Nora D. Volkow, MD, George F. Koob, Ph.D. és A. Thomas McLellan, Ph.D.
N Engl J Med 2016; 374: 363 371-
DOI: 10.1056 / NEJMra1511480
Ez a cikk áttekintést nyújt az anyaghasználat zavarának megelőzésében és kezelésében elért tudományos fejleményekről és a kapcsolódó közrendről. Az elmúlt két évtizedben a kutatás egyre inkább alátámasztotta azt a nézetet, hogy a függőség az agyi betegség. Noha a függőség agybetegség-modellje hatékony megelőző intézkedéseket, kezelési beavatkozásokat és közegészségügyi politikákat eredményezett az anyaghasználati rendellenességek kezelésére, az anyaghasználat mint agyi betegség fogalmát továbbra is megkérdőjelezik, talán az aberráns, impulzív és a függőségre jellemző kényszeres magatartás nem volt egyértelműen kötve a neurobiológiához. Itt áttekintjük a függőség neurobiológiájának közelmúltbeli fejlődését, hogy tisztázza a függőség és az agy működése közötti kapcsolatot, és kibővítse a függőség mint agyi betegség megértését. Felülvizsgáljuk a jutalmazási körök deszenzitizációjának eredményeit, amelyek csökkentik az örömérzet képességét és a mindennapi tevékenységek folytatására irányuló motivációt; a kondicionált reakciók és a stresszreakció egyre növekvő ereje, ami fokozott alkohol és más drogok iránti vágyat és negatív érzelmeket eredményez, ha ezek a vágyak nem kielégítenek; és a végrehajtó funkciókban, például a döntéshozatalban, a gátló kontrollban és az önszabályozásban részt vevő agyrégiók gyengülése, ami ismételt visszaeséshez vezet. Felülvizsgáljuk azt is, hogy a társadalmi környezet, a fejlődési szakaszok és a genetika hogyan kapcsolódnak szorosan a sebezhetőséghez és a helyreállításhoz. Megállapítottuk, hogy az idegtudomány továbbra is támogatja a függőség agybetegség-modelljét. Az idegtudományi kutatás ezen a területen nem csak új lehetőségeket kínál a függőség megelőzésére és kezelésére és kapcsolódó viselkedési függőségek (pl. étel, szex és szerencsejáték) de javíthatjuk az önkéntes viselkedésellenőrzésben részt vevő alapvető biológiai folyamatok megértését.
Az Egyesült Államokban az 8 éves vagy annál idősebb emberek 10 – 12% -a, vagy 20 – 22 millió ember XNUMX – x% -a függ alkoholtól vagy más drogoktól.1 A dohányzás, az alkohol és az illegális drogok visszaélése az Egyesült Államokban évente több mint 700 milliárd dollárt tesz ki a bűnözéssel, az elveszített munkatermelékenységgel és az egészségügyi ellátással kapcsolatban.2-4 A függőség és az ahhoz kapcsolódó költségeknek a függőségi viselkedés büntetésével történő csökkentésére irányuló évszázados erőfeszítések után nem sikerült megfelelő eredményeket hozni, a legfrissebb alap- és klinikai kutatások egyértelmű bizonyítékokat szolgáltattak arra, hogy a függőséget jobban lehet kezelni és kezelni, mint agyi megbetegedést (lásd: 1. az anyaghasználat zavarának és függőségének meghatározása). A függőség agybetegség-modellje alapján vezetett kutatások hatékonyabb megelőzési és kezelési módszereket, valamint megalapozottabb közegészségügyi politikákat hoztak létre. Jelentős példák lehetnek az 2008 mentálhigiénés paritásról és függőségről szóló törvénye, amely előírja, hogy az egészségbiztosítási terveknek ugyanolyan fedezetet kell biztosítani az anyaghasználat zavaraira és más mentális betegségeire, mint más betegségekre,5 és a kétpárti szenátus javasolt jogszabálya, amely csökkentené a börtönbüntetéseket néhány erőszakmentes kábítószer-elkövető számára,6 ami jelentős változást jelent a politikában, amelyet részben a rendészeti vezetők körében egyre növekvő észrevétel áll, hogy „a börtönök csökkentése javítja a közbiztonságot, mivel az emberek, akiknek kábítószer- és alkoholproblémák kezelésére vagy mentális egészséggel kapcsolatos problémákra van szükségük, nagyobb valószínűséggel javulnak és reintegrálódnak a társadalom, ha folyamatos gondozásban részesülnek. ”7
Mindazonáltal, a tudományos bizonyítékok, valamint a kezelés ebből következő előrelépései és a politika változásai ellenére a függőség mint agyi betegség fogalmát még mindig megkérdőjelezik. A függőség mint agyi betegség fogalma kihívást jelent az önrendelkezés és a személyes felelősségvállalás mélyen bevezetett értékeire, amelyek a kábítószer-használatot önkéntes, hedonista cselekedetként határozzák meg. Ebben a nézetben a függőség az önkéntes magatartás megismétléséből származik. Hogyan lehet ez egy betegség folyamatának eredménye? A függőség mint agyi betegség fogalma még inkább zavaró következményekkel jár a drogfüggő polgárok hozzáállására és politikájára. Úgy tűnik, hogy ez a függőség fogalma a személyi felelőtlenséget és a bűncselekményeket mentesíti a káros és gyakran illegális magatartás büntetése helyett. A függőség mint agyi betegség fogalmának további kritikája magában foglalja ennek a modellnek a sikertelenségét a genetikai rendellenességek vagy agyi rendellenességek azonosításában, amelyek következetesen vonatkoznak a függőségben szenvedő személyekre, és a magyarázat elmulasztása azon számos esetre, amikor a gyógyulás kezelés nélkül történik. (Érvek a függőség betegségmodelljével és az ellenkező érvekkel szemben)8 a S1 dobozban kerülnek bemutatásra a Kiegészítő melléklet, a cikk teljes szövegével elérhető a NEJM.org webhelyen.)
A neurobiológia fejlődése megkezdi a kábítószer-függőségben szenvedők döntéshozatali képességének és érzelmi egyensúlyának súlyos zavarainak alapjául szolgáló mechanizmusok tisztázását. TEzek az előrelépések betekintést nyújtanak a módjaiba is, amelyekben az alapvető biológiai folyamatok megzavarása esetén megváltoztathatják az önkéntes viselkedés-ellenőrzést, nemcsak a drogfüggőség, hanem más, az önszabályozás kapcsolódó rendellenességei, például az elhízás és a patológiás szerencsejáték és a videojátékok - az úgynevezett viselkedésfüggőség. Noha ezek a rendellenességek kényszerítő magatartásként is megjelennek, és csökkent önszabályozással, a viselkedésfüggőség fogalma továbbra is ellentmondásos, különösen az elhízás vonatkozásában. (A viselkedési függőségeket az S2. Rovat tartalmazza a Kiegészítő függelék.9) Ez a kutatás azt is megmutatta, hogy a korai önkéntes droghasználat miként és miért léphet kölcsönhatásba a környezeti és genetikai tényezőkkel, így egyes személyek függőségét okozhatják, másokban nem.
A függőség stádiumai
Heurisztikus célokra a függőséget három ismétlődő szakaszra osztottuk: binge és intoxikáció, megvonás és negatív hatások, valamint aggodalom és előrejelzés (vagy vágy).10 Minden szakasz kapcsolódik a specifikus neurobiológiai áramkörök aktiválásához és a következményes klinikai és viselkedési jellemzőkhöz (ábra 1 Ábra: A függőségi ciklus 1 szakaszai.).
Binge és intoxikáció
Az összes ismert addiktív gyógyszer aktiválja az agy jutalomrégióit azáltal, hogy hirtelen növeli a dopamin felszabadulását.11-13 Recepciós szinten ezek növelik olyan jutalomjelet, amely asszociatív tanulást vagy kondicionálást vált ki. Az ilyen típusú pavloviai tanulásban a jutalom ismételt tapasztalatai összekapcsolódnak az őket megelőző környezeti ingerekkel. WAz ugyanazon jutalom ismételt kitettsége esetén a dopamin sejtek maga a jutalom hatására leállnak, és ahelyett, hogy előrejelző válaszként reagálnak a kondicionált ingerekre (úgynevezett „jelekre”), amelyek bizonyos értelemben megjósolják a jutalom átadását.14 Ez a folyamat ugyanazokat a molekuláris mechanizmusokat foglalja magában, amelyek megerősítik a szinaptikus kapcsolatokat a tanulás és az emlékezet kialakulása során (2 doboz). Ily módon a környezeti ingerek, amelyek ismételten párosulnak a kábítószer-használatgal - ideértve azokat a környezeteket is, amelyekben egy kábítószert szedtek, azokat a személyeket, akikkel együtt vették, és egy személy szellemi állapotát a kábítószer szedése előtt - mind kondicionálhatóvá válhatnak. , a dopamin felszabadulásának gyors növekedése, amely kiváltja a gyógyszer iránti vágyat 20 (lásd az érintett mechanizmusokat a 2. rovatban), motiválják a kábítószer-kereső magatartást, és a kábítószer súlyos „túlzott” használatához vezetnek.21-23 Ezek a kondicionált válaszok mélyen elmélyülnek, és erõs vágyat válthatnak ki egy drog iránti vágyra, még a használat leállítása után (pl. A börtönbüntetés vagy a kezelés miatt), és még a használat elleni szankciókkal szemben is.
Mint a többi motivációs tanulás esetében is, minél nagyobb a jutalomhoz (pl. Kábítószerhez) kapcsolódó motivációs tulajdonság, annál erősebb erőfeszítéseket hajlandó alkalmazni az ember, és annál nagyobb a negatív következmények, amelyeket hajlandó elviselni. annak megszerzése érdekében.24,25 Azonban, mivel a dopaminsejtek abbahagyják a tüzet, miután ismételt „természetes jutalmat” (pl. étel vagy szex) fogyasztottak, és kielégítik a további folytatását, addiktív gyógyszerek megkerülik a természetes telítettséget, és továbbra is közvetlenül növelik a dopaminszintet,11,26 egy olyan tényező, amely segít megmagyarázni, hogy miért válnak kényszeres magatartások valószínűbben akkor, amikor az emberek drogokat használnak, mint amikor természetes jutalmat keresnek (2 rovat).
Visszavonás és negatív hatások
A kábítószer-függőségben részt vevő kondicionált élettani folyamatok egyik fontos eredménye, hogy a szokásos, egészséges haszon elveszíti korábbi motivációs képességét. Függőségben szenvedő személyekben a jutalom és a motivációs rendszerek átalakulnak a kondicionálás révén, hogy a gyógyszer által termelt dopamin és annak jelzéseinek hatékonyabb felszabadulására összpontosítsanak. A függőséggel rendelkező személy tájképe a következők egyikére korlátozódik: Ez azonban csak az egyik módja annak, ahogyan a függőség megváltoztatja a motivációt és a viselkedést.
Sok éven át azt hitték, hogy az addiktív személyek érzékenyebbé válnak a drogok juttató hatásaira, és hogy ez a megnövekedett érzékenység a dopamin magasabb szintjében tükröződik a jutalmat feldolgozó agyaik áramkörében (ideértve a magvakat és a magvakat is) a háti striatum), mint azoknál a személyeknél, akik soha nem voltak kábítószerfüggőségben. Noha ennek az elméletnek ésszerűnek látszott, a kutatások kimutatták, hogy helytelen. Valójában a klinikai és preklinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a drogfogyasztás sokkal kisebb mértékben növeli a dopaminszintet függőség jelenlétében (mind állatokban, mind emberben), mint annak hiányában (azaz olyan személyekben, akik soha nem használtak kábítószert)).22,23,27,28 A dopamin enyhített felszabadulása az agy jutalmazási rendszerét sokkal kevésbé érzékenyé teszi a stimulációra, mind a gyógyszerrel összefüggő, mind a droggal nem összefüggő juttatásokkal.29-31 Ennek eredményeként az addiktív személyek már nem tapasztalják meg ugyanolyan mértékű eufóriát a kábítószer miatt, mint az első használat elõtt. Ugyanezen okból kifolyólag a függőséggel rendelkező személyeket gyakran kevésbé motiválják a mindennapi ingerek (pl. Kapcsolatok és tevékenységek), amelyeket korábban motiválónak és jutalmazónak találtak.. Fontos megjegyeznünk, hogy ezek a változások mélyen beleakadnak, és nem lehet azonnal megfordítani a kábítószer-használat egyszerű megszüntetésével (pl. Méregtelenítés).
Az agy jutalmazási rendszerének alaphelyzetbe állítása mellett a legtöbb gyógyszer dopamin-fokozó hatásainak ismételt kitettsége az alsó elülső agy meghosszabbított amygdala áramkörének adaptációjához vezet; ezek az alkalmazkodások növelik az ember stresszreaktivitását, és negatív érzelmek kialakulásához vezetnek.32,33 Ezt a „antireward” rendszert a stresszválaszban részt vevő neurotranszmitterek táplálják, például a kortikotropint felszabadító faktor és a dynorfin, amelyek általában segítenek a homeosztázis fenntartásában. Ugyanakkor az addiktív agyban az antireward rendszer hiperaktívvá válik, ami a kábítószer-függőség erősen diszforikus szakaszát idézi elő, amely akkor következik be, amikor a gyógyszer közvetlen hatása elhasználódik, vagy a gyógyszert elhagyják. 34 és a dopamin sejtek csökkent reakcióképességét az agy jutalmazási áramkörében.35 Így a droghasználat „jutalmainak” közvetlen és kondicionált vonzása mellett ennek megfelelően intenzív motivációs ösztönző is van, hogy elkerülje a használat utóhatásainak okozott kellemetlenségeket. Ezeknek a változásoknak köszönhetően a függőségben szenvedő személy átmegy a kábítószer-szedéstől, hogy egyszerűen csak örömét érezze, vagy „magasra emelkedjen”, és átvegye őket, hogy átmeneti enyhülést kapjon a diszforia miatt (ábra 1).
A függőséggel küzdő személyek gyakran nem tudják megérteni, miért folytatják a gyógyszer szedését, amikor az már nem tűnik kellemesnek. Sokan állítják, hogy továbbra is szedik a kábítószert, hogy elkerüljék azt a szenvedést, amelyet nem szenvednek alkoholizmus nélkül. Sajnos, bár a gyógyszerbevitel által kiváltott megnövekedett dopaminszint rövid hatású hatásai ideiglenesen enyhítik ezt a szorongást, az ismételt beváltás eredménye a diszforia elmélyítése az abbahagyás során, ezáltal ördögi ciklust eredményezve.
Aggodalom és előrejelzés
Az agy jutalom- és érzelmi áramlásában bekövetkező változások a végrehajtó folyamatokban részt vevő prefrontalis kortikális régiók funkciójának megváltozásával járnak. Pontosabban, a dopamin jelzőrendszer alulszabályozása, amely csökkenti a jutalmazási körök örömére való érzékenységét, a prefrontalis agyi régiókban és a hozzájuk kapcsolódó áramkörökben is előfordul, és súlyosan rontja a végrehajtási folyamatokat, köztük az önszabályozás, a döntéshozatal és a rugalmasság lehetőségeit. a művelet kiválasztása és kezdeményezése, áttekinthetőség hozzárendelése (a relatív érték hozzárendelése) és a hiba figyelése. 36 A prefrontalis régiók jutalom- és érzelmi körének modulációját tovább rontják a glutamatergikus jelátvitel neuroplasztikus változásai.37 Független személyek a dopamin és a glutamát nem megfelelő jele az agy prefrontalis régióiban gyengíti képességüket, hogy ellenálljanak az erős ösztönzőknek, vagy hogy hajtsák végre a drogfogyasztást abbahagyó döntéseket. Ezek a hatások magyarázatot adnak arra, hogy miért lehet a függőségben szenvedő személyek őszinte vágyaikban és szándékaikban abbahagyni a kábítószer használatát, ugyanakkor impulzív módon és képtelenek követni a döntésüket. TA hus, a prefrontalis szabályozó áramkörök megváltozott jelzése, a jutalomban és az érzelmi reakcióban bekövetkező változásokkal párhuzamosan, kiegyensúlyozatlanságot teremt, amely elengedhetetlen mind a függő betegség állapotában a kompulzív viselkedés fokozatos kialakulásához, mind az ehhez kapcsolódó képtelenséghez, hogy önként csökkentsék a drogot. viselkedni, a potenciális katasztrofális következmények ellenére.
A függőséggel kapcsolatos biológiai és társadalmi tényezők
A kábítószereket használó embereknek csak kis része végül függőséggel válik - ugyanúgy, mint nem mindenki jár egyformán veszélyben más krónikus betegségek kialakulásának. A fogékonyság azért különbözik, mert az emberek különböznek a különféle genetikai, környezeti és fejlődési tényezőkkel szembeni kiszolgáltatottságuktól. Számos genetikai, környezeti és társadalmi tényező hozzájárul ahhoz, hogy meghatározzuk az egyén egyedülálló hajlamát a drogok használatára, fenntartjuk a kábítószer-használatot, és mentsük át az agy fokozatos változásait, amelyek jellemzik a függőséget.38,39 A függőség iránti sebezhetőséget fokozó tényezők közé tartozik a családi történelem (feltehetően az örökölhetőség és a gyermeknevelési gyakorlatok révén), a kábítószer-használat korai kitettsége (a serdülőkor a függőség legnagyobb kiszolgáltatottsági periódusai közé tartozik), a magas kockázatú környezetnek való kitettség (jellemzően társadalmilag stresszes környezet) gyenge családi és társadalmi támogatással, korlátozott magatartási alternatívákkal és olyan környezettel, amelyben könnyen elérhető a kábítószer, és megengedhető normatív hozzáállás a kábítószer-fogyasztáshoz), valamint bizonyos mentális betegségekkel (pl. hangulati zavarok, figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességek, pszichózisok és szorongásos rendellenességek) ).40,41
Becslések szerint a függőség legsúlyosabb fenotípusos jellemzői az addiktív gyógyszereknek kitett személyek kb. 10% -ában alakulnak ki.. 42 Így bár a drogok hosszú távú kitettsége a függőség kialakulásának szükséges feltétele, ez egyáltalán nem elegendő. Mindazonáltal azok számára, akikben előrelépés mutatkozik a függőség terén, a neurobiológiai változások megkülönböztetett és mélyrehatóak.
A függőség agybetegség-modelljének következményei a megelőzés és kezelés szempontjából
Mint más egészségügyi állapotokban, amikor az önkéntes, egészségtelen magatartás hozzájárul a betegség progressziójához (pl. Szívbetegség, cukorbetegség, krónikus fájdalom és tüdőrák), a megelőzésre irányuló, bizonyítékokon alapuló beavatkozások, a megfelelő közegészségügyi politikákkal együtt az eredmények megváltoztatásának leghatékonyabb módjai. A függőség agybetegség-modelljének átfogóbb megértése hozzájárulhat az addiktív viselkedéshez kapcsolódó erkölcsi megítélés csökkentéséhez, és elősegítheti a megelőzés és kezelés tudományos és közegészségügyi megközelítését.
Viselkedési és orvosi beavatkozások
A neurobiológiai kutatások eredményei azt mutatják, hogy a függőség fokozatosan kialakuló betegség, amely elsősorban egy adott kockázati időszakban: serdülőkorban kezdődik. A serdülőkor olyan idő, amikor a még fejlődő agy különösen érzékeny a kábítószer hatására, ez egy olyan tényező, amely hozzájárul ahhoz, hogy a serdülők jobban érzékenyek legyenek a kábítószer-kísérletekre és a függőségre.n. A serdülőkor a fokozott idegrendszeri rugalmasság periódusa, amely alatt a felnőttkori megítéléshez szükséges fejletlen idegi hálózatok (a prefrontalis corticalis régiók) még nem képesek megfelelően szabályozni az érzelmeket. Tanulmányok azt is kimutatták, hogy azok a gyermekek és serdülők, akiknek a frontális kortikális régiókban strukturális vagy funkcionális változások vannak, vagy újdonságok keresésére vagy impulzivitásra utalnak, vannak nagyobb veszélyben az anyaghasználati rendellenességek szempontjából. 43-45 Az egyéni és társadalmi kockázati tényezők ismerete, valamint az anyaghasználat problémáinak korai jeleinek azonosítása lehetővé teszi a megelőzési stratégiák testreszabását a beteg számára. A függőség agybetegség-modelljével kapcsolatos kutatások szerint a megelőző beavatkozásokat úgy kell megtervezni, hogy javítsák a szociális készségeket és javítsák az önszabályozást. Szintén fontosak a mentális betegségek prodromális megjelenítésének korai szűrése és beavatkozása, valamint a személyes nevelési és érzelmi fejlődés társadalmi lehetőségeinek biztosítása. 46-49
Amikor a megelőzés sikertelen és kezelésre van szükség, a függőség agybetegség-modelljén alapuló kutatások kimutatták, hogy az orvosi kezelés hozzájárulhat az érintett agyi áramkör egészséges működésének helyreállításához, és javíthatja a viselkedést. Az egészségügyi ellátórendszer már rendelkezésére áll számos, bizonyítékokon alapuló kezelési beavatkozás, amelyek megfelelő és átfogó végrehajtása révén javíthatják az anyaghasználat zavarokkal küzdő betegek klinikai eredményeit. A kezelés alatt a gyógyszeres kezelés segíthet a visszaesés megelőzésében, miközben az agy gyógyul, és helyreállnak a normális érzelmi és döntési képességek. Opioid-kezelési rendellenességben szenvedő betegek esetében az agonistákkal vagy részleges agonistákkal, például metadonnal vagy buprenorfinnal történő fenntartó terápia alapvető fontosságú lehet a megvonás és a vágy tüneteinek kezelésében.50 Az opioid antagonisták, például a nyújtott leadású naltrexon felhasználhatók az opioid intoxikáció megelőzésére.51 A naltrexon és az acamprosát hatékonyan kezelik az alkoholfogyasztási rendellenességeket, és más gyógyszerek segíthetnek a nikotinfüggőség felépülésében.27
A függőség agybetegség-modellje szintén elősegítette a viselkedésbeli beavatkozások kialakítását, hogy elősegítse a drogok által érintett agyi áramlás egyensúlyának helyreállítását.52 Például a természetes, egészséges jutalmak, például a társadalmi kapcsolat vagy a testmozgás vonzerejének fokozására szolgáló stratégiák lehetővé teszik, hogy ezek a jutalmak versenyezzenek a drogok közvetlen és megszerzett motiváló tulajdonságaival. Az emberek stresszreaktivitásának és a negatív érzelmi állapotoknak az enyhítését célzó stratégiák hozzájárulhatnak az általuk kiváltott erőteljes sürgetések kezeléséhez, a végrehajtó funkció és az önszabályozás javítását célzó stratégiák pedig segíthetnek a betegek gyógyulásának előre tervezésében, hogy elkerüljék azokat a helyzeteket, amelyekben különösen érzékenyek az elvégzésükre. gyógyszerek. Végül: a függőségből kilábaló betegek baráti körének megváltoztatására és a gyógyszerekkel összefüggő környezeti útmutatások elkerülésére irányuló stratégiák csökkenthetik annak valószínűségét, hogy a kondicionált vágy visszaeséshez vezet.
Közegészségügyi politika
A függőség agybetegség-modelljének transzlációs értékének kényszerítő érve az a tudás, hogy a prefrontalis és más korticalis hálózatok, amelyek annyira kritikusak az ítélet és az önszabályozás szempontjából, nem érik el teljesen, amíg az emberek el nem érik az 21-t az 25 éves korig.53 Ennek eredményeként a serdülőkori agy sokkal kevésbé képes kognitív módon modulálni az erős vágyakat és érzelmeket. Ez a megfigyelés különös jelentőséggel bír az 21 éves életkornak az Egyesült Államokban a legális alkoholfogyasztási korként történő megállapításakor, ezt a döntést gyakran megkérdőjelezik, annak ellenére, hogy az autópálya halálesetei drasztikusan csökkentek az intézményét követve.54 Joggal állíthatjuk, hogy a függőség neurobiológiájának tanulmányozása meggyőző érvként szolgál az alkoholfogyasztási kor 21 éven belüli elhagyására és a legális dohányzási életkor 21 évre való emelésére, mire az önszabályozás képességének alapját képező agyi hálózatok kialakulnak. teljesebben kialakult.
A függőség agybetegség-modellje olyan politikákat is tartalmaz, amelyek kihasználják az elsődleges egészségügyi ellátás infrastruktúráját az anyaghasználat rendellenességeinek kezelése érdekében, és modelleket nyújtanak annak fizetésére a mentális egészség paritásról és függőségről szóló törvény (MHPAEA) és a megfizethető áron. Gondozási törvény. Bár még túl korai lenne felmérni ennek a politikának a nemzetre gyakorolt hatásait, a MHPAEA kezdeti vizsgálata három államban kimutatta, hogy az anyaghasználat zavarokkal küzdő betegek körében megnövekedett a nyilvántartásba vétel és az ellátás nyújtása, valamint hogy a sürgősségi osztályok látogatásainak összköltsége csökken és kórház marad.55
E törvények társadalmi és pénzügyi hatásait szemlélteti a New York államban a Value Options és két másik menedzsment szervezet ellen a közelmúltban indított jogi intézkedés is azon betegek állítólagos hátrányos megkülönböztetése miatt, akiket a függőséggel és a mentális egészséggel kapcsolatos ellátások miatt tévesen tagadtak meg. A diabéteszes betegeket használták összehasonlító anyagként. A fellépést az anyaghasználati rendellenességgel küzdő betegek és a cukorbetegek kezeléséhez szükséges előzetes engedélyezések mennyiségének és mértékének, a biztosítók önkényes és szeszélyes módja alapján, ahogyan a biztosítók abbahagyták a kezelést, valamint a kínált kezelési alternatívák hiányát vagy még a betegeknek is javasolták.56 A megállapodást nem vitatják, és a szervezetek leállították megkülönböztető engedélyezési előzetes eljárásaikat. Hasonló pert indítottak Kaliforniában.
Hasonlóképpen vannak korai jelek arra, hogy az alapellátás és a speciális viselkedési egészségügyi ellátás integrálása jelentősen javíthatja az anyaghasználat zavarok kezelését és számos függőséggel összefüggő egészségügyi állapot kezelését, ideértve az emberi immunhiányos vírust, a hepatitis C vírust, a rákot, cirrhosis és trauma.57,58
Annak ellenére, hogy az ilyen jelentések a függőség agybetegség-modelljére alapozott kutatások eredményeként a gyakorlatból és politikákból származnak a nyilvánosság számára, a további kutatások támogatásának mozgósításához a nyilvánosság számára jobb ismereteket kell kapniuk a függőség genetikai, életkori és környezeti érzékenységéről. mivel ezek kapcsolódnak az agy szerkezeti és funkcionális változásaihoz. Ha a korai önkéntes drogfogyasztást észrevétlenek és ellenőrizetlenné teszik, az agyban bekövetkező változások végül ronthatják az ember azon képességét, hogy ellenőrizze az addiktív gyógyszerek szedését.
1 doboz. Definíciók.
Ebben a cikkben a feltételek az alkohol, a dohány és a nikotin, a vényköteles gyógyszerek és az illegális drogok használatára vonatkoznak.
Anyaghasználati rendellenesség: Diagnosztikai kifejezés a Diagnosztikai és statisztikai kézikönyve Mentális zavarok (DSM-5), amely az alkohol vagy más gyógyszerek ismételt használatára utal, amely klinikailag és funkcionálisan jelentős károsodást okoz, például egészségügyi problémákat, rokkantságot, valamint a munkahelyi, iskolai vagy otthoni főbb feladatok elmulasztását. A súlyossági foktól függően ezt a rendellenességet enyhe, közepes vagy súlyos kategóriába sorolják.
függőség: Az anyaghasználati rendellenesség legsúlyosabb, krónikus stádiumát jelölő kifejezés, amelyben az önkontroll jelentős veszteséggel jár, amit a kényszeres gyógyszeres kezelés jelez, annak ellenére, hogy abba kell hagyni a gyógyszert. A DSM-5-ben a kifejezés függőség megegyezik a súlyos anyaghasználati rendellenesség osztályozásával.
2 doboz. A gyógyszer által indukált neuroplaszticitás.
A gyógyszer által kiváltott dopamin felszabadítja a neuroplaszticitást (a szinaptikus jelátvitel vagy a kommunikáció szisztematikus változásai az agy különféle juttatási régióiban lévő neuronok között).15,16 Ezek a neuroplasztikus változások alapvető fontosságúak a tanulás és az emlékezet szempontjából. A tapasztalattól függő tanulás (például a kábítószer-használat ismétlődő epizódjainál bekövetkező tanulás) mind a hosszú távú potencírozást, amelyben a jel továbbítása az idegsejtek között növekszik, mind a hosszú távú depressziót idézheti elő, amelyben a jelátvitel csökken.
A szinaptikus erőt az ingerlő neurotranszmitter glutamát stimulálta receptorok beiktatásával vagy eltávolításával lehet szabályozni (amely nagyrészt az α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-izoxazol-propionsavval [AMPA]) hat és N-metil-d-aszpartát [NMDA] receptorok) és ezen receptorok alegységeinek összetételében bekövetkező változásokkal. Pontosabban, az AMPA receptor alegységének beillesztése, amely nagymértékben áteresztő a kalciumra, az 2 (GluR2) glutamát receptor, fokozza az átvitel hatékonyságát, és kimutatták, hogy hozzájárul a hosszú távú potenciál fokozásához az addiktív állatkísérletekben.17 A hosszú távú potencírozás és a hosszú távú depresszió változásai viszont nagyobb vagy kisebb szinapszisokhoz kapcsolódnak, valamint a dendritikus tüskék alakjának különbségeihez a fogadó neuron recepciós helyén.18
Az AMPA receptorok magas szintű áteresztőképessége növeli a felhalmozódó mag reagálását a glutamáttal szemben, amelyet kortikális és limbikus terminális felszabadít, ha gyógyszerekkel vagy gyógyszerjelzéssel érintkeztetik.17 A gyógyszerek által kiváltott neuroplasztikus változásokat nemcsak a nucleus carrbens-ben (egy agyi jutalom szempontjából döntő régióban), hanem a dorsalis striatumban is (a szokások és a rutinok kódolásában részt vevő régióban), az amygdalaban (az érzelmekben részt vevő régióban) stressz és vágyak), a hippokampusz (az emlékezetben részt vevő régió) és a prefrontalis kéreg (egy olyan régió, amely részt vesz az önszabályozásban és a közönség hozzárendelésében [a relatív érték hozzárendelése]). Az agy mindegyik régiója részt vesz a függőség különféle szakaszaiban, ideértve a kondicionálást és a vágyat is (lásd ábra 1). Ezek a régiók a dopamin sejtek égetését és a dopamin felszabadulását is szabályozzák.19
Közzétételi űrlapok a cikk teljes szövegével elérhetők a NEJM.org webhelyen.
Dr. McLellan beszámol arról, hogy díjat kap az Indivior Pharmaceuticals igazgatótanácsában való szolgálatáért. A cikk szempontjából releváns egyéb összeférhetetlenségről nem számoltak be.
Forrás információ
A Kábítószer-visszaélés Nemzeti Intézetétől (NDV) és az Alkoholfogyasztás és Alkoholizmus Nemzeti Intézetétől (GFK) - mindkettő, MD Bethesda; és a Philadelphiai Kezelési Kutató Intézet (ATM).
Referenciák
- 1Rezulációk az 2013 kábítószer-használatról és egészségről szóló nemzeti felmérésből: a nemzeti eredmények összefoglalása. Rockville, MD: Anyaghasználat és Mentális Egészségügyi Szolgáltatások Igazgatása, Viselkedés-egészségügyi Statisztikai és Minőségügyi Központ, 2013.
- 2A dohányzás egészségügyi következményei - az 50 éves fejlődés. Rockville, MD: Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Tanszéke, 2014.
- 3A túlzott alkoholfogyasztás 223.5 milliárd dollárba kerül. 17, április 2014 (http://www.cdc.gov/features/alcoholconsumption).
- Nemzeti kábítószer-fenyegetés értékelése, 4. Washington DC: Igazságügyi Minisztérium, Nemzeti Kábítószer-intelligencia Központ, 2011.
- 5
Busch SH ,Epstein AJ ,Harhay MO , et al. A szövetségi paritás hatása az anyaghasználat zavarának kezelésére. Am J Manag Care 2014; 20: 76-82
Web of Science | Medline - Az 6US szenátus a büntetések csökkentése érdekében dolgozik. Amerika hangja. 1 október, 2015 (http://www.voanews.com/content/us-senate-working-to-cut-sentences-to-lower-prison-population/2987683.html).
- 7Williams T. A rendõrség vezetõi csatlakoznak a börtönök listájának csökkentésére irányuló felhíváshoz. New York Times. Október 20, 2015: A1.
- 8
Volkow ND ,Koob G . A függőség agybetegség-modellje: miért olyan vitatott? Lancet Pszichiátria 2015; 2: 677-679
CrossRef - 9
Potenza M . Perspektíva: a viselkedésbeli függőségek számítanak. Természet 2015; 522: S62-S62
CrossRef | Web of Science | Medline - 10
Koob GF ,Volkow ND . A függőség idegrendszere. Neuropszichofarmakológia 2010; 35: 217-238
CrossRef | Web of Science | Medline - 11
Di Chiara G . A Nucleus carrbens héja és a mag dopamin: különbség a viselkedésben és a függőségben. Behav Brain Res 2002; 137: 75-114
CrossRef | Web of Science | Medline - 12
Koob GF . A gyógyszer megerősítésének idegi mechanizmusai. Ann NY Acad Sci 1992; 654: 171-191
CrossRef | Web of Science | Medline - 13
Bölcs RA . Dopamin és jutalom: az anhedonia hipotézis 30 évvel később. Neurotox Res 2008; 14: 169-183
CrossRef | Web of Science | Medline - 14
Schultz W . Dopaminnal és jutalommal formálódik. Neuron 2002; 36: 241-263
CrossRef | Web of Science | Medline - 15
Kauer JA ,Malenka RC . Szinaptikus plaszticitás és függőség. Nat Rev Neurosci 2007; 8: 844-858
CrossRef | Web of Science | Medline - 16
Kourrich S ,Calu DJ ,Bonci A . Belső plaszticitás: a függőség új szereplője. Nat Rev Neurosci 2015; 16: 173-184
CrossRef | Web of Science | Medline - 17
Wolf ME ,Ferrario CR . Az AMPA receptor plaszticitása a magban felhalmozódik a kokain ismételt expozíciója után. Neurosci Biobehav Rev 2010; 35: 185-211
CrossRef | Web of Science | Medline - 18
De Roo M ,Klauser P ,Garcia PM ,Poglia L ,Muller D . Gerincdinamika és a szinapszis átalakítása az LTP és a memóriafolyamatok során. Prog Brain Res 2008; 169: 199-207
CrossRef | Web of Science | Medline - 19
Volkow ND ,Morales M . Agy a drogokon: a jutalomtól a függőségig. 2015 cella; 162: 712-725
CrossRef | Web of Science | Medline - 20
Volkow ND ,Wang GJ ,Telang F , et al. A kokain dátuma és a dopamin a hátsó striatumban: a kokainfüggőség vágyának mechanizmusa. J Neurosci 2006; 26: 6583-6588
CrossRef | Web of Science | Medline - 21
Weiss F . A vágy, a kondicionált jutalom és a visszaesés neurobiológiája. Curr Opin Pharmacol 2005; 5: 9-19
CrossRef | Web of Science | Medline - 22
Volkow ND ,Wang GJ ,Fowler JS , et al. Csökkent striatális dopaminerg reakcióképesség detoxikált kokainfüggő betegekben. Természet 1997; 386: 830-833
CrossRef | Web of Science | Medline - 23
Zhang Y ,Schlussman SD ,Rabkin J ,Butelman ER ,Ho A ,Kreek MJ . Krónikusan növekvő kokain expozíció, absztinencia / absztinencia és krónikus ismételt expozíció: hatások a striatális dopamin és opioid rendszerekre C57BL / 6J egerekben. Neurofarmakológia 2013; 67: 259-266
CrossRef | Web of Science | Medline - 24
Trifilieff P ,Feng B ,Urizar E , et al. A dopamin D2 receptor expressziójának növekedése a felnőttkori magokban növeli a motivációt. Mol Pszichiátria 2013; 18: 1025-1033
CrossRef | Web of Science | Medline - 25
Saddoris képviselő ,Cacciapaglia F ,Wightman RM ,Carelli RM . A differenciál dopamin felszabadulási dinamikája a nucleus carrbens magjában és héjában kiegészítő jeleket tár fel a hiba előrejelzésére és az ösztönző motivációra. J Neurosci 2015; 35: 11572-11582
CrossRef | Web of Science | Medline - 26
Bölcs RA . Agy-jutalmazási áramkör: betekintést nyers ösztönzőkből. Neuron 2002; 36: 229-240
CrossRef | Web of Science | Medline - 27
Müller CA ,Geisel O ,Banas R ,Heinz A . Az alkoholfüggőség jelenlegi farmakológiai kezelési megközelítései. Szakértői vélemények Pharmacother 2014; 15: 471-481
CrossRef | Web of Science | Medline - 28
Volkow ND ,Tomasi D ,Wang GJ , et al. A stimulánsok által kiváltott dopaminszint jelentősen tompa az aktív kokainhasználókban. Mol Pszichiátria 2014; 19: 1037-1043
CrossRef | Web of Science | Medline - 29
Hägele C ,Schlagenhauf F ,Rapp M , et al. Dimenziós pszichiátria: jutalmazza a diszfunkciót és a depressziós hangulatot a pszichiátriai rendellenességek között. Pszichofarmakológia (Berl) 2015; 232: 331-341
CrossRef | Web of Science | Medline - 30
Hyatt CJ ,Assaf M ,Muska CE , et al. Jutalomhoz kapcsolódó hátsó striatális aktivitás különbségek a korábbi és jelenlegi kokainfüggő egyének között egy interaktív versenyjáték során. PLoS One 2012; 7: e34917-e34917
CrossRef | Web of Science | Medline - 31
Konova AB ,Moeller SJ ,Tomasi D , et al. A kokain-függőségben az sensorimotor striatumban a pénzérték kóros kódolásának szerkezeti és viselkedési korrelációi. Eur J Neurosci 2012; 36: 2979-2988
CrossRef | Web of Science | Medline - 32
Davis M ,Walker DL ,Miles L ,Grillon C . Fázisos és tartós félelem patkányokban és emberekben: a meghosszabbított amygdala szerepe a félelemben és a szorongásban. Neuropszichofarmakológia 2010; 35: 105-135
CrossRef | Web of Science | Medline - 33
Jennings JH ,Sparta DR ,Stamatakis AM , et al. Különböző kiterjesztett amygdala áramkörök az eltérő motivációs állapotokhoz. Természet 2013; 496: 224-228
CrossRef | Web of Science | Medline - 34
Koob GF ,Le Moal M . A jutalom idegrendszerének plaszticitása és a kábítószer-függőség „sötét oldala”. Nat Neurosci 2005; 8: 1442-1444
CrossRef | Web of Science | Medline - 35
Kaufling J ,Aston-Jones G . Az afferensek tartós adaptációja a ventrális tegmental dopamin neuronokhoz az opiát-elvonás után. J Neurosci 2015; 35: 10290-10303
CrossRef | Web of Science | Medline - 36
Goldstein RZ ,Volkow ND . A prefrontalis kéreg diszfunkciója függőségben: neuroképalkotó eredmények és klinikai következmények. Nat Rev Neurosci 2011; 12: 652-669
CrossRef | Web of Science | Medline - 37
Britt JP ,Bonci A . A függőség mögötti idegi körök optogenetikus lekérdezései. Curr Opin Neurobiol 2013; 23: 539-545
CrossRef | Web of Science | Medline - 38
Demers CH ,Bogdan R ,Agrawal A . A függőség genetikája, neurogenetikája és farmakogenetikája. Curr Behav Neurosci Rep 2014; 1: 33-44
CrossRef - 39
Volkow ND ,Muenke M . A függőség genetikája. Hum Genet 2012; 131: 773-777
CrossRef | Web of Science | Medline - 40
Burnett-Zeigler I. ,Walton MA ,Ilgen M , et al. A mentális egészségügyi problémák és kezelés előfordulása és összefüggései az alapellátásban részesült serdülők körében. J Adolesc Health 2012; 50: 559-564
CrossRef | Web of Science | Medline - 41
Stanis JJ ,Andersen SL . Az anyaghasználat csökkentése serdülőkorban: a megelőzés átmeneti kerete. Pszichofarmakológia (Berl) 2014; 231: 1437-1453
CrossRef | Web of Science | Medline - 42
Warner LA ,Kessler RC ,Hughes M ,Anthony JC ,Nelson CB . A kábítószer-használat és a függőség prevalenciája és összefüggései az Egyesült Államokban: a Nemzeti Komorbiditási Felmérés eredményei. Archív Pszichiátria 1995; 52: 219-229
CrossRef | Web of Science | Medline - 43
Castellanos-Ryan N ,Rubia K ,Conrod PJ . A válaszgátlás és a jutalom-válasz torzítása közvetíti az impulzivitás és az érzékenységkeresés, valamint a magatartási rendellenesség és az anyaghasználat közös és egyedi variációjának prediktív kapcsolatát. Alkohol Clin Exp Res 2011; 35: 140-155
CrossRef | Web of Science | Medline - 44
Nees F ,Tzschoppe J ,Patrick CJ , et al. Az egészséges serdülők korai alkoholfogyasztásának meghatározói: az idegkép és a pszichológiai tényezők eltérő hozzájárulása. Neuropszichofarmakológia 2012; 37: 986-995
CrossRef | Web of Science | Medline - 45
Quinn PD ,Harden KP . Az impulzivitás és az érzékenységkeresés differenciált változásai és az anyaghasználat fokozódása a serdülőkorától a korai felnőttkorig. Dev Psychopathol 2013; 25: 223-239
CrossRef | Web of Science | Medline - 46
Durlak JA ,Weissberg RP ,Dymnicki AB ,Taylor RD ,Schellinger KB . A tanulók társadalmi és érzelmi tanulásának fokozása: az iskolai alapú univerzális beavatkozások metaanalízise. Gyerek fejlesztés 2011; 82: 405-432
CrossRef | Web of Science | Medline - 47
Greenberg MT ,Lippold MA . Az egészséges eredmények előmozdítása a több kockázatot jelentő fiatalok körében: innovatív megközelítések. Annu Rev Közegészségügyi 2013; 34: 253-270
CrossRef | Web of Science | Medline - 48
I. Sandler ,Wolchik SA ,Cruden G , et al. A mentális egészség megelőzésének, az anyaghasználatnak és a magatartási problémáknak a metaanalíziseinek áttekintése. Annu Rev Clin Psychol 2014; 10: 243-273
CrossRef | Web of Science | Medline - 49
Kiluk BD ,Carroll KM . Az anyaghasználati rendellenességek viselkedésbeli kezelésének új fejleményei. Curr Psychiatry Rep 2013; 15: 420-420
CrossRef | Medline - 50
Bell J . Az opiát-függőség farmakológiai fenntartó kezelése. Br J Clin Pharmacol 2014; 77: 253-263
CrossRef | Web of Science | Medline - 51
Sullivan MA ,Bisaga A ,Mariani JJ , et al. Naltrexon kezelés az opioidfüggőség szempontjából: a hatékonysága a blokád tesztelésétől függ? A drogos alkohol függ az 2013-től; 133: 80-85
CrossRef | Web of Science | Medline - 52
Litten RZ ,Ryan ML ,Falk DE ,Reilly M ,Fertig JB ,Koob GF . Az alkoholfogyasztási rendellenességek heterogenitása: a személyre szabott kezelés előmozdításának mechanizmusai. Alkohol Clin Exp Res 2015; 39: 579-584
CrossRef | Web of Science | Medline - 53
Giedd JN ,Blumenthal J ,Jeffries NEM , et al. Agyfejlődés gyermekkori és serdülőkorban: hosszanti MR vizsgálat. Nat Neurosci 1999; 2: 861-863
CrossRef | Web of Science | Medline - 54
DeJong W ,Blanchette J . Az ügy lezárva: kutatási bizonyítékok az 21 életkor legális alkoholfogyasztási életkorának az Egyesült Államokban bekövetkező pozitív közegészségügyi hatásáról. J Stud alkoholos gyógyszerek 2014; 75: 17 kellékek: 108-115
CrossRef - 55Report a kongresszusi bizottságoknak: mentálhigiénés és szerhasználat - a munkáltatói biztosítási fedezetet az MHPAEA óta tartják fenn vagy javítják, de a lefedettség hatása eltérő volt. Washington DC: kormányzati elszámoltathatósági hivatal, 2011.
- 56
Bevilacqua L ,Goldman D . Gének és függőségek. Clin Pharmacol Ther 2009; 85: 359-361
CrossRef | Web of Science | Medline - 57
Mertens JR ,Weisner C ,Ray GT ,Tűzoltó B ,Walsh K . Veszélyes ivók és kábítószer-használók a HMO alapellátásában: előfordulás, orvosi állapot és költségek. Alkohol Clin Exp Res 2005; 29: 989-998
CrossRef | Web of Science | Medline - 58
Weisner C ,Mertens J ,Parthasarathy S ,Moore C ,Lu Y . Az elsődleges orvosi ellátás integrálása a függőségi kezeléssel: randomizált, ellenőrzött vizsgálat. JAMA 2001; 286: 1715-1723
CrossRef | Web of Science | Medline
;
