A problémás szerencsejáték megragadása: mit tud mondani az idegtudomány? (2014)

Absztrakt

Szerencsejáték, kognitív kontroll és impulzivitás: a szerencsejáték és az önkontroll fogalma

A patológiás szerencsejátékok (PG) viszonylag stabilak a nyugati országokban, az USA-ban az 1.4% -ról (élettartam prevalencia) és Kanadában az 2% -ig terjedő becslésekkel (Welte et al., 2002; Cox és mtsai. 2005). Az előfordulási arányok összehasonlíthatóak és viszonylag stabilak az országok és a felmérési eszközök között (Stucki és Rihs-Middel, 2007), a PG és a problémás szerencsejátékok (PrG) együttesen az 3% körüli kumulatív ráta mellett.

A PG központi jellemzője az addiktív viselkedésbe való bekapcsolódás iránti kognitív kontroll csökkenése. Ez központi jelentőségű fenomenológia a PG számos diagnosztikai kritériumában meghatározottak szerint (pl. sikertelen erőfeszítések a szerencsejáték szabályozására, visszaszorítására vagy leállítására). A kognitív kontroll átfogó fogalma neurokognitív szemszögből definiálható, mint a cselekvések irányításának képessége. A kognitív vezérlés több (al) folyamatra osztható, mint például az automatikus válaszok gátlásának képessége (a válaszjelgátlásnak nevezzük, mint például a stop jel feladata), valamint az irreleváns interferáló információk figyelmen kívül hagyásának képessége (amit kognitív interferenciának neveznek) olyan feladatok, mint a Stroop feladat). A kognitív kontroll szó verbális ábrázolása szempontjából az „impulzivitás” kifejezést rendszeresen használják, hogy jelezzék a szeszélyes viselkedésre való hajlamot, hogy olyan viselkedést mutassanak, amelyet kevés vagy nem előrelátó, visszaverődés vagy a következmények megfontolása jellemez (Daruna és Barnes, 1993). Az impulzivitás olyan sokrétű konstrukció, amely gyakran „impulzív cselekvés” fogalmává dekonstruálódik, amelyet a motorok gátlása és „impulzív választás” jellemez, amelyet a késedelmes, nagyobb vagy előnyösebb jutalmak felett azonnali jutalmak kedveznek. folyamatok (Lane et al., 2003; Reynolds, 2006; Reynolds és munkatársai, 2006; Broos és mtsai. 2012). Úgy vélik, hogy az elszenvedett válasz gátlása az impulzív viselkedésre hajlamos, és az elmúlt években az addiktív zavarok endofenotípusos sebezhetőségi markereként csökkent a kognitív kontroll.

Számos önjelentés és neurokognitív vizsgálat a PG-ben fokozott impulzivitást mutat az olyan intézkedésekre, mint a Barratt Impulzivitás skála, vagy az Eysenck és az Impulzivitás kérdőív (Eysenck et al., 1985) és a kognitív kontroll csökkenése, amint azt a csökkent válaszreakció gátlása, a kognitív interferencia és a késleltetett diszkontálási feladatok is alátámasztják (vélemények: Goudriaan et al., 2004; Verdejo-Garcia és munkatársai, 2008; van Holst és munkatársai, 2010a, b). Klinikailag a saját viselkedésének csökkenése a PrG vagy PG kialakulásának nagyobb sebezhetőségéhez vezethet, mivel például a válaszok gátlásának csökkentett kontrollja (válaszgátlás) gyorsabb előrehaladáshoz vezethet a PrG-hez, mivel csökken a képessége. hagyja abba a szerencsejátékot, amikor a pénz elfogy. Hasonlóképpen, a csökkent kognitív interferencia képesség csökkenhet ahhoz, hogy figyelmen kívül hagyja a környezetben a szerencsejátékra vonatkozó jelzéseket. Például a magas kognitív interferencia tapasztalata a szerencsejáték-hirdetésekre való nagyobb reagálást eredményezheti, ami nagyobb valószínűséggel vezethet a szerencsejátékba, míg a csökkent kognitív kontroll csökkentheti a szerencsejáték megállításának képességét a nagy veszteségek ellenére.

Számos véleményt már közzétettek, a hangsúly a kognitív kontrollra vagy az impulzivitásra vonatkozó tanulmányokra összpontosítva (van Holst et al., 2010a, b; Conversano és mtsai. 2012; Leeman és Potenza, 2012). Ez a felülvizsgálat ezért az újabb neurokognitív és neuroimaging vizsgálatokra összpontosít, amelyeket PG-ben és PrG-ben publikáltak. Konkrétan, ez a felülvizsgálat a motivációs szempontok (pl. Cue-reaktivitás), kognitív funkciók (pl. Impulzivitás), valamint a kognitív és motivációs folyamatok közötti kölcsönhatást vizsgáló idegképképző vizsgálatok neurológiai képalkotási tanulmányaira összpontosít.

Míg jelen van a PG egyértelmű meghatározása, a DG diagnosztikai kritériumai (általában a legújabb verziója) teljesülése esetén nincs egyértelmű meghatározás a PrG számára. Általában a PrG a PG kevésbé súlyos formájára utal, vagy akkor használatos, amikor a klinikai diagnózis nem határozható meg a strukturált klinikai interjúk helyett a kérdőívek beadása miatt. Néhány tanulmány a PrG-t 5 vagy annál magasabb pontszámmal határozza meg a South Oaks szerencsejáték képernyőjén (SOGS), vagy egy 3 vagy annál magasabb pontszámot a SOGS rövid változatánál (Slutske et al., 2005). Más tanulmányokban a problémás szerencsejátékot kezelő szerencsejátékosok, és a PG kritériumok legfeljebb négy kritériumát teljesítik, problémás szerencsejátékosnak minősülnek (Scherrer et al., 2005), vagy a teljes vizsgált csoportot „problémás szerencsejátékosnak” nevezzük, ha nem minden résztvevő, aki a kezelésben van, öt vagy több PG kritériumot teljesít (pl. de Ruiter et al., 2012). Ennélfogva ebben a felülvizsgálatban a PrG-t használják, amikor nincs információ a PG DSM diagnózisáról, de amikor a kérdőív adatai azt mutatják, hogy a PrG jelen van.

Amint azt Conversano et al. (2012), számos tanulmány azt jelzi, hogy csökken a kognitív kontroll a PG-ben, amit a stop-sign feladatok, a Go-NoGo feladatok, valamint a Stroop feladat teljesítménye is bizonyít. Ledgerwood és mtsai. (2012) mindazonáltal Stroop és stop jel feladattal értékelte a válasz gátlását, és nem jelentett különbséget a patológiás szerencsejátékosok és a feladatok ellenőrzése között, de különbségek mutatkoztak a tervezési feladatokban (London Tower) és a kognitív rugalmasságban (Wisconsin Card Sorting Test). Mivel a minta egyaránt tartalmazott a közösségben toborzott patológiás szerencsejátékosokat (nem a kezelésben részesülő) és a kezelést kereső patológiás szerencsejátékosokat, a más vizsgálatokkal kapcsolatos különbségek kevésbé súlyos kognitív profilhoz kapcsolódhatnak a kóros szerencsejátékosok kezelésének hiányában. Valójában ugyanazon csoportban egy másik tanulmányban alacsonyabb impulzivitási pontszámok (Barratt impulzivitás skála), alacsonyabb múlt év illegális viselkedése, alacsonyabb depresszió és dysthymicus rendellenességek, valamint a szerencsejátékok alacsonyabb foglalkozása volt jelen a közösségben toborzott patológiás szerencsejátékosoknál, vagy a patológiás játékosoknál (Knezevic és Ledgerwood, 2012).

Annak ellenére, hogy a kognitív kontrollt csökkentő neuropszichológiai vizsgálatok száma számos, a kognitív kontrollok mögött álló neurális mechanizmusokra összpontosító neuronképző tanulmányok száma nagyon korlátozott, ezért a kognitív kontroll összes neurométeres vizsgálatát itt tárgyaljuk. Potenza et al. egy Stroop feladatot adtunk be egy fMRI vizsgálatban 14 patológiás szerencsejátékosoknál és 13 egészséges kontrolloknál (Potenza et al., 2003a). A bal oldali ventromedialis PFC-ben és a jobb OFC-ben csökkent BOLD-válaszreakciót jelentettek patológiás szerencsejátékosokban a HC-khez képest, a viselkedési különbségek hiánya ellenére. A viselkedési különbségek hiánya a Stroop módosított verziójához kapcsolódhat: a betűk és a viselkedési teljesítmény színeinek csendes elnevezése a Stroop feladat elvégzése után a résztvevők önbevallásával mérve. De Ruiter et al. (2012) az 17 problémás szerencsejátékosok elülső cinguláris kéregében (X) az 17 HC-khez viszonyítva a sikertelen gátlást követően csökkent neurális válaszreakciót találtunk. Figyelemre méltó, hogy a hasonló régiókban (az ACC-vel határos jobb dorso-mediális PFC) sikeres gátlást követően csökkent aktivitást figyeltünk meg. Ebben a tanulmányban - hasonlóan Potenza és munkatársai tanulmányához - nem találtak viselkedési különbségeket a PrG csoporthoz képest a HC-khez viszonyítva, ami összefüggésben állhat a hatalmi kérdésekkel, mivel a PrG és PG fMRI-vizsgálatok kisebb minták voltak neuropszichológiai vizsgálatok. A PG és PrG kognitív kontrolljainak mindkét fMRI tanulmánya azt mutatja, hogy számos prefrontális terület és az ACC csökkent működése azt jelzi, hogy a kognitív kontrollhoz kapcsolódó agy áramkör funkciók csökkentek a PG és a PrG esetében a HC-khoz képest. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a csökkent frontális funkciók hozzájárulhatnak a PG és a PrG patofiziológiájához, ahol a szerencsejáték viselkedésének csökkenése központi.

A tanulmányok egy másik sora azt mutatja, hogy az impulzivitás szintén fontos szerepet játszik a PrG fejlődésének sebezhetőségi tényezőjeként. A kanadai kutatócsoportból származó, a serdülők és felnőttek körében végzett hosszanti vizsgálatok azt mutatják, hogy az impulzivitás szintje mind a szerencsejáték, mind a PrG előrejelzője (Vitaro et al., 1997, 1999; Wanner és mtsai. 2009; Dussault és mtsai. 2011). Pontosabban, a növekvő impulzivitási szintek a PrG magasabb szintjével társultak (Vitaro et al., 1997). Az egyik legutóbbi tanulmányban az 14 korban az impulzivitás és az 17 korú depressziós tünetek és szerencsejáték-problémák között pozitív prediktív kapcsolat volt jelen (Dussault et al., 2011). Egy másik, két hím közösségmintát használó tanulmányban a viselkedési diszhibíció és a deviáns társaik a PrG-hez kapcsolódtak, de az anyaghasználathoz és a bűnözéshez is, ami hasonló kockázati tényezőket jelentett számos kiszűrő probléma viselkedésének sebezhetőségére (Wanner et al., 2009). Ezek a vizsgálatok a serdülőkre és az impulzivitás PrG-re vonatkozó prediktív szerepére összpontosítottak; a közelmúltban két nagyméretű, hosszanti szüléskori kohorsz tanulmány készült az impulzivitás szerepéről a korai gyermekkorban és a PrG-ben felnőttkorban. Ezen vizsgálatok egyikében (Shenassa és mtsai. 2012), a pszichológusok az 7 korában impulzív és félénk / depressziós viselkedést értékeltek, és ezt az életidővel kapcsolatos, önként bejelentett PrG-hez, mint felnőttekhez követték. Míg az 7 korú impulzív viselkedés előrejelzése szerint a PrG, a félénk / depressziós viselkedés nem prognosztizálja a PrG-t felnőttkorban, ebben az USA-ban az 958 utódaiban, a Collaborative Perinatal projektben. Dunedin, Új-Zéland nagy születési kohorsz tanulmányában az 3 korában értékelték a temperamentumot, és ebben a kohortban értékelték a rendezetlen szerencsejátékot, amikor az 21 és az 32 öregedett. Figyelemre méltó, hogy az 3 években (viselkedésileg és érzelmileg) alulellenőrzött temperamentumú gyermekek felnőttkorban több mint kétszer olyan valószínűséggel bizonyultak rendellenes szerencsejátéknak, mint az 3 korában jól beállított gyermekek. Ez a kapcsolat még a fiúknál is erősebb volt a lányokhoz képest (Slutske et al., 2012). Számos más tanulmány is kimutatta, hogy az impulzivitás szintén sebezhetőségi jelző a szerencsejátékban való részvételhez (Pagani et al., 2009; Vitaro és Wanner, 2011).

Összefoglalva, ebből a tanulmánysorból erős bizonyíték van arra, hogy az impulzivitás és a csökkent viselkedésellenőrzés fontos szerepet játszik a szerencsejátékban való részvételben a kockázatos szerencsejátékok és a PrG fejlődésében és kitartásában.

Tekintettel a kognitív ellenőrzés fontos szerepére a szerencsejátékok és a PrG előmozdításában, amit a születési kohorsz tanulmányok, a neurokognitív vizsgálatok bizonyítanak, a PrG és PG több képalkotási tanulmányának a kognitív kontrollra kell összpontosítania, annak érdekében, hogy megvilágítsuk, hogy a neurofiziológiai mechanizmusok milyen mértékben csökkentik a kognitív kontrollokat problematikus szerencsejáték. Így a PG-ben lévő (új) pszichológiai, farmakológiai vagy neuromodulációs beavatkozások közötti kölcsönhatások tanulmányozása, valamint a kognitív kontroll neurocircuitra gyakorolt ​​hatása a PG-ben nagyon fontos helyszín a PG-ben végzett jövőbeli képalkotó és klinikai beavatkozási vizsgálatok számára (részletesen a vita részében). ).

Jól van a cue? Cue-reaktivitás tanulmányok a problémás szerencsejátékban

A PG és PrG kognitív kontrollok vagy impulzivitás kisszámú neurométeres vizsgálatához képest a PG és PrG cue-reaktivitás neurális mechanizmusainak témája viszonylag jól tanulmányozott. Öt idegképző tanulmány a PG és PrG cue-reaktivitásairól (Potenza et al., 2003b; Crockford és mtsai. 2005; Goudriaan és mtsai. 2010; Miedl és munkatársai, 2010; Wölfling és mtsai. 2011) és számos tanulmány, amely a szubjektív vágy és / vagy a perifériás fiziológiai válaszok kapcsán a cue-reaktivitásra összpontosít (Freidenberg et al., 2002; Kushner és mtsai. 2007; Sodano és Wulfert, 2010). Ennek a felülvizsgálatnak a céljára az idegfelvételi eredményekre összpontosítunk.

A PG és PrG öt, a cue reaktivitással kapcsolatos neurológiai képalkotó vizsgálatából az első (Potenza et al., 2003b) olyan cue-reaktivitási paradigmát használt, amely a szerencsejáték érzelmi és motivációs előzményeinek kiváltására tervezett videókból áll. Ezekben a videókban a színészek érzelmi helyzeteket (pl. Boldog, szomorú) utánoztak, utána a színész a kaszinóban vezetett vagy sétált, és szerzett a szerencsejáték érzését. Ebben a tanulmányban az 10 patológiás szerencsejátékosok esetében a tizenegy HC-hez képest elemezték az időkereteket, amelyekben a résztvevők vágyakoztak. Mindenesetre ez volt azelőtt, hogy a tényleges szerencsejáték-jegyzetek jelen voltak, és a szereplőknek az érzelmi helyzet (pl. Szerencsejáték-forgatókönyv) leírása alapján. Az 10 patológiás szerencsejátékokban az 11 patológiás szerencsejátékokban kevésbé aktiválódtak a cinguláris gyrus, (orbito) frontális kéreg (OFC), a caudate, a bazális ganglionok és a thalamic területeken. Egy másik tanulmányban, amely szerencsejátékokkal kapcsolatos videókat hoz létre a cue-reaktivitás kiváltására, az 10 patológiás szerencsejátékosokat és az 10 HC-ket összehasonlították az agyra adott videofelvételekhez való hozzáértéssel, mint a természethez kapcsolódó videók megfigyelése (Crockford et al., 2005). A patológiás szerencsejátékosoknál a HCI-hez képest magasabb aktiválódást tapasztaltunk a hátsó prefrontális területeken, az alacsonyabb frontális területeken, a parahippocampális területeken és a nyakszívó lebenyben. Egy későbbi fMRI cue-reaktivitási vizsgálatban Goudriaan et al. (2010) hasonló régiókban megnövekedett aktivitást találtak az 17 patológiás szerencsejátékosok és az 17 HC-k összehasonlítása során, a szerencsejátékhoz kapcsolódó és a szerencsejátékhoz nem kapcsolódó fotók felhasználásával. Ebben az utolsó vizsgálatban pozitív kapcsolatot találtak a szubjektív szerencsejátékok iránti vágyak között a patológiás szerencsejátékosok és a frontális és parahippocampális régiók aktivitása között, amikor a szerencsejáték-képeket a semleges képek ellen nézett. A Wölfling et al. (2011), Az 15 patológiás szerencsejátékosokat összehasonlították az 15 HC-kkel a szerencsejáték-képekkel szembeni EEG-érzékenységgel, szemben a semleges, pozitív és negatív érzelmi képekkel. A HC-kkel összehasonlítva a patológiás szerencsejátékosok szignifikánsan nagyobb késői pozitív potenciálokat (LPP-ket) mutattak ki a szerencsejáték-ingerek által a semleges ingerekhez viszonyítva, de hasonló negatív és pozitív érzelmi képeket mutatnak. Ezzel szemben a HC-k esetében a pozitív és negatív ingerekre adott válasz nagyobb volt mind a semleges, mind a szerencsejátékoknál. Magasabb LPP-k voltak jelen a parietális, központi és frontális elektródákban a PG-kben, mint a HC-k, a patológiás szerencsejátékosoknál a szerencsejáték-ingerekre gyakorolt ​​általánosabb pszichofiziológiai válaszként értelmezve.

Végül, egy fMRI vizsgálatban, amelyben összehasonlították az agyi válaszreakciót a magas kockázatú és alacsony kockázatú szerencsejáték-helyzetekkel szemben az 12 problémás szerencsejátékosoknál, a problémás szerencsejátékosok a magas kockázatú betegeknél fokozott BOLD-választ mutattak a thalamic, alacsonyabb frontális és felső időbeli régiókban. kísérletek során, míg az alacsony kockázatú kísérletek során ezekben a régiókban a jelek csökkentek. Az ellentétes mintázatot a nem problémás szerencsejátékosokban figyelték meg (Miedl et al., 2010). A szerzők azt állítják, hogy ez a frontális-parietális aktivációs minta a nagy kockázatú kísérletek során, a problémás szerencsejátékosok alacsony kockázatú próbáihoz viszonyítva a szerencsejátékkal kapcsolatos jelzések által kiváltott cue-indukált függőség memória hálózatot tükrözi. A tanulmány eredményei arra utalnak, hogy a nagy kockázattal járó tétek vonzóak lehetnek a problémás szerencsejátékosok számára, kiválthatják a cue-reaktivitást és a vágyat, míg az alacsony kockázatú tétek, amelyek nagy esélyt adnak arra, hogy kisebb pénzösszeget nyerjenek, magasabb jutalmi várakozásokat okozhatnak a nem problémás játékosok. Az alacsony kockázatú tétekkel szembeni csökkent válaszkészség lehetséges értelmezése a problémás szerencsejátékosok esetében az lehet, hogy ez a csökkent jutalomérzékenységnek köszönhető, mivel az alacsony kockázattal járó pénzbeli jutalmakra adott agyi válaszok elhomályosultak.

A PG-ben és a PrG-ben a cue-reaktivitás neuronképző tanulmányainak összefoglalásakor egy konvergens kép jelenik meg a tanulmányokról, amelyek szerencsejáték-képeket vagy szerencsejáték-filmeket alkalmaznak - amelyekben a tényleges szerencsejáték-jelenetek szerepelnek. Ezekben a vizsgálatokban a patinás szerencsejátékosok / problémás szerencsejátékosok esetében a HC-khoz viszonyítva fokozottan reagált a fronto-striatusi jutalmak és az agyterületek, amelyek a szerencsejáték-ingerekre irányulnak (Crockford et al., 2005; Goudriaan és mtsai. 2010; Miedl és munkatársai, 2010; Wölfling és mtsai. 2011). Ezzel szemben a stressz-provokáló helyzeteket alkalmazó egyik tanulmányban, amelyet a szerencsejátékra való törekvés szóbeli leírása követett, a fronto-striatriás áramkörben csökkent válaszreakciót találtak (Potenza et al., 2003b). Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a szerencsejáték-ingerek által kiváltott cue-reaktivitás jutalmazási és motivációs áramkört von maga után, ami potenciálisan növeli a szerencsejátékok bekapcsolódásának esélyét. Másrészt a stresszes helyzetek által kiváltott negatív hangulatállapotok viszonylag csökkent aktivitást idézhetnek elő ugyanazon jutalom- és motivációs áramkörökben a patológiás szerencsejátékosoknál, ami viszont a szerencsejátékok vágyát idézheti elő annak érdekében, hogy enyhítse ezt a lemaradást a jutalom élményében ( vagy anhedonia). A csökkent fronto-striatriás reaktivitás egyik megállapítása (Potenza és mtsai. 2003b) az „allostatikus” negatív érzelmi állapotra (pl. diszhoriára, szorongásra, ingerlékenységre) vonatkozik, amely a Koob és a Le Moal által feltételezett motivációs elvonási szindróma állapotát tükrözi és Koob és Volkow (2010). A szerencsejáték-jelzésekre adott válaszok fennmaradó része a szenvedély és az addiktív magatartás elkötelezettségének és elképzeléseinek függvénye. Így mind az agy jutalmazási rendszerében a szerencsejátékra vonatkozó megnövekedett válasz, mind a jutalomrendszer válasza a stressz-provokálásra a szerencsejátékok előrejelzése során a szerencsejátékok vágyakozásához és (visszaeséséhez) vezethet. Ez a kombináció összhangban van a Kushner et al. (2007), amelyben a negatív hangulatindukció után csökken a cue-reaktivitás.

Ezek a cue-reaktivitási vizsgálatok és a függőség elméletek együttesen azt mutatják, hogy a PG és a PrG fontos vizsgálati területe a pozitív hangulatállapotok és a negatív hangulatállapotok / stresszreaktivitás, valamint a szerencsejáték és a szerencsejáték viselkedése közötti vágy. A szerencsejáték-ingereket a semleges ingerekre összehasonlító vizsgálatokból kitűnik, hogy a megnövekedett cue-reaktivitással kapcsolatos fokozott frontális-striatális reaktivitás nyilvánvaló. Azonban az amygdala és a negatív érzelmi hangulatállapotok szerepe (azaz mint a „motivációs visszavonási szindróma”) a PG és PrG vágy és visszaesés kiváltásában további kutatási figyelmet kap.

A függőségi ciklus „visszavonási / negatív hatásának” része, amely a visszavonási hatásokból vagy a negatív hatásokból eredő addiktív viselkedésbe való visszahelyezésből áll, a visszavonás és / vagy negatív hatás csökkentése érdekében (Koob és Volkow, 2010) összekapcsolható az érzelmileg veszélyeztetett problémás szerencsejátékossal, a problémás szerencsejátékosok három altípusával, amint azt Blaszczynski és Nower javasolta (2002) és jellemzi a stresszreaktivitás és a negatív hangulat, mint a PrG felé vezető út (Blaszczynski és Nower, 2002). A függőségi ciklus „aggodalomra okot adó / előrevetítő” része, amelyet fokozott figyelem és fokozatosság jellemez a függőségre utaló jelzésekkel szemben, a problémás szerencsejátékok „antiszociális, impulzív” alcsoportjához való kapcsolódás, ahogy azt Blaszczynski és Nower határozta meg.2002). Leírják a problémás szerencsejátékok utóbbi alcsoportját, melynek jellemzője a magasabb impulzivitás és a klinikai impulzív viselkedés, mint például az ADHD és az anyaggal való visszaélés, amelyek elősegítik és erősítik a klasszikus és operáns kondicionálási folyamatokat a PrG (Blaszczynski és Nower) fejlesztésében. 2002). Eddig ezeket a három kóros szerencsejáték-altípust alig vizsgálták empirikusan: Ledgerwood és Petry tanulmányozta ezeket a három szerencsejáték-altípust egy 229 patológiás szerencsejátékos csoporton belül, amelyek önjelentéses kérdőíveken alapultak. Bár az altípusok különböztek a PrG súlyosságától, az altípusok nem jelezték a differenciált kezelési választ. Számos viselkedési tanulmány a különbségeket mutatja a problémás játékosok és a HC-k között a stresszreaktivitásban. Például egy közelmúltbeli tanulmányban (Steinberg et al., 2011), az ellenőrizetlen zaj (stresszindukció) a szerencsejátékok iránti vágyat csökkentette a problémás szerencsejátékosoknál, míg a problémás szerencsejátékosokban az alkoholhasználat iránti vágy, az alkoholfogyasztás rendezetlen résztvevői és a HC-k. Ez a megállapítás, bár egy kis mintában (12 résztvevők minden klinikai csoportban) azt jelzi, hogy a stressz okozhat különbségeket a különböző addiktív viselkedések iránti vágyban (itt: szerencsejáték vs alkoholfogyasztás). Egy önjelentéses tanulmányban (Elman et al., 2010) a problémás szerencsejátékosok számára az egyetlen szerencsejátékra ösztönző intézkedés a napi stresszleltár volt, ami a stressz és a szerencsejátékok közötti vágy pozitív viszonyát jelzi. Érdekes módon, a közelmúltban egy kísérleti tanulmányban, melyben a yohimbin farmakológiai kihívásai voltak, mind a négy PG alanynál jelentős bal oldali amygdala aktivációt figyeltek meg a yohimbinra adott válaszban, míg ez a hatás nem volt jelen az öt HC-ben, ami arra utal, hogy farmakológiai indukálta stresszérzékenység az agyban patológiás szerencsejátékosok. Ezért szükség van a stresszreaktivitás és a szerencsejáték-jelzések, a szerencsejátékok és a szerencsejáték-viselkedés viszonyára összpontosító tanulmányokra annak érdekében, hogy tisztázzuk mind az elvonási / negatív hatás (stresszreaktivitás), mind a motivációs / várakozási (cue-reaktivitás) rész etiológiáját a függőségi ciklus PG-ben és a PrG-ben. Ezeknek a viselkedési és élettani vizsgálatoknak az eredményei, valamint az egyik vizsgálat, amely a patológiás szerencsejátékosok három altípusára (Ledgerwood és Petry) összpontosult, 2010) nyilvánvaló, hogy több (neuro) biológiai kutatásra van szükség a PG altípusozásához. Előfordulhat, hogy egy problémás szerencsejáték-altípust azonosítanak, akik számára a szerencsejáték-felszólítás negatív hatással (amygdala áramkör rendellenességekkel, mint neurális mechanizmussal) jelentkezik, és egy másik szerencsejáték-altípus, ahol a szerencsejáték sürgeti a szerencsejáték-jelzéseken keresztül mögöttes neurális mechanizmus). Ezt az endofenotípuson alapuló patológiás szerencsejátékosok altípusát (negatív hatás / stressz reaktivitás vs. pozitív hatás / szerencsejáték-reaktivitás) ezután a Nower és Blaszczynski által meghatározott három altípushoz hasonlíthatjuk (2010): viselkedés-kondicionált, érzelmileg sebezhető és antiszociális impulzív.

Bár a PG és PrG stresszreaktivitásra vonatkozó minimális számú idegtudományi tanulmány létezik, a kapcsolódó kérdés a PG és a PrG neuronképes vizsgálatokban a megnövekedett vagy csökkent jutalomérzékenység jelenléte, és ezeket a tanulmányokat a következőkben tárgyaljuk.

A problémás szerencsejáték túlzott vagy csökkent jutalmi érzékenysége: mindez a játékban vagy a pénzben van?

A függőség népszerű hipotézise az, hogy az anyagfüggő személyek jutalomhiányos szindrómában szenvednek, ami erős erősítőket (pl. Drogokat) hordoz, hogy ezt a hiányt leküzdje (Comings és Blum, 2000). TAz első fMRI tanulmányok a PG-ben a jutalom feldolgozására összpontosítottak, és az ilyen csökkentett jutalomérzékenységnek megfelelő eredményeket jelentettek. Például a monetáris veszteségekhez viszonyított monetáris nyereségre válaszul a patológiás szerencsejátékosok a ventrális striatum és a ventrális prefrontális kéreg tompított aktiválását mutatták. [Reuter és mtsai. 2005). A ventrális prefrontális cortices hasonlóan gyengített aktiválása egy kognitív kapcsolási paradigmában volt jelen, ahol a problémás szerencsejátékosok teljesítményüktől függően nyerhetnek vagy elveszhetnek pénzt (de Ruiter et al., 2009).

Nemrégiben részletesebb tanulmányokat vizsgáltak a jutalom feldolgozásának különböző fázisai elvégezték. A módosított monetáris ösztönző késleltetés (MID) feladata (Knutson et al., 2000), ahol a tantárgyaknak gyorsított választ kell adniuk a pontok / pénz megszerzésére, vagy a pontok / pénz elvesztésére, a patológiás szerencsejátékosok gyengített ventrális striatális válaszokat mutattak a jutalom-előrejelzés során, valamint a monetáris nyereményekre adott válaszként. [Balodis és mtsai. 2012; Choi és mtsai. 2012). Míg e két tanulmány eredményei összhangban vannak a jutalomhiányos hipotézissel, a többi fMRI-vizsgálat fokozott válaszokat talált a jutalom előrejelzésénél, vagy a jutalmak megszerzése után a fronto-striatus jutalmakban.

Például egy valószínűségi választási játékot használva a megelőző feldolgozás modellezésére, a patológiás szerencsejátékosok nagyobb dorsalis sztriatum aktivitást mutattak a kis jutalmakhoz viszonyított nagy jutalmak előrejelzése során (van Holst et al., 2012c). Ezen túlmenően a patológiás szerencsejátékosok a kontrollokhoz képest magasabb aktivitást mutattak a dorsalis striatumban és az OFC-ben a nyereséghez kapcsolódó várható értékre. A magas kockázatú fogadásokban kapott monetáris jutalmak után kapott hiperreaktivitást szintén a mediális frontális kéregben találták meg egy ERP tanulmány segítségével, melyet egy fekete jack feladat (Hewig et al., 2010). Miedl et al. (2012) A patológiás szerencsejátékosok és a HC-k késői diszkontálásának és valószínűségi diszkontálásának szubjektív értékkódolását vizsgálták. Az egyes feladatok szubjektív értékét minden résztvevőre külön-külön számítottuk ki, és korreláltuk a ventrális striatumban az agyi aktivitással. A kontrollokkal összehasonlítva a patológiás szerencsejátékosok szubjektív értéket képviseltek a ventrális striatumban egy késleltetési diszkontálási feladatnál, de a szubjektív érték reprezentációjának csökkentése a valószínűségi diszkontálás során. Ez azt jelzi, hogy a patológiás szerencsejátékosok az értékeket és a valószínűségeket eltérően értékelik, mint a kontrollokat. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a problémás szerencsejátékosok jövőbeni késleltetett jutalmával kapcsolatos rendellenes választási magatartás más értékkódoláshoz kapcsolódik.

Ezen a ponton megoldatlan, hogy a PG-t a jutalmi áramkörben lévő hiper- vagy hipoaktivitással társítják-e a monetáris jelekre adott válaszként, ami hasonló kérdés, amely az anyagfüggőség irodalomban áll (Hommer et al., 2011). Számos módszertani kérdés magyarázhatja a fent említett vizsgálatokban talált jutalmi áramkörben levő hiper- vagy hipoaktivitási eredményeket. Például a MID feladatban az alanyoknak a lehető leggyorsabban kell reagálniuk egy célpontra, hogy jutalmat szerezzenek, míg a van Holst et al. (2012c) az alanyok nem befolyásolják nyereményeiket vagy veszteségeiket. Ez a különbség a feladatok kimenetelének ellenőrzésében befolyásolta volna a feladat során a striatális válaszokat. Továbbá a két tanulmány grafikai tervei is jelentősen különböztek; Balodis et al. (2012) nem monetáris absztrakt piktogramokat használt, van Holst et al. (2012c) ismerős játékkártyákat és euróérméket és számlákat tartalmazott. Ezek a szerencsejátékokhoz kapcsolódó jelzések cue-reaktivitást eredményezhetnek, ami hiperreaktivitást eredményez a striatális régiókban (lásd a vitát: Leyton és Vezina, 2012; van Holst és munkatársai, 2012c, d). Ezt a hipotézist a striatum függőségi függőségi jelek hiányában való csökkentésére, valamint a striatum túlzott mértékű függőségi releváns jelek jelenlétében való elmulasztására a Leyton és Vezina a közelmúltban részletesen áttekintette (2013).

A függőségi jutalomhiányos hipotézis jelentős támogatást kapott a dopamin működését mérő PET-vizsgálatokból, amely a dopamin-D2 / D3 receptorok alacsonyabb kötődési potenciálját mutatja be a gyógyszerfüggő személyekben (Martinez et al., 2004, 2005, 2011; Volkow és munkatársai, 2004, 2008; Lee és mtsai. 2009). Még mindig tisztázatlan, hogy ez a D2 / D3 receptor kötődési potenciál alátámasztja-e a PG-t, mert a PET-technikákat csak a közelmúltban alkalmazták a PG-ben. Úgy tűnik, hogy jelenleg nincs jelentős különbség a kóros szerencsejátékosok alapszintű DA-kötődésében a HC-khez képest (Linnet et al., 2010; Joutsa és mtsai. 2012; Boileau és mtsai. 2013) de más tanulmányok pozitív korrelációt mutatnak a DA kötés és a szerencsejáték súlyossága és az impulzivitás között (Clark és mtsai. 2012; Boileau és mtsai. 2013). Továbbá, Az Iowa szerencsejáték-feladata során végzett DA-aktivitást mérő PET-vizsgálat megállapította, hogy a DA-k patológiás szerencsejátékosokban való megjelenése az izgalomhoz kapcsolódik. (Linnet et al., 2011a) és gyenge teljesítmény (Linnet et al., 2011b). Összességében ezek az eredmények arra utalnak, hogy a PG-ben a rendellenes DA-kötődés szerepe van, de nem olyan mértékben, mint a kábítószer-függőségben, ahol egyértelműen csökken a kötési potenciál. (Clark és Limbrick-Oldfield, 2013). A szakirodalomban hiányoznak a stabilabb alapszintű DA szintézis kapacitást mérő tanulmányok: a meglévő vizsgálatok csak az erősen függő DA D 2 / 3 receptor elérhetőségére vonatkoznak. A DA szintézis kapacitását vizsgáló vizsgálatok megvizsgálhatják a PG és PrG magasabb DA szintézis kapacitásának feltételezését. A magasabb DA szintézis magasabb dopaminerg anyaghoz vezethet reakcióképesség függőséggel kapcsolatos jelzésekkel (pl. játékok, pénz, kockázat) szembesülve. Továbbá a DA-t közvetlenül manipuláló PG-vizsgálatok és a fMRI BOLD-válaszok mérése a jutalom feldolgozása során fontos információt szolgáltathatnak a DA PG-ben fennálló okozati szerepéről.

Egy másik hipotézis a PG és a PrG jutalomhiányos hipotézise mellett az, hogy az anyaghasználati zavarokhoz hasonlóan (SUD, Robinson és Berridge, 2001, 2008), a patológiás szerencsejátékosok és a problémás szerencsejátékosok a szerencsejátékokkal kapcsolatos jelzések fokozott ösztönzői. Ez a megnövekedett ösztönzők a szerencsejátékok esetében olyan erősek lehetnek, hogy felülbírálja az alternatív jutalmi források ösztönző vonzerejét, ami az ösztönző motiváció egyensúlytalanságához vezet. Annak vizsgálata, hogy a patológiás szerencsejátékosok szenvednek-e az általános jutalomhiányból vagy az ösztönző sértés egyensúlyából, Sescousse et al. (2013) a patológiás szerencsejátékosok és a HC-k esetében hasonlították össze a pénzügyi nyereségre és az elsődleges jutalmakra (erotikus képek) adott idegi válaszokat. Az utóbbi hipotézisnek megfelelően a hipo-reaktivitás figyelhető meg az erotikus jelzéseknél, ellentétben a pénzügyi jutalmakkal szembeni normál-reaktivitással, ami azt jelzi, hogy a PG-ben egyensúlytalansági ösztönzők voltak. Mindezen tanulmányok együttesen figyelembe vették, hogy ebben a pillanatban a legvalószínűbb, hogy a patológiás szerencsejátékosok általában nem szenvednek jutalomhiányt, de a patológiás szerencsejátékosok eltérő módon értékelik a szerencsejátékokkal kapcsolatos ingereket.

A közelmúltban a fMRI vizsgálatok a konkrét szerencsejátékhoz kapcsolódó kognitív torzításokra összpontosítottak. Ez azért fontos, mert a problémás szerencsejátékosok gyakran számos kognitív elfogultságot mutatnak a szerencsejátékok tekintetében (Toneatto és munkatársai, 1997; Toneatto, 1999; Clark, 2010; Goodie és Fortune, 2013). Például a szerencsejátékosok úgy vélik, hogy tévesen úgy vélik, hogy befolyásolhatják a játékok kimeneti valószínűségeit („ellenőrzés illúziója”) (Langer, 1975). A szerencsejátékok különböző jellegzetességei elősegítik ezeket az elfogultságokat (Griffiths, 1993), mint például a „közel-hiány” események (Kassinove és Schare, 2001). Ezek a közel nyertes vagy közel-hiányzó eredmények (amelyek ténylegesen veszteségek) fordulnak elő, ha egy nyerőgép két tárcsa ugyanazzal a szimbólummal rendelkezik, és a harmadik kerék azt jelzi, hogy a szimbólum azonnal meghaladja a kifizető vonalat. A problémás szerencsejátékosok közeli hiányosságait vizsgáló tanulmány megállapította, hogy az agyi válaszok a közel-hiányzó kimenetelek során (a teljes hiányosságokhoz viszonyítva) hasonló agyi jutalmi régiókat, mint például a striatum és a szigetes kéreg, a nyerési eredmények során (Chase és Clark, 2010). Habib és Dixon (2010) megállapította, hogy a közel-hiányosságok eredményei a patológiás szerencsejátékosoknál nagyobb nyereséget eredményeznek, míg a HC-k nagyobb mértékben aktiválták a veszteségekkel kapcsolatos agyterületeket. Ezek a tanulmányok hozzájárulnak a szerencsejátékok addiktivitásának és annak mögöttes neuronális mechanizmusának jobb megértéséhez.

A szerencsejátékokkal kapcsolatos ingerek fokozott megjelenése a viselkedés ellenőrzésének elvesztéséhez vezet?

A hatóanyag-függőség befolyásoló és empirikusan megalapozott neurobiológiai modellje, az I-RISA modell, a károsodott válaszok gátlása és a figyelemfelkeltés tulajdonsága szerint, azt feltételezi, hogy az ismétlődő kábítószer-használat a memória, a motiváció és a kognitív kontrollban részt vevő neuronok körében számos adaptációt vált ki (Volkow et al., 2003). Ha egy személy kábítószert használ, ezeknek az eseményeknek az emlékeit tárolják az inger és a kiváltott pozitív (kellemes) vagy negatív (averzív) tapasztalatok összefüggései között, amelyeket a kábítószer okozta dopaminerg aktiváció elősegít. Ez a hatóanyag és a hozzá kapcsolódó jelek fokozott (és tartós) megjelenését eredményezi a természetes erősítők csökkenésének rovására (Volkow et al., 2003). Ezen túlmenően az I-RISA modell a kábítószerekkel szembeni kontrollveszteséget (diszhibíciót) feltételez a megnövekedett megjelenés és a már meglévő hiányosságok miatt (amint azt a felülvizsgálat 1 részében tárgyaltuk), ami az addiktív zavarokat szenvedő személyeket érzékenyen befolyásolja az addiktív viselkedés visszaesése .

Az addiktív rendellenességek, köztük a PG esetében, bizonyíték van arra, hogy mind az affektív, mind a motivációs rendszerek érzékenyebbek a függőséggel kapcsolatos anyagokra. Például a tanulmányok kimutatták, hogy a függőséggel kapcsolatos jelzések nagyobb figyelmet kapnak, mint a többi kiemelkedő inger, egy olyan jelenség, amelyet „figyelemfelkeltésnek” neveznek (McCusker és Gettings, 1997; Boyer és Dickerson, 2003; Field és Cox, 2008). Amint azt a felülvizsgálat „cue-reaktivitás” szakaszában tárgyaltuk, a problémás szerencsejátékosok esetében a szerencsejátékokkal kapcsolatos jelzésekre („cue-reaktivitás”) való fokozott agyi válaszreakciót találtak a motivációs feldolgozáshoz és a kognitív kontrollhoz kapcsolódó agyterületeken (amygdala, basal ganglia, ventrolaterális prefrontális kéreg és dorsolaterális prefrontális kéreg, Crockford és mtsai. 2005; Goudriaan és mtsai. 2010).

Amint azt a felülvizsgálat első részében tárgyaltuk, a PG a kognitív kontroll károsodásához kapcsolódik. Azonban a kognitív kontroll kölcsönhatásba lép a motivációs folyamatokkal, még mindig vizsgálatot folytat. A közelmúltban a tanulmányok elkezdték tesztelni a kognitív kontroll és a PG szenzitív tulajdonságok közötti kölcsönhatást. Legutóbbi tanulmányaink egyikében módosított Go / NoGo feladatot alkalmaztunk, az affektív ingerblokkok (szerencsejáték, pozitív és negatív) bevonásával, a problémás szerencsejátékosok és a HC-k standard hatásos semleges blokkja mellett (van Holst et al., 2012b). A résztvevőket arra kérték, hogy válaszoljanak vagy visszatartjanak egy adott típusú, különböző érzelmi terheléssel rendelkező képtípusra adott válaszokat, lehetővé téve a motor-gátlás és a szenzitivitás közötti kölcsönhatás vizsgálatát. Míg a semleges válasz-gátlási kísérletek során nem találtunk viselkedési különbségeket, a problémás szerencsejátékosok a kontrollhoz képest nagyobb dorsolaterális prefrontális és ACC aktivitást mutattak. Ezzel szemben a szerencsejáték és a pozitív képek esetében a problémás szerencsejátékosok kevesebb válaszhibát okozottak a kontrolloknál, és csökkentették a dorsolaterális prefrontális és ACC aktiválódását. Ez a tanulmány azt mutatta, hogy a patológiás szerencsejátékosok a kompenzáló agyi aktivitásra támaszkodnak, hogy hasonló teljesítményt érjenek el a semleges válasz gátlása során. Azonban a szerencsejátékhoz kapcsolódó vagy pozitív kontextusban a válasz gátlása látszik megkönnyítette, amint azt az alacsonyabb agyi aktivitás és a kóros szerencsejátékosoknál kevesebb válaszreakció-gátló hiba jelzi. A Go / NoGo vizsgálat adatait tovább elemeztük, hogy teszteljék az affektív ingerek hatását a funkciós kapcsolati mintákra a feladat során (van Holst et al., 2012a). Amint az várható volt, a megfelelő válaszgátlás a dorzális végrehajtó rendszer alrégióiban található funkcionális kapcsolatokhoz, valamint a hátsó vezetői és a ventrális affektív rendszer funkcionális összeköttetéséhez kapcsolódott mind a HC-k, mind a problémás játékosok között. A HC-kkel összehasonlítva a problémás szerencsejátékosok erősebb pozitív korrelációt mutattak a dorsalis végrehajtó rendszer és a feladat pontossága között a szerencsejáték-állapot gátlásakor. Ezek az eredmények arra engednek következtetni, hogy a szerencsejátékosok növekvő pontossága a szerencsejáték-állapot során a dorsalis végrehajtó rendszerrel való fokozott kapcsolathoz kapcsolódik (van Holst et al., 2012a). Valószínűnek tűnik, hogy a DA funkció fontos szerepet játszik ezekben az eredményekben. A legjelentősebb ingerek fokozzák a DA átvitelt a mezolimbikus rendszerben (Siessmeier et al., 2006; Kienast és mtsai. 2008) és DA ismert, hogy modulálja a prefrontális kéreg működését (Robbins és Arnsten, 2009). Sőt, az emberekben a DA-átvitel hatással van a funkcionális kapcsolatra a kortikosztriális thalamikus hurkokon belül (Honey et al., 2003; Cole és mtsai. 2013). További kutatásra van szükség a motiváció, a DA és a kognitív kontroll kölcsönhatásának további tisztázásához a PG-ben. A korábban említett Leyton és Vezina felülvizsgálatában (2013) egy olyan modellt javasoltak, amely integrálja ezen ellentétes striatta válaszok hatását az addiktív viselkedés kifejezésére. Modelljének központi eleme az az elképzelés, hogy az alacsony striatális aktivitás nem képes fenntartani a célzott célirányos viselkedést, míg magas striatális aktivitás (ha a gyógyszeres jelek jelen vannak) jelenlétében tartós fókusz és ösztönzés van a jutalmak beszerzésére. A fent leírt eredményeket (van Holst et al., 2012a, b) jól illeszkedik ehhez a modellhez: a problémás szerencsejátékosoknál jobb teljesítményt mutattak a pozitív és szerencsejáték-körülmények között, és a funkcionális összeköttetést a szerencsejátékok problémás szerencsejátékosainak dorsalis végrehajtó rendszerével találták. Ez jelezheti a szubjektív striatumrendszer problémás játékosainak normalizálódását, a pozitív és a szerencsejátékos Go / NoGo körülmények között kiemelkedő motivációs jelek jelenlétében.

Klinikailag lényeges, hogy tovább vizsgáljuk, hogy a jutalomrendszerben a megnövekedett aktivitás valóban hatással van-e a problémás szerencsejátékokban működő prefrontális kéreg átmeneti helyreállítására. Ezt farmakológiai kihívásokkal, vagy a jutalmazási rendszer aktivitásának lokálisabb fokozásával lehet tesztelni, például valós idejű fMRI neurofeedback alkalmazásával (deCharms, 2008) vagy transzkraniális mágneses stimuláció (TMS; Feil és Zangen, 2010). Ugyanakkor azt javasoljuk, hogy a jutalmazó ingerek fokozott megjelenése is eredményezhesse károsodott feladat végrehajtása. Például, ha túl nagy figyelmet szentelnek a kiemelkedő ingereknek, ez gyengített végrehajtó kontroll forrásokat eredményezhet (Pessoa, 2008). A megnövekedett jutalomkeresési magatartás és a potenciális jutalmakra való fokozott reagálás ezért fontos elképzelés lehetne annak megértésében, hogy miért különösen a készenléti játékokkal kapcsolatos feladatok a kognitív teljesítmény csökkenését mutatják (Brand et al., 2005; Goudriaan és mtsai. 2005, 2006; Labudda és munkatársai, 2007; Tanabe és mtsai. 2007; de Ruiter és munkatársai, 2009).

Összefoglaló neuroimaging találatok: önellenőrzés, cue-reaktivitás, jutalomérzékenység a szerencsejáték különböző szakaszaiban és az önkontroll és a motivációs sürgetés kölcsönhatása

A felülvizsgált tanulmányokra vonatkozó átfogó következtetések megpróbálása során egyértelmű, hogy egyes témákban az évek során következetes megállapításokat hoztak létre. Például a PG-ben és a PrG-ben a megnövekedett impulzivitás fogalma szilárdan megalapozott, és az első idegképző tanulmányok azt mutatják, hogy ez a fokozott impulzivitás a prefrontális és az ACC működésének csökkenésével jár. Nyilvánvaló, hogy a PG kognitív funkcióinak területe több idegképző vizsgálatot igényel, hogy megvizsgálja, milyen kognitív funkciókat érinti leginkább. Az idegképző cue-reaktivitás vizsgálatok azt mutatják, hogy a szerencsejáték-jelzések jelenlétében az agy motivációs rendszere túlzottan aktív a PG-ben és a PrG-ben, amint azt a magasabb parahippocampal, az amygdala, a bazális ganglionok és az OFC aktiváció bizonyítja. A megnövekedett neurális jutalomérzékenység vagy a csökkent jutalomérzékenység tekintetében az első tanulmányok azt jelzik, hogy az agy jutalmi áramkörének fokozott aktiválása jelen van. várakozás a győztes vagy kockázatos szerencsejáték-helyzetek megszerzése esetén ugyanabban az áramkörben csökken a jutalomérzékenység után nyer és / vagy pénzt veszít. Végül a cue-reaktivitás és a kognitív kontroll kölcsönhatása azt sugallja, hogy a motivációs áramkör aktiválásával fokozható a kognitív kontrollrendszer aktiválása a problémás játékosokban. Ez a megállapítás azonban replikációra szorul, és a DA szerepe a kognitív kontroll megkönnyítésében vagy csökkentésében a PG-ben további vizsgálatot érdemel.

Klinikai következmények

A problémás szerencsejátékosok kognitív viselkedési terápiája (CBT) a viselkedési és kognitív beavatkozásokra összpontosít, hogy megfékezze a szerencsejáték-viselkedés motivációs csalódását, és bizonyítottan hatékony a PG kezelésében (Petry, 2006; Petry és mtsai. 2006), bár a relapszus még mindig magas, az 50 – 60% körüli tartományban, a kezelési vizsgálatok során a folyamatos absztinencia aránya olyan alacsony, mint az 6% (Hodgins et al., 2005; Hodgins és El Guebaly, 2010). Így a PG / PrG kezelés eredményei továbbra is jelentősen javíthatók. A CBT a szerencsejátékok kognitív ellenőrzésének fokozására és a szerencsejátékok elkötelezettségének megváltoztatására összpontosít a szerencsejáték-jelzések vagy vágyakozás miatt. A CBT-ben alkalmazott PG és PrG specifikus technikák magukban foglalják a tanulási megoldási stratégiákat, az inger-ellenőrzési stratégiák alkalmazását és a magas kockázatú helyzetek kezelését a viselkedési stratégiák végrehajtásával, például sürgősségi kártyákon. Így a PG és a PrG CBT-ben a beavatkozás jelentős része attól függ, hogy a végrehajtó funkciók magatartás- és érzelmszabályozási stratégiák végrehajtásával kapcsolódnak-e be. Más pszichiátriai rendellenességeknél az idegképző vizsgálatok azt mutatták, hogy a kezelés előtti agy működésének különbségei megjósolhatják a CBT kezelés hatásait. Például a jobb frontális-striatális agyi funkciók a válasz gátlása során jobban reagáltak a CBT-re a traumatikus stressz-rendellenességben (Falconer et al., 2013). A ventromedialis PFC fokozott aktivitása, valamint az érzelmi feladatok (pl. Szociális fenyegetések) valenciahatásai az (elülső) temporális lebenyben, az ACC és a DLPFC-ben elősegítik a kezelés sikerességét a súlyos depressziós rendellenességben (Ritchey et al., 2011) és a társadalmi szorongásos rendellenességben (Klumpp et al., 2013). Ezek az eredmények nemcsak arra utalnak, hogy az agyi funkciók fontos új biomarkerek lehetnek a CBT-vel való kezelés sikerességének jelzésére, hanem a PG és PrG neurobiológiai sebezhetőségét célzó új beavatkozások potenciális értékére is utalnak. Az agyi funkciók tanulmányozásával, amelyek a CBT sikerességének biomarkerei a PG-ben, és ezt követően javítják ezeket az agyi funkciókat neuromodulációval vagy farmakológiai beavatkozásokkal, a PG és a PrG kezelés eredményei javulhatnak.

Számos, a PG és a PrG neurobiológiai sebezhetőségére irányuló beavatkozás ígéretes, és további kezelési hatásokat eredményezhet a CBT sikerének előfeltételeinek kölcsönhatásában és javításában. Nemrégiben a neuromodulációs beavatkozások érdeklődést mutattak a függőségi kutatás iránt. Pontosabban, a neurostimulációs módszereket, például az ismételt transzcraniális mágneses stimulációt (rTMS) és a transzkraniális direktáram stimulációt (DCS) meta-analízissel értékeltük (Jansen et al., 2013). E metaanalízis alapján közepes hatású méretet találtak az rTMS vagy a DCS neurostimulációjával, hogy csökkentsék az anyagok vagy a magas ízű élelmiszerek vágyát. Az 48 nehéz dohányosok többszörös rTMS-szekciójában végzett vizsgálatban az aktív rTMS napi DNPFC-n keresztüli szekciói csökkentették a cigarettafogyasztást és a nikotin-függést, összehasonlítva az ál-rTMS kontroll állapotával (Amiaz et al., 2009). A neurostimuláció kapcsán az EEG neurofeedback az SUD-ekben nemrégiben megújult érdeklődést mutatott, néhány kísérleti tanulmány a kokainfüggőség EEG neurofeedback képzésének pozitív eredményeit mutatja be (Horrell et al., 2010) és opiátfüggőség (Dehghani-Arani et al., 2013). Így a neurostimulációval vagy a neurofeedback-szel kapcsolatos beavatkozások a PG-ben és a PrG-ben is megalapozottak, hogy megvizsgáljuk, hogy a neurostimulációs beavatkozások ígéret-e ebben a viselkedési függőségben is.

Potenciális nem-farmakológiai beavatkozásként a PG motivációs rendszerében bekövetkezett változások „figyelemfelhívó átképzéssel” (MacLeod et al., 2002; Wiers és munkatársai, 2006). A figyelemfelkeltés során a betegek képzettek arra, hogy a számítógépes feladatok végrehajtásával fordítsák vissza figyelemfelkeltésüket, így csökkentve a cue-reaktivitást és megváltoztatják a szokásos viselkedést. A kapcsolódó beavatkozás az automatikus cselekvési tendenciák átképzése, amelyben a függőséggel kapcsolatos ingerekkel kapcsolatos megközelítési magatartás átkerül az elkerülési magatartásra (Wiers et al., 2006, 2010; Schoenmakers et al. 2007). Az alkoholfogyasztási rendellenességekben a javasolt beavatkozások eredményei ígéretesek (Wiers et al., 2006, 2010). Ezeket a beavatkozásokat azonban még nem vizsgálták PG-ben, és a figyelem- és cselekvési tendenciák átképzésének hosszú távú hatásai még nem állnak rendelkezésre, és azokat a jövőbeni kutatások során értékelni kell.

Farmakológiai beavatkozások

A neurostimuláció, a neurofeedback és a figyelemfelkeltő beavatkozások lehetőségein kívül számos ígéretes farmakológiai beavatkozásról számoltak be a PG kezelésére vonatkozóan (áttekintés: van den Brink, 2012). A neurobiológiai eredmények a ventralis striatum és a ventromedial prefrontális kéreg (VMPFC) központi szerepét mutatják a PG-ben. Mivel a VMPFC olyan struktúra, amely főként a limbikus struktúrákkal kommunikáló DA vetületeitől függ, hogy integrálják az információt, a diszfunkcionális DA-átvitel lehet a mögöttes hiány, ami a VMPFC diszfunkcióit okozza a PG-ben. Számos más neurotranszmitter rendszer azonban valószínűleg szintén részt vesz és kölcsönhatásba léphet a pozitív és negatív visszacsatolás feldolgozása során. Például az opiátokról ismert, hogy növelik a DA felszabadulást a jutalom útján, és a naltrexon és a nalmefén opiát antagonistái, amelyekről ismert, hogy csökkentik a DA felszabadulást, úgy találták, hogy csökkentik a jutalomérzékenységet, és valószínűleg növelik a büntetésérzékenységet is (Petrovic et al. , 2008). Továbbá, az opiát antagonistákkal végzett kezelés kimutatták, hogy hatékony a PG-ben és csökkenti a szerencsejáték-felszólítást (Kim és Grant, 2001; Kim és mtsai. 2001; Modesto-Lowe és Van Kirk, 2002; Grant és mtsai. 2008a, b, 2010b).

Míg az anyagfüggőségekben a gyógyszerek és a kábítószerrel összefüggő ingerek DA felszabadulást idézhetnek elő a ventrális striatumban, és megerősítik a kábítószer-fogyasztást az anyaghasználati rendellenesség megszerzése során, krónikus a kábítószer-bevitel a glutamatergikus neurotranszmisszió neuroadaptációjához kapcsolódik a ventrális és dorsalis striatumban és limbikus kéregben (McFarland et al., 2003). Ezenkívül megállapították, hogy a cue-expozíció függ a glutamatergikus neuronok előrejelzéseitől a prefrontális kéregtől a magmaghoz (LaLumiere és Kalivas, 2008). A glutamát felszabadulásának gátlása megakadályozta a kábítószer-kereső viselkedést az állatokban, valamint az emberi anyagtól függő személyeknél (Krupitsky et al., 2007; Mann és mtsai. 2008; Rösner és mtsai. 2008). Ezért az N-acetil-ciszteinnel végzett kísérleti tanulmányok első ígéretes eredményei (Grant et al., 2007) és memantin (Grant et al., 2010a), amelyek modulálják a glutamát rendszert, nagyobb tanulmányokat indokolnak, amelyek a glutamát szabályozó vegyületek hatását vizsgálják a PG kezelésében.

A közelmúltban a kognitív funkciók javítására és a neuromodulációval vagy a farmakológiai technikákkal történő vágyakozás csökkenésére összpontosított a figyelem a védőfaktorok hatására. Például az alacsony impulzivitás és az aktív küzdelem készségei az SUD-k pozitívabb kimeneteléhez kapcsolódnak. Így nemcsak a kockázati tényezőkre összpontosít, hanem a védőfaktorok és az őket előmozdító környezeti változók szerepe is elősegítheti az agy-viselkedési kapcsolatok és a PG és PrG fejlődési és helyreállítási útjainak megértését. A kockázati és védelmi tényezőkre való összpontosítás potenciális alkalmazása lehet a kognitív-motivációs és agyi funkciók megfigyelése a kezelés során, annak vizsgálata, hogy mely funkciók spontán normalizálódnak, és mely funkciókat kell kiegészíteni olyan új beavatkozásokból, mint a kognitív képzés, a neuromoduláció vagy a farmakológiai beavatkozások.

Következtetések

A PG és a PrG egyértelműen összefügg a kognitív és motivációs különbségekkel a neuropszichológiai és agyi működésben. Közelebbről, nagyobb impulzivitás és csökkent működési funkció van jelen, ami az agyban lévő kognitív vezérlőáramkör - például az ACC és a dorsolaterális prefrontális kéreg - csökkent működéséhez kapcsolódik. Emellett érintettek a motivációs funkciók is, amelyek a középső frontális területeken és a talamo-striatális áramkörben működő differenciálműveletekhez kapcsolódnak, összekötve a frontális kéreggel. További kutatások szükségesek a kognitív és a motivációs funkciók közötti kölcsönhatás vizsgálatához, mivel a szerencsejáték-jelzések kombinációja a kognitív feladatokban néha javítja a kognitív funkciókat. Az ilyen neurobiológiai mechanizmusokat célzó új beavatkozások hatékonyságának vizsgálata, mint például a neuromoduláció, a kognitív képzés és a farmakológiai beavatkozások szükségesek ahhoz, hogy megvizsgáljuk annak lehetőségét a kezelés eredményének javítására. Ezen túlmenően a védőfaktorokra és a kockázati tényezők spontán helyreállítására irányuló kutatások jelezhetik, hogy mely mechanizmusokat célozzák meg a PG lefolyásának javítása érdekében.

Szerzői hozzájárulások

Anna E. Goudriaan, Murat Yücel és Ruth J. van Holst hozzájárultak a vizsgálat kialakításához, Anna E. Goudriaan és Ruth J. van Holst a kézirat részeit, Anna E. Goudriaan, Ruth J. van Holst és Murat Yücel kritikusan felülvizsgálta ezt a munkát a fontos szellemi tartalomért. A szerzők által kiadandó változat végleges jóváhagyását minden szerző írta, és minden szerző egyetért abban, hogy elszámoltatható a munka minden aspektusáért annak biztosítása érdekében, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően megvizsgálják és megoldják.

Érdekütközési nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában hajtották végre, amelyek potenciális összeférhetetlenségnek tekinthetők.

Referenciák