Майкл Д. ЛЕМОНІК, “Час”, четвер, 05 липня 2007 р
Я їхав по автомагістралі в Массачусетсі одного вечора минулого лютого, коли збив пляшку води. Я схопив його, ненароком збочив - і через кілька секунд виявив, що блимаю в промені ліхтарика штабного солдата. - Скільки ви випили сьогодні ввечері, сер? - вимагав він. Перш ніж я зміг собі допомогти, я випалив відповідь, яка, безсумнівно, була для нього новою. "Я не випив, - обурився я, - з 1981 року".
Це було і цілком вірно, і дуже доречно для подорожі, яку я робив. Коли я досяг своїх 20-х років, я вилив стільки алкоголю, скільки споживають нормальні люди за все життя, і багато наркотиків - здебільшого горщика. Я, за будь-яких розумних мір, був активним алкоголіком. На щастя, з великою допомогою я зміг зупинитися. І зараз я їхав до лікарні Маклін у м. Белмонт, штат Массачусетс, щоб проконтролювати мозок за допомогою функціональної магнітно-резонансної томографії (фМРТ). Ідея полягала в тому, щоб побачити, як виглядає внутрішня частина моєї голови після більш ніж чверті століття на фургоні.
Тоді, коли я перестав пити, такий експеримент був би немислимий. На той час медичний заклад прийняв думку про те, що алкоголізм - це хвороба, а не моральна невдача; Американська медична асоціація (АМА) говорила про це в 1950 році. Але хоча вона мала всі ознаки інших захворювань, включаючи специфічні симптоми та передбачуваний перебіг, що призводили до інвалідності або навіть смерті, алкоголізм був іншим. Його фізична основа була цілковитою таємницею - і оскільки ніхто не змушував алкоголіків пити, це все одно сприймалося, незалежно від того, що говорила АМА, якось добровільно. Лікування складалося здебільшого з розмовної терапії, можливо, деяких вітамінів і, як правило, настійної рекомендації приєднатися до Анонімних Алкоголіків. Незважаючи на те, що це абсолютно непрофесійна організація, заснована в 1935 році колишнім п’яницею та активним п’яницею, АА зумів вивести мільйони людей із пляшки, використовуючи групову підтримку та програму накопиченої народної мудрості.
Хоча AA є дивовижно ефективним для деяких людей, він працює не для всіх; Дослідження показують, що це вдається приблизно в 20% випадків, і інші форми лікування, включаючи різні типи поведінкової терапії, не кращі. Показник майже однаковий із наркоманією, яку експерти вважають одним і тим же розладом, спричиненим іншою хімічною речовиною. "Сумна частина полягає в тому, що якщо поглянути на те, де було лікування наркоманії 10 років тому, воно не стало набагато кращим", - говорить доктор Мартін Паулус, професор психіатрії в Університеті Каліфорнії в Сан-Дієго. "У вас є більше шансів добре попрацювати після багатьох видів раку, ніж у вас вилікуватися від залежності від метамфетаміну".
Це все могло б змінитися. За ці ж 10 роки дослідники досягли надзвичайного прогресу в розумінні фізичної основи залежності. Зараз вони знають, наприклад, що показник успішності 20% може досягти до 40%, якщо лікування триває (дуже багато моделі АА, яка найбільш ефективна, коли члени продовжують відвідувати засідання задовго після останнього випиття). Озброївшись набором все більш досконалих технологій, включаючи фМРТ та ПЕТ-сканування, слідчі почали з’ясовувати, що саме йде в мозку наркомана - які нейромедіаторні хімічні речовини не врівноважені та які ділянки мозку зазнають впливу. Вони розробляють більш детальне розуміння того, наскільки глибоко і повністю залежність може вплинути на мозок, захоплюючи процеси створення пам'яті та використовуючи емоції. Використовуючи ці знання, вони почали розробляти нові ліки, які виявляють перспективність у відсіченні тяги, яка нестримно спонукає наркомана до рецидиву - найбільший ризик стикається навіть із найвідданішим утриманням.
«Залежності, - каже Джозеф Фрасцелла, директор відділу клінічної нейронауки Національного інституту зловживання наркотиками (NIDA), - це повторювана поведінка в умовах негативних наслідків, бажання продовжувати те, що, як ви знаєте, шкодить вам».
Наркоманія насправді є такою шкідливою поведінкою, що еволюція вже давно повинна була відсіяти її від населення: якщо важко їхати безпечно під впливом, уявіть, як ви намагаєтеся втекти від шаблезубого тигра або зловити білку на обід. І все ж, каже доктор Нора Волков, директор NIDA та новатор у використанні зображень для розуміння залежності, «вживання наркотиків реєструється з початку цивілізації. На мій погляд, люди завжди хочуть експериментувати з речами, щоб вони почувались добре ».
Це тому, що наркотики зловживають тими самими функціями мозку, які дозволили нашим далеким предкам вижити у ворожому світі. Наш розум запрограмований звертати додаткову увагу на те, що неврологи називають виокремленням - тобто особливою актуальністю. Наприклад, загрози надзвичайно помітні, саме тому ми інстинктивно намагаємось піти від них. Але їжа та секс також, оскільки вони допомагають людині та виду вижити. Наркотики зловживають на цьому готовому програмуванні. Під впливом наркотиків наші системи пам’яті, схеми винагород, навички прийняття рішень та кондиціонування сприяють підвищенню активності при надмірному приводі - для створення всепоглинаючої моделі неконтрольованої тяги. "Деякі люди мають генетичну схильність до звикання", - говорить Волков. "Але оскільки це стосується цих основних функцій мозку, кожен стане наркоманом, якщо його достатньо піддавати дії наркотиків або алкоголю".
Це може стосуватися і нехімічних залежностей. Поведінки, від азартних ігор до покупок до сексу, можуть починатися як звички, але ковзають до залежності. Іноді проблема може бути пов'язана з поведінкою. Наприклад, дослідницька група Волкова показала, що люди з нав'язливим харчуванням, що страждають ожирінням, проявляють гіперактивність в областях мозку, які обробляють харчові подразники - включаючи рот, губи та мову. Для них активізація цих регіонів - це все одно, що відкрити шлюзи до центру розваг. Практично все, що приносить задоволення, може перетворитися на наркоманію.
Звичайно, не кожен стає наркоманом. Це тому, що у нас є інші, більш аналітичні регіони, які можуть оцінювати наслідки та відмінювати лише пошуки задоволення. Зображення мозку показує, як саме це відбувається. Наприклад, Паулюс розглядав наркоманів, які потрапляють до інтенсивної чотиритижневої реабілітаційної програми лікарні VA. Ті, хто мав більше шансів на рецидив у перший рік після закінчення програми, також мали меншу здатність виконувати завдання, пов’язані з когнітивними навичками, і менш здатні швидко пристосовуватися до нових правил. Це наводило на думку, що ці пацієнти можуть також бути менш вправними у використанні аналітичних зон мозку під час виконання завдань з прийняття рішень. Безумовно, сканування мозку показало, що в префронтальній корі знизився рівень активації, де раціональна думка може замінити імпульсивну поведінку. Неможливо сказати, чи могли наркотики пошкодити ці здібності у рецидивів - скоріше ефект, а не причина зловживання хімічними речовинами, - але той факт, що когнітивний дефіцит існував лише у деяких споживачів метису, свідчить про те, що існувало щось природжене унікальний для них. На свій подив, Паулюс виявив, що від 80% до 90% випадків він міг точно передбачити, хто рецидивує протягом року, просто дослідивши скани.
Інша сфера уваги дослідників включає систему винагороди мозку, що працює в основному від нейромедіатора дофаміну. Слідчі конкретно розглядають сімейство дофамінових рецепторів, які заселяють нервові клітини і зв'язуються із сполукою. Сподіваємося, що якщо ви зможете пом'якшити дію хімічного речовини мозку, яке несе приємний сигнал, ви можете послабити утримання наркотиків.
Одна група рецепторів дофаміну, наприклад, звана D3, здається, розмножується в присутності кокаїну, метамфетаміну та нікотину, що робить можливим потрапляння більшої частини препарату та активацію нервових клітин. "Щільність рецепторів вважається підсилювачем", - говорить Френк Воччі, директор фармакотерапії в NIDA. “[Хімічно] блокування D3 перериває надзвичайно багато ефектів наркотиків. Це, мабуть, найгарячіша мета в модулюванні системи винагород ".
Але так само, як існує два способи зупинити швидкісний автомобіль - пом'якшивши газ або вдаривши педаль гальма, - існують дві різні можливості для приглушення звикання. Якщо рецепторами дофаміну є газ, власні гальмівні системи мозку діють як гальма. У наркоманів цей природний демпфуючий контур, який називається ГАМК (гамма-аміномасляна кислота), виявляється несправним. Без належної хімічної перевірки збудливих повідомлень, викликаних наркотиками, мозок ніколи не оцінює, що він насичений.
Як виявилося, вігабатрін, протиепілепсичний засіб, який продається у 60 країнах (але ще не в США), є ефективним підсилювачем ГАМК. У епілептиків вігабатрин пригнічує надмірно активовані рухові нейрони, які змушують м’язи скорочуватися і впадати в спазм. Сподіваючись, що підвищення рівня ГАМК у мозку наркоманів може допомогти їм контролювати свою тягу до наркотиків, дві біотехнологічні компанії в США, Ovation Pharmaceuticals та Catalyst Pharmaceuticals, вивчають вплив препарату на вживання метамфетаміну та кокаїну. На сьогоднішній день у тварин вігабатрин запобігає розщепленню ГАМК, завдяки чому більша частина інгібуючої сполуки може зберігатися у цілій формі в нервових клітинах. Таким чином, більша частина його може виділятися, коли ці клітини активуються під впливом наркотику. Оптимістично говорить Воччі: "Якщо це спрацює, це, мабуть, спрацює на всі залежності".
Ще одна основна ціль лікування наркоманії - це стрес-мережа. Дослідження на тваринах давно показали, що стрес може посилити бажання до наркотиків. У щурів, навчених самостійно вводити речовину, такі стресори, як нове середовище, незнайома клітка або зміна розпорядок дня, підштовхують тварин ще більше залежати від речовини.
Серед таких вищих істот, як ми, стрес також може змінити спосіб мислення мозку, особливо спосіб спостереження за наслідками вчинків. Згадайте, коли ви востаннє опинились у стресовій ситуації - коли ви боялися, нервувались чи погрожували. Ваш мозок налаштував все, крім того, що вас лякало - звичний режим боротьби або втечі. "Частина префронтальної кори, яка бере участь у дорадчому пізнанні, закривається стресом", - говорить Воччі. "Це повинно бути, але це ще більше гальмується у наркоманів". Менш чуйна префронтальна кора налаштовує наркоманів також бути більш імпульсивними.
Гормони - чоловічо-жіночого роду - можуть зіграти свою роль у тому, як люди стають залежними. Наприклад, дослідження показали, що жінки можуть бути більш вразливими до тяги до нікотину протягом останньої частини менструального циклу, коли яйцеклітина виходить з фолікула і виділяються гормони прогестерон та естроген. "Системи винагород мозку мають різну чутливість у різні моменти циклу", - зазначає Волков. "Існує шлях більшої тяги на пізнішому етапі".
Це змусило дослідників задуматися про інші біологічні відмінності в тому, як чоловіки та жінки стають залежними, і, що значно, реагують на лікування. Алкогольна залежність - одна з дуже перспективних сфер. Протягом багатьох років дослідники документували, як жінки-алкоголіки, як правило, прогресують швидше до алкоголізму, ніж чоловіки. Зараз вони знають, що цей телескопічний ефект багато в чому пов’язаний з тим, як жінки метаболізують алкоголь. Самки наділені меншою кількістю алкогольдегідрогенази - першого ферменту в слизовій оболонці шлунка, який починає розщеплювати етанол у лікворі - і менше загальної кількості води в організмі, ніж чоловіки. Разом з естрогеном ці фактори мають чистий концентраційний вплив на алкоголь у крові, що робить жінок більш інтенсивними з кожним напоєм. Задоволення від цього екстремального максимуму може бути достатньо для того, щоб деякі жінки відчували себе задоволеними, а тому менше пили. Для інших інтенсивне сп’яніння настільки приємне, що вони намагаються повторити досвід знову і знову.
Але найбільше уваги продовжує привертати мозок, а не кишечник, і однією з найбільших причин є технології. У 1985 році Волков вперше почав використовувати сканування ПЕТ для реєстрації характеристик товарного знаку в мозку та нервових клітинах хронічних наркоманів, включаючи кровотік, рівень дофаміну та метаболізм глюкози - показник того, скільки енергії використовується і де (і, отже, стенд-ін для з’ясування того, які осередки працюють). Після того, як випробовувані стримувались рік, Волков переглядав їх мозок і виявив, що вони почали повертатися до свого попереднього стану. Хороші новини, звичайно, але лише наскільки це можливо.
"Зміни, спричинені наркоманією, не стосуються лише однієї системи", - говорить Волков. "Є деякі сфери, в яких зміни зберігаються навіть через два роки". Одна область затримки відскоку включає навчання. Якось у тих, хто зловживає метамфетаміном, здатність пізнавати щось нове залишалася порушеною після 14 місяців утримання. "Чи призводить лікування до мозку нормальний стан, - запитує Фрасцелла від NIDA, - чи відштовхує його по-різному?"
Якщо тип шкоди, яка затримується у навчальних здібностях наркомана, також залежать у поведінкових сферах, це може пояснити, чому реабілітаційні програми, які спираються на когнітивну терапію, навчають нових способів думати про потребу в речовині та наслідки її вживання - можуть не завжди бути ефективним, особливо в перші тижні та місяці після очищення. "Терапія - це процес навчання", - зазначає Воччі. "Ми намагаємось змусити [наркоманів] змінити пізнання та поведінку в той час, коли вони найменше здатні це зробити".
Одне важливе відкриття: докази складаються на підтримку моделі реабілітації на день 90, про яку натрапив АА (нові члени радять відвідувати зустрічі в день протягом перших днів 90) і є тривалістю типового перебігу наркотиків -програма лікування Виявляється, мова йде лише про те, скільки часу потрібно, щоб мозок перезавантажився і позбавився від негайного впливу наркотиків. Дослідники з Єльського університету задокументували те, що вони називають ефектом сплячого - поступове повторне залучення належних рішень та аналітичних функцій в префронтальну кору головного мозку - після того, як наркоман утримувався принаймні 90 днів.
Ця робота призвела до досліджень когнітивних підсилювачів або сполук, які можуть посилювати зв'язки в префронтальній корі, щоб прискорити природний зворот. Таке посилення дасть вищим регіонам мозку шанс на боротьбу з мигдалею, більш базальною областю, яка відіграє роль у підготовці системи винагороди за дофамін, коли певні сигнали припускають неминуче задоволення - все, що виглядає від білого порошку, схожого на кокаїн проводити час з друзями, з якими ви колись пили. Це той умовний рефлекс - ідентичний тому, який змусив відомого пса Івана Павлова слину виділятися при дзвоні дзвона після того, як він навчився пов'язувати звук з їжею -, що розкриває тягу. І саме це явище було метою мого сканування мозку в McLean, одному з провідних світових центрів дослідження наркоманії.
У часи свого розквіту я часто випивав, навіть коли знав, що це жахлива ідея - і найтяжче було встояти перед цим бажанням, коли я був зі своїми друзями, що п'ють, чуючи дзвеніння склянок і пляшок, бачачи, як інші поглинають та відчувають запах вина або пиво. Дослідники з McLean винайшли машину, яка подає такі запахи безпосередньо в ніздрі суб'єкта, який проходить сканування fMRI, щоб побачити, як реагує мозок. Схема винагороди в мозку нещодавно вилікуваного алкоголіка повинна засвітитися як ялинка, коли її стимулює один із цих привабливих запахів.
Я вибрав темне пиво, моє абсолютне улюблене, з їх вражаючих запасів. Але я не піднімався понад чверть століття; це було відкрите питання, чи буду я так реагувати. Тож після співбесіди з персональним психіатром, щоб переконатися, що я зможу це впоратись, якщо відчую тягу, мені поставили трубку, що несе пивний аромат від випарника в ніс. Потім мене засунули в апарат, щоб вдихнути той все ще знайомий запах, поки фМРТ робив свою роботу.
Навіть якщо запахи викликали сильне бажання випити, я давно навчився способів відмовитись від цього - або знайти когось, хто допоможе мені це зробити. Як і 90-денний період висихання, який виявляється паралельним циклу відновлення мозку, така стратегія відповідає іншим новим теоріям наркоманії. Вчені заявляють, що згасання спонукань полягає не в тому, щоб відчуття згасли, а в тому, щоб допомогти наркоману засвоїти нову форму кондиціонування, яка дозволяє когнітивній здатності мозку кричати мигдалину та інші нижчі області. "Що повинно статися для того, щоб згасити цей сигнал, це не для того, щоб мигдалина стала слабшою, а для того, щоб лобова кора стала сильнішою", - говорить Воччі.
Хоча таке перенавчання офіційно не вивчалось у людей, Воччі вважає, що це спрацює на основі досліджень, які включають у себе все, фобії. Виявляється, фобії та наркотики використовують ту саму боротьбу між високими та низькими ланцюгами мозку. Люди, яких помістили у скляний ліфт віртуальної реальності та обробили їх антибіотиком D-циклосерин, змогли подолати свій страх перед висотою, ніж ті, хто не мав користі від препарату. Воччі каже: "Я ніколи не думав, що у нас будуть наркотики, які впливають на пізнання таким специфічним чином".
Такі сюрпризи навіть дозволили експертам припустити, чи можна коли-небудь вилікувати залежність. Це поняття твердо суперечить сучасним віруванням. Реабілітований наркоман завжди перебуває на одужанні, оскільки вилікуваний припускає, що відновлення алкоголю, куріння або стрілянина є безпечною можливістю, чий мінус може бути руйнівним. Але є натяки, що лікування в принципі може бути неможливим. Недавнє дослідження показало, що курці тютюну, які перенесли інсульт, який пошкодив інсулу (область мозку, задіяну в емоційному сприйнятті кишечника та інстинктів), більше не відчували бажання нікотину.
Це захоплююче, але оскільки інсула настільки критична для інших функцій мозку - сприймаючи небезпеку, передбачаючи загрози - пошкодження цієї області - це не те, що ви хотіли б зробити навмисно. Оскільки стільки систем мозку переплутано одна з одною, може виявитись неможливим налаштувати лише одну, не приводячи інші в дисбаланс.
Тим не менше, каже Волков, “залежність - це медичний стан. Ми повинні визнати, що ліки можуть змінити патологію захворювання. Ми мусимо змусити себе думати про ліки, бо якщо цього не зробити, це ніколи не станеться ". Тим не менш, вона швидко визнає, що просто роздуми про нові ідеї не роблять їх такими. Мозок функціонує так, що командири наркоманів можуть бути настільки складними, що страждаючі, як десятиліттями підкреслювали програми з 12 кроків, ніколи не втрачають свою вразливість до обраного ними препарату, незалежно від того, наскільки здоровим може бути їх мозок.
Я, мабуть, такий приклад. Мій мозок ледь засвітився у відповідь на запах пива всередині фМРТ у McLean. "Це насправді цінна інформація для вас як особистості", - сказав Скотт Лукас, директор дослідницької лабораторії поведінкової психофармакології лікарні та професор Гарвардської медичної школи, який проводив тести. "Це означає, що чутливість вашого мозку до пивних сигналів давно минула".
Це відповідає моєму реальному досвіду; якщо хтось п’є пиво за обідом, я не відчуваю примусу перестрибнути через стіл і схопити його або навіть замовити собі. Це означає, що я вилікувався? Можливо. Але це може також означати просто, що мені знадобиться набагато сильніший спусковий механізм, щоб я знову став жертвою залежності - як, наприклад, кинути келих пива. Але останнє, що я маю намір зробити, це випробувати його. Я бачив, як забагато інших пробують це - із жахливими результатами.
;