Qimor buzilishi va modda ishlatish buzilishi (2016)

mualliflar Rash CJ, Weinstock J, Van Patten R.

• Qabul qildi 18 sentyabr 2015
• Nashr uchun qabul qilingan 22 dekabr 2015
• Published 17 Mart 2016 Volume 2016: 7 Sahifalar 3-13
• DOI http://dx.doi.org/10.2147/SAR.S83460
• Plagiat uchun tekshirildi ha
• tomonidan sharh Faqatgina ko'r
• Ishtirokchilar tomonidan tasdiqlangan Doktor Tomas F. Xilton
• Akran sharhlovchilari fikrlari 3
• Nashrni tasdiqlagan muharriri: Doktor Li-Tzy Vu

Kirish

Qimor o'ynash buzilishi (GD) - bu qimor o'yinlarining doimiy ravishda yomonlashuvidir.¹ Belgilangan shartlarga javob beradigan bo'lsak, shaxslar 12-oylik davr mobaynida to'qqizta alomatdan to'rtta yoki ko'pini namoyish etishi kerak. GD, epizodik yoki qat'iy ravishda taqdim etishi mumkin va tasdiqlangan alomatlarning soniga ko'ra engil, mo''tadil yoki jiddiy deb baholanadi. Beshinchi nashrda Ruhiy kasalliklar diagnostikasi va statistik qo'llanmasi (DSM-5),¹ patologik qimor GD deb o'zgartirildi va impuls nazorat qilish buzilishi bilan bog'liq bo'lgan giyohvandlik bilan bog'liq bo'lgan tartibsizlikka ajratildi va GD ning uzoq vaqtdan beri qabul qilinadigan kontseptsiyalashishini giyohvandlik deb baholadi. GD va spirtli ichimliklar va giyohvandlikning buzilishi (AUD / DUD) o'rtasidagi bog'liqlik juda ko'p bo'lib, ular orasida o'xshash diagnostika mezonlari, yuqori komorbidlik stavkalari, birgalikdagi genetik asoslar, shu kabi neyrobiologik ta'sirlar va umumiy davolash usullari mavjud. Ushbu ko'rib chiqish maqsadlarida AUD spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish yoki qaramlik bilan bog'liqligini bildiradi va DUD boshqa ko'rsatilmagan holatlarda noqonuniy yoki nosoziy bo'lmagan (non-musbat, alkogolsiz) giyohvandlik yoki giyohvandlik kasalligiga tegishlidir. GD ning qayta tasniflashning birinchi moddasi bo'lmagan xatti-harakatlarga bog'liqlik sifatida, ushbu maqola GD va AUD / DUD o'rtasidagi etiyolojiden tortib davolash yondashuvlariga potensial bog'lanishlar haqida umumiy ma'lumot beradi. DSM-5 tasnifi.

Tashxis mezonlari

Katta qurilish konstruktsiyasi mavjud DSM-5 GD va AUD / DUD, bu asl DSM-III qimor o'ynash mezonlari, asosan, vaqtning modda bog'liqlik mezonlariga asoslangan.² Biroq, ikkala diagnostika to'plamida va shuning uchun ham, muhim farqlar mavjud DSM-5 modda foydalanish buzilishi (SUD) ish guruhi tomonidan DSM-IV GD uchun SUD mezonlarini moslashdan ko'ra o'zgarishlarga ega GD mezonlari.³ In 1 stol, biz GD va AUD mezonlarini keltiramiz, bir-biriga o'xshash yoki o'xshash tarkibiy qismlarni ta'kidlaymiz. Eng kuchli kontentga ega bo'lgan narsalar tolerantlik, chekinish, nazoratni yo'qotish va salbiy oqibatlarga olib kelishi mumkin. Oxirgi qurilishga nisbatan GD ijtimoiy, ta'lim yoki ish sohalariga salbiy ta'sir ko'rsatadigan bir narsaga ega; AUD uchun to'rtta maqola turli xil hayotiy ob'ektlarga (masalan, psixologik sog'liq, jismoniy salomatlik) salbiy ta'sir ko'rsatmoqda. Ushbu salbiy natijalarni o'z ichiga olgan AUD / DUD mezonlari, kelajakda DSM nashrlarida ortiqcha bo'lishi va mumkin bo'lgan tartibga solish uchun qayta ko'rib chiqilishi mumkin,³ Shunday qilib, qo'shadi tuzatuvchi kasalliklar orasida tashxis qo'yishda yanada mustahkamlanadi. Aksincha, GD ning salbiy oqibatlari, ruhiy salomatlik kabi boshqa tegishli domenlarni qamrab olish uchun kengaytirilishi mumkin, bu ko'pincha buzilish bo'lganlarga salbiy ta'sir ko'rsatadi.^4,5 Ayniqsa, komorbiditning ikki darajasi⁶ o'z joniga qasd qilish g'oyalari va urinishlari xavfi^7,8 GD bilan kasallangan bemorlarda yuqori darajaga ega bo'lishi ko'rsatilgan.

Jadval 1 solishtirish DSM-5 qimor bozukluğu va spirtli ichimliklarni foydalanish buzuqlik belgilarga Qisqartma: DSM-5, Ruhiy kasalliklar uchun diagnostika va statistik qo'llanma, beshinchi nashr.

Ikkinchi bir-biriga tegishli bo'lgan diagnostika xususiyati qo'shadi xulq-atvorda fiksatsiya hisoblanadi. GDda ushbu qurilma qimor o'yinlari bilan mashg'ul bo'lib, qimor o'yinlari bilan bog'liq tajribalarni qayta tiklash, kelajakdagi qimor o'yinlarini rejalashtirish va qimor o'yinlarini mablag 'bilan to'ldirishni strategiyalashtirishga qaratilgan. AUD uchun spirtli ichimliklarni ko'p vaqt sarflash, undan foydalanish yoki tiklash uchun sarflanadigan solishtiruvchi element GD elementida aniqlangan ba'zi rejalashtirish xususiyatlariga mos keladi. Biroq, AUD elementi GDda vakolatga ega bo'lgan taniqli komponentni to'liq hal qilmaydi. Spirtli ichimliklardagi mezondan yangi narsa DSM-5, bu kognitiv tuzilishning bir qismini ushlab turishi mumkin. Ahamiyatga sazovor bo'lgan narsa GD mezonlariga qo'shilmadi, bu aniq spamlarga emas. Dalillarni GDga ega bo'lgan shaxslar orasida keng tarqalganligi aniqlanadi^9,10 va ular qimor o'yinlari bilan bog'liqligini,^11,12 SUDda bo'lgani kabi GT tashxisi uchun muhim bo'lgan savol ham javobsiz qolmoqda. Qolgan narsalar, to'rtta GDdan va bitta AUD'dan iborat bo'lgan har bir kasallikning o'ziga xos mezonlari yo'q va har bir buzilishning o'ziga xos tomonlarini ta'kidlab o'tish kerak (masalan, yo'qotishlarni ta'qib qilish). SUD mezonlari to'plamini yanada yaxshiroq modellash uchun GD mezonlarini shakllantirish GD diagnostikasi va ushbu bo'lim doirasida diagnostik muvofiqlik uchun foydaliligicha qolmoqda.

Tarqalishi

AUD ko'plab boshqa psixiatrik sharoitlarga nisbatan yuqori tarqalish stavkalarini aks ettiradi. Misol uchun, spirtli ichimliklar va tegishli sharoitlar bo'yicha milliy epidemiologik tadqiqotlarda (NESARC) AUDning umri va o'ttiz yillik tarqalishi stavkalari 30.3% va 8.5% ni tashkil qildi.¹³ Ushbu stavkalar har qanday nontokkoq DUD (umr bo'yi: 10.3%, o'tgan yil: 2.0%) va asosiy depressiv buzilishlar (umr bo'yi: 13.2%, o'tgan yil: 5.3%) prevalans tezligiga nisbatan ancha yuqori.¹³ Milliy vakillik misollaridan olingan natijalar GD uchun ~ 1% -2% yig'ilish muddati mezonlari va ushbu yig'ilishning o'tgan yilgi kriteriyalarining yarmi bilan kamroq tarqalishini taxmin qiladi.^14-17 Yoshlar, erkaklar jinsi, past ijtimoiy-iqtisodiy ahvol va nikohsiz oilaviy ahvol (ya'ni turmushga chiqmagan, ajrashgan, ajralgan, beva) GD va AUD / DUD bo'lgan shaxslar tomonidan umumiy demografik ma'lumotlar.^13,15-17

Diagnostik chegara

In DSM-5GD uchun tashxis osti bevosita o'n mezondan to'qqiz mezondan to'rttagacha mavjud oraliqqa tushirildi.¹ O'zgarishlar DSM-5 SUD GD mezonlari bo'yicha ish guruhi diagnostika aniqligini takomillashtirishda tarqalganlik stavkalariga ta'sirni minimallashtirish uchun mo'ljallangan.¹⁸ Shunga qaramasdan, GD tarqalishi stavkalari oddiy tarzda oshadi DSM-5 mezonlari qabul qilindi. Misol uchun, tasodifiy tanlangan AQSh fuqarolari (N = 2,417) misolida GD ning tarqalishi stavkalari 0.1% dan 0.2% ga oshdi DSM-5 kriteriyalar.¹⁹ Yuqori xavfli qimorga xizmat qiladigan klinik sharoitlardan namunalar ham ta'sirlanadi. GD tarqalishi ostida 81.2% dan oshdi DSM-IV 90.3% yordamida DSM-5 G'arbiy Virjiniyalik qimor o'yinchilar orasida (N = 2,750) davlat qimor bo'yicha yordam liniyasi deb ataladi.⁸

Pastroq chegaraga qaramay, diagnostik eshiklar va kasallikning engil shakllarini aniqlash bo'yicha SUD va GD o'rtasida katta farqlar mavjud.^8,20 uchun DSM-5 Birlashtiradigan SUD mezonlari DSM-IV giyohvand moddalarni suiiste'mol qilish va qo'shib qo'yiladigan moddalarni bitta tashxis qo'yish vositasida tanib olish uchun faqat ikkita yoki undan ortiq o'nta alomat belgilanishi kerak. Zo'ravonlik engil (2-3 semptomlari), o'rtacha (4-5 belgilari) va GD zo'ravonlik belgilari bilan mos kelmaydigan og'ir (olti yoki undan ko'p simptom) spesifikatorlar: yengil (4-5 belgilari), o'rtacha (6- 7 belgilari) va og'ir (8-9 belgilari).

Agar GD mezonlari SUD kriteriyasidan keyin pastroq pol qiymatlari bilan to'g'ridan-to'g'ri modellashtirilsa, GD ning tarqalishi darajasi sezilarli darajada oshadi, chunki qo'shimcha ravishda 2% kishilar subklinik hayotning qimor muammolarini tasdiqlaydi.^14,15 Pastki chegaradagi GD belgilari bo'lgan shaxslar klinik jihatdan engil AUD / SUD bilan teng darajada buzilgan yoki zarar ko'rsatsa va ular identifikatsiyalash va davolashdan foyda ko'rsatsa, bunday tarqalishning potentsial ta'siriga qaramasdan, bunday o'zgarishni ko'rib chiqish mumkin. Ba'zi tadkikotlar subklinik qimor bilan bog'liq salbiy ta'sirlarni belgiladi, jumladan, komorbidlikning yuqori xavfi,^6,21 moliyaviy muammolar va qimor bilan bog'liq qarzlar,⁸ va o'z joniga qasd qilish g'oyalari va urinishlari.⁷ Ushbu muhim natijalarni hisobga olgan holda, shuningdek, AUD / DUD va GD o'rtasidagi o'zaro bog'liqlikning yuqori darajasi (keyingi qismda muhokama qilinadi) hisobga olinsa, ushbu diagnostika vositalarining o'zaro tutashuvi klinisyenlarga kasalliklarning bir qator mezonlari va zo'ravonlik ko'rsatkichlarini qo'llash orqali yordam berishi mumkin.

Komorbidit

GD va psixiatrik kasalliklar

Boshqa psixiatrik bezovtaliklar, jumladan, boshqa giyohvandlik bilan og'rigan bemorlar ham AUD / DUD va GD da keng tarqalgan. Yashashga yaroqli GD bo'lgan shaxslarning 96% -i ham kamida bir umrlik psixiatrik buzilish mezoniga javob beradi.^6,15 Ko'p psixiatrik buzilishlarning umr bo'yi darajasi GD bo'lganlarda,¹⁶ mood (49% -56%)^15,16 tashvish (41% -60%)^15,16 buzilishlar va AUD (73%)¹⁶ va DUD (38%)¹⁶ ayniqsa, keng tarqalgan.¹⁵ GD kasalligiga chalingan shaxslar orasida buzilish hollari ham ko'p uchraydi¹⁶ ko'plab kasalliklarning tarqalishi ham ortadi. Ayniqsa, kesma-qismli ishda,¹⁵ GDga ega bo'lgan shaxslar GDga ega bo'lmaganlarga nisbatan bir necha marta (uch yoki undan ko'p) boshqa umrbod psixiatrik kasalliklarga ega bo'lish ehtimoli ko'proq bo'lgan. Bundan tashqari, ushbu retrospektiv tadqiqotlar shuni ko'rsatmoqdaki, ushbu komorbidiyaning ko'p qismi (30%) boshqa psixiatrik buzilishlar rivojlanishi uchun xavf omili sifatida GD o'rniga GD ni rivojlantirish uchun xavf omili bo'lishi mumkin. Biroq, uzunlamasına prospektif ishlar,^22,23 bu kasallikning boshlang'ich vaqtinchalik tartibini o'rnatish uchun foydali bo'lgan o'tgan yilgi GD keyingi ruhiy, ruhiy tushkunlik va AUDni o'z ichiga olgan yangi psixiatrik vaziyatni rivojlanishi bilan bog'liqligini ko'rsatadi. Yangi tartibsizliklarni rivojlanish xavfi qimor o'yinlarining zo'ravonligi,²³ muammo yoki o'yin-kulgilar bilan solishtirganda yangi komorbid kasallikning boshlanishi uchun katta xavf ostida bo'lgan tashxisiy gamblerlar bilan. Umumiy holda, adabiyotda psixiatrik buzilishlar rivojlanishida xavf omillari bo'lib xizmat qilishi mumkin, bu GDda parvarish etuvchi omillar sifatida xizmat qilishi mumkin va GD natijalari sifatida paydo bo'lishi mumkin bo'lgan komorbidlik bo'yicha ikki tomonlama munosabatlarni qo'llab-quvvatlaydi.^15,22,24

GD va AUD / DUD

GDning boshqa o'ziga xosliklarga uchragan kasalliklar bilan aloqasi yaxshi tashkil etilgan. Populyatsiyaning meta-analitik bashoratlari, umr bo'yi muammolar va patologik qimorbozlar orasida umr bo'yi AUD va DUD komorbidiyalarining yuqori darajasi, qimor o'yinchilarining 28 foizi esa, AUD va 17% deb hisoblaganliklarini bildirmoqda.²⁵ Ushbu prevalans stavkalari SUD / DUD tanılarının stavkalari o'rtasidagi farqni GD bilan bo'lgan va bo'lmaganlar bilan taqqoslab yaxshi anlaşılmaktadır. Misol uchun, Welte va boshq¹⁷ Tadqiqotda, GDga ega bo'lganlarning 25% mavjud spirtli ichimliklarga bog'liqlik mezonlariga javob berar ekan, faqat GNga ega bo'lmaganlarning 1.4% spirtli ichimliklarga bog'liq edi. Avvalroq aytib o'tilgan juda ko'p kasalliklarga chalingan bemorlarning munozarasini echish bilan birgalikdagi AUD va GD singari ikkita qo'shadi buzuqlikning mavjudligi, AUD bo'lmagan holda qo'shimcha psixiatrik bezovtalik xavfi bilan bog'liq.²⁶

AUD va DUD, davolovchi qimor o'yinchilar orasida umumiy populyatsiyaga qaraganda tez-tez uchrab turadi. 41% dan kam bo'lmagan yashash muddati uchun AUD va 21% miqdori alkogolsiz SUD uchun nikotin qo'shadi.²⁷ Birlashtirilgan DUD qimor natijalariga ta'sir qiladiki, umr bo'yi DUD tarixiga ega bo'lmaganlar, umrbod DUD bilan taqqoslaganda, 2.6-oylik qimor o'yinlarini to'xtatish vaqtida 3 marta ko'proq bo'ladi.²⁸ boshqa bir ish²⁹ qimor o'ynashni boshlaydiganlarning ko'pchiligi (58%) hayot davomida AUD / DUDga ega bo'lganlar orasida ham qimor o'ynashga kirishdan oldin spirtli ichimliklarni yoki noqonuniy moddalarni faol ishlatishmoqda. Yaxshiyamki, qimor o'ynash paytida spirtli ichimliklarni iste'mol qilishda (14 standart ichimliklardan ortiq / haftada yoki 4 / kundan ko'proq, 7 ichimliklardan ortiq yoki 3 ichimliklar uchun kunlik)³⁰ va spirtli ichimliklarni iste'mol qilishda tabiiy ravishda yuzaga keladigan bu qisqartmalar qisqacha spirtli ichimliklar bilan qimor o'yinlariga kiritilishi bilan kuchaytirilishi mumkin. Bunday davolanishlar spirtli ichimliklarni iste'mol qilishning tartibsizligi darajasiga erishish imkoniyatini kamaytirishi mumkin, ularning mavjudligi qimor o'stirilishiga bog'liqdir.²⁸ Spirtli ichimliklarni iste'mol qilish va qimor o'yinlarida bu bir vaqtda sodir bo'lgan o'zgarishlar, bu xatti-harakatlar vaqt o'tishi bilan bir-biriga ta'sir qilishi mumkinligini ko'rsatadi.

Qon bosimining yuqori natijalariga ko'ra DUD va AUDning ta'sirini hisobga olgan holda, GD bilan og'rigan bemorlarga klinik amaliyotda AUD va DUD skrining usullarini kiritish tavsiya etiladi. Noqonuniy ravishda, giyohvand moddalarni suiiste'mol qiluvchi davolovchi shaxslar orasida muammoli qimor o'yinlari bo'yicha suhbatlar o'tkazilishi ham kafolatlanadi. Taxminan 15% AUD / DUD davolash izlovchilarining hayot muddati GD va 11% gD uchun mavjud mezonlarga javob beradi.³¹ Opioid almashtirish kasalliklarida GD stavkalari yanada yuqori bo'lishi mumkin,³¹ va muammolarni qimor qilish bu bemorlarda modda-suiiste'mol davolanishga kambag'al javob berish bilan bog'liq.³² Qimor skriningi va yuborish jarayonlarini modda bilan suiiste'mol davolanishga integratsiyalashuvi faqat qimor muammolarini emas, balki AUD / DUD davolash natijalarini ham yaxshilaydi. Bundan tashqari, AUD / DUDga ega bo'lgan ko'plab odamlar spirtli ichimliklar va giyohvandlikdan ehtiyot bo'lishga qodir, ammo qimor o'yinlarini nazorat qila olmaydilar,²⁹ qimorga xos yoki integral davolanishlarni moddiy-ma'naviy yordamni davolash sharoitida ikkala kasallikning muvaffaqiyatli davolashda ham qo'llash mumkin bo'lishi mumkinligini ko'rsatishi mumkin.

GD diatez

Bir kishining genetik tarkibi SUD va GD ning rivojlanishida jiddiy xavf tug'dirishi mumkin. Genetika omillari tufayli o'zgaruvchanlik darajasi 0.39 dan halokinogenlar uchun 0.72ga kokain uchun o'zgarib turadi.³³ GDning naslga o'tishi 0.50-0.60 da bu oraliqda joylashgan va spirtli va opiyatlar uchun naslga o'tishi mumkin.³⁴ Yangi nazariy ishlar³⁵ boshlang'ichdan giyohvandlikka bo'lgan munosabat to'g'risida genetik nashrlar giyohvandlik jarayonining keyingi bosqichlarida (masalan, nazoratni yo'qotish) ko'proq rol o'ynashini ko'rsatadi, ekologik tajribalar dastlabki ta'sir qilish va eksperiment o'tkazish vositasida paydo bo'ladi.^36,37 GD ni rivojlanish xavfidagi o'zgaruvchanlikka ushbu atrof-muhit hissasi 38% -65% hisobida muammoli qimor o'yinlarida farqni hisobga olgan³⁸ bu kasallikning rivojlanishini tushunishda muhim omil bo'lib xizmat qiladi. GD uchun xavf omillari sifatida aniqlangan atrof-muhit omillari bolalik davridagi yomon muomalalarni,³⁹ ota-ona qimor o'yinlari va monitoringini o'tkazish,^40-42 qimor o'yinlarini madaniy qabul qilish,⁴⁰ va qimor o'ynash muassasalarining qulayligi va mukofot xususiyatlari kabi holatiy omillar.⁴³

Giyohvandlik bilan bog'liq giyohvandlik xavfining aksariyati nonspesifik va moddalar bo'ylab tarqaladi. Ushbu umumiy xavf, ehtimol, dürtüsellik va salbiy ta'sir kabi genetik asoslarga ega bo'lgan va modda foydalanish uchun xavf omillarni tashkil etuvchi keng binolar tufayli bo'lishi mumkin.⁴⁴ Faqat dürtüsellik va salbiy ta'siri bilan bog'liq xavflar nafaqat suiste'mol moddalar ustidan kesilgan, balki, bu adabiyotlar ham, bu tuzilmalar bir necha boshqa tashabbuskor bozuklukların, shu jumladan, GD'nin rivojlanishi uchun xavf omillaridir.^34,45 Masalan, istiqbolli rivojlanish bo'yicha tadqiqotlar²⁴ 1) asosiy erta yoshli impulsivlik muammoli qimor va depressogen xususiyatlarning keyingi rivojlanishiga ta'sir qiladi va 2) bu ikkita alomatlar majmuasi keyinchalik bir-birlarini kechki o'smirlik va erta o'smirlik davrida bir-birini to'ldiradi. Bundan tashqari, mexanik tekshiruvlarga qaraganda, DPNUMX polimorfizmining dopamin retseptorlari Taq A1 allelining mavjudligi GD va AUDga bog'liq.⁴⁶ Ushbu alel neyrokognitiv vazifalarda dürtüselliğin ortishi,⁴⁷ GD va spirtli ichimliklar orasidagi umumiy genetik o'zgaruvchanlikning kamida bir qismi (12% -20%),⁴⁸ impulsivlikning asosiy tuzilishiga nisbatan genetik moyillik bilan bog'liq.

Birgalikda olingan bu topilmalar giyohvandlikning sindromi modelini qo'llab-quvvatlaydi, bu turli giyohvandlik ob'ektlari asosiy diatehes va sekellarni o'z ichiga oladi.³⁷ Oxirgisining natijalari o'zgaruvchan bo'lsa-da (masalan, nazoratsiz qo'zg'olonga qarshi qo'zg'olon nazoratsizligi), taglik etiologik substratlar juda ko'p turli xil hodisalarni aks ettiradi, bu erda xavf va himoya omillari bilan shug'ullanuvchi shaxslar turli rivojlanish natijalarini boshdan kechiradi.⁴⁹

Neyrobiologiya

Genlardan xulq-atvorga boradigan yo'l ierarxik, o'zaro munosabatdir va neytrallashgan devorlar orqali o'rta darajadagi modulyatsiyalanadi, bu asosan genetik faoliyat bilan qurilgan va fenotipik xatti-harakatlarni tartibga soluvchi vazifalarni bajaradi. Misol uchun, mesokortikolimbik dopamin yo'llari o'ziga qaramlikdagi moddalar va xatti-harakatlarning mukofot qiymatini o'zgartiradi.³⁵ GD va DUDning bir qator tadqiqotlari ushbu yo'lning turli jihatlariga, jumladan, D2 retseptorlari zichligi va dopamin salınmasının kattaligi kabi subjektif hedonik reaksiyalarni taxmin qiladigan genetik katkıları belgilangan.⁵⁰

Xulq-atvorga genetik katakchalar ko'p qirrali bo'lgani kabi, giyohvandlik hodisasi ham bitta neyroxiruj vositasi bo'lishi uchun juda murakkabdir. Narkomaniya jarayoniga jalb qilingan qo'shimcha tarmoqlar orasida nigrostriatal yo'l,⁵¹ hipotalamus-pituiter-adrenal (HPA) eksa,⁵² insula,⁵³ va ko'plab prefrontal korteks (PFC) hududlari.⁵⁴ Narkomaniyaning keng neyrobiologik modeli sifatida Koob va Le Moal³⁶ ventral striatum dopamin faoliyatini kamaytirish bilan bog'liq bo'lgan yuqori darajadagi (masalan, tolerantlik) yuqori xarakterli xususiyatga ega bo'lgan ichki tizimlardagi neyroxoddastinglar bilan xamda 1 tizimining mavjudligini oldinga surdi. tizimlar (masalan, HPA eksa, kengaytirilgan amigdala) moddalar / xatti-harakatlar bo'lmasa, salbiy ta'sirga olib keladigan vaziyatni (ya'ni, tortishish, istak) keltirib chiqaradi. Ushbu neyroxirurgiya o'zgarishlari giyohvandlik rivojlanishining ko'p bosqichli nazariyalari bilan mos keladi³⁵ va qo'shilib boruvchi xatti-harakatlarda dastlabki ishtirok etuvchi gadjet ta'siriga ta'sirchan ta'sir ko'rsatadigan natijadan kelib chiqadigan, impulsivlik-kompulsivlik spektri almashinuviga qo'shilishi mumkin. Keyinchalik xatti-harakatlar asosiy neyrokimyoviy kasalliklarda bag'rikenglik va allostatik o'zgarishlarning rivojlanishiga xizmat qiladi va dastlabki ishtirokdan farqli o'laroq, anksiyete va salbiy ta'sirni yo'qotish uchun odatiy, majburiy istak (masalan, istagi kamayishi, chekinishdan qochish) talab etiladi. Dalillar shuni ko'rsatmoqdaki, surunkali modda foydalanish xatti-harakatlarning yuqoriligini modulyatsiya qilish uchun muhim bo'lgan PFC tarmoqlariga zarar etkazadi va bu uzilishni saqlab qolish uchun zarur bo'lgan inhibitiv nazoratni qo'llash qobiliyatini kamaytiradi.⁵⁵ Ushbu qoldiq zarar, shuningdek, boshlang'ich odatdagidek xatti-harakatlar to'xtatilgandan keyin boshqa qo'shadi xulq-atvorlari nima uchun rivojlanishi mumkinligini va nima uchun GD DUD bilan birga bo'lsa, ehtimoldan uzoqroq bo'lganidan keyin nüksga nima sabab bo'lishi mumkinligini tushuntirishga yordam berishi mumkin.

Koob va Le Moal³⁶ modeli erta giyohvand moddalarni iste'mol qilishda ustun ventral striatal ishtirokini qo'llab-quvvatlaydi, keyinchalik dorsal striatum modulatsiyasini oshiradi, shartli belgilar esa xatti-harakatning asosiy motivatori sifatida hedonik mukofotni takrorlashni boshlaydi.⁵⁶ Shu nuqtai nazardan, odamlar klassik shamollash jarayonida takrorlanadigan hissiy tuyg'ularni (masalan, pivo uchun "pssht") va o'ziga qaram qiladigan xatti-harakatlardan (masalan, spirtli ichimliklarni iste'mol qilishdan) keyin istaklarni boshdan kechiradilar. Natijada, odat tusiga kiradigan xulq-atvor bilan bog'liq vaziyatlar (masalan, istaklari, ajralib chiqishi) susayishi xulq-atvorda davom etishi uchun asosiy vosita bo'ladi. Qizig'i shundaki, ichki ahvol va hissiy holatlarni baholash uchun mas'ul bo'lgan insula subregioniga zarar yetkazish hissiyotlarni yo'q qiladi.⁵⁷

Insulaga qo'shimcha ravishda, anti-mukofot tizimining yana bir muhim nörobiyolojik modulatori HPA ekseni. Ushbu neyroendokrin yo'llar moddalarga surunkali ta'sir qilish bilan birga, qimor o'yinlarida ham,⁵⁸ bu uning samarali va samarali ishlash qobiliyatini o'zgartiradi.⁵² Qayta moddalarni iste'mol qilish natijasida yuzaga keladigan HPA eksaidagi o'zgarishlar orasida aylanma adrenokortikotropik gormon va kortikosteronning ortishi kuzatiladi. Ushbu o'zgarishlarga qaram shaxslar stressni boshqalarga qaraganda ko'proq va ko'proq vaqt davomida boshdan kechirishga olib keladi³⁶ stressning salbiy oqibatlariga ta'sir qilishning uzoq muddatli o'sishiga olib keladi.⁵⁹ Bundan tashqari, HPA tizmasiga bunday o'zgarishlar moddaning adaptatsiya jarayoni kontekstida ko'rib chiqiladi, chunki bu stressni boshqarish tizimini ishga olishda qisman tajriba vositachilik qiladi va relapsni prognoz qiladi.⁵⁹

Koob va Le Moalning o'zi³⁶ modellalar atrofida tuzilgan bo'lib, paydo bo'lgan dalillar giyohvandlikda GD ga bog'liq asosiy tarkiblarni ham birlashtiradi. Misol uchun, DUDda paydo bo'ladigan impulsiv-kompulsiv spektr almashinuvi GD da ham sodir bo'ladi.⁶⁰ Bundan tashqari, molekulyar darajada, dalillar dopamin D2 retseptorlari ham qimor o'yinlariga ikkinchi darajali mukofot tajribasini asoslanadi⁶¹ va modda foydalanish.⁶² GDga dopaminergik ta'sir ko'rsatishda dopamin agonistlari tez-tez Parkinson kasalligi va bezovtalanadigan oyoq sindromi bo'lgan shaxslar uchun farmakoterapiya sifatida ishlatiladi, giperseksualizm va qimor kabi hedonik xatti-harakatlarga olib keladi, bu esa dopamin pul mukofotini yo'q qilish yo'li bilan ko'rinadi.⁶³ Aksincha, dopamin antagonistlari bilan farmakoterapiya spirtli ichimliklar kasalligini davolashda samaradorlikni ko'rsatdi,⁶⁴ Dalillarga ushbu yondashuvning samaradorligini qo'llab-quvvatlash uchun hali dalillar mavjud emas.^65,66 Nihoyat, DUD da bo'lgani kabi, GDga ega bo'lgan shaxslarning to'g'ri top-pastga impulslarni nazorat qilish qobiliyatsizligi qimor o'yinlarida simpatik asab tizimining faollashuvining kombinatsiyalaridan kelib chiqishi mumkin,⁶⁷ hiperaktiv stress tizimlari bilan birlashganda,⁵⁸ shuningdek, muhim PFC tarmoqlarida faollashuvning pasayishi.⁶⁸

Ham GD va DUD ning nevrologik asoslarini aniqlashda sezilarli yutuqlarga qaramasdan, juda ko'p ishlar bajarilishi kerak. GD ni DUD ning mavjud modellariga integratsiyalash bo'yicha olib borilayotgan harakatlarga qaramasdan, GD adabiyotida buzilishning rivojlanishida dopaminning rolini to'liq va to'liq tushunib etishda hali ham mavjud emas, bu esa ushbu keng nazariy modellarga to'la qo'shilishiga to'sqinlik qiladi .^35-36 Bundan tashqari, dopamindan tashqari nörotransmitterlarning giyohvandlik jarayoniga sezilarli hissa qo'shishi aniq,⁵⁴ GDda serotonin, norepinefrin va glutamat bilan bog'liq ampirik dalillar kam.⁶⁹

Neurognognition

Addictive disorders keng tarqalgan bo'lib kognitiv tanqisligi bilan bog'liq, garchi ma'lum moddani qo'llash orqali kuzatilgan natijalar, shuningdek, intensivlik va surunkali foydalanishga qarama-qarshilik mavjud. Spirtli ichimliklar bilan kasallangan shaxslarda kamchiliklar boshqaruv funktsiyalari (EF) va vizual fazoviy ko'nikmalarga kiradi, til va umumiy vosita qobiliyatlari kabi boshqa qobiliyatlar esa nisbatan kam.⁷⁰ Yaxshiyamki, surunkali iste'moldan kelib chiqqan bu nuqsonlar uzoq muddat saqlanib qolishi bilan hech bo'lmasa qisman yaxshilanishi mumkin. GD'li shaxslar ham EF'lardagi kamchiliklarni namoyish qiladilar,⁷¹ qaror qabul qilish,⁷² inhibitör nazorat qilish,⁷³ va aqliy barkamollik;⁷⁴ biroq bugungi kunga qadar hech qanday izlanishlar qimor o'ynashdan uzoq vaqt davom etmasligi bu kamchiliklarga ta'sirini o'rganib chiqdi. Ushbu adabiyotda aniqlanmagan boshqa bir muammo, bu neyrokognitiv tanqisligi oldindan mavjud bo'lganmi yoki ular odatdagi xatti-harakatlar tufayli fiziologik o'zgarishlarning pastki darajadagi fenotipik ta'sirini namoyish etadimi yoki yo'qmi degan savol tug'iladi. GD va spirtli ichimliklarga qaramlik bilan bog'liq bir qancha ishlar odatda giyohvandlik darajasi yuqori bo'lgan shaxslarning katta populyatsiyasida prematoid dürtüselliğin borligini qo'llab-quvvatlaydi. Ushbu tadqiqotlarda olingan ma'lumotlar, shuningdek, GD'li kishilar bilan solishtirganda, spirtli bağımlılığı bo'lganlar orasida ish xotirasi kabi EF'lerde ko'proq buzuqlik,⁷⁵ surunkali ethanolni qabul qilish PFC davrlarini selektiv ravishda pasaytirishni nazarda tutadi. Bundan tashqari, neyrokognitiv topilmalar bilan yaqinlashib, o'z-o'zidan xabar beruvchi ma'lumotlar, GD'de belgigacha dürtüselliğin yuksalish eğilimindedir va o'ziga qaram qo'shimtacılıktaki bozukluklarda oldindan ko'rilgan inhibitör nazorat kamchiliklari uchun mustaqil, multimodal dalillar beradi.^73,76

Umuman olganda, GDAda neyrokognitiv tanqisligi bilan bog'liq topilmalar, xususan, GD'nin muayyan tadqiqot savollariga javob berish uchun qiziqishlariga qaram bo'lgan modeli sifatida qo'llanilgan tergovlar bo'yicha informatsiondir.⁷⁵ Shu bilan birga, ushbu adabiyotda davom etadigan asosiy cheklovlar to'g'ridan-to'g'ri taqqoslashlar va agregat tahlillarni cheklaydigan izlanishlarda qo'llaniladigan bilim vazifalaridagi heterojenlikdir.⁷⁷ Eng muhimi, tadqiqotning ushbu yo'nalishi hali ham bolalik davrida va u rivojlanishda davom etayotganligi sababli, GDga va spirtli ichimliklar kabi moddalarni suiiste'mol qiluvchilar o'rtasida neyrokognitiv rejimlarni aniqroq taqqoslash mumkin. Shu kabi vazifalar bo'yicha topilgan natijalarni takrorlash va undan ko'p istiqbolli uzunlamasına dizaynlarni jalb qilish⁷⁴ GD va DUD bilan bog'liq bo'lganidek, dürtüsellik va boshqa muhim kognitif kontseptlar haqidagi tushunchamizni mustahkamlaydi.

muomala

Taxminan, GDga ega bo'lganlarning uchdan biri va spirtli ichimliklarga qaram bo'lganlarning to'rtdan bir qismi davolanishisiz tabiiy ravishda tiklanadi.^78,79 Boshqalari, o'ziga qaram bo'lgan xulq-atvorini nazorat ostiga olish uchun o'z-o'zidan yordam va tengdoshlarni qo'llab-quvvatlash, qisqa va motivatsion tashabbuslar va kognitiv-davranitik terapiya (CBT) kabi davolanish usullariga murojaat qiladi. Ushbu qimor o'yinlari katta miqdordagi spirtli va giyohvand moddalarga qaram bo'lganlarga asoslangan bo'lib, tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, qimor o'yinchilari,⁸⁰ moddaga bog'liq bo'lgan odatdagidek,⁸¹ bunday tadbirlardan foyda olish. Biroq, qimor o'yinlari keng tarqalmagan. Keyingi qismda biz moddiy va qimor muammolari bo'yicha umumiy tadbirlarni qisqacha muhokama qilamiz.

12-qadamni tiklash dasturi

Spirtli ichimliklar Anonymous (AA) - spirtli ichimliklarni iste'mol qilish muammosi bo'lgan odamlarga yordam beruvchi guruhdir. AA uchrashuvlari AQShda keng tarqalgan bo'lib, tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, ishtirok etish keng tarqalgan va natijalar yaxshilangan. Kelli va boshq⁸² intensiv ambulatoriya davolanishidan so'ng qo'llab-quvvatlovchi guruhlarga jalb qilinishga da'vat etilgan alkogolga chalingan bemorlar va 79% bu guruhlarga birinchi yil kirdi. Ishtirokchilar qisqartirildi, ammo keyingi ikkinchi (54%) va uchinchi (54% Boshqa ishlar^83,84 kasallanganlar bilan birgalikda AA bilan shug'ullanishganda AA ishtirok etishining afzalliklari maqbul bo'lishi mumkinligini va AA ishtiroki uzoq muddatli tiklanishning muhim tarkibiy qismi bo'lishi mumkinligini ta'kidlaydi.

Anonim aktyorlar (GA) AA tomonidan kashf etilgan 12-qadam falsafasiga asoslanadi va u AA-da topilgan printsiplarning ko'pchiligini qo'llab-quvvatlaydi, shu jumladan, faqat o'zboshimchalik bilan yo'naltirilganligi, giyohvandlikning kasallik modelini qabul qilish va surunkali sifatida giyohvandlikning kontseptualizatsiyasi kasallik. GA, ko'proq giyohvandlik darajasiga ega bo'lgan kishilar uchun foydalidir,⁸⁵ ammo yuqorida aytilgan xususiyatlar (masalan, bekorga yo'naltirilganlik) ayrim shaxslar uchun o'z e'tirozini kamaytirishi mumkin. GA ga nisbatan individual ma'lumotlarga nisbatan kam ma'lumot mavjud, ammo mavjud tadqiqotlar^85-87 GAning yutug'i yagona aralashuvlar sifatida kamdan-kam hollarda bo'lishi mumkinligini, ehtimol, yuqori tomoshabinlarning stavkalari natijasidir. Biroq, GAning kasbiy muolaja bilan birgalikda ishtirok etishi davolanish natijalarini kuchaytiradi,⁸⁸ va u professional darajada ta'minlangan muolajalarning tavsiya etiladigan komponenti bo'lib qoladi.⁸⁹

O'z-o'zingizga yordam

O'z-o'zidan yordamni muolajalar 12-qadam uchrashuvlarida yoki maxfiylik, xarajat tejash, qulaylik va qulaylik kabi professional tarzda taqdim etiladigan yondashuvlarda topilmagan juda ko'p foyda keltiradi.⁹⁰ Spirtli ichimliklar kasalliklariga oid biblioterapiya kichik va o'rta darajadagi ta'sir o'lchovlari bilan davolash davolanishiga qaramasdan, keng qamrovli aralashuvlar sifatida teng darajada samarali bo'lishi mumkin va uzoq muddat davomida davolash samaradorligini saqlab qolishga olib keladi.⁹¹ Biblioterapiya, shuningdek, muammolarni qimor o'yinlari uchun baholandi va kumarbazlar uchun kutilayotgan ro'yxatga olinadigan randomizatsiyadan ko'ra foydalidir.⁹² Biroq, randomizatsiyalangan nazorat ostida (RCT)⁹³ va uning 24 oylik ta'qiqi⁹⁴ qimor muammolari uchun samarali biblioterapiyaning muhim tarkibiy qismi bo'lishi mumkinligini bildiradi.

Motivatsion tadbirlar

Motivatsion tadbirlar xatti-harakatlarini o'zgartirish yoki davolanishga qarama-qarshi bo'lgan giyohvandlikda bo'lganlar uchun ideal variant bo'lishi mumkin. 55 randomizatsiyalangan yoki yarim randomizatsiyalangan tadqiqotlarning meta-tahlillari AUD / DUDga ega bo'lganlar uchun motivatsion tadbirlar ichimlik va moddiy foydadan foydalanish natijalariga sezilarli pasayishiga olib keldi, degan xulosaga keldi.⁹⁵ Xuddi shunday, motivatsion yondashuvlar qimor muammolari uchun samarali choralar. RCT, ~ 75 daqiqalik bir martalik motivatsion tadbirlar kumush chastotasini va dollarlarni tekshirish intervyusi bilan solishtirganda kamchiligini kamaytirishda muammoli o'yinchilar orasida samarali bo'lishi mumkinligini ko'rsatdi.⁹⁶ Ko'proq vaqt cheklangan formatlar (masalan, 10-15 daqiqa), jumladan, qisqa maslahat va moslashtirilgan fikr-mulohazalar, muammolar yoki tartibsiz qimor o'yinlarida ba'zi qimor o'yinlarini o'zgartirishga va'da berish.^97,98 Qizig'i shundaki, CBT bilan birga rag'batlantiruvchi rag'batlantirishning kengaytirilgan formatlari (masalan, to'rtta sessiya) jamoadan jalb qilingan muammoli yoki tartibsiz qimorga ega shaxslar RCTlarida qisqa yoki bir martalik formatlarga nisbatan natijalarni doimiy ravishda yaxshilamaydi⁹⁸ va kollej talabasi⁹⁹ aholisi. Bu ta'sir, ushbu tadkikotlar subklinik qimorchilarni jalb qilishi mumkin. Boshqalar uchun, ayniqsa GDga ega bo'lganlar uchun, kasbiy o'zgarishlarni uzoq davom etadigan davolanish xatti-harakatlar o'zgarishi uchun zarur bo'lishi mumkin.

Kognitiv va / yoki xulq-atvorli davolanish

Kasb-hunarga yo'naltirilgan, qo'llanmaga muvofiq CBT GA ga nisbatan o'z natijalarini oshiradi yoki RTTlarda GDga ega bo'lgan biblioterapiya usulini o'z ichiga oladi.^86,88 Biroq, RCTda¹⁰⁰ 4-ning 6-sessiyasidagi CBT holati xolos. XNUMX-XNUMX-sessiyasining CBT holati yaxshi tomonga o'zgargan natijalarni taqdim etmasdi. Formatni (guruhga qarama-qarshi) yoki KBTni boshqa faol terapiyalarga solishtiradigan boshqa tadqiqotlar odatda taqqoslash guruhlari orasida farq yo'q.^101-103 Ushbu topilmalar spirtli ichimliklar kasalligiga chalinganligidan dalolat beradi.¹⁰⁴

Garchi qimor o'ynash uchun CBT moddalar bilan bog'liq muolajalar uchun CBTga juda o'xshash bo'lsa-da, qimor o'yinlari bilan bog'liq buzuq tanqidlarga diqqatni jalb qiluvchi bilimlarni o'z ichiga oladi. Ushbu terapiya odatda ko'proq terapevt kontaktini o'z ichiga oladi (masalan, 20 sessiyalariga qadar) va kutish-nazorat elementlariga nisbatan sog'lom manfaatlarni namoyish etadi.^105,106 Biroq, bu natijalar katta miqdordagi namunaviy o'lchamlar yordamida va takrorlashni tahlil qilish vositalaridan foydalanib takrorlash kerak bo'ladi, chunki bu tadqiqotlar^105,106 davolanishdan tushgan shaxslar shikastlangan davolash samaradorligiga olib keladi. Qimor o'yinlari orasida kam farqlar mavjud bo'lgan boshqa tadqiqotlar singari,¹⁰¹ bir RCT¹⁰⁷ kognitiv terapiyani boshqa faol terapiya (masalan, motivatsion intervyu, xatti-harakat) bilan taqqoslagan holda va davolashda ishlatiladigan tahlillar terapiya bilan qimor natijalari o'rtasida sezilarli farq yo'qligini ko'rsatdi.

Umuman olganda, AUD / DUD va qimor o'yinlarini o'rganish hozirgi kungacha hech qanday format yoki yondashuv ideal emasligini ko'rsatadi. Aksincha, ko'plab davolanish foydalidir, chunki bir-biriga qarama-qarshi qo'yilganda faol muolajalar orasida kam farqlar mavjud. Shunday qilib, davolanishni xohlaydigan narkomanlarga ega bo'lgan shaxslar, ular uchun mavjud imtiyozlar, ehtiyojlar va, ehtimol, ularning tartibsizliklari darajasida keng imkoniyatlar mavjud. Oldinga o'tish uchun terapeviyalar GD va boshqa psixiatrik kasalliklar, shu jumladan tashvish, kayfiyat, shaxsiyat, spirtli ichimlik va giyohvandlik kasalliklari orasida yuqori komorbiditni qamrab oladigan tarkibni o'z ichiga oladi.²² Dalillar, psixiatrik alomatlar qimor o'ynash paytida sezgir va yaxshilanganligini ko'rsatadi.¹⁰⁸ Shu bilan birga, psixiatrik alomatlarning yanada takomillashtirilishi uchun joy ko'proq qat'iy prezentatsiyalarga ega bo'lib,¹⁰⁹ bu shaxslar bir-biriga mos keladigan shart-sharoitlarni hal etish uchun maxsus va integral kontentga muhtoj bo'lishlarini ta'kidlaydi.

Xulosa

GD va AUD / DUD o'rtasidagi bog'liqlik va xatarlarni har tomonlama bartaraf etishda asosiy muammo GD - boshqa noqulayliklarga qaramasdan moliyalashtirishning zaifligi bilan ajralib turuvchi so'rovlar sohasi bo'lgan giyohvandlikka bog'liq kasalliklarga oid tadqiqotlarning asimmetrik xususiyatiga taalluqlidir.¹¹⁰ Shunga qaramasdan, yaqinda o'tkazilgan tekshiruvlar GD rivojlanishining rivojlanishini,¹¹¹ GD ning etiologiyasi murakkab, epigenetik va proksimal va distal proektorlarning ko'pligini o'z ichiga oladi. Bundan tashqari, ushbu modellar, xususan, AUD / DUDning rivojlanish psixopatologiyasi modellariga o'xshashdir, bu esa sezilarli yondashuv va umumiy xavf omillarini keltirib chiqaradi. Dalillar to'planganda, o'nlab yillar davomida keng qamrovli, o'ziga qaram bo'lgan giyohvandlik modellariga integratsiyalash mumkin³⁷ GD kabi qiziqishlariga qaramliklarni o'z ichiga oladi.

Subklinik qimor bilan bog'liq zararlar va iqtisodiy xarajatlar kabi subklinik gamblerlar AUD / DUD ning jiddiy diagnostik shakllari bilan salbiy oqibatlarga olib kelishi mumkinmi kabi savollar bilan shug'ullanishni talab qiladi. Ushbu tadkikotlar kelgusida DSMning GD mezonlari va eshiklarini AUD / DUD uchun ko'proq moslashtiradigan qarorlarga nisbatan o'zgartirishlari uchun muhim bo'ladi. Tadqiqotning yana bir ustuvor yo'nalishi - davolashning yondashuvlarini, xususan, komorbli kasalliklarni yoki yotgan funktsiyalarni (masalan, impulsivlikni) bartaraf etuvchi davolash usullarini o'rganishdir. Komorbidning yuqori darajasi bu kabi integratsiyalangan davolanishlarning katta ehtiyojga ega va katta salohiyatga ega ekanligini ko'rsatadi. Afsuski, GD davolash adabiyoti boshqa jihatlardan ko'ra bu sohada kamroq rivojlangan.

Klinik amaliyot nuqtai nazaridan qimor o'yinlari muammosini davolashni istaganlar orasida qimor o'yinlari bo'lmagan psixiatrik buzilishlarni tekshirish tavsiya etiladi. Davolashda qimor o'yinchilarining psixiatrik kasalliklari uchun muntazam ravishda skrining tekshiruvi ushbu bemorlarga tez-tez uchrashib turadigan kasalliklar uchun kerakli davolanishga yordam berishi mumkin va bunday davolanish bir vaqtning o'zida yoki birgalikda taqdim etilganda ham GDga, ham komorbid kasallikka qarshi javobni yaxshilash uchun potentsialga ega. Bundan tashqari, AUD / DUD davolash klinikalarida, ushbu aholi ichidagi qimor buzilishining yuqori tarqalishi qimor muammolari bo'yicha muntazam ravishda tekshiruvga yo'l qo'yilishini ko'rsatadi.^31,112

GD, dastlabki natija bermaydigan xatti-harakatlarning o'ziga xosligi sifatida, boshqa kasalliklarni kelajakda xulq-atvor sifatida ko'rib chiqishga imkon beradi. Ko'rib turganimizdek, GD ko'plab domenlarda AUD / DUD bilan bir qatorda bir nechta tergovchilarga ega³⁷ giyohvandlikning turli ko'rinishlarida (masalan, nazoratsiz qimor, spirtli ichimliklarni iste'mol qilish yoki giyoh ishlatish) etiologik ziddiyatni aks ettiradigan o'ziga xoslikning sindromi modelini qo'llab-quvvatlash. Tadqiqotlarni ishlab chiqish, klinik semptomatologiyani baholash va davolanishni rejalashtirish uchun turli xil maqsadlar uchun psixopatologiyani kontseptsiyalashtirganda, tadqiqotchilar va klinisyenler shu kabi sharoitlarda katta miqdordagi ketma-ketlikni hisobga olishlari kerak.

rahmat

Ushbu hisobotni qisman NIH grantlari yordamida qo'llab-quvvatladi: P60-AA003510, R01-AA021446, R21-DA031897, R01-DA-033411-01A1 va Responsible Gaming Grantlar milliy markazi.

oshkor etish

Mualliflar bu ishda hech qanday nizolar yo'qligi haqida xabar berishadi.

Manbalar