Trenutna psihijatrija, Veljača 2018. Jon E. Grant, dr. Med., Dr. Med., Medicinski inženjer, profesor - Odjel za psihijatriju i bihevioralnu neuroznanost, Sveučilište u Chicagu, Medicinski fakultet Pritzker, Chicago, Illinois
Kompulzivno seksualno ponašanje (CSB), koje se također naziva seksualna ovisnost ili hiperseksualnost, karakteriziraju se ponavljajuće i intenzivne preokupacije seksualnim fantazijama, nagonima i ponašanjima koja uznemiruju pojedinca i / ili rezultiraju psihosocijalnim oštećenjima. Pojedinci s CSB-om često percipiraju svoje seksualno ponašanje kao pretjerano, ali ga ne mogu kontrolirati. CSB može uključivati fantazije i poticaje uz ili umjesto ponašanja, ali mora uzrokovati klinički značajne nevolje i smetnje u svakodnevnom životu kako bi se kvalificiralo kao poremećaj.
Zbog nedostatka opsežnih epidemioloških studija na temelju populacije koje procjenjuju CSB, njegova prava prevalencija među odraslima nije poznata. Studija psihijatrijskih bolesnika s 204-om utvrdila je trenutnu prevalenciju 4.4%,1 dok je istraživanje utemeljeno na sveučilištima procijenilo prevalenciju CSB-a na otprilike 2%.2 Drugi procjenjuju da je prevalencija između 3% i 6% odraslih u Sjedinjenim Državama,3,4 kod muškaraca koji čine većinu (≥80%) oboljelih osoba.5
CSB se obično razvija tijekom kasne adolescencije / rane odrasle dobi, a većina onih koji su prisutni za liječenje su muškarci.5 Stanja raspoloženja, uključujući depresiju, sreću i usamljenost, mogu potaknuti CSB.6 Mnogi pojedinci navode osjećaje disocijacije dok se upuštaju u ponašanja povezana s CSB-om, dok drugi navode da se osjećaju važnim, snažnim, uzbuđenim ili zadovoljnima.
Zašto je CSB teško dijagnosticirati
Iako CSB može biti uobičajena pojava, obično se ne dijagnosticira. Ovo potencijalno problematično ponašanje često se ne dijagnosticira zbog:
- Sram i tajnost. Čini se da stid i stid, koji su ključni za CSB, objašnjavaju, djelomično, zašto nekoliko pacijenata dobrovoljno informira o tom ponašanju, osim ako se to izričito ne zatraži.1
- Pacijentski nedostatak znanja. Pacijenti često ne znaju da se njihovo ponašanje može uspješno liječiti.
- Nedostatak znanja kliničara. Malo je zdravstvenih djelatnika koji imaju obrazovanje ili obuku u CSB-u. Nedostatak prepoznavanja CSB-a također može biti posljedica našeg ograničenog razumijevanja granica seksualne normalnosti. Osim toga, klasifikacija CSB-a je nejasna i nije dogovorena (Kutija7-9), a moralne prosudbe često su uključene u razumijevanje seksualnog ponašanja.10
Klasificiranje kompulzivnog seksualnog ponašanja
[Kutija] Predloženi su različiti prijedlozi za klasifikaciju kompulzivnog seksualnog ponašanja (CSB). To može biti povezano s opsesivno-kompulzivnim poremećajem (OCD), formirajući "opsesivno-kompulzivni spektar;" na poremećaje raspoloženja ("poremećaj afektivnog spektra")7,8; ili kao simptom problema odnosa, intimnosti i samopoštovanja. Grupiranje CSB unutar opsesivno-kompulzivnog ili afektivnog spektra temelji se na sličnosti simptoma, komorbiditetima, obiteljskoj povijesti i reakcijama liječenja. Kao i osobe s OKP-om, CSB-ovi pacijenti navode ponavljajuće misli i ponašanja. Međutim, za razliku od OCD-a, seksualno ponašanje CSB-a je ugodno i često je potaknuto žudnjom ili nagonom. S obzirom na ove opise, CSB također može dijeliti značajke poremećaja uporabe tvari i stvorio je teoriju seksualnog ponašanja kao ovisnosti. Još uvijek se mnogo raspravlja o tome kako najbolje shvatiti ovu skupinu simptoma i ponašanja - kao poseban poremećaj ili kao simptom temeljnog problema. DSM-5 nije pronašao dovoljan razlog za određivanje seksualne ovisnosti kao psihijatrijskog poremećaja.9
Nema konsenzusa o dijagnostičkim kriterijima
Točno dijagnosticiranje CSB-a je teško zbog nedostatka konsenzusa o dijagnostičkim kriterijima za poremećaj. Christenson i sur11 razvio rani skup kriterija za CSB kao dio većeg istraživanja poremećaja kontrole impulsa. Oni su koristili sljedeće kriterije 2 za dijagnosticiranje CSB-a: (1) prekomjerno ili nekontrolirano seksualno ponašanje (a) ili seksualne misli / potrebe da se uključe u ponašanje, i (2) takva ponašanja ili misli / poticaji dovode do značajnih poremećaja, socijalnih ili profesionalnih oštećenja , ili pravne i financijske posljedice.11,12
Tijekom procesa revizije DSM-5, predložen je drugi pristup dijagnostičkim kriterijima za poremećaj hiperseksualnosti. Prema predloženim kriterijima za hiperseksualnost, osoba bi zadovoljila dijagnozu ako je ≥3 od sljedećih potvrđenih tijekom 6-mjesečnog razdoblja: (a) vrijeme koje konzumiraju seksualne fantazije, nagoni ili ponašanja koji se ponavljaju ometaju drugim važnim (ne-seksualnim) ) ciljeve, aktivnosti i obveze; (b) ponavljano uključivanje u seksualne fantazije, nagone ili ponašanja kao odgovor na disforična stanja raspoloženja; (c) ponavljano uključivanje u seksualne fantazije, nagone ili ponašanja kao odgovor na stresne događaje u životu; (d) ponavljajućim ali neuspješnim naporima za kontrolu ili značajno smanjenje tih seksualnih fantazija, nagona ili ponašanja; i (e) ponavljano uključivanje u seksualno ponašanje bez obzira na rizik fizičke ili emocionalne štete za sebe ili druge.9
Ovi predloženi pristupi dijagnozi 2-a donekle su slični. I jedno i drugo sugeriraju da su temeljni problemi povezani s seksualnim poticajima ili ponašanjima koja je teško kontrolirati i koja vode do psihosocijalne disfunkcije. Razlike u kriterijima, međutim, mogu dovesti do različitih stopa dijagnoze CSB-a; stoga će daljnja istraživanja morati odrediti koji dijagnostički pristup odražava neurobiologiju na kojoj se nalazi CSB.
Izbjegavajte pogrešnu dijagnozu
Prije postavljanja dijagnoze CSB-a, kliničarima je važno razmotriti da li su stigmatizirajuće „negativne posljedice“, uznemirenost ili socijalno oštećenje koje se temelji na nesvjesnoj sklonosti prema određenim seksualnim ponašanjima. Osim toga, moramo se pobrinuti da se seks ne pridržava različitih standarda od drugih ponašanja (na primjer, u životu radimo mnogo stvari koje rezultiraju negativnim posljedicama, a ipak se ne klasificiraju kao mentalni poremećaj, kao što je to manje zdravog izbora hrane). Nadalje, prekomjerno seksualno ponašanje može biti povezano s normalnim procesom izlaska LGBTQ osoba, problemima s partnerskim odnosima ili spolnim / rodnim identitetom. Stoga, ponašanje treba procijeniti u kontekstu tih psihosocijalnih čimbenika okoliša.
Diferencijalna dijagnoza
Različiti psihijatrijski poremećaji također mogu uključivati prekomjerno seksualno ponašanje kao dio njihove kliničke slike i važno je razlikovati to ponašanje od CSB-a.
Bipolarni poremećaj. Prekomjerno seksualno ponašanje može se pojaviti kao dio manične epizode u bipolarnom poremećaju. Ako se problematično seksualno ponašanje događa i kad je raspoloženje osobe stabilno, pojedinac može imati CSB i bipolarni poremećaj. Ova razlika je važna jer je liječenje bipolarnog poremećaja često različito za CSB, jer antikonvulzivi imaju samo slučajeve koji potvrđuju njihovu upotrebu u CSB-u.
Zlouporaba tvari. Prekomjerno seksualno ponašanje može se pojaviti kada osoba zloupotrebljava tvari, osobito stimulanse kao što su kokain i amfetamini.13 Ako se seksualno ponašanje ne dogodi kada osoba ne koristi droge, tada odgovarajuća dijagnoza vjerojatno neće biti CSB.
Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OCD). Pojedinci s OKP-om često su zaokupljeni seksualnim temama i osjećaju da o seksu razmišljaju pretjerano.14 Premda pacijenti s OCD-om mogu biti zaokupljeni mislima o seksu, ključna razlika je u tome što osobe s CSB-om navode osjećaj uzbuđenja zbog tih misli i uživaju u ponašanju, dok se seksualne misli OCD-a doživljavaju kao neugodne.
Ostali poremećaji koji mogu dovesti do hiperseksualnog ponašanja uključuju neurokognitivne poremećaje, poremećaj nedostatka pažnje / hiperaktivnosti, poremećaje iz autističnog spektra i depresivne poremećaje.
Nuspojave lijekova. Važno je pitati pacijenta je li on (ona) razvio CSB nakon početka liječenja. Određeni lijekovi (npr. Lijekovi za Parkinsonovu bolest ili sindrom nemirnih nogu, ili aripiprazol za liječenje depresije ili psihoze) mogu uzrokovati da se pacijenti upuste u problematično seksualno ponašanje.15,16 Ako se seksualno ponašanje smanji ili prestane kada se doza lijeka smanji ili se lijek zaustavi, dijagnoza CSB-a ne bi bila prikladna.
Komorbiditet je čest
Istraživanja sugeriraju da otprilike polovica odraslih osoba s CSB-om ispunjava kriterije za barem drugi psihijatrijski poremećaj 1-a, poput raspoloženja, tjeskobe, uporabe tvari, kontrole impulsa ili poremećaja osobnosti. Istraživanje muškaraca s CSB-om (N = 103) utvrdilo je da 71% zadovoljava kriterije za poremećaj raspoloženja, 40% za anksiozni poremećaj, 41% za poremećaj uporabe tvari i 24% za poremećaj kontrole impulsa kao što je poremećaj kockanja.17 Stoga, za uspješno liječenje CSB-a, kliničari se također trebaju usredotočiti na to kako iu kojoj mjeri ovi poremećaji uzrokuju seksualno ponašanje.
Suočavajuća medicinska stanja također su česta pojava kod osoba s CSB-om. Medicinski problemi mogu uključivati neželjenu trudnoću, spolno prenosive infekcije i HIV / AIDS. Prema tome, liječenje psihijatrijskih bolesti i pružanje edukacije o seksualnom zdravlju, s upućivanjem specijalistima za primarnu zdravstvenu skrb, često su dio CSB tretmana.
Neuroimaging i spoznaja
Jedna studija snimanja koja je uspoređivala sudionike sa i bez CSB-a pokazala je da su sudionici s CSB-om imali veću aktivnost u ventralnom striatumu, prednjem cingularnom korteksu i amigdali u odnosu na kontrole tijekom MIO zadatka.18 Ovi rezultati pokazuju značajne sličnosti s obrascima aktivacije viđenim kod pacijenata ovisnih o drogama kada se procjenjuju pomoću paradigmi žudnje za drogom. Dodatna neuroimaging studija koja procjenjuje bolesnike s hiperseksualnošću primjenom difuzijskog tenzorskog snimanja ukazala je da je difuzivnost u predgrafskom traktu bijele tvari u superiornoj frontalnoj regiji bila veća u bolesnika s CSB-om.18Ova studija je također pokazala da postoji negativna korelacija između opažene difuzije u navedenom mjestu i ukupne ocjene ozbiljnosti za CSB simptome kao što su učestalost nagonskih ponašanja ili ponašanja.
U smislu kognicije, preliminarna procjena mladih odraslih osoba s CSB-om u usporedbi sa zdravim kontrolama nije pronašla nikakve razlike između skupina u nekoliko zadataka, iako je ranije spomenuta studija difuzijskog tenzora pokazala povećanu impulzivnost u CSB-u.18
Pristupi liječenju
Većina ljudi s CSB-om nerado spominje to svojim zdravstvenim djelatnicima, a većina liječnika općenito je neugodno razgovarati o seksu sa svojim pacijentima, djelomično zbog nedostatka obuke.19 Pacijenti imaju veću vjerojatnost da pokrenu ovu temu kada primaju liječenje od tjeskobe, depresije ili zlouporabe tvari. Stoga kliničari moraju uzeti u obzir da seksualno ponašanje može biti povezano s mehanizmom suočavanja, iscrpljujućim ishodom ili komorbidnim stanjem kod tih bolesnika.
Farmakološko liječenje
Dokazi za farmakološko liječenje CSB-a sastoje se uglavnom od malih, otvorenih studija, serija slučajeva ili retrospektivnih analiza, osim za 1 dvostruko slijepu, placebo kontroliranu studiju. Na temelju tih dokaza može postojati nekoliko mogućnosti farmakološkog liječenja bolesnika s CSB-om; međutim, za CSB ne postoje lijekovi koje je odobrio FDA.
Antidepresivi. Jedna od najcjelovitije dokumentiranih kategorija farmakološkog liječenja CSB-a su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI). Nekoliko retrospektivnih analiza i serija slučajeva izvijestilo je o općoj učinkovitosti SSRI-a u smanjenju simptoma CSB-a.20-23 Citalopram, jedini lijek za CSB koji je procijenjen pomoću dvostruko slijepe, placebo kontrolirane metodologije, bio je povezan sa značajnim smanjenjem CSB simptoma, uključujući seksualnu želju / nagon, učestalost masturbacije i uporabu pornografije.24
Osim SSRI-a, nekoliko dodatnih izvješća o slučajevima sugerira da druge klase antidepresiva, kao što su inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina i triciklički antidepresivi, ili stimulansi, mogu biti korisni kod liječenja CSB-a.25 Nekoliko izvješća o slučajevima pokazalo je značajno poboljšanje CSB simptoma primjenom klomipramina.22 Retrospektivna studija nefazodona također je sugerirala da ona može biti opcija za liječenje CSB-a. Pacijenti su izvijestili o značajnom smanjenju učestalosti seksualnih opsesija / kompulzija tijekom uzimanja nefazodona i nisu zabilježili značajne seksualne nuspojave.26 Jedna brandirana verzija nefazodona, Serzone, bila je povezana s rijetkim, ali teškim problemima s jetrom i povučena je s američkog tržišta u 2004-u.
Iako su neki početni dokazi u vezi s primjenom antidepresiva, osobito SSRI-a, za liječenje CSB-a pokazali da su ovi lijekovi potencijalno korisni, rezultati su daleko od zaključka, samo kontrolirano ispitivanje 1-om i samo izvještaji o pojedinačnim slučajevima za mnoge studirane lijekove.
Naltrekson, opioidni antagonist, dobio je podršku iz dostupnih slučajeva, otvorenih studija i retrospektivnih analiza.17,27 Iako su dokazi za uporabu naltreksona u CSB-u ograničeni na prikaze slučajeva i retrospektivne analize, rezultati su bili pozitivni. Naltrekson je pokazao značajno smanjenje ozbiljnosti CSB simptoma kada se koristi kao monoterapija i kada se koristi u kombinaciji s drugim tretmanima.
Antikonvulzivi. Nekoliko slučajeva sugerira da bi neki antikonvulzivi mogli biti korisni za liječenje CSB-a. Topiramat može biti posebno korisna opcija.28 Ostali antikonvulzivi koji pokazuju korist za CSB u izvješćima o slučajevima uključuju valproičnu kiselinu, lamotrigin i levetiracetam.18
Psihoterapija
Dokazi koji podržavaju određene vrste psihoterapije za CSB ograničeni su i uglavnom su izvučeni iz nekontroliranih studija i izvješća o slučajevima.
Kognitivno-bihevioralna terapija (CBT) jedna je od najčešćih psihoterapijskih opcija koja se koristi za CSB. Nekoliko nekontroliranih studija i izvještaja o slučajevima otkrilo je da je CBT koristan za CSB, iako su metodologije različite.
Nekoliko slučajeva pokazalo je da je kombiniranje CBT-a s motivacijskim intervjuiranjem povezano sa značajnim smanjenjem seksualnog ponašanja, kao što su učestalost seksualnih partnera i količina vremena provedenog na internetu tijekom radnog vremena.29,30 Pokazalo se da je skupina CBT učinkovita i za CSB.31
Terapija prihvaćanja i opredjeljenja (ACT) dobila je određenu početnu potporu, s 1 nekontroliranom studijom i 1 kontroliranom studijom.32,33 Kontrolirana studija koristila je sesije 12-a pojedinih ACT-a u usporedbi sa stanjem čekanja.32Poboljšanja CSB simptoma održavana su tijekom 3 mjeseci. Ukupno smanjenje problematične upotrebe internetske pornografije zabilježeno je kao 92% odmah nakon završetka studije, a 86% nakon 3 mjeseci.
Bračna / obiteljska terapija uspješno se koristi u nekoliko serija slučajeva i izvještaja o slučajevima, iako niti jedna studija nije procijenila njezinu učinkovitost u liječenju CSB-a pomoću randomiziranog protokola. U jednom slučaju, istraživač je otkrio da je sudjelovanje u bračnoj seksualnoj terapiji izazvalo značajna poboljšanja tijekom 1 godine i 1 sesija.34
Bottom Line
Ograničena istraživanja i nedostatak standardiziranih kriterija mogu izazvati kompulzivno seksualno ponašanje (CSB) kako bi se pravilno dijagnosticirala i liječila. Početni dokazi upućuju na to da određeni antidepresivi i psihoterapijski tretmani mogu smanjiti simptome CSB-a.
Povezani resurs
Carnes PJ. Iz sjene: razumijevanje seksualne ovisnosti. 3rd ed. Center City, MN: izdavačka kuća Hazelden; 2001.
Imena lijekova
Aripiprazol • Abilify
Citalopram • Celexa
Klomipramin • Anafranil
Lamotrigin • Lamictal
Levetiracetam • Keppra
Naltrekson • Revia
Topiramat • Topamax
Valproična kiselina • Valproična
;