Сучасна психіатрія, Лютий 2018 р. Джон Е. Грант, д-р медицини, доктор медичних наук, професор, професор - кафедра психіатрії та поведінкових неврологій, Чиказький університет, Медичний факультет Притцкера, Чикаго, штат Іллінойс
Компульсивна сексуальна поведінка (CSB), яка також називається сексуальною залежністю або гіперсексуальністю, характеризується повторюваними та інтенсивними занепокоєннями сексуальними фантазіями, спонуканнями та поведінкою, які засмучують людину та / або призводять до психосоціальних порушень. Особи, які мають ЦСВ, часто вважають свою сексуальну поведінку надмірною, але не можуть її контролювати. CSB може включати фантазії і закликає на додаток до або замість поведінки, але повинна викликати клінічно значущі дистрес і втручання в повсякденному житті, щоб кваліфікувати як розлад.
Через відсутність широкомасштабних епідеміологічних досліджень на основі популяції, що оцінюють ЦСВ, його справжня поширеність серед дорослих невідома. Дослідження психічних хворих на 204 виявило нинішню поширеність 4.4%,1 в той час як на основі університетського опитування оцінювали поширеність ЦСВ приблизно в 2%.2 Інші оцінили, що поширеність становить від 3% до 6% дорослих у Сполучених Штатах,3,4 з чоловіками, які складають більшість (≥80%) уражених осіб.5
ЦСБ зазвичай розвивається в період пізнього підліткового віку / раннього дорослого віку, і більшість тих, хто присутня для лікування, є чоловіками.5 Стан настрою, включаючи депресію, щастя і самотність, може викликати CSB.6 Багато людей повідомляють про почуття дисоціації, беручи участь у поведінці, пов'язаній з CSB, тоді як інші повідомляють про почуття важливості, потужності, збудження або задоволення.
Чому CSB важко діагностувати
Хоча CSB може бути поширеним явищем, він зазвичай не діагностується. Ця потенційно проблемна поведінка часто не діагностується через:
- Сором і секретність. Збентеження і сором, які є фундаментальними для ЦСБ, пояснюють, частково, чому лише декілька пацієнтів добровільно надають інформацію про цю поведінку, якщо спеціально не запитано.1
- Відсутність у пацієнта знань. Пацієнти часто не знають, що їхню поведінку можна успішно лікувати.
- Клініку недостатньо знань. Мало медичних працівників мають освіту або навчання в ЦСБ. Відсутність визнання CSB також може бути пов'язано з нашим обмеженим розумінням щодо меж сексуальної нормальності. Крім того, класифікація ЦСВ є нечіткою та не узгодженою (Box7-9), і моральні судження часто залучаються до розуміння сексуальної поведінки.10
Класифікація компульсивного сексуальної поведінки
[Box] Запропоновано різні пропозиції щодо класифікації компульсивного сексуального поведінки (CSB). Це може бути пов'язано з обсесивно-компульсивним розладом (ОКР), формуючи «обсесивно-компульсивний спектр», до розладів настрою («розлад афективного спектру»).7,8; або як симптом проблем відносин, близькості і самоповаги. Групування CSB в межах обсесивно-компульсивного або афективного спектру ґрунтується на подібності симптомів, супутніх захворювань, сімейних анамнезах і відповідях на лікування. Подібно до осіб з ОКР, пацієнти CSB повідомляють про повторювані думки та поведінку. На відміну від ОКР, однак, сексуальна поведінка ЦСВ є приємною і часто обумовлена тягою або бажанням. Враховуючи ці описи, CSB також може поділяти особливості розладів вживання речовин і створив теорію сексуальної поведінки як наркоманії. Існує ще багато дискусій щодо того, як краще зрозуміти цю групу симптомів і поведінки - як окремий розлад або як симптом основної проблеми. DSM-5 не знайшов достатньої причини для визначення сексуальної залежності як психічного розладу.9
Немає консенсусу щодо діагностичних критеріїв
Точне діагностування ЦСВ ускладнене через відсутність консенсусу щодо діагностичних критеріїв розладу. Christenson et al11 розроблено ранній набір критеріїв для CSB як частину більш широкого дослідження порушень імпульсного контролю. Вони використовували наступні критерії 2 для діагностики ЦСВ: (1) надмірна або неконтрольована сексуальна поведінка (и) або сексуальні думки / заклики до участі в поведінці, і (2) ці поведінки або думки / заклики призводять до значних труднощів, соціальних або професійних порушень або юридичні та фінансові наслідки.11,12
Під час процесу ревізії DSM-5 був запропонований другий підхід до діагностичних критеріїв для розладу гіперсексуальності. Відповідно до запропонованих критеріїв гіперсексуальності, людина могла б відповідати діагнозу, якщо ≥3 з наступних схем було підтверджено протягом 6-місячного періоду: (а) час, споживаний сексуальними фантазіями, закликами чи поведінкою, що повторюється перешкоджає іншим важливим (несексуальним) ) цілі, діяльність та обов'язки; (b) повторюючи сексуальні фантазії, бажання або поведінку у відповідь на дисфоричні настрої; в) повторювати сексуальні фантазії, бажання або поведінку у відповідь на стресові життєві події; (d) повторювані, але безуспішні зусилля, спрямовані на контроль або значне зменшення цих сексуальних фантазій, закликів або поведінки; (e) повторне залучення до сексуальної поведінки, незважаючи на ризик фізичної або емоційної шкоди для себе або інших осіб.9
Ці запропоновані підходи 2 до діагностики дещо схожі. І те й інше свідчить про те, що основні проблеми пов'язані з сексуальними переконаннями або поведінкою, які важко контролювати і які призводять до психосоціальної дисфункції. Відмінності в критеріях, однак, можуть призвести до різних темпів діагностики CSB; тому подальші дослідження потребують визначення того, який діагностичний підхід відображає нейробіологію, що лежить в основі ЦСБ.
Уникайте помилок
Перед тим, як поставити діагноз ЦСВ, важливо, щоб клініцисти розглядали, чи є вони стигматизуючими «негативні наслідки», страждання або соціальні порушення, засновані на несвідомому ухилі до певної сексуальної поведінки. Крім того, ми повинні переконатися, що ми не проводимо секс за різними стандартами, ніж інші форми поведінки (наприклад, у житті багато речей, які призводять до негативних наслідків і не класифікуються як психічний розлад, наприклад: менш здоровий вибір їжі). Крім того, надмірна сексуальна поведінка може бути пов'язана з нормальним процесом виходу особи з ЛГБТ, проблемами партнерських стосунків або сексуальною / гендерною ідентичністю. Тому поведінку необхідно оцінювати в контексті цих психосоціальних факторів навколишнього середовища.
Диференціальна діагностика
Різні психічні розлади також можуть включати надмірну сексуальну поведінку як частину їх клінічної картини, і важливо диференціювати таку поведінку від CSB.
Біполярний розлад. Надмірна сексуальна поведінка може відбуватися як частина маніакального епізоду при біполярному розладі. Якщо проблематична сексуальна поведінка також виникає, коли настрій людини стабільний, індивід може мати CSB і біполярний розлад. Ця відмінність важлива, тому що лікування для біполярного розладу часто буває різним для ЦСВ, оскільки протисудомні препарати мають лише повідомлення про випадки їх застосування в ЦСВ.
Зловживання речовиною. Надмірна сексуальна поведінка може виникати, коли людина зловживає речовинами, зокрема стимуляторами, такими як кокаїн і амфетаміни.13 Якщо сексуальна поведінка не відбувається, коли людина не використовує наркотики, то відповідний діагноз навряд чи буде CSB.
Обсесивно-компульсивний розлад (ОКР). Особи з ОКР часто займаються сексуальними темами і відчувають, що вони думають про секс надмірно.14 Хоча пацієнти з ОКР можуть бути зайняті думками про секс, основна відмінність полягає в тому, що люди з ЦСБ повідомляють про те, що вони почуваються збудженими цими думками і отримують задоволення від поведінки, тоді як сексуальні думки ОКР сприймаються як неприємні.
Інші порушення включають нейрокогнітивні порушення, розлад дефіциту уваги / гіперактивності, розлади спектра аутизму та депресивні розлади.
Побічні ефекти ліків. Важливо запитати пацієнта, чи він (вона) розвинув CSB після початку лікування. Деякі лікарські засоби (наприклад, ліки від хвороби Паркінсона або синдром неспокійних ніг або арипіпразол для лікування депресії або психозу) можуть викликати у пацієнтів проблему сексуальної поведінки.15,16 Якщо сексуальна поведінка зменшується або припиняється, коли зменшується дозування ліків або припиняється прийом ліків, діагноз ЦСБ не буде доцільним.
Коморбідність є поширеною
Дослідження показують, що приблизно половина дорослих з ЦСБ відповідають критеріям принаймні інших психічних розладів 1, таких як настрій, тривога, вживання речовин, контроль імпульсу або розлади особистості. Дослідження чоловіків з CSB (N = 103) виявило, що 71% задовольняє критеріям розладу настрою, 40% для тривожного розладу, 41% для розладу вживання речовин, і 24% для порушення контролю імпульсу, такого як розлад азартних ігор.17 Тому, щоб успішно лікувати ЦСВ, клініцистам також може знадобитися зосередитися на тому, як і в якій мірі ці порушення, що відбуваються, приводять до сексуальної поведінки.
Супутні захворювання також поширені серед осіб з ЦСВ. Медичні проблеми можуть включати небажану вагітність, інфекції, що передаються статевим шляхом, та ВІЛ / СНІД. Таким чином, лікування психіатричних супутніх захворювань і надання освіти про сексуальне здоров'я, з направленням до фахівців первинної медичної допомоги, часто є частиною лікування ССБ.
Нейрозображення і пізнання
Одне дослідження, яке порівнювало учасників з і без CSB, виявило, що учасники з CSB мали більш високу активність у вентральному стриатуме, передній корі великого поясу і мигдалині відносно контролю під час виконання функціональної МРТ-реакції.18 Ці результати показують помітне схожість із закономірностями активації, які спостерігаються у пацієнтів, які вживали наркотики, коли їх оцінювали за допомогою парадигм, що потребують наркотиків. У додатковому дослідженні нейровипромінювання, що оцінює пацієнтів з гіперсексуальністю з використанням дифузійного тензорного візуалізації, зазначалося, що дифузія в тракті префронтального білого речовини в межах верхньої лобової області була більшою у пацієнтів з CSB.18Це дослідження також показало, що існувала негативна кореляція між спостережуваною дифузією у зазначеному місці та загальною оцінкою ступеня тяжкості для симптомів CSB, таких як частота потягів або поведінки.
З точки зору пізнання, попередня оцінка молодих дорослих з CSB в порівнянні зі здоровими контрольними групами не виявила відмінностей між кількома завданнями, хоча раніше згадане дослідження дифузного тензорного зображення показало підвищену імпульсивність у CSB.18
Підходи до лікування
Більшість людей з CSB неохоче згадують про це своїм медичним працівникам, і більшість лікарів, як правило, незручно говорити про секс зі своїми пацієнтами, частково, через відсутність підготовки.19 Пацієнти з більшою ймовірністю викликають цю тему, коли вони отримують лікування від тривоги, депресії або наркоманії. Тому клініцисти повинні враховувати, що сексуальна поведінка може бути пов'язана з механізмом подолання, страждаючим результатом або коморбідним станом у цих пацієнтів.
Фармакологічне лікування
Докази фармакологічного лікування CSB складаються, головним чином, з малих, відкритих досліджень, серій випадків або ретроспективних аналізів, за винятком подвійного сліпого 1, плацебо-контрольованого дослідження. На підставі цих доказів можуть бути декілька варіантів фармакологічного лікування для пацієнтів з CSB; однак для ЦСВ не існує ліків, затверджених FDA.
Антидепресанти. Однією з найбільш ретельно задокументованих категорій фармакологічного лікування CSB є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Кілька ретроспективних аналізів та серій випадків повідомляють про загальну ефективність СІЗЗС у зменшенні симптомів ЦСВ.20-23 Циталопрам, єдине лікування CSB, яке було оцінено за допомогою подвійної сліпої, плацебо-контрольованої методології, було пов'язано зі значним зниженням симптомів CSB, включаючи сексуальне бажання / привід, частоту мастурбації та використання порнографії.24
На додаток до SSRI, кілька додаткових повідомлень про випадки припускають, що інші класи антидепресантів, такі як інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну і трициклічні антидепресанти або стимулятори, можуть бути корисними при лікуванні CSB.25 Кілька повідомлень про випадки вказували на значне поліпшення симптомів ССБ за допомогою кломіпраміну.22 Ретроспективне дослідження нефазодону також дало підставу припустити, що це може бути варіант для лікування CSB. Пацієнти повідомили про значне скорочення частоти сексуальних нав'язлень / примусів під час прийому нефазодону і не повідомили про помітні сексуальні побічні ефекти.26 Одна з фірмових версій nefazodone, Serzone, була пов'язана з рідкісними, але важкими проблемами печінки і була вилучена з ринку США в 2004.
Хоча деякі початкові дані щодо застосування антидепресантів, зокрема SSRI, для лікування CSB припустили, що ці препарати можуть бути потенційно корисними, результати далеко не остаточні, і тільки контрольовані 1 випробування і тільки з одного прикладу звітів для багатьох досліджених ліків.
Налтрексон, опіоїдний антагоніст, отримав підтримку з наявних випадків, відкритих досліджень і ретроспективних аналізів.17,27 Хоча докази використання налтрексона в CSB обмежені повідомленнями про випадки та ретроспективними аналізами, результати були позитивними. Налтрексон показав помітне зниження тяжкості симптомів CSB при використанні в якості монотерапії і при застосуванні в комбінації з іншими методами лікування.
Протисудомні засоби. Кілька повідомлень про випадки свідчать про те, що певні протисудомні засоби можуть бути корисними для лікування CSB. Топірамат може бути особливо корисним варіантом.28 Інші антиконвульсанти, які демонструють користь для CSB, включають вальпроєву кислоту, ламотриджин і леветирацетам.18
Психотерапія
Докази, що підтверджують певні типи психотерапії для CSB, обмежені і в значній мірі витягнуті з неконтрольованих досліджень і звітів про випадки.
Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) є одним із найпоширеніших варіантів психотерапевтичного лікування, що застосовується при ЦСС. Кілька неконтрольованих досліджень та звітів про випадки виявили, що КПТ корисний для CSB, хоча методології відрізняються.
У кількох випадках було виявлено, що поєднання КПТ з мотиваційним інтерв'ю було пов'язане зі значним скороченням сексуальної поведінки, таких як частота статевих партнерів і кількість часу, проведеного в режимі онлайн під час роботи.29,30 Показано, що група CBT також ефективна для CSB.31
Прийнятна та зобов'язальна терапія (ACT) отримала певну початкову підтримку: 1 неконтрольоване дослідження та 1 контрольоване дослідження.32,33 У контрольованому дослідженні використовували сеанси 12 індивідуальної ACT порівняно з умовою списку очікування.32Поліпшення симптомів CSB зберігалося протягом 3 місяців. Загальне скорочення проблемного використання порнографії в Інтернеті повідомлялося як 92% відразу після закінчення дослідження, а 86% після 3 місяців.
Подружня терапія / терапія успішно застосовується в декількох серіях випадків та повідомленнях про випадки, хоча жодні дослідження не оцінювали її ефективності при лікуванні CSB за допомогою рандомізованого протоколу. В 1 повідомленні про випадки дослідник виявив, що участь у подружній секс-терапії спричинила помітні покращення протягом 1 року та 20 сеансів.34
Bottom Line
Обмежені дослідження та відсутність стандартизованих критеріїв можуть змусити нав'язливу сексуальну поведінку (CSB) ставити під сумнів правильну діагностику та лікування. Первісні дані свідчать про те, що деякі антидепресанти і психотерапевтичні процедури можуть зменшити симптоми CSB.
Схожі ресурси
Carnes PJ. З тіні: розуміння сексуальної залежності. 3rd ed. Center City, MN: Видавнича справа Hazelden; 2001.
Бренд наркотиків
Аріпіпразол • Абіліфікуйте
Циталопрам • Целекса
Кломіпрамін • Анафраніл
Ламотриджин • Ламіктал
Леветирацетам • Кеппра
Налтрексон • Ревія
Топірамат • Топамакс
Вальпроєва кислота • Вальпроєва
;