A történet mindkét oldala: a függőség nem időtöltési tevékenység (2017)

Bizonyos viselkedések, amelyeket általában életünk egyszerű vagy akár élvezetes részeként szánnak, megnehezíthetik az életet. Ha visszatekintünk a történelembe, kiderül, hogy a több (pl. szex, sport és szerencsejáték) vagy kevésbé (pl. munka) élvezetes tevékenység bizonyos körülmények között kikerülhet az irányítás alól, és negatív hatással van az egyén életére. Míg – a korábbi időkkel ellentétben – manapság kétségtelen, hogy a pszichoaktív szerek fogyasztása a függőség fiziológiai és pszichológiai tüneteihez vezethet, a viselkedési függőség fogalma még mindig vita tárgya.

Amikor a DSM-5 megjelent (Amerikai Pszichiátriai Szövetség [APA], 2013), úgy döntöttek, hogy ragaszkodnak a függőség tágabb fogalmához. Az első nem anyagfüggő szenvedélybetegségként a szerencsejáték-rendellenesség bekerült a „Szubsztancia- és addiktív betegségek” fejezetébe, az internetes szerencsejáték-zavar (IGD) pedig előzetes diagnózisként a 3. fejezetbe került. Különösen az IGD szerepeltetése heves viták a különböző területek szakértői között – ez hasonló a DSM-III és az ICD-10 1980-as kiadását követő vitához, amikor a kóros szerencsejátékot először új mentális betegségként határozták meg (pl. McGarry, 1983; Nemzeti Kutatási Tanács, 1999; a történelmi fejlődés részleteit ld Wilson, 1993).

Az Aarseth et al. körüli csoport hozzájárulása. (2016) jó példa a 2017-as évek vita 80-es változatára. Ez is jó példa a dilemmakutatóknak, klinikusoknak, szülőknek, lelkes játékosoknak, sőt az IGD tüneteitől szenvedő betegeknek is. Nem először veti fel a kérdést, hol húzzuk meg a határt a modern életmód részét képező normális viselkedések és a pszichopatológiai tünetekhez és szenvedéshez vezethető káros használati minták megfelelő megkülönböztetéséhez.

Egyrészt Aarseth et al. (2016) felhoz néhány jó érvet és indokolt aggodalmát az IGD természetével és diagnosztikai összetettségével kapcsolatban. Másrészt az ábrázolt szempontok egy részét kritikusan kell szemlélni, és a probléma értelmezése jelentősen hibás. A legfontosabb gyengeség az IGD-ben szenvedők helyzetének szigorú elfelejtése. Ebben az összefüggésben Aarseth et al. (2016) olyan tudományos perspektívát vesz fel, amely távol áll a klinikai valóságtól. Így arra a metaforikus elefántcsonttoronyra emlékeztet, amelyben a tudomány csapdába esett.

Durva becslések szerint az IGD-vel és általában az internet-függőséggel kapcsolatos komoly kutatások alig 10 éve kezdődtek. Így Aarseth és mtsai. (2016) igazuk van, amikor több hiányzó láncszemre utalnak az IGD értelmezésében. Valójában különböző szakértők szisztematikusabb és specifikusabb kutatást szorgalmaztak ebben a kérdésben (pl. Griffiths et al., 2016). Bár rengeteg adat áll rendelkezésünkre a kérdőíveken alapuló epidemiológiai felmérésekből, a klinikai kutatások még mindig alulreprezentáltak. Míg keresztmetszeti vizsgálatokból számos adatunk van, a prospektív vizsgálatok vagy hiányoznak, vagy módszertani problémákkal küzdenek. Így világossá válik a tudásunk bővítésének szükségessége. Ennek ellenére Aarseth et al. (2016) meglehetősen egyedi pozíciót töltenek be itt. Annak ellenére, hogy azt mondják, hogy az IGD-vel kapcsolatos kutatás minőségét tovább kell javítani, azzal érvelnek, hogy a formális diagnózis felvétele „a kutatás, az egészségügy és a közterület erőforrásainak pazarlásához vezetne”. Ezen ajánlás követése az IGD-vel kapcsolatos ismereteink megtorpanásához vezetne. Az „erőforrások pazarlása” kifejezésen kívül, amely teljesen helytelen, ha az egészség javítását célzó kutatásokról beszélünk, nehéz megtalálni a lényeget ebben az érvelésben.

Ezenkívül a szerzők utalnak a prevalencia vizsgálatok és az egészségügyi rendszerbe kerülő betegek közötti eltérésre ["a bejelentett betegek száma nem mindig felel meg a klinikai valóságnak, ahol nehéz lehet betegeket találni.Van Rooij, Schoenmakers és van de Mheen, 2017)”]. Ismét fel kell tennünk a kérdést, hogy ez az eltérés az IGD sajátossága? Megint azt kell mondani: nem, nem az! Ha megvizsgáljuk a függőséget okozó viselkedésekre, például az alkoholfüggőségre vagy a szerencsejáték-rendellenességre vonatkozó prevalencia tanulmányokat, az derül ki, hogy a közösségen belüli előfordulási arányok messze meghaladják a kezelést kérő betegek számát.Bischof et al., 2012; Slutske, 2016). Ennek a szakadéknak az okai meglehetősen eltérőek, és magukban foglalják a rendellenességek sajátos motivációs korrelációit és az egészségügyi ellátórendszer strukturális jellemzőit (lásd Rockloff és Schofield, 2004; Suurvali, Cordingley, Hodgins és Cunningham, 2009). Ez a körülmény azt jelenti, hogy újra kell gondolnunk az alkoholfüggőség vagy a szerencsejáték-zavar klinikai jelentőségét, vagy akár ki kell venni az ICD-ből?

Mint mindannyian tudjuk, az IGD-t még nem ismerték el mentális zavarként. Néhány ázsiai országban kevés kivétellel, az európai fekvő- és járóbeteg-klinikák nem kínálnak rendszeresen speciális beavatkozási programokat IGD-betegek számára. Valójában még mindig sok klinikus nincs tisztában az IGD létezésével, és ennek következtében nem értékeli az IGD diagnosztikai kritériumait a betegek körében. Ha csak kevés hely van, ahol az IGD-s betegeket megfelelően kezelni lehet, nem meglepő, hogy ezeket a betegeket nem könnyű megtalálni.

A világ minden tájáról származó empirikus eredmények sokfélesége lenyűgözően bizonyítja, hogy még nem jutottunk el ahhoz a szakaszhoz, ahol a feltáró kutatást az elméletvezéreltebb megközelítések elvetik. Határozottan túl sok empirikus megállapításunk van, amelyek önmagukban állnak, és ezeknek az eredményeknek a megismétlésére irányuló erőfeszítések ritkák.

Az IGD diagnosztikai kritériumairól folyó vitára hivatkozva a szerzők joggal mutatják meg, hogy még nem született széles körű konszenzus (lásd még Griffiths et al., 2016; Kuss, Griffiths és Pontes, 2016; Müller, 2017). De ez ismét csak azt hangsúlyozza, hogy intenzívebb kutatásra van szükség ezen a területen. Ez sem arra utal, hogy elkezdjük figyelmen kívül hagyni az IGD jelenségét, vagy hogy tartózkodjunk attól, hogy mentális zavarként határozzuk meg.

Egyébként nem szabad elfelejtenünk, hogy Griffiths et al. (2016), amelyre a szerzők hivatkoznak, elsősorban az IGD-re javasolt diagnosztikai kritériumokhoz kapcsolódik. Nem tartalmaz komoly kétségeket azzal kapcsolatban, hogy az IGD egészségügyi probléma, hanem inkább azt a tényt kérdőjelezi meg, hogy kilenc diagnosztikai kritérium puszta javaslatával „nemzetközi konszenzus” született.

Befejezésül, a kutatók és – talán még fontosabb – klinikusok körében tapasztalható diagnosztikai bizonytalanságokra hivatkozva Aarseth et al. (2016) fontos pontot talált el. És pontosan ezért van kétségbeesetten szükségünk megbízható kritériumokra az IGD értékeléséhez, hogy világosan meghatározzuk ezeket a kritériumokat, hogy a terület (klinikai) szakértői megbízható diagnózist állíthassanak fel. És – költői kérdés – hol a megfelelő hely az ilyen diagnosztikai kritériumoknak? Az esedékes hely az ICD-11 lehet.

Harmadik érveik között a szerzők az IGD-betegek körében magas komorbid betegségekre hivatkoznak. Aligha kétséges, hogy az IGD-t gyakran más mentális zavarok is kísérik. Bár ezeket az asszociációkat többször is dokumentálták, messze nem ismerjük ezen asszociációk okozati összefüggéseit. A klinikai pszichológia és pszichiátria megtanította nekünk, hogy az egyik mentális rendellenesség növeli a további pszichiátriai tünetek, sőt egy második mentális zavar kialakulásának kockázatát. Még ennél is fontosabb, hogy a komorbid betegségek magas aránya más szenvedélybetegségekben is jelen van, például alkoholfüggőségben és szerencsejáték-zavarban (pl. Petry, Stinson és Grant, 2005; Regier et al., 1990). Ez nem jelenti azt, hogy a társbetegségek puszta megléte automatikusan jobb magyarázatot adna a vizsgált egészségi állapotra. Hangsúlyozza azonban azt a tényt, hogy az IGD klinikai kontextusban történő értékelése során megalapozott diagnosztikai intézkedéseket kell alkalmaznunk.

A hozzászólás első részében szereplő érvek egy része bizonyos mértékig megosztható. A szerzők által áttekintésük második részében ismertetett következtetések azonban komoly aggodalomra adnak okot.

A „normális és patológiás határok feltárásával” kapcsolatos kutatások felhívása olyan kulcsfontosságú pont, amely kétségtelenül teljes figyelmet érdemel. Tudnunk kell, hogy az IGD-kutatásban még sok kérdőjel maradt, és ezeket nem szabad elfelejteni. Az alternatív hipotéziseket tesztelni kell – ez a helyes tudományos gyakorlat lényeges szempontja. Azt az érvelést azonban, hogy az IGD világos diagnosztikai kerete – ahogyan ez a DSM-5 esetében is – arra csábítaná a tudományos közösséget, hogy „felhagyjanak a szükséges érvényességi kutatások elvégzésével”, elbizakodott álláspontnak nevezhető. Az az elképzelés, hogy a szerzők a jó tudományos gyakorlat egyetlen megmentőjének tekintik magukat. Eltekintve attól a valószínűségtől, hogy további képzett kutatók jelennek meg, a szerzőknek érdemes még egy pillantást vetniük a DSM-5-re. Amint az ott látható, az IGD bekerült a 3. szakaszba, és kifejezetten a „további tanulmányok feltételeként” határozták meg.APA, 2013)!

Sajnos a leggyengébb érvet a dolgozat végén adjuk meg. Azzal a kijelentéssel, hogy „A játékosok egészséges többségét érinteni fogja a megbélyegzés és talán még a politika változása is”, nyilvánvalóvá válik, hogy a szerzők megfeledkeznek arról, hogy a DSM-5 és az ICD-11 a betegeknek szól. Szerencsére sokkal több ember használja egészségesen a számítógépes játékokat, mint az IGD-ben szenvedő betegek. A segítségre szorulókat azonban nem szabad megzavarni abban, hogy segítséget kapjanak – remélhetőleg ezzel a szerzők is egyetértenek. A terápiás segítségnyújtás egyik előfeltétele, hogy világos diagnózisunk legyen, amelyre a terapeuta támaszkodhat – és itt vagyunk végre, magunk mögött hagyjuk a tudományos elefántcsonttornyot, és megértjük, hogy a klinikai valóság megköveteli az IGD ICD-diagnózisát. Következtetésképpen tehát ahelyett, hogy félnénk az „erkölcsi pániktól”, tisztában kell lennünk az ICD-diagnózis által kínált kezelési lehetőségekkel.

Mindkét szerző egyformán hozzájárult a kézirat elkészítéséhez.

Egyik sem.