Вступ до поведінкових залежностей (2010)

Загальні особливості поведінкової залежності: Відносини до порушень у використанні речовин

Суттєвою особливістю поведінкових залежностей є нездатність протистояти імпульсу, потягу або спокусі виконати вчинок, який завдає шкоди людині або іншим (4). Кожна поведінкова залежність характеризується періодичною моделлю поведінки, яка має цю істотну особливість у певному домені. Повторне залучення до такої поведінки в кінцевому рахунку перешкоджає функціонуванню в інших областях. У цьому відношенні поведінкові залежності нагадують порушення вживання речовин. Особи, що страждають на залежність від речовин, повідомляють про труднощі у протистоянні бажанням пити або вживати наркотики.

Поведінкові та речові залежності мають багато спільного у природознавстві, феноменології та несприятливих наслідках. Обидва мають початок у підлітковому та молодому віці і більш високі показники у цих вікових групах, ніж у літніх людей (5). Обидва мають природні історії, які можуть демонструвати хронічні рецидиви, але багато людей одужують самостійно без формального лікування (так зване «спонтанне» припинення) (6).

Поведінкові залежності частіше передують почуття «напруги або збудження перед вчиненням дії» і «задоволення, задоволення або полегшення під час вчинення дії» (4). Его-синтанічна природа цих поведінок є експериментально схожою з досвідом поведінки вживання речовин. Це контрастує з его-дистонічним характером обсесивно-компульсивного розладу. Проте як поведінкові, так і субстанційні властивості можуть ставати менш его-синтанічними і більш его-дистонічними з часом, оскільки сама поведінка (включаючи вживання субстанції) сама стає менш приємною і більше звичкою або примусом (2,7), або стає менш мотивованим позитивним підкріпленням і більше негативним підкріпленням (наприклад, полегшення дисфорії або відміни).

Поведінкові та речові залежності мають феноменологічні подібності. Багато людей з поведінковою залежністю повідомляють про бажання або стан прагнення до початку поведінки, так само як і особи з порушеннями вживання речовин до вживання речовин. Крім того, ці поведінки часто знижують тривожність і призводять до позитивного стану настрою або «високого», подібного до інтоксикації речовиною. Емоційна дисрегуляція може сприяти прагненням як до поведінкових, так і до порушень вживання речовин (8). Багато людей з патологічними азартними іграми, клептоманії, компульсивною сексуальною поведінкою і компульсивним купівлею повідомляють про зниження цих позитивних ефектів настрою при повторних поведінках або необхідності збільшення інтенсивності поведінки для досягнення того ж ефекту настрою, аналогічного толерантності (9-11). Багато людей з цими поведінковими залежностями також повідомляють про дисфоричний стан при утриманні від поведінки, аналогічної до відмови. Однак, на відміну від відміни субстанції, немає жодних повідомлень про фізіологічні виражені або медично серйозні стани відміни від поведінкової залежності.

Патологічна азартна гра, найбільш ретельно вивчена поведінкова залежність, надає подальше розуміння взаємозв'язку поведінкових залежностей і порушень вживання речовин (див. Також Wareham and Potenza, це питання). Патологічна азартна гра, як правило, починається в дитинстві або підлітковому віці, а самці мають тенденцію починати в більш ранньому віці (5,12), віддзеркалюючи закономірності порушення вживання речовин. Більш високі показники патологічної азартної гри спостерігаються у чоловіків, при цьому у жінок спостерігається телескопічне явище (тобто жінки мають більш пізнє початкове залучення до поведінки, що викликає звикання, але скорочує період часу від початкового залучення до залежності) (13). Телескопічне явище широко задокументовано в різних порушеннях вживання речовин (14).

Як і при порушеннях вживання речовин, фінансові та сімейні проблеми поширені в поведінкових залежностях. Особи з поведінковою залежністю, як і ті, що мають залежність від речовин, часто вдаються до незаконних дій, таких як крадіжка, розкрадання та написання неналежних перевірок, або фінансують свою поведінку або справляються з наслідками поведінки (15).

Особистість

Особи з поведінковою залежністю та ті, у кого є порушення вживання наркотичних речовин, високо оцінюють показники імпульсивності та сенсації, а також загалом низькі заходи щодо уникнення шкоди (16-20). Однак, люди з деякими поведінковими залежностями, такими як інтернет-залежність або патологічна гра, можуть також повідомляти про високий рівень уникнення шкоди (21; див. Також Weinstein та Lejoyeux, це питання). Інші дослідження показали, що аспекти психотизму, міжособистісного конфлікту та самостійності можуть відігравати певну роль у залежність від Інтернету (див. Weinstein та Lejoyeux, це питання). Навпаки, люди з обсесивно-компульсивним розладом, як правило, високо оцінюють заходи, спрямовані на уникнення шкоди та низьку імпульсивність (17,21). Особи з поведінковою залежністю також високо оцінюють заходи компульсивності, але вони можуть обмежуватися порушенням контролю над психічною діяльністю та турботами про втрату контролю над поведінкою двигунів (22). Порушення інгібування рухових реакцій (імпульсивність) було виявлено у осіб з обсесивно-компульсивним розладом і патологічним підбором шкіри (поведінкова залежність із можливо більш тісними феноменологічними зв'язками з обсесивно-компульсивним розладом), тоді як когнітивна негнучкість (на думку, що сприяє компульсивності) обмежувалася нав'язливим компульсивний розлад (23,24).

Коморбідність

Хоча більшість національно-репрезентативних досліджень не включали оцінку поведінкової залежності, існуючі епідеміологічні дані підтверджують взаємозв'язок між патологічними азартними ігор та порушеннями вживання наркотиків, з високими показниками спільної зустрічі в кожному напрямку (25,26). Дослідження епідеміологічного водосховища Сент-Луїса (ЕКА) виявило високі показники спільного виникнення порушень вживання речовин (включаючи нікотинову залежність) і патологічних азартних ігор, причому найвищі коефіцієнти шансів, як правило, спостерігалися між азартними іграми, розладами вживання алкоголю та антисоціальним розладом особистості (25). Канадське епідеміологічне дослідження підрахувало, що відносний ризик розладу вживання алкоголю збільшив 3.8-кратне, коли присутні невпорядковані азартні ігри (27). Серед осіб з наркотичною залежністю, ризик азартних ігор середньої тяжкості та високого ступеня тяжкості був 2.9 разів вище (28). Досліджено коефіцієнти коефіцієнтів від 3.3 до 23.1 між патологічними азартними ігор та розладами вживання алкоголю в американських популяційних дослідженнях (25; 29). Інтернет-залежність була пов'язана зі шкідливим вживанням алкоголю (співвідношення шансів 1.84) у дослідженні студентів коледжу 2,453, після контролю за статтю, віком та депресією (30).

Клінічні зразки інших поведінкових залежностей свідчать про те, що спільне поширення з порушеннями вживання наркотиків є поширеним (Таблиця 1). Ці дані свідчать про те, що поведінкові залежності можуть розділяти загальну патофізіологію з порушеннями вживання речовин.

Однак дані про поєднану патологію вживання речовин повинні тлумачитися обережно, оскільки будь-які причинно-наслідкові асоціації можуть проявлятися на поведінковому рівні (наприклад, вживання алкоголю знешкоджує цілий ряд неприйнятних форм поведінки, у тому числі ідентифікованих як звикання) або на синдромальному рівні (наприклад, поведінкова залежність починається після лікування алкоголізму, можливо, як замінник пиття. Проблемні гравці, які часто вживають алкоголь, мають більшу серйозність азартних ігор і більше психосоціальних проблем, що виникають внаслідок азартних ігор, ніж ті, хто не має спиртного (31), і підлітки, які мають помірну або високу частоту випивання, частіше грають часто, ніж ті, хто не є32), що свідчить про поведінкову взаємодію між алкоголем і азартними іграми. Навпаки, подібний висновок щодо використання нікотину свідчить про синдромальну взаємодію, так само як і той факт, що дорослі з патологічними азартними іграми, які є поточними або попередніми курцями, мали значно сильніші заклики до гри (33). Проблемні гравці, які щодня користуються тютюновими виробами, частіше мають проблеми з вживанням алкоголю та наркотиків (34).

Інші психіатричні розлади, такі як великий депресивний розлад, біполярний розлад, обсесивно-компульсивний розлад і розлад дефіциту уваги, також зазвичай повідомляються у зв'язку з поведінковою залежністю (35,36; див. Також Weinstein і Lejoyeux, це питання). Проте багато з цих досліджень коморбідності були засновані на клінічних зразках. Ступінь, до якої ці висновки узагальнюють до зразків громади, ще не визначена.

Нейропізнання

Поведінкові залежності та порушення вживання речовин можуть мати загальні когнітивні особливості. Як патологічні гравці, так і особи з порушеннями вживання речовин, як правило, швидко знижують винагороду (37) і невигідним чином виконувати завдання прийняття рішень (38), наприклад, завдання азартних ігор в Айові, парадигма, яка оцінює прийняття рішень щодо винагороди (39). Навпаки, дослідження осіб з інтернет-залежністю не продемонструвало такого дефіциту в процесі прийняття рішень на Азартній задачі Айови (40). Дослідження з використанням комплексної нейрокогнітивної батареї в патологічних гравцях 49, суб'єктах, що стримуються алкоголем 48, та контролі 49 виявили, що гравці та алкоголіки також показали зниження продуктивності на тестах інгібування, когнітивної гнучкості та планових завдань, але не мали відмінностей на тестах функціонування виконавчої влади (41).

Загальні нейробіологічні процеси

Зростаюча кількість літератури вказує на багаторазові нейромедіаторні системи (наприклад, серотонінергічні, дофамінергічні, норадренергічні, опіоїдергічні) у патофізіології поведінкових залежностей і порушень вживання речовин (42). Зокрема, серотонін (5-HT), який залучений до інгібування поведінки, і дофамін, залучений до навчання, мотивації і виразності стимулів, включаючи нагороди, може значною мірою сприяти обом наборам розладів (42,43).

Докази участі серотонергічних в поведінкових залежностях і порушеннях вживання наркотичних речовин відбуваються частково в результаті дослідження активності моноаміноксидази В (МАО-В), яка корелює з рівнями спинномозкової рідини (КСВ) 5-гідроксиіндол оцтової кислоти (5-HIAA, метаболіт). 5-HT) і вважається периферичним маркером функції 5-HT. Низькі рівні ХСНУКС-ГІАА з ЧСЧ корелюють з високим рівнем імпульсивності та відчуттями, виявлені в патологічних азартних ігор та порушеннях вживання речовин (44). Дослідження фармакологічних проблем, які вимірюють гормональну відповідь після введення серотонінергічних препаратів, також є доказом серотонінергічної дисфункції як в поведінкових залежностях, так і в порушеннях вживання речовин (45).

Повторюване вживання речовин або залучення до поведінкової залежності після призупинення може відображати єдиний процес. Доклінічні та клінічні дослідження показують, що основний біологічний механізм порушень, викликаних закликом, може включати обробку вхідної винагороди за допомогою вентральної тегментальной області / nucleus accumbens / орбітального фронтального кори головного мозку (46,47). Вентральна тегментальная область містить нейрони, які вивільняють допамін до ядра accumbens і орбітальної лобової кори. Зміни в допамінергічних шляхах були запропоновані як основи пошуку винагороди (азартні ігри, наркотики), які викликають вивільнення дофаміну і викликають почуття задоволення (48).

Обмежені докази, отримані в результаті дослідження нейрозображень, підтверджують загальну нейроциркулюючу поведінкову залежність і порушення вживання речовин7). Зменшення активності вентральної медіальної префронтальної кори (vmPFC) було пов'язано з імпульсивним прийняттям рішень в оцінці ризику і зниженням відповіді на ігрові сигнали у патологічних гравців (49). Аналогічним чином було виявлено аномальне функціонування vmPFC у людей з порушеннями вживання речовин (50). Активізація мозку, пов'язана з іграми, в наркозалежних інтернет-іграх відбувається в тих самих областях мозку (орбітофронтальний, дорсолатеральний префронтальний, передній поясний, nucleus accumbens), як і при активації мозку, пов'язаної з наркотиками (51; див. Також Weinstein і Lejoyeux, це питання ).

Дослідження візуалізації мозку припускають, що допамінергічний мезолімбічний шлях від вентральної ділянки тігмента до ядра accumbens може бути залучений як до порушень вживання речовин, так і до патологічної азартної гри. Суб'єкти з патологічною азартною групою продемонстрували меншу нейронну активність вентрального стриарного з фМРТ, виконуючи імітацію азартних ігор, ніж контрольні суб'єкти (52), аналогічно спостереженням у суб'єктах, що залежать від алкоголю, при обробці грошових винагород (53). Зменшена активація вентрального стриатала також втягувалася в тягу, пов'язану з речовиною і поведінковими залежностями (41). Участь у азартних іграх, як видається, викликає більшу вивільнення дофаміну в вентральному стриатуме у осіб з хворобою Паркінсона (ПД) і патологічної азартної гри, ніж у осіб з ПД самостійно (54), відповідь, подібна до такої, яку викликали наркотики або пов'язані з наркотиками сигнали у наркоманів (55).

Участь дофаміну в поведінкових залежностях також пропонується дослідженнями медикаментозних пацієнтів з ПД (56,57). У двох дослідженнях пацієнтів з PD виявлено, що більше ніж у 6% спостерігається нова поведінкова залежність або розлад контролю імпульсу (наприклад, патологічна азартна гра, сексуальна залежність), що значно вище серед тих, хто приймає агоніст допаміну (58,59). Більш висока еквівалентність дози лево-допа була пов'язана з більшою ймовірністю наявності поведінкової залежності (59). Всупереч тому, що можна очікувати від залучення дофаміну, антагоністи дофамінових рецепторів D2 / D3 посилюють мотивацію та поведінку, пов'язані з азартними іграми, у осіб, які не страждають на PD, з патологічним азартним ігор (60) і не мають ефективності в лікуванні патологічних азартних ігор (61,62). Необхідно провести подальші дослідження для уточнення чіткої ролі дофаміну в патологічних азартних ігор та інших поведінкових залежностях.

Сімейна історія та генетика

Відносно мало сімейно-генетичних досліджень поведінкової залежності було розроблено з відповідними контрольними групами (7). Малі сімейні дослідження пробандів з патологічними азартними іграми (63), клептоманія (64), або компульсивна покупка (65) кожен виявив, що родичі пробандів першого ступеня мали значно більш високі показники життя алкоголю та інших захворювань, а також депресії та інших психічних розладів, ніж контрольні суб'єкти. Ці контрольовані сімейні дослідження підтверджують думку, що поведінкові залежності можуть мати генетичне відношення до порушень вживання наркотиків.

Генетичний чи екологічний внесок до специфічної поведінки та розладів можна оцінити, порівнюючи їх конкордантність у ідентичних (монозиготних) та братніх (дизиготних) парах-близнюках. У дослідженні чоловіків-близнюків, які використовували В'єтнамську епоху-реєстратор, 12% до 20% від генетичної варіації ризику для патологічних азартних ігор і 3% до 8% від нерозсіяних змін у навколишньому середовищі ризику для патологічної азартних ігор було враховано ризиком для алкоголю розлади використання (66). Дві третини (64%) спільної зустрічі між патологічними азартними і розладами вживання алкоголю пояснювалися генами, які впливають на обидва порушення, що свідчить про перекривання в генетично переданих основах обох умов. Ці дані подібні до тих, що пропонують спільні генетичні внески до ряду порушень вживання наркотичних речовин (67).

Існує дуже мало молекулярно-генетичних досліджень поведінкової залежності. Алель D2A1 гена дофамінових рецепторів D2 (DRD2) збільшується в частоті від осіб з непроблемним азартним ігор до патологічних азартних ігор і патологічних азартних ігор і порушень вживання наркотичних речовин (68). Кілька поліморфізмів однонуклеотидних генів DRD2 (SNPs) були пов'язані з індивідуальними заходами імпульсивності та експериментальними заходами інгібування поведінки у здорових добровольців (69), але вони не були оцінені у людей з поведінковою залежністю. Надмірні користувачі Інтернету мали більш високі частоти алеля довгого плеча (SS) гена транспортера серотоніну (5HTTLPR), ніж здорові контролі, і це було пов'язано з більшим уникненням шкоди (70; див. Також Weinstein і Lejoyeux, це питання).

Реакція на лікування

Поведінкові залежності та порушення вживання речовин часто позитивно реагують на ті ж види лікування, як психосоціальні, так і фармакологічні. Підходи 12 для самодопомоги, мотиваційне вдосконалення та когнітивно-поведінкові терапії, які зазвичай використовуються для лікування порушень вживання речовин, успішно застосовуються для лікування патологічних азартних ігор, компульсивної сексуальної поведінки, клептоманії, патологічного підбору шкіри та компульсивної купівлі (71-74). Психосоціальні втручання як для поведінкових залежностей, так і для порушень вживання наркотичних речовин часто покладаються на модель профілактики рецидивів, яка заохочує утримання шляхом виявлення зловживань, уникнення або подолання ситуацій з високим ризиком і внесення змін у спосіб життя, які зміцнюють здорову поведінку. На відміну від цього, успішні психосоціальні методи лікування обсесивно-компульсивного розладу підкреслюють стратегії профілактики впливу та реагування (2).

В даний час не прийнято жодних медикаментів для лікування поведінкової залежності, але деякі лікарські засоби, які виявилися обіцяючими при лікуванні порушень вживання наркотичних речовин, також продемонстрували свою обіцянку в лікуванні поведінкових залежностей (75). Налтрексон, антагоніст мю-опіоїдних рецепторів, затверджений Управлінням з харчових продуктів і медикаментів США для лікування алкоголізму та опіоїдної залежності, показав ефективність у контрольованих клінічних випробуваннях для лікування патологічних азартних ігор і клептоманії (76-79), і обіцяють у неконтрольованих дослідженнях компульсивного купівлі (80), компульсивна сексуальна поведінка (81), інтернет-залежність (82), і патологічний вибір шкіри (83). Ці результати свідчать про те, що му-опіоїдні рецептори відіграють аналогічну роль у поведінкових залежностях, як у порушеннях вживання речовин, можливо, за допомогою модуляції допамінергічного мезолімбічного шляху. Навпаки, короткодіючий антагоніст мю-опіоїдних рецепторів налоксон посилює симптоми в обсесивно-компульсивном розладі (84).

Ліки, що змінюють глутаматергічну активність, також використовувалися для лікування як поведінкової залежності, так і залежності від речовини. Топірамат, антиконвульсант, який блокує підтип АМРА глутаматного рецептора (серед інших дій), показав багатообіцяння у відкритих дослідженнях патологічної азартної гри, компульсивної купівлі та компульсивного вибору шкіри (85), а також ефективність у зниженні алкоголю (86), сигарети (87), і кокаїн (88) використання. N-ацетилцистеїн, амінокислота, яка відновлює концентрацію позаклітинного глутамату в nucleus accumbens, знижує бажання і поведінку азартних ігор в одному дослідженні патологічних гравців (89), і зменшує тягу кокаїну (90) і використання кокаїну (91) у кокаїнових наркоманів. Ці дослідження показують, що глутаматергічна модуляція дофамінергічного тонусу в nucleus accumbens може бути механізмом, загальним для поведінкової залежності та порушень вживання речовин (92).

Проблеми діагностики

Тільки одна поведінкова залежність, патологічна азартна гра, є визнаним діагнозом в DSM-IV і ICD-10. Його діагностичні критерії концептуально подібні до тих, що стосуються зловживання / залежності від наркотичних речовин, тобто занепокоєння поведінкою, зменшенням здатності контролювати поведінку, толерантністю, відходом і несприятливими психосоціальними наслідками. Цільова група DSM-V запропонувала перенести патологічну азартну гру з її нинішньої класифікації як порушення керування імпульсами до нової класифікації, яка умовно називається «Наркоманія та пов'язані з ними розлади», яка включала б як порушення вживання речовин, так і «не речовини» (www.dsm5.org10, 2010). Єдиною змістовною запропонованою зміною в діагностичних критеріях є зниження критерію щодо вчинення незаконних дій для фінансування азартних ігор, для яких було виявлено низьку поширеність і незначний вплив на діагностику.

Деякі інші поведінкові залежності пропонують діагностичні критерії, включаючи примусову купівлю (93(), Залежність від Інтернету (94), наркоманія відео / комп'ютерних ігор (95), сексуальна залежність (96), і надмірне дублення (див. Kouroush et al., це питання). Вони зазвичай базуються на існуючих критеріях DSM-IV для зловживання або залежності від наркотичних речовин, наприклад, надмірного часу, проведеного в поведінці, повторних невдалих спроб зменшити чи зупинити поведінку, зменшення контролю за поведінкою, толерантністю, відходом і несприятливим психосоціальним характером наслідки. Робоча група DSM-V, пов'язана з речовинами, пов'язаною з речовинами, розглядає деякі з цих нематеріальних залежностей для включення в DSM-V, зокрема, зазначення залежності від Інтернету (www.dsm5.org; 10, 2010). Проте для багатьох з цих розладів існує мало або взагалі відсутні дані для підтвердження цих діагностичних критеріїв; в даний час вони є найбільш корисними як інструменти дослідження для оцінки поширеності проблеми.

Одним з діагностичних питань, піднятих у літературі, є те, де поведінкові залежності (і залежність від речовин) потрапляють на імпульсивно-компульсивний вимір (97), тобто вони більше схожі на порушення керування імпульсами або обсесивно-компульсивні розлади? Деякі стверджують, що цей підхід унітарного виміру є надто спрощеним, і що імпульсивність і компульсивність являють собою ортогональні розміри, а не протилежні полюси одного виміру (98). Відповідно до останнього аргументу є такі висновки, як істотні відхилення в ступені імпульсивності серед людей з поведінковою залежністю, варіації, які можуть бути пов'язані з відповіддю на фармакологічне лікування (48, 99).

У DSM-IV, залежність речовин (порушення вживання речовин) є самостійною категорією, а патологічний азартна графа вважається порушенням імпульсного контролю, подібним, наприклад, піроманії та клептоманії. ICD-10 класифікує патологічну азартну діяльність як «звичку та імпульс», але визнає, що «поведінка не є нав'язливою в технічному сенсі», навіть якщо її іноді називають «компульсивним азартним ігор».

Пов'язаною проблемою є асоціація, або кластеризація, якщо така є, між різними поведінковими залежностями. Кластерний аналіз демографічних та клінічних змінних у пацієнтів з 210 з первинним обсесивно-компульсивним розладом виявив два окремі кластери пацієнтів з поведінковими залежностями (100): у пацієнтів з патологічною азартною групою або сексуальною залежністю («гіперсексуальність») спостерігався більш ранній вік початку захворювання та були більш ймовірні чоловіки, порівняно з пацієнтами з компульсивним покупок. Необхідні подальші дослідження, щоб підтвердити та розширити цей висновок. Одним з дослідницьких підходів, які могли б суттєво сприяти цій галузі, була б комплексна оцінка великої, гетерогенної, добре охарактеризованої групи осіб з різними поведінковими і субстанційними залежностями з точки зору дискретних компонентів імпульсивності та компульсивності як психологічного (когнітивного), так і поведінкового ( моторні) домени, наприклад, чутливість до винагороди затримки (тимчасова дисконтування винагороди), прийняття рішень щодо винагороди за ризик, концептуальна жорсткість, передчасна попередня реакція, консервативна реакція, гальмування відповіді і зворотне навчання.

Підтримується Інтрамуральною дослідницькою програмою, Національним інститутом здоров'я, Національним інститутом зловживання наркотиками; NIH (NIDA) надає R01 DA019139 (MNP) і RC1 DA028279 (JEG); та Центри передового досвіду в галузі азартних ігор Міннесоти та Єльського університету, які підтримуються Національним центром відповідальних ігор та його Інститутом досліджень порушень азартних ігор. Доктор Вайнштейн підтримується Ізраїльським національним інститутом психобіології. Зміст рукопису є виключно відповідальністю авторів і не обов'язково відображає офіційні погляди Національного центру відповідальних ігор або Інституту досліджень порушень азартних ігор або інших агентств, що фінансують.