Поведінка ризику і патологічна азартна гра в хворобі Хантінгтона (2014)

Карла Калховен¹, Кор Сенеф¹, Ард Пітерс¹ та Рууд ван ден Бос^2*

• ¹Chardon Pharma, Herpen, Нідерланди
• ²Кафедра органічної фізіології тварин, Науковий факультет, Університет Радбуд, Неймеген, Неймеген, Нідерланди

Хвороба Хантінгтона (HD) - це генетичне, нейродегенеративне розлад, яке специфічно впливає на смугасті нейрони непрямого шляху, внаслідок чого прогресує зниження м'язової координації та втрата емоційно-когнітивного контролю. Цікаво, що схильність до патологічних азартних ігор та інших залежностей передбачає порушення в тих самих кортико-смугастих ланцюгах, які постраждали від HD, та проявляє подібні симптоми, пов'язані з дезіндіацією, включаючи змінену чутливість до покарань та винагород, імпульсивність та неможливість врахувати довгострокові переваги над короткостроковими винагородами. Як пацієнти з високим рівнем ризику, так і патологічні азартні гравці також демонструють подібний дефіцит продуктивності в таких ризикованих завданнях прийняття рішень, як Ігорська азартна задача (IGT). Ці подібності дозволяють припустити, що пацієнти з високим рівнем ризику є ймовірною групою ризику виникнення проблем із гральними іграми. Однак такі проблеми спостерігаються лише випадково у пацієнтів з високим рівнем хвороби. У цьому огляді ми прагнемо охарактеризувати ризик виникнення патологічних азартних ігор на ХД, а також основні нейробіологічні механізми. Особливо, коли нині виникають легкодоступні можливості Інтернет-азартних ігор, важливо зрозуміти ці ризики та відповідно надати відповідну підтримку пацієнтів. Виходячи з невропатологічних та поведінкових висновків, ми пропонуємо, що пацієнти з високим рівнем ризику можуть не мати підвищеної тенденції шукати ризики та починати азартні ігри, але у них підвищений шанс розвинути звикання, коли вони займаються азартними іграми. Тому теперішні та майбутні розробки можливостей Інтернет-азартних ігор та пов’язаних з цим звикань слід ставитись з обережністю, особливо для вразливих груп, таких як пацієнти з високою швидкістю.

Вступ

Хвороба Хантінгтона (HD) - генетичне нейродегенеративне розлад, успадковане за автосомно-домінантним способом. Захворювання характеризується прогресуючими руховими, когнітивними та поведінковими симптомами, які зазвичай стають очевидними між віком 30 та 50 і призводять до передчасної смерті в 10 – 20 років після початку захворювання. HD викликається мутацією гена Хантінгтіна (HTT), що призводить до агрегації білків, дерегуляції декількох клітинних процесів і врешті-решт загибелі клітин. Нейронна дегенерація спочатку відбувається селективно в смузі (хвостате ядро ​​і путімен), де вона впливає на кортико-смугасті шляхи, які служать для контролю рухових і когнітивних функцій (Reiner та ін., 2011; Vonsattel та ін., 2011). На руховому рівні цей дегенеративний процес виражається як неорганізовані рухи (хорея), тоді як на когнітивному / поведінковому рівні у пацієнтів виявляється «синдром виконавчої дисфункції», що включає в себе серед інших імпульсивність, погану оцінку ризику та неможливість зупинити поганий перебіг дія (Hamilton et al., 2003; Дафф та ін., 2010b). Подібні поведінкові та когнітивні симптоми спостерігаються у адиктивної поведінки, пов’язаної з речовинами або діяльністю (Ньюмен, 1987; Розенблат, 2007; Iacono та ін., 2008). Тому можна очікувати, що пацієнти з високим рівнем ризику ризикують розвинути звикання. Парадигми прийняття рішень у лабораторних умовах справді пропонують дефіцит ризикованого прийняття рішень у пацієнтів з високим рівнем хвороби (наприклад, Stout та ін., 2001), і патологічна азартна гра випадково спостерігалася в цій групі пацієнтів (De Marchi та ін., 1998). Однак ці дані є рідкісними, і на диво мало досліджень безпосередньо досліджували симптоми та наслідки, наприклад, поведінкової дезінфекції при ЧС.

У цьому огляді ми стверджуємо, що пацієнти з високим рівнем ризику можуть бути групою ризику розвитку проблемних азартних ігор. По-перше, проблемний азартний ігровий процес характеризується нездатністю суб'єктів припинити азартні ігри, незважаючи на фінансові, особисті чи професійні проблеми. На основі нейробіологічних порушень та поведінкових симптомів здатність зупиняти ігрові поведінки у пацієнтів із високим рівнем HD виявляється зменшеною або відсутньою. По-друге, через більш ліберальне ставлення до азартних ігор та збільшення можливостей легального та нелегального Інтернет-азартних ігор (див., Наприклад, Гріффітс, 2003), ми можемо очікувати, що виникнення проблем з азартними іграми зросте в найближчі роки. Підвищена доступність може специфічно створювати ризик для вразливих груп, таких як пацієнти з високим рівнем хвороби, які раніше не піддавалися такому ризику.

Взагалі, зміна зовнішніх умов та методів лікування може мати несподівані та небажані наслідки для поведінки пацієнта, особливо при складних неврологічних захворюваннях. Такі ефекти легко пропускаються, коли поведінкові симптоми регулярно не переоцінюються. Це, можливо, найкраще проілюструє випадок хвороби Паркінсона, коли введення медикаментозного лікування агоністами дофаміну призводило до порушень імпульсного контролю, таких як компульсивні ігри, покупки, їжа та гіперсексуальність, спричинені надмірною стимуляцією мезолімбічної дофамінергічної системи (Додд та ін., 2005; Witjas та ін., 2012; Weintraub et al., 2013). Однак ці побічні ефекти були визнані лише через роки після введення терапії агоністом дофаміну в поєднанні із змінами в суспільстві, пов'язаними з (наявністю) покупок, споживання їжі, сексуальності, Інтернету та азартних ігор. Цей приклад ілюструє, що переоцінка факторів ризику важлива для того, щоб мати змогу забезпечити ефективне лікування та вказівки пацієнтам в умовах зміни середовища.

Тут ми вивчимо профіль захворювання ХС щодо залежності, залежності від азартних ігор та дефіциту прийняття рішень. У Розділі HD: Невропатологія, симптоми та прогресія, прогресування симптомів HD буде обговорюватися у зв'язку з порушеннями кортико-смугастих ланцюгів, які беруть участь у навчанні завдань, чутливості до покарання та когнітивному / імпульсному контролю. У Розділі Прийняття ризику та патологічна поведінка в азартних іграх в HD, нейробіологічний профіль пацієнтів з високим рівнем хвороби буде обговорюватися в контексті азартних ігор та чітко встановлених тестів на прийняття ризиків та прийняття рішень, таких як завдання в азартних іграх в Айові (IGT) та завдання в азартних іграх в Кембриджі (CGT). У Розділі Обговорення, ми поговоримо про те, як характеристика ризику азартних ігор може призвести до рекомендацій для пацієнтів із високим рівнем здоров’я та їх опікунів щодо того, як боротися з цим питанням та яких ситуацій найкраще уникати. Ми також прагнемо виявити ще не відповіді на запитання, які можуть послужити відправною точкою для майбутніх досліджень появи та ризиків виникнення проблем з азартними іграми у пацієнтів із високим рівнем хвороби.

HD: Невропатологія, симптоми та прогресія

Нейробіологічні механізми хвороб

HD викликається нестабільним повторенням CAG (тринуклеотид; цитозин-аденін-гуанін) у кодуючій області гена HTT, що призводить до вироблення мутантного білка мисливського хутіну (Htt) з розширеним розтягненням поліглютаміну (polyQ) (MacDonald et al., 1993). Кількість повторів тринуклеотидів обернено корелює з віком початку захворювання (Snell та ін., 1993; Stine та ін., 1993). У більшості хворих на ХД спостерігається повтор 40 – 55, що викликає типові розлади у дорослих, в той час як розширення більше, ніж повторення 70 призводить до розладу юнацького віку. Особи з меншою кількістю повторень 35 CAG в гені HTT не розвинуть HD. Хоча точні механізми патогенезу HD залишаються невідомими і не можуть бути тут детально обговорені, вони включають утворення білкових агрегатів полік-розширеним Htt, а також взаємодію мутантного Htt з численними білками, які беруть участь в енергетичному обміні, білку і везикули транспорт та регуляція транскрипції генів (Лі і Лі, 2004; Джонс і Х'юз, 2011). В результаті дерегуляція цих клітинних процесів врешті-решт призводить до дегенерації нейронів через механізми, що включають екситотоксичність та апоптоз.

Нейронна дегенерація спочатку обмежується базовими гангліями, де специфічно уражаються середні колючі нейрони в стриатумі (хвостате ядро ​​і путімен) (Vonsattel і DiFiglia, 1998; Kassubek та ін., 2004). Стриатум отримує основний збуджуючий (глутаматергічний) вхід з коркових ділянок, тоді як дофамінергічний вхід отримує від substantia nigra. Стріатум має два основні гальмівні (GABA-ергічні) виходи: прямий та непрямий шлях (мал. 1A). Стриатальні нейрони прямого шляху проектуються на внутрішній глобус pallidus (GPi), який, у свою чергу, має пригнічуючі виступи до таламуса. Таламус породжує головний збуджуючий вхід до кори. Таким чином, активація прямого стриатального шляху пригнічує активність GPi, що в свою чергу пригнічує таламокортикальну активність, тим самим полегшуючи рух і когнітивні функції. З іншого боку, непрямий стриальний шлях проектується на зовнішній GP (GPe), який, у свою чергу, посилає гальмівні проекції на субталамічне ядро ​​(STN). STN посилає збуджуючі прогнози на GPi. Таким чином, активація непрямого стриатального шляху тим самим пригнічує STN, дозволяючи йому активувати GPi, що, в свою чергу, пригнічує таламокортикальну активність, пригнічуючи рух і когнітивні функції. Адаптивна поведінка є результатом (делікатного) балансу діяльності в прямому та непрямому шляху. Патологія в непрямому шляху є ключем до HD і порушує баланс при стриатическом контролі, що призводить до втрати інгібуючого контролю над функціонуванням і поведінкою мотора (рис. 1B; Albin et al., 1989; Олександр і Пітер, 1990).

 

Малюнок 1. (A) Спрощена схема організації корково-базальних мереж гангліїв (кортикальних, стриатильних, паладінальних і таламічних ділянок), що показують прямі і непрямі шляхи в нормальних мозку. (B) Специфічна дегенерація непрямого шляху (X) в HD призводить до зниження інгібуючого контролю над корковими функціями. GPe: зовнішній глобус pallidus; GPi: внутрішній глобус pallidus; STN: субталамічне ядро. червоний: інгібуючі (ГАМК) шляхи, синій: збудливі (глутаматні) шляхи.

Кортико-базальние ланцюги гангліїв, що охоплюють зв'язки між кортикальними ділянками, смугастими ділянками, паллідальними областями і областями таламусу, організовуються паралельно модною, несучи різні функції в організації поведінки. Існує багато відмінних відгуків про анатомію і функцію цих схем (наприклад, Alexander et al., 1986, 1990; Олександр і Пітер, 1990; Інь і Ноултон, 2006; Verny et al., 2007; Yin et al., 2008; Хабер і Кнутсон, 2010; Sesack і Грейс, 2010), ми лише висвітлюємо кілька питань, що сприяють нашому огляду. По-перше, грубо кажучи, існує дорсальна до вентральна топографічна організація як в коркових, так і в стритальних областях. Таким чином, дорсальні префронтальні ділянки пов'язані з дорсальними смугастими ділянками, в той час як більш вентральні префронтальні ділянки пов'язані з більш вентральними смугами (включаючи nucleus accumbens). По-друге, можна описати три функціонально різних схеми. Сенсомоторні ланцюги охоплюють сенсомоторні смугасті (путамени) і сенсомоторні кори, пов'язані з виконанням рухової поведінки. Асоціативно-когнітивна схема управління включає в себе дорсолатеральную префронтальну кору, передню поясну кору головного мозку і асоціативний стриатум (хвостате ядро). Ця схема особливо актуальна для функціонування виконавчої влади, тобто вона залучена до когнітивного управління, планування і робочої пам'яті. Крім того, він залучений до сприяння довгострокової адаптивної поведінки шляхом посилення або припинення (покарання) інструментальної поведінки, тобто послідовності поведінкових актів, отриманих під час взаємодії з навколишнім середовищем (Kravitz et al., 2012; Патон і Луї, 2012). Лімбічна схема включає орбітофронтальну кору, вентромедіальну префронтальную кору, мигдалину і лімбічну стриатум (nucleus accumbens). Ця схема особливо актуальна для оцінки афективного значення стимулів, сигналізуючи про очікувану винагороду або покарання майбутнього стимулу, вибору або події, емоційного контролю та адаптивного (емоційного) навчання (O'Doherty et al., 2001; Rushworth et al., 2007; van den Bos et al., 2013b, 2014).

Патологія в HD спостерігається як в путамені, так і в хвостовому ядрі (Vonsattel і DiFiglia, 1998; Kassubek та ін., 2004; Vonsattel, 2008; Vonsattel та ін., 2011; Hadzi et al., 2012). Крім того, в обох структурах атрофія слідує за характерною схемою, починаючи з дорсальних і каудальних областей і рухаючись у бік вентральної і ростральної областей при прогресуванні захворювання (Vonsattel і DiFiglia, 1998; Kassubek та ін., 2004; Vonsattel, 2008). Однак у деяких дослідженнях спостерігається також рання атрофія у nucleus accumbens і globus pallidus (van den Bogaard et al., 2011; Sánchez-Castañeda et al., 2013). Хоча порушення в сенсомоторній схемі (путамен) можуть бути пов'язані з моторними симптомами, порушення в асоціативно-когнітивній схемі керування (каудативное ядро) можуть бути пов'язані з виконавчою дисфункцією і викликати дефіцит, наприклад, робочої пам'яті у пацієнтів ранньої ГД (Lawrence et al., 1996; Bonelli і Cummings, 2007; Wolf et al., 2007). Порушення в лімбічної схемі, такі як рання атрофія в nucleus accumbens, можуть бути пов'язані з апатією і депресією (Bonelli і Cummings, 2007; Unschuld et al., 2012). Прогресуюча атрофія в смугастому тілі може призвести до послідовної дисфункції кортико-стритальних контурів. Наприклад, вентральне хворобливе ядро ​​також є частиною орбітофронтального ланцюга, на яку впливає розвиток хвороби. Дисфункція цієї схеми пов'язана з поведінковим розгальмуванням (Bonelli і Cummings, 2007). Зрештою, дегенерація може поширитися на інші ділянки головного мозку, включаючи інші частини базальних гангліїв (паллідальні ділянки і таламус), гіпокампу, мигдалину і коркові області на пізніх стадіях захворювання.

Підсумовуючи, HD характеризується специфічною дегенерацією нейранів стриата, що належать до непрямого шляху. По мірі прогресування захворювання атрофія смугастого тіла поширюється вздовж каудально-рострального і дорсально-вентрального градієнта, що викликає послідовне порушення кортико-стритальних контурів. Внаслідок цього втрата інгібуючого контролю в цих ланцюгах безпосередньо пов'язана з прогресуванням моторних, когнітивних і поведінкових симптомів у HD, як описано нижче.

Симптоми HD

HD характеризується різними прогресивними моторними, когнітивними і поведінковими симптомами. Перші симптоми, як правило, виникають у середині віку, середній вік початку 40, хоча невеликий відсоток пацієнтів страждають від ювенільного початку HD, який починається до початку 20. Оскільки симптоми і прогресування ювенального початку захворювання є дещо відмінним від розладів, що виникають у дорослих, ми зосередимося на останній групі пацієнтів у цьому огляді. Одним з перших симптомів, що проявляються в HD, є хорея (порушення мимовільного руху), і клінічний діагноз, як правило, робиться після настання аномалій руху (Шеннон, 2011). Деякі дослідження, однак, повідомляють про тонкі когнітивні та емоційні зміни перед початком моторних симптомів, і точний порядок виникнення і прогресування симптомів ХД залишається предметом дискусії. Тим не менш, є кілька всебічних оглядів клінічних проявів HD (Roos, 2010; Андерсон, 2011; Шеннон, 2011).

Моторні симптоми

Моторні симптоми починають проявлятися на ранніх стадіях ГД і, як правило, є першими симптомами, які спостерігаються в лабораторних умовах і родичами першого ступеня хворих на HD (de Boo et al., 1997; Kirkwood et al., 1999, 2001). Моторні порушення починаються як дисфункція в контролі зворотного зв'язку помилки (Smith et al., 2000), що відповідає ролі кортико-стриатальної моторної ланцюга в сенсомоторному навчанні і контролі (Graybiel et al., 1994). Першими ознаками рухових порушень часто є тонкі недобровільні рухи (хорея), наприклад, м'язи обличчя, пальців рук і ніг («посмикування»), гіперрефлексия і перебільшені добровільні рухи (Young et al., 1986; Шеннон, 2011), які призводять до загального виникнення неспокою і незручності у дітей раннього віку. Ці аномальні рухи тонкі і часто залишаються непоміченими спочатку, але поступово погіршуються і поширюються на всі інші м'язи з плином часу. Інші ранні моторні симптоми включають повільні або відстрочені саккадические рухи очей (Peltsch et al., 2008) і дизартрія (Ramig, 1986; Young et al., 1986). Дизартрія, руховий мовленнєвий розлад, призводить до труднощів з артикуляцією і засміченням слів, що ускладнює розуміння мови. Дисфагія (труднощі з ковтанням) спостерігається у більшості пацієнтів з початком захворювання в середині періоду захворювання і поступово погіршується доти, доки пацієнти не можуть більше їсти без допомоги і часто потребують трубку для годування на пізній стадії HD (Heemskerk і Roos, 2011). Інші, нехорейні моторні симптоми, які зазвичай стають очевидними при захворюваннях середньої стадії, включають складний розлад ходи, постуральну нестабільність і дистонію (мимовільні скорочення м'язів, які викликають повільні повторювані рухи і аномальні пози), що часто супроводжується частою падінням (Koller і Trimble, 1985; Tian et al., 1992; Louis et al., 1999; Grimbergen et al., 2008). Іноді спостерігаються жорсткість і брадикінезія (уповільнення рухів і рефлекси), але в основному вони обмежені випадками розвитку ювенільної дитини (Bittenbender і Quadfasel, 1962; Hansotia et al., 1968). Ці моторні симптоми узгоджуються з дисфункцією сенсомоторного (і асоціативно-когнітивного контролю) кортико-стритальних контурів, які зазвичай страждають в HD.

Поведінкові та психічні симптоми

Поведінкові розлади в HD можуть бути складними і важко класифікувати, і їх поява і початок сильно змінюються між індивідуумами. Крім того, іноді може бути важко відрізнити поведінкові розлади від нормального подолання хворобиКейн і Шоулсон, 1983). Кількість досліджень, які характеризують поведінкові симптоми в HD, обмежена, і внаслідок цього спостерігається відносно невелике розуміння їх поширеності в захворюванні (van Duijn et al., 2007). Найбільш часто і послідовно повідомляється про поведінкові та емоційні симптоми в HD - це дратівливість, апатія і депресія, які відбуваються з поширеністю приблизно 50% (Кейн і Шоулсон, 1983; Фолштейн і Фолштейн, 1983; Craufurd et al., 2001; Kirkwood et al., 2001; van Duijn et al., 2007, 2014; Tabrizi et al., 2009). І дратівливість, і апатія іноді спостерігаються у пацієнтів, які раніше мали HDTabrizi et al., 2009; van Duijn et al., 2014), а також депресія була зареєстрована на ранніх клінічних стадіях (Shiwach, 1994; Julien et al., 2007; Epping et al., 2013). Ці афективні симптоми є одними з перших немоторних симптомів, які відзначаються родичами першого ступеня (Kirkwood et al., 2001). Типові симптоми, пов'язані з апатією, які поступово погіршуються в ході захворювання, включають відсутність енергії, мотивацію та ініціативу, зниження наполегливості та якості роботи, порушення судження, погане самопочуття та емоційне притуплення (Craufurd et al., 2001; Kirkwood et al., 2001). Депресивні симптоми пов'язані з підвищеною активністю в передректальної кори головного мозку.Unschuld et al., 2012). Роздратованість пов'язана з дисфункцією орбітофронтального ланцюга, що призводить до зниження контролю над емоційними реакціями в мигдалині (Klöppel et al., 2010).

Інші, менш часто спостерігаються психіатричні симптоми та розлади у HD - це тривога, обсесивно-компульсивний розлад, манія, психотичні симптоми, подібні до шизофренії, такі як параноя, галюцинації та марення (Кейн і Шоулсон, 1983; Фолштейн і Фолштейн, 1983; Craufurd et al., 2001; Kirkwood et al., 2001; van Duijn et al., 2007). Ці симптоми зазвичай не відбуваються до середини або пізньої стадії захворювання, хоча, як повідомлялося, вони трапляються і у доклінічних хворих на HD (Duff et al., 2007). Обсесивно-компульсивний розлад асоціюється з пошкодженням орбітофронтальної кори і передньої поясної кори головного мозку, тоді як шизофренія - порушення, яке пов'язане з дефіцитом в організації, плануванні та увазі - пов'язане з дорсолатеральной дисфункцією префронтальної кори (Tekin і Cummings, 2002).

Передбачається, що більшість психіатричних симптомів у HD є насправді частиною широкого, погано визначеного «синдрому лобової частки» або «синдрому виконавчої дисфункції», що включає такі симптоми, як апатія, дратівливість, розгальмування, імпульсивність, нав'язливість і персеверація (Lyketsos et al., 2004; Розенблат, 2007), всі з яких зазвичай спостерігаються у хворих наHamilton et al., 2003; Дафф та ін., 2010b). У сукупності література вказує на те, що початок і прогресування поведінкових симптомів в HD є неоднорідними, афективні розлади, що відбуваються найчастіше і з раннього початку, в той час як тривожність, обсесивно-компульсивний розлад і психотичні симптоми рідше зустрічаються пізніше в хворобі . Ці психіатричні симптоми пов'язані з дисфункцією лімбічних та асоціативно-когнітивних контрольних кортико-стритальних контурів, які зазвичай вражені в HD.

Когнітивні симптоми

Когнітивне зниження є ще одним важливим аспектом патології HD. Багато досліджень зосереджувалися конкретно на виникненні когнітивних симптомів у доклінічних та ранніх клінічних стадіях ГД, з надією на виявлення ранніх клінічних біомаркерів захворювання (див. Papp et al., 2011; Dumas et al., 2013). В цілому, результати показують, що до 5 – 10 років до початку моторних симптомів можна спостерігати тонкі когнітивні зміни з досить чутливими методами. Одне дослідження навіть виявило, що на доклінічних і ранніх клінічних стадіях HD близько 40% пацієнтів вже відповідають критеріям легкого когнітивного порушення (порушення, пов'язане з обмеженою втратою пам'яті, не відповідає критеріям діагностики деменції; Duff et al., 2010a). Однак не всі дослідження підтверджують ці висновки (Blackmore et al., 1995; Giordani et al., 1995; de Boo et al., 1997; Kirkwood et al., 2001). В цілому, література погоджується, що обробка інформації та психомоторна швидкість особливо постраждали на цій ранній стадії (Rothlind et al., 1993; Kirkwood et al., 1999; Verny et al., 2007; Paulsen et al., 2008). Інші загальноприйняті ранні когнітивні порушення включають проблеми з увагою, (робочою) пам'яттю та візуосвітової продуктивністю (Jason et al., 1988; Rothlind et al., 1993; Foroud et al., 1995; Lawrence et al., 1996; Hahn-Barma et al., 1998; Verny et al., 2007; Paulsen et al., 2008; Tabrizi et al., 2009; Papp et al., 2011; Stout та ін., 2011). У хворих на ранніх захворюваннях спостерігалася когнітивна жорсткість (Jason et al., 1988), на якому спеціально порушуються стадії екстра-мірних зрушень, в той час як вивчення розвороту все ще залишається незмінним (Lawrence et al., 1996). Таким чином, пацієнти все ще здатні переоцінювати значення стимулу і вивчати нові умови для стимулювання-винагороди в межах одного і того ж виміру (наприклад, форми або кольору), але мають проблеми з перенесенням своєї уваги на інший вимір (наприклад, від кольору до форми), як того вимагає нове правило завдання для отримання винагороди. У пізніх стадіях хвороби когнітивна жорсткість і консервація також призводять до погіршення знань у пацієнтів з HD (Josiassen et al., 1983; Lange et al., 1995). Таке прогресування симптомів узгоджується зі специфічною дисфункцією дорсолатеральної префронтальної ланцюга на початку захворювання, оскільки зсув додаткового розміру опосередковується дорсолатеральной префронтальною корою, тоді як обернене навчання опосередковується орбітофронтальною корою (Dias et al., 1996; McAlonan і Brown, 2003). Інші ранні порушення включають дезорганізовану поведінку, порушення планування, погане судження та зменшення поведінкового та емоційного контролю (Watkins et al., 2000; Paradiso et al., 2008; Дафф та ін., 2010b). Розлад спостерігався у пацієнтів раннього віку з високим показником, продуктивність яких порушується при виконанні завдань, які вимагають пригнічення попередніх, але недоречних відповідей (Holl et al., 2013). Нарешті, декілька досліджень показали, що доклінічні пацієнти у стані HD знижуються у визнанні негативних емоцій, таких як гнів, огида, страх і смуток. Емоційне розпізнавання поступово знижується і може поширюватися на проблеми з нейтральними емоціями на ранніх клінічних стадіях захворювання (Johnson et al., 2007; Tabrizi et al., 2009; Labuschagne et al., 2013). Цей фенотип пов'язаний з дисфункцією орбітофронтальної кори, яка бере участь у обробці емоційної інформації та інформації про винагороду (Henley et al., 2008; Ille et al., 2011).

Дослідження на тваринних моделях HD демонструють подібні когнітивні порушення з тими, які спостерігаються у пацієнтів людини. Хоча не всі дослідження знаходять сильний когнітивний дефіцит (Fielding et al., 2012), результати досліджень у щурячих і мишачих моделях HD включають занепокоєння, підвищену чутливість до негативних емоційних стимулів, а також порушення в навчанні та зміні стратегії (Faure et al., 2011; Abada et al., 2013). Одне дослідження виявило специфічні ранні дефіцити в дослідженні розвороту перед початком моторних симптомів у щурячої моделі HD (Fink et al., 2012). Цікаво, що HD-тварини, як видається, мають підвищену чутливість до негативних емоційних подразників, в той час як у пацієнтів людини спостерігається зниження розпізнавання негативних емоцій. В даний час незрозуміло, чи це відображає відмінності в управлінні завданнями (визнаючи емоції в порівнянні з поведінкові реакції на загрозливі подразники), пов'язані з видами відмінності в результаті патології або принципова різниця між моделлю щура і станом людини. Загалом, дослідження як у пацієнтів з людиною, так і на тваринних моделях HD демонструють, що широкий діапазон когнітивних функцій вже може бути порушений на початку HD. Ранні відхилення в основному включають дефіцит уваги, пам'яті, когнітивної гнучкості та емоційного розпізнавання. На цій ранній стадії пацієнти часто відчувають порушення усвідомлення власних (зниження) пізнавальних здібностей (Hoth et al., 2007). З часом когнітивні симптоми поступово погіршуються, що в кінцевому підсумку призводить до важких підкіркових деменцій на пізніх стадіях захворювання. Хоча виникнення симптомів, як правило, узгоджується з послідовними порушеннями асоціативно-когнітивного контролю та лімбічних корково-стритальних ланцюгів, відповідно, специфічні функції, пов'язані з лімбічної схемою, також можуть бути порушені на ранній стадії HD.

Висновок

Моторні, поведінкові та когнітивні симптоми в HD широко вивчалися в минулому і продовжують бути предметом інтересу внаслідок широкого розмаїття та мінливості виникнення та появи цих симптомів у пацієнтів. Загалом, поведінкові та когнітивні симптоми пов'язані з трьома фронтальними поведінковими категоріями: апатією, дисфункцією виконавчої влади та розладом. Поєднання цих симптомів іноді називають «синдромом виконавчої дисфункції». Всі ці симптоми пов'язані з дефіцитом в кортико-стритальних контурах, що залучають орбітофронтальну кору, дорсолатеральную префронтальну кору і передню поясну кору. Як обговорювалося вище, невропатологічні дослідження спостерігали поступову дегенерацію смугастого тіла в дорсальному до вентральному напрямку у хворих на HD. Незважаючи на те, що поведінкові та когнітивні спостереження частково погоджуються з прогресуючим порушенням кортико-стритальних контурів, симптоматичні дані виявляються більш дифузними, ніж очікувалося, на основі патологічних спостережень. Початок і прогресування поведінкових і когнітивних симптомів у HD є дуже гетерогенними, що вказує на те, що пошкодження стриатичних регіонів може бути більш змінним і поширеним на ранніх стадіях HD, ніж вважалося раніше. Ця точка зору підтверджується свідченнями кількох досліджень структурних зображень (Thieben et al., 2002; Rosas et al., 2005; van den Bogaard et al., 2011).

Прийняття ризику та патологічна поведінка в азартних іграх в HD

Патологічна азартна гра

Хоча багато людей здатні рекреаційно грати в азартні ігри, це може стати відкритою проблемою для деяких, оскільки вони розвивають патологічні форми цієї поведінки. Патологічна азартна гра характеризується надмірним бажанням грати, незважаючи на явні негативні фінансові, особистісні та професійні наслідки. Нещодавно він був класифікований як наркоманія в DSM-V, оскільки він дуже нагадує порушення вживання наркотичних речовин як в діагностичних критеріях, так і в невропатології (van Holst et al., 2010; Кларк і Гудріаан, 2012). Патологічна азартна гра буде першою і єдиною "поведінкою залежності", визнаною в категорії "Наркоманія та пов'язані з ними розлади. Проте слід зазначити, що існують відмінності між залежністю від психоактивних речовин і залежністю від азартних ігор. По-перше, задоволення прагнення до психоактивних речовин полягає в тому, щоб споживати речовину, про яку відомо, хоча задоволення тяги до азартних ігор може мати невизначений результат, оскільки гроші можуть бути виграні чи ні, якщо це не акт азартних ігор, наприклад як захоплююча діяльність. Таким чином, патологічна азартна гра може бути більш гетерогенною в цьому відношенні з більш невизначеним результатом, ніж зловживання психоактивними речовинами. Слід зазначити, що варіабельність результату, включаючи як виграші, так і втрати, може мати вирішальне значення для розвитку азартної залежності, оскільки вона представляє змінну інтермітуючу схему підкріплення, яка є найпотужнішою формою інструментального / класичного кондиціонування (Шарп, 2002; Fiorillo et al., 2003). По-друге, психоактивні речовини можуть сильніше змінити діяльність головного мозку і периферичної нервової системи, ніж азартні ігри, завдяки їхній безпосередній фармакологічній активності на декількох системах нейромедіаторів, прискорюючи тим самим залежні процеси, роблячи зловживання наркотиками більш потужною формою залежності.

Основні нейробіологічні механізми азартних ігор є складними і включають багато різних областей мозку і систем нейромедіаторів (див Raylu і Oei, 2002; Goudriaan et al., 2004; Potenza, 2013). Схильність до залежності була пов'язана зі зниженим рівнем дофамінових рецепторів D2 в смугастому тілі, які функціонують в контурі зворотного зв'язку для інгібування подальшого вивільнення дофаміну. У результаті гіперактивність допамінергічних шляхів підвищує чутливість до винагороди, мотивації та позитивного посилення поведінки, що викликає звикання (Volkow et al., 2002; Ді Кьяра і Бассарео, 2007). Конкретні мотиваційні зміни, що виникають, коли розвивається патологічна азартна гра, включають підвищену мотивацію до гри (van Holst et al., 2012) та підвищена увага до стимулів, пов'язаних з азартними іграми (Brevers et al., 2011a,b). Крім того, патологічні гравці мають знижений когнітивний контроль над поведінкою в цілому, як показано на прикладі зниження продуктивності на завданнях пригнічення реакції, підвищеній імпульсивності та перевазі негайного запізнення нагороди в нейрокогнітивних завданнях (Goudriaan et al., 2004; Brevers et al., 2012a; van den Bos et al., 2013a).

Патологічні гравці погано порівнюють з контролем на формальних, пов'язаних з винагородою ризикованих завданнях прийняття рішень (наприклад, Cavedini et al., 2002; Brand et al., 2005; Brevers et al., 2012b; огляд: Brevers et al., 2013). Ця погана ефективність не залежить від того, чи містять завдання явні та стабільні правила для перемог і збитків, наприклад, завдання «Гра в кістки» (Brand et al., 2005) чи суб'єкти повинні вчитися методом спроб і помилок, вибір яких вигідний у довгостроковій перспективі, наприклад, IGT (Cavedini et al., 2002; Brevers et al., 2012b; див. Розділ Ризикове прийняття рішень пацієнтами HD за лабораторними завданнями для деталей цього завдання). Тим не менш, серйозність азартних ігор була скоріше пов'язана з виконанням завдань прийняття рішень, в яких ймовірність результату невідома (IGT), ніж із завданнями з явними правилами (Brevers et al., 2012b). Це спостереження цікаво з огляду на той факт, що у звичайних суб'єктах друга половина IGT, коли суб'єкти вивчили непередбачені завдання, близька до завдань з явними правилами. Таким чином, ці дані вказують на те, що в патологічних порушеннях азартних ігор при прийнятті рішень може виникнути як знижений контроль виконавчої влади, що пов'язаний з більш явними правилами, так і порушення емоційного процесу винагороди-покарання, який більше пов'язаний з пробними та навчання помилок для оцінки довгострокової вартості опцій (van den Bos et al., 2013a, 2014). Крім того, він припускає, що порушення в останньому може бути сприятливим фактором для ескалації поведінки азартних ігор.

З цих досліджень ясно, що нейробіологічна схильність до розвитку патологічної поведінки азартних ігор включає порушення як в асоціативно-когнітивній схемі управління, так і в лімбічної схемі (van den Bos et al., 2013a). Як наслідок, патологічні гравці демонструють знижений когнітивний контроль, підвищену імпульсивність і підвищену чутливість до винагороди, які є аспектами поведінкового розгальмування (Iacono та ін., 2008). Проте ймовірність того, що людина розвиває свою залежність у своєму житті, також залежить від багатьох інших аспектів, таких як досвід раннього життя та екологічні ризики.

Патологічна азартна гра в HD: епідеміологічні дані

Зі збільшенням кількості можливостей, що надаються Інтернетом, останніми роками зростають як легальні, так і незаконні можливості для азартних онлайн-ігор. Ці легкодоступні та часто неконтрольовані гральні заходи можуть становити ризик для тих, хто має підвищену схильність до азартних ігор, але в іншому випадку не можуть брати участь у таких заходах (Гріффітс, 2003). Пацієнти, які страждають на HD, є однією з груп, для яких азартні ігри в Інтернеті можуть становити такий ризик, оскільки поведінкова розгальмування - загальна особливість хвороби - є важливим фактором у розвитку наркоманії (Iacono та ін., 2008). Дійсно, як згадувалося вище, у хворих HD спостерігається кілька ознак розрідження, таких як дратівливість, порушення реакції реакції і зниження емоційного розпізнавання на ранній стадії захворювання. Інші симптоми, які спостерігалися в HD, і можуть впливати на здатність пацієнтів до прийняття раціональних рішень, - це когнітивна жорсткість, наполегливість, невтішне судження і зниження самосвідомості. Окрім цих симптоматичних подібностей між пацієнтами з ГД та патологічними гравцями, обидві групи виявляють структурні та функціональні відхилення в аналогічних кортико-стритальних контурах.

Враховуючи ці подібності між патологічними гравцями та пацієнтами з ГД, ми можемо очікувати, що частота проблем з азартними іграми буде підвищена серед пацієнтів, хворих на HD, порівняно з нормальною популяцією. Проте, лише одне дослідження досі повідомляє про випадки патологічної азартної гри в італійській родині з HD (De Marchi та ін., 1998). У цій сім'ї у двох осіб діагностовано патологічну азартну діяльність навколо віку 18, задовго до появи клінічних ознак HD. Інші епідеміологічні дослідження не повідомляли про це питання, хоча, як було показано, порушення процесу прийняття рішень, прийняття ризику та неналежне оцінювання становлять ризик для пацієнтів із високою чутливістю, які обробляють важливі життєві рішення та фінансові справи (Кліцман та ін., 2007; Шеннон, 2011). Аналогічним чином у поточній літературі з патології HD відсутній звіт про пов'язані з цим питання, як зловживання психоактивними речовинами та залежність від використання Інтернету. На даний момент незрозуміло, чи відсутність повідомлень про проблеми азартних ігор у літературі з високою чутливістю викликана недостатньою увагою до цього явища, або ж справді немає поширеності патологічної азартної гри серед хворих на ХД. Декілька причин можуть пояснити, чому такі проблеми не повідомляються частіше. По-перше, навіть якщо частота патологічних азартних ігор підвищується в HD, це, швидше за все, вплине лише на невеликий відсоток пацієнтів. У поєднанні з тим, що кількість постраждалого населення HD обмежене, це може призвести до того, що проблеми з азартними іграми залишаться непоміченими як специфічна проблема в цій групі пацієнтів. По-друге, відсутність азартних проблем у HD може бути пов'язано з неможливістю або небажанням пацієнтів виходити з дому через рухові порушення і часто спостерігаються ознаки апатії та депресії. До появи азартних ігор в Інтернеті, це може завадити пацієнтам HD відвідати публічні місця азартних ігор, такі як казино. Нарешті, підлітковий вік є чутливим періодом для розвитку проблем з азартними іграми (van den Bos et al., 2013a), в той час як більшість пацієнтів з HD не починають проявляти симптоми, пов'язані з гальмуванням, до пізнього життя. Однак, з підвищенням активності підлітків, пов'язаних з Інтернетом, вони можуть придбати форми рекреаційної поведінки, такі як онлайн-азартні ігри, які перетворюються на проблему, коли симптоми HD проявляються пізніше в житті. Таким чином, незважаючи на те, що середовище, в якому пацієнти, які піддаються азартних іграх, піддаються такому поведінці в минулому, очевидно, що підвищення доступності та доступності азартних ігор з дому може змінити поширеність пов'язаних з ними проблем у популяції HD .

Ризикове прийняття рішень пацієнтами HD за лабораторними завданнями

Лабораторні завдання зазвичай використовуються для оцінки когнітивних і поведінкових аномалій при неврологічних розладах. Щоб отримати уявлення про процеси та порушення, що беруть участь у процесі прийняття рішень та прийняття ризику, було розроблено декілька завдань, включаючи IGT (Bechara et al., 1994) і CGT (Rogers et al., 1999). На IGT учасникам представлені чотири колоди карт. Їм доручається вибирати карти з цих колод, за допомогою яких вони можуть виграти або втратити гроші; мета завдання - виграти якомога більше грошей. Палуби відрізняються один від одного частотою і кількістю перемог і втрат. Два з них - це «погані» палуби, що призводять до загальної втрати в довгостроковій перспективі, а дві - «хороші» палуби, що призводить до загального виграшу. Проте, учасникам не надається ця інформація, і їм необхідно виявити, які колоди є найбільш вигідними під час експериментів. Нормальні, здорові, учасники успішно вивчають правила завдання після певної кількості вибірки, і з часом починають віддавати перевагу двом «хорошим» колодам. Тим не менш, існують значні індивідуальні відмінності в продуктивності навіть серед здорових учасників, включаючи, наприклад, ясні статеві відмінності (van den Bos et al., 2013b). На CGT, учасникам представлений ряд коробок 10 двох різних кольорів, і необхідно зробити імовірнісне рішення, в якому коробці кольорів маркер прихований. Потім вони зобов'язані сперечатися про свою довіру до цього рішення. У цьому завданні вся відповідна інформація представлена ​​учаснику під час експерименту, а випробування незалежні, що дозволяє мінімізувати робочу пам'ять та вимоги до навчання. Обидва завдання з азартних ігор добре зарекомендували себе, а IGT прийнято як дійсне моделювання процесу прийняття реальних рішень (Buelow і Suhr, 2009), тоді як КГТ особливо корисний для вивчення прийняття рішень поза контекстом навчання.

Пацієнти HD були протестовані як на Айова, так і на Кембриджському азартному завданні. У дослідженні з пацієнтами середньої стадії, Stout та ін. (2001) виявили, що продуктивність на ГІТ була знижена в порівнянні з нормальними суб'єктами. Різниця в продуктивності стала очевидною у другій частині завдання; коли суб'єкти зазвичай починають показувати переваги для хороших палуб, пацієнти з HD продовжують часто вибирати з поганих колод. Це свідчить про те, що пацієнти з високою чутливістю або не знали, які колоди були вигідними, або продовжували вибирати карти з поганих палуб, незважаючи на це. Автори зазначили, що декілька учасників HD показали, що знають, що деякі палуби були невигідними, але все ще продовжували вибирати карти з цих палуб, що свідчить про те, що пацієнти з високою чутливістю можуть вивчати правила завдання, але не в змозі забезпечити вигідну схему відбору та протистояти. реагування на індивідуальні покарання та винагороди. Незважаючи на це, зниження продуктивності було пов'язано з порушенням пам'яті та концептуалізацією, що призвело авторів до припущення, що пацієнти з HD можуть мати проблеми з вивченням або запам'ятовуванням довгострокових наслідків вибору карт з певної колоди. Пацієнти з високим показником HD також отримали вищу оцінку інгібування, ніж здорові, але цей показник не співвідносився з виконанням завдань. У ході подальших досліджень подібних даних Stout і колег порівняли три когнітивні моделі прийняття рішень, щоб пояснити дефіцит продуктивності хворих на HD, і виявили, що це найкраще пояснюється дефіцитом робочої пам'яті і збільшенням безрозсудності та імпульсивності (Busemeyer і Stout, 2002). Погіршення продуктивності пацієнтів з ГД у ГІТ також може бути пов'язане зі зменшенням впливу втрат на цих пацієнтів, що було виявлено шляхом вимірювання реакцій на провідність шкіри під час ГІТ (Campbell et al., 2004). Цей висновок узгоджується з порушенням розпізнавання негативних емоцій у пацієнтів з HDJohnson et al., 2007; Ille et al., 2011), і припускає, що вони можуть бути менш чутливими до великих покарань, і тому менше ймовірно відвертатися від поганих карт. Особливо друга частина IGT вимагає здатності придушувати невигідні напрями дій у відповідь на покарання, одночасно зміцнюючи прибуткові дії (de Visser та ін., 2011; van den Bos et al., 2013b, 2014).

Обмежена кількість інших досліджень підтвердила ризик прийняття рішень на ранніх стадіях HD, але не виявила труднощів у виконанні цих пацієнтів як на IGT, так і на CGT (Watkins et al., 2000; Holl et al., 2013). Таким чином, виявляється, що порушення у прийнятті рішень та ризик проблем з азартними іграми не розвиваються до проміжних стадій захворювання. Проте ці дослідження виявили порушення в завданнях, що вимагали планування та гальмування попередньо активних відповідей у ​​пацієнтів, хворих на РД. Таким чином, з'являється, що пацієнти з високою чутливістю спочатку розвивають тонкі проблеми з гальмуванням, планування, емоційним розпізнаванням і робочою пам'яттю. У деяких пацієнтів це вже може призвести до проблем з прийняттям рішень і прийняттям рішень на ранніх стадіях захворювання, але у більшості хворих на РД немає проблем з ризиковими завданнями прийняття рішень, поки вони не досягнуть проміжної стадії захворювання.

Нейробіологічні механізми прийняття рішень в HD

Нейробіологічні шляхи, що лежать в основі нормальних процесів прийняття рішень в IGT

Нейробіологічні механізми, що лежать в основі процесів прийняття рішень в НГТ, добре вивчені і описані (див., Наприклад, Bechara et al., 2000; Доя, 2008; de Visser та ін., 2011; van den Bos et al., 2013b, 2014). Нормальне виконання цього завдання вимагає взаємодії між лімбічним і асоціативно-когнітивним контролем кортико-стритальних контурів. Активність в лімбічної схемі вважається домінуючою під час першої фази IGT, під час якої вона бере участь у дослідницькій поведінці, реагує на нагороди і покарання, і вивчає емоційні цінності коротко- та довгострокових результатів рішень в завдання (Manes та ін., 2002; Кларк і Манес, 2004; Співробітники та Фарах, 2005; Gleichgerrcht та ін., 2010; de Visser та ін., 2011; van den Bos et al., 2014). Асоціативна / когнітивна схема управління, з іншого боку, є більш важливою під час другої частини IGT, коли необхідно придушити імпульсивні реакції на винагороду і покарання за довгострокову користь, посилити вигідні поведінкові закономірності та придушити невигідні моделі (Manes та ін., 2002; Кларк і Манес, 2004; Співробітники та Фарах, 2005; Gleichgerrcht та ін., 2010; de Visser та ін., 2011; van den Bos et al., 2014).

Нейробіологічні відхилення в процесах прийняття рішень IGT в HD

Оскільки процеси прийняття рішень в НТГ передбачають взаємодію лімбічних та асоціативно-когнітивних контрольних кортико-стритальних контурів, не дивно, що у виконанні цього завдання у пацієнтів з ГД є порушення. Одним із спостережень Stout та його колег є те, що вплив втрат на прийняття рішень зменшується у пацієнтів з HD (Campbell et al., 2004). Це узгоджується з висновками про те, що ці пацієнти погіршуються у визнанні негативних емоцій і можуть бути пояснені порушеннями в орбітофронтальній корі (Ille et al., 2011). Орбітофронтальна кора має важливе значення для емоційної обробки і активується у звичайних суб'єктів у відповідь на покарання та винагороду в процесі прийняття рішень (O'Doherty et al., 2001). Інший висновок Stout та ін. (2001) полягає в тому, що продуктивність пацієнтів, хворих на HD, на НТГ корелює зі зменшенням концептуальних і довготривалих заходів пам'яті на шкалі рейтингу деменції Mattis. Нездатність вивчити або запам'ятати, які палуби є вигідними в довгостроковій перспективі, можуть бути пов'язані зі зниженням активності асоціативно-когнітивної схеми управління, яка необхідна для довгострокового планування та контролю імпульсів (Manes та ін., 2002; Кларк і Манес, 2004; Співробітники та Фарах, 2005; Gleichgerrcht та ін., 2010). Це також узгоджується зі специфічним дефіцитом непрямого шляху в HD, оскільки нещодавнє дослідження показує, що непрямий шлях є важливим для чутливості до покарання в завданнях посилення навчання (Kravitz et al., 2012; Патон і Луї, 2012). Нечутливість до майбутніх наслідків рішення також може бути обумовлена ​​дисфункцією передректальної кори головного мозку, оскільки подібна нечутливість спостерігається у пацієнтів з пошкодженням цієї префронтальної області (Bechara et al., 1994). Таким чином, зниження працездатності хворих на ГД на ГІТ може бути викликане комбінацією дисфункцій у кортико-стритальних ланцюгах за участю орбітофронтальної кори, вентромедіальної префронтальної кори і дорсолатеральної префронтальної кори. Це призводить до зменшення реагування на покарання на першому етапі завдання, а також відсутність вивчення того, які палуби є довгостроковими вигідними, відповідно планують і придушують імпульсивні відповіді на другому етапі IGT.

Обговорення

HD та патологічні азартні ігри: які ризики?

Типовий масив рухових, емоційних і когнітивних симптомів HD обумовлений прогресуючою атрафією стриаталь, яка впливає на різні кортико-стриталіческіе кола. Хоча початок і прогресування поведінкових і когнітивних симптомів виявляються дуже гетерогенними, рухові та когнітивні схеми зазвичай вражаються на ранніх стадіях захворювання, в той час як лімбічна схема впливає на більш пізній стадії. Цікаво, що нейробіологічна схильність до патологічних азартних ігор і інших залежностей пов'язана з порушеннями в тих самих кортико-стритальних контурах, які вражені в HD. Незважаючи на ці вражаючі подібності, однак, у медичній літературі HD не асоціюється з патологічними азартними іграми або іншими звиканнями. Лише в одному дослідженні описано сім'ю, в якій проблеми з азартними іграми траплялися в декількох членах сім'ї, які постраждали від HD (De Marchi та ін., 1998). Ми припускаємо, що моторні симптоми пацієнтів, а також їхній вік і соціальне середовище, на сьогодні, можуть перешкодити розвитку патологічної азартної гри, незважаючи на підвищену схильність до таких проблем. З іншого боку, часто діагностується депресія може очікувати збільшення імпульсивності та ризику проблем з азартними іграми, на основі кореляційних досліджень (Кларк, 2006). Інше пояснення відсутності спостережень за проблемами азартних ігор в HD може бути пов'язане з відмінностями в невропатології. Хоча когнітивні порушення виявляються дуже подібними між патологічними гравцями та пацієнтами з HD, емоційні зміни носять різний характер. Патологічні гравці в основному демонструють підвищену чутливість до нагороди, спонукаючи їх до початку і продовження азартних ігор. HD, з іншого боку, асоціюється зі зниженням чутливості до покарань і негативних емоцій. Ця різниця може бути важливою причиною того, чому пацієнти з високою чутливістю не мають підвищеної тенденції починати грати в азартні ігри або займатися іншою корисною поведінкою.

Тим не менш, порушення в лімбічній кортико-стриталійній ланцюзі хворих на HD можуть все ще сприяти прийняттю ризикованих рішень в ситуаціях з невизначеним результатом, як показано в IGT (Доя, 2008). Більш того, поєднання зниженої чутливості до покарання, нездатність пригнічувати імпульсивні реакції на безпосередню винагороду, а також нездатність розглядати довгострокові затримки нагород і забезпечити відповідну поведінку зразків поведінки, дозволяють пацієнтам HD розвивати проблеми з азартними іграми, коли вони стикаються з ситуація, що сприяє такій поведінці. Характерні проблеми хворих на РД зі стратегічним зміщенням і симптомами когнітивної жорсткості та консервації можуть сприяти прогресуванню патологічної поведінки в цих ситуаціях. Таким чином, ми пропонуємо, щоб пацієнти з HD не мали підвищеної тенденції до початку азартних ігор або інших поведінок, що притаманні їхній невропатології, але вони мають підвищений ризик розвитку наркоманії, коли вони займаються азартними іграми. Відповідно до цієї ідеї, спостерігалося, що пацієнти з фронтальним ураженням стають імпульсивними і часто приймають несприятливі рішення, але вони не проявляють підвищеної ризикової поведінки (Міллер, 1992; Bechara et al., 2000). Це свідчить про те, що порушення процесу прийняття рішень та прийняття ризику чи пошуку не обов'язково відбуваються разом, і що різні комбінації порушень лімбічної та асоціативної / когнітивної схеми можуть мати різний вплив на прийняття рішень та поведінку азартних ігор. Наша гіпотеза також могла б пояснити, чому пацієнти з HD не спостерігали, як вони погіршують CGT. Оскільки вся інформація про шанси і значення перемог і втрат доступна перед цим завданням, пацієнти з HD можуть не розробляти невигідні стратегії, оскільки вони не активно шукають ризиків. Проте це потрібно було б перевірити у більш просунутих хворих.

Якщо у пацієнтів, хворих на HD, дійсно існує підвищений ризик розвитку патологічної поведінки в азартних іграх, при наявності відповідної ситуації, зростання легкодоступних можливостей Інтернет-азартних ігор може становити особливий ризик для цієї групи пацієнтів. Навіть якщо вони не активно шукають подібних ситуацій, пацієнти з високим ступенем ризику в даний час набагато частіше зустрічаються з азартними іграми, ніж у минулому. Це особливо вірно для пацієнтів, які проводять більшу частину свого часу вдома через їх симптоми, де Інтернет може бути важливим засобом для їх зайняття. Тому більша ймовірність залучення до поведінки азартних ігор може призвести до непропорційного збільшення пов'язаних з ними проблем у популяції HD. Ми пропонуємо, щоб доглядачі були обізнані про ці можливі ризики, і бажано, щоб вони намагалися запобігти залученню хворих на HD (онлайн) азартні ігри. Більше того, ми стверджуємо, що клініцисти повинні регулярно оцінювати ризик і поширеність проблем, пов'язаних з азартними іграми, в популяції HD, щоб мати можливість надавати відповідне лікування і керівництво пацієнтам і доглядачам.

майбутні напрямки

Окрім епідеміологічних досліджень для оцінки поширеності патологічних азартних ігор та інших залежностей у HD, можна запропонувати кілька напрямків дослідження, щоб збільшити наше розуміння питань, обговорених у даній роботі. Перш за все, було б цікаво пов'язувати дефіцит продуктивності на ГІТ безпосередньо з порушеннями в кортико-стритальної активності у хворих на ГД. З цією метою моделювання активації головного мозку пацієнтів HD можна вивчати за допомогою функціональної магнітно-резонансної візуалізації під час виконання IGT і порівнювати з активністю у нормальних суб'єктів. Очікується, що активність у стриатумі, дорсолатеральній префронтальній корі та орбітофронтальній корі зменшиться у пацієнтів з HD при прийнятті рішень на ГІТ.

Для більш детального вивчення поведінкових і нейробіологічних аспектів поведінки азартних ігор в HD можна використовувати в даний час моделі захворювань гризунів. На поведінковому рівні можна очікувати, що ці тварини покажуть знижену продуктивність на ГІТ, подібно до людських пацієнтів. Доступні версії ГРТ гризунів (огляд: de Visser та ін., 2011) і залучення різних нейрональних структур в ці моделі добре характеризується (de Visser та ін., 2011; van den Bos et al., 2013a, 2014). Тому такі експерименти є здійсненними, і їх можна поєднати з поглибленим аналізом основних нейрональних змін у моделях гризунів HD з використанням різних методів. Крім того, з появою більш екологічних чинних методів дослідження та інструментів для оцінки розвитку патологічної поведінки, ризик розвитку патологічних азартних ігор може бути вивчений у (напів) природних умовах як у людей, так і у тварин (van den Bos et al., 2013a). Разом ці дослідження, пов'язані з азартними іграми та невропатологією як у людських пацієнтів, так і на тваринних моделях HD, дають нам краще розуміння ризиків, пов'язаних з азартними іграми, і, можливо, іншою поведінкою в HD, і покращують нашу здатність надавати відповідного лікування та керівництва.

Заява про конфлікт інтересів

Автори заявляють, що дослідження проводилося за відсутності будь-яких комерційних або фінансових відносин, які могли б бути витлумачені як потенційний конфлікт інтересів.

посилання

Редаговано:

Патрік Ансельме, Лєжський університет, Бельгія

Відгук:

Деміен Бреверс, Université Libre de Bruxelles, Бельгія
Брайан Ф. Сінгер, Мічиганський університет, США