Hành vi đánh bạc rủi ro và bệnh lý trong bệnh Huntington (2014)

Carla Kalkhoven¹, Cor Sennef¹, Ard Peeters¹ và Ruud van den Bos^2*

• ¹Chardon Pharma, Herpen, Hà Lan
• ²Khoa Sinh lý Động vật Sinh vật, Khoa Khoa học, Đại học Radboud Nijmegen, Nijmegen, Hà Lan

Bệnh Huntington (HD) là một rối loạn di truyền, thoái hóa thần kinh, đặc biệt ảnh hưởng đến các tế bào thần kinh ngoại vi của con đường gián tiếp, dẫn đến sự suy giảm tiến bộ trong sự phối hợp cơ bắp và mất kiểm soát cảm xúc và nhận thức. Điều thú vị là, khuynh hướng cờ bạc bệnh lý và các chứng nghiện khác liên quan đến các rối loạn trong cùng một mạch tiền đình bị ảnh hưởng ở HD và hiển thị các triệu chứng liên quan đến sự khác biệt tương tự, bao gồm thay đổi độ nhạy cảm đối với các hình phạt và phần thưởng, tính bốc đồng và không có khả năng xem xét các lợi thế lâu dài trên phần thưởng ngắn hạn. Cả bệnh nhân HD và người đánh bạc bệnh lý cũng cho thấy sự thiếu hụt hiệu suất tương tự đối với các nhiệm vụ ra quyết định rủi ro, chẳng hạn như Nhiệm vụ Đánh bạc Iowa (IGT). Những điểm tương đồng này cho thấy bệnh nhân HD là nhóm có nguy cơ mắc các vấn đề đánh bạc. Tuy nhiên, những vấn đề như vậy chỉ được quan sát tình cờ ở bệnh nhân HD. Trong bài đánh giá này, chúng tôi hướng đến việc mô tả nguy cơ đánh bạc bệnh lý ở HD, cũng như các cơ chế sinh học thần kinh cơ bản. Đặc biệt với sự gia tăng hiện tại của các cơ hội đánh bạc dễ dàng truy cập Internet, điều quan trọng là phải hiểu những rủi ro này và cung cấp hỗ trợ bệnh nhân phù hợp. Dựa trên các phát hiện về thần kinh và hành vi, chúng tôi đề xuất rằng bệnh nhân HD có thể không có xu hướng tìm kiếm rủi ro và bắt đầu đánh bạc, nhưng họ có cơ hội gia tăng nghiện khi họ tham gia vào các hoạt động đánh bạc. Do đó, sự phát triển hiện tại và tương lai của các khả năng đánh bạc trên Internet và các chứng nghiện liên quan cần được xem xét cẩn thận, đặc biệt là đối với các nhóm dễ bị tổn thương như bệnh nhân HD.

Giới thiệu

Bệnh Huntington (HD) là một rối loạn thoái hóa thần kinh di truyền, di truyền theo kiểu thống trị tự phát. Bệnh được đặc trưng bởi các triệu chứng vận động, nhận thức và hành vi tiến triển, thường trở nên rõ ràng giữa tuổi 30 và 50, và dẫn đến tử vong sớm ở 10 Thẻ 20 sau khi khởi phát bệnh. HD được gây ra bởi một đột biến trong gen Huntingtin (HTT), dẫn đến sự tổng hợp protein, bãi bỏ quy trình của một số quá trình tế bào và cuối cùng là chết tế bào. Thoái hóa tế bào thần kinh ban đầu xảy ra một cách chọn lọc ở phần trước (nhân caudate và putamen), nơi nó ảnh hưởng đến con đường vỏ não phục vụ để kiểm soát các chức năng vận động và nhận thức (Reiner và cộng sự, 2011; Vonsattel và cộng sự, 2011). Ở cấp độ vận động, quá trình thoái hóa này được biểu hiện dưới dạng các cử động vô tổ chức (chorea), trong khi ở bệnh nhân ở cấp độ nhận thức / hành vi biểu hiện hội chứng rối loạn chức năng điều hành, một người mắc chứng bốc đồng, đánh giá rủi ro kém và không có khả năng ngăn chặn một quá trình kém hoạt động (Hamilton và cộng sự, 2003; Duff và cộng sự, 2010b). Các triệu chứng hành vi và nhận thức tương tự được nhìn thấy trong hành vi gây nghiện liên quan đến các chất hoặc hoạt động (Người mới, 1987; Rosenblatt, 2007; Iacono và cộng sự, 2008). Do đó, có thể dự kiến ​​rằng bệnh nhân HD có nguy cơ bị nghiện. Các mô hình ra quyết định trong môi trường phòng thí nghiệm thực sự đã gợi ý những thiếu sót trong việc ra quyết định rủi ro ở bệnh nhân HD tiên tiến (ví dụ: Stout và cộng sự, 2001) và cờ bạc bệnh lý đã được quan sát tình cờ trong nhóm bệnh nhân này (De Marchi và cộng sự, 1998). Tuy nhiên, những phát hiện này rất hiếm, và đáng ngạc nhiên là một số nghiên cứu đã trực tiếp kiểm tra các triệu chứng và hậu quả của, ví dụ, sự mất tập trung về hành vi trong HD.

Trong đánh giá này, chúng tôi sẽ lập luận rằng các bệnh nhân HD có thể là một nhóm rủi ro khi phát triển cờ bạc có vấn đề. Thứ nhất, cờ bạc có vấn đề được đặc trưng bởi việc các đối tượng không thể ngừng đánh bạc mặc dù các vấn đề tài chính, cá nhân hoặc chuyên nghiệp. Dựa trên các rối loạn sinh học thần kinh và các triệu chứng hành vi, khả năng ngăn chặn hành vi đánh bạc dường như bị giảm hoặc vắng mặt ở bệnh nhân HD. Thứ hai, do thái độ tự do hơn đối với cờ bạc và tăng khả năng đánh bạc Internet hợp pháp và bất hợp pháp (xem ví dụ: Griffiths, 2003), chúng tôi có thể hy vọng sự xuất hiện của các vấn đề đánh bạc sẽ tăng lên trong những năm tới. Khả năng tiếp cận tăng có thể đặc biệt gây rủi ro cho các nhóm dễ bị tổn thương, chẳng hạn như bệnh nhân HD, trước đây chưa từng gặp rủi ro như vậy.

Nhìn chung, việc thay đổi các điều kiện bên ngoài và phương pháp điều trị có thể có tác dụng không mong muốn và không mong muốn đối với hành vi của bệnh nhân, đặc biệt là trong các bệnh thần kinh phức tạp. Những ảnh hưởng như vậy rất dễ bị bỏ qua khi các triệu chứng hành vi không được đánh giá lại thường xuyên. Điều này có thể được minh họa rõ nhất qua trường hợp bệnh Parkinson, trong đó việc đưa vào điều trị bằng thuốc với chất chủ vận dopamine đã dẫn đến các rối loạn kiểm soát xung lực như cờ bạc bắt buộc, mua sắm, ăn uống và tăng sinh, do quá kích thích hệ thống dopaminergic (quá kích thích)Dodd và cộng sự, 2005; Witjas và cộng sự, 2012; Weintraub và cộng sự, 2013). Tuy nhiên, những tác dụng phụ này đã không được công nhận cho đến nhiều năm sau khi giới thiệu các liệu pháp chủ vận dopamine kết hợp với những thay đổi xã hội liên quan đến (sự sẵn có) mua sắm, tiêu thụ thực phẩm, tình dục, Internet và cờ bạc. Ví dụ này minh họa rằng việc đánh giá lại các yếu tố rủi ro là rất quan trọng để có thể cung cấp điều trị và hướng dẫn hiệu quả cho bệnh nhân khi đối mặt với môi trường thay đổi.

Ở đây, chúng tôi sẽ tìm hiểu hồ sơ bệnh của HD liên quan đến nghiện, vấn đề cờ bạc và thâm hụt quyết định. Trong phần HD: Thần kinh học, triệu chứng và tiến triển, sự tiến triển của các triệu chứng HD sẽ được thảo luận liên quan đến các rối loạn trong các mạch tiền đình liên quan đến học tập nhiệm vụ, độ nhạy cảm với hình phạt và kiểm soát nhận thức / xung lực. Trong phần Rủi ro và hành vi đánh bạc bệnh lý ở HD, hồ sơ sinh học thần kinh của bệnh nhân HD sẽ được thảo luận trong bối cảnh đánh bạc và các xét nghiệm chấp nhận rủi ro và ra quyết định được thiết lập tốt, chẳng hạn như Nhiệm vụ đánh bạc Iowa (IGT) và Nhiệm vụ đánh bạc Cambridge (CGT). Trong phần Thảo luận, chúng tôi sẽ thảo luận về cách mô tả các rủi ro cờ bạc có thể dẫn đến các khuyến nghị cho bệnh nhân HD và người chăm sóc họ về cách giải quyết vấn đề này và tình huống nào tốt nhất nên tránh. Chúng tôi cũng đặt mục tiêu xác định các câu hỏi chưa được trả lời, có thể đóng vai trò là điểm khởi đầu cho nghiên cứu trong tương lai về sự xuất hiện và rủi ro của các vấn đề đánh bạc ở bệnh nhân HD.

HD: Thần kinh học, triệu chứng và tiến triển

Cơ chế bệnh lý thần kinh

HD được gây ra bởi một CAG không ổn định (trinucleotide; cytosine-adenine-guanine) lặp lại trong vùng mã hóa của gen HTT, dẫn đến việc sản xuất protein hunttin đột biến (Htt) với sự kéo dài polyglutamine (polyQ) mở rộng (polyQ).MacDonald và cộng sự, 1993). Số lần lặp lại trinucleotide tương quan nghịch với tuổi khởi phát bệnh (Snell và cộng sự, 1993; Stine và cộng sự, 1993). Phần lớn bệnh nhân HD có lặp lại 40 55 gây ra rối loạn khởi phát điển hình ở người lớn, trong khi việc mở rộng nhiều hơn so với lặp lại 70 dẫn đến rối loạn khởi phát ở tuổi vị thành niên. Các cá nhân có ít hơn XNAGX CAG lặp lại trong gen HTT sẽ không phát triển HD. Mặc dù các cơ chế chính xác của sinh bệnh học HD vẫn chưa được biết và không thể thảo luận chi tiết ở đây, chúng liên quan đến sự hình thành các tập hợp protein bởi Htt mở rộng polyQ, cũng như sự tương tác của Htt đột biến với nhiều protein liên quan đến chuyển hóa năng lượng, protein và túi vận chuyển và điều hòa phiên mã gen (Li và Li, 2004; Jones và Hughes, 2011). Việc bãi bỏ quy định của các quá trình tế bào này cuối cùng dẫn đến thoái hóa tế bào thần kinh thông qua các cơ chế liên quan đến độc tính kích thích và apoptosis.

Thoái hóa tế bào thần kinh ban đầu được giới hạn ở hạch nền, nơi các tế bào thần kinh gai trung bình ở vân (nhân caudate và putamen) bị ảnh hưởng đặc biệt (Vonsattel và DiFiglia, 1998; Kassubek và cộng sự, 2004). The striatum nhận được đầu vào kích thích chính (glutamatergic) từ các vùng vỏ não, trong khi nó nhận được đầu vào dopaminergic từ provia nigra. The striatum có hai đầu ra ức chế chính (GABA-ergic): một con đường trực tiếp và gián tiếp (Hình 1A). Các tế bào thần kinh tiền đình của dự án con đường trực tiếp đến globus pallidus (GPi) bên trong, do đó có các dự báo ức chế đến đồi thị. Các đồi thị tạo ra đầu vào kích thích chính cho vỏ não. Do đó, về mặt hiệu quả, việc kích hoạt con đường trực tiếp gây ức chế hoạt động GPi, từ đó làm mất hoạt động của đồi thị, do đó tạo điều kiện cho sự di chuyển và các chức năng nhận thức. Mặt khác, con đường xuất hiện gián tiếp dự án cho GP bên ngoài (GPe), từ đó gửi các dự báo ức chế đến hạt nhân dưới màng cứng (STN). STN gửi các dự đoán kích thích đến GPi. Theo đó, việc kích hoạt con đường tiền đạo gián tiếp do đó làm mất STN, cho phép nó kích hoạt GPi, từ đó ức chế hoạt động của đồi thị, ức chế chuyển động và chức năng nhận thức. Hành vi thích ứng là kết quả của sự cân bằng (tinh tế) của hoạt động theo con đường trực tiếp và gián tiếp. Bệnh lý trong con đường gián tiếp là chìa khóa của HD và phá vỡ sự cân bằng trong kiểm soát tiền đạo dẫn đến mất kiểm soát ức chế đối với hoạt động và hành vi của động cơ (Hình 1B; Albin và cộng sự, 1989; Alexander và Crutcher, 1990).

 

Hình 1. (A) Sơ đồ đơn giản hóa việc tổ chức các mạng lưới hạch vỏ não (vỏ não, vùng tiền đình, vùng nhợt nhạt và vùng thalamic) cho thấy con đường trực tiếp và gián tiếp trong não bình thường. (B) Thoái hóa cụ thể của con đường gián tiếp (X) trong HD dẫn đến giảm sự kiểm soát ức chế đối với các chức năng vỏ não. GPe: globus pallidus bên ngoài; GPi: globus pallidus nội bộ; STN: nhân dưới da. đỏ: con đường ức chế (GABA), Màu xanh da trời: con đường kích thích (glutamate).

Các mạch gangico cơ bản, bao gồm các kết nối giữa các vùng vỏ não, vùng tiền đình, vùng pallidal và vùng thalamic, được tổ chức theo kiểu song song bao gồm các chức năng khác nhau trong tổ chức hành vi. Vì nhiều đánh giá xuất sắc tồn tại về giải phẫu và chức năng của các mạch này (ví dụ: Alexander và cộng sự, 1986, 1990; Alexander và Crutcher, 1990; Âm và Kiến, 2006; Verny và cộng sự, 2007; Yin và cộng sự, 2008; Thói quen và Knutson, 2010; Sesack và Grace, 2010), chúng tôi chỉ nêu bật một vài vấn đề ở đây có lợi cho đánh giá của chúng tôi. Đầu tiên, đại khái là một tổ chức địa hình vùng lưng ở cả hai vùng vỏ não và tiền đình tồn tại. Do đó, các khu vực trước trán được liên kết với các khu vực tiền đình trong khi các khu vực trước trán nhiều hơn có liên quan đến các khu vực tiền đình thất nhiều hơn (bao gồm cả các vùng tụ nhân). Thứ hai, rộng rãi ba mạch chức năng khác nhau có thể được mô tả. Mạch cảm biến bao gồm các lớp cảm biến (putamen) và vỏ cảm biến liên quan đến việc thực hiện hành vi của động cơ. Mạch điều khiển kết hợp / nhận thức liên quan đến vỏ não trước trán, vỏ não trước và vỏ liên kết (nhân caudate). Mạch này đặc biệt có liên quan đến chức năng điều hành, tức là nó liên quan đến kiểm soát nhận thức, lập kế hoạch và bộ nhớ làm việc. Ngoài ra, nó còn liên quan đến việc thúc đẩy hành vi thích ứng lâu dài bằng cách củng cố hoặc ngăn chặn (trừng phạt) hành vi công cụ, tức là các chuỗi hành vi hành vi, được học trong tương tác với môi trường (Kravitz và cộng sự, 2012; Paton và Louie, 2012). Mạch limbic bao gồm vỏ não orbitofrontal, vỏ não trước trán, amygdala, và limbic striatum (nucleus accumbens). Mạch này đặc biệt phù hợp để đánh giá giá trị cảm tính của các kích thích, báo hiệu phần thưởng hoặc hình phạt dự kiến ​​của một kích thích, lựa chọn hoặc sự kiện sắp tới, kiểm soát cảm xúc và học tập thích nghi (cảm xúc)O'Doherty và cộng sự, 2001; Rushworth và cộng sự, 2007; van den Bos và cộng sự, 2013b, 2014).

Bệnh lý ở HD được quan sát thấy ở cả nhân putamen và caudate (Vonsattel và DiFiglia, 1998; Kassubek và cộng sự, 2004; Vonsattel, 2008; Vonsattel và cộng sự, 2011; Hadzi và cộng sự, 2012). Ngoài ra, trong cả hai cấu trúc teo theo một mô hình đặc trưng, ​​bắt đầu ở vùng lưng và đuôi và di chuyển về phía vùng bụng và vùng rostral khi bệnh tiến triển (Vonsattel và DiFiglia, 1998; Kassubek và cộng sự, 2004; Vonsattel, 2008). Tuy nhiên, teo sớm cũng đã được quan sát thấy trong nhân accumbens và globus pallidus trong một số nghiên cứu (van den Bogaard và cộng sự, 2011; Sánchez-Castañeda và cộng sự, 2013). Mặc dù các rối loạn trong mạch cảm biến (putamen) có thể liên quan đến các triệu chứng vận động, các rối loạn trong mạch điều khiển kết hợp / nhận thức (nhân caudate) có thể liên quan đến rối loạn chức năng điều hành và gây ra sự thiếu hụt trong ví dụ, bộ nhớ làm việc ở bệnh nhân HD sớm (Lawrence và cộng sự, 1996; Bonelli và Cummings, 2007; Wolf và cộng sự, 2007). Rối loạn trong mạch limbic, chẳng hạn như do teo sớm ở vùng tụ nhân, có thể liên quan đến sự thờ ơ và trầm cảm (Bonelli và Cummings, 2007; Unschuld và cộng sự, 2012). Teo tiến triển ở phần trước có thể dẫn đến rối loạn chức năng liên tiếp của các mạch tiền đình. Ví dụ, nhân caudate bụng cũng là một phần của mạch orbitofrontal, bị ảnh hưởng khi bệnh tiến triển. Rối loạn chức năng của mạch này có liên quan đến sự mất tập trung về hành vi (Bonelli và Cummings, 2007). Cuối cùng, thoái hóa có thể lan sang các vùng não khác, bao gồm các phần khác của hạch nền (vùng pallidal và đồi thị), đồi hải mã, amygdala và vùng vỏ não ở giai đoạn muộn của bệnh.

Tóm lại, HD được đặc trưng bởi sự thoái hóa đặc biệt của các tế bào thần kinh ngoại vi thuộc về con đường gián tiếp. Khi bệnh tiến triển, teo của khối vân lan dọc theo một dải đuôi-đuôi và vây lưng gây ra một sự xáo trộn liên tiếp của các mạch vỏ não. Việc mất kiểm soát ức chế trong các mạch này có liên quan trực tiếp đến sự tiến triển của các triệu chứng vận động, nhận thức và hành vi ở HD, như được thảo luận dưới đây.

Triệu chứng HD

HD được đặc trưng bởi một loạt các triệu chứng tiến bộ, nhận thức và hành vi. Các triệu chứng đầu tiên thường phát sinh ở tuổi trung niên, với độ tuổi khởi phát trung bình là 40, mặc dù một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị HD khởi phát ở tuổi vị thành niên, bắt đầu trước tuổi 20. Vì các triệu chứng và tiến triển của HD khởi phát ở tuổi vị thành niên có phần khác biệt với rối loạn khởi phát ở người lớn, chúng tôi sẽ tập trung vào nhóm bệnh nhân sau trong tổng quan này. Một trong những triệu chứng đầu tiên trở nên rõ ràng ở HD là chứng múa giật (rối loạn vận động không tự nguyện) và chẩn đoán lâm sàng thường được thực hiện sau khi xuất hiện bất thường vận động (Shannon, 2011). Tuy nhiên, một số nghiên cứu báo cáo những thay đổi về nhận thức và cảm xúc tinh tế trước khi xuất hiện các triệu chứng vận động, và thứ tự chính xác xuất hiện và tiến triển của các triệu chứng HD vẫn là một chủ đề tranh luận. Tuy nhiên, một số đánh giá toàn diện về các biểu hiện lâm sàng của HD có sẵn (Roos, 2010; Anderson, 2011; Shannon, 2011).

Triệu chứng vận động

Các triệu chứng vận động bắt đầu trở nên rõ ràng ở giai đoạn đầu của HD, và thường là triệu chứng đầu tiên được chú ý ở các phòng thí nghiệm và bởi người thân độ 1 của bệnh nhân HD (de Boo và cộng sự, 1997; Kirkwood và cộng sự, 1999, 2001). Rối loạn động cơ dường như bắt đầu như một rối loạn chức năng trong kiểm soát phản hồi lỗi (Smith và cộng sự, 2000), phù hợp với vai trò của mạch động cơ vỏ não trong học tập và điều khiển cảm biến (Graybiel và cộng sự, 1994). Dấu hiệu đầu tiên của bất thường vận động thường là các cử động không tự nguyện (màng đệm), ví dụ như cơ mặt, ngón tay và ngón chân (gợi cảm giật gân), tăng phản xạ và cử động tự nguyện phóng đại (Trẻ và cộng sự, 1986; Shannon, 2011), dẫn đến sự xuất hiện chung của sự bồn chồn và vụng về ở những bệnh nhân HD sớm. Những chuyển động bất thường này là tinh tế và thường không được chú ý lúc đầu, nhưng dần dần xấu đi và lan sang tất cả các cơ khác theo thời gian. Các triệu chứng vận động sớm khác bao gồm chuyển động mắt saccadic chậm hoặc chậm (Peltsch và cộng sự, 2008) và chứng khó đọc (Ramig, 1986; Trẻ và cộng sự, 1986). Dysarthria, một rối loạn ngôn ngữ vận động, dẫn đến khó khăn trong việc phát âm và làm chậm các từ, làm cho lời nói ngày càng khó hiểu hơn. Chứng khó thở (khó nuốt) được quan sát thấy ở hầu hết các bệnh nhân khởi phát ở giai đoạn giữa bệnh, và dần dần xấu đi cho đến khi bệnh nhân không còn có thể ăn không được kiểm soát và thường cần một ống cho ăn ở giai đoạn cuối HD (Heemskerk và Roos, 2011). Các triệu chứng vận động không phải khác thường xuất hiện ở bệnh ở giai đoạn giữa bao gồm rối loạn dáng đi phức tạp, mất ổn định tư thế và loạn trương lực cơ (co thắt cơ bắp không tự nguyện gây ra chuyển động lặp đi lặp lại chậm và tư thế bất thường), thường đi kèm với ngã thường xuyên (Kug và Trimble, 1985; Tian và cộng sự, 1992; Louis và cộng sự, 1999; Grimbergen và cộng sự, 2008). Đôi khi độ cứng và bradykinesia (chậm chuyển động và phản xạ) đôi khi được quan sát, nhưng chủ yếu được giới hạn trong các trường hợp HD khởi phát ở tuổi vị thành niên (Bittenbender và Quadfasel, 1962; Hansotia và cộng sự, 1968). Những triệu chứng vận động này phù hợp với rối loạn chức năng của mạch cảm biến (và kiểm soát liên kết / nhận thức) các mạch vỏ não-tiền đình thường bị ảnh hưởng trong HD.

Triệu chứng hành vi và tâm thần

Các rối loạn hành vi trong HD có thể phức tạp và khó phân loại, và sự xuất hiện và khởi phát của chúng rất khác nhau giữa các cá nhân. Hơn nữa, đôi khi có thể khó phân biệt các rối loạn hành vi với việc đối phó bình thường với một căn bệnh đau khổ (Caine và Shoulson, 1983). Số lượng nghiên cứu có các triệu chứng hành vi đặc trưng ở HD bị hạn chế, và kết quả là có sự hiểu biết tương đối ít về mức độ phổ biến của chúng trong bệnh (van Duijn và cộng sự, 2007). Các triệu chứng hành vi và cảm xúc được báo cáo thường xuyên và nhất quán ở HD là khó chịu, thờ ơ và trầm cảm, xảy ra với tỷ lệ xấp xỉ 50% (Caine và Shoulson, 1983; Folstein và Folstein, 1983; Craufurd và cộng sự, 2001; Kirkwood và cộng sự, 2001; van Duijn và cộng sự, 2007, 2014; Tabrizi và cộng sự, 2009). Cả sự khó chịu và thờ ơ đôi khi được quan sát thấy ở những bệnh nhân HD trước biểu hiện (Tabrizi và cộng sự, 2009; van Duijn và cộng sự, 2014), và cũng trầm cảm đã được báo cáo ở giai đoạn lâm sàng sớm (Shiwach, 1994; Julien và cộng sự, 2007; Epping và cộng sự, 2013). Những triệu chứng tình cảm này là một trong những triệu chứng không vận động đầu tiên được người thân mức độ đầu tiên chú ý (Kirkwood và cộng sự, 2001). Các triệu chứng liên quan đến thờ ơ điển hình, dần dần trở nên tồi tệ hơn trong quá trình mắc bệnh, bao gồm thiếu năng lượng, động lực và sự chủ động, giảm sự kiên trì và chất lượng công việc, suy giảm khả năng tự chăm sóc và làm giảm cảm xúc (Craufurd và cộng sự, 2001; Kirkwood và cộng sự, 2001). Các triệu chứng trầm cảm có liên quan đến tăng hoạt động ở vỏ não trước trán (Unschuld và cộng sự, 2012). Khó chịu có liên quan đến rối loạn chức năng mạch orbitofrontal, dẫn đến giảm khả năng kiểm soát các phản ứng cảm xúc trong amygdala (Klöppel và cộng sự, 2010).

Các triệu chứng và rối loạn tâm thần khác thường ít được quan sát ở HD là lo lắng, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, hưng cảm, các triệu chứng tâm thần giống như tâm thần phân liệt, như hoang tưởng, ảo giác và ảo tưởng (Caine và Shoulson, 1983; Folstein và Folstein, 1983; Craufurd và cộng sự, 2001; Kirkwood và cộng sự, 2001; van Duijn và cộng sự, 2007). Những triệu chứng này thường không xảy ra cho đến giai đoạn giữa hoặc cuối của bệnh, mặc dù chúng đã được báo cáo là xảy ra ở bệnh nhân HD tiền lâm sàng (Duff và cộng sự, 2007). Rối loạn ám ảnh cưỡng chế có liên quan đến tổn thương vỏ não quỹ đạo và vỏ não trước, trong khi tâm thần phân liệt, một rối loạn liên quan đến thiếu hụt trong tổ chức, lập kế hoạch và chú ý, có liên quan đến rối loạn chức năng vỏ não trước trán (Tekin và Cummings, 2002).

Có ý kiến ​​cho rằng hầu hết các triệu chứng tâm thần ở HD trên thực tế là một phần của hội chứng thùy trán thùy rộng, không xác định rõ ràng, hay hội chứng rối loạn chức năng điều hành, bao gồm các triệu chứng như lãnh đạm, khó chịu, mất bình tĩnh, ám ảnh và kiên trì (Lyketsos và cộng sự, 2004; Rosenblatt, 2007), tất cả những điều này thường được quan sát ở bệnh nhân HD (Hamilton và cộng sự, 2003; Duff và cộng sự, 2010b). Kết hợp lại với nhau, tài liệu chỉ ra rằng khởi phát và tiến triển của các triệu chứng hành vi ở HD là không đồng nhất, với các rối loạn cảm xúc xảy ra thường xuyên nhất và khởi phát sớm, trong khi lo lắng, rối loạn ám ảnh cưỡng chế và các triệu chứng loạn thần ít gặp hơn và thường xảy ra sau đó trong bệnh . Những triệu chứng tâm thần này có liên quan đến rối loạn chức năng của các mạch vỏ não và kiểm soát nhận thức / liên quan / nhận thức thường bị ảnh hưởng ở HD.

Triệu chứng nhận thức

Suy giảm nhận thức là một khía cạnh quan trọng khác của bệnh lý HD. Nhiều nghiên cứu đã tập trung đặc biệt vào sự xuất hiện của các triệu chứng nhận thức ở giai đoạn lâm sàng sớm và tiền lâm sàng của HD, với hy vọng phát hiện ra dấu ấn sinh học lâm sàng sớm của bệnh (được xem xét trong Papp và cộng sự, 2011; Dumas và cộng sự, 2013). Nhìn chung, kết quả cho thấy những thay đổi nhận thức tinh tế có thể được quan sát lên đến 5ANH 10 năm trước khi xuất hiện các triệu chứng vận động với các phương pháp đủ nhạy cảm. Một nghiên cứu thậm chí còn phát hiện ra rằng, ở giai đoạn lâm sàng sớm và tiền lâm sàng của HD, khoảng 40% bệnh nhân đã đáp ứng các tiêu chí về suy giảm nhận thức nhẹ (một rối loạn liên quan đến mất trí nhớ hạn chế, không đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán chứng mất trí nhớ; Duff và cộng sự, 2010a). Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu đều hỗ trợ những phát hiện này (Blackmore và cộng sự, 1995; Giordani và cộng sự, 1995; de Boo và cộng sự, 1997; Kirkwood và cộng sự, 2001). Nói chung, tài liệu đồng ý rằng việc xử lý thông tin và tốc độ tâm lý bị ảnh hưởng đặc biệt ở giai đoạn đầu này (Rothlind và cộng sự, 1993; Kirkwood và cộng sự, 1999; Verny và cộng sự, 2007; Paulsen và cộng sự, 2008). Các suy giảm nhận thức sớm thường được quan sát khác bao gồm các vấn đề về sự chú ý, bộ nhớ (làm việc) và hiệu suất trực quan (Jason và cộng sự, 1988; Rothlind và cộng sự, 1993; Foroud và cộng sự, 1995; Lawrence và cộng sự, 1996; Hahn-Barma và cộng sự, 1998; Verny và cộng sự, 2007; Paulsen và cộng sự, 2008; Tabrizi và cộng sự, 2009; Papp và cộng sự, 2011; Stout và cộng sự, 2011). Sự không linh hoạt nhận thức đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh sớm (Jason và cộng sự, 1988), ở giai đoạn thay đổi ngoại cỡ bị suy giảm đặc biệt, trong khi việc học đảo ngược vẫn còn nguyên vẹn (Lawrence và cộng sự, 1996). Do đó, bệnh nhân vẫn có thể đánh giá lại giá trị kích thích và tìm hiểu các trường hợp thưởng kích thích mới trong cùng một chiều (ví dụ: hình dạng hoặc màu sắc), nhưng có vấn đề chuyển sự chú ý sang một chiều khác (ví dụ: từ màu sắc sang hình dạng) theo yêu cầu của quy tắc nhiệm vụ mới để có được phần thưởng. Trong các giai đoạn sau của bệnh, sự không linh hoạt về nhận thức và sự kiên trì cũng gây ra suy giảm khả năng học tập ở bệnh nhân HD (Josiassen và cộng sự, 1983; Lange và cộng sự, 1995). Sự tiến triển của các triệu chứng này phù hợp với rối loạn chức năng cụ thể của mạch trước trán ở bệnh trong giai đoạn sớm, do sự dịch chuyển của bộ ngoài chiều được điều hòa bởi vỏ não trước trán, trong khi việc học đảo ngược được điều hòa bởi vỏ não (orbitofrontal)Dias và cộng sự, 1996; McAlonan và Brown, 2003). Những khiếm khuyết sớm khác bao gồm hành vi vô tổ chức, kế hoạch kém, phán đoán kém và giảm kiểm soát hành vi và cảm xúc (Watkins và cộng sự, 2000; Paradiso và cộng sự, 2008; Duff và cộng sự, 2010b). Sự mất tập trung đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân HD sớm, có hiệu suất bị suy giảm trong các nhiệm vụ đòi hỏi phải ức chế các phản ứng trước nhưng không phù hợp (Holl và cộng sự, 2013). Cuối cùng, một số nghiên cứu đã phát hiện ra rằng bệnh nhân HD tiền lâm sàng bị suy yếu trong việc nhận ra những cảm xúc tiêu cực như giận dữ, ghê tởm, sợ hãi và buồn bã. Nhận biết cảm xúc giảm dần và có thể lan sang các vấn đề với cảm xúc trung tính ở giai đoạn lâm sàng sớm của bệnh (Johnson và cộng sự, 2007; Tabrizi và cộng sự, 2009; Labuschagne và cộng sự, 2013). Kiểu hình này có liên quan đến rối loạn chức năng của vỏ não quỹ đạo, có liên quan đến việc xử lý thông tin cảm xúc và phần thưởng (Henley và cộng sự, 2008; Ille và cộng sự, 2011).

Các nghiên cứu với mô hình động vật HD cho thấy những khiếm khuyết về nhận thức tương tự như những gì được quan sát ở bệnh nhân ở người. Mặc dù không phải tất cả các nghiên cứu đều tìm thấy sự thiếu hụt nhận thức mạnh mẽ (Fielding và cộng sự, 2012), những phát hiện trong mô hình chuột và chuột HD bao gồm lo lắng, tăng khả năng phản ứng với các kích thích cảm xúc tiêu cực và suy yếu trong học tập đảo ngược và thay đổi chiến lược (Faure và cộng sự, 2011; Abada và cộng sự, 2013). Một nghiên cứu đã tìm thấy những thiếu sót cụ thể trong học tập đảo ngược trước khi xuất hiện các triệu chứng vận động trong mô hình chuột HD (Fink và cộng sự, 2012). Điều thú vị là, động vật HD dường như tăng khả năng phản ứng với các kích thích cảm xúc tiêu cực, trong khi bệnh nhân ở người cho thấy giảm nhận thức về cảm xúc tiêu cực. Hiện tại vẫn chưa rõ liệu điều này phản ánh sự khác biệt trong nhiệm vụ được quản lý (nhận ra cảm xúc so với phản ứng hành vi với các kích thích đe dọa), sự khác biệt liên quan đến loài trong kết quả bệnh lý hoặc sự khác biệt cơ bản giữa mô hình chuột và tình trạng của con người. Nhìn chung, các nghiên cứu ở cả bệnh nhân người và mô hình động vật HD chứng minh rằng một loạt các chức năng nhận thức có thể đã bị suy yếu ở HD sớm. Bất thường sớm chủ yếu bao gồm thiếu hụt trong sự chú ý, trí nhớ, linh hoạt nhận thức và nhận biết cảm xúc. Ở giai đoạn đầu này, bệnh nhân thường bị suy giảm nhận thức về khả năng nhận thức (suy giảm) của chính họHoth và cộng sự, 2007). Theo thời gian, các triệu chứng nhận thức dần dần trở nên tồi tệ hơn, cuối cùng dẫn đến chứng mất trí nhớ dưới vỏ nghiêm trọng ở giai đoạn muộn của bệnh. Mặc dù sự xuất hiện của các triệu chứng nói chung phù hợp với sự suy yếu liên tiếp của kiểm soát liên kết / nhận thức và mạch vỏ não, tương ứng, các chức năng cụ thể liên quan đến mạch limbic cũng có thể bị ảnh hưởng ở HD giai đoạn đầu.

Kết luận

Các triệu chứng vận động, hành vi và nhận thức ở HD đã được nghiên cứu rộng rãi trong quá khứ và tiếp tục là một chủ đề được quan tâm do sự đa dạng và biến đổi trong sự xuất hiện và khởi phát của các triệu chứng này trên các bệnh nhân. Nói chung, các triệu chứng hành vi và nhận thức có liên quan đến ba loại hành vi phía trước: lãnh đạm, rối loạn chức năng điều hành và mất đoàn kết. Sự kết hợp của các triệu chứng này đôi khi được gọi là hội chứng rối loạn chức năng điều hành. Tất cả các triệu chứng này có liên quan đến thâm hụt trong các mạch vỏ não liên quan đến vỏ não quỹ đạo, vỏ não trước trán và vỏ não trước. Như đã thảo luận ở trên, các nghiên cứu về thần kinh học đã quan sát thấy sự thoái hóa dần dần của khối vân theo hướng từ lưng đến bụng ở bệnh nhân HD. Mặc dù các quan sát về hành vi và nhận thức phần nào đồng ý với sự suy giảm tiến triển của các mạch tiền đình, các phát hiện triệu chứng dường như lan tỏa hơn dự kiến ​​dựa trên các quan sát bệnh lý. Khởi phát và tiến triển của các triệu chứng hành vi và nhận thức ở HD rất không đồng nhất, cho thấy thiệt hại đối với các vùng thai kỳ có thể thay đổi và lan rộng hơn trong giai đoạn đầu của HD so với suy nghĩ trước đây. Quan điểm này được hỗ trợ bởi bằng chứng từ một số nghiên cứu hình ảnh cấu trúc (Thieben và cộng sự, 2002; Rosas và cộng sự, 2005; van den Bogaard và cộng sự, 2011).

Rủi ro và hành vi đánh bạc bệnh lý ở HD

Sự đánh bạc bệnh lý

Trong khi nhiều người có thể đánh bạc giải trí, nó có thể trở thành một vấn đề công khai đối với một số người, vì họ phát triển các hình thức bệnh lý của hành vi này. Đánh bạc bệnh lý được đặc trưng bởi một sự thôi thúc quá mức để đánh bạc mặc dù rõ ràng hậu quả tiêu cực về tài chính, cá nhân và chuyên nghiệp. Gần đây nó đã được phân loại là nghiện trong DSM-V, vì nó gần giống với các rối loạn lạm dụng chất trong cả hai tiêu chuẩn chẩn đoán và bệnh lý thần kinh (van Holst và cộng sự, 2010; Clark và Goudriaan, 2012). Đánh bạc bệnh lý sẽ là chứng nghiện hành vi đầu tiên và duy nhất được nhận ra trong danh mụcNghiện và các rối loạn liên quan. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sự khác biệt tồn tại giữa nghiện các chất tâm thần và nghiện cờ bạc. Đầu tiên, việc thỏa mãn cơn thèm các chất tâm thần nằm ở việc tiêu thụ chất gây ra hiệu ứng được biết đến, trong khi việc thỏa mãn cơn thèm cờ bạc có thể có kết quả không chắc chắn vì tiền có thể thắng hoặc không, trừ khi, đó là hành vi đánh bạc như một hoạt động thú vị. Do đó, cờ bạc bệnh lý có thể không đồng nhất về mặt này với kết quả không chắc chắn hơn so với lạm dụng chất gây nghiện. Cần lưu ý rằng sự thay đổi kết cục, bao gồm cả thắng và thua, có thể rất quan trọng đối với sự phát triển của nghiện cờ bạc, vì nó thể hiện một mô hình gia cố không liên tục thay đổi, là hình thức mạnh mẽ nhất của công cụ / điều kiện cổ điển (Sharpe, 2002; Fiorillo và cộng sự, 2003). Thứ hai, các chất tâm thần có thể thay đổi hoạt động mạnh mẽ trong não và hệ thần kinh ngoại biên hơn là đánh bạc, do hoạt động dược lý trực tiếp của chúng tại một số hệ thống dẫn truyền thần kinh, đẩy nhanh quá trình gây nghiện, khiến lạm dụng chất trở thành một dạng nghiện mạnh hơn.

Các cơ chế sinh học thần kinh cơ bản của cờ bạc rất phức tạp và liên quan đến nhiều vùng não và hệ thống dẫn truyền thần kinh khác nhau (được xem xét trong Raylu và Oei, 2002; Goudriaan và cộng sự, 2004; Potenza, 2013). Dự đoán nghiện có liên quan đến việc giảm mức độ thụ thể dopamine D2 trong khối, có chức năng trong một vòng phản hồi để ức chế giải phóng dopamine hơn nữa. Sự tăng động của các con đường dopaminergic làm tăng độ nhạy cảm với phần thưởng, động lực và củng cố tích cực của hành vi gây nghiện (ROLow và cộng sự, 2002; Di Chiara và Bassareo, 2007). Những thay đổi động lực cụ thể xảy ra khi cờ bạc bệnh lý phát triển bao gồm tăng động lực để đánh bạc (van Holst và cộng sự, 2012) và tăng cường sự chú ý đến các kích thích liên quan đến cờ bạc (Brevers và cộng sự, 2011a,b). Ngoài ra, các con bạc bệnh lý đã làm giảm sự kiểm soát nhận thức đối với hành vi nói chung, như được minh họa bằng việc giảm hiệu suất đối với các nhiệm vụ ức chế phản ứng, tăng tính bốc đồng và ưu tiên cho các phần thưởng bị trì hoãn ngay lập tức trong các nhiệm vụ thần kinh (Goudriaan và cộng sự, 2004; Brevers và cộng sự, 2012a; van den Bos và cộng sự, 2013a).

Các con bạc bệnh lý thực hiện kém so với các kiểm soát đối với các nhiệm vụ ra quyết định rủi ro liên quan đến phần thưởng chính thức (ví dụ: Cavedini và cộng sự, 2002; Thương hiệu và cộng sự, 2005; Brevers và cộng sự, 2012b; ôn tập: Brevers và cộng sự, 2013). Hiệu suất kém này không phụ thuộc vào việc các tác vụ có chứa các quy tắc rõ ràng và ổn định cho các chiến thắng và thua lỗ như Trò chơi súc sắc không (Thương hiệu và cộng sự, 2005) hoặc liệu các đối tượng có phải học bằng cách thử và sai hay không, lựa chọn nào là thuận lợi trong thời gian dài, chẳng hạn như IGT (Cavedini và cộng sự, 2002; Brevers và cộng sự, 2012b; xem phần Quyết định rủi ro của bệnh nhân HD trong các nhiệm vụ trong phòng thí nghiệm để biết chi tiết về nhiệm vụ này). Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng của cờ bạc tương quan với hiệu suất của các nhiệm vụ ra quyết định trong đó xác suất kết quả là không xác định (IGT) so với các nhiệm vụ có quy tắc rõ ràng (Brevers và cộng sự, 2012b). Quan sát này rất thú vị trong thực tế là ở các đối tượng bình thường, nửa sau của IGT khi các đối tượng đã học các tình huống nhiệm vụ gần giống với các nhiệm vụ có quy tắc rõ ràng. Do đó, các dữ liệu này cho thấy rằng trong các trường hợp đánh bạc bệnh lý trong việc ra quyết định có thể dẫn đến cả việc giảm kiểm soát điều hành, có liên quan đến các quy tắc rõ ràng hơn và xử lý hình phạt (cảm xúc) bị xáo trộn, liên quan nhiều hơn đến thử nghiệm và học lỗi để đánh giá giá trị lâu dài của các lựa chọn (van den Bos và cộng sự, 2013a, 2014). Ngoài ra, nó cho thấy rằng sự xáo trộn ở sau này có thể là một yếu tố ảnh hưởng đến sự leo thang của hành vi đánh bạc.

Từ những nghiên cứu này, rõ ràng khuynh hướng sinh học thần kinh để phát triển hành vi đánh bạc bệnh lý liên quan đến các rối loạn trong cả mạch điều khiển kết hợp / nhận thức và mạch limbic (van den Bos và cộng sự, 2013a). Do đó, các con bạc bệnh lý hiển thị giảm khả năng kiểm soát nhận thức, tăng tính bốc đồng và tăng độ nhạy cảm với phần thưởng, tất cả đều là những khía cạnh của sự khinh miệt hành vi (Iacono và cộng sự, 2008). Tuy nhiên, khả năng một cá nhân phát triển nghiện trong cuộc sống của mình, tuy nhiên, cũng phụ thuộc vào nhiều khía cạnh khác, chẳng hạn như trải nghiệm đầu đời và rủi ro môi trường.

Đánh bạc bệnh lý ở HD: Bằng chứng dịch tễ học

Với số lượng khả năng ngày càng tăng do Internet cung cấp, cũng đã có sự gia tăng cả về cơ hội đánh bạc trực tuyến hợp pháp và bất hợp pháp trong những năm gần đây. Những hoạt động cờ bạc dễ dàng truy cập và thường xuyên không được kiểm soát này có thể gây rủi ro cho bất kỳ ai tăng nhạy cảm với nghiện cờ bạc, nhưng có thể không tham gia vào các hoạt động đó (Griffiths, 2003). Bệnh nhân HD là một trong những nhóm mà cờ bạc trên Internet có thể gây ra rủi ro như vậy, bởi vì sự khác biệt về hành vi, một đặc điểm phổ biến trong bệnh bệnh là một yếu tố quan trọng trong việc phát triển các chứng nghiện (Iacono và cộng sự, 2008). Thật vậy, như đã đề cập ở trên, bệnh nhân HD cho thấy một số dấu hiệu của sự khác biệt, chẳng hạn như khó chịu, ức chế phản ứng suy giảm và giảm nhận biết cảm xúc, ở giai đoạn đầu của bệnh. Các triệu chứng khác đã được quan sát ở HD và có thể ảnh hưởng đến khả năng đưa ra quyết định hợp lý của bệnh nhân, đó là sự không linh hoạt về nhận thức, sự kiên trì, phán đoán kém và giảm nhận thức về bản thân. Bên cạnh những điểm tương đồng về triệu chứng giữa bệnh nhân HD và người đánh bạc bệnh lý, cả hai nhóm đều có những bất thường về cấu trúc và chức năng trong các mạch tương tự vỏ não tương tự.

Trước những điểm tương đồng giữa những người đánh bạc bệnh lý và bệnh nhân HD, chúng tôi có thể hy vọng tỷ lệ các vấn đề cờ bạc sẽ tăng lên ở những bệnh nhân HD so với dân số bình thường. Tuy nhiên, chỉ có một nghiên cứu cho đến nay đã báo cáo các trường hợp đánh bạc bệnh lý trong một gia đình Ý có HD (De Marchi và cộng sự, 1998). Trong gia đình này, hai cá nhân được chẩn đoán mắc bệnh cờ bạc bệnh lý ở độ tuổi 18, trước khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng của HD. Các nghiên cứu dịch tễ học khác đã không báo cáo về vấn đề này, mặc dù việc ra quyết định kém, chấp nhận rủi ro và phán đoán kém đã được chứng minh là có nguy cơ cho bệnh nhân HD xử lý các quyết định quan trọng trong cuộc sống và các vấn đề tài chính (Klitzman và cộng sự, 2007; Shannon, 2011). Tương tự, các báo cáo về các vấn đề liên quan như lạm dụng chất gây nghiện và nghiện sử dụng Internet bị thiếu trong tài liệu hiện tại về bệnh lý HD. Tại thời điểm này, không rõ liệu sự vắng mặt của các báo cáo về các vấn đề đánh bạc trong tài liệu HD có phải là do thiếu chú ý đến hiện tượng này hay không, hoặc thực sự không có tỷ lệ mắc bệnh cờ bạc bệnh lý ở bệnh nhân HD. Một số lý do có thể giải thích tại sao các vấn đề như vậy đã không được báo cáo thường xuyên hơn. Thứ nhất, ngay cả khi tỷ lệ cờ bạc bệnh lý được tăng lên ở HD, điều này có thể vẫn sẽ chỉ ảnh hưởng đến một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân. Kết hợp với thực tế là dân số bị ảnh hưởng HD bị hạn chế về số lượng, điều này có thể khiến các vấn đề cờ bạc không được chú ý là một vấn đề cụ thể trong nhóm bệnh nhân này. Thứ hai, việc thiếu các vấn đề đánh bạc ở HD có thể liên quan đến việc bệnh nhân không thể rời khỏi nhà do rối loạn vận động và thường xuyên quan sát thấy các dấu hiệu thờ ơ và trầm cảm. Trước sự ra đời của cờ bạc trên Internet, điều này có thể đã ngăn các bệnh nhân HD đến thăm các địa điểm đánh bạc công cộng như sòng bạc. Cuối cùng, tuổi thiếu niên dường như là giai đoạn nhạy cảm để phát triển các vấn đề đánh bạc (van den Bos và cộng sự, 2013a), trong khi hầu hết bệnh nhân HD không bắt đầu biểu hiện các triệu chứng liên quan đến mất tập trung cho đến sau này trong cuộc sống. Tuy nhiên, với sự gia tăng các hoạt động liên quan đến Internet của thanh thiếu niên, họ có thể có các hình thức hành vi giải trí như cờ bạc trực tuyến, phát triển thành vấn đề khi các triệu chứng HD xuất hiện sau này trong cuộc sống. Do đó, trong khi môi trường mà bệnh nhân HD dễ bị đánh bạc thấy mình có thể không thúc đẩy hành vi đó trong quá khứ, thì rõ ràng việc tăng khả năng tiếp cận và khả năng có cơ hội đánh bạc từ nhà có thể thay đổi tỷ lệ mắc các vấn đề liên quan trong dân số HD .

Quyết định rủi ro của bệnh nhân HD trong các nhiệm vụ trong phòng thí nghiệm

Nhiệm vụ trong phòng thí nghiệm thường được sử dụng để đánh giá các bất thường về nhận thức và hành vi trong các rối loạn thần kinh. Để hiểu rõ hơn về các quy trình và suy yếu liên quan đến hành vi ra quyết định và chấp nhận rủi ro, một số nhiệm vụ đã được phát triển, bao gồm IGT (Bechara và cộng sự, 1994) và CGT (Rogers và cộng sự, 1999). Trên IGT, người tham gia được tặng bốn bộ bài. Họ được hướng dẫn chọn thẻ từ các cỗ bài này, trong đó họ có thể thắng hoặc thua tiền; Mục tiêu của nhiệm vụ là giành được càng nhiều tiền càng tốt. Các sàn khác nhau về tần suất và số lượng thắng và thua. Hai trong số đó là các sàn của Bad bad, dẫn đến một sự mất mát tổng thể trong thời gian dài, và hai trong số đó là các sàn tốt, có thể mang lại lợi ích chung. Tuy nhiên, những người tham gia không được cung cấp thông tin này và cần khám phá những sàn nào có lợi nhất trong các thí nghiệm. Bình thường, khỏe mạnh, những người tham gia học thành công các quy tắc của nhiệm vụ sau một lượng mẫu nhất định và cuối cùng bắt đầu thích hai sàn tàu tốt. Tuy nhiên, có sự khác biệt đáng kể về hiệu suất ngay cả giữa những người tham gia khỏe mạnh, bao gồm cả sự khác biệt rõ ràng về giới tính (van den Bos và cộng sự, 2013b). Trên CGT, những người tham gia được tặng một hàng hộp 10 có hai màu khác nhau và cần đưa ra quyết định xác suất trong đó hộp mã thông báo màu nào bị ẩn. Sau đó, họ phải đánh bạc điểm tín dụng về sự tự tin của họ trong quyết định này. Trong nhiệm vụ này, tất cả các thông tin liên quan được trình bày cho người tham gia trong quá trình thử nghiệm và các thử nghiệm là độc lập, do đó giảm thiểu trí nhớ làm việc và nhu cầu học tập. Cả hai nhiệm vụ đánh bạc đều được thiết lập tốt và IGT được chấp nhận như một mô phỏng hợp lệ của việc ra quyết định trong đời thực (Buelow và Suhr, 2009), trong khi CGT đặc biệt hữu ích cho việc nghiên cứu ra quyết định bên ngoài bối cảnh học tập.

Bệnh nhân HD đã được thử nghiệm trên cả Nhiệm vụ Đánh bạc của Iowa và Cambridge. Trong một nghiên cứu với bệnh nhân ở giai đoạn trung gian, Stout et al. (2001) thấy rằng hiệu suất trên IGT đã giảm so với các đối tượng bình thường. Sự khác biệt về hiệu suất trở nên rõ ràng trong phần thứ hai của nhiệm vụ; nơi các đối tượng thường bắt đầu thể hiện sự ưa thích đối với các sàn tốt, bệnh nhân HD tiếp tục lựa chọn thường xuyên từ các sàn xấu. Điều này cho thấy rằng các bệnh nhân HD không học được những sàn nào là thuận lợi, hoặc tiếp tục chọn thẻ từ các sàn xấu bất chấp kiến ​​thức này. Các tác giả lưu ý rằng một số người tham gia HD chỉ ra rằng một số sàn là bất lợi, nhưng vẫn tiếp tục chọn thẻ từ các sàn đó, cho thấy rằng bệnh nhân HD có thể tìm hiểu các quy tắc của nhiệm vụ, nhưng không thể thực thi mô hình lựa chọn thuận lợi và chống lại đáp ứng với các hình phạt và phần thưởng cá nhân. Tuy nhiên, hiệu suất giảm đã được tìm thấy có liên quan đến trí nhớ và khái niệm bị suy giảm, khiến các tác giả suy đoán rằng bệnh nhân HD có thể gặp khó khăn trong việc học hoặc ghi nhớ các hậu quả lâu dài của việc chọn thẻ từ một bộ bài cụ thể. Bệnh nhân HD cũng đạt điểm cao hơn về sự khác biệt so với các biện pháp kiểm soát lành mạnh, nhưng biện pháp này không tương quan với hiệu suất công việc. Theo dõi cùng một dữ liệu Stout và các đồng nghiệp, đã so sánh ba mô hình quyết định nhận thức để giải thích sự thiếu hụt hiệu suất của bệnh nhân HD và thấy rằng điều này được giải thích tốt nhất bằng sự thiếu hụt trong trí nhớ làm việc và tăng sự liều lĩnh và bốc đồng (Busemeyer và Stout, 2002). Hiệu suất suy giảm của bệnh nhân HD đối với IGT cũng có thể liên quan đến việc giảm tác động của tổn thất đối với những bệnh nhân này, được tìm thấy bằng cách đo phản ứng dẫn điện của da trong IGT (Campbell và cộng sự, 2004). Phát hiện này phù hợp với nhận thức suy yếu về cảm xúc tiêu cực ở bệnh nhân HD (Johnson và cộng sự, 2007; Ille và cộng sự, 2011), và gợi ý rằng họ có thể ít nhạy cảm hơn với các hình phạt lớn, và do đó ít có khả năng quay lưng lại với các cỗ bài xấu. Đặc biệt là phần thứ hai của IGT đòi hỏi khả năng ngăn chặn các khóa hành động bất lợi để đối phó với các hình phạt, đồng thời củng cố các hành động có lợi (de Visser và cộng sự, 2011; van den Bos và cộng sự, 2013b, 2014).

Một số nghiên cứu hạn chế khác đã thử nghiệm việc ra quyết định rủi ro trong giai đoạn đầu của HD, nhưng không tìm thấy khó khăn về hiệu suất ở những bệnh nhân này trên IGT hoặc CGT (Watkins và cộng sự, 2000; Holl và cộng sự, 2013). Do đó, có vẻ như sự suy yếu trong việc ra quyết định và rủi ro về các vấn đề cờ bạc không phát triển cho đến giai đoạn trung gian của bệnh. Tuy nhiên, những nghiên cứu này đã tìm thấy sự suy yếu trong các nhiệm vụ đòi hỏi phải lập kế hoạch và ức chế các phản ứng trước mạnh ở bệnh nhân HD sớm. Do đó, có vẻ như bệnh nhân HD trước tiên phát triển các vấn đề tinh tế với sự ức chế, lập kế hoạch, nhận biết cảm xúc và trí nhớ làm việc. Ở một số bệnh nhân, điều này có thể dẫn đến các vấn đề về phán đoán và ra quyết định trong giai đoạn đầu của bệnh, nhưng hầu hết bệnh nhân HD không gặp vấn đề với các nhiệm vụ ra quyết định rủi ro cho đến khi họ đạt đến giai đoạn trung gian của bệnh.

Cơ chế sinh học thần kinh của việc ra quyết định trong HD

Con đường sinh học thần kinh làm cơ sở cho các quá trình ra quyết định bình thường trong IGT

Các cơ chế sinh học thần kinh làm cơ sở cho các quá trình ra quyết định trong IGT đã được nghiên cứu và mô tả kỹ lưỡng (xem ví dụ, Bechara và cộng sự, 2000; Doya, 2008; de Visser và cộng sự, 2011; van den Bos và cộng sự, 2013b, 2014). Thực hiện bình thường của nhiệm vụ này đòi hỏi một sự tương tác giữa các mạch vỏ não điều khiển limbic và liên kết / nhận thức. Hoạt động trong mạch limbic được cho là chiếm ưu thế trong giai đoạn đầu của IGT, trong đó nó có liên quan đến hành vi khám phá, phản ứng với các phần thưởng và trừng phạt, và tìm hiểu các giá trị quan trọng của các kết quả ngắn hạn và dài hạn của các quyết định trong bài tập (Manes và cộng sự, 2002; Clark và Manes, 2004; Nghiên cứu sinh và Farah, 2005; Gleichgerrcht và cộng sự, 2010; de Visser và cộng sự, 2011; van den Bos và cộng sự, 2014). Mặt khác, mạch điều khiển liên kết / nhận thức là quan trọng hơn trong phần thứ hai của IGT, khi cần phải ngăn chặn các phản ứng bốc đồng đối với các phần thưởng và trừng phạt vì lợi ích lâu dài, củng cố các mô hình hành vi có lợi và ngăn chặn các kiểu bất lợi (Manes và cộng sự, 2002; Clark và Manes, 2004; Nghiên cứu sinh và Farah, 2005; Gleichgerrcht và cộng sự, 2010; de Visser và cộng sự, 2011; van den Bos và cộng sự, 2014).

Bất thường sinh học thần kinh trong quá trình ra quyết định của IGT ở HD

Do các quá trình ra quyết định trong IGT liên quan đến sự tương tác của các mạch vỏ não và kiểm soát nhận thức liên quan đến nhận thức, không có gì đáng ngạc nhiên khi bệnh nhân HD bị suy giảm khả năng thực hiện nhiệm vụ này. Một trong những quan sát của Stout và đồng nghiệp là tác động của mất mát đối với việc ra quyết định giảm ở bệnh nhân HD (Campbell và cộng sự, 2004). Điều này phù hợp với những phát hiện rằng những bệnh nhân này bị suy yếu trong việc nhận ra những cảm xúc tiêu cực, và có thể được giải thích bằng những rối loạn ở vỏ não quỹ đạo (Ille và cộng sự, 2011). Vỏ não quỹ đạo rất quan trọng để xử lý cảm xúc và được kích hoạt trong các đối tượng bình thường để đáp ứng với các hình phạt và phần thưởng trong một nhiệm vụ ra quyết định (O'Doherty và cộng sự, 2001). Một phát hiện khác của Stout et al. (2001) là hiệu suất của bệnh nhân HD trên IGT có tương quan với việc giảm khái niệm hóa và các biện pháp bộ nhớ dài hạn trên Thang đánh giá chứng mất trí nhớ Mattis. Việc không học hoặc nhớ những sàn nào có lợi trong dài hạn có thể liên quan đến hoạt động giảm của mạch điều khiển liên kết / nhận thức, cần thiết cho việc lập kế hoạch dài hạn và kiểm soát xung lực (Manes và cộng sự, 2002; Clark và Manes, 2004; Nghiên cứu sinh và Farah, 2005; Gleichgerrcht và cộng sự, 2010). Điều này cũng phù hợp với những thiếu sót cụ thể của con đường gián tiếp trong HD, vì một nghiên cứu gần đây cho thấy con đường gián tiếp rất quan trọng đối với sự nhạy cảm đối với hình phạt trong một nhiệm vụ học tập củng cố (Kravitz và cộng sự, 2012; Paton và Louie, 2012). Sự không nhạy cảm với hậu quả trong tương lai của một quyết định cũng có thể được gây ra bởi rối loạn chức năng vỏ não trước trán, do sự vô cảm tương tự được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị tổn thương ở vùng trước trán này (Bechara và cộng sự, 1994). Do đó, giảm hiệu suất của bệnh nhân HD trên IGT có thể do sự kết hợp của các rối loạn chức năng trong các mạch tiền đình liên quan đến vỏ não orbitofrontal, vỏ não trước trán và vỏ não trước trán. Điều này dẫn đến giảm khả năng đáp ứng với hình phạt trong giai đoạn đầu của nhiệm vụ và không biết được sàn nào có lợi thế lâu dài, lên kế hoạch phù hợp và ngăn chặn các phản ứng bốc đồng trong giai đoạn thứ hai của IGT.

Thảo luận

HD và đánh bạc bệnh lý: Rủi ro là gì?

Mảng điển hình của các triệu chứng vận động, cảm xúc và nhận thức của HD là do teo tiền đình tiến triển ảnh hưởng đến các mạch vỏ não khác nhau. Mặc dù khởi phát và tiến triển của các triệu chứng hành vi và nhận thức dường như rất không đồng nhất, các mạch vận động và nhận thức thường bị ảnh hưởng sớm trong bệnh, trong khi mạch limbic bị ảnh hưởng ở giai đoạn sau. Thật thú vị, khuynh hướng sinh học thần kinh đối với cờ bạc bệnh lý và các chứng nghiện khác liên quan đến các rối loạn trong cùng một mạch vỏ não bị ảnh hưởng ở HD. Mặc dù có những điểm tương đồng nổi bật, tuy nhiên, trong tài liệu y khoa HD không liên quan đến cờ bạc bệnh lý hoặc các hành vi gây nghiện khác. Chỉ có một nghiên cứu cho đến nay đã mô tả một gia đình trong đó các vấn đề đánh bạc xảy ra ở một số thành viên gia đình bị ảnh hưởng HD (De Marchi và cộng sự, 1998). Chúng tôi suy đoán rằng các triệu chứng vận động của bệnh nhân, cũng như tuổi tác và môi trường xã hội của họ, cho đến nay có thể đã ngăn họ phát triển cờ bạc bệnh lý, mặc dù họ dễ bị ảnh hưởng bởi những vấn đề như vậy. Mặt khác, trầm cảm được chẩn đoán thường xuyên có thể được dự kiến ​​sẽ làm tăng tính bốc đồng và nguy cơ của các vấn đề cờ bạc, dựa trên các nghiên cứu tương quan (Clarke, 2006). Một lời giải thích khác cho việc thiếu quan sát các vấn đề đánh bạc trong HD có thể liên quan đến sự khác biệt trong bệnh lý thần kinh cơ bản. Trong khi các rối loạn nhận thức dường như rất giống nhau giữa các con bạc bệnh lý và bệnh nhân HD, những thay đổi cảm xúc có bản chất khác nhau. Những người đánh bạc bệnh lý chủ yếu thể hiện sự nhạy cảm với phần thưởng, thúc giục họ bắt đầu và tiếp tục đánh bạc. HD, mặt khác, có liên quan đến việc giảm độ nhạy cảm với các hình phạt và cảm xúc tiêu cực. Sự khác biệt này có thể là một lý do quan trọng tại sao bệnh nhân HD dường như không có xu hướng bắt đầu đánh bạc hoặc tham gia vào các hành vi gây nghiện, bổ ích khác.

Tuy nhiên, các rối loạn trong mạch vỏ não của bệnh nhân HD vẫn có thể thúc đẩy việc ra quyết định rủi ro trong các tình huống có kết quả không chắc chắn, như đã trình bày trong IGT (Doya, 2008). Hơn nữa, sự kết hợp của việc giảm độ nhạy cảm với hình phạt, không thể ức chế các phản ứng bốc đồng đối với các phần thưởng ngay lập tức và không thể xem xét các phần thưởng bị trì hoãn lâu dài và thực thi các mô hình hành vi có lợi cho phù hợp, khiến bệnh nhân HD có thể gặp phải vấn đề đánh bạc, khi họ gặp phải tình huống thúc đẩy hành vi đó. Các vấn đề đặc trưng của bệnh nhân HD với sự thay đổi chiến lược và các triệu chứng của tính không linh hoạt và sự kiên trì nhận thức có thể góp phần vào sự tiến triển của hành vi bệnh lý trong những tình huống này. Do đó, chúng tôi đề xuất rằng bệnh nhân HD không có xu hướng bắt đầu đánh bạc hoặc các hành vi gây nghiện khác vốn có đối với bệnh lý thần kinh của họ, nhưng họ có nguy cơ mắc nghiện một khi họ tham gia đánh bạc. Theo ý tưởng này, người ta đã thấy rằng các bệnh nhân tổn thương phía trước trở nên bốc đồng và thường đưa ra quyết định kém, nhưng họ không thể hiện hành vi chấp nhận rủi ro gia tăng (Miller, 1992; Bechara và cộng sự, 2000). Điều này cho thấy rằng hành vi ra quyết định và chấp nhận rủi ro hoặc chấp nhận rủi ro không nhất thiết xảy ra cùng nhau, và sự kết hợp khác nhau của các rối loạn mạch kiểm soát limbic và liên kết / nhận thức có thể có tác động khác nhau đối với hành vi đánh bạc và ra quyết định rủi ro. Giả thuyết của chúng tôi cũng sẽ giải thích tại sao bệnh nhân HD không được quan sát thấy hoạt động kém hơn trên CGT. Vì tất cả thông tin về cơ hội và giá trị của thắng và thua đều có sẵn trong nhiệm vụ này, bệnh nhân HD có thể không phát triển các chiến lược bất lợi, vì họ không chủ động tìm kiếm rủi ro. Tuy nhiên, điều này sẽ cần phải được thử nghiệm ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển hơn.

Nếu bệnh nhân HD thực sự có nguy cơ phát triển hành vi đánh bạc bệnh lý khi gặp tình huống thích hợp, sự gia tăng các cơ hội đánh bạc dễ dàng truy cập Internet có thể gây ra rủi ro cụ thể cho nhóm bệnh nhân này. Ngay cả khi họ không chủ động tìm kiếm những tình huống này, bệnh nhân HD giờ đây có nhiều khả năng gặp các cơ hội đánh bạc hơn so với trước đây. Điều này đặc biệt đúng đối với những bệnh nhân dành phần lớn thời gian ở nhà do các triệu chứng của họ, nơi Internet có thể là một phương tiện quan trọng để chiếm lĩnh họ. Do đó, xác suất tham gia vào hành vi đánh bạc cao hơn có thể gây ra sự gia tăng không tương xứng trong các vấn đề liên quan trong dân số HD. Chúng tôi đề nghị những người chăm sóc nên biết về những rủi ro có thể xảy ra và tốt nhất là cố gắng ngăn bệnh nhân HD tham gia vào các hoạt động đánh bạc (trực tuyến). Hơn nữa, chúng tôi cho rằng các bác sĩ lâm sàng nên thường xuyên đánh giá rủi ro và tỷ lệ mắc các vấn đề liên quan đến cờ bạc trong dân số HD, để có thể đưa ra phương pháp điều trị và hướng dẫn phù hợp cho bệnh nhân và người chăm sóc.

định hướng tương lai

Bên cạnh các nghiên cứu dịch tễ học để đánh giá mức độ phổ biến của cờ bạc bệnh lý và các chứng nghiện khác ở HD, một số dòng nghiên cứu có thể được đề xuất để tăng hiểu biết của chúng tôi về các vấn đề được thảo luận trong bài viết này. Trước hết, sẽ rất thú vị khi liên kết trực tiếp thâm hụt hiệu suất trên IGT với các rối loạn trong hoạt động tiền đình ở bệnh nhân HD. Cuối cùng, các mẫu kích hoạt não của bệnh nhân HD có thể được nghiên cứu bằng hình ảnh cộng hưởng từ chức năng trong khi thực hiện IGT và so sánh với hoạt động ở các đối tượng bình thường. Hoạt động ở phần trước, vỏ não trước trán và vỏ orbitofrontal dự kiến ​​sẽ giảm ở bệnh nhân HD trong quá trình ra quyết định trên IGT.

Để nghiên cứu các khía cạnh hành vi và sinh học thần kinh của hành vi đánh bạc trong HD chi tiết hơn, các mô hình bệnh gặm nhấm hiện có có thể được sử dụng. Ở cấp độ hành vi, những con vật này có thể được dự kiến ​​sẽ cho thấy hiệu suất giảm trên IGT, tương tự như bệnh nhân ở người. Phiên bản gặm nhấm của IGT có sẵn (đánh giá: de Visser và cộng sự, 2011) và sự tham gia của các cấu trúc nơ-ron khác nhau trong các mô hình này được đặc trưng rõ ràng (de Visser và cộng sự, 2011; van den Bos và cộng sự, 2013a, 2014). Do đó, các thí nghiệm như vậy là khả thi và có thể được kết hợp với phân tích chuyên sâu về những thay đổi nơ-ron cơ bản trong các mô hình gặm nhấm HD bằng nhiều kỹ thuật khác nhau. Hơn nữa, với sự ra đời của các phương pháp và công cụ nghiên cứu sinh thái hợp lệ hơn để đánh giá sự phát triển của các hành vi bệnh lý, nguy cơ phát triển cờ bạc bệnh lý có thể được nghiên cứu trong điều kiện tự nhiên (bán) ở cả người và động vật (van den Bos và cộng sự, 2013a). Cùng với nhau, những nghiên cứu về các triệu chứng liên quan đến cờ bạc và bệnh lý thần kinh cơ bản ở cả bệnh nhân người và mô hình động vật HD sẽ giúp chúng ta hiểu rõ hơn về những rủi ro liên quan đến cờ bạc và có thể là các hành vi gây nghiện khác trong HD, và cải thiện khả năng cung cấp điều trị và hướng dẫn thích hợp.

Xung đột về tuyên bố lãi suất

Các tác giả tuyên bố rằng nghiên cứu được thực hiện trong trường hợp không có bất kỳ mối quan hệ thương mại hoặc tài chính nào có thể được hiểu là xung đột lợi ích tiềm năng.

dự án

Sửa bởi:

Patrick Anselme, Đại học Liège, Bỉ

Đanh gia:

Breien Brevers, Đại học Libre de Bruxelles, Bỉ
Ca sĩ Bryan F., Đại học Michigan, Hoa Kỳ