Діалоги Clin Neurosci. 2017 Sep; 19 (3): 281 – 291.
PMCID: PMC5741111
Мова: англійська | іспанська | французька
Marc N. Potenza, Доктор медичних наук*
абстрактний
Протягом останніх декількох десятиліть поведінка, яка не використовувалася для використання речовин, таких як азартні ігри, ігри та секс, отримали більший розгляд як можливі вогнища залежності. У цій статті я розгляну недавню історію та поточний стан нематеріальної або поведінкової залежності. Основна увага приділятиметься розладам азартних ігор та азартних ігор, враховуючи те, що останній є єдиним беззалежним адиктивним розладом, описаним у основному тексті поточного (п'ятого) видання Діагностичний і статистичний посібник з психічних розладів (DSM-5). Розлад інтернет-ігор, в даний час в DSM-5 Розділ, що стосується умов, які можуть потребувати додаткових досліджень, також буде розглянуто, як і концепція інтернет-залежності. Буде розглянута компульсивна сексуальна поведінка (включаючи проблемне використання порнографії), особливо стосовно того, як поведінкові залежності можна розглядати в майбутньому 11th виданні Міжнародна класифікація хвороб (ICD-11).
Вступ
Термін «залежність» змінювався з часом. Слово походить від латинського слова, доповнення, що означає «прив'язаний» або «поневолений», і в його первісному формулюванні, він не був пов'язаний з субстанційною поведінкою.1 Протягом середньовіччя вона залишалася в значній мірі незалежною від поведінки використання речовин, пов'язаної скоріше з «звичками» або «схильностями».1 У 1700, згадки про наркоманії були відзначені (наприклад, для тютюну), і протягом 20th століття, термін був застосований до надмірного / проблемного використання опію та інших препаратів до того, що під час обговорення третього видання перегляду Діагностичний і статистичний посібник з психічних розладів (DSM-III-R), Комітет з питань розладів використання речовин (СУС) вважає, що наркоманія може бути визначена як примусове вживання наркотиків.1,2 Проте, з того часу, люди поставили під сумнів, чи можна вважати, що поведінка, яка не є речовиною (наприклад, азартна гра), є пристрасною. Деякі автори запропонували основні особливості залежностей, включаючи постійне залучення до поведінки, незважаючи на несприятливі наслідки, зменшення самоконтролю над залученням до поведінки, апетитне бажання або стан прагнення до такої взаємодії та нав'язливе залучення.3 Якщо вважати ці елементи центральними компонентами залежності, то рамки залежності можуть застосовуватися до більш широкого діапазону поведінки, ніж ті, що стосуються використання речовин.4
У першому десятилітті цього тисячоліття спостерігався явний зсув у підтримці концептуалізації поведінки, пов'язаної з незалежністю, як звикання. Опубліковано дві статті Констанс Холден наука закріпити ці зміни.5,6 По-перше, вона запитує, чи існують поведінкові звички і чи можуть нові наукові методи, такі як нейровизування, надавати докази для спільної нейронної схеми в СУД і, наприклад, патологічної азартної гри (PG). У другій статті вона сповіщає про перекласифікацію ПГ разом з СУД у розділ «Субстанції, пов'язані з наркотиками і залежність» DSM-5. 7 Ця перекласифікація частково базувалася на систематичних оглядах літератури, що проводилася в Росії DSM-5 дослідних робочих груп, що порівнюють і контрастують PG і SUDs8 і PG і обсесивно-компульсивний розлад (OCD).9 Дані вказували на близьку подібність між PG та SUD, але значно менше, ніж між PG та OCD, у кількох областях, включаючи діагностичні критерії, клінічні характеристики, соціальні фактори, порушення, що відбуваються, особистісні особливості, поведінкові заходи, біохімія, нейрохірургія, генетика та лікування.8,9 Таким чином, PG (перейменований «розлад азартних ігор» [GD], щоб зменшити потенційну стигму, пов'язану зі словом «патологічний»), було перекласифіковано разом з SUDs в DSM-5, в той час як інші розлади, які були класифіковані в категорії "Розлади контролю імпульсів, не класифікованих в інших місцях", або залишалися класифіковані як порушення контролю імпульсів або були перекваліфіковані в інші місця.7 Зокрема, трихотілломанія була перекласифікована разом з ОКР в категорію «Обсесивно-компульсивні та споріднені розлади».7 У той же час, категорія «Розлади контролю імпульсів, не класифіковані в інших місцях» була перейменована в «Розлад, порушення контролю і поведінки», з антисоціальним розладом особистості, розладом поведінки, а також опозиційним зухвалим розладом, що приєднується до клептоманії, піроманії та переривчастому вибуховому матеріалу. розлад.7 У такий спосіб, керований даними та комітетами, категорія, яка містить порушення контролю імпульсів, стала більш однорідною щодо включення порушень контролю імпульсів, які включають в себе поведінку, що порушує права інших (наприклад, агресію, знищення власності) та / або привести індивіда до суттєвого конфлікту з соціальними нормами авторитетних фігур.7
гральний
З зазначених причин PG / GD можна вважати прототиповою поведінкою. Як такий, він був більш вивченим, ніж інші поведінкові залежності, і буде приділено увагу цьому огляду. Це єдиний не-SUD включений в DSM-5 у розділі “Субстанції, пов'язані з речовиною та звикання”.7 З клінічної точки зору, PG / GD і SUD демонструють часті спільні випадки в клінічних і громадських зразках, демонструють подібні моделі експресії (з високими показниками у підлітків і молодих дорослих і нижчими показниками у літніх дорослих), демонструють спільний генетичний і екологічний внесок у дослідженнях-близнюках і демонструють подібність, а також відмінності на нейробіологічних рівнях.8,10,11 Відмінності, пов'язані з статтю, пов'язані з телескопією, також, здається, пов'язують PG / GD і SUDs (Коробка 1). 12,20
Коробка 1. Телескопічне дослідження при патологічних порушеннях азартних ігор та порушеннях використання речовин:
«Телескопічне» явище, спочатку описане для розладів використання речовин, спостерігалося в деяких, але не у всіх, дослідженнях патологічного розладу азартних ігор.12-16 Це явище спочатку описувалося для розладів вживання речовин і передбачало більш короткий проміжок часу у жінок, ніж у чоловіків, між початком поведінки з захопленням і розвитком проблеми.17 Етіологія цієї статевої різниці не відома, але дослідження цього явища було проведено. Хоча генетичний та екологічний внесок у порушення азартних ігор виявляється порівнянним у жінок та чоловіків,18,19 спільні фактори навколишнього середовища, очевидно, сприяють збільшенню віку азартних ігор у жінок, і генетичні фактори, здається, більше сприяють чоловікам.20 Інша закономірність з'явилася для початку споживання алкоголю у чоловіків, у яких вік першого напою був пов'язаний зі спільними факторами навколишнього середовища.20 Проте, у жінок, хоча загальні фактори навколишнього середовища сприяли віку першого напою, вони не співвідносяться з тими, які пов'язані з віком на першій стадії гри, подібно до результатів у загальній вибірці щодо внеску унікальних факторів навколишнього середовища, які сприяли віку. перший напій і вік першої спекуляції, причому ці фактори також не співвідносяться.20 Разом ці результати свідчать про подібність і відмінності в статевих відмінностях в азартних іграх і в поведінці і вживання алкогольних напоїв, з необхідністю подальших досліджень щодо точних екологічних факторів, пов'язаних з цими явищами.
Подібність між PG та SUDs повідомляється для клінічних втручань. Наприклад, анонімні азартні гравці, створені за зразком Анонімних алкоголіків, доступні в усьому світі і пов'язані зі сприятливими наслідками, особливо у зв'язку з професійним поводженням.21 Поведінкові терапії з ефективністю при лікуванні СУД були адаптовані для PG / GD. Наприклад, підхід когнітивної поведінкової терапії (CBT), який успішно застосовується при лікуванні SUD, був адаптований для PG / GD і показав свою ефективність.21 Фармакотерапії з дозволом на СДП продемонстрували позитивні результати в плацебо-контрольованих рандомізованих клінічних випробуваннях на ПГ / ГР. Примітно, що налтрексон, антагоніст опіоїдних рецепторів з показаннями до порушень вживання алкоголю та опіоїдів, продемонстрував перевагу над плацебо в декількох рандомізованих клінічних дослідженнях, як і інший антагоніст опіоїдних рецепторів - налмефен.21 Однак, існують індивідуальні відмінності у відповідях, які вимагають додаткового дослідження, і можуть висвітлити важливі зв'язки між ними і СУД. Наприклад, серед осіб, які страждають на ПГ, ті, у кого є сімейна історія алкоголізму, частіше реагують на антагоністи опіоїдних рецепторів, ніж ті, хто не має їх, що свідчить про наявність спільних біологічних особливостей через порушення вживання алкоголю та ПГ, які ефективно опіоїдні антагоністи рецепторів.22 Ці знахідки співвідносяться з результатами дослідження ветеранів США з порушеннями вживання алкоголю та неавтоматичних психічних розладів, у яких особи з особливостями PG були менш імовірні, ніж ті, у яких немає таких ознак, щоб продемонструвати клінічне поліпшення вживання алкоголю при лікуванні дисульфірамом, цей ефект не спостерігався у осіб, які отримували налтрексон.23 Як і при порушеннях вживання алкоголю, антагоністи опіоїдних рецепторів можуть діяти через зниження тяги.22,24 Проте, в негативному плацебо-контрольованому дослідженні необхідного налтрексона для лікування PG, функціональний генетичний поліморфізм гена, що кодує μ-опіоїдний рецептор (A118G в OPMR1 ген), який був пов'язаний з результатом лікування алкоголю при порушеннях вживання алкоголю25 не було пов'язано з результатами, пов'язаними з азартними іграми.26 Таким чином, отримані дані свідчать про подібність і відмінності між ПГ / ГД та порушеннями вживання алкоголю, як це було запропоновано в дослідженнях когнітивного поведінкового функціонування та структури та функції мозку. Наприклад, було виявлено, що обидві групи осіб, які мають проблеми з вживанням алкоголю та азартними іграми, відрізняються від здорових суб'єктів порівняння (НК) щодо заходів імпульсивності та ризикованості прийняття рішень, тоді як виявлено, що особи з порушеннями вживання алкоголю демонструють більше порушень на аспекти обговорення і робочої пам'яті.27 Ці висновки можуть стосуватися специфічних нейробіологічних корелятів, оскільки нещодавнє дослідження показало, що люди з ПГ, як і ті, що мають кокаїнову залежність (CD), демонструють відмінності у відношенні білих речовин, що стосуються вторинних (пересічних) волокон, тоді як ефекти алкоголю Вживання порушень були більш вираженими на первинних шляхах.28 На додаток до препаратів, нутрицевтики (дієтичні добавки без рецепту) були досліджені в ПГ і СУД, а ацетилцистеїн показав обіцянку обидва (Box 2). 29-37
Коробка 2. N-ацетилцистеїн у лікуванні патологічних порушень азартних ігор та азартних ігор та порушень використання речовин:
Інше клінічне втручання, що передбачає подібність між патологічними розладами азартних ігор та порушеннями використання речовин, включає в себе нутрицевтик N-ацетилцислин (NAC), амінокислота, що є надмірною дієтичною добавкою. Як повідомляється, NAC має запропонований механізм дії при лікуванні наркоманії через вплив на глутаматергічні системи, зокрема рецептори mGluR2 і mGluR3.30-33 У відкритому дослідженні з наступним плацебо-контрольованим подвійним сліпим припиненням активний NAC перевершував плацебо при збереженні зменшення тяжкості азартних ігор.34 Подальше вивчення осіб з патологічною азартною залежністю та нікотиновою залежністю досліджувало ефективність і переносимість при зниженні проблемних азартних ігор і куріння.29 У цьому дослідженні всі учасники отримали поведінкову терапію, що включає аспекти когнітивної поведінкової терапії, уявної десенсибілізації та мотиваційного інтерв'ю, спрямованого на патологічну азартну гру і поведінкову терапію для припинення куріння. Крім того, NAC вводили плацебо-контрольованим подвійним сліпим способом. Результати показали, що активний NAC перевершував плацебо у зменшенні тяжкості куріння протягом періоду лікування 12 тижня і перевершував плацебо у зменшенні тяжкості проблемних азартних ігор після 24-тижневої оцінки.29 Цей висновок піднімає питання, чи може NAC поліпшити результати лікування патологічних азартних ігор, збільшивши «ефект сну», про який повідомлялося для певної поведінкової терапії, зокрема, когнітивної поведінкової терапії, при лікуванні наркоманії.35 Тобто, когнітивна поведінкова терапія виявляється особливо довговічною, можливо тому, що люди можуть продовжувати практикуватися і використовувати підходи, щоб залишатися стриманими. Іншою невиключною можливістю є те, що NAC, як і антагоністи опіоїдних рецепторів, може допомогти зменшити тягу через адиктивні розлади, що узгоджується з результатами досліджень як патологічних азартних і розладів використання речовин. Наприклад, NAC перевершував плацебо для зменшення азартних ігор, пов'язаних з патологічними азартними іграми,29 Відповідно до результатів тренду в меншому попередньому дослідженні34 та дані, наведені для розладів використання речовин. Наприклад, в огляді досліджень NAC для залежності від кокаїну NAC був пов'язаний зі зниженням тяги і бажанням використовувати кокаїн.33 У дослідженні, що вивчало нейронні механізми впливу NAC на явища, пов'язані з тютюном, у курців, введення NAC проти плацебо протягом декількох днів асоціювалося з меншою тягою, більш позитивним ефектом та сильнішою функціональною зв'язком у стані спокою в регіонах, включаючи вентральний смугастий вузол, медіальна передня лобова кора, прекунеус та мозочок.36 Необхідні додаткові дослідження для вивчення довгострокових наслідків NAC на різних групах осіб з залежністю, включаючи порушення азартних ігор. Крім того, ступінь, до якої порушення спільного використання речовин може бути використано для керівництва вибором терапії для осіб з розладами азартних ігор, потребує подальшого вивчення.37
Фактори, які можуть пов'язувати PG / GD і СУД, включають спільні генетичні та / або екологічні фактори, а дослідження-близнюки дозволяють припустити, що обидва вони сприяють спільній появі PG / GD і SUDs (Коробка 3). 38-51 Подібно до СУД, специфічні нейротрансмітери пропонували внести свій внесок у ПГ, причому гіпотеза про серотонін пов'язували з імпульсним контролем; допамін, що впливає на поведінку; норадреналін, збудження і збудження; і опіоїди, мотивації і заклики.52 Хоча деякі дані підтримують деякі з цих зв'язків, внески нейромедіаторів виглядають більш складними і можуть відрізнятися від відносин у SUDs. Наприклад, враховуючи кілька рядків доказів, включаючи відсутність відмінностей у групах GD та HC11C] -раклоприд заходи D2- як і наявність рецепторів, центральна роль дофаміну в патофізіології ГД була поставлена під сумнів.53 Аналогічно, були поставлені питання щодо послідовності11C] -раклоприд висновки через SUDs, з найбільш послідовними значущі висновки, отримані з досліджень розладів використання стимуляторів.54 Результати досліджень з використанням D3радіоліганд, що надає перевагу [11C] -пропіл-гексагідронафта-оксазин ([11C] -PHNO) також вказують на відмінності між особами з розладами використання стимулятора і PG / GD. Зокрема, в кількох дослідженнях було виявлено відмінності між групами у осіб з порушеннями використання стимуляторів та без них (особливо CD) щодо [11C] -PHNO доступність в чорній субстанції,55-58 тоді як ці ефекти не спостерігалися у осіб з і без PG / GD.59 Разом ці результати свідчать про те, що деякі пов'язані з дофаміном результати в залежності можуть стосуватися конкретних речовин, при цьому стимулятори, такі як кокаїн, можуть мати прямий вплив на дофамінові системи. Крім того, висновки диференціалу [11C] -раклоприд зв'язування, особливо в вентральному стриатуме (VS), були зареєстровані у осіб з хворобою Паркінсона (PD) з і без PG.60 Оскільки такі висновки не спостерігалися у осіб, які не страждають PD, і без PG, це викликає питання щодо того, як фактори, пов'язані з PD (наприклад, патологія, пов'язана з дофаміном), можуть впливати на нейронні механізми, що лежать в основі ПГ у PD, і попереджає від узагальнюючих результатів у PD для не-PD популяцій. Ці дані свідчать про те, що інші системи нейротрансмітерів вимагають розслідування в PG / GD, з недавніми дослідженнями, які спостерігають відмінності між індивідуумами з GD та без них щодо доступності опіоідергічних та γ-аміномасляної кислоти (GABA).61,62
Коробка 3. Генетичні та екологічні внески до патологічних розладів азартних ігор та розладів використання речовин:
У вибірці чоловічих близнюків було виявлено, що як генетичні, так і екологічні фактори сприяють співіснуванню патологічних розладів азартних ігор та азартних ігор при порушеннях вживання алкоголю, вживання тютюну та вживання каннабісу, тоді як спільне поширення патологічних азартних ігор / Розлад азартних ігор з розладами вживання стимуляторів був переважно генетичним.38,39 Ці висновки підкреслюють можливість того, що більш соціально прийняті речовини пов'язані з патологічним розладом азартних ігор / азартних ігор таким чином, що більш тісно пов'язані з впливами навколишнього середовища. Такі впливи на навколишнє середовище можуть бути особливо важливими для жінок, тоді як у чоловіків відзначається більший генетичний внесок у співіснування порушень азартних ігор та порушень вживання алкоголю.40 Конкретні фактори навколишнього середовища, які можуть сприяти розладу азартних ігор, можуть включати травму та соціальний недолік. Наприклад, травма була пов'язана з патологічними азартними іграми,41 особливо у жінок.42 Взаємодії генних середовищ, що вказують на більш високу частоту азартних ігор серед чоловіків і жінок і частіші симптоми порушення азартних ігор у жінок, повідомлялися щодо ступеня соціального недоліку сусідів.43 Іншими словами, результати показують, що потенційні генетичні ризики для розладів азартних ігор можуть бути виражені поведінково більшою мірою у осіб, які зазнали соціального недоліку. Специфічні епігенетичні впливи лише недавно були досліджені в порушенні азартних ігор, причому початкові результати показали, що метилаліон DRD2 (ген, що кодує допамін D2 рецептор, запропонований бути пов'язаним з адиктивної поведінкою і розладами, включаючи патологічну азартну гру,44 хоча такі ефекти були піддані сумніву, оскільки воно знаходиться в нерівноважному зв'язку ANKK1, яка, як видається, більш тісно пов'язана з порушеннями вживання алкоголю та тютюну,45,46 можливо, частково через вплив на рецептори β2-нікотинових ацетилхолінів47) може залежати від статусу лікування і трансдиагностических особливостей, при менших метилаліонах спостерігається у абстинентних осіб у лікуванні та з результатами, які переважають переважно імпульсивні особи.48,49 Необхідні додаткові дослідження для виявлення специфічних генів, пов'язаних з порушенням азартних ігор, і на те, як на їх експресію можуть впливати специфічні впливи навколишнього середовища для виявлення факторів і шляхів, пов'язаних як з уразливістю, так і з уразливістю. До теперішнього часу в двох дослідженнях асоціацій геному не було виявлено специфічних геномних регіонів, що досягають значущості для генома для розладів азартних ігор.50,51 Проте в одному дослідженні показники полігенного ризику для порушень вживання алкоголю та розладів азартних ігор були корельовані,51 відповідно до попередніх висновків, які пропонують спільний внесок у порушення.38
Результати функціональної магнітно-резонансної томографії (fMRI) свідчать про подібність між PG / GD і SUDs, а також відмінностями щодо конкретних когнітивних областей, включаючи обробку винагороди, когнітивний контроль і тягу.11,63,64 Що стосується обробки винагороди, то в деяких випадках спостерігається приглушена активація VS під час попередньої фази обробки винагороди,65,66 але не всі,67 Дослідження PG, коли попередні результати схожі з результатами в інших SUDs, що включають вживання алкоголю і тютюну.68 Імпульсивність може бути фактором, що зв'язує PG / GD і порушення вживання алкоголю під час обробки винагороди, оскільки він був обернено пов'язаний з активацією VS під час попередньої обробки винагороди при обох порушеннях.66,69 Під час кінцевої фази обробки винагороди спостерігалося відносно зменшення активації вентромедіального префронтального кори (vmPFC) у суб'єктів ПГ,66 відповідно до висновків щодо відносно зниженої активації цього регіону в суб'єктах PG в інших контекстах, включаючи когнітивний контроль,70 тяга,71 прийняття рішень щодо ризику,72 і імітація азартних ігор.73 Нещодавнє дослідження азартних ігор, викликаних тягою, ідентифікувало підвищену активацію інсули і поясничного / дорсального ПФК у індивідуумів з ГД, причому тяга до азартних ігор пов'язана позитивно з функціональною зв'язком між інсулою і ВС і негативно з функціональною зв'язком між ВС і медіальна префронтальна кора (mPFC).74 Ці знахідки резонують з недавнім дослідженням потягу, який спостерігається у суб'єктів ПГ, що викликали азартні ігри, викликане збільшенням дорсального mPFC, а також інсулярної активації у жінок з ПГ.75 Розслідування того, як генетичні відмінності можуть бути пов'язані з функцією мозку та поведінкою, почалися для PG / GD (Box 4).76-78
Коробка 4. Початкові дослідження генетичних впливів на функцію нервової системи при патологічному розладі азартних ігор / азартних ігор:
Було проведено кілька досліджень із використанням генних підходів, спрямованих на часто зустрічаються алельні варіанти з відомими функціональними наслідками. Наприклад, було проведено дослідження fMRI для суб'єктів із патологічними азартними іграми та здоровим порівнянням (IIC), щоб дослідити, наскільки емоційно-мотиваційна обробка може бути модифікована функціональним алельним поліморфізмом (rsl61115)> DBH, ген, що кодує фермент допамін-β-гідроксилазу (DBH), на частку якого припадає від 35% до 52% ферментативної активності DBH при перетворенні дофаміну / норадреналіну.76 У попередніх дослідженнях алель Т пов'язувався з меншою ферментативною активністю, меншою емпатією, меншою сумлінністю, пошуком новизни та більшою тяжкістю застосування лікарських засобів, що призвело до гіпотезування залучення кортикострітолімбічних областей мозку і впливу на афективну обробку у діагностичних групах.76 Були ідентифіковані поведінкові та мозкові відповіді, при цьому Т-носії демонстрували нижчі суб'єктивні повідомлення про печаль у відповідь на сумні сигнали і меншу активацію кортикостраіотлімбічних областей головного мозку, особливо під час сумних сигналів.76 В окремому дослідженні функціональний алель (Val-158-Met, з алелем Met, пов'язаним з активністю 40% менше) COMT, ген, що кодує фермент катехол-O-металтрансферази (COMT), досліджували у осіб, які отримували лікування патологічної азартної гри.77 Аллель Met був пов'язаний з більш низьким результатом лікування інгібітором COMT толкапоном.77 Як COMT Генотип Met / Met був пов'язаний як з проблемами азартних і проблемних, так і з проблемами пияцтва, він може мати важливі наслідки для лікування як патологічного розладу азартних ігор, так і розладів вживання алкоголю.78
Недавні дослідження почали безпосередньо досліджувати подібності та відмінності у функціях та структурі мозку у групах PG / GD та SUD. Наприклад, в результаті індукованого cue дослідження тяги було виявлено групу (PG, CD і HC) за станом (азартні ігри, пов'язані з кокаїном і сумнівні сигнали) взаємодії, що передбачають вентральну і дорсальну mPFC, причому перша демонструє підвищену активацію у суб'єктів, що страждають на залежність у відповідь на кокаїнові сигнали, а останній демонструє активізацію діагностики та специфічного способу (ПГ у відповідь на азартні сигнали; CD, кокаїнові сигнали і ХК, до сумних сигналів).75 У дослідженні перемог, втрат та інших подій під час моделювання ФМТР в слот-машині, PG показала більшу активацію VS, ніж суб'єкти HC під час можливих корисних подій (тобто, коли перші два слот-машини оброблялися), тоді як об'єкти CD показали відносно меншу активацію VS, ніж суб'єкти HC при обробці достовірних втрат (тобто коли перші два барабани не збігалися).79 Під час обробки "близьких пропусків" (коли два з трьох барабанів співпадають) проти повних втрат (тобто, коли немає жодних барабанів), подібна картина з'явилася у vmPFC.79 Ці висновки дозволяють припустити, що обробка винагороди, пов'язана з азартними іграми, може бути більше зосереджена на можливих перемогах у суб'єктах ПГ та на можливі втрати в суб'єктах КД. Під час виконання завдань з втратою (включаючи початок з втратою і наявність варіантів для послідовних «подвійних або нічого» азартних ігор або прийняття збитків), суб'єкти CD та PG показали відмінності від суб'єктів IIC у різні періоди прийняття рішень.80 Зокрема, суб'єкти PG показали більшу залученість ланцюга mPFC, ніж HC і суб'єкти CD, перш ніж приймати рішення про припинення переслідування, тоді як суб'єкти CD показали меншу заангажованість, ніж суб'єкти HC в амигдалярно-полосатой ланцюга.80 Ці висновки підкреслюють важливі подібності та відмінності в процесах мотивації та винагороди / втрати, пов'язаних з ПГ та КР.
Дослідження дифузійного тензорного візуалізації виявило аналогічні відмінності у суб'єктах PG та CD (у порівнянні з суб'єктами HC) у вторинних (пересічних) волокнах у корлікостріатальних та тім'яно-потиличних трактах, що свідчить про аналогічні закономірності погіршення цілісності білої речовини у залежних групах у трактах. раніше залучені в зв'язок областей мозку, що беруть участь в обробці винагороди і залежностях.28 Дослідження об'єму сірої речовини у суб'єктах PG, CD та IIC виявило, що в порівнянні з групами PG та HC, група CD показала зменшені фронтальні коркові об'єми, тоді як імпульсивність у всіх трьох групах корелювала обернено з обсягами інсули та підкоркових регіони (мигдалина, гіпокамп).81 Ці результати свідчать про те, що деякі нейробіологічні дані більш тісно пов'язані з діагностичними групами (які в даному випадку можуть стосуватися нейротоксичних ефектів кокаїну,82 хоча ця можливість є спекулятивною і вимагає безпосереднього вивчення в лонгитюдних дослідженнях), тоді як інші більш тісно пов'язуються з трансдиагностичними заходами, причому останні узгоджуються з міркуваннями RDoC (Research Domain Criteria).83,84
Хоча багато моделей для СУД історично застосовувалися до PG / GD, слід бути обережним у цьому процесі. Наприклад, і, як зазначалося раніше, було поширене поняття про центральну роль дофаміну до наркоманії як для PG / GD, так і для широкого кола SUDs,53,54 генетичні дослідження СУД часто визначали гени, що беруть участь у метаболізмі речовини. Таким чином, загальна біологічна та / або нейронна модель для PG / GD і відмінності від тих, що використовуються для СУД, в даний час можуть бути передчасними або спекулятивними. Незважаючи на це, дані досліджень, які безпосередньо порівнюють і контрастують PG / GD і SUD, нададуть важливе уявлення, зокрема, оскільки проводяться дослідження зображень із застосуванням великих розмірів вибірки і використовуються аналітичні підходи, які генерують більш стабільні та повторювані результати. Такий процес повинен допомогти більш точно визначити нейронні та нейрохімічні подібності та відмінності між PG / GD та SUDs.
Використання Інтернету та ігор
Оскільки в Інтернеті зростає доступність і використання, розглядається ступінь, до якого певні поведінки в Інтернеті можуть бути проблематичними або викликають залежність. Оскільки початкові дослідження в основному зосереджені на типах і моделях використання Інтернету в більш загальному плані (наприклад, "інтернет-залежність")85), останнім часом акцент робився на типи поведінки, що виконуються в Інтернеті. Особливо слід відзначити ігри. The DSM-5 Робоча група SUD розглянула використання Інтернету та ігор і запропонувала включити в розділ 3 DSM-5, розділ, призначений для вирішення умов, що вимагають додаткових досліджень.86 Рішення зосередитися на іграх було прийнято з огляду на те, що більше даних було доступно щодо проблем з іграми в Інтернеті, ніж з іншими формами використання Інтернету в той час, хоча в даний час, більш широкий спектр поведінки, пов'язаної з Інтернетом (наприклад, соціальні мережі, азартні ігри, перегляд порнографії) , шопінг).87 Критерії IGD мають схожість з критеріями для GD і включають клінічно значущі порушення або дистрес, пов'язані з дотриманням п'яти (або більше) з десяти критеріїв включення, пов'язаних з такими ознаками, як толерантність, відхід, заклопотаність і втручання в основні сфери життєдіяльності.7 Хоча запропонована діагностична установа привела до більшої узгодженості в оцінці ІГД, дебати залишаються. Наприклад, деякі вчені вважають, що визнання ІГД як діагностичної установи має негативні наслідки для осіб, які беруть участь у іграх,88 в той час як інші вважають, що наявність офіційного діагностичного підрозділу сприятиме сприянню громадським зусиллям у сфері охорони здоров'я, пов'язаних з політикою, профілактикою та лікуванням.89 Запропоновані критерії для ігрового розладу розглядаються для 11th видання Міжнародна класифікація хвороб (ICD-11) доступні в Інтернеті (на момент написання статті; http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2fdNX2fentity%2f1448597234) . Основні функції включають в себе втручання в основні сфери функціонування, пов'язані з іграми (наприклад, відеоігри), з постійними і повторюваними іграми протягом періоду щонайменше 12 місяців, що продовжується незважаючи на несприятливі наслідки і при встановленні порушення контролю над іграми. Запропоновано специфікатори (переважно в Інтернеті та переважно в режимі офлайн), а також взаємно виключна категорія шкідливих ігор, призначена для захоплення осіб, які займаються видами та іграми, які можуть підвищити ризик для психічних або фізичних проблем, але мають все ж таки досягти рівня ігрового розладу (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd% 2fentity% 2f1586542716). Ці особливості, специфікатори та взаємовиключні поведінки також існують у форматі бета-проекту для запропонованих критеріїв для GD у Росії ICD-11, з класифікацією обох розладів за допомогою СУД у запропонованій групі «Порушення внаслідок використання речовин або поведінки з захопленням».
Незважаючи на дебати,88,89 Значні дослідження проводяться в IGD, включаючи дослідження ефективних методів лікування та нейробіологічних підстав, що мають як схожість, так і відмінності між відзначеними IGD, GD і SUDs.90 Тим не менш, дослідження все ще знаходяться на ранній стадії, часто з невеликими розмірами вибірки та іншими обмеженнями.91 Що стосується методів лікування, то деякі з них були офіційно перевірені, а ранні дослідження когнітивно-поведінкової терапії показали певну обіцянку для IGD та інтернет-залежність більш широко.92,93 Початкові дослідження почали досліджувати можливі нейронні механізми, що лежать в основі ефективного лікування ІГД. Наприклад, виявилося, що тяга з поведінковим втручанням (CBI), що включає елементи когнітивної поведінкової терапії та уважності, в порівнянні з умовою тестування-повторного тестування, призводить до скорочення тяжкості інтернет-залежностей, часу, що витрачається, та ініціації гри пов'язана з цим тяга.93 Група інтервенції CBI відносно групи тест-ретест також показала підвищену активацію інсули від ігор, пов'язаних з киями після втручання, зі зниженою функціональною активністю між insula і precuneus і мовної звивиною також відзначені після лікування.93 Крім того, результати дослідження стану спокою показали, що CBI зменшив зв'язок між орбітофронтальною корою і гіпокампом і між задньою поясною і моторною областями мозку.94 Ці результати свідчать про те, що CBI може працювати частково шляхом зменшення сили зв'язку під час експозиції cue та у спокої між регіонами, що беруть участь у cue-індукованій тязі до SUDs і GD. Інші конструкції (наприклад, когнітивний контроль, прийняття рішень щодо винагороди за ризик) були запропоновані як потенційні цілі лікування в IGD,95 дослідження fMRI виявили відмінності в нервових корелятах цих процесів у осіб з і без IGD.96,97 Таким чином, їх потенційне націлювання в клінічних дослідженнях вимагає безпосереднього вивчення.
секс
І Інтернет, і не-Інтернет-форми проблемної сексуальної поведінки вимагають клінічного розгляду та розслідування. Гіперсексуальне розлад розглядали для включення в DSM-5 і, незважаючи на те, що проводилися випробування на місцях, вона не була включена.98 В даний час існує бета-версія проекту діагностичного об'єкта, який називається "компульсивний розлад сексуальної поведінки" (CSB), який пропонується включити до МКБ-11 (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2fl630268048). Особливості запропонованого розладу включають «стійку картину невдалої боротьби з інтенсивними, повторюваними статевими імпульсами або примусами», що включає занепокоєння, невдалі спроби контролювати сексуальну поведінку та сексуальну взаємодію, незважаючи на несприятливі наслідки, із запропонованими періодами не менше 12 місяців і асоціації зі значним лихом або порушеннями в основних сферах життєдіяльності. Незважаючи на схожість в описах CSB і GD, ігрових розладах, і SUDs і включення основних елементів наркоманії в CSB, CSB в даний час пропонується для класифікації як "розлад контролю імпульсу" в ICD-11, разом з піроманія, клептоманія і переривчастий вибуховий розлад. Цей підхід може відображати поточні дебати щодо найбільш прийнятної класифікації ЦСБ, а також обмежений обсяг даних щодо ЦСБ у багатьох сферах, включаючи ефективні методи лікування та оцінки поширеності.99,100
Одним із напрямків, що приділяють значну увагу дослідженню, є нейробіологія CSB.101 Наприклад, у порівнянні гетеросексуальних чоловіків з і без CSB, ті, у яких є CSB, показали більшу активацію в мигдалині, VS і передньому поясі до явищ сексуального характеру, причому функціональна зв'язок в цих регіонах, пов'язана з сексуальним бажанням в більшій мірі в CSB проти чоловіків, які не є членами CSB.102 У гетеросексуальних чоловіків або з або без проблемного порнографічного використання (ФПУ), ті з ППУ продемонстрували більшу активацію ВС до сигналів, що передбачають еротичні винагороди, ніж ті, що передбачають грошову винагороду.103 В обох дослідженнях були описані узгодженість з теоріями заохочення та заохочення. Інші дослідження свідчать про упередженість уваги в CSB, подібну до тих, що повідомляються в залежності.104,105 Попередні дані дозволяють припустити, що налтрексон може бути корисним для зменшення потягів / прагнень при лікуванні ППУ.106 Незважаючи на те, що вони попередні і переважно включають гетеросексуальних чоловіків, дані вказують на численні подібності між ЦСБ та залежними від них розладами, такими як ГД та СУД.
Висновок і майбутні напрямки
Незважаючи на те, що сфера поведінкової залежності продовжує розвиватися, вона все ще молода, і є багато прогалин, що залишаються в теперішній час і в клінічній практиці. Незважаючи на збільшення розуміння біологічних основ PG / GD за останні кілька десятиліть, переклад цієї інформації на поліпшені стратегії профілактики та лікування був повільним, без медичних препаратів, затверджених Управлінням з контролю за продуктами і ліками США на момент цього написання. Крім того, враховуючи існуючу структуру Національних інститутів охорони здоров'я США, яка включає окремі інститути, що зосереджують увагу на порушеннях вживання алкоголю та наркотиків, і жоден з них не зосереджується на інших залежностях, жоден інститут не має поведінкової залежності як пріоритет досліджень.107 Таким чином, у Сполучених Штатах прогрес у розумінні біологічних процесів, що призводять до поведінкових залежностей, ймовірно, буде повільнішим, ніж для інших психічних розладів, з потенціалом, який може призвести до диспропорцій у здоров'ї людей з поведінковими залежностями (та інших постраждалих, таких як члени сім'ї). . Тим не менш, з дослідженнями, які проводяться у всьому світі, і технологічних досягнень, які ведуть до більш витонченого розуміння індивідуальних відмінностей, пов'язаних з розвитком і збереженням і відновленням поведінкової залежності, є підстави сподіватися, що досягнення індивідуалізованого та ефективного догляду будуть зроблені, а також, що в майбутньому будуть вдосконалені підходи до запобігання, лікування та політики щодо поведінкової залежності.
Подяки
Доктор Потенца не заявляє про конфлікт інтересів. Доктор Потенца консультував та консультував INSYS, Shire, RiverMend Health, Opiant / Lakelight Therapeutics та Jazz Pharmaceuticals; отримав підтримку в дослідженнях від казино Mohegan Sun, Національного центру відповідальних ігор та Pfizer; брала участь в опитуваннях, поштових розсилках або телефонних консультаціях, пов’язаних із наркоманією, розладами контролю імпульсів чи іншими темами здоров’я; консультував азартні ігри та юридичні особи з питань, пов’язаних з контролем імпульсів та розладами звикання; надає клінічну допомогу в Департаменті охорони психічного здоров’я та наркоманії в Коннектикуті Програма проблемних азартних ігор; проводив огляд грантів для Національних інститутів охорони здоров’я та інших установ; редагував журнали чи розділи журналів; читав академічні лекції у великих турах, заходах CME та інших клінічних або наукових закладах; і створив книги або розділи з книг для видавців текстів про психічне здоров’я. Залучення доктора Потенци було підтримано за допомогою гранту Національного центру відповідальних ігорних центрів та Національного центру з питань наркоманії та наркоманії. Зміст рукопису не обов'язково відображає погляди будь-якого з фінансуючих установ.
Вибрані скорочення та абревіатури
CD | кокаїнової залежності |
GD | розлад азартних ігор |
HC | здорове порівняння |
IGD | Розлад інтернет-ігор |
PG | патологічне азартні ігри |
SUD | розлад використання речовин |
VS | вентральний стриатум |
Посилання