Фармакологія ерекції статевого члена (2001)

  1. К.-Є. Андерссон1

+ Автор зв'язків


  1. Відділення клінічної фармакології, Університетська лікарня Лунда, Лунд, Швеція
- Навігація по цій статті

абстрактний

Ерекція - це в основному спинальний рефлекс, який може бути ініційований набором аферентів пеніса, а також зоровими, нюховими та уявними подразниками. Рефлекс включає як вегетативні, так і соматичні еференти і модулюється надспинальними впливами. Ідентифіковано декілька центральних передавачів, які беруть участь у контролі ерекції. Допамін, ацетилхолін, оксид азоту (NO) та пептиди, такі як окситоцин та адренокортикотропний / α-меланоцитстимулюючий гормон, як видається, мають сприяючу роль, тоді як серотонін може бути полегшуючим або інгібуючим, а енкефаліни - інгібіторними. Периферично баланс між контрактантом і релаксантними факторами контролює ступінь скорочення гладкої мускулатури кавернозних тіл і визначає функціональний стан статевого члена. Норадреналін стискає як кавернозне тіло, так і судини статевого члена шляхом стимуляції α1-адренорецептори. Нейрогенний NO вважається найважливішим фактором для розслаблення судин статевого члена та кавернозного тіла. Роль інших медіаторів, звільнених від нервів або ендотелію, точно не встановлена. Еректильна дисфункція (ЕД) може бути обумовлена ​​нездатністю гладкої мускулатури статевого члена розслабитися. Ця нездатність може мати кілька причин. Однак пацієнти з ЕД добре реагують на фармакологічні методи лікування, які зараз доступні. Використовувані препарати здатні частково або повністю замінити непрацюючі ендогенні механізми, що контролюють ерекцію пеніса. Більшість препаратів мають пряму дію на тканину статевого члена, полегшуючи розслаблення гладкої мускулатури статевого члена, включаючи простагландин Е1, НЕ донорів, інгібіторів фосфодіестерази та антагоністів α-адренорецепторів. Допамінові рецептори в центральних нервових центрах, що беруть участь у ініціюванні ерекції, були націлені на лікування ЕД. Апоморфін, який вводиться сублінгвально, є першим з таких препаратів


4. Простаноїди.

Тканина кавернозного тіла людини має здатність синтезувати різні простаноїди, а також має можливість локально їх метаболізувати (Міллер і Морган, 1994; Андерссон та Вагнер, 1995; Порст, 1996; Minhas та ін., 2000). Продукція простаноїдів може модулюватися напругою кисню і пригнічуватися гіпоксією (Daley et al., 1996a,b). Відповідно до п’яти первинних активних метаболітів простаноїдів: PGD2, PGE2, PGF, PGI2, і тромбоксан А2, існує п'ять основних груп рецепторів, які опосередковують їх дію, а саме: DP, EP, FP, IP та TP рецептори. клоновані кДНК, що кодують представників кожної з цих груп рецепторів, включаючи декілька підтипів рецепторів ЕР, які експресуються у кавернозі людського тіла (Moreland та ін., 1999b). Простаноїдні рецептори поєднуються з G-білком з різними системами трансдукції (Coleman et al., 1994; Pierce et al., 1995;Нарумія та ін., 1999).

Роль різних простаноїдних рецепторів у фізіології статевого члена ще далеко не встановлена ​​(Khan et al., 1999). Простаноїди можуть бути залучені до скорочення еректильних тканин через PGF і тромбоксан А2, стимулюючи рецептори тромбоксану та FP та ініціюючи оборот фосфоінозитиду, а також в релаксації через PGE1 і PGE2, стимулюючи рецептори EP (EP2 / EP4) та ініціюючи збільшення внутрішньоклітинної концентрації цАМФ. PGE1-припускається, що релаксація гладкої мускулатури тілесного тіла людини також пов'язана з активацією КCa канали, в результаті чого виникає гіперполяризація (Lee et al., 1999b). Ескріг та ін. (1999) виявив, що повторний ПГЕ1 лікування підсилює еректильну реакцію на нервову стимуляцію в пенісі щурів за допомогою регулюючих конститутивних ізоформ NOS.

Простаноїди можуть також брати участь в інгібуванні агрегації тромбоцитів і адгезії лейкоцитів, і останні дані свідчать про те, що простаноїди та трансформуючий фактор росту -β1(TGF-β1) може грати роль в модуляції синтезу колагену і в регуляції фіброзу кавернозного тіла (Moreland та ін., 1995).

Палмер та ін. (1994) встановлено, що форсколін, який безпосередньо стимулює аденілатциклазу, був потужним стимулятором утворення внутрішньоклітинного цАМФ в культивованих клітинах гладкої мускулатури тіла. Виявлено, що порогі дози форсколіну значно збільшують вироблення цАМФ за допомогою PGE1, що запропонувало можливий синергетичний ефект. Traish та ін. (1997a) підтвердив цей синергетичний ефект форсколіну та PGE1 у культивованих клітинах кавернозного тіла людини. Вони також продемонстрували, що посилення генерації cAMP-індукованої форсколіном PGE1і PGE0 був опосередкований рецепторами ЕР і пояснювався взаємодією на рівнях аденілілциклази та G-білка. І форсколін, і PGE1 викликали залежне від концентрації збільшення величини та тривалості внутрішньокорпорального тиску у собак без системних наслідків (Cahn та ін., 1996). Mulhall та ін. (1997) вводили форсколін внутрішньокавернорно пацієнтам з ЕД, які не змогли відповісти на стандартну ін'єкційну терапію і виявили покращення ерекції у 61% випадків. Отримані результати дозволяють підсилити релаксантні тілесні ефекти ПГЕ1і, можливо, іншими вазодилататорами, форсколіном та аналогами (Laurenza та ін., 1992), і не можна виключити, що це може забезпечити нові стратегії фармакологічного лікування ЕД. Інший спосіб посилити ефекти ПГЕ1 може поєднуватися з антагоністами α-AR, такими як доксазозин (Kaplan et al., 1998).

5. АТФ і аденозин.

Показано, що АТФ та інші пурини знижують як базальну напругу, так і стимульовану фенілефрином напругу в ізольованих препаратах кавернозного тіла кролика (Tong et al., 1992; Wu et al., 1993). Було висловлено припущення, що АТФ є передавачем NANC в тілах кавернозних тіл, і що пуринергічна передача може бути важливим компонентом, що бере участь у ініціації та підтримці ерекції пеніса (Tong et al., 1992). Однак жоден із випробуваних пуринів не сприяв або гальмував реакцію гладкої мускулатури тіла на стимуляцію електричного поля, і тому їх роль може бути в модуляції ерекції, а не як нейромедіатори (Wu et al., 1993). Встановлено, що АТФ, що вводиться внутрішньокавернозно у собак, призводить до підвищення внутрішньокавернозного тиску та ерекції (Takahashi та ін., 1992a). Цей ефект, на який не впливали атропін та гексаметоній, можна отримати без змін системного артеріального тиску. Крім того, при внутрішньокавернозному введенні аденозин виробляє повну ерекцію (Takahashi та ін., 1992b).

Релаксантна активність АТФ може бути опосередкована або його взаємодією з рецепторами АТФ, або аденозином, що утворюється в результаті розщеплення АТФ-опосередкованої ендонуклеотидазою. Аденозину пропонувалося діяти за рахунок стимуляції рецепторів, що належать до A2a підтип (Mantelli та ін., 1995). Філіппі та ін. (1999) встановлено, що АТФ діяв як сильний і NO-незалежний релаксантний агент кавернозу мозку людини та кролика. Вони також показали, що ефект АТФ частково пояснюється порушенням метаболізму АТФ до аденозину, але також був обумовлений прямою стимуляцією рецепторів P2, здавалося б, відмінних від класичних підтипів рецепторів P2Yand P2X.Шалев та ін. (1999) показали, що тілесні кавернозні смуги людини можуть бути розслаблені за рахунок стимуляції пуринорецепторів P2Y через вивільнення NO. Це розслаблення опосередковувалося ендотеліємзалежним механізмом. Вони припустили, що пурини можуть бути причетні до фізіологічної ерекції у людини. Однак роль АТФ або аденозину у фізіологічних механізмах ерекції ще не встановлена.

6. Інші агенти.

а. Перенод, пов'язаний з геном адреномедуліну та кальцитоніну.

Адреномедуллін, який, як вважають, виконує функцію циркулюючого гормону системного артеріального тиску, складається з амінокислот 52 і має структурну схожість з пептидом, пов'язаним з геном кальцитоніну (CGRP) (Kitamura та ін., 1993). Введений внутрішньокавернозно у кішок, адреномедуллін викликав підвищення внутрішньокавернозного тиску та довжини статевого члена (Чемпіон та ін., 1997a-c). Оскільки реакції на ерекцію на адреномедулін або CGRP не впливали на пригнічення NO-синтази, l-NAME або від KATP інгібування каналу глібенкламідом, було припущено, що NO або KATP канали не брали участі у відповіді. Відповіді на CGRP знижували антагоніст CGRP CGRP (8 – 37) у дозах, що не впливали на відповідь адреномедуліну, що дозволяє припустити, що пептиди діяли на різні рецептори. Адреномедуллін та CGRP знижували артеріальний тиск у найвищих застосованих дозах. CGRP може бути корисним при лікуванні ЕД (Stief та ін., 1990). Однак, може бути використаний адреномедуллін чи не має переваги перед CGRP чи ні. Обмежуючим фактором для обох засобів є те, що їх потрібно вводити внутрішньокавернозно.

б. Ноцицептин.

Ноцицептин - це пептид 17-амінокислоти, який розділяє структурну гомологію з периндами сімейства динорфінів. Він відрізняється від інших опіоїдних пептидів тим, що не має NH2-термінальний залишок, який необхідний для активності в мк, δ та κ опіоїдних рецепторів (Гендерсон і Мак-Найт, 1997; Calo та ін., 2000). Препарат є ендогенним лігандом для осироїдних опіоїдних рецепторів, який був ідентифікований у кількох видів: людський клон називається ORL1. Його функція не встановлена; він може бути залучений до гіпералгезії або знеболення (Гендерсон і Мак-Найт, 1997).

Чемпіон та ін. (1997a) порівнювали еректильні реакції на внутрішньокавернозний прийом ноцицептину з реакціями потрійної комбінації ліків, VIP, адреномедуллін та донором NO у кішок. Ноцицептин у дозах від 0.3 до 3 nM викликав пов'язане з дозою підвищення внутрішньокавернозного тиску та довжини статевого члена, порівнянне з потрійною комбінацією лікарських засобів, але тривалість реакції була коротшою. Незалежно від того, чи бере участь ноцицептин в еректильних механізмах та чи може рецептор ORL1 бути мішенню для лікарських засобів, що покращують еректильну функцію, залишається встановити.

C. Імпульсна передача

1. Електрофізіологія.

Хоча в клітинах гладкої мускулатури corpus cavernosum були виявлені різноманітні іонні канали (Христос та ін., 1993; Ноак і Ноак, 1997; Христос, 2000), було проведено кілька електрофізіологічних досліджень цілих препаратів гладкої мускулатури тіла. Однак електрична активність кавернозу людського тіла in vivo, як виявлено електроміографічними дослідженнями, добре синхронізована, і клітини гладкої мускулатури тіла ведуть себе як функціональний синцитій (Андерссон та Вагнер, 1995). У проксимальній частині спонгіозу тіла щура (цибулина пеніса) Хашитані (2000) продемонстровано потенціали спонтанної дії у внутрішньому м’язовому шарі. З іншого боку, ніяких потенціалів дії не вдалося виявити за допомогою електрофізіологічного дослідження культивованих клітин гладкої мускулатури людського тіла кавернозу (Христос та ін., 1993). Якщо це справедливо для клітин in vivo, воно вимагає альтернативного механізму розповсюдження імпульсу. Такий механізм може забезпечуватися зазорами.

2. Розриви стику.

Як підкреслював Христос (2000), трансдукція сигналу в тілесних гладких м'язах є скоріше мережевою подією, ніж проста активація фізіологічного каскаду або шляху в окремих міоцитах. Розривні розриви можуть сприяти модуляції тонусу гладкої мускулатури тіла, і, отже, еректильна здатність та міжклітинна комунікація через розривні з'єднання можуть забезпечити корпусу значним «фактором безпеки» або здатністю до пластичності / адаптивності еректильної реакції.

Розривні розриви складають сімейство генів іонних каналів у гладких м'язах тіла. Пороутворюючі одиниці утворені гексамерами коннексину. Connexin43 - переважаючий білок розриву, що знаходиться в тілесних міоцитах (Campos de Carvalho та ін., 1993; Moreno et al., 1993; Христос, 1995; Брінк та ін., 1996; Христос та ін., 1996; Serels та ін., 1998; Христос і Бринк, 1999). Розривні проміжки являють собою сукупності міжклітинних каналів, де кожен канал утворений об'єднанням, через позаклітинний простір двох геміканелей або коннексонів, по одному сприяє кожна клітина сусідньої пари. Плити цих окремих каналів (тобто сотень до тисяч), розташованих у сусідніх клітинних мембранах, утворюють структурну основу для розриву сполучних бляшок, які часто, але не завжди, спостерігаються між міоцитами гладкої мускулатури. Функціональний корелят цих структур полягає в тому, що тілесні гладком’язові клітини функціонують як мережа (Христос, 2000).

3. Координація сигналу.

Координація діяльності серед тілесних гладких м'язових клітин є важливою умовою нормальної еректильної функції. Вегетативна нервова система відіграє важливу роль у цьому процесі, забезпечуючи гетерогенний нервовий вхід до статевого члена. Щільність, розподіл та ролі різних шляхів нейроефектора не повністю зрозумілі, і насправді можуть суттєво різнитися між людьми, а також із часом у межах однієї людини. Наприклад, активність різних відділів вегетативної нервової системи різко відрізняється під час ерекції, детумесценції та в'ялості (Бекер та ін., 2000c). Отже, все більш зрозуміло, що роль вегетативної нервової системи в нормальній функції пеніса повинна бути узгоджена з фенотипом і активністю складових тілесних та артеріальних міоцитів. Тобто, швидкість випалу вегетативної нервової системи, збудливість міоцитів та передача сигналу та ступінь зв’язку між клітинами гладкої мускулатури тіла повинні бути ретельно інтегровані для забезпечення нормальної еректильної функції.

Запропоновано такий інтегративний механізм координації реакцій тканин (Христос та ін., 1993, 1997; Христос, 1997) і позначається як "Тріада синцитиальних тканин". Принципи, що регулюють координацію тілесних реакцій гладкої мускулатури, існують на трьох рівнях: 1) сигнал, пряма активація частки тілесних гладких м'язових клітин першими месенджерами; тобто нейромедіатори, нейрогумори, гормони тощо; 2) поширення сигналу, електротонічне поширення струму та міжклітинна дифузія відповідних молекул / іонів другого месенджера через щілинні з'єднання; і 3) передача сигналу, внутрішньоклітинна передача сигналу всередині тілесних клітин гладкої мускулатури, опосередкована активацією трансдукторних G-білків, тобто другого і третього месенджерів тощо (Христос та ін., 1993; Христос, 1997).

D. Зв'язок збудження-скорочення

1. Іонний розподіл.

Розподіл іонів по мембрані тілесних клітин гладкої мускулатури має вирішальне значення для розуміння функції іонних каналів. У поєднанні з мембранним потенціалом спокійної клітини гладкої мускулатури тіла, цей розподіл в кінцевому підсумку визначає напрямок потоку іонів під час відкриття будь-якого заданого іонного каналу. Ці іонні градієнти підтримуються серією активних мембранних іонних насосів та котранспортерів і є абсолютно критичними для нормальної функції тілесних гладком'язових клітин.

2. До+ Канали.

Принаймні чотири різних К+ були описані течії гладкої мускулатури тіла (Христос, 2000): 1) чутливий до кальцію maxi-K (тобто, KCa) канал; 2) метаболічно регульований K канал (тобто KATP); 3) затримка випрямляча K-каналу (тобто, KDR); і 4) струм К типу "А". КCa канал і КATP канал (див. див Baukrowitz та Fakler, 2000) є найбільш добре характеризуються і, ймовірно, найбільш фізіологічно релевантними.

Розподіл К+ через мембрану тілесних тіл гладкої мускулатури забезпечує, що відкриття калієвих каналів призведе до виходу К+ від клітини гладкої мускулатури, вниз по їх електрохімічному градієнту. Переміщення позитивного заряду з клітини призводить до гіперполяризації та гальмівного впливу на трансмембранний Са2+ потік через залежні від напруги кальцієві канали.

а. КCa Channel.

Чутливий до кальцію K канал добре характеризується як гладкою мускулатурою тіла, так і щурів (Wang et al., 2000). КCa канальна мРНК та білок були виявлені як у свіжоізольованих тілесних тканинах людини, так і в культивованих гладких м'язах тілесних тіл (Христос та ін., 1999). Відповідно до таких спостережень, одноканальна провідність (≈180 pS), зовнішні струми цільної комірки, а також напруга та кальцій чутливість KCa канал надзвичайно схожий при порівнянні даних, зібраних методами патч-затискання на свіжоізольованих міоцитах тілесних гладких м'язів порівняно з аналогічними експериментами на короткочасних культивованих гладком'язових клітинах тіл (див. див. Fan та ін., 1995; Lee et al., 1999a,b).

КCa Канал представляється важливою точкою конвергенції при модулюванні ступеня скорочення гладкої мускулатури тіла. Активність цього каналу збільшується після клітинної активації або cAMP-шляху шляхом 8-Br-cAMP або PGE1 (Lee et al., 1999a) або шлях cGMP 8-Br-cGMP (Wang et al., 2000). Здається зрозумілим, що два найбільш фізіологічно релевантні ендогенні шляхи другого месенджера діють для модуляції тілесного гладкого м’язового тонусу (тобто, викликають розслаблення), принаймні частково, за допомогою активації KCa підтип каналу. В результаті гіперполяризація, в свою чергу, поєднується зі зменшенням трансмембранного потоку кальцію через канали кальцію, залежні від напруги L (див. Нижче), і, зрештою, розслаблення гладких м'язів.

б. КATP Channel.

Вестерн-плями на ізольованих тканинних смужках та імуноцитохімія культивованих гладких м'язів тілесних тіл, використовуючи антитіла до KATPканалу, задокументували наявність КATPканальний білок (Христос та ін., 1999). Відповідно до цих спостережень, декілька досліджень задокументували, що модулятори K каналів є передбачуваними активаторами KATPпідтип каналу, викликає розслаблення, що залежить від концентрації ізольованих тілесних гладких м'язів людини (Андерссон та Вагнер, 1995). Недавні експерименти над свіжоізольованими клітинами гладкої мускулатури тіла підтвердили наявність двох чутливих до АТФ К+ струми в культивованих і свіжо дисоційованих тілесних гладких м'язових клітинах людини (Lee et al., 1999a). Відповідно до спостережень на рівні одноканалу, дослідження затискачів цілої клітини зафіксували значне збільшення чутливості до глібенкламіду всієї клітини назовні K+ струми за наявності модулятора K-каналу левкромакаліму (див Lee et al., 1999a). Ці дані, починаючи від молекулярного, через клітинний та цілий рівні тканини, чітко підтверджують наявність та фізіологічну значимість KATP підтип (-ів) каналів для модуляції тілесних тілесних гладких м'язів людини.

3. Кальцієві канали L-типу, залежні від напруги.

Розподіл іонів кальцію по клітинній мембрані тілесних гладких м'язів гарантує, що відкриття кальцієвих каналів призведе до припливу іонів кальцію в клітину гладкої мускулатури тіла вниз за їх електрохімічним градієнтом. Рух позитивного заряду в клітку гладкої мускулатури має протилежний ефект від руху К+ поза клітини, а отже, призведе до деполяризації. Кілька досліджень підтвердили важливість постійного трансмембранного припливу кальцію через канали кальцію, залежні від напруги L, для стійкого скорочення гладкої мускулатури тіла (Fovaeus та ін., 1987; Христос та ін., 1989, 1990, 1991, 1992a,b). Здається, є лише один опублікований звіт про внутрішній Са2+ струми в тілесних гладких м'язах методами прямого накладного затиску (Ноак і Ноак, 1997). Однак більшість найбільш переконливих механістичних даних, що стосуються ролі кальцієвих каналів у модуляції тілесних тілесних гладких м'язів людини, були встановлені за допомогою цифрової візуальної мікроскопії культивованих клітин Fura-2 культивованих тілесних гладких м'язових клітин. Ці дослідження дали вагомі докази наявності та фізіологічної відповідності трансмембранного кальцієвого потоку через канальний тип кальцію, залежного від напруги L, у відповідь на активацію клітин за допомогою ET-1 (ETА / Врецепторний підтип) і фенілефрин (α1підтип адренорецепторів (Христос та ін., 1992b; Чжао і Христос, 1995; Staerman та ін., 1997).

4. Хлоридні канали.

Вклад хлоридних каналів / струмів у модуляцію тонусу тілесних гладких м'язів людини менш добре вивчений, ніж в інших іонних каналах. Хоча суворий аналіз Cl- каналів перешкоджає відсутність справді селективних блокаторів каналів, все ще є вагомі докази наявності щонайменше двох підтипів Cl- канали на тілесних міоцитах (Христос та ін., 1993), одна чутливість до кальцію та одна чутливість до розтягування. Чутливий до кальцію Cl- канал має дуже малу відкриту ймовірність, що робить оцінку його потенційного фізіологічного значення складним завданням. Чутливий до розтягування Cl- канал цілком може забезпечити важливий сервомеханізм для підтримання довжини клітини гладкої мускулатури тіла на тлі диференціальних гідростатичних градієнтів або, крім того, під час швидких змін тілесного тиску, що відбуваються під час змін потоку крові до та з пеніса під час нормальна ерекція статевого члена і демецензія (Fan та ін., 1999).

5. Контрактильні машини.

а. Скорочення.

Зміни саркоплазми Са2+концентрація, а значить, у скорочувальному стані клітини гладкої мускулатури, може відбуватися із змінами мембранного потенціалу або без нього (Сомліо і Сомльо, 1994; Stief та ін., 1997). Потенціали дії або тривалі зміни в мембрані, що відпочиває, деполяризують мембранний потенціал, відкриваючи таким чином Ca з напругою L типу L2+ канали (Kuriyama та ін., 1998). Таким чином, Са2+ потрапляє в саркоплазму, керований градієнтом концентрації і запускає скорочення. Зміни мембранного потенціалу також можуть бути індуковані мембранними каналами, відмінними від Са2+ канали. Відкриття K+ канали (див. вище) можуть виробляти гіперполяризацію клітинної мембрани. Ця гіперполяризація інактивує кальцієві канали типу L, що призводить до зниження Са2+ приплив і подальше розслаблення гладкої мускулатури.

Основними механізмами, що беруть участь у скороченні гладких м’язів, не пов'язаних зі зміною мембранного потенціалу, є вивільнення ІР3 і регулювання Са2+ чутливість. Обидва механізми можуть бути важливими для активації гладкої мускулатури тіла. Що стосується фізіологічно важливого фосфатиділінозитолового каскаду, то багато агоністів (наприклад, α1-Агоністи -AR, ACh, ангіотензини, вазопресин) зв'язуються зі специфічними мембранними рецепторами, які з’єднуються з фосфоінозитидом-фосфоліпазою C через GTP-зв'язуючі білки. Фосфоліпаза С потім гідролізує фосфатиділіносітол 4,5-біфосфат до 1,2-діацилгліцерину (це активує протеїнкіназу С) та IP3. Водорозчинний IP3 зв'язується зі своїм специфічним рецептором (Беррідж та Ірвін, 1984; Ферріс і Снайдер, 1992) на мембрані саркоплазматичного ретикулума (внутрішньоклітинне відділення для Са2+ сховище), тим самим відкриваючи цей Са2+ канал. З часу Са2+ концентрація в саркоплазматичному ретикулумі становить приблизно 1 мМ, Са2+ таким чином, загнаний у саркоплазму градієнтом концентрації, викликаючи скорочення гладкої мускулатури. Це збільшення саркоплазматичного Са2+концентрація може активувати різний Са2+канал вивільнення саркоплазматичного ретикулума (тобто, можливо, керований рецептором ріанодину канал), що призводить до подальшого збільшення Са2+ концентрація саркоплазмового м’яза (Сомліо і Сомльо, 1994; Каракі та ін., 1997).

Як і у смугастих м’язах, кількість внутрішньоклітинного вільного Са2+ є ключем до регуляції тонусу гладкої мускулатури. У стані спокою рівень вільного саркоплазми Са2+ становить приблизно ≈100 нМ, тоді як у позаклітинній рідині рівень Са2+ знаходиться в діапазоні від 1.5 до 2 мМ. Цей складчастий градієнт 10,000 підтримується клітинною мембраною Ca2+ насос і Na+/ Ca2+ обмінник. Досить скромне підвищення рівня вільного саркоплазматичного Са2+ коефіцієнтом від 3 до 5 до 550 до 700 нМ, то запускається фосфорилювання міозину (див. нижче) та подальше скорочення гладкої мускулатури.

У клітині гладкої мускулатури Са2+ зв'язується з кальмодуліном, що на відміну від смугастих м’язів, де Са2+i зв'язується з тонким білок тропоніном, пов'язаним з ниткою (Чако і Лонгюрст, 1994;Каракі та ін., 1997). Кальцієво-кальмодуліновий комплекс активує міозинову кінзу легкої ланцюга (MLCK) шляхом асоціації з каталітичною субодиницею ферменту. Активна MLCK каталізує фосфорилювання регуляторної субодиниці міозину легкої ланцюга (MLC)20). Фосфорильована MLC20 активізує міозинову АТФазу, тим самим запускаючи кругообіг головки міозину (поперечні мости) вздовж ниток актину, в результаті чого відбувається скорочення гладкої мускулатури. Зниження внутрішньоклітинного рівня Са2+ індукує дисоціацію комплексу MLCK кальцію-кальмодуліну, що призводить до дефосфорилювання MLC20 фосфатазою легкої ланцюга міозину і в розслабленні гладкої мускулатури (Сомліо і Сомльо, 1994; Каракі та ін., 1997). Специфічний тривалий стан стиснення зі зниженою частотою їзди на велосипеді та низьким споживанням енергії (АТФ) називається a стан засувки. Механізм цього стану високої сили та низького енергоспоживання не відомий.

У гладкій мускулатурі corpus cavernosum, яка, на відміну від більшості гладких м'язів, більшу частину свого часу проводить у контрактному стані, виявлено загальний склад міозину, який є проміжним між гладкою мускулатурою аорти та сечового міхура, яка, як правило, виражає тонічні та фазоподібні характеристики. (Ді Санто та ін., 1998), відповідно.

У гладкій мускулатурі сила / Са2+ Коефіцієнт мінливий і частково залежить від конкретних механізмів активації. Наприклад, агоністи α-AR індукують більш високу силу / Са2+ коефіцієнт, ніж збільшення деполяризації (тобто KCl) у внутрішньоклітинному Са2+, що говорить про ефект агоністів на "сенсибілізуючий кальцій" ефект. Крім того, було показано, що при постійній саркоплазмі Са2+ рівень, зниження сили («десенсибілізація кальцію») можна спостерігати. Вплив агоністів, що сенсибілізують кальцій, опосередковується білками, що зв'язують GTP, які генерують протеїнкіназу С або арахідонову кислоту як другий месенджер (Каракі та ін., 1997; Kuriyama та ін., 1998). Основний механізм Са2+ сенсибілізація скорочення гладкої мускулатури відбувається за рахунок пригнічення міозину фосфатази гладкої мускулатури, збільшуючи, таким чином, MLC20 фосфорилювання за базальною активністю MLCK. Таким чином, фосфорилювання міозину і подальше скорочення гладкої мускулатури, отже, відбуваються без зміни саркоплазматичного Са2+ концентрація. Ca2+ сенсибілізація шляхом Rho-A / Rho-кінази сприяє тонічній фазі скорочення індукованої агоністом гладкої мускулатури, а аномально підвищена активація міозину за цим механізмом може зіграти певну роль при деяких захворюваннях (Сомліо і Сомльо, 2000). Цей сенсибілізуючий кальцій шлях Rho-A / Rho-кінази може також грати синергетичну роль у кавернозній вазоконстрикції для підтримки в'ялості пеніса. Рококіназа, як відомо, інгібує міозинову фосфатазу легкої ланцюга та безпосередньо фосфорилює міозинову легку ланцюг, що в цілому призводить до чистого збільшення активованого міозину та сприяння клітинному скороченню. Хоча білок Rho-кінази та мРНК були виявлені в кавернозній тканині, роль Rho-кінази в регуляції кавернозного тонусу невідома. Використовуючи антагоніст R-кінази Y-27632, Chitaley та ін. (2001) досліджував роль Rho-кінази в кавернозному тоні, спираючись на гіпотезу, що антагонізм Rho-кінази призводить до підвищення тиску кавернозного тіла, ініціюючи еректильну відповідь незалежно від NO. Вони виявили, що антагонізм Рокінази стимулює ерекцію пеніса щурів незалежно від NO і припустили, що цей принцип може бути потенційним альтернативним способом лікування ЕД (Chitaley et al., 2001).

б. Релаксація.

Як і в інших гладких м'язах, тілесне розслаблення гладкої мускулатури опосередковується через системи внутрішньоклітинних циклічних нуклеотидів / протеїнкінази. Через специфічні рецептори, наприклад, β-AR, агоністи активують пов'язану з мембраною аденілілциклазу, яка генерує цАМФ. cAMP потім активує протеїнкіназу A (або cAK) і, меншою мірою, протеїнкіназу G (або cGK). Передсердний натрійуретичний фактор (ANF) діє через мембранозв'язаний GC (Лукас та ін. 2000), тоді як NO стимулює розчинну форму GC (див. вище); обидва генерують cGMP, який активує cGKI і, меншою мірою, cAK. Активований cGKI і cAK фосфорилат фосфоламбан, білок, який нормально інгібує Са2+ прокачування всередині мембрани саркоплазматичного ретикулума. Ca2+ Потім насос активується і, отже, рівень вільного цитоплазматичного Са2+знижується, що призводить до розслаблення гладкої мускулатури. Аналогічно, протеїнкінази активують клітинну мембрану Са2+насос, що призводить до зниження саркоплазматичного Са2+концентрація та подальше розслаблення (Сомліо і Сомльо, 1994;Каракі та ін., 1997).

IV. Фармакологія сучасної та майбутньої терапії

A. Еректильна дисфункція - фактори ризику

ЕД часто класифікують на чотири різних типи: психогенні, васкулогенні або органічні, неврологічні та ендокринологічні. Він також може бути ятрогенним і спричинятися як побічний ефект різних фармакологічних методів лікування. Тривалий час вважалося, що переважають психогенні фактори. Однак, хоча важко відокремити психогенні фактори від органічного захворювання, васкулогенний ЕД припадає на приблизно 75% хворих на ЕД (Заява про консенсус національних інститутів охорони здоров'я, 1993).

ЕД може бути наслідком нездатності гладкої мускулатури статевого члена розслабитися. Ця нездатність може мати декілька причин, включаючи ураження нервів, ураження ендотелію, зміну експресії / функції рецепторів або в шляхах трансдукції, які пов'язані з розслабленням і скороченням гладком'язової клітини. Як правило, пацієнти з ЕД добре реагують на фармакологічні методи лікування, які зараз доступні. У тих, хто не реагує на фармакологічне лікування (10 до 15% пацієнтів з ЕД), можна запідозрити структурну зміну компонентів еректильного механізму. Різні захворювання, зазвичай пов’язані з імпотенцією, можуть змінити механізми, що контролюють тонус гладкої мускулатури пеніса. Часто зміни вl-аргінін / NO / cGMP бере участь.

Старіння є важливим фактором ризику розвитку ЕД, і було підраховано, що 55% чоловіків є неможливими у віці 75 (Кайзер, 1991; Мельман і Гінгелл, 1999; Йоганнет та ін., 2000). Гарбан та ін. (1995) виявили, що розчинна активність NOS значно зменшилася в тканинах статевого члена у старечих щурів. Нижня експресія мРНК NOS виявлена ​​у старих щурів, ніж у молодших щурів (Дахія та ін., 1997). В іншій моделі старіння щурів кількість нервових волокон, що містять NOS в пенісі, значно зменшилася, а еректильна реакція як на центральну, так і на периферичну стимуляцію зменшилась (Carrier та ін., 1997). У старечого кролика послаблена ендотелієм залежність релаксації кавернозного тіла; однак eNOS був регульований як в ендотелії судин, так і в тілесних гладких м'язах (Haas et al., 1998).

Цукровий діабет часто асоціюється з ЕД (Саенц де Теджада та Гольдштейн, 1988; Мельман і Гінгелл, 1999; Johannes et al., 2000) та з порушеними NOS-залежними еректильними механізмами. У ізольованому кавернозному тілі у хворих на діабет з імпотенцією порушено як неврогенне, так і ендотелієве розслаблення (Saenz de Tejada та ін., 1989), і це було також виявлено у кроликів, у яких діабет був індукований алоксаном (Азадзой і Саенц де Теджада, 1992). Активність пенільної NOS та вміст NOS у статевому члені знижувались у моделях щурів як діабету І типу, так і типу II з ЕД (Vernet et al., 1995). Однак у діабетичних щурів, спричинених стрептозотоцином, зв'язування NOS зростало (Sullivan et al., 1996), а активність NOS у тканинах статевого члена була значно вищою, ніж у контрольних, незважаючи на значну деградацію поведінки спаровування та вказівки на дефектну еректильну потенцію (Elabbady та ін., 1995). У людей вважалося, що діабетичний ЕД пов'язаний з впливом прогресивних кінцевих продуктів гликації на утворення NO (Seftel та ін., 1997).

Атеросклероз та гіперхолестеринемія є вагомими факторами ризику, що беруть участь у розвитку васкулогенної ЕД. Також виявлено, що гіперхолестеринемія погіршує опосередковану ендотелієм розслаблення гладкої мускулатури мозолистого тіла кролика (Азадзой і Саенц де Теджада, 1991; Азадзой та ін., 1998). Гіперхолестеринемія не впливала на активність NOS, але погіршила ендотелієзалежну, але не нейрогенну релаксацію тканини кавернозного тіла кролика. Оскільки релаксація, залежна від ендотелію, покращувалася після лікування сl-аргініну, було припущено, що спостерігається дефіцитне утворення NO через відсутність наявності l-аргінін у гіперхолестеринемічних тварин.

У кролячої моделі атеросклеротичної ЕД (Азадзой і Гольдштейн, 1992;Азадзой та ін., 1997) було показано, що хронічна кавернозна ішемія порушує не тільки ендотелієзалежну, але й нейрогенну релаксацію кавернозного тіла та активність NOS (Азадзой та ін., 1998). Був також збільшений вихід констрикторних ейкозаноїдів у порожнину тіла. l-Введення аргініну не вдалося покращити релаксацію кавернозного тіла, що, як вважають, погіршило активність NOS та зменшило утворення NO.

Куріння є основним фактором ризику розвитку імпотенції (Манніно та ін., 1994). У щурів пасивне хронічне куріння викликало незалежну від віку помірну системну гіпертензію та помітне зниження активності NOS у пенісах та вмісту nNOS (Xie et al., 1997). Це не відображалося у зменшенні еректильної відповіді на електричну стимуляцію нерва або зменшенні статевого члена eNOS.

В. Препарати для лікування еректильної дисфункції

Для лікування ЕД було використано широке різноманіття препаратів. Значні досягнення були досягнуті в нашому розумінні механізмів дії лікарських засобів та механізмів ерекції статевого члена, і в даний час, здається, існує раціональна основа для терапевтичної класифікації використовуваних в даний час препаратів. Таку корисну класифікацію запропонувавХітон та ін. (1997), в якому методи лікування були поділені на п’ять основних класів за способом їх дії: I) центральні ініціатори; II) периферійні ініціатори; III) центральні кондиціонери; IV) периферичні кондиціонери; і V) інші. Наприклад, лікарські засоби можна розділити за способами введення, наприклад.

C. Препарати для внутрішньовенного введення

Серед багатьох перевірених препаратів (Юнеманн і Алкен, 1989;Jünemann, 1992; Gregoire, 1992; Лінет і Огринк, 1996; Порст, 1996; Bivalacqua та ін., 2000; Levy et al., 2000; Lue та ін .; 2000), лише три, які використовуються окремо або в поєднанні, набули широкого поширення та застосовуються на довгостроковій основі, а саме папаверин, фентоламін та PGE1 (альпростаділ). Експериментальний та клінічний досвід із кількома іншими засобами, які використовуються для лікування, та які обговорюються нижче, обмежені.

1. Папаверин.

Папаверин часто класифікують як інгібітор фосфодіестерази, але препарат має дуже складний спосіб дії і може розглядатися як «лікарський засіб багаторівневої дії» (Андерссон, 1994). Важко встановити, який із кількох можливих механізмів його дії є тим, який переважає у високих концентраціях, на які можна очікувати, коли препарат вводиться внутрішньокавернозно. В пробірці було показано, що папаверин розслаблює пенісні артерії, кавернозні синусоїди та вени статевого члена (Кіркебі та ін., 1990). У собак, Juenemann та ін. (1986) продемонстрував, що папаверин має подвійний гемодинамічний ефект, знижуючи стійкість до артеріального припливу та збільшуючи стійкість до венозного відтоку. Останній ефект, який був продемонстрований і у людини (Delcour та ін., 1987), можуть бути пов'язані з активацією папаверином веноокклюзивного механізму.

Оскільки основним механізмом дії папаверину є неселективне інгібування ФДЕ, а основними діями ФДЕ у кавернозі тіла людини є PDE3 та PDE5, інгібіторні інгібітори ФДЕ з дією на ці ізоферменти, але у яких відсутні «неспецифічні» побічні ефекти папаверину , була б цікавою альтернативою.

2. антагоністи α-адренорецепторів.

а. Фентоламін.

Фентоламін - це конкурентний антагоніст α-AR з подібною спорідненістю до α1- і α2-ARs, і це головний його механізм дії. Однак препарат може блокувати рецептори для 5-HT і викликати вивільнення гістаміну з тучних клітин. Пентоламін також має іншу дію, можливо, пов'язану з активацією NOS (Traish та ін., 1998). Оскільки фентоламін неселективно блокує α-AR, можна очікувати, що, блокуючи попередню α2-ARs, це збільшило б викид НА з адренергічних нервів, протидіючи, таким чином, власному поштовху α1-AR дії блокування. Невідомо, чи сприяє така дія чи обмежена ефективність внутрішньокавернозно введеного фентоламіну для створення ерекції.

У собак фентоламін, як папаверин, знижував стійкість до артеріального припливу до статевого члена. Однак папаверин, але не фентоламін, підвищував стійкість до венозного відтоку (Juenemann та ін., 1986). Відсутність впливу на венозний відтік внутрішньокавернозним фентоламіном також було продемонстровано у людини (Wespes та ін., 1989).

Загальна відсутність інформації про фармакокінетику фентоламіну. Препарат має знижену ефективність при пероральному прийомі, ймовірно, завдяки обширному метаболізму першого проходу. Доведено розбіжність між періодом напіввиведення в плазмі (30 хв) та тривалістю ефекту (2.5 – 4 год) (Імхоф та ін., 1975); чи можна це віднести до активних метаболітів, невідомо. Коли препарат вводиться внутрішньокавернорно, концентрація фентоламіну в сироватці крові досягне максимуму в межах 20 до 30 хв, а потім швидко знизиться до невизначеного рівня (Хакенберг та ін., 1990).

Найпоширенішими побічними ефектами фентоламіну після внутрішньовенного введення є ортостатична гіпотензія та тахікардія. Повідомлялося про серцеві аритмії та інфаркт міокарда, але це дуже рідкісні події. Теоретично такі ефекти можуть виникнути і після внутрішньокорпорального введення, але поки що це, мабуть, не так. Оскільки одноразова внутрішньокавернозна ін'єкція фентоламіну не призводить до задовільної еректильної реакції в більшості випадків, препарат широко застосовується в поєднанні з папаверином (Zorgniotti і Lefleur, 1985; Юнеманн і Алкен, 1989) або VIP (Герстенберг та ін., 1992).

б. Тимоксамін.

Тимоксамін (моксисиліт) має конкурентну та відносно селективну блокуючу дію на α1-АР. Крім того, він може мати антигістамінну дію. В пробірці препарати моксизиліту розслаблювали NA, укладені за контрактом NA, за контрактом людини (Imagawa та ін., 1989), але був менш потужним, ніж празозин та фентоламін.

Про його фармакокінетику відомо мало, але після системного введення тривалість ефекту від 3 до 4 год. Моксисиліт - проліки, швидко трансформуються в активний метаболіт у плазмі (деацетилмоксисиліт). Елімінація активного метаболіту відбувається шляхомN-деметилювання, сульфо- та глюкуроконюгація. TheN-деметильований метаболіт сульфокон'югований. Сеча є основним шляхом виділення (Маркер і Бресоль, 1998).

Показано, що моксисиліт виробляє ерекцію при внутрішньокавернозному введенні (Бріндлі, 1986) і в подвійному сліпому кросовер-дослідженні, Buvat та ін. (1989) показав, що він є більш активним, ніж фізіологічний розчин, але менш активний, ніж папаверин. Buvat та ін. (1989) повідомляв про досвід внутрішньокавернозних ін'єкцій моксисиліту у пацієнтів з 170 з імпотенцією та зазначив, що препарат не ініціював, а полегшував ерекцію шляхом індукування тривалої пухлини. Вони також підкреслили, що головною перевагою препарату була його безпека. Лише двоє пацієнтів з ін'єкцією 170 мали тривалі ерекції. Buvat та ін. (1991), порівнюючи папаверин і моксисиліт, також виявило, що моксисиліт має меншу тенденцію до вироблення тілесного фіброзу, ніж папаверин (1.3 проти 32%). Позитивні аспекти безпеки підкреслили: Арвіс та ін. (1996), який повідомив про відсутність серйозних побічних ефектів серед чоловіків 104, які спостерігали протягом 11 місяців та виконували самонадання 7507.

У порівняльному дослідженні між моксисилітом та PGE1, Buvat та ін. (1996) показали, що PGE1 був значно ефективнішим, ніж моксисиліт (71 проти респондентів 50%), особливо у пацієнтів з артеріогенною дисфункцією (96 проти 46%). Однак моксисиліт значно краще переносився, ніж PGE1 викликаючи меншу тривалу ерекцію і менше хворобливих реакцій.

Як полегшує лікарський засіб, моксисиліт може бути розумною альтернативою для лікування ЕД. Цікавою розробкою є нітрозильований моксисиліт, який може діяти як комбінований донор NO та α1Антагоніст -AR (де Теджада та ін., 1999). Досі досвіду клінічного дослідження цього препарату бракує.

3. Простагландин Е1 (Альпростаділ).

PGE1, що вводиться внутрішньокавернозно або вводиться внутрішньовенно, в даний час є одним з найбільш широко використовуваних препаратів для лікування ЕД (Лінет і Огринк, 1996; Порст, 1996; Hellstrom та ін., 1996; Падма-Натан та ін., 1997), було розглянуто кілька аспектів його впливу та клінічного використання (Лінет і Огринк, 1996; Порст, 1996). У клінічних випробуваннях 40 до 70% пацієнтів з ЕД реагують на внутрішньокавернозну ін'єкцію PGE1. Причина, через яку значна кількість пацієнтів не реагує, не відома. Angulo та ін. (2000) характеризували реакції на ПГЕ1в людських трабекулярних артеріях гладкої мускулатури та резистентності статевого члена, які обидва показали велику мінливість у відповідь на ПГЕ1. Вони виявили взаємозв'язок відповіді in vitro з клінічною еректильною відповіддю і припустили, що їх результати можуть пояснити, чому деякі пацієнти реагують, а інші не на внутрішньокавернозний ПГЕ1.

PGE1 метаболізується в тканини статевого члена до PHE0 (Hatzinger та ін., 1995), який є біологічно активним і може сприяти ефекту PGE1 (Traish та ін., 1997a). PGE1 може діяти частково шляхом інгібування вивільнення NA (Молдерінг та ін., 1992), але основна дія ПГЕ1 і PGE0 ймовірно, для збільшення внутрішньоклітинних концентрацій цАМФ в гладком'язових клітинах порожнинного тіла за рахунок стимуляції рецепторів ЕР (Palmer et al., 1994; Lin et al., 1995; Cahn та ін., 1996; Traish та ін., 1997a).

PGE1 Відомо, що він має різноманітні фармакологічні ефекти. Наприклад, він виробляє системну вазодилатацію, запобігає агрегації тромбоцитів і стимулює роботу кишечника. Вводиться системно, лікарський засіб застосовується клінічно в обмеженій мірі. Про його фармакокінетику відомо мало, але він має невелику тривалість дії і широко метаболізується. Стільки 70% може метаболізуватися за один прохід через легені (Gloub та ін., 1975), що може частково пояснити, чому він рідко викликає побічні ефекти кровообігу при введенні внутрішньокавернозно.

Angulo та ін. (2000) продемонстрували, що комбінація PGE1 з S-нітрозоглютатіон (SNO-Glu) послідовно розслаблював гладку мускулатуру пеніса, незалежно від того, чи добре він розслабився до ПГЕ1. Вони припустили, що клінічна реакція на ПГЕ1 може бути обмежена у деяких пацієнтів специфічною відсутністю реакції гладкої мускулатури статевого члена на ПГЕ1 зберігаючи здатність розслаблятися у відповідь на засоби, що активують альтернативні релаксантні шляхи. Поєднання PGE1 і SNO-Glu мали синергетичну взаємодію для розслаблення гладкої мускулатури трабекулярного м'яза статевого члена, і було припущено, що таке поєднання може мати значні терапевтичні переваги при лікуванні ЕД у чоловіків.

4. Вазоактивний кишковий поліпептид.

Як уже обговорювалося раніше, декілька дослідників постулювали роль для ВІП як нейромедіатора та / або нейромодулятора в пенісі, але його значення для ерекції пеніса не встановлено (Андерссон та Вагнер, 1995; Андерссон та Стіф, 1997). Однак неможливість ВІП виробляти ерекцію при внутрішньокавернозному введенні в сильну (Вагнер і Герстенберг, 1988) або безсилі чоловіки (Adaikan та ін., 1986; Кілі та ін., 1989; Рой та ін., 1990) вказує, що він не може бути основним медіатором NANC для розслаблення еректильної тканини статевого члена.

Показано, що VIP дає широкий спектр ефектів. Це потужний судинорозширювальний засіб, пригнічує скоротливу активність у багатьох типах гладкої мускулатури, стимулює серцеву скоротливість та багато екзокринних виділень. Він стимулює аденілатциклазу та утворення циклічної АМФ (Фаренкруг, 1993).

Вагнер і Герстенберг (1988) виявив, що навіть у високих дозах (60 мкг) VIP не зміг викликати ерекцію при внутрішньокавернозній ін'єкції у сильних чоловіків. З іншого боку, при використанні спільно із зоровою чи вібраційною стимуляцією внутрішньокавернозний VIP сприяв нормальній ерекції.Кілі та ін. (1989) вводили ВІП, папаверин та комбінації цих препаратів з фентоламіном внутрішньокорпорально у дванадцяти чоловіків з імпотенцією різної етіології. Вони підтвердили, що VIP тільки погано викликає ерекцію пеніса людини. Однак у поєднанні з папаверином VIP призводить до жорсткості статевого члена, подібної до папаверину та фентоламіну. Герстенберг та ін. (1992) вводили ВІП разом з фентоламіном внутрішньокавернозно пацієнтам 52 з еректильною недостатністю. Сорок відсотків пацієнтів раніше отримували лікування папаверином самостійно або папаверином та фентоламіном. Після сексуальної стимуляції всі пацієнти отримали ерекцію, достатню для проникнення. Ті пацієнти, які раніше отримували лікування папаверином або папаверином / фентоламіном, заявили, що дія VIP-комбінації більше нагадує нормальний коітальний цикл. У жодного пацієнта не розвинувся пріапізм, тілесний фіброз або будь-яке інше серйозне ускладнення (Герстенберг та ін., 1992). Ці позитивні результати підтверджені іншими слідчими (Макмахон, 1996; Дінсмор та Олдердіс, 1998; Сандху та ін., 1999). Таким чином, Сандху та ін. (1999) з'ясувалося, що за допомогою нового автоінжектора у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні на пацієнтів 304 з психогенним ЕД, понад 81% пацієнтів та 76% партнерів повідомили про покращення якості життя.

VIP, який вводиться внутрішньовенно, може спричинити гіпотонію, тахікардію та припливи крові (Palmer et al., 1986; Frase та ін., 1987; Krejs, 1988). Однак період напіввиведення пептиду в плазмі короткий, що може сприяти тому, що системні побічні ефекти рідкісні при його введенні внутрішньокавернорно (Макмахон, 1996; Сандху та ін., 1999). Головною несприятливою подією, здавалося, було тимчасове обличчя.

Здається, що ВІП, що вводиться внутрішньо кавернозно з фентоламіном, може бути альтернативою більш встановленим методам лікування папаверином / фентоламіном або PGE1, але для отримання справедливої ​​оцінки переваг та недоліків цього поєднання потрібно більше досвіду.

5. Пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну.

Стіф та ін. (1990)продемонстрував CGRP у нервах кавернозного тіла людини та запропонував його застосування при ЕД. У кровоносних судинах людини з різних регіонів, як відомо, CGRP є потужним судинорозширювальним засобом. Його вплив може бути залежним або незалежним від ендотелію судин (Crossman et al., 1987;Перссон та ін., 1991). Пептид розслаблював бичу пенісну артерію прямим дією на клітини гладкої мускулатури (Аларанта та ін., 1991), що говорить про те, що це може мати важливий вплив на судинну сітку члена.

У пацієнтів внутрішньокавернозна ін'єкція CGRP викликана дозою, пов'язаною із збільшенням притоку артерій пеніса, релаксації кавернозних гладких м'язів, оклюзії кавернозного відтоку та еректильної реакції. Поєднання CGRP та PGE1 може бути більш ефективним, ніж ПГЕ1 поодинці (Stief та ін., 1991b;Djamilian та ін., 1993; Truss та ін., 1994b).

Як ініціатор ерекції, КГПП може бути корисним для терапевтичних цілей і не може бути виключений як полегшує лікарський засіб, самостійно або в поєднанні з іншими лікарськими засобами, але для оцінки його потенціалу потрібно більше досвіду.

6. Хлоргідрат лінсидомину.

Доцільно припустити, що препарати, що діють через NO, можуть бути корисними для лікування ЕД. Вважається, що лінзидомін, активний метаболіт антиангінального препарату молсидомін, вважається, діє ненізиматичним вивільненням NO (Feelisch, 1992; Rosenkranz et al., 1996), що за рахунок стимуляції розчинної GC збільшує вміст циклічного GMP в клітинах гладкої мускулатури і виробляє розслаблення. Лінсидомін також інгібує агрегацію тромбоцитів (Почервоніти 1990), а в деяких країнах він зареєстрований для лікування коронарного вазоспазму та коронарної ангіографії. Повідомлялося, що період напіввиведення в плазмі приблизно від 1 до 2 год (Wildgrube та ін., 1986;Rosenkranz et al., 1996).

Було виявлено, що лінсидомин ефективно розслаблює препарати кропивниці та кавернозу людського тіла, заражені НА або ET-1 концентраційним шляхом (Holmquist та ін., 1992a). У попередніх дослідженнях Стіф та ін. (1991a, 1992), А також Truss та ін. (1994a)вивчав вплив лінзидоміну, що вводиться внутрішньокорпорально у імпотентних пацієнтів, і виявив, що препарат викликає еректильну відповідь, збільшуючи приплив артерій та розслабляючи кавернозну гладку мускулатуру. Системних або місцевих побічних ефектів не було, і жоден пацієнт не мав тривалої ерекції. Ці перспективні результати не підтверджені іншими слідчими (Порст, 1993; Вегнер та ін., 1994). Необхідно проводити плацебо-контрольовані рандомізовані клінічні випробування, щоб з’ясувати, чи є лінзидомин корисною терапевтичною альтернативою існуючим лікарським засобам, доступним для внутрішньокорпоральної ін'єкції.

Іншому донору NO, нітропрусиду натрію (SNP), вводили внутрішньокорпорально для лікування ЕД, але було показано, що він не є ефективним (Martinez-Pineiro та ін., 1995; Тархан та ін., 1996, 1998) і викликав глибоку гіпотензію. Ці досить відлякуючі результати донорів NO не виключають, що наркотики діють черезlШлях -аргінін / NO / GC / cGMP може бути ефективним для лікування ЕД (див. нижче).

D. Препарати для неінтракавернозного управління

Препарати, які можуть даватися іншими режимами, ніж внутрішньокавернозно, можуть мати ряд переваг при лікуванні ЕД (Моралес та ін., 1995;Бернетт, 1999; Моралес, 2000a). Зазвичай існує висока плацебо-відповідь (від 30 до 50%) на препарати, що не вводяться безнадійно. Тому випробування, контрольовані плацебо, та чинні інструменти, що використовуються для вимірювання відповіді, є обов'язковими для адекватної оцінки ефектів.

1. Органічні нітрати.

Вважається, що нітрогліцерин та інші органічні нітрати викликають розслаблення гладкої мускулатури, стимулюючи розчинний GC за рахунок ферментативного вивільнення NO (Feelisch, 1992). Як нітрогліцерин, так і ізосорбід нітрат розслаблювали поодинокі смужки кавернозного тіла (Хітон, 1989).

Трансдермальне введення нітрогліцерину добре встановлено при лікуванні стенокардії. Зауваження, що місцеве застосування нітрогліцерину до статевого члена може призвести до ерекції, адекватної для статевого акту (Таллі і Кроулі, 1985) стимулював декілька досліджень щодо ефективності цього потенційного способу лікування ЕД.

Owen et al. (1989) провели плацебо-контрольоване подвійне сліпе дослідження впливу нітрогліцеринової мазі, що застосовується на статевому члені імпотентних пацієнтів 26 з діагнозом органічна, психогенна або змішаного типу імпотенція. Щодо плацебо, нітрогліцерин значно збільшив окружність статевого члена у 18 пацієнтів з 26, а у 7 пацієнтів 20 - збільшив кровотік у кавернозних артеріях. Гіпотонія та головний біль спостерігалися у одного пацієнта. У подвійному сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні Claes and Bart (1989) лікували безсилих чоловіків 26 за допомогою нітрогліцеринових пластирів. Вони спостерігали позитивну реакцію на нітрогліцерин із поверненням до задовільної статевої функції у пацієнтів 12 (46%) та деяке поліпшення ерекції у 9 (35%). Лише 1 з 26 повідомив про відновлення потенції за допомогою плацебо-патчів. Дванадцять пацієнтів повідомили про легкий та помірний головний біль під час лікування нітрогліцерином.

Вплив нітрогліцеринової штукатурки, нанесеної на пеніс, також досліджувався у неможливих пацієнтів 10 Meyhoff та ін. (1992). Вони встановили, що, перевірившись у лабораторії, всі пацієнти досягли еректильної відповіді. Коли гіпс вводився самостійно, потенція відновлювалася в чотири, напіврідкість, недостатня для статевого акту, спостерігалася у двох, пухлинність у три, а жоден ефект у жодному. Сім пацієнтів скаржилися на головний біль. У 5 пацієнтів з 17 із пошкодженням спинного мозку було виявлено достатню еректильну реакцію на ту саму пластину нітрогліцеринуSønksen і Biering-Sørensen, 1992).

Порівнюючи трансдермальний нітрогліцерин та внутрішньокавернозну ін'єкцію папаверину у пацієнтів 28 з ураженнями спинного мозку та ЕД, Renganathan та ін. (1997) з'ясували, що 61% відповідає на нітрогліцерин, а 93% на папаверин. Дев'ять пацієнтів мали ускладнення з папаверином, тоді як єдиним побічним ефектом трансдермального нітрогліцерину був легкий головний біль (21%). Навіть якщо ефективність обмежена і головний біль здається загальним побічним ефектом, трансдермальний нітрогліцерин може бути ефективним лікуванням у вибраних пацієнтів.

2. Інгібітори фосфодіестерази.

КомандаlШлях -аргінін / NO / GC / cGMP, здається, є найважливішим для ерекції пеніса у деяких видів (див. вище), а останні результати з силденафілом, селективним інгібітором специфічного для cGMP PDE5, ще більше підтримують думку про те, що це може бути справа також у людей (Boolell та ін., 1996a,b). Силденафіл у 4000 разів більш селективний для PDE5, ніж PDE3, 70 разів більш вибірковий для PDE5, ніж PDE4, але лише 10 разів більш вибірковий для PDE5, ніж для PDE6 (Ballard та ін., 1998; Moreland та ін., 1998, 1999a). Силденафіл швидко абсорбується після перорального прийому (біодоступність 41%) і має період напіввиведення плазми 3 до 5 год.

Велика кількість плацебо-контрольованих рандомізованих подвійних сліпих досліджень показало, що силденафіл може покращити ерекцію у чоловіків із ЕД, незалежно від того, чи причина викликана психогенними, органічними чи змішаними факторами (Кермо, 1999; Levy et al., 2000). Оскільки PDE5 не обмежується пенісом, але він може бути виявлений і в інших тканинах, можуть розвиватися такі побічні ефекти, як закладеність носа, диспепсія, головний біль, промивання обличчя та грудей та діарея. Можливі серцево-судинні та візуальні побічні ефекти переважали в обговоренні безпеки. Абсолютним протипоказанням до силденафілу є вживання нітратів, і кілька випадків смерті, пов'язаних із вживанням силденафілу, були віднесені до супутнього вживання нітратів. Однак, виходячи з досвіду, силденафіл повинен вважатися безпечним препаратом (Conti та ін., 1999;Кермо, 1999; Зусман та ін., 1999).

Силденафіл є одним з найбільш перспективних перорально активних засобів для лікування ЕД. Високий рівень відповіді та хороша переносимість роблять її привабливою першою альтернативою пацієнтам, які раніше вважалися б кандидатами на ін'єкційну терапію.

Як уже згадувалося раніше, розробляються кілька інших селективних інгібіторів PDE5 (Meuleman та ін., 1999; Джуліано та ін., 2000c; Ното та ін., 2000; О та ін., 2000; Rotella та ін., 2000; Stark et al., 2000), але кількість клінічних даних, доступних для оцінки, обмежена.

3. Простагландин Е1.

Вазоактивні агенти можуть вводитися місцево на слизову оболонку уретри і, мабуть, можуть бути всмоктані в спонгіоз тіла і перенесені в порожнину тіла. PGE1 (альпростаділ) та ПГЕ1/ празозинової комбінації було продемонстровано, що призводить до ерекції у більшості пацієнтів з хронічним органічним ЕД (Peterson et al., 1998). У перспективному багатоцентровому, подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні на пацієнтах 68 з давнім ЕД переважно органічного походження (Hellstrom та ін., 1996), трансуретрально введений альпростадил призвів до повного збільшення статевого члена в 75.4%, а 63.6% пацієнтів повідомили про статевий акт. Найпоширенішим побічним ефектом була біль у статевому члені, яку відчували 9.1 до 18.3% пацієнтів, які отримували альпростадил. Епізодів приапізму не було. В іншому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні на чоловіків 1511 з хронічним ЕД з різних органічних причин, 64.9% успішно спілкувався під час прийому трансуретрального альпростадилу порівняно з 18.6% на плацебо (Падма-Натан та ін., 1997). Знову найпоширенішим побічним ефектом був легкий біль у статевому члені (10.8%). Позитивний досвід також повідомив Guay та ін. (2000) ретроспективний огляд пацієнтів 270. Для чоловіків, які виявляють внутрішньокавернозні ін'єкції проблематичними, простота внутрішньоуретрального введення альпростадилу є варіантом. Біль у статевому члені залишається проблемою у багатьох пацієнтів.

4. До+ Відкривачі каналів.

Кілька К+ Показано, що відкривачі каналів (пінацидил, кромакалім, лемакалім і нікоранділ) ефективні у спричиненні розслаблення ізольованої кавернозної тканини як у тварин, так і у людини, а також створюють ерекцію при внутрішньокавернозному введенні мавп та людей (Андерссон, 1992; Benevides та ін., 1999). Однак, лише міноксидил, артеріолярний вазодилататор, що застосовується як антигіпертензивний засіб у пацієнтів із вираженою гіпертензією, здається, випробували у людини. Міноксидил є проліком, не активним in vitro, але метаболізується в печінці до активної молекули міноксидилу NO сульфату (McCall та ін., 1983). Показано, що міноксидилсульфат має властивості K+ відкривач каналу. Міноксидил добре абсорбується як з шлунково-кишкового тракту, так і через трансдермально, але його біотрансформація до активного метаболіту у людини не була оцінена. Препарат має період напіввиведення в плазмі 3 до 4 год, але тривалість його судинних ефектів становить 24 год або навіть довше.

У подвійному сліпому дослідженні міноксидил давали пацієнтам 33 з нейрогенною та / або артеріальною імпотенцією та порівнювали з плацебо (мастильний гель) та нітрогліцерином (2.5 г мазі 10%). Міноксидил застосовували на статевому члені у вигляді 1 мл розчину 2%. Міноксидил був кращим як плацебо, так і нітрогліцерину, підвищуючи жорсткість статевого члена, і було припущено, що препарат можна розглядати для тривалого лікування органічної імпотенції (Кавалліні, 1991, 1994).

Основними побічними ефектами препарату при лікуванні гіпертонії є затримка рідини та солі, серцево-судинний вплив, що є вторинним для активації барорефлексу, та гіпертрихоз. Не було зафіксовано побічних ефектів, коли препарат застосовується для лікування ЕД, але досвід обмежений.

Принцип дії К+ Відкриття каналу є цікавим, і попередній досвід застосування міноксидилу здається багатообіцяючим, але для підтвердження та оцінки ефективності та побічної дії препарату у пацієнтів із ЕД потрібні більш контрольовані клінічні випробування.

5. антагоністи α-адренорецепторів.

а. Фентоламін.

Ранні дослідження з пероральним фентоламіном показали певний успіх у пацієнтів з неспецифічною еректильною недостатністю (Гвінуп, 1988 рік; Зоргніотті, 1992 рік, 1994; Zorgnotti і Lizza, 1994).Зоргніотті (1992) вважав неінтракавернозним введення фентоламіну перспективним підходом до лікування імпотенції. Бекер та ін. (1998) провели подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження із застосуванням 20, 40 та 60 мг перорального фентоламіну у пацієнтів з ЕД та великою ймовірністю органогенної етіології та визнали, що препарат принесе користь. Серйозних ускладнень не було, але деякі побічні ефекти з кровообігом спостерігалися після прийому препарату 60.

За підручниками (Гофман і Лефковіц, 1996), використання фентоламіну може бути пов'язане зі значним серцевим ризиком, спричиняючи гіпотонію, тахікардію, серцеві аритмії та ішемічні серцеві події. Однак ці дії стосуються внутрішньовенного вживання препарату. Пероральний фентоламін у дозах до 150 мг, схоже, має помірний корисний короткочасний гемодинамічний ефект у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю (Гулд і Редді, 1979; Schreiber et al., 1979). У дозах, необхідних для посилення еректильної реакції (20 – 40 mg), спостерігалося небагато несприятливих серцево-судинних ефектів (Гольдштейн, 2000; Goldstein et al., 2001).

Гольдштейн (2000) та Goldstein et al. (2001) переглянув досвід застосування перорального фентоламіну при ЕД та повідомив про результати великих багатоцентрових плацебо-контрольованих ключових досліджень III фази. Середнє зміна еректильної функції, оцінене за показниками еректильної функції, було значно вищим після використання діючого препарату (40 mg та 80 mg) порівняно з плацебо. У три-чотири рази більше пацієнтів, які отримували фентоламін, повідомили про задоволення або дуже задоволення порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо. При дозах 40 і 80 mg, відповідно, 55 і 59% чоловіків змогли досягти вагінального проникнення за допомогою 51 і 53%, досягнувши проникнення на 75% спроб. Корекцію ЕД або поліпшення до менш важкої категорії дисфункції зазнали 53% чоловіків із дозою 80-мг та 40% із дозою фентоламіну 40-mg. Усі тенденції реагування були однакові незалежно від будь-яких супутніх препаратів. Важких побічних явищ не було. Найпоширенішими побічними ефектами, які спостерігалися, були закладеність носа (10%), головний біль (3%), запаморочення (3%) та тахікардія (3%). Гольдштейн (2000) та Goldstein et al. (2000) зробив висновок, що фентоламін безпечний, добре переноситься та ефективний для лікування ЕД. Незалежно від того, чи є фентоламін конкурентною альтернативою іншим пероральним методам лікування ЕД, слід продемонструвати в порівняльних клінічних дослідженнях.

б. Йохімбін.

Йохімбін - фармакологічно добре характеризується α2-Антагоніст -AR, який вже більше століття використовується при лікуванні ЕД (Моралес, 2000b). Препарат відносно селективний для α2-ARs, і навіть якщо були продемонстровані інші дії (Гольдберг і Робертсон, 1983) це можна продемонструвати лише в концентраціях, які, швидше за все, неможливо отримати у людини. Місце дії йохімбіну як еректильного засобу, ймовірно, не є периферичним, оскільки переважаючий підтип α-AR в еректильній тканині статевого члена має α1-тип (Андерссон, 1993) та внутрішньокавернозна ін'єкція ще одного більш потужного α2-Антагоніст -АР, ідазоксан, не виробляв ерекцію статевого члена у людини (Бріндлі, 1986). У нормальних здорових добровольців Danjou та ін. (1988) встановлено, що внутрішньовенна інфузія йохімбіну не мала еректогенних ефектів, що не виключає, що перорально введений йохімбін може бути ефективним. Період напіввиведення йохімбіну в плазмі виявився 0.6 год (Owen et al., 1987), тоді як ефекти препарату, що збільшують плазмовий НА, тривали протягом 12 год (Галицький та ін., 1990). Ця невідповідність може бути пояснена наявністю активного метаболіту (Owen et al., 1987).

Вплив йохімбіну досліджували в контрольованих випробуваннях на пацієнтах з органічними (Моралес та ін., 1987), психогенний (Reid et al., 1987) і змішаних (Райлі та ін., 1989; Суссет та ін., 1989) етіологія до їх безсилля. У пацієнтів з органічною неможливістю були виявлені граничні ефекти препарату, тобто 43% відповіли (повна або часткова відповідь) на йохімбін, а 28% на плацебо (різниця не суттєва) (Моралес та ін., 1987). У дослідженнях тієї ж конструкції аналогічні показники були отримані у пацієнтів із психогенною імпотенцією, хоча цього разу різниця між активним лікуванням та плацебо була значною (Моралес та ін., 1987; Reid et al., 1987). Позитивні відповіді у пацієнтів з імпотенцією змішаної етіології були зареєстровані приблизно в третині випадків (Райлі та ін., 1989; Суссет та ін., 1989).

Перехресне подвійне сліпе дослідження на хворих на імпотенцію 62, де ефективність йохімбінової мазі, що застосовується місцево на пенісі, порівнюється з плацебо, свідчить про позитивні результати у підгрупі пацієнтів (Turchi et al., 1992), але в загальній чисельності населення суттєвих наслідків не виявлено.

Виявлено, що високі дози йохімбіну (36 мг на добу) не мають позитивного ефекту в перспективному рандомізованому контрольованому подвійному сліпому кроссовер-дослідженні пацієнтів 29 зі змішаним типом ЕД (Kunelius та ін., 1997). Ще одне подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження пацієнтів з 86 без чітко виявлених органічних чи психологічних причин (Vogt та ін., 1997) виявило, що йохімбін був значно ефективнішим, ніж плацебо (71 проти 45%) за показниками швидкості відповіді.

У рандомізованому, подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні Montorsi та ін. (1994) встановлено, що комбіноване лікування йохімбіном та тразодоном було більш ефективним, ніж плацебо, для лікування психогенної імпотенції. Метааналізи показали, що йохімбін перевершує плацебо при лікуванні ЕД (Кері та Джонсон, 1996;Ернст і Піттлер, 1998).

Якобсен (1992) У пілотному дослідженні було виявлено, що вісім з дев'яти пацієнтів з імпотенцією, пов’язаною з антидепресивним лікуванням блокатором зворотного захоплення серотоніну, флуоксетином, сприятливо реагували на пероральний йохімбін. Продемонстровано потенціювання ефектів йохімбіну налтрексоном антагоніста опіоїдних рецепторів (Чарні та Хенінгер, 1986).

Повідомляються про побічні ефекти йохімбіну при використанні в інших цілях, ніж ЕД, включають збільшення частоти серцевих скорочень та артеріального тиску, ортостатичну гіпотензію, тривожність, збудження та маніакальні реакції (Charney et al., 1982, 1983; Price et al., 1984). Побічні ефекти, які спостерігаються у пацієнтів з ЕД, зазвичай легкі (Моралес, 2000b).

Не можна виключити, що пероральний прийом йохімбіну може сприятливо впливати на деяких пацієнтів із ЕД. Доступні суперечливі результати можуть бути пояснені відмінностями в дизайні наркотиків, підборі пацієнтів та визначеннях позитивного реагування. Однак, як правило, доступні результати лікування не вражають (Моралес, 2000b).

6. Антагоністи опіоїдних рецепторів.

Добре зафіксовано, що хронічне введення опіоїдів може призвести до зниження лібідо та імпотенції (Парр, 1976; Кроулі та Сімпсон, 1978; Мірін та ін., 1980; Abs та ін., 2000), можливо, через гіпогонадотропний гіпогонадизм (Мірін та ін., 1980; Abs та ін., 2000). Припускаючи, що ендогенні опіоїди можуть бути залучені до сексуальної дисфункції, антагоністи опіоїдів вважаються ефективними в якості лікування (Fabbri та ін., 1989; Біллінгтон та ін., 1990). У наркозних котів налоксон викликав ерекцію (Домер та ін. (1988), і було висловлено припущення, що ерекція може бути пов'язана або зі зміненим рівнем гормонів, що виділяються з центральної нервової системи, або з видаленням рефлекторного гальмуючого тонусу в спинному мозку або крижових парасимпатичних гангліях. Цікаво, що налоксон може підсилювати еректильні ефекти апоморфіну у щурів (Берендсен і Гоувер, 1986).

Встановлено, що внутрішньовенний налоксон не впливає на збудження у нормальних осіб (Гольдштейн і Ханстін, 1977). Налтрексон має ефекти, подібні до дії налоксону, але він може даватися перорально і має більш високу потенцію та більш тривалий час дії (24 – 72 год), ніж налоксон. Він добре абсорбується з шлунково-кишкового тракту, але піддається обширному метаболізму першого проходу, метаболізується в печінці та переробляється за допомогою ентеропечінкового кровообігу. Основний метаболіт налтрексону, 6-β-налтрексон, також має активність антагоніста опіоїдних рецепторів і, ймовірно, сприяє впливу налтрексону.

У відкритому пілотному дослідженні Гольдштейн (1986) встановлено, що налтрексон (25 – 50 мг / добу) відновлював еректильну функцію у шести із семи чоловіків із «ідіопатичним» ЕД. В одному сліпому рандомізованому дослідженні Фаббрі та ін. (1989) порівнював налтрексон з плацебо у чоловіків 30 з ідіопатичною еректильною імпотенцією. Було встановлено, що статеві показники покращувались у пацієнтів, які лікували нальтрексон 11, у той час як плацебо не мав значних наслідків; лібідо не постраждало і побічних ефектів не було. Як правило, несприятливий вплив налтрексону є тимчасовим і легким, але гепатоцелюлярна травма може бути спричинена високими дозами.

У рандомізованому плацебо-контрольованому подвійному сліпому пілотному дослідженні пацієнтів 20 з ідіопатичним, несудинним, ненейрогенним ЕД, van Ahlen та ін. (1995) не виявило суттєвого впливу на лібідо або частоту статевого акту, але рання ранкова ерекція значно зросла.

Підвищене інгібування опіоїдними пептидами не може бути виключено як фактор, що сприяє неорганічній еректильній недостатності, і терапія налтрексоном у цих випадках може бути корисним терапевтичним засобом. Однак добре контрольованих досліджень, які підтверджують це, не вистачає.

7. Агоністи рецепторів дофаміну.

Добре встановлено, що дофамінергічні механізми можуть бути залучені до регуляції сексуальної поведінки чоловіків у тварин (Биторан і Халл, 1987; Форман і Хол, 1987). Як обговорювалося раніше, апоморфін, агоніст рецепторів дофаміну, який стимулює обидва дофаміну D1 і D2 Показано, що рецептори індукують ерекцію статевого члена у щурів (Могильничка та Климек, 1977; Benassi-Benelli та ін., 1979), а також у звичайному (Лал та ін., 1984) і безсилі (Лал та ін., 1987, 1989) чоловіки. l-Допа може також стимулювати ерекцію у пацієнтів з хворобою Паркінсона (Фогель і Шиффтер, 1983). Було припущено, що дофамін D2 стимуляція рецепторів може викликати ерекцію статевого члена у щурів, тоді як активація D1 рецептори мають протилежну дію (Zarrindast та ін., 1992). У мавп резус, хінелоран, дофамін D2 рецепторний агоніст, що виробляє ерекцію статевого члена (Померанц, 1991), підтримуючи думку, що D2стимулювання рецепторів має важливе значення для цієї реакції. Це може бути і у людини (Лал та ін., 1989). Однак клінічні випробування із селективним D2 агоніст рецепторів, хінелоран, передчасно відміняли, перш ніж можна було оцінити його ефективність.

а. Вводиться Апоморфін.

Лал та ін. (1984) показали у плацебо-контрольованому подвійному сліпому дослідженні на здорових добровольцях, що апоморфін, який вводився підшкірно (0.25 – 0.75 mg), міг викликати ерекцію. Це підтвердив і Danjou та ін. (1988), показуючи, що апоморфін викликав ерекцію і потенціював ерекцію, індуковану зоровою еротичною стимуляцією. Підвищення лібідо не було, що відповідало попереднім спостереженням (Жульєн і Овер, 1984). У пацієнтів 28 з імпотенцією, Лал та ін. (1989) виявив, що 17 відповів ерекцією після підшкірного апоморфіну (0.25 – 1.0 g); після плацебо не розвинулася ерекція. Segraves та ін. (1991) також вводили апоморфін підшкірно (0.25 – 1.0 g) чоловікам 12 з психогенною імпотенцією у подвійному сліпому та плацебо-контрольованому дослідженні. Вони виявили залежне від дози збільшення максимальної окружності пеніса. Ерекцію, що перевищує 1 см, отримали у пацієнтів 11.

Не можна виключати, що у підгрупи неможливих пацієнтів може бути порушення центральних дофамінергічних функцій і що принцип стимуляції рецепторів дофаміну може використовуватися не тільки діагностично, але й терапевтично. Однак терапевтичний потенціал підшкірного апоморфіну, мабуть, обмежений головним чином через часто виникаючі побічні ефекти. Високі дози (тобто до 5 – 6 mg у дорослих пацієнтів) можуть спричинити депресію дихання, і в діапазоні низьких доз (0.25 – 0.75 mg), де можна продемонструвати вплив на ерекцію пеніса, блювоту, позіхання, сонливість, минущую нудоту, сльозотеча, почервоніння та запаморочення (Лал та ін., 1984; Segraves та ін., 1991) може статися. Крім того, апоморфін не ефективний перорально і має невелику тривалість дії. Лал та ін. (1987) зауважили, що нереспонденти, але не реагуючі, мали побічні ефекти. Однак, здається, що апоморфін, який вводиться підшкірно, не має прийнятного співвідношення ефект / побічний ефект.

б. Пероральний апоморфін.

Хітон та колеги (1995) повідомили, що апоморфін, що всмоктується через слизову оболонку ротової порожнини, буде діяти як еректогенний засіб. У імпотентних пацієнтів з 12 з доведеним еректильним потенціалом, але без документально організованого захворювання, 3 або 4 мг апоморфіну в під'язиковій формі контрольованого вивільнення дають значно тривалі ерекції в 67% без побічних ефектів.

Ці результати були значною мірою підтверджені у рандомізованих подвійних сліпих дослідженнях (Падма-Натан та ін., 1999; Дула та ін., 2000). У дослідженні оПадма-Натан та ін. (1999)Дози 2, 4, 5 та 6 mg були досліджені з оптимальними ефектами (найкращий ефект та меншими побічними ефектами), отриманими разом із 4 mg (апоморфін 58.1% проти плацебо 36.6%). Поява нудоти (не сильної) із застосуванням препарату 4 склала 21.4%. Подібні результати були отримані у двох рандомізованих подвійних сліпих дослідженнях, включаючи пацієнтів з 977 з гіпертонічною хворобою (Lewis et al., 1999).

Широкий клінічний досвід із сублінгвальним апоморфіном 2 та 3 mg нещодавно призвів до схвалення клінічного використання у кількох країнах. Доступна інформація (Хітон, 2000) припускає, що сублінгвальний апоморфін є ефективною та розумною альтернативою для пацієнтів із ЕД.

8. Тразодон.

Тразодон - це "нетиповий" антидепресивний засіб, хімічно та фармакологічно відрізняється від інших наявних на сьогодні антидепресантів (Haria та ін., 1994). Препарат вибірково інгібує центральне поглинання 5-HT та збільшує оборот мозку дофаміну, але не перешкоджає периферичному повторному поглиненню НС (Georgotas та ін., 1982). Також було показано, що тразодон блокує рецептори 5-HT та дофаміну, тоді як його основний метаболіт, m-CCP, має агоністичну активність у 5-HT2C рецептори (Monsma et al., 1993). Цей метаболіт індукує ерекцію у щурів і вибірково збільшує швидкість спонтанного випалу кавернозних нервів (Стірс і де Гроат, 1989). Спосіб дії тразодону при депресії до кінця не вивчений; він має виражену седативну дію. Тразодон має період напіввиведення в сироватці крові близько 6 год і широко метаболізується (Haria та ін., 1994).

Показано, що тразодон та його основний метаболіт надають ефект блокування α-AR в ізольованій кавернозній тканині людини (Бланко і Азадзой, 1987; Saenz de Tejada та ін., 1991b). Креге та ін. (2000) показав, що тразодон має високу до помірної спорідненості до людського α1- і α2Відповідно, і що препарат не розрізняв підтипи α1- і α2-АР. Активний метаболіт, m-CCP, здавалося, не має значних периферичних ефектів.

Пероральний прийом тразодону асоціювався з пріапізмом у сильних чоловіків (Азадзой та ін., 1990) і при підвищеній нічній еректильній активності у здорових добровольців (Saenz de Tejada та ін., 1991b). При внутрішньокавернозному введенні пацієнтам з імпотенцією тразодон викликав пухлинність, але не повну ерекцію (Азадзой та ін., 1990). Інтракаравернозальний тразодон діяв як антагоніст α-AR, але був не таким ефективним, як папаверин або комбінація папаверину та фентоламіну (Азадзой та ін., 1990). Повідомлялося про позитивний клінічний досвід застосування препарату (Lance та ін., 1995). Однак у подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях на пацієнтів з різною етіологією їх ЕД не було продемонстровано жодного ефекту тразодону (150 – 200 мг / добу) (Meinhardt та ін., 1997; Enzlin та ін., 2000).

Навіть якщо інформація з рандомізованих контрольованих клінічних випробувань не підтверджує думку про те, що тразодон є ефективним лікуванням для більшості чоловіків з ЕД, препарат може бути альтернативою для деяких тривожних або депресивних чоловіків.

9. Агоністи рецепторів меланокортину.

Меланотан II - циклічний неселективний агоніст рецепторів меланокортину, який був введений підшкірно, виявився потужним ініціатором ерекції статевого члена у чоловіків з неорганічним ЕД (Wessels et al., 1998, 2000). Однак позіхання / розтягнення, а в деяких випадках сильна нудота і блювота обмежували його використання. Тим не менш, принцип агонізму рецепторів меланокортину з підтиповими селективними препаратами є новим та потенційно корисним терапевтичним варіантом.

V. Висновки

Визнана важлива роль центральної нервової системи для еректильних механізмів. Спинальна та надспинальна регуляція еректильного процесу передбачає декілька передавачів, включаючи дофамін, серотонін, норадреналін, оксид азоту та пептиди, такі як окситоцин та АКТГ / α-MSH, але все ще відома лише частково. Детальне знання цих систем буде важливим при виявленні нових фармакологічних препаратів для лікування ЕД. Навіть якщо дослідження зосереджувались головним чином на периферійних шляхах ерекції та призвели до розпізнавання переважно органічної основи ЕД, різні етапи, пов'язані з нейротрансмісією, поширенням імпульсу та внутрішньоклітинною трансдукцією нейронних сигналів у гладких м’язах статевого члена, потребують подальшого дослідження. Постійні дослідження взаємодій між різними передавачами / модуляторами можуть бути основою для нових комбінованих методів терапії. Збільшення знань про зміни тканин статевого члена, пов’язаних з ЕД, може призвести до розширеного розуміння патогенетичних механізмів і до запобігання розладу.

Подяки

Це дослідження було підтримано шведською радою з медичних досліджень (Грант 6837) та медичним факультетом Лундського університету.

Виноски

  • 1 Адреса для листування: K.-E. Андерссон, відділення клінічної фармакології, Університетська лікарня Лунда, S-22185 Лунд, Швеція. Електронна пошта: [захищено електронною поштою]

  • Скорочення:
    ED
    еректильної дисфункції
    АКТГ
    адренокортикотропний гормон
    α-MSH
    α-меланоцитостимулюючий гормон
    AR
    адренорецептор
    cGK
    циклічна GMP-залежна протеїнкіназа
    CGRP
    пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну
    НЕМАЄ
    оксид азоту
    NOS
    синтаза оксиду азоту
    eNOS
    ендотеліальна NOS
    iNOS
    індукційна NOS
    nNOS
    нейрональна NOS
    ET
    ендотеліну
    GABA
    γ-аміномасляна кислота
    GC
    гуанілілциклаза
    HO
    гемоксигеназа
    5-HT
    5-гідрокситриптамін, серотонін
    IP3
    інозитол 1,4,5-трисфосфат
    KATP
    К-канал аденозинтрифосфату
    KCa
    кальційзалежний K канал
    MLC20
    регуляторна легка ланцюг субодиниці міозину
    МЛКК
    міозинова кільза легкої ланцюга
    MPOA
    медіальна преоптична область
    NA
    норадреналін
    NANC
    неадренергічний, нехолінергічний
    l-NAME
    NG-нітро-l-аргінін метиловий ефір
    m-CPP
    1- (3-хлорофеніл) -піперазин
    NMDA-
    N-метил-d-аспарт
    PDE
    фосфодіестераза
    ПВН
    паравентрикулярне ядро
    PG
    простагландин
    PHM
    пептид-гістідин метіонін
    sGC
    розчинна гуанілілциклаза
    SNO-Glu
    S-нітрозоглутатіон
    TFMPP
    N-трифторметилфеніл-піперазин
    TX
    тромбоксан
    VIP
    вазоактивний кишковий поліпептид
    YC-1
    3- (5'-гідроксиметил-2'-фурил) -1-бензиліндазол

 

      

посилання

Статті з посиланням на цю статтю