Харв Рев Психіатрія. 2015 березень-квітень; 23(2):134-46. doi: 10.1097/HRP.0000000000000051.
Yau YH1, Potenza MN.
абстрактний
Фахівці з наркоманії та громадськість усвідомлюють, що певна поведінка, яка не пов’язана з речовинами - наприклад, азартні ігри, користування Інтернетом, гра у відеоігри, секс, їжа та покупки - схожа на алкогольну та наркотичну залежність. Зростаючі докази свідчать про те, що така поведінка вимагає розгляду як несубстанційної або “поведінкової” залежності, і це призвело до нещодавно введеної діагностичної категорії “Розлади, пов’язані з речовинами та залежністю” в DSM-5. В даний час до цієї категорії віднесено лише азартні розлади, у яких недостатньо даних для інших запропонованих поведінкових звичок, щоб виправдати їх включення. Цей огляд узагальнює останні досягнення нашого розуміння поведінкових залежностей, описує міркування щодо лікування та розглядає майбутні напрямки. Поточні дані вказують на перекриття поведінкової залежності та залежності від речовин у феноменології, епідеміології, супутній патології, нейробіологічних механізмах, генетичному внеску, реакції на лікування та профілактичних заходах. Відмінності також існують. Визнання поведінкової залежності та розробка відповідних діагностичних критеріїв є важливими для підвищення обізнаності про ці порушення та подальших стратегій профілактики та лікування.
Пропонується, що наркоманія має декілька визначальних компонентів: (1) продовження участі в поведінці, незважаючи на несприятливі наслідки, (2) зменшив самоконтроль за участю у поведінці, (3) нав'язливе залучення до поведінки та (4) апетит позиви або тяга до вступу в поведінку.1-3 Хоча, на певний час, термін наркоманія майже виключно використовувався для позначення надмірних та заважаючих моделей вживання алкоголю та наркотиків, латинське слово (addicere), з якого вона отримана, спочатку не було цього імпорту.4 Нещодавно дослідники та інші визнали, що певна поведінка нагадує алкогольну та наркотичну залежність, і вони розробили дані, що свідчать про те, що ця поведінка вимагає розгляду як несуб’єктної або "поведінкової" залежності.1,5,6 Концепція залишається суперечливою. Надмірне залучення до такої поведінки, як азартні ігри, використання Інтернету, гра у відеоігри, секс, їжа та шопінг, може спричинити звикання.7 Значна меншість людей, які виявляють таку надмірну поведінку, проявляють звичне або нав'язливе ставлення.8,9
Декілька сходяться доказів свідчать про збіг між цими умовами та залежністю від речовини з точки зору клінічної експресії (наприклад, тяга, толерантність, симптоми відміни), коморбідності, нейробіологічного профілю, спадкоємності та лікування.9,10 Більше того, поведінкові та наркотичні залежності мають багато рис природної історії, феноменології та несприятливих наслідків. Обидві форми залежності залежать від підліткового та юнацького віку, причому у цих вікових групах спостерігаються більш високі показники, ніж серед дорослих.11 Обидві форми залежності мають природні історії, які можуть проявляти хронічні та рецидивуючі закономірності, і в обох формах багато людей одужують самостійно без формального лікування.12
Однак багато що ще належить зрозуміти у відносно новій галузі залежності від поведінки. Крім того, існують великі прогалини між досягненнями досліджень та їх застосуванням на практиці чи налаштуваннях державної політики. Це відставання частково пов'язане із сприйняттям суспільними звичками поведінки. Враховуючи, що зловживання наркотиками має відомі і важкі негативні наслідки, пов'язані з поведінковими звиканнями (наприклад, дисфункцією в сімейному середовищі,13,14 позбавлення волі,15 ранні закінчення школи,16 фінансові проблеми17,18) часто не помічаються, незважаючи на величезні наслідки для здоров'я населення. Більше того, оскільки залучення до поведінки з адиктивним потенціалом є нормативним та адаптивним, люди, які переходять до дезадаптивних моделей взаємодії, можуть вважатися слабкими та бажаними стигматизуватися. Таким чином, слід сприяти дослідженню, профілактиці та лікуванню та посилювати освітні зусилля.
РОЗМІСТИ DSM-5
Встановлення номенклатури та критеріїв поведінкових залежностей підвищить нашу здатність визнавати та визначати їх присутність. У нещодавно випущеному п'ятому виданні журналу Діагностичне і статистичне керівництво по психічних розладів (DSM-5),19 Основна модифікація - це перекласифікація патологічних азартних ігор (перейменованих на «невпорядковані азартні ігри») з категорії «Порушення контролю імпульсних захворювань, не класифікованих іншим чином», у нову категорію «Субстанції, пов’язані з речовинами та звиканнями». Новий термін та категорія та їх місце розташування в новому посібнику надають додаткового достовірності концепції поведінкових залежностей; люди можуть бути примусово і нефункціонально зайняті поведінкою, яка не передбачає екзогенного введення наркотиків, і такі форми поведінки можна концептуалізувати в рамках залежності, як різні вираження одного і того ж основного синдрому.2 Хоча невпорядкована гра в азартні ігри є єдиним порушенням звикання, яке входить в основний розділ DSM-5, у розділ III було включено ряд інших умов - частина DSM-5, в якій знаходяться умови, які потребують подальшого вивчення. Зокрема, робоча група DSM-5 позначила "Ігровий розлад в Інтернеті" як можливого кандидата для подальшого включення до категорії залежностей. Хоча включення цього розладу до розділу тимчасової діагностики DSM-5 є важливим прогресом, зв'язок проблемного використання Інтернету та проблемних ігор може виявитися не корисним; Результатом можуть бути прогалини в дослідженні проблемного використання Інтернету, не пов'язаного з іграми (наприклад, соціальними мережами) або проблемних ігор, які не пов'язані з використанням Інтернету.20
Цей огляд підкреслить нещодавні невробіологічні, генетичні та лікувальні дані щодо поведінкових залежностей. Акцент буде зроблений на невпорядковані азартні ігри, оскільки це, мабуть, найкраще вивчена поведінкова залежність на сьогоднішній день. Інші поведінкові залежності, не дивлячись на недостатньо добре вивчені, приділяли значну увагу дослідникам та клініцистам, і вони також будуть обговорені в цьому огляді. Потім ми обговоримо подібність та відмінності між поведінковими та залежними від наркоманії залежностями.
МЕТОДИ
Пошук літератури проводився за допомогою бази даних PubMed для статей англійською мовою, що стосуються поведінкових залежностей. Звіти про дослідження та дослідження з недостатньою статистичною інформацією були виключені з цього огляду. Через терміни, що перекриваються, що використовуються для опису кожної умови, пошукові елементи включали безліч різних імен, знайдених у літературі. Наприклад, були проведені пошуки "залежності від Інтернету", "нав'язливого використання Інтернету" та "проблемного використання Інтернету". Примітно, що розміри вибірки в більшості досліджень, цитованих у цьому огляді, невеликі та що критерії, які використовуються для визначення діагнози залежать від досліджень. Ці методологічні відмінності слід враховувати при тлумаченні отриманих результатів.
ФЕНОМЕНОЛОГІЯ ТА ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Невпорядковані азартні ігри можуть включати часті заняття азартними іграми, азартні ігри з більшими сумами грошей, щоб отримати той самий рівень бажаного досвіду (толерантність), неодноразові невдалі зусилля для контролю чи припинення азартних ігор, неспокій або дратівливість при спробі припинити азартні ігри (виведення) та втручання в азартні ігри в основних сферах життєдіяльності. Критерії також включають азартні ігри для виходу з дисфоричного стану, азартні ігри для відновлення останніх втрат, пов’язаних з азартними іграми ("переслідування" втрат), лежачи у значних стосунках щодо азартних ігор та покладаючись на інших для фінансування азартних ігор. Однією з основних змін у клінічному описі ігрових розладів DSM-5 є те, що вона усунула вимогу, що людина займається незаконною діяльністю для фінансування азартних ігор.19 Крім того, поріг інклюзивних критеріїв був знижений з 5 з 10 до 4 з 9; вважається, що цей новий поріг покращує точність класифікації та зменшує кількість помилкових негативів. Однак контраст порогових показників порушення азартних ігор (4 критеріїв 9) та порушення вживання речовин (SUD; 2 за критеріями 11), ймовірно, недооцінить відносну поширеність та вплив азартних розладів. Епідеміологічні дослідження, в яких використовуються інструменти скринінгу, такі як екран азартних ігор South Oaks21 часто генерують більш високі оцінки поширеності, ніж ті, що використовують критерії DSM.20,22,23 Метааналітичні дані говорять про те, що поширеність невпорядкованих азартних ігор у дорослих минулого року становить від 0.1% до 2.7%.24 Орієнтовна частка невпорядкованих азартних гравців серед студентів коледжу виявляється вищою, оцінюється в одному дослідженні на 7.89%.25
Визначення інших поведінкових залежностей часто використовували критерії DSM для невпорядкованих азартних ігор як креслення.26,27 Наприклад, діагностична анкета Янга28 пропонує такі критерії залежності від Інтернету: відмова, толерантність, зайнятість Інтернетом довше, ніж призначений час, проведений в Інтернеті, ризик виникнення значних стосунків або зайнятості, пов’язаних із використанням Інтернету, брехня про використання Інтернету та неодноразові, невдалі спроби припинити Інтернет використання. Однак вибіркові та вимірювальні відмінності в поєднанні з відсутністю загально узгоджених діагностичних критеріїв можуть сприяти різним оцінкам поширеності Інтернет-залежності. Оцінки для підлітків коливались від 4.0% до 19.1%, а для дорослих - від 0.7% до 18.3%.29 Аналогічно, повідомлялося про низку оцінок поширеності (з критеріями, що базуються переважно на оцінках для невпорядкованих азартних ігор) для проблемних ігор у відеоігри серед підліткового населення (4.2% –20.0%), при цьому оцінки дорослих (11.9%) також падають у цей діапазон .29
СОБАКУВАННЯ РОЗМОВІВ
Дані з реплікації Національного опитування щодо захворюваності на США - опитування спільноти в США з респондентами 9282 - повідомили, що 0.6% респондентів відповідали критеріям азартних ігор в житті, що не впорядковуються (2.3% повідомили про принаймні один додатковий критерій); з них 96% відповідали критиці принаймні ще один прижиттєвий психіатричний діагноз, а 49% лікувались щодо іншого психічного захворювання.30 Помічено високі показники співвідношення між поведінковими та наркотичними залежностями; недавній метааналіз свідчить про середню спільну кількість 57.5% між невпорядкованими азартними іграми та наркоманією.24 Серед людей, які мають СУД, шанс невпорядкованої азартної гри був підвищений майже втричі.31 І навпаки, шанси на розлад вживання алкоголю зросли приблизно вчетверо, коли були невпорядковані азартні ігри.32 Клінічні зразки інших залежностей від поведінки дозволяють припустити, що спільне виникнення СУД є загальним явищем.33 У дослідженні студентів коледжу 2453 люди, які відповідають критеріям залежності від Інтернету, мали приблизно вдвічі більше шансів повідомити про шкідливе вживання алкоголю після контролю за статтю, віком та депресією.34 У сукупності ці висновки дозволяють припустити, що поведінкові залежності можуть мати спільну патофізіологію з СУЗ.10
Невпорядковані азартні ігри також часто зустрічаються при різних психіатричних станах, включаючи контроль імпульсів, настрій, тривожність та розлади особистості.8,23,35,36 Було висловлено припущення, що розлади настрою та тривоги передують проблемам грального бізнесу,30 що може проявлятися як дезадаптивний механізм подолання.37 Однак довговічні дослідження говорять про те, що невпорядкований азартні ігри пов'язані з інцидентними (новим настанням) розладами настрою, тривожними розладами та СУД,38 при інциденті СУД модеруються за статтю.39 Крім того, як медичні розлади, що трапляються, так і розлади психічного здоров'я, пов'язані з порушенням азартних ігор, особливо серед дорослих людей.39,40 Наявність або відсутність конкретних умов, що виникають разом, важливо враховувати при виборі стратегій лікування.41
ПОСИЛАННЯ ДАНИХ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПОВЕДІНКИ ТА ЗАМОВЛЕННЯ
Особливо актуальними для наркоманії є аспекти мотивації, обробки винагород та прийняття рішень.42-44 Ці ознаки представляють потенційні ендофенотипи або проміжні фенотипи, які можна проводити в біологічних дослідженнях у різних спектрах адиктивних розладів, пов'язаних із речовинами та не-речовинами, і можуть слугувати можливими маркерами для профілактики та лікування.45
Особистість
Люди, що страждають поведінковою залежністю та залежними від наркотичних речовин, отримують високу оцінку за показниками імпульсивності та чутливості до самозвітності та, як правило, низькими показниками заходів щодо уникнення шкоди.46,47 Однак деякі дані вказують на те, що люди, які мають Інтернет-залежність, проблемні ігри у відеоігри або невпорядковані азартні ігри, можуть демонструвати високий рівень уникнення шкоди,29,48 припускаючи важливі індивідуальні відмінності між людьми із залежністю. Те, наскільки тенденції поведінки, такі як уникнення шкоди, можуть змінюватися (наприклад, з часом) або відрізнятися (наприклад, залежно від географічного регіону чи інших факторів), вимагає додаткових досліджень.
Інші дослідження говорять про те, що аспекти компульсивності зазвичай вищі серед осіб, що мають поведінкові залежності.31,49 Отже, деякі концептуалізують поведінкові звички за імпульсивно-компульсивним спектром.50 Обов'язковість - це тенденція неодноразово виконувати дії звично, щоб запобігти сприйнятим негативним наслідкам, хоча сам вчинок може призвести до негативних наслідків.51 Хоча як імпульсивність, так і компульсивність передбачають порушення імпульсного контролю, останні дані свідчать про складніший зв'язок між цими двома конструкціями, оскільки вони стосуються обсесивно-компульсивних розладів (ОКР) та поведінкових залежностей. Наприклад, хоча групи з невпорядкованим азартними іграми або з ОКР обидва оцінюють високу міру примусової приналежності, серед невпорядкованих азартних гравців ці порушення виявляються обмеженими поганим контролем над розумовою діяльністю та закликами та турботами щодо втрати контролю над руховою поведінкою.52 Навпаки, суб'єкти OCD, як правило, мають слабкий бал у більшості областей.53
Нейропізнання
Нейрокогнітивні заходи дезінбації та прийняття рішень були позитивно пов'язані з гостротою проблемних азартних ігор54 і може передбачити рецидив невпорядкованих азартних ігор.55 Як і у людей із СУД, у людей із невпорядкованою азартною іграшкою спостерігаються порушення ризикованого прийняття рішень та імпульсивності відображення порівняно з відповідними суб'єктами контролю.56 Несприятлива ефективність роботи в азартних іграх в Айові, яка оцінює прийняття рішень щодо ризику / винагороди, спостерігається серед осіб, які мають невпорядковану азартні ігри та алкогольну залежність.57 Навпаки, дослідження людей із залежністю від Інтернету не продемонструвало такого дефіциту у прийнятті рішень щодо азартних ігор в Айові.58
Спроби контролю або усунення адиктивної поведінки можуть бути мотивовані негайною винагородою або затримкою негативних наслідків використання - тобто тимчасовою або затримкою дисконтування. Цей процес може бути опосередкований за рахунок зменшення контролю над передньою корою зверху вниз над підкірковими процесами, що сприяють мотивації до участі в адиктивної поведінки.59 Особи з невпорядкованими азартними іграми та SUD демонструють швидку тимчасову знижку винагород; іншими словами, вони більш схильні до вибору менших, раніше нагород, ніж більших, які приходять пізніше.60,61 Хоча деякі дані говорять про те, що люди, які стримують СУД, працюють краще (показник меншої дисконтування затримки), ніж особи, які мають СУД, інші дані не свідчать про суттєвих відмінностей.60 Нещодавно проведене дослідження свідчить про те, що дисконтування затримки не відрізнялося від осіб із невпорядкованим попереднім лікуванням азартними іграми та однорічним післялечением.62
Нейрохімія
Дофамін був причетний до навчання, мотивації, віднесення прихильності та переробки нагород та втрат (включаючи їх передбачення [прогнозування винагороди] та представлення їх цінностей).63 Враховуючи важливість дофамінергічних прогнозів у схемах винагороди - включаючи прогнози від вентральної тегментальної області до вентральної смуги в СУД63—Дослідження залежності від поведінки та пов'язаної з ними поведінки були зосереджені на дослідженні передачі дофаміну. Нещодавно проведене комп'ютерне томографічне дослідження з однофатонним викидом дозволяє припустити, що вивільнення дофаміну у вентральній смузі під час комп'ютерної гри на мотоциклі64 є порівнянним з тим, яке викликають психостимулятори, такі як амфетамін 65 і метилфенідат.66 В одному невеликому дослідженні із застосуванням позитронно-емісійної томографії з відстежувачем [11C] випуск раклоприду, вивільнення дофаміну у вентральному стриатумі позитивно асоціювався із виконанням азартних ігор в Айові у здорових контрольних суб'єктів, але негативно - у людей з невпорядкованим азартними іграми,67 припускаючи, що вивільнення дофаміну може бути залученим як до адаптивного, так і до дезадаптивного прийняття рішень. Хоча гральне завдання не викликало різниці у величині (тобто [11C] зміщення раклоприду) між невпорядкованими азартними гравцями та контрольними групами, серед невпорядкованих азартних гравців вивільнення дофаміну позитивно співвідноситься з вираженістю проблем азартних ігор68 і з суб'єктивним збудженням.69
Подібно до людей, які мають SUD,70 спостерігалося зниження доступності рецепторів D2 / D3 у стриатумі у осіб з Інтернет-залежністю71 і у людей72 і мишей73,74 при ожирінні. Наприклад, у ожирілих щурів (але не худорлявих щурів) були знижені регулятори D2, і їх споживання смачної їжі було стійким до руйнування противному або покаральному стані стимулу.75 Це ж дослідження також встановило, що опосередкований лентівірусом знищення стриатальних D2-рецепторів прискорює розвиток дефіциту нагороди, що нагадує залежність, та виникнення компульсивно схожої їжі у щурів, які мають доступ до смачної їжі,76 що говорить про гіпосенситивність винагороди. Кілька останніх досліджень вивчали цей маркер серед невпорядкованих азартних гравців.69,77,78 Хоча не спостерігалося значних відмінностей між групами в наявності D2 / D3 рецепторів у стані спокою, серед невпорядкованих азартних гравців доступність рецепторів дофаміну негативно корелювала з імпульсивністю, пов'язаною з настроєм ("терміновістю") в смузі77 і позитивно співвідносився з проблемою ігрової тяжкості в межах спинного стриатуму.78 Точна роль дофаміну в ігрових розладах продовжує обговорюватися,79 але модель, заснована на дослідженнях на щурах та людях, пропонує різні ролі рецепторів дофаміну D2, D3 та D4, з D3-рецепторами в основному ніграми, що співвідносяться з серйозністю ігрової тяжкості та імпульсивністю та пов'язані з більшим вивільненням допаміну в дорсальному смугаті.78,80-82
Ліки-агоністи рецепторів дофаміну були пов’язані з невпорядкованими азартними іграми та іншими поведінковими звичками у пацієнтів із хворобою Паркінсона.83-85 Однак інші фактори (включаючи вік виникнення Паркінсона, сімейний стан та географічне положення) незалежно сприяють асоціації між поведінковими залежностями та хворобою Паркінсона, пропонуючи кілька етіологічно сприяючих областей.83 Крім того, препарати з властивостями антагоніста дофаміну не продемонстрували ефективності в лікуванні невпорядкованих азартних ігор.86,87 Ці висновки, спільно з тими, що показують індукцію азартних позивів препаратами, що сприяють та блокують активність дофамінових рецепторів дофамінових D2,88,89 порушили питання щодо центральності дофаміну до невпорядкованих азартних ігор.79 Тим не менш, останні дані говорять про те, що розсічення входів від D2, D3 і D4 рецепторів може з'ясувати роль дофаміну в патофізіології невпорядкованих азартних ігор.80,82
Є дані про серотонінергічну участь у поведінкових залежностях. Серотонін бере участь у емоціях, мотивації, прийнятті рішень, поведінковому контролі та гальмуванні поведінки. Дисрегульоване функціонування серотоніну може опосередковувати пригнічення поведінки та імпульсивність при невпорядкованому азартних іграх.8,67,69 Невпорядковані азартні ігри пов'язані зі зниженим рівнем метаболіту серотоніну 5-гідроксиіндооцтової кислоти (5-HIAA) у спинномозковій рідині.90 Низький рівень активності тромбоцитарної моноаміноксидази (МАО) (вважається периферичним маркером активності серотоніну) серед чоловіків з невпорядкованим азартними іграми91,92 надала додаткову підтримку серотонінергічної дисфункції. Стрийтальне зв'язування ліганду з високою спорідненістю до рецептора серотоніну 1B корелює з вираженістю проблем азартних ігор серед осіб з невпорядкованим азартними іграми.93 Ці результати узгоджуються з результатами досліджень, що застосовують метахлорфенілпіперазин (m-CPP), частковий агоніст з високою спорідненістю до рецептора серотоніну 1B. Ці дослідження спостерігають різні біологічні та поведінкові реакції у людей з поведінковою або наркотичною залежністю (порівняно з тими, хто не має) у відповідь на m-CPP.47
Менш відомо про цілісність інших нейромедіаторних систем у поведінкових залежностях. Спостерігали дисрегульовану гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь та підвищення рівня норадренергічних груп при невпорядкованому азартному ігровому процесі.94 Норадреналін може бути залучений до периферичного збудження, пов'язаного з азартними іграми.95,96 Антагоністи опіоїдів (наприклад, налтрексон, налмефен) продемонстрували перевагу над плацебо у кількох рандомізованих клінічних дослідженнях.41,97,98
Нейрові системи
Нейровізуальні дослідження передбачають спільну нейроциркуляцію (особливо, що стосується лобової та смугастої областей) між поведінковими та наркотичними залежностями. Дослідження з використанням завдань з обробки нагород та прийняття рішень визначили важливий внесок з підкіркових (наприклад, стриатуму) та лобових кіркових областей, зокрема, вентромедіальної префронтальної кори (vmPFC). Серед невпорядкованих азартних гравців порівняно зі здоровими контролями обидва зменшилися99-102 і підвищена активність vmPFC103 повідомлялося під час моделювання азартних ігор та прийняття рішень. Так само, як повідомляється, стимули до азартних ігор пов'язані з обома зменшеними104 і збільшилася105,106 активність vmPFC у невпорядкованих азартних гравців. На результати цих досліджень, можливо, вплинули конкретні використовувані завдання, досліджувана група чи інші фактори.99,107,108 Відносно більша активізація інших фронтальних та базальних гангліїв, включаючи мигдалину, під час прийняття рішень з азартними іграми з високим ризиком в азартних завданнях Айови спостерігалася серед невпорядкованих азартних гравців.103 Хоча дані відносно обмежені для інших залежностей від поведінки, кілька останніх досліджень з індукцією київ продемонстрували активізацію ділянок мозку, пов'язаних з впливом наркотиків. Особи, які грають у World of Warcraft (масивна, багатокористувацька, рольова гра в Інтернеті) більше 30 годин на тиждень, порівняно з неважкими гравцями (що грають менше 2 годин на день) виявляються значно більшими орбітофронтальними, дорсолатеральними префронтальними, передніми черепашками та ядрами активізує активацію під впливом ігрових сигналів.109 В окремому дослідженні активація в медіальній орбітофронтальній корі, передньому цингулаті та мигдалині у відповідь на очікуваний прийом їжі була позитивно корельована з показниками харчової залежності.110
Як вже згадувалося раніше, мезолімбічний шлях (часто його називають «шлях до винагороди») від вентральної тегментарної області до ядерних ядер втручався як у наркотичну, так і в поведінкову залежність.111,112 Повідомлялося про відносно знижену вентральну активацію смугастих у невпорядкованих азартних гравців під час очікування грошової винагороди99,100 і імітація азартних ігор.101 У азартних ігрових завданнях із зазначенням невпорядкованих азартних гравців виявляється знижена активація в вентралі113 і спинний114 стриатум порівняно зі здоровим контролем. Крім того, і вентральна смугаста активність, і активність vmPFC були обернено корельовані з вираженістю проблем азартних ігор у суб'єктів, що грають в азартні ігри, під час імітації азартних ігор.101 Начебто на відміну від цих висновків щодо невпорядкованої азартної гри, недавнє дослідження функціональної магнітно-резонансної томографії виявило більш сильну активність ядер серед примусових покупців (порівняно з контролями) під час початкової фази презентації продукту багатофазного завдання з придбання.115
На відміну від даних пацієнтів із СУЗ,116 дослідження, в яких брали участь невеликі зразки невпорядкованих азартних гравців, не показали значних об'ємних відмінностей у білій або сірій речовині від контролю,117,118 припускаючи, що об'ємні відмінності, що спостерігаються у СУД, можуть представляти можливі нейротоксичні наслідки хронічного вживання наркотиків. Однак новітні дані, що використовують більш великі зразки, показують менший об’єм мигдалини та гіпокампа у осіб із невпорядкованим азартними іграми, подібний до результатів у СУД.119 Результати дифузійного тензору дозволяють зменшити значення дробової анізотропії - що свідчить про зменшення цілісності білої речовини - в регіонах, включаючи мозолисте тіло у невпорядкованих азартних гравців порівняно з контрольними.118,120 Дослідження показали як широке зменшення фракційної анізотропії в основних шляхах білої речовини, так і ненормальну структуру білої речовини в Інтернет-залежності.121 Однак негативні результати спостерігаються і в залежності від Інтернету122 і гіперсексуальний розлад.123
Генетика та сімейна історія
Близнюкові дослідження припускають, що генетичні фактори можуть сприяти більшому, ніж фактори довкілля, до загальної дисперсії ризику розвитку невпорядкованих азартних ігор.124,125 За даними реєстру Era Twin у В'єтнамі для всіх чоловіків, оцінка спадковості невпорядкованих азартних ігор становить 50% –60%,126,127 статистика, порівнянна з відсотками для наркоманії.128 Подальше дослідження жінок-близнюків підрахувало, що частка варіабельності відповідальності за невпорядковані азартні ігри була однаковою у жінок та чоловіків.124,129 Невеликі сімейні дослідження провідок із невпорядкованими азартними іграми,130 гіперсексуальний розлад,131 і нав'язлива поведінка в магазинах132 з'ясували, що родичі першої ступеня випробувань мали значно більший показник життя СУД, депресії та інших психічних розладів, що свідчить про генетичні зв’язки між цими станами.
Проведено небагато молекулярно-генетичних досліджень поведінкових залежностей. Генетичні поліморфізми, мабуть, пов'язані з передачею дофаміну (наприклад, DRD2 Taq1A1, який знаходиться в нерівновазі зв’язку з Ankk1) були пов’язані з невпорядкованими азартними іграми133,134 і проблемні ігри у відеоігри.135 Інші дослідження стосуються алельного варіанту в генах передачі серотоніну (наприклад, 5HTTLPR та МАО-А) в невпорядкованому азартних іграх 92,136 розлад Інтернет-залежності.137 Однак ці дослідження, як правило, включали порівняно невеликі вибірки та не враховували потенційних збитків (наприклад, тих, що стосуються расових та етнічних відмінностей між групами). Нещодавно проведене дослідження, пов’язане з геномом, повідомило, що жоден нуклеотидний поліморфізм не набув значущого для генома значення для невпорядкованих азартних ігор.138 Необхідні подальші дослідження для дослідження генів та взаємодії ген-середовище, що стосуються поведінкових залежностей, з проміжними фенотипами, такими як імпульсивність, можливо, що представляють важливі цілі.45,128
Наркоманія залежність
Поточна література вказує на багато перекриттів між поведінковими та залежними від наркоманії залежностями, згаданими вище, припускаючи, що два набори розладів можуть представляти різні вираження однієї сутності "залежності". Тим не менш, відмінності також очевидні. Незважаючи на те, що концепція залежності від поведінки стає все більш помітною в літературі, наукових та емпіричних доказів залишається недостатньою для того, щоб ці порушення розглядалися як частина однієї всеохоплюючої, гомогенної групи. Прогалини в наших знаннях повинні бути усунені для того, щоб визначити, чи є поведінкові та залежні від речовини залежності двома різними залежностями чи є різними вираженнями синдрому основної залежності. Крім того, окремі діагнози можуть бути клінічно корисними, оскільки люди можуть поставити перед практикуючими лікарями проблеми з певними сферами наркоманії. Тим не менш, перекриття між розладами свідчать про те, що специфічне лікування СУД також може бути корисним для поведінкових залежностей.
ОБРОБКА
Лікування наркоманії можна розділити на три етапи. По-перше, фаза детоксикації має на меті безпечне досягнення стійкого утримання, яке зменшує негайні симптоми відміни (наприклад, тривожність, дратівливість та емоційну нестабільність, які можуть бути присутніми як у поведінкових, так і в наркотичних залежностях). Ця перша фаза може включати ліки для сприяння переходу. Другий етап - це відновлення, з акцентом на розробці стійкої мотивації уникнути рецидивів, навчанні стратегій подолання тяги та розробці нових здорових моделей поведінки для заміни звикання. Ця фаза може включати медикаменти та поведінкові методи лікування. По-третє, профілактика рецидивів має на меті підтримувати стриманість у довгостроковій перспективі. Цей останній етап, мабуть, є найскладнішим із зменшенням мотивації, відродження пов'язаних з ним ознак навчання, що пов'язують гедонічний досвід із залежною поведінкою, та спокус, які можуть загрожувати процесу відновлення, що походить із зовнішніх (наприклад, людей, місць) та внутрішніх ( наприклад, відновлена взаємодія, стрес, міжособистісний конфлікт, симптоми коморбідних психічних станів) підказки. Більшість клінічних досліджень залежностей від поведінки були зосереджені на короткочасних результатах.
Психофармакологічні втручання
Жоден медикамент не отримав регуляторного дозволу в США як лікування невпорядкованих азартних ігор. Однак багаторазові сліпі, плацебо-контрольовані дослідження різних фармакологічних препаратів продемонстрували перевагу діючих препаратів перед плацебо.41,139
В даний час ліки з найсильнішою емпіричною підтримкою є антагоністами опіоїдних рецепторів (наприклад, налтрексон, налмефен). Ці ліки використовуються в клінічному лікуванні наркотиків (особливо опіатних) та алкоголезалежних пацієнтів протягом декількох десятиліть140,141 і останнім часом їх оцінювали за лікування невпорядкованих азартних ігор та інших поведінкових залежностей. Одне подвійне сліпе дослідження запропонувало ефективність налтрексону у зменшенні інтенсивності позивів до азартних ігор, азартних думок та ігрової поведінки; зокрема, люди, які повідомляють про підвищену інтенсивність азартних ігор, відповіли переважно на лікування.97 Ці результати були повторені в більш великих, більш тривалих дослідженнях,142 і збереження позитивних ефектів може зберігатися після відміни налтрексону.143 Дозування ліків може бути важливим фактором для досягнення поліпшення. Високі дози (100 – 200 мг / добу) налтрексону успішно зменшували симптоми синдрому гіперсексуального розладу та нав'язливого розладу покупок;144-146 вони, однак, повторно припинилися після відміни.144 У двох великих багатоцентрових випробуваннях з використанням подвійних сліпих, плацебо-контрольованих конструкцій, тільки більш високі дози налмефену (40 мг / добу) показують статистично значущі відмінності від плацебо в результатах лікування невпорядкованих азартних ігор.98,147 Однак інші дані дозволяють припустити, що більш низькі дози (наприклад, 50 мг налтрексону) є достатніми і пов'язані з меншою кількістю побічних ефектів.142,147 Важливо, що інтенсивність спонукань до азартних ігор в сім'ї та сімейна історія алкоголізму були пов'язані з результатами лікування антагоністів опіоїдів при невпорядкованому азартних іграх (посилені позиви до початку лікування та позитивний сімейний анамнез, пов'язаний із кращим результатом лікування налтрексоном або налмефеном), пропонуючи важливі індивідуальні відмінності щодо реакції на лікування.148 Наскільки відповідь на лікування може бути пов’язана з конкретними генетичними факторами, як це було запропоновано для реакції на лікування алкоголем на налтрексон149—Вимагає додаткового дослідження.
Що стосується їжі, то доклінічні дослідження припустили, що високі дози налоксону-антагоніста опіату збільшують споживання цукру та симптоми, пов'язані з відміною опіату, включаючи підвищений рівень тривоги та лабіринту, боління зубів та похитування головою - у щурів, що кусають цукор після періоду утримання.150-152 Ці результати не були повторені серед щурів на дієтах з високим вмістом жиру.153 Ефективність опіоїдних антагоністів, таких як налтрексон у лікуванні харчової залежності, ще не вивчена у людей, але заслуговує на увагу досліджень.
Хоча селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (SSRI) були одним з перших препаратів, які використовувались для лікування невпорядкованих азартних ігор, контрольовані клінічні випробування, що оцінюють SSRI, продемонстрували неоднозначні результати як поведінкових, так і залежних від речовин.49 Повідомлялося, що флувоксамін та пароксетин в кількох випробуваннях перевершували плацебо154,155 але не в інших.156,157 Ефективність може відрізнятися серед поведінкових залежностей. Ціталопрам, інший SSRI, виявив свою ефективність у зменшенні симптомів гіперсексуального розладу серед гомосексуальних та бісексуальних чоловіків158 але серед людей, які страждають на Інтернет-залежність, не зменшили кількість годин, проведених в Інтернеті, або не покращили глобальне функціонування.159 Лікування SSRI залишається активною зоною дослідження,8,41 і необхідні подальші дослідження для оцінки потенційного клінічного використання СІЗП для невпорядкованих азартних ігор та інших поведінкових залежностей.
Глютаматергічне лікування показало неоднозначну перспективу в невеликих контрольованих випробуваннях. N-ацетил цистеїн показав попередню ефективність як в якості самостійного засобу160 і спільно з поведінковим лікуванням.161 Топірамат, однак, не виявляв відмінностей від плацебо в лікуванні невпорядкованих азартних ігор.162 Крім того, результати цих та більшості інших фармакотерапевтичних досліджень залежностей від поведінки обмежені через невеликі розміри вибірки та короткочасну тривалість лікування.
Поведінкові методи лікування
Метааналізи психотерапевтичного та поведінкового методів лікування невпорядкованих азартних ігор свідчать про те, що вони можуть призвести до значних поліпшень. Позитивні ефекти можуть бути збережені (хоча і в меншій мірі) протягом наступних заходів до двох років.163
Один із підходів, який отримав емпіричну підтримку від рандомізованих випробувань, - це когнітивно-поведінкова терапія (ТПВ). Цей напівструктурований, орієнтований на проблеми підхід зосереджується, зокрема, на тому, щоб кинути виклик ірраціональним процесам мислення та переконань, які, як вважають, підтримують компульсивну поведінку. Під час терапії пацієнти навчаються, а потім застосовують навички та стратегії для зміни цих моделей та переривання звикання.164,165 Терапевти сприяють заміні дисфункціональних емоцій, поведінки та когнітивних процесів шляхом залучення до альтернативної поведінки та ряду цілеспрямованих, явних, систематичних процедур. ТГД є багатогранним, але, як правило, включає ведення щоденника значущих подій та пов’язаних із цим почуттів, думок та поведінки; запис пізнань, припущень, оцінок та переконань, які можуть бути дезадаптивними; випробування нових способів поведінки та реагування (наприклад, заміна відеоігор на ігри на свіжому повітрі); і, у випадках невпорядкованого грального бізнесу та нав'язливих покупок, навчання техніці правильного управління фінансами.166 Такі фактори важливі для початкового утримання, але також є важливими для профілактики рецидивів. Конкретні терапевтичні методи, які застосовуються, можуть відрізнятися залежно від конкретного типу пацієнта або проблеми. Наприклад, пацієнти, у яких виникають проблеми з контролем тяги, можуть використовувати модулі, які навчають стратегії подолання спеціально для управління тягою. Підходи ТГТ мають найсильнішу доказову базу будь-якого психотерапевтичного підходу,167 мета-аналіз рандомізованих, контрольованих випробувань, що демонструють поліпшення змінних, пов’язаних з азартними іграми, після лікування та після подальшого спостереження за проблемними гравцями.163 У людей, які мають Інтернет-залежність, КБТ продемонстрував свою ефективність у скороченні часу, проведеного в Інтернеті, поліпшенні соціальних стосунків, посиленні участі в офлайн-діяльності та збільшенні можливості утримуватися від проблемного використання Інтернету.168
Окрім психотерапевтичних методів лікування, таких як CBT, доступні варіанти самодопомоги. Хоча такі варіанти виявляються корисними для ряду людей, вони можуть бути особливо привабливими для тих людей, які не відповідають діагностичним критеріям для невпорядкованих азартних ігор та які вважають психотерапевтичне втручання занадто дорогим та інтенсивним.169 Недавнє дослідження припускає, що Інтернет-програми можуть допомогти зменшити невпорядковані симптоми азартних ігор, в тому числі під час трирічного спостереження.170 Популярною групою самодопомоги, що базується на взаємній підтримці, є Анонімний гравець (GA) На основі 12-ступінчастої моделі анонімних алкоголіків, GA підкреслює прихильність до утримання, чому сприяє мережа підтримки більш досвідчених членів групи ("спонсори"). Етапи включають визнання втрати контролю над поведінкою в азартних іграх; визнання вищої сили, яка може дати силу; вивчення минулих помилок (за допомогою спонсора або досвідченого члена) та внесення змін; навчитися жити новим життям з новим кодом поведінки; а також допомагати та переносити повідомлення іншим проблемним гравцям.171 Цікаво, що люди, які мали (порівняно без) історію відвідування ГА, швидше за все виявляли більшу невпорядкованість серйозності азартних ігор, більше років проблем з азартними іграми та більші заборгованості за користування іншим лікуванням.172 Показано, що GA сприятливо впливає на відвідувачів різного ступеня вираженості азартних ігор;173 проте часто виснаження часто високі.174 Переваги ГА можуть бути збільшені за допомогою додаткової персоналізованої терапії, і ці два підходи при їх поєднанні можуть бути взаємовигідними у сприянні продовження лікування.175 Метааналізи показують, що інші заходи самодопомоги (наприклад, робочі зошити з самодопомоги та аудіокасети) також демонструють сприятливий вплив при невпорядкованому азартних іграх і перевершують лікування без плацебо. Однак позитивні ефекти, як правило, не такі сильні, як ефекти інших емпірично перевірених психотерапевтичних підходів.163
Коротке мотиваційне інтерв'ю або вдосконалення - навіть не менше, ніж хвилинна телефонна консультація 15 - не тільки було продемонстровано ефективним, але в кількох дослідженнях було показано, що воно є більш ефективним, ніж інші триваліші та інтенсивніші підходи.176 Мотиваційні втручання зосереджуються на дослідженні та вирішенні амбівалентності пацієнтів щодо змін з метою сприяння внутрішній мотивації та самоефективності шляхом вирішення проблемної поведінки. Такі втручання можуть забезпечити економічно ефективний підхід, що забезпечує економію ресурсів, і може бути особливо корисним для людей, які не бажають брати участь у тривалій терапії через стигму, сором чи фінансові проблеми.
Хоча точні нейронні механізми, що опосередковують наслідки поведінкових та фармакологічних методів лікування, є незрозумілими, вдосконалене розуміння їх може забезпечити розуміння механізмів, що лежать в основі конкретних методів терапії, та допомогти в розробці лікування та узгодженні методів лікування та окремих людей. Багато перспективних аспектів лікування ще належить вивчити в контексті поведінкових залежностей. Наприклад, позитивне залучення сім'ї виявилося корисним у лікуванні СРС177 і може бути подібним чином корисним для лікування поведінкових залежностей. Крім того, фенотипічна гетерогенність існує в межах кожної поведінкової залежності, а визначення клінічно відповідних підгруп залишається важливим завданням. Тестування специфічних, чітко визначених поведінкових методів терапії у рандомізованих контрольованих випробуваннях також важливе для перевірки підходів до лікування. Запропонована нейроциркуляція, що стосується конкретної поведінкової терапії.178 Включення оцінок нейровізуалізації до та після лікування в клінічні випробування є важливим наступним кроком для перевірки цих гіпотез.
Комбіновані підходи
Хоча досягнуто значного прогресу у визначенні та розробці ефективних фармакологічних та поведінкових методів терапії, жодне існуюче лікування не є повністю ефективним самостійно. Поєднання додаткових методів лікування може допомогти усунути слабкі сторони будь-якої терапії і, таким чином, каталізувати сприятливі результати лікування. Початкові випробування із застосуванням комбінованих підходів дали неоднозначні результати, причому деякі позитивні результати повідомляються щодо невпорядкованих азартних ігор.161
Природне відновлення
Неодноразові невдалі спроби контролювати азартні ігри є діагностичною ознакою невпорядкованого азартних ігор, який, як правило, вважається, що азартний розлад може бути хронічним і пов'язаним з численними рецидивами. Однак нові дані кидають виклик цьому поняттю, оскільки вони вказують на мінливість траєкторій азартних ігор, що вказує на більш минущу епізодичну закономірність.1,12,179 Офіційне лікування - це рідкість (менше 10%) осіб, які відповідають критеріям невпорядкованих азартних ігор, які шукають формального лікування),180,181 причини, які цитуються, щоб не шукати лікування, включають відмову, сором та бажання самостійно вирішувати проблему.182 Існує дуже мало поздовжніх досліджень щодо природного перебігу невпорядкованих азартних ігор, а ще менше для інших поведінкових залежностей. Деякі дані свідчать про те, що молоді люди часто переходять на проблеми з азартними іграми та виходять з них.183 Хоча було проведено небагато прямих, тривалих досліджень рецидиву азартних ігор, обґрунтовано гіпотезувати, що лікування може бути суттєвим для стійкого утримання.
Стратегії профілактики
Профілактичні заходи важливі для стримування звикання. Витрати для такої поведінки для суспільства можуть бути зменшені шляхом впровадження та впровадження ефективних освітніх кампаній, що сприяють поінформованості громади про потенційно шкідливі наслідки для здоров’я та попередить медичну спільноту про важливість оцінки та лікування поведінкових залежностей. Політика повинна сприяти відповідальному залученню до такої поведінки та покращувати доступ до лікування. Враховуючи високу поширеність поведінкових залежностей серед молоді,184 програми профілактики на базі школи можуть бути особливо корисними.
ІНШІ РОЗУМИ
Наркоманії різні. Соціальна прийнятність, доступність речовини та повсякденність поведінки можуть бути важливими міркуваннями для лікування. Кожна поведінкова залежність може представляти собою неоднорідну конструкцію, конкретні підтипи якої потенційно можуть по-різному стосуватися психологічних процесів. Різні форми азартних ігор (наприклад, стратегічні та нестратегічні, спортивні ставки) та різні локації (наприклад, казино) можуть становити різні ризики розвитку невпорядкованих азартних ігор.185,186 Аналогічно різні жанри гри (наприклад, масові, багатокористувацькі рольові ігри в Інтернеті, головоломки та стратегія, дії), різні форми використання Інтернету (наприклад, соціальні мережі, електронна пошта, блоги) та різні типи їжі (наприклад, цукор, жир) може володіти різними звикаючими потенціалами і залучати когнітивні, поведінкові та афективні системи за різними способами. Такі відмінності важливо враховувати та вимагати подальших досліджень.
ПРИКІНЦЕВІ ЗАУВАЖЕННЯ
Незважаючи на значний прогрес у дослідженні, поведінкові залежності залишаються недостатньо вивченими. Наше розуміння ефективних, добре переносимих фармакологічних та поведінкових стратегій щодо поведінкових залежностей значно відстає від нашого розуміння способів лікування інших основних нервово-психічних розладів. Зважаючи на навантаження на здоров'я та соціальний вплив цих поведінкових умов (наприклад, орієнтовна вартість життя невпорядкованих азартних ігор в США становить $ 53.8 млрд. Дол.),187 розробка та вдосконалення стратегій профілактики та лікування є важливими. Розробка медичних екранів та формальних діагностичних інструментів для оцінки повного спектру поведінкових залежностей може допомогти зменшити тягар громадського здоров’я за цих умов. Необхідно додаткове дослідження в клінічних випробуваннях фармакологічних та поведінкових методів лікування поведінкових залежностей. Продовження досліджень може також допомогти визначити нові цілі лікування та може допомогти у виявленні відповідних індивідуальних відмінностей, які можуть бути використані для орієнтації на вибір методів лікування. Незважаючи на відмінності, перекриття між поведінковими та наркоманічними залежностями дозволяють припустити, що всебічне дослідження останнього може повідомити про розуміння першого. Завдяки цілеспрямованим науково-дослідним зусиллям, заснованим на висновках щодо наркоманії, етіологія, лікування та профілактика та політичні зусилля, пов'язані з поведінковими залежностями, потенційно можуть просуватися вперед - зменшуючи, в свою чергу, витрати на охорону здоров'я та вплив цих умов на людину.
Подяки
Підтриманий, частково, від Національного інституту з питань зловживання наркотиками № P20 DA027844, R01 DA018647, R01 DA035058 та P50 DA09241, Національний центр відповідальних ігор, Державний департамент психічного здоров'я та наркоманії, штат Коннектикут та Центр психічного здоров’я в штаті Коннектикут (усі доктор Потенца).
Виноски
Декларація інтересів: Potenza консультувався з лікарських засобів Lundbeck, Ironwood, Shire та INSYS та RiverMend Health; отримав науково-дослідну підтримку від Mohegan Sun Casino, Psyadon Pharmaceuticals та Національного центру відповідальної азартних ігор; брав участь у опитуваннях, розсилках чи телефонних консультаціях, пов’язаних із наркоманією, порушеннями контролю імпульсів чи іншими темами охорони здоров’я; і консультувався з питань азартних ігор, юридичних та урядових організацій з питань, пов'язаних із залежністю або порушеннями контролю імпульсів. Фінансові агенції не надавали жодних внесків чи коментарів щодо змісту рукопису, що відображає внески та думки авторів, а не обов'язково погляди фінансуючих агентств.
посилання