Nacionalni institut za mentalno zdravlje (NIMH): DSM je manjkav i zastario.

Pogledajte i ostale stavke relevantne za NIMH

Dijagnoza transformacije

By Thomas Insel on Travnja 29, 2013

Za nekoliko tjedana, Američka psihijatrijska udruga objavit će novo izdanje Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (DSM-5). Ovaj volumen će podesiti nekoliko trenutnih dijagnostičkih kategorija, od poremećaja autističnog spektra do poremećaja raspoloženja. Iako su mnoge od tih promjena bile sporne, konačni proizvod uključuje uglavnom skromne promjene prethodnog izdanja, temeljene na novim spoznajama koje su nastale nakon istraživanja 1990-a kada je objavljen DSM-IV. Ponekad je ovo istraživanje preporučilo nove kategorije (npr. Poremećaj poremećaja raspoloženja) ili da bi se prethodne kategorije mogle odbaciti (npr. Aspergerov sindrom).1

Cilj ovog novog priručnika, kao i svih prethodnih izdanja, je pružiti zajednički jezik za opisivanje psihopatologije. Iako je DSM opisan kao “Biblija” za to područje, to je u najboljem slučaju rječnik, stvarajući skup oznaka i definirajući svaki. Snaga svakog izdanja DSM-a bila je „pouzdanost“ - svako izdanje je osiguralo da kliničari koriste iste izraze na isti način. Slabost je nedostatak valjanosti. Za razliku od naših definicija ishemijske srčane bolesti, limfoma ili AIDS-a, dijagnoza DSM temelji se na konsenzusu o skupinama kliničkih simptoma, a ne na objektivnoj laboratorijskoj mjeri.

U ostatku medicine to bi bilo ekvivalentno stvaranju dijagnostičkih sustava temeljenih na prirodi boli u prsima ili kvaliteti groznice. Zapravo, dijagnoza na temelju simptoma, nekada uobičajena u drugim područjima medicine, uvelike je zamijenjena u posljednjih pola stoljeća, jer smo shvatili da samo simptomi rijetko ukazuju na najbolji izbor liječenja.

Pacijenti s mentalnim poremećajima zaslužuju bolje.

NIMH je pokrenuo Kriteriji istraživanja domene (RDoC) projekt transformacije dijagnoze uključivanjem genetike, slike, kognitivne znanosti i drugih razina informacija kako bi se postavili temelji za novi sustav klasifikacije. Kroz niz radionica tijekom proteklih 18 mjeseci pokušali smo definirati nekoliko glavnih kategorija za novu nosologiju (vidi dolje). Ovaj pristup je započeo s nekoliko pretpostavki:

  • Dijagnostički pristup koji se temelji na biologiji, kao i simptomi ne smiju biti ograničeni trenutnim DSM kategorijama,
  • Mentalni poremećaji su biološki poremećaji koji uključuju moždane krugove koji impliciraju specifične domene spoznaje, emocije ili ponašanja,
  • Svaka razina analize mora biti shvaćena kroz dimenziju funkcije,
  • Mapiranje kognitivnih, krugova i genetskih aspekata mentalnih poremećaja donijet će nove i bolje ciljeve za liječenje.

Odmah je postalo jasno da ne možemo osmisliti sustav temeljen na biomarkerima ili kognitivnim performansama jer nam nedostaju podaci. U tom smislu RDoC je okvir za prikupljanje podataka potrebnih za novu nosologiju. Međutim, ključno je shvatiti da ne možemo uspjeti ako koristimo DSM kategorije kao „zlatni standard“.2 Dijagnostički sustav mora se temeljiti na novim istraživačkim podacima, a ne na trenutnim kategorijama koje se temelje na simptomima. Zamislite da EKG-ovi nisu korisni jer mnogi pacijenti s bolovima u prsima nisu imali EKG promjene. To je ono što radimo desetljećima kada odbacujemo biomarker jer ne otkriva DSM kategoriju. Moramo početi prikupljati genetske, slikovne, fiziološke i kognitivne podatke kako bismo vidjeli kako su svi podaci - ne samo klasteri simptoma - i kako se ti klasteri odnose na odgovor na liječenje.

Zato će NIMH preusmjeriti svoje istraživanje prema DSM kategorijama.

U naprijed ćemo podržavati istraživačke projekte koji gledaju trenutne kategorije - ili podjeliti trenutne kategorije - kako bismo započeli razvijati bolji sustav. Što to znači za podnositelje zahtjeva? Klinička ispitivanja mogu proučavati sve pacijente u klinici za raspoloženje, a ne one koji ispunjavaju stroge glavne kriterije depresivnog poremećaja. Studije biomarkera za „depresiju“ mogu započeti proučavanjem mnogih poremećaja s anhedonijom ili emocionalnom predrasudom ili psihomotornom retardacijom kako bi se shvatila sklop koji stoji u osnovi ovih simptoma. Što to znači za pacijente? Posvećeni smo novim i boljim tretmanima, ali smatramo da će se to dogoditi samo razvojem preciznijeg dijagnostičkog sustava. Najbolji razlog za razvoj RDoC-a je traženje boljih rezultata.

RDoC je za sada istraživački okvir, a ne klinički alat. Ovo je desetljetni projekt koji tek započinje. Mnogi istraživači NIMH-a, već naglašeni smanjenjem proračuna i oštrom konkurencijom za financiranje istraživanja, neće pozdraviti ovu promjenu. Neki će RDoC doživljavati kao akademsku vježbu odvojenu od kliničke prakse. Ali pacijenti i obitelji trebali bi pozdraviti ovu promjenu kao prvi korak prema “precizna medicina, Pokret koji je transformirao dijagnozu i liječenje raka. RDoC nije ništa drugo nego plan za transformaciju kliničke prakse dovođenjem nove generacije istraživanja za informiranje o tome kako dijagnosticiramo i liječimo mentalne poremećaje. Kao što su dva ugledna psihijatrijska genetičara nedavno zaključila: „Na kraju 19. Stoljeća bilo je logično koristiti jednostavan dijagnostički pristup koji je ponudio razumnu prognostičku valjanost. Na početku 21st stoljeća, moramo postaviti više znamenitosti. "3

Glavne domene istraživanja RDoC:

Negativni Valence sustavi
Pozitivni Valence sustavi
Kognitivni sustavi
Sustavi za društvene procese
Uzbuđenje / modulatorni sustavi

Reference

 1 Mentalno zdravlje: Na spektru. Adam D. Priroda. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Nema dostupnog sažetka. PMID: 23619674

 2 Zašto je toliko dugo biološkoj psihijatriji potrebno razviti kliničke testove i što učiniti s tim? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 kolovoz 7.PMID: 22869033

 3 Kraepelinova dihotomija - ide, ide ... ali još uvijek nije nestala. Craddock N, Owen MJ. Br J Psihijatrija. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ČLANAK: Psihijatrija podijeljena kao "biblija" mentalnog zdravlja koja se osuđuje

Uvodni članak gosta: "Jedan priručnik ne bi trebao diktirati američka istraživanja mentalnog zdravlja”Autora Allena Francesa

Najveći svjetski institut za istraživanje mentalnog zdravlja napušta novu verziju "biblije" psihijatrije - Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, propitivanje njegove valjanosti i navodeći da "pacijenti s mentalnim poremećajima zaslužuju bolje". Ova bomba dolazi samo nekoliko tjedana prije objavljivanja pete revizije priručnika, tzv DSM-5.

Thomas Insel, direktor američkog Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje (NIMH), 29. travnja založio se za veliki pomak od kategoriziranja bolesti poput bipolarnog poremećaja i shizofrenije prema simptomima neke osobe. Umjesto toga, Insel želi mentalne poremećaje biti objektivnije dijagnosticirana pomoću genetike, skeniranje mozga koje pokazuje abnormalne obrasce aktivnosti i kognitivno testiranje.

To bi značilo napuštanje priručnika objavljenog od strane Američke psihijatrijske udruge koji je bio temelj psihijatrijskih istraživanja za godine 60.

Korištenje električnih romobila ističe DSM je upletena u kontroverzu niz godina. Kritičari su rekli da ima nadživjela svoju korisnost, pretvorio je pritužbe koje nisu doista bolesti u medicinska stanja, i bio je pod utjecajem farmaceutskih tvrtki traže nova tržišta za svoje lijekove.

Bilo je i pritužbi zbog kojih su proširene definicije nekoliko nereda dovele do toga prekomjerna dijagnoza stanja kao što bipolarni poremećaj i Poremećaj pažnje uzrokovan hiperaktivnošću.

Dijagnoza zasnovana na znanosti

Sada, rekao je Insel u blogu objavio NIMH da želi potpunu promjenu dijagnoze temeljene na znanosti ne simptome.

"Za razliku od naših definicija ishemijske bolesti srca, limfoma ili AIDS-a, DSM dijagnoze temelje se na konsenzusu o klasterima kliničkih simptoma, a ne na bilo kojoj objektivnoj laboratorijskoj mjeri", kaže Insel. "U ostatku medicine to bi bilo ekvivalentno stvaranju dijagnostičkih sustava temeljenih na prirodi boli u prsima ili kvaliteti vrućice."

Insel kaže da je drugdje u medicini ova vrsta dijagnoze temeljene na simptomima napuštena tijekom proteklih pola stoljeća, budući da su znanstvenici naučili da simptomi sami po sebi rijetko ukazuju na najbolji izbor liječenja.

Kako bi ubrzao prelazak na biološki utemeljenu dijagnozu, Insel se zalaže za pristup koji je sadržan u programu koji je 18 pokrenuo prije nekoliko mjeseci u NIMH-u nazvanom Projekt istraživanja kriterija domene.

Pristup se temelji na ideji da su duševni poremećaji biološki problemi koji uključuju moždane krugove koji diktiraju specifične obrasce spoznaje, emocije i ponašanja. Nadamo se da će se koncentrirati na liječenje ovih problema, a ne na simptome, bolji izgled za pacijente.

“Ne možemo uspjeti ako koristimo DSM kategorije kao zlatni standard ”, kaže Insel. „Zbog toga će NIMH preusmjeriti svoja istraživanja dalje od DSM kategorije ", kaže Insel.

Istaknuti psihijatri koje je kontaktirao New Scientist široko podržati Inselovu hrabru inicijativu. Međutim, kažu da će se s obzirom na vrijeme potrebno za ostvarenje Inselove vizije, dijagnoza i liječenje i dalje temeljiti na simptomima.

Spora promjena

Insel je svjestan da će za ono što predlaže trebati vremena - vjerojatno barem desetljeće, ali to vidi kao prvi korak prema isporuci "preciznog lijeka" za koji kaže da je transformirao dijagnozu i liječenje raka.

"To će potencijalno promijeniti igru, ali mora se temeljiti na temeljnoj znanosti koja je pouzdana", kaže Simon Wessely Instituta za psihijatriju na King's Collegeu u Londonu. "To je za budućnost, umjesto za sada, ali sve što poboljšava razumijevanje etiologije i genetike bolesti bit će bolje [od dijagnoze temeljene na simptomima]."

Ostala mišljenja

Michael Owen sa Sveučilišta u Cardiffu, koji je bio u radnoj skupini za psihozu DSM-5, slaže se. "Istraživanje se mora probiti iz uske košulje trenutnih kategorija dijagnoze", kaže on. Ali poput Wesselyja, kaže da je prerano odbaciti postojeće kategorije.

"To su nevjerojatno komplicirani poremećaji", kaže Owen. "Dugo će biti potrebno razumijevanje neuroznanosti dovoljno detaljno i detaljno za izgradnju postupka dijagnoze, ali u međuvremenu kliničari i dalje moraju raditi svoj posao."

David Clark sa Sveučilišta Oxford kaže da je oduševljen što NIMH financira znanstveno utemeljenu dijagnozu u trenutnim kategorijama bolesti. "Međutim, dobrobit za pacijenta vjerojatno je udaljena i morat će se dokazati", kaže.

Kontroverza će vjerojatno izbiti još više javno u nadolazećem mjesecu Američka udruga psihijatara održava svoj godišnji sastanak u San Franciscu, gdje DSM-5 službeno će biti lansiran, au lipnju u Londonu, kada Institut za psihijatriju održava a dvodnevni sastanak na DSM-u.