Front Psychiatry. 2019; 10: 336.
Julkaistu verkossa 2019 toukokuu 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 ja David Cohen 1, 4
Abstrakti
Internet-pelihäiriö (IGD) on ollut kiistanalainen kokonaisuus, jolla on erilaisia mielipiteitä sen kliinisestä merkityksestä itsenäisenä psyykkisenä häiriönä. Tämä keskustelu on käsittänyt myös keskustelut ongelmapeleiden, erilaisten psykiatristen häiriöiden sekä persoonallisuusominaisuuksien ja ulottuvuuksien välisistä suhteista. Tässä artikkelissa hahmotellaan kehityspoliittiseen teoriaan perustuvaa mallia Internet-pelaamisen väärinkäytöstä, joka on inspiroitunut kahden murrosikäisen potilaan hoidosta. Kaksi kliinistä vinjetti kuvaa erillisiä kehitysreittejä: ”sisäinen reitti” kautta sosiaalisen ahdistuksen, emotionaalisen ja käyttäytymiseen välttämisen kehittyminen; ja ”ulkoistettu reitti”, jolla on alhainen tunneherkkyysstrategioiden ja impulsiivisuuden taso. Molemmissa kliinisissä tapauksissa kiinnittymiskysymyksillä oli avainasemassa IGD: n erityisten riskiyhdistelmien ja ylläpitävien tekijöiden ymmärtämisessä, ja pelikäyttäytymistä voidaan pitää näiden kahden nuoren sopeutumattomien itsesääntelystrategioiden erityismuotoina. Nämä kliiniset havainnot tukevat olettamaa, että nuorten ongelmallista pelaamiskäyttöä olisi tarkasteltava kehitysyhteistyössä, mukaan lukien emotionaalisen kehityksen keskeiset näkökohdat, jotka edustavat terapeuttisten interventioiden merkittäviä kohteita.
Tausta
Internet-pelihäiriö
Yhdysvaltain psykiatrinen yhdistys sisällytti 2013: ään Internet-pelin häiriö (IGD) tutkimuksen liitteessä Diagnostinen ja tilastokäsikirja, Viides painos (DSM-5), suosittelemalla lisätutkimuksia (1). DSM-5-ehdotusten seurauksena pelihäiriöt (GD) sisällytettiin äskettäin muodolliseksi diagnosointiyksiköksi kansainvälisen sairauksien luokituksen 11th-painos (2) viitaten sekä offline- että online-peleihin ja tekemällä ero GD: n ja vaarallisen pelaamisen välillä. IGD / GD: n esiintyvyys arvioidaan 1.2%: n ja 5.5%: n välillä teini-ikäisillä, ja ongelmallinen pelinkäyttö huolestuttaisi 1: ää videopelejä pelaavista 10-murrosikäisistä (3).
DSM-5 IGD: n tai CIM-11 GD: n tunnistamisesta erillisiksi kliinisiksi kokonaisuuksiksi on esitetty useita huolenaiheita (4-6). Kirjailijat ovat tunnistaneet useita ongelmia keskittyen diagnoosikriteereihin ja niiden käsitteellisiin ja empiirisiin kysymyksiin. Niihin sisältyy nykyisten diagnoosikriteerien pätevyys, häiriön laajentuminen sisällyttämään muihin kuin pelaamiseen liittyviin Internet-toimintoihin (esim. Sosiaaliseen mediaan) ja riski yhteisen toiminnan ylenmielistämisestä (3, 6, 7). Sitä vastoin empiiriset tutkimukset ovat osoittaneet, että jatkuva tai toistuva pelikäyttäytyminen liittyy monenlaiseen murrosikäisten psykopatologiaan, kuten sosiaalinen ahdistus, masennus, huomiovaje, käyttäytymishäiriö, aineisiin liittyvä riippuvuushäiriö ja patologiset persoonallisuuspiirteet (3, 5). Nämä havainnot ovat johdonmukaisia yhteisöpohjaisissa näytteissä (8-12), Internetissä rekrytoidut nuoret (13) ja apua etsivät väestöt (14, 15).
Pitkittäistutkimukset ovat tuoneet kaksisuuntaista yhteyttä IGD: n ja nuorten mielenterveysongelmien välillä (16-18), esimerkiksi psykopatologiset piirteet, kuten impulsiviteetti, lisäävät IGD-riskiä; puolestaan pelaamisen aika ennustaa masennusoireiden vakavuuden 2 vuotta myöhemmin murrosikäisillä (16).
Kehityspohjainen malli Internet-pelien väärinkäytöstä murrosikäisillä
Teini-ikä edustaa haavoittuvuusjaksoa riippuvuuskäyttäytymisen esiintymiselle, ja esiintymistiheyden huippu on siirtymisen aikana nuoreen aikuisuuteen (19). Kehitysvaiheessa teini-ikäiset ovat keskittyneet autonomian ja identiteetin luomiseen vertaisryhmien sosiaalisten kokemusten avulla. Tarve integroida useita ja jonkin verran ristiriitaisia vaatimuksia ja kehitystarpeita voi johtaa ihmissuhteiden välisiin konflikteihin ja tunnepulaan (20). Tässä yhteydessä addiktoiva käyttäytyminen voi esiintyä keinona kehittää uutta identiteettitietä vertaisryhmässä ja lievittää tunnepulaa (21). Vaikka riippuvuuskäyttäytymisen lähtökohta on usein murrosiän aikana, etiologiset tekijät juurtuvat lapsuuteen, etenkin varhaisympäristötekijät ja kognitiiviset ja sosiaalis-emotionaaliset toimintahäiriöt (19, 22, 23).
Kuten DSM-5: ssä käyttöön otettu, IGD: n määritelmä välttää kaikki kehitysnäkymät. Kuinka IGD: n kliininen merkitys, luonnollinen kulku ja terapeuttiset strategiat vaihtelevat iän mukaan? Itse asiassa voidaan ajatella, että vakavan pelien väärinkäytön vaikutus riippuu siitä, kuinka tämä käyttäytyminen häiritsee normaalia kehitysmuutosta, jota havaitaan biologisessa (esim. Aivojen kypsymisessä), kognitiivisessa (esim. Tunne-asetukset, motorinen esto), psykologisessa (esim. Identiteetti) muodostumisen ja sosiaalisten roolien rakentaminen) ja ympäristötasot (esim. akateeminen / ammatillinen menestys, vertais- ja perhesuhteet) tietyssä aikaikkunassa. Kehitysnäkymässä keskitytään tarkemmin kun ja miten sellaisia, että haavoittuvuustekijät häiritsevät ja voivat muodostaa erilliset herkkyysreitit pelaamisen väärinkäyttöön ja / tai psykopatologiaan.
Nuoret, joilla on vakavia psykiatrisia häiriöitä
Suurin osa murrosikäisten pelien väärinkäyttöön omistetusta kirjallisuudesta tulee tutkimuksista, joita tehdään yleisöpopulaatioissa, Internetin rekrytoimiin näytteisiin tai poliklinikoihin. Vain anekdoottisia raportteja on nuorista, joilla on vaikea psykiatrinen häiriö (14, 24). Viimeksi mainitussa ryhmässä akateemisten ongelmien, sosiaalisen vetäytymisen ja sisäisten oireiden vakavuuden asettaminen asettaa heille kuitenkin erittäin suuren riskin pelaamisen väärinkäytöstä. Lisäksi, jos Internet-pelaamisen väärinkäyttö muuttaa psykiatristen oireiden etenemistä nuorilla, joilla on vakavia psykiatrisia häiriöitä, kaksoisdiagnoosien tunnistaminen ja hoitaminen olisi kliinisesti merkityksellinen ehdotus.
Tavoitteet
Tässä artikkelissa pyrimme kuvaamaan kahta IGD: n tapausraporttia murrosikäisillä, joilla on vaikea psykiatrinen häiriö, käyttämällä kehitysmenetelmää. Pyrimme esittämään erilaisia pelien käyttäytymisen, psykopatologian ja ympäristön välisiä välityksiä. Riskien assosioinnin ja ylläpitävien tekijöiden taustalla olevia kehityspolkuja käsitellään jokaisessa vinjetissa suhteessa olemassa olevaan kirjallisuuteen, joka koskee nuorten Internet-pelien väärinkäyttöä.
Menetelmät
Tämä tutkimus on osa laajempaa tutkimusta riippuvuussairauksien ja psykopatologian välisestä suhteesta nuorten keskuudessa, joilla on vaikea psykiatrinen häiriö (25). Osallistujat ovat nuoria (12 – 18-vuotiaita), jotka on sijoitettu sairaalaan Pitié-Salpêtrièren yliopistollisen sairaalan lasten ja nuorten psykiatrian osastoon Pariisissa. Psykiatrinen ryhmä ja sairaalan yhteysriippuvuusosasto ovat valinneet vinjetit. Tämän artikkelin loppuosassa olemme käyttäneet DSM-5-luokitusta viittaamaan ongelmallisiin GD- ja psykiatrisiin häiriöihin. Vanhemmilta / laillisilta huoltajilta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus näiden tapausten julkaisemiseen. Tapausraporttien esittely noudattaa CARE-ohjeita (26).
Tapausesittely 1
Potilastiedot ja kliiniset havainnot
A oli 13-vuotias poika, joka oli jo puolitoista vuotta siirretty sairaalaosastoon vakavan sosiaalisen vetäytymisen vuoksi koulunkäynnin keskeyttämisen jälkeen. Hänellä ei ollut aiempaa psykiatrista tai sairaalahistoriaa. Hän asui identtisen kaksosiskoksensa ja äitinsä kanssa. Isä oli kuollut 2 vuotta sitten keuhkosyöpään. Kaksoset syntyivät ennenaikaisesti 34-viikkoina, mutta psykomotoristen hankintojen viivästymisestä ei ilmoitettu.
Isänsä kuoleman jälkeen A alkoi kehittää eristäytymistä ja sosiaalista vetäytymistä. Noin samaan aikaan hän aloitti pelaamisen rakennuspelissä tietokoneellaan. Tähän toimintaan käytetty aika kasvoi, ja potilas luopui koulusta ja muusta toiminnasta. Kuluneen vuoden aikana A pelasi 10–12 tuntia päivässä ilman pelaamista yhtä päivää pidempään. Kun hän ei pelannut, A oli ärtyisä, kosto ja suullisesti aggressiivinen. Lisäksi pelaamiseen ei liittynyt mitään seurustelunäkökohtia (esim. Foorumi tai verkkokilpailu). Viimeisten kuuden kuukauden aikana hän oli täysin suljettu huoneeseensa (henkilökohtaista hygieniaa lukuun ottamatta) ja vietti melkein koko päivän videopeliä. Kaikki perheen yritykset auttaa häntä vähentämään pelaamista epäonnistuivat. Potilas kieltäytyi aktiivisesti tapaamasta mielenterveyden ammattilaisia, ja kotikäyntien aikana hän pysyi lukittuna huoneeseensa.
Diagnostinen ja psykopatologinen arviointi
Pääsyhetkellä potilas näytti olevan erillinen poika. Hän näytti surulliselta ja vetäytyi pienellä suullisella vuorovaikutuksella. Puhe oli yksitoikkoinen ja liian pehmeä, ja siinä oli paljon taukoja, ja etenkin hän oli haluton puhumaan ajatuksistaan. A oli erityisen varovainen valitsemalla oikean sanan kysymyksiin vastaamiseksi. Hän ilmaisi tunkeutuvan tyhjyyden ja menettäneen kiinnostuksen ympäristöstään. Ulkoiset olosuhteet vaikuttivat hänen mielialaansa huonosti. Hän kuvasi tunnetta pikemminkin emotionaalisesti halvaantuneeksi kuin suruksi. Raportoitu ei ole pessimistisiä ajatuksia tai toivottomuuden tunteita; hän ei kuitenkaan pystynyt suunnittelemaan itseään tulevaisuuteen eikä hänellä ollut motivaatiota harjoittaa muuta toimintaa kuin pelaamista. Uni ja ruokahalu säilyivät eikä harhaluuloja ilmoitettu. Pysyvän masennuksen (F34.1) diagnoosi tehtiin (1).
Ennen nykyisen masennushäiriön puhkeamista kokenut sosiaalis-emotionaaliset ja ihmissuhdevaikeudet. Hän kertoi tunteellisista kokemuksistaan vain harvoin ja oli haluton etsimään tukea perus- tai tunne- tarpeisiin. Lapsena häntä kuvataan usein hämmentyväksi uusissa ja tuntemattomissa tilanteissa, ja harvoilla käyttäytymisstrategioilla hallitaan hänen tunteita. Kasvojen ja äänen vaikutuksen rajoittamisesta, alun perin tulkittuna masennuksen merkiksi, ilmoitettiin varhaisesta iästä lähtien.
Lääketieteellisissä haastatteluissa A: n äiti antoi huonon emotionaalisen kuvan. Hänen äänensä ja kasvonsa ilmaisivat syvän surun, mutta hän oli haluton keskustelemaan tunteistaan. Kysymyksiä perheen surun suhteista, vaikutuksista jokaiselle perheenjäsenelle ja A: n psykiatrisista oireista vältettiin. Hän ei koskaan maininnut omaa sosiaalista fobia, jonka löysimme kauan tämän sairaalahoidon jälkeen. Itse asiassa kävi ilmi, että viikon tapaamiset murrosikäisen avohoidon palveluun olivat hänen ainoita lähdeyhteyksiä. Pelitoiminnasta hän tunsi olevansa avuton seuraamaan pelin käyttöä. Hän suostui saamaan käyttäytymisohjeita, mutta ei koskaan onnistunut soveltamaan ehdotuksia. Hänen motivaatio muuttaa nykyistä tilannetta kotona näytti heikolta.
Terapeuttiset toimenpiteet, seuranta ja tulokset
A: ta hoidettiin masennuslääkkeellä, selektiivisellä serotoniinin takaisinoton estäjällä (SSRI), sertraliinilla saakka 75 mg / päivä. Osastolla hän osallistui erilaisiin toimintoihin muiden potilaiden kanssa positiivisten kokemusten edistämiseksi aikuisten ja ikätovereiden kanssa. Hän näytti avoimemmalta ja puheellisemmalta ensihoitajien ja muiden nuorten kanssa kuin lääketieteellisissä haastatteluissa. Hänellä oli viikoittainen tukiryhmä ja ryhmä käyttäytymiseen ja aineisiin liittyviin riippuvuushäiriöihin. Potilas aloitti koulun uudelleensopeutumisen muutama tunti päivässä.
Neljän viikon kuluttua potilas tunsi itsensä asteittain paremmaksi. Kotilupien aikana A: ta kuvataan dynaamisemmaksi ja emotionaalisesti reaktiivisemmaksi. Hän alkoi nauttia tavallisista kiinnostuksen kohteista perheen muiden jäsenten kanssa ja etsi aktiivisesti ystävyyttä suunnitellessaan lounasta viikonloppuna sairaalassa tapattujen nuorten kanssa. Vähitellen hän vietti vähemmän aikaa videopelien pelaamiseen (noin 4 tuntia päivässä) ilman ahdistusta, kun hän ei pelaa.
Kliinisestä ja toiminnallisesta parannuksesta huolimatta sekä A että hänen äitinsä eivät kyenneet tunnistamaan ulkoisia tai sisäisiä tekijöitä, jotka vaikuttivat A: n masennukseen ja pelien väärinkäyttöön. He eivät ilmaisseet huolensa mahdollisesta uusiutumisesta. Molemmille henkiset ennusteet menneisyyteen tai tulevaisuuteen olivat melkein mahdottomia tai epärealistisia. Esimerkiksi huolimatta puolitoista vuotta olematta koulussa, A ja hänen äitinsä kieltäytyivät kaikista koulun sopeutumisista. Potilas piti arvosanan toistamista leimautumisen lähteenä ja kieltäytyi palaamasta kouluun. Lisäksi potilas hylkäsi kohteliaasti terapeuttiset ehdotukset, kuten päivittäinen hoito tai henkilökohtainen psykoterapia.
Vastuuvapauden jälkeen potilaalla oli säännöllisiä tapaamisia avohoidon rakenteessa ja hän aloitti uudessa koulussa. 10-viikkojen jälkeen äiti otti meihin yhteyttä selittääkseen, että hänen poikansa kieltäytyi seuraamasta avohoitoa, ei enää käynyt koulussa ja että hänellä oli jälleen sosiaalinen vetäytyminen vakavalla pelin väärinkäytöksellä.
Kliininen merkitys
Interpoli tunneongelman ja väärinkäytön välillä
Tässä vinjetissä ahdistuksen / mielialan oireet ja Internetin pelaamisen väärinkäytöt korreloivat voimakkaasti: mielialaoireiden vakavuuden vähenemiseen liittyi vähemmän pelikäyttäytymistä, ja ”relapsi” vakavaksi pelaamiseksi tapahtui emotionaalisen tuskan toistumisen myötä. Tällainen yhteys on osoitettu hyvin (8, 10, 11). Pitkäaikaistutkimuksissa patologisten videopelien käytön ennustetaan ahdistuksella (mukaan lukien sosiaalinen fobia) ja masennusoireilla (9, 16, 17). Tällainen kaksisuuntainen pelien väärinkäytön ja ahdistuksen / mielialaoireiden välinen vuorovaikutus voi vähitellen luoda jatkuvan syklin oireiden sisäistämisestä (18).
Epävarma liite jaettuna haavoittuvuuskertoimena
Täällä määrittelimme diagnoosin liittyvästä reaktiivisesta kiinnittymishäiriöstä (F94.1) (1) suhteessa A: n vaikeuksiin aloittaa ja reagoida useimpiin sosiaalisiin vuorovaikutuksiin kehitykseen normaalilla tavalla, jota on jatkuvasti havaittu hänen varhaislapsuudestaan asti. Lisäksi emotionaalisen puutteen hoidossa oltiin hyvin todennäköisesti ottaen huomioon äidin vaikeudet tunnistaa ja ymmärtää omat ja lastensa tunteet.
Niiden lasten keskuudessa, joilla on epävarma kiinnittymistapa, on tunnistettu ahdistusta välttävä alatyyppi (27). Nämä lapset eivät yleensä osoita ahdistusta erotessaan ja joko jättävät hoitajan huomiotta tai kääntyivät pois hänen palatessaan. Main (28) ehdotti, että nämä lapset välttäisivät aktiivisesti jatkuvasti reagoimattoman hoitajan välttääkseen hätätilanteen ja ylläpitäen lopulta hallintotunnetta. Kaikkien uusien suhteellisten tilanteiden välttäminen lapsilla, joilla on ahdistuneen välttävä kiinnittymistapa, voi johtaa huonoon itsetuntoon ja sisäisiin oireisiin. kautta mahdollisuuksien puute oppia sosiaalisia taitoja hoitajansa kanssa (29).
Nuoret ja nuoret aikuiset, joilla on ongelmallista Internet-käyttöä, ovat todennäköisemmin epävarmaa kiinnitystyyliä (30-33). Eräässä italialaisessa tutkimuksessa havaittiin, että kiinnittymistavoilla on merkittävä osuus (13%) yliopisto-opiskelijoiden riippuvuussuhteiden käyttäytymispisteiden vaihteluihin (33). Joistakin tässä kliinisessä vinjetissä ilmoitetuista psykologisista piirteistä, kuten psykologisen jäykkyyden, psyykkisen ja ihmissuhteiden korkean tason hallinnan ja suhteiden joustamattomuuden, ilmoitetaan myös oletetun riskitekijänä murrosikäisten väärinkäytön alkamiselle ja ylläpitämiselle (3, 33). Yksi tutkimus tukee tätä kehitysnäkymää, koska kirjoittajat havaitsivat, että nuorten aikuisten kiintymyssuhteet / persoonallisuuspiirteet välittävät toimintahäiriöisten perhesuhteiden vaikutusta IGD: n esiintymiseen (34). Keskustelussa yksityiskohtaisesti selvitetään, kuinka välttäminen ja sosiaalinen vetäytyminen jatkuvana huono-osaisena reaktiona potilaalla, jolla on ahdistuneen välttävä epävarma kiinnitys, ovat avainasemassa mielialahäiriön ja pelaamisen ongelmallisessa esiintymisessä ja pysyvyydessä.
Tapausesittely 2
Potilastiedot ja kliiniset havainnot
B oli 15-vuotias poika, joka ohjasi koulustaan karkottamisen jälkeen potilaaseen vaikeaa häiritsevää käyttäytymistä varten. Hän asui 10-vuotta vanhemman veljensä ja kahden puolipuoliskonsa (ikä 20 ja 30 vuotta) kanssa. Vanhemmat erotettiin, vaikka asuivat yhdessä. B oli yleensä altistunut koville riitaille ja taisteluille keskenään. Molemmat vanhemmat olivat työttömiä. Isällä oli hoitamaton alkoholiriippuvuus ja äidillä ei ollut tarkkaa psykiatrista historiaa. Perhettä olivat seuranneet sosiaalipalvelut, koska B oli 3.
Potilaan raskautta vaikeutti raskausdiabetes ja äiti-alkoholin satunnainen nauttiminen. B syntyi ennenaikaisesti 35 raskausviikkoina. Hänellä oli viivästynyt puheen puhuminen (ensimmäiset sanat 2-vuotiaana) ja hieno motoriset vaikeudet. Ensimmäisen luokan sisäänpääsyssä hänellä oli vaikeuksia ymmärtää sanallisia ohjeita ja suorittaa graafisia motorisia toimintoja. Huomautettiin myös erotettavuus ja tunnehäiriöt. Iässä 6 Wechslerin esiopetuksen ja perusasteen älykkyystesti (WPPSI-III) havaitsi heterogeenisen toiminnan normaalilla alueella (Verbaali IQ = 100, Suorituskyky IQ = 75). 7-vuotiaana potilas osoitettiin kasvatusperheeseen, joka osallistui kokopäiväisesti koulutustilaan nuorille, joilla on käyttäytymisongelmia. Emotionaalisen hallinnan paranemista havaittiin.
13-vuotiaana B kohtasi useita haitallisia elämätapahtumia (puoli-veljensä vangitseminen, jättänyt vanhempainhoidon kotiinpaluuta varten ja muutos pedagogisessa ryhmässä). Hänestä tuli fyysisesti aggressiivinen ikäisensä ja aikuisia vastaan, ja hänellä oli useita raivotapauksia päivässä. Eri lääkkeitä kokeiltiin ilman parannusta tai osittaista paranemista: tiapridumi (ensimmäisen sukupolven antipsykootti) jopa 15 mg / vrk, karbamatsepiini 200 mg / vrk, risperidoni nousi vähitellen 4 mg / vrk. B suljettiin koulutuslaitoksestaan koulutushenkilöstön aggression vuoksi. Siitä lähtien potilas on ollut kotona koko päivän. Hänet kuvailtiin vakavasti ärtyväksi usean päivän ajan hallitsemattoman vihan purskeilla. Hän oli suullisesti ja fyysisesti aggressiivinen vanhempiaan kohtaan turhautumisen yhteydessä ja yritti kuristaa naapuria banaalin huomautuksen jälkeen. Tänä aikana B säilytti kiinnostuksensa tavanomaisessa toiminnassaan, esimerkiksi eläinten hoidossa tai ruoanlaitossa.
Hän lisäsi huomattavasti aikaa tietokoneellaan koulun karkotuksen jälkeen. Hän pelasi enimmäkseen roolipelejä ja First Person Shooter -pelejä väkivaltaisissa tilanteissa. Päivittäiset soittokerrat kesti 2–6 tuntia, toisinaan yöllä. Hän voi pakko katsella online-videoita useita tunteja, joko lapsellisia sarjakuvia tai väkivaltaisia aggressiivisia videoita. B: llä oli päivittäinen alkoholinkäyttö yleensä vain yksi lasillinen viiniä tai tölkki olutta melkein joka kuukausi (ts. 10 g alkoholia päivässä tai keskimäärin 8.75 yksikköä viikossa). Hän selitti, että alkoholi oli keino "rauhoittua". On huomattava, että potilas oli erittäin kriittinen isänsä riippuvuusongelmasta ja kritisoi isänsä kyvyttömyyttä juopuneena hoitaa häntä. Hänellä oli myös hyvin satunnaista kannabiksen käyttöä (poltti yhden nivelen joka toinen kuukausi).
Diagnostinen ja psykopatologinen arviointi
Yksittäisten haastattelujen aikana B oli rauhallinen. Hän kuvasi vihamielisyyden tunnetta, jatkuvaa vihaa ja ambivalenttisia tunteita aikuisia kohtaan (”huolenaihe, häpeä ja viha samanaikaisesti”). Hän kertoi olevansa alttiina väkivaltaisille konflikteille kotona ja joutuneen usein pitämään huolta humalassa olevasta isästään. Globaalisti hän kuvasi fyysisen ja emotionaalisen laiminlyönnin tilannetta kotona. B ilmaisi huolensa käyttäytymisensä seurauksista ja tulevaisuudestaan (hän halusi tulla kokiksi). Hän pelkäsi "olla aina vihainen" sairaalasta poistumisensa jälkeen tai että samanlaiset ongelmat toistuvat hänen nuoren veljensä kanssa. Uni ja ruokahalu säilyivät.
Yksikössä hänellä oli vähän yhteyksiä muihin nuoriin. Hän oli liian kömpelö osallistuakseen urheilutoimintaan, ja ryhmä hylkäsi hänet usein pelatessaan lautapelejä. Hän tunsi olonsa mukavammaksi nuorempien potilaiden kanssa, joiden kanssa hänellä oli yhteinen kiinnostus eläimiin. Potilas tunsi olonsa huolestuneena aikuisilta, joilla oli provosoivia käyttäytymisiä tai uhkia. Hän voi yhtäkkiä antaa iskun seinään, ikkunaa tai huonekalua vastaan ilman mitään selitystä.
Psykomotorinen arviointi osoitti todisteita kehityskoordinaatiohäiriöstä (F82) (1): yleinen moottori- ja koordinaatiotestin pistemäärä oli 0.1-prosenttipisteessä, visuomotorisen integraatiotestin pistemäärä oli erittäin alhainen ja hänellä oli −7-standardipoikkeamia kirjoituskyvylle ( Taulukko 1 ). Kielen arviointi osoitti vaikeaa dysleksiaa (Lukemishäiriö, F315.0), jolla oli normaalit tai heikot suunkielen kyvyt, mutta erittäin puutteellinen lukutaito ( Taulukko 2 ). Diagnostiikka häiritsevälle mielialahäiriölle (F34.8) murrosikäisellä, jolla on useita oppimisvaikeuksia (kehityskoordinaatiohäiriö, dysleksia, dysgrafia), perustettiin ja selitettiin potilaalle ja hänen vanhemmilleen.
Taulukko 1
Psykomotorinen arviointi suorittanut B.
| Tehtävät | Partitur |
|---|---|
| Moottorin brutotaidot: M-ABC-2 | |
| Manuaalisen kätevyyden alipisteet | 14 (1st % Ile) |
| Pallotaitojen alipisteet | 14 (16th % Ile) |
| Staattinen ja dynaaminen tasapainon alipisteet | 9 (0.1st % Ile) |
| Kokonaispisteet | 37 (0.1st % Ile) |
| Gnosopraxis: EMG | |
| Käsien liikkeiden jäljitelmä | 7.5 / 10 (−2.98 SD) |
| Sormien liikkeiden jäljitelmä | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Kehon kuva | |
| GHDT-testi | DA = 7.25 vuotta |
| Bergesin somatognosiatesti | Onnistua |
| Visuaalinen havainto ja visuaalisen ja moottorin integrointitaito: DTPV-2 | |
| Moottorilla vähentynyt visuaalinen havainto | 36 (32nd % Ile) |
| Visuaalisen moottorin integrointi | 27 (27th % Ile) |
| Graphism | |
| BHK-ado | 37 (−7 SD) |
| Benderin visuaalinen-moottoritesti | DA = 6.0 vuotta |
| Rytmi tehtävät | |
| Kuulo-, havaintomotorinen tehtävä (Soubiran) | Epäonnistui |
| Kuulo-visuaalinen-kinesteettinen tehtävä (Soubiran) | Epäonnistui |
| Napauttaminen (Stambak) | Epäonnistui |
DA, kehitysikä; SD, keskihajonta; M-ABC, lasten liikkumisen arviointiparisto; EMG, arviointi la Motricité Gnosopraxiquesta; GHDT, Goodenough – Harris -piirustustesti; DTPV-2, Visuaalisen havaitsemisen kehitystesti 2nd painos; BHK-ado, Bender-testi, Bender Visual-Motor Gestalt -testi.
Taulukko 2
B: n suorittamat kognitiiviset, suulliset ja kirjalliset kielen arvioinnit
| Tehtävät | Partitur |
|---|---|
| Wechsler-älykkyysasteikko lapsille-IV | |
| Sanallinen ymmärrysindeksi | |
| Havaitseva päättelyindeksi | |
| Työmuistihakemisto | |
| Käsittelynopeusindeksi | |
| Fonologia | |
| Yksisilmis toisto (EDA) | DA = 6 vuotta |
| Viimeisen foneemin tukahduttaminen (EDA) | DA = 9 vuotta |
| Semanttinen | |
| Leksikaalinen vastaanotto (EDA) | DA = 9 vuotta |
| Kuvanimitys (EVIP) | DA = 13 vuotta |
| Kuvan nimellisarvo (EDA) | DA = 9 vuotta |
| Semanttinen sujuvuus (DEN 48) | - 1.9 SD verrattuna 8: eenth arvosanan näyte |
| Morphosyntax | |
| Syntaksiymmärrys (EDA) | DA = 9 vuotta |
| Lausekkeen valmistuminen (EDA) | DA = 9 vuotta |
| Lukeminen | |
| Sanojen lukeminen 1 minuutissa (LUM) | - 1.6 SD verrattuna 2: eennd arvosanan näyte |
| Tekstin lukeminen | DA = 6 vuotta |
| kirjoittaminen | |
| Kuvakopio (L2MA2) | - 1 ET verrattuna 6: eenth arvosanan näyte |
| Tekstin transkriptio | DA = 6 vuotta |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Échelle de vocabulaire en images Peabody; DEN 48, Epreuve de domomination pour enfants; LUM, luento en Une Minute; L2MA2, puhuttu kieli, kirjoitettu kieli, muisti, huomio.
Terapeuttiset toimenpiteet, seuranta ja tulokset
Karbamatsepiinihoito lopetettiin ja risperidoni laskettiin arvoon 2 mg / vrk, annos, jota käytetään tyypillisesti häiritsevään käyttäytymiseen liittyvissä nuorissa (35). Bentsodiatsepiini, diatsepaami, lisättiin sen anksiolyyttisen vaikutuksen vuoksi. Potilas aloitti myös psykomotorisen kuntoutuksen palvelussa (viikoittainen ryhmä rentoutuminen ja henkilökohtaiset istunnot). Vanhemmille selitettiin intensiivisen puheterapian tarve. Yhteistyö sosiaalipalveluiden kanssa oli ensisijaisen tärkeää tässä sairaalahoidossa. Hänet seurasi nuorten oikeusistunto, jossa sijoituspäätös tehtiin. Sairaalahoidon viimeisen viikon aikana hän vieraili uudessa sairaalahoidossa.
Suuri kliininen parannus havaittiin sairaalahoidon aikana vähentyneiden käyttäytymisongelmien kanssa. Vastuuvapauden aikana B ei enää esittänyt diagnostiikkakriteerejä IGD: lle, eikä erityistä interventiota vaadittu. Kuusi kuukautta myöhemmin B: llä ei enää ollut kliinistä tai toiminnallista heikkenemistä.
Kliininen merkitys
Häiriöiden ja pelien väärinkäytön välinen vuorovaikutus
Löysimme tästä vinjetistä suhteen häiritsevän käyttäytymisen ja pelin väärinkäytön välillä nuorten aikaisemman kirjallisuuden mukaisesti (4, 8, 10, 11, 15). Espanjalainen tutkimus osoitti, että häiritsevä käyttäytymishäiriö oli yleisin diagnoosi, joka liittyy IGD: hen nuorten kliinisessä näytteessä (15). Vaikuttaa siltä, että IGD liittyy sekä proaktiivisiin että reaktiivisiin (impulsiivisiin) aggressiivisiin käyttäytymistapoihin murrosikäisillä. Wartberg et ai. (10) havaitsi, että suuressa yhteisöpohjaisessa murrosnäytteessä ne, jotka ilmoittivat IGD: n oireista, olivat monimuuttuja-analyysissä alttiimpia vihanhallintaongelmiin, epäsosiaaliseen käyttäytymiseen ja SDQ: n hyperaktiivisuuden / tarkkailun aliskaalaan.
Epävarma kiinnitys, emotionaalinen sääntely ja impulsiivisuus
Kuvaus potilaan B tavanomaisesta tavasta käsitellä emotionaalisia stressitekijöitä hänen varhaislapsuudestaan lähtien oli voimakkaasti mielenkiinto kiinnittymishäiriön ahdistusta kestävästä alatyypistä (jota kutsutaan myös ambivalenttiseksi kiintymykseksi). Lapsilla, joilla on kiinnittymishäiriöiden ahdistusta kestävä alatyyppi, esiintyy suurta hätäerottelua ja he ovat yleensä kaksiarvoisia, kun hänen hoitajansa palaa (27). Keskimmäisessä lapsuudessa nämä lapset ovat todennäköisemmin omaksuvia ”hallitsevaa” käyttäytymistä (ts. Roolin kääntämistä) omaishoitajillaan. Vihan tai avuttomuuden osoittamista hoitohenkilöä kohtaan yhdistyessä on pidetty strategiana hoitajan saatavuuden ylläpitämiseksi ennaltaehkäisevästi hallitsemalla vuorovaikutusta (36).
Hoitajan vastausten jatkuva ennustettavuuden puute, kuten B: n perheessä, ei antanut lapsille mahdollisuutta kehittää luotettavia odotuksia aikuisten käyttäytymisestä. Seurauksena on, että näillä lapsilla ei kehittynyt asianmukaista luottamusta omaan kykyynsä tulkita sosiaalista maailmaansa: heillä on yleensä enemmän vaikeuksia ennakoida ja tulkita tunteellisia vihjeitä (esimerkiksi ilme) ja ymmärtää omaa henkinen tila (37).
Se, että nämä lapset ovat uppoutuneet heille käsittämättömään sosiaaliseen maailmaan ja että heillä on enemmän vaikeuksia pysyä “sopeutuneina” muiden emotionaaliseen tilaan, selittivat vaikeuksia kehittää optimaalisia emotionaalisen sääntelyn strategioita ja lukemattomia siihen liittyviä käyttäytymisongelmia (esim. Oppositiokäyttäytyminen, heikko suvaitsevaisuus turhautumiseen, maltillinen tantrumi, impulsiivinen aggressiivinen käyttäytyminen, vertaisryhmän hylkääminen) (29, 36).
Lapsuuden alhainen emotionaalisen sääntelyn taidot ovat merkittävä riskitekijä nuorten käyttäytymiseen liittyvien riippuvuushäiriöiden, mukaan lukien GD- ja Internet-häiriöt (11, 22, 23, 32). Nuoret, joilla on vaikeuksia säädellä tunteita, voivat harjoittaa tällaista toistuvaa käyttäytymistä välttämään tai säätelemään negatiivisia tunteita ja tunteita tai pidentämään positiivisia tunnetiloja (38). Keskusteluissa selitämme, kuinka huonot emotionaalisen sääntelyn strategiat voisivat edustaa sekä yhteisiä haavoittuvuustekijöitä että välittäjiä psykopatologian ja potilaan pelien väärinkäytön väliselle suhteelle.
Keskustelu
Sisäinen polku pelien väärinkäyttöön
Esitämme sisään Kuva 1 kattava näkemys potilaan A videopelien väärinkäytön riski- ja ylläpitämistekijöiden välisestä suhteesta. Oletsimme hypoteesiksi, että a) aikuisena esiintyvä epävarma kiinnittymisen tyyli lapsena, b) lapsuuden sisäiset oireet ja c) jatkuva masennus varhaisnuoruudessa olivat selkeät käyttäytymisilmaisut yhteisestä kehityspolusta vastuuseen ahdistus- / mielialahäiriöistä. Henkilökohtaisen haavoittuvuuden ja huonosti sopeutuneen ympäristön puitteissa potilaallamme oli lapsuuden ajan ollut huonosti toimivia selviytymisstrategioita emotionaalisen tuskan hallintaan. Nuoruuden aikana perheelliset haittatapahtumat (isän tuen menettäminen, äidin masennus) ja vertaissuhteiden vaikeudet vaikeuttivat häntä kääntymään ikäryhmään uuden identiteetin ja läheisyyden tunteen luomiseksi.
Kehityspolku, joka johtaa potilaan A vakavaan pelikäyttöön
Peliä voidaan tässä pitää väärinkäyttäjänä selviytymisstrategiana, jotta vältetään ihmissuhteet, jotka nähdään pelottavina tai arvaamattomina, kun taas potilaamme suosii pelaamisen välitöntä tyydytystä suhteiden kiinnitysvaihtoehtona. Parafraasin Flores (39), pelaamiset “sekä esteenä että korvikkeena ihmissuhteille. ”Liiallinen pelitulos ja sen suhteelliset seuraukset puolestaan huonontavat itsetuntoa ja polttavat masennusta. Peliin liittyvien positiivisten odotusten ja käyttäytymisen / emotionaalisen välttämisen yhdistelmä IGD: n kehitykseen vaikuttaa todennäköiseltä tässä yhteydessä, kuten aikuisten keskuudessa on osoitettu (40).
Ulkoistettu polku pelien väärinkäyttöön
Esitämme sisään Kuva 2 selkeä kehityspolku, joka johtaa pelien väärinkäyttöön. Arvelimme hypoteesiksi, että a) kouluvaikeudet, etenkin oppimisvaikeuksien yhteydessä, ja b) ympäristöhaitat, mukaan lukien vanhempien tuen ja vanhempien valvonnan puute, olivat tärkeitä riskitekijöitä sekä käyttäytymisen ulkoistamiselle että pelien väärinkäytölle. Vaikka kognitiivisia vaikeuksia, kuten johtotehtävien kehityksen viivästyminen, oli ollut esikoulusta lähtien, sen vaikutukset sosiaalis-emotionaalisiin kykyihin voivat heikentyä iän myötä kasvavien sosiaalisten ja akateemisten odotusten yhteydessä. On erittäin todennäköistä, että kognitiivisen ja motorisen esteen vaikeudet välitöntä palkkion viivyttämistä aiheuttivat useita stressaavia tilanteita (esim. Koulussa, perheessä), jotka ruokkivat potilaan hätää, turhautumista ja pahoinpitelyä, mikä johti ”kehityskaskadiin” (41). Aikuisten kirjallisuudessa tällaiset vaikeudet näyttävät tukeutuvan epänormaaliin epänormaaliin toimintoihin lepotilan aikana (42) ja viivytystehtävät (43).
Kehityspolku, joka johtaa potilaan B vakavaan pelikäyttöön
Varhaisilla ympäristö- tai geneettisillä tekijöillä, jotka vaikuttavat neurologiseen ja kognitiiviseen kypsymiseen, voi olla merkitystä psykopatologian syntyessä ja pelien käyttö ongelmallisena tässä vinjetissä. Ensinnäkin geneettiset tekijät voitaisiin vihjata, kun otetaan huomioon, että B: n isälle todettiin alkoholin käyttöhäiriö ja käyttäytymiseen ja aineisiin liittyviin riippuvuuksiin liittyvien geneettisten tekijöiden päällekkäisyys (44). Toiseksi sikiön alkoholialtistus on saattanut häiritä B: n kehittyvää keskushermostoa, mikä on johtanut suboptimaalisiin prefrontaalisiin kognitiivisiin toimintoihin ja siten vialliseen estokontrolliin. Kolmanneksi, varhaiset traumaattiset kokemukset ja emotionaalinen laiminlyönti voivat myös osaltaan estää neurologista kypsymistä ja kognitiivisia kykyjä (45).
Tässä tapausraportissa saatamme olettaa, että B: n pakollinen etsiminen välittömän nautinnon kohteelle pelaamisen kautta on saattanut johtua huonoin mukautuvista itsesääntelystrategioista tilanteessa, jossa muut emotionaaliset itsesääntelystrategiat (esim. Kognitiivinen arviointi, tuen hakeminen) ovat tehottomia. Psykodynaamista näkemystä käyttämällä pelaamiskäyttäytymistä voidaan pitää korvauksena muille tämän iän yleisille nautinnon lähteille esinetasolla (esim. Huono perheen ja vertaissuhde) ja narsistisella tasolla (heikko itsetyytyväisyys epäonnistumisen yhteydessä / heikko akateeminen tai koulutustaso) (46, 47). B: n afektiivisen alueen rajoittaminen peliin voidaan osittain selittää tarpeella rajoittaa mahdolliset nautinnon / epämiellyttämisen lähteet rajoitettuihin ja siten ennustettaviin tekijöihin hänen ympäristössään. Videopelin säännöt ovat todennäköisesti helposti ymmärrettäviä B: lle ja pidetään "rehellisemmin" kuin ulkoiset säännöt.
Kliiniset ja tutkimusvaikutukset
A: n vaikeudet tunnistaa omat tunteensa ja ilmaista ristiriitaiset näkemykset hoidosta, yleensä nuorille, joilla on kiinnittymisongelmia, vaikeuttavat terapeuttisia suhteita ja hoitosuunnitelman tarttumista (48). Alhaista hoitomotivaatiota ja muutosvalmiutta pidetään pääasiallisina syinä psykoterapian tehottomuudelle IGD-murrosikäisillä (49, 50). Oivallukselliset psykoterapiat voivat olla kiinnostavia IGD-murrosikäisille, kuten kiinnittymiseen perustuva psykoterapia (20), mentalisointiin perustuva psykoterapia (51) ja dialektinen-käyttäytymisterapia (52). Tällaiset lähestymistavat edistävät potilaan emotionaalista tietoisuutta ja ilmaisua (esim. A: n suhteen) tai luottamuksen tunteen saamista suhteista (esim. B: n suhteen), jotka lisäävät monenlaisten samanaikaisesti esiintyvien riippuvuuksien (53).
Mikä on sairaalahoidon rooli tässä yhteydessä? A: n erottaminen tavanomaisesta ympäristöstään auttoi häntä pääsemään eroon tottuneesta liiallisesta pelaamisesta, mutta uusiutuminen tapahtui pian sairaalan vastuuvapauden jälkeen. Käyttäytymisriippuvaisten nuorten sairaalahoito ei ole vain mahdollisuus lopettaa väärinkäyttävä käyttäytyminen, vaan myös parantaa murrosikäisen ja hänen perheensä tietämystä sisäisistä ja ulkoisista ylläpitävistä riskitekijöistä (54). Kuten täällä on osoitettu, kiinnittymiskysymys liittyy usein IGD: n perhetekijöihin, jotka saattavat ansaita kohdennetut toimenpiteet: vanhempien masennuksen (55), vanhempien ahdistus (10), heikko perhe-elämän tuki (56) tai vanhempien epävarma kiinnitys (32, 33).
Jotkut ovat ehdottaneet, että perhevaikeuksilla voi olla enemmän syy-rooli IGD: n esiintymisessä murrosikäisillä. Nuorten, joilla on ongelmallista Internet-käyttöä, oli enemmän pahoinpitelyä perheistään ja he pitivät vanhempiaan vähemmän tukevina ja lämpiminä verrattuna nuoriin, joilla ei ole ongelmallista Internetin käyttöä (57). Xu et ai. (58) havaitsi 5,122-murrosikäisistä otetussa näytteessä, että vanhempien ja nuorten suhteen ja viestinnän laatu liittyi tiiviisti murrosikäisen Internet-riippuvuuden kehittymiseen. Lamille (55), Internetin väärinkäyttöä voidaan pitää yrittäjänä korvata ongelmalliset vuorovaikutukset yhden vanhemman kanssa, etenkin vanhempien psykopatologian tapauksessa. Vakavan emotionaalisen laiminlyönnin yhteydessä, kuten B: n perheessä, videopelit näyttävät olevan yksi ainoista vakaista ja ennakoitavista nautinnon lähteistä perheessä, jossa aikuiset olivat heikosti mukana ja saatavissa lapsilleen.
Lopuksi, kuten näissä kahdessa kliinisessä tapauksessa havainnollistetaan, ympäristön taustan ja kehityshistorian huolellinen arviointi on erittäin tärkeää jatkuvien stressaavien tekijöiden löytämiseksi, jotka lisäävät potilaan psykopatologiaa ja / tai huonoin vaikutteisiin vaikuttavia emotionaalisen sääntelyn strategioita. Nuoret, joilla on useita erityisiä oppimisvaikeuksia, voivat olla IGD: n erittäin suuri riskipopulaatio, kun otetaan huomioon pelien väärinkäytön useat riskitekijät, esimerkiksi akateeminen epäonnistuminen, alemmat sosiaaliset ja emotionaaliset taidot ja viivästyminen toimeenpanotehtävissä.
Yhteenveto
Korostamme tarvetta harkita kehitysyhteyksiä, jotka perustuvat psykopatologian ja / tai pelien väärinkäytön väliseen yhteyteen nuorten IGD: n kanssa. "Sisäinen" ja "ulkoistettu" polku pelien väärinkäyttöön kautta erillisten, mutta jonkin verran päällekkäisten psykiatristen häiriöiden ja ympäristötekijöiden esiintyminen esitetään Kuviot 1 ja 2 . Pelikäyttäytymistä voidaan pitää erityisen muodossa sopeutumattomiin itsesääntelystrategioihin nuorissa, joilla on kiintymystä. Haavoittuvuuteen liittyvien tekijöiden, kuten epävarman kiinnittymismallin ja emotionaalisen sääntelyn häiriöiden huomioon ottaminen voi olla tärkeä terapeuttinen mahdollisuus nuorille, joilla on kaksoisvaikeuksia.
Tekijänoikeudet
XB ja DC antoivat merkittävän panoksen työn suunnitteluun ja suunnitteluun. XB, PM, CI ja HM tekivät merkittävän panoksen tietojen hankkimiseen, analysointiin tai tulkintaan. XB laati työn tai muutti sitä kriittisesti tärkeän henkisen sisällön suhteen. XB, PM, YE, DC, CI ja HM hyväksyivät lopullisesti julkaistavan version. XB, PM, YE, DC, CI ja HM sopivat olevansa vastuussa kaikista työn osa-alueista varmistaakseen, että minkä tahansa työn osan tarkkuuteen tai eheyteen liittyvät kysymykset tutkitaan ja ratkaistaan asianmukaisesti.
Rahoitus
Kiitämme vilpittömästi instituutioita, jotka ovat tukeneet tätä hanketta taloudellisesti: la General de la Santé (DGS), Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Interministérielle de lutte contre les droges et les johtajien riippuvuussuhteita ( MILDECA) ja l'Observatoire national des Jeux (ODJ) (“IReSP-15-Prevention-11”).
Eturistiriidat
Tutkimus tehtiin, koska kaupallisia tai taloudellisia suhteita ei voitu pitää mahdollisena eturistiriidana.
;
