Institut Nacional de Salut Mental (NIMH): DSM és defectuós i antiquat.

Vegeu també aquests altres elements rellevants per a la NIMH

Diagnòstic transformador

By Thomas Insel on Abril 29, 2013

En poques setmanes, l'American Psychiatric Association publicarà la seva nova edició del Manual de diagnòstic i estadística dels trastorns mentals (DSM-5). Aquest volum modificarà diverses categories de diagnòstic actuals, des de trastorns de l’espectre de l’autisme fins als trastorns de l’ànim. Tot i que molts d’aquests canvis han estat controvertits, el producte final inclou principalment modificacions modestes de l’anterior edició, basant-se en noves idees sorgides de la investigació des de la publicació de 1990 quan es va publicar DSM-IV. De vegades, aquesta investigació va recomanar noves categories (per exemple, trastorns de la disregulació de l'estat d'ànim) o que es podrien retirar categories anteriors (per exemple, la síndrome d'Asperger).1

L'objectiu d'aquest nou manual, com en totes les edicions anteriors, és proporcionar un llenguatge comú per descriure la psicopatologia. Mentre que el DSM ha estat descrit com una "Bíblia" per al camp, és, en el millor dels casos, un diccionari, creant un conjunt d’etiquetes i definint cadascun d’ells. La fortalesa de cadascuna de les edicions de DSM ha estat "fiabilitat": cada edició ha assegurat que els metges fan servir els mateixos termes de la mateixa manera. La debilitat és la seva falta de validesa. A diferència de les nostres definicions de malaltia cardíaca isquèmica, limfoma o sida, els diagnòstics de DSM es basen en un consens sobre els cúmuls de símptomes clínics, no en cap mesura objectiva de laboratori.

A la resta de la medicina, això seria equivalent a crear sistemes de diagnòstic basats en la naturalesa del dolor al pit o la qualitat de la febre. De fet, el diagnòstic basat en símptomes, un cop habitual en altres àrees de la medicina, ha estat substituït en gran mesura durant l’últim mig segle ja que hem entès que els símptomes sols rarament indiquen la millor elecció del tractament.

Els pacients amb trastorns mentals mereixen millor.

NIMH ha llançat el programa Criteris de domini de recerca (RDoC) projecte per transformar el diagnòstic incorporant genètica, imatge, ciència cognitiva i altres nivells d'informació per establir les bases d'un nou sistema de classificació. Mitjançant una sèrie de tallers realitzats durant els últims mesos de 18, hem intentat definir diverses categories importants per a una nova nosologia (vegeu més endavant). Aquest enfocament va començar amb diversos supòsits:

  • Els enfocaments diagnòstics basats en la biologia i els símptomes no s'han de limitar per les categories DSM actuals.
  • Els trastorns mentals són trastorns biològics que impliquen circuits cerebrals que impliquen dominis específics de cognició, emoció o comportament,
  • Cada nivell d’anàlisi ha de ser entès a través d’una dimensió de funció,
  • Mapar els aspectes cognitius, circuits i genètics dels trastorns mentals produiran objectius nous i millors per al tractament.

De seguida s’ha quedat clar que no podem dissenyar un sistema basat en biomarcadors o rendiment cognitiu perquè no tenim les dades. En aquest sentit, RDoC és un marc per recollir les dades necessàries per a una nova nosologia. Però és fonamental adonar-nos que no podem tenir èxit si fem servir categories DSM com a "estàndard d'or".2 El sistema de diagnòstic ha de basar-se en les dades de recerca emergents i no en les categories actuals basades en símptomes. Imagineu-vos que decidiu que els EKGs no eren útils, ja que molts pacients amb dolor de pit no tenien canvis de ECG. Això és el que hem fet durant dècades quan rebutgem un biomarcador perquè no detecta una categoria DSM. Hem de començar a recollir les dades genètiques, d’imatge, fisiològiques i cognitives per veure com totes les dades - no només els símptomes - el clúster i la forma en què es relacionen aquests grups amb la resposta al tractament.

Per això, NIMH reorientarà la seva recerca fora de les categories DSM.

En endavant, donarem suport a projectes de recerca que contemplen les categories actuals (o subdivideixen les categories actuals) per començar a desenvolupar un sistema millor. Què significa això per als sol·licitants? Els assaigs clínics podrien estudiar tots els pacients en una clínica d’humor en lloc dels que compleixen criteris estrictes de trastorn depressiu major. Els estudis de biomarcadors per a la “depressió” podrien començar estudiant molts trastorns amb anhedònia o biaix de valoració emocional o retard psicomotor per comprendre els circuits subjacents d’aquests símptomes. Què significa això per als pacients? Estem compromesos amb tractaments nous i millors, però creiem que això només passarà desenvolupant un sistema de diagnòstic més precís. El millor motiu per desenvolupar RDoC és buscar millors resultats.

RDoC, per ara, és un marc de recerca, no una eina clínica. Es tracta d’un projecte d’una dècada que tot just comença. Molts investigadors del NIMH, ja estressats per les retallades pressupostàries i la dura competència pel finançament de la investigació, no agradaran aquest canvi. Alguns veuran RDoC com un exercici acadèmic divorciat de la pràctica clínica. Però els pacients i les famílies haurien de complaure aquest canvi com a primer pas cap a "Medicina de precisió, "El moviment que ha transformat el diagnòstic i el tractament del càncer. El RDoC no és menys que un pla per transformar la pràctica clínica aportant una nova generació de recerca per informar-nos de com diagnostiquem i tractem els trastorns mentals. Com van concloure recentment dos eminents genètics psiquiàtrics: “Al final del segle 19, era lògic utilitzar un enfocament diagnòstic senzill que oferís una validesa pronòstica raonable. Al començament del segle 21st, hem de situar les nostres mirades més altes ".3

Els principals dominis de recerca del RDoC:

Sistemes de Valence negatius
Sistemes de València positius
Sistemes cognitius
Sistemes per a processos socials
Sistemes d'excitació / modulació

referències

 1 Salut mental: de l'espectre. Adam D. Nature. 2013 Abr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. No hi ha resum disponible. PMID: 23619674

 2 Per què ha trigat tant a desenvolupar proves clíniques de psiquiatria biològica i què fer? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Psiquiatria Mol. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 ag 7.PMID: 22869033

 3 La dicotomia kraepeliniana: anar, anar ... però encara no desaparegut. Craddock N, Owen MJ. Br J Psiquiatria. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTICLE: La psiquiatria dividida com a "bíblia" de salut mental denunciada

Editorial convidada: "Un manual no hauria de dictar la investigació en salut mental dels EUA”D’Allen Frances

L'institut de recerca en salut mental més gran del món abandona la nova versió de la "bíblia" de la psiquiatria - el manual de diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals, qüestió de la seva validesa i afirmant que "els pacients amb trastorns mentals mereixen millor". Aquesta bomba arriba poques setmanes abans de la publicació de la cinquena revisió del manual, anomenada DSM-5.

El 29 d'abril, Thomas Insel, director de l'Institut Nacional de Salut Mental dels Estats Units (NIMH), va defensar un canvi important de classificar malalties com el trastorn bipolar i l'esquizofrènia segons els símptomes d'una persona. En canvi, Insel vol que hi hagi trastorns mentals ser diagnosticat de manera més objectiva mitjançant la genètica, exploracions cerebrals que mostren patrons d’activitat anormals i proves cognitives.

Això significaria abandonar el manual publicat per l'American Psychiatric Association que ha estat el pilar de la investigació psiquiàtrica per als anys 60.

El DSM ha estat envoltat de controvèrsies durant diversos anys. Els crítics han dit que sí va sobrepassar la seva utilitat, ha convertit les queixes que no són realment malalties en condicions mèdiques i ho han estat influït indegudament per empreses farmacèutiques buscar nous mercats per a les seves drogues.

També hi ha hagut queixes que han donat lloc a definicions més diverses de trastorns diagnòstic excessiu de condicions tal com trastorn bipolar i Transtorn per dèficit d'atenció i hiperactivitat.

Diagnòstic basat en ciència

Ara, Insel ha dit en un bloc publicat pel NIMH que vol un canvi complet diagnòstics basats en la ciència no símptomes.

"A diferència de les nostres definicions de cardiopatia isquèmica, limfoma o sida, els diagnòstics de DSM es basen en un consens sobre grups de símptomes clínics, i no en cap mesura objectiva de laboratori", diu Insel. "A la resta de medicaments, això equivaldria a crear sistemes de diagnòstic basats en la naturalesa del dolor al pit o la qualitat de la febre".

Insel diu que en altres llocs de la medicina aquest tipus de diagnòstic basat en símptomes va ser abandonat durant la meitat del segle passat, ja que els científics han après que els símptomes només rarament indiquen la millor opció de tractament.

Per accelerar el canvi cap al diagnòstic biològic, Insel afavoreix un enfocament incorporat en un programa llançat fa 18 mesos al NIMH anomenat el Projecte Criteris de domini de recerca.

L'enfocament es basa en la idea que els trastorns mentals són problemes biològics que impliquen circuits cerebrals que dicten patrons específics de cognició, emoció i comportament. La concentració en tractar aquests problemes, més que els símptomes, és oferir una millor perspectiva per als pacients.

“No podem tenir èxit si ho fem servir DSM categories com a patró d’or ", diu Insel. “Per això, NIMH reorientarà la seva investigació DSM categories ", diu Insel.

Els psiquiatres destacats contactats per New Scientist recolzeu àmpliament l’atrevida iniciativa d’Insel. Tot i això, asseguren que, atès el temps que es trigarà a realitzar la visió d’Insel, el diagnòstic i el tractament continuaran basant-se en símptomes.

Un canvi lent

Insel és conscient que el que suggereix trigarà temps, probablement almenys una dècada, però ho veu com el primer pas cap al lliurament del "medicament de precisió" que, segons ell, ha transformat el diagnòstic i el tractament del càncer.

"Potencialment canvia el joc, però ha de basar-se en una ciència subjacent que sigui fiable", diu Simon Wessely de l'Institut de Psiquiatria del King's College de Londres. "És per al futur, més que per ara, però qualsevol cosa que millori la comprensió de l'etiologia i la genètica de la malaltia serà millor [que el diagnòstic basat en símptomes]".

Altres opinions

Michael Owen, de la Universitat de Cardiff, que va participar en el grup de treball de psicosi DSM-5, està d'acord. "La investigació ha de sortir de la camisa de força de les categories actuals de diagnòstic", diu. Però, com Wessely, diu que és massa aviat per llençar les categories existents.

"Són trastorns increïblement complicats", diu Owen. "Comprendre la neurociència amb la suficient profunditat i detall com per construir un procés de diagnòstic trigarà molt de temps, però mentrestant, els clínics encara han de fer la seva feina".

David Clark, de la Universitat d’Oxford, diu que està encantat que NIMH estigui finançant el diagnòstic basat en la ciència en les categories actuals de malalties. "No obstant això, probablement el benefici per al pacient està molt lluny i haurà de demostrar-se", diu.

És probable que la controvèrsia estigui en erupció més públicament durant el mes que ve, quan el dia Associació Americana de Psiquiatria celebra la seva reunió anual a San Francisco on DSM-5 es llançarà oficialment, i al juny a Londres, quan l’Institut de Psiquiatria ostentarà una reunió de dos dies al DSM.