Υπερσεξουαλική διαταραχή και ανησυχία με την πορνογραφία στο Διαδίκτυο
Νταν Τζ. Στάιν , MD, Ph.D., Ντόναλντ Γ. Μπλακ , MD, Νέιθαν Α. Σαπίρα , MD, Ph.D., και Ρόμπερτ Λ. Σπίτζερ , MD
Δημοσιεύτηκε στο διαδίκτυο: 1 Οκτωβρίου 2001 https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1590
Προκειμένου να προστατευθεί η ανωνυμία των ασθενών, η περίπτωση που παρουσιάζεται εδώ περιλαμβάνει στοιχεία από δύο ξεχωριστούς ασθενείς και έχουν γίνει πρόσθετες αλλαγές στις λεπτομέρειες για τη συγκάλυψη της ταυτότητας.
Παρουσίαση περίπτωση
Ο κ. Α ήταν έγγαμος 42, ακαδημαϊκός κοινωνιολόγος, ο οποίος θεωρήθηκε με το κύριο παράπονο μιας επαναλαμβανόμενης κατάθλιψης, παρά τη συνεχιζόμενη θεραπεία με έναν αντικαταθλιπτικό παράγοντα. Ανέφερε ότι παρόλο που η θεραπεία με φλουοξετίνη, 20 mg / ημέρα, ήταν επιτυχής στη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης στο παρελθόν, τους τελευταίους μήνες, παράλληλα με τους νέους στρεσογόνους παράγοντες στη ζωή του, η καταθλιπτική διάθεση του είχε επιστρέψει. Αυτό είχε συνοδευτεί από ευερεθιστότητα, ανδεονία, μειωμένη συγκέντρωση και αλλαγές στον ύπνο και την όρεξη.
Σε περαιτέρω εξερεύνηση, ο κ. Α αποκάλυψε επίσης ότι κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου είχε αυξήσει τη χρήση του Διαδικτύου, ξοδεύοντας αρκετές ώρες την ημέρα αναζητώντας συγκεκριμένες πορνογραφικές εικόνες. Ο ίδιος διατύπωσε σαφώς την αγωνία για την απώλεια ελέγχου αυτής της συμπεριφοράς που εκπροσωπήθηκε γι 'αυτόν και επίσης σημείωσε ότι δαπανούσε περισσότερα χρήματα για downloads στο Διαδίκτυο από ό, τι μπορούσε να αντέξει οικονομικά. Η συμπεριφορά του είχε επίσης ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση της παραγωγικότητας της έρευνας, αλλά είχε φήμη ως άριστος δάσκαλος και δεν υπήρχε άμεσος κίνδυνος να χαθεί η θέση του. Θεώρησε ότι η σχέση του με τον άντρα ήταν ανεπηρέαστη, παρόλο που όταν αυνανόταν στον οργασμό κατά τη διάρκεια της ημέρας, ήταν συχνά ανίκανος να επιτύχει οργασμό εάν αυτός και η σύζυγός του είχαν σεξ εκείνο το βράδυ.
Αυτό το ιστορικό εγείρει αμέσως πολλά διαφορετικά ζητήματα. Από φαινομενολογικής άποψης, η «προβληματική χρήση» του Διαδικτύου έχει περιγραφεί πρόσφατα στην ψυχιατρική βιβλιογραφία (1 , 2) . Αν και πρόκειται για μια νέα κατηγορία ψυχοπαθολογίας, η παθολογική χρήση πορνογραφικού υλικού καθώς και ο υπερβολικός αυνανισμός έχουν περιγραφεί εδώ και καιρό (3 , 4) . Το ιστορικό του ασθενούς εγείρει αμέσως ερωτήματα σχετικά με τη σχέση της υπερβολικής χρήσης του Διαδικτύου για την παρακολούθηση πορνογραφίας και της επιστροφής μιας καταθλιπτικής διάθεσης. Ομοίως, υπάρχει το ερώτημα του πώς να διαγνωστεί καλύτερα η προβληματική σεξουαλική συμπεριφορά του ασθενούς.
Από φαρμακολογική άποψη, υπάρχει μια μικρή αλλά κλινικά σημαντική βιβλιογραφία σχετικά με την επιστροφή των καταθλιπτικών συμπτωμάτων σε ασθενείς που έχουν ανταποκριθεί με επιτυχία σε ένα αντικαταθλιπτικό και οι οποίοι έχουν συνεχίσει να συμμορφώνονται με τη θεραπεία συντήρησης (5) . Οι λόγοι για αυτό το φαινόμενο δεν είναι καλά κατανοητοί, αλλά η πιθανότητα ότι η αύξηση των στρεσογόνων παραγόντων παίζει κάποιο ρόλο έχει προφανή εγκυρότητα. Η βέλτιστη διαχείριση τέτοιων ασθενών δεν έχει επίσης μελετηθεί επαρκώς, αν και η αύξηση της δόσης του φαρμάκου έχει κάποια εμπειρική υποστήριξη (5).
Αν και η βέλτιστη διάγνωση και η διαχείριση αυτού του ασθενούς μπορεί να μην ήταν άμεσα σαφής, φαίνεται ότι υπάρχει προφανής ανάγκη για παρέμβαση. Η υπερβολική χρήση του Διαδικτύου στην εργασία για λόγους που δεν σχετίζονται με την εργασία ήταν, αναπάντεχα, συνδεδεμένος με τη μειωμένη παραγωγικότητα. Ο ασθενής ήταν πιθανώς σε κίνδυνο να αντιμετωπίσει νομικές ενέργειες του εργοδότη του αν οι πράξεις του έχουν έρθει στο φως. Η δυστυχία που έζησε ήταν κατά κάποιο τρόπο ευτυχισμένη, καθώς φαίνεται ότι συνέβαλε στην απόφασή του να αναζητήσει θεραπεία.
Μετά από περαιτέρω έρευνα, ο κ. Α ανέφερε ότι η πρώτη φορά που είχε ένα επεισόδιο κατάθλιψης που απαιτούσε θεραπεία με αντικαταθλιπτικό είχε συμβεί όταν ήταν φοιτητής φοιτητής 18, στο πλαίσιο της διάλυσης ενός σχέση. Υπήρχαν μεταγενέστερα παρόμοια επεισόδια κατάθλιψης, και έπαιρνε φλουοξετίνη για χρόνια 3. Η προσεκτική ερώτηση δεν έδειξε ιστορικό υπομανιακών ή μανιακών επεισοδίων ούτε άλλων συνθηκών του άξονα Ι. Εντούτοις, πολλά από τα συμπτώματα κατάθλιψής του ήταν άτυπα. όταν είχε κατάθλιψη έτεινε να τρώει περισσότερο και να κοιμάται περισσότερο, και υπήρχαν ενδείξεις ευαισθησίας απόρριψης.
Παρόλο που ο κ. Α ανησύχησε με πορνογραφικό υλικό όταν ήταν καταθλιπτικός, υπήρχε σημαντική χρήση της πορνογραφίας στο Internet ακόμα και όταν η κατάθλιψή του είχε ανταποκριθεί στη φαρμακευτική αγωγή. Παρόλο που απολάμβανε τη διδασκαλία και την έρευνα του και ήταν επιτυχημένη στην καριέρα του, σε στιγμές που η δουλειά ήταν αγχωτική, αυνανίστηκε περισσότερο. Η σύζυγός του δεν μπόρεσε να έχει παιδιά, ούτε αισθάνθηκε ότι ήθελε να υιοθετήσει ένα παιδί. Ωστόσο, η δουλειά της την υποχρέωνε να ταξιδεύει αρκετές εβδομάδες το χρόνο, και εκείνη την εποχή ένιωθε πιο μοναχική, είχε περισσότερο χρόνο στα χέρια του και θα μαλακτούσε περισσότερο. Πράγματι, κατά τη διάρκεια της ζωής του είχε βασιστεί στον αυνανισμό για να αποκτήσει μια αίσθηση ανακούφισης, μερικές φορές τακτικά αυνανίζοντάς τον με οργασμό τρεις ή περισσότερες φορές την ημέρα. Ωστόσο, αυτό δεν παρεμπόδισε την επαγγελματική ή κοινωνική του λειτουργία μέχρις ότου είχε αποκτήσει άμεση πρόσβαση στην πορνογραφία του Ίντερνετ.
Η έλλειψη υπομανίας και μανίας από τον ασθενή είναι σημαντική, δεδομένου ότι η υπερσεξουαλικότητα μπορεί να είναι σύμπτωμα αυτών των παθήσεων. Η εμφανής αύξηση των υπερσεξουαλικών συμπεριφορών κατά τη διάρκεια περιόδων καταθλιπτικής διάθεσης είναι ενδιαφέρουσα σε σχέση με προηγούμενες υποθέσεις ότι τέτοιες συμπεριφορές μπορεί στην πραγματικότητα να είναι συμπτώματα κατάθλιψης και μπορεί να ανταποκρίνονται σε αντικαταθλιπτικά φάρμακα (6) . Ο αποκλεισμός της κατάχρησης ουσιών είναι επίσης σημαντικός, ιδιαίτερα δεδομένου ότι η χρήση κοκαΐνης μπορεί να οδηγήσει σε υπερσεξουαλικά συμπτώματα (7) . Τέλος, οι ασθενείς με υπερσεξουαλικά συμπτώματα μπορεί να έχουν μια σειρά από συννοσηρές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής (OCD) και της διαταραχής Tourette (8) , επομένως είναι σκόπιμο να αποκλειστούν αυτές.
Όσον αφορά τη φαρμακοθεραπευτική παρέμβαση, η παρουσία άτυπων καταθλιπτικών συμπτωμάτων έχει σημαντικές επιπτώσεις. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι οι μη αναστρέψιμοι αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟΙ) είναι πιο αποτελεσματικοί από τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά στη θεραπεία τέτοιων συμπτωμάτων (9) . Δεδομένης της δυσκολίας των διατροφικών προφυλάξεων με τους ΜΑΟΙ, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) είναι χρήσιμα φάρμακα πρώτης γραμμής. Βεβαίως, η φαινομενική τους αποτελεσματικότητα στη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης αυτού του ασθενούς είναι συνεπής με τον υποτιθέμενο ρόλο της σεροτονίνης στην υπερυπνία και την υπερφαγία και με τα ευρήματα ορισμένων προηγούμενων αναφορών ότι οι SSRIs είναι αποτελεσματικοί στη θεραπεία της άτυπης κατάθλιψης (10).
Το πανεπιστήμιο είχε προσφέρει πρόσβαση στο γραφείο στο Διαδίκτυο σε όλο το σχολείο γύρω από το 3 χρόνια πριν. Αρχικά, ο κ. Α χρησιμοποίησε ως επί το πλείστον αυτό για ερευνητικούς σκοπούς. Ωστόσο, μερικές φορές, πέρασε το χρόνο σε σεξουαλικούς συνομιλητές στο Διαδίκτυο, υιοθετώντας τυπικά ένα πρόσωπο macho, το οποίο έρχεται σε αντίθεση με τη δική του γενικά πιο δειλή και συνταξιοδοτημένη συμπεριφορά.
Με την πάροδο του χρόνου, όμως, το μεγαλύτερο μέρος της χρήσης του Διαδικτύου είχε γίνει αφιερωμένο στην αναζήτηση ειδικών πορνογραφικών φωτογραφιών. αυτά αφορούσαν έναν άνθρωπο που αισθάνθηκε ότι ήταν macho ή κυρίαρχε με κάποιο τρόπο να κάνει σεξ με μια γυναίκα. Θα χρησιμοποιήσει στη συνέχεια αυτή την εικόνα ως βάση για μια σεξουαλική φαντασίωση στην οποία ήταν ο κυρίαρχος αρσενικός συνεργάτης των γυναικών στην εικόνα και τότε θα αυνανίζονταν στον οργασμό. Τα προηγούμενα χρόνια επισκέφθηκε περιστασιακά καταστήματα πορνογραφίας για να αναζητήσει τέτοιου είδους εικόνες, αλλά γενικά απέφυγε αυτά από το φόβο ότι ένας από τους μαθητές του θα τον δει.
Η σεξουαλική φαντασίωση, μαζί με τα όνειρα, θεωρείται εδώ και καιρό ως ένας από τους σημαντικούς δρόμους για την κατανόηση του ασυνείδητου. Ένας κλινικός γιατρός θα ήθελε να καταλάβει γιατί η κυριαρχία έπαιξε σημαντικό ρόλο στην ψυχική ζωή αυτού του ασθενούς. Αν και οι επιθετικές παρορμήσεις είναι ίσως καθολικές, η κατανόηση του μοναδικού ιστορικού ζωής αυτού του ασθενούς και των επακόλουθων ασυνείδητων συγκρούσεων μπορεί να ήταν χρήσιμη στην ανάπτυξη ενός θεραπευτικού σχεδίου. Θα ήταν σκόπιμο να διερευνηθούν οι πρώιμες σεξουαλικές εμπειρίες καθώς και η σεξουαλική κακοποίηση στην παιδική ηλικία, η οποία μπορεί να σχετίζεται με μεταγενέστερη υπερβολική σεξουαλική συμπεριφορά (2).
Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι πολιτισμικοί παράγοντες - η ανάπτυξη του Διαδικτύου - φαίνεται να έχουν συμβάλει σημαντικά στην παθογένεση των συμπτωμάτων αυτού του ασθενούς. Παρόλο που το Διαδίκτυο μπορεί να προσφέρει στους κλινικούς γιατρούς και στους ασθενείς τους πολύτιμες ευκαιρίες για ψυχοεκπαίδευση και υποστήριξη (11) , μπορεί επίσης να παρέχει μια ευκαιρία για παθολογικό τζόγο και άλλα είδη δυσλειτουργικής συμπεριφοράς (1 , 2).
Ο κ. Α δήλωσε ότι η εύρεση της σωστής εικόνας μπορεί μερικές φορές να διαρκέσει ώρες. Ο άντρας στη φωτογραφία έπρεπε να κυριαρχεί, αλλά ο κ. Α δεν ξυπνούσε αν υπήρχαν αποδείξεις ότι η γυναίκα τραυματίστηκε. Μόλις βρήκε μια εικόνα που ήταν "σωστή", θα αυνανίζονταν στον οργασμό. Ήταν από πολύ καιρό μια τέτοια εικόνα και είχε μια συλλογή παρόμοιων φωτογραφιών, αλλά αναζητούσε συνεχώς νέο υλικό.
Κάποιες φορές θα θυμούσε τις εικόνες που τον έδιωξαν όταν αυτός και η σύζυγός του έκαναν αγάπη, αλλά σε γενικές γραμμές είχαν μια προφανώς ανεξερεύνητη και απρόσεκτη σεξουαλική σχέση, η οποία και οι δύο γνώριζαν ως επαρκές. Μια λεπτομερής σεξουαλική ιστορία δεν αποκάλυψε τίποτα από το συνηθισμένο. Δεν υπήρξε ιστορία κακοποίησης παιδικής ηλικίας.
Ο κ. Α, ωστόσο, σημείωσε ότι αντιμετώπιζε δυσκολία με την αυτοπεποίθηση. Για παράδειγμα, είχε την τάση να ακολουθεί τις οδηγίες των άλλων, ακόμα και όταν διαφωνούσε με αυτές. Τελικά, ξεσπούσαν συναισθήματα θυμού, μερικές φορές με ακατάλληλους τρόπους. Για παράδειγμα, αντί να διαπραγματεύεται με τον επικεφαλής του τμήματός του για ένα συγκεκριμένο ζήτημα, συμπεριφερόταν με δυσάρεστο και ενοχλητικό τρόπο στις συναντήσεις του προσωπικού όπου το θέμα έθετε προς συζήτηση. Στο πρώιμο ερωτηματολόγιο του Young για το δυσπροσαρμοστικό σχήμα (12) , ο ασθενής σημείωσε υψηλή βαθμολογία σε πολλά στοιχεία του σχήματος υποταγής.
Η φράση «ακριβώς όπως πρέπει», την οποία χρησιμοποίησε ο ασθενής για να περιγράψει την αναζήτησή του για ερεθιστικές πορνογραφικές εικόνες, θυμίζει σύμπτωμα ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής (OCD). Ωστόσο, όπως σημειώθηκε προηγουμένως, αυτός ο ασθενής προφανώς δεν εμφάνισε καμία ένδειξη ότι πάσχει από κάποια από τις αγχώδεις διαταραχές. Η έλλειψη συσχέτισης της σεξουαλικής διέγερσης με σαδιστικό υλικό αποκλείει την παραφιλία του σεξουαλικού σαδισμού. Αυτό το σημείο είναι σημαντικό να τονιστεί, δεδομένου ότι υπάρχει υψηλή συννοσηρότητα μεταξύ των παραφιλιών και των λεγόμενων διαταραχών που σχετίζονται με την παραφιλία (13).
Ο Young (12) πρότεινε ότι το σχήμα υποταγής μπορεί να αναπτυχθεί όταν η έκφραση θυμού στην παιδική ηλικία αποθαρρύνεται και ότι οι ενήλικες με αυτό το σχήμα είναι σε θέση να εκφράσουν αυτό το συναίσθημα μόνο έμμεσα. Η εκπαίδευση στην αυτοπεποίθηση μπορεί να αποτελέσει μια αρχική παρέμβαση, προκειμένου να βοηθήσει τους ασθενείς να αρχίσουν να ξεπερνούν το σχήμα υποταγής. Μπορεί επίσης να εξεταστεί η παραπομπή για γνωστική θεραπεία για να βοηθήσει στην αλλαγή των υποκείμενων πρώιμων δυσπροσαρμοστικών σχημάτων. Η σχέση μεταξύ σχημάτων, στρεσογόνων παραγόντων, συμπτωμάτων και διάθεσης δεν περιλαμβάνει απλώς μονοκατευθυντική αιτιότητα, αλλά είναι πιθανό να είναι πολύπλοκη.
Ο κ. Α είχε αρχικά αρνηθεί την παραπομπή της ψυχοθεραπείας από τον ψυχίατρό του, ο οποίος έκανε κυρίως ψυχοφαρμακολογική εργασία, αλλά συμφώνησε σε αύξηση της φλουοξετίνης στο 40 mg / ημέρα. Τις επόμενες εβδομάδες αυτό οδήγησε σε περαιτέρω βελτίωση των συμπτωμάτων της διάθεσης, αλλά όχι στη μειωμένη λίμπιντο ή σε οποιεσδήποτε αλλαγές στην υπερσεξουαλική συμπεριφορά του. Μερικούς μήνες αργότερα, ο κ. Α συμφώνησε να συζητήσει τα συμπτώματά του με έναν ψυχολόγο.
Κατά την παρακολούθηση του 1, θεώρησε ότι η ψυχοθεραπεία ήταν χρήσιμη για να βοηθήσει με τις δυσκολίες της βεβαιότητας. Πράγματι, αισθάνθηκε τώρα ότι το ζήτημα αυτό συνέβαλε στο άγχος που ένιωθε στην εργασία, καθώς και στην αίσθηση ότι είχε χάσει τον έλεγχο της σεξουαλικής του συμπεριφοράς και στην προηγούμενη κατάθλιψη. Υπήρξε επίσης μείωση της προβληματικής χρήσης του Διαδικτύου, αν και σε περιόδους αυξημένου άγχους εργασίας ή μοναξιάς, ήταν ακόμα επιρρεπής στην υπερβολική χρήση της πορνογραφίας και του αυνανισμού.
Η κατανομή της θεραπείας μεταξύ ψυχιάτρου και ψυχολόγου συνεπάγεται μια σειρά από πιθανά προβλήματα. Σίγουρα στην περίπτωση συμπτωμάτων που ο ασθενής βρίσκει ενοχλητικά, η σκέψη ότι πρέπει να τα αποκαλύψει σε ένα νέο άτομο μπορεί να επιδεινώσει την κατάσταση. Η απόκριση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων σε αυξημένη δόση φλουοξετίνης είναι σύμφωνη με στοιχεία από προηγούμενη αναφορά (5) . Παρόλο που οι SSRI έχουν αναφερθεί ως χρήσιμοι στη μείωση του υπερβολικού αυνανισμού και παρόμοιων συμπτωμάτων, τα αποτελέσματά τους δεν είναι πάντα ισχυρά (6 , 8 , 14) . Επιπλέον, σε μια ελεγχόμενη δοκιμή κλομιπραμίνης έναντι δεσιπραμίνης για τέτοια συμπτώματα, δεν διαπιστώθηκε αποτελεσματικότητα (15) . Το κατά πόσον οι SSRI μπορούν να μειώσουν την αγωνία της μοναξιάς απουσία διαταραχής της διάθεσης κατωφλίου είναι ένα ενδιαφέρον θεωρητικό ερώτημα, για το οποίο υπάρχουν λίγα δεδομένα.
Η ψυχοθεραπεία έχει αναφερθεί ως μια χρήσιμη θεραπεία για τον υπερβολικό αυνανισμό και παρόμοια συμπτώματα από πολλούς συγγραφείς (3) , και παρόλο που υπάρχει έλλειψη ελεγχόμενων μελετών σε αυτόν τον συγκεκριμένο τομέα, η ψυχοθεραπεία θεωρείται σίγουρα αποτελεσματική για συχνά εμφανιζόμενες συννοσηρές διαταραχές του άξονα Ι (όπως η κατάθλιψη), καθώς και για ορισμένα προβλήματα του άξονα II (όπως οι δυσκολίες με την αυτοπεποίθηση). Μια παρέμβαση στο ζευγάρι θα μπορούσε επίσης να είχε ληφθεί υπόψη εάν υπήρχαν ενδείξεις συζυγικής δυσλειτουργίας. Είναι επίσης θεωρητικά πιθανό η φαρμακοθεραπεία και η ψυχοθεραπεία να ενίσχυαν η μία την άλλη. Παρά το γενικά θετικό αποτέλεσμα για αυτόν τον ασθενή, είναι αξιοσημείωτο ότι τα συμπτώματα της υπερβολικής σεξουαλικής συμπεριφοράς μπορεί συχνά να έχουν χρόνια πορεία (2).
Ερωτήσεις - Συζήτηση
Ο ασθενής εδώ θυμίζει την περιγραφή της «παθολογικής σεξουαλικότητας» της Krafft-Ebbing πριν από 100 χρόνια (16) :
Διεισδύει σε όλες τις σκέψεις και τα συναισθήματά του, επιτρέποντας σε κανέναν άλλο σκοπό στη ζωή, θορυβώδη και με τρόπο που να απαιτεί ικανοποίηση χωρίς να παρέχει τη δυνατότητα ηθικών και δίκαιων αντιπαραθέσεων και να επιλύεται σε μια παρορμητική, ακόρεστη διαδοχή σεξουαλικής απολαύσεις ... Αυτή η παθολογική σεξουαλικότητα είναι μια τρομακτική μάστιγα για το θύμα της, επειδή βρίσκεται σε συνεχή κίνδυνο να παραβιάσει τους νόμους του κράτους και της ηθικής, να χάσει την τιμή του, την ελευθερία του και ακόμη και τη ζωή του.
Φυσικά, τα σύγχρονα μέσα επικοινωνίας παρέχουν μια σειρά εναλλακτικών τρόπων έκφρασης της ψυχοπαθολογίας. Το Διαδίκτυο, ειδικότερα, είναι πιθανό να αποτελέσει σημαντική θέση για την έκφραση διαφορετικών συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένης της «παθολογικής σεξουαλικότητας».
Αρκετά πρόσφατες μελέτες έχουν υποδείξει ότι η «παθολογική σεξουαλικότητα» είναι κάθε άλλο παρά ασυνήθιστη και μπορεί να σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα (3 , 17) . Η διαταραχή εμφανίζεται πιο συχνή στους άνδρες και οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν μια σειρά από διαφορετικές συμπεριφορές, όπως ψυχαναγκαστικός αυνανισμός, υπερβολική χρήση έντυπης ή τηλεφωνικής πορνογραφίας και παθολογική χρήση των υπηρεσιών των σεξουαλικώς εργαζόμενων. Όπως και με τις διαταραχές ελέγχου των παρορμήσεων, αν και τα συμπτώματα είναι ικανοποιητικά, υπάρχει συνήθως και ένα στοιχείο δυστονίας του εγώ. Οι συννοσηρές διαγνώσεις περιλαμβάνουν διαταραχές της διάθεσης, αγχώδεις διαταραχές και διαταραχές χρήσης ουσιών. Τα συμπτώματα μπορεί να επηρεάσουν σοβαρά την οικογενειακή, κοινωνική και επαγγελματική λειτουργία και οι αρνητικές συνέπειες περιλαμβάνουν εκείνες των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων. Υπάρχει σαφώς ανάγκη για κατάλληλη διάγνωση και θεραπεία τέτοιων ασθενών.
Με την πάροδο των ετών, έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι όροι για να αναφερθούν σε τέτοιους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων των «Δον Ζουανισμού» και «νυμφομανίας» (18 , DSM-III). Παρόλο που το τμήμα του DSM-III-R σχετικά με τις σεξουαλικές διαταραχές που δεν προσδιορίζονται διαφορετικά περιλαμβάνει τον όρο «μη παραφιλικοί σεξουαλικοί εθισμοί», αυτός ο όρος αφαιρέθηκε από το DSM-IV. Η έννοια της «σεξουαλικής ψυχαναγκαστικής συμπεριφοράς» (19 , 20) βασίζεται στην ιδέα ότι υπάρχει φαινομενολογική και ψυχοβιολογική επικάλυψη μεταξύ αυτής της οντότητας και της Ιδεοψυχαναγκαστικής Διαταραχής (OCD). Αντίθετα, άλλοι έχουν χρησιμοποιήσει τον όρο «σεξουαλική παρορμητικότητα» και έχουν τονίσει την επικάλυψη με διαταραχές ελέγχου των παρορμήσεων (21 , 22) . Έχει επίσης προταθεί η έννοια του σεξουαλικού εθισμού, και πάλι βασισμένη σε πιθανές ομοιότητες με εθιστικές διαταραχές (3 , 23) . Η «διαταραχή που σχετίζεται με την παραφιλία» έχει προταθεί λόγω της υψηλής συννοσηρότητας και της φαινομενολογικής ομοιότητας με τις παραφιλίες (13).
Η έλλειψη ενός συμφωνημένου όρου έχει αναμφισβήτητα συμβάλει στη σχετική έλλειψη έρευνας σε αυτόν τον τομέα. Κάθε ένας από τους διαφορετικούς όρους έχει αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Σίγουρα, υποδηλώνουν μια σειρά από διαφορετικές θεωρητικές προσεγγίσεις για μελλοντική έρευνα σε αυτόν τον τομέα. Ωστόσο, ανεξάρτητα από τα δυνατά σημεία και τους περιορισμούς αυτών των προσεγγίσεων, τονίζουμε ότι υπάρχει περιορισμένη εμπειρική βιβλιογραφία σε αυτόν τον τομέα, γεγονός που καθιστά δύσκολη την υποστήριξη οποιουδήποτε μεμονωμένου θεωρητικού μοντέλου (17 , 24) . Σύμφωνα με την έμφαση του DSM στην περιγραφική φαινομενολογία και όχι στη μη υποστηριζόμενη θεωρία, ο όρος «υπερσεξουαλική διαταραχή» είναι ίσως ο καταλληλότερος.
Η «υπερσεξουαλική διαταραχή» ίσως υποστηρίζεται από στοιχεία που δείχνουν ότι η συνολική σεξουαλική διέξοδος, που ορίζεται ως ο αριθμός των σεξουαλικών συμπεριφορών σε μια εβδομάδα που κορυφώνονται με οργασμό, είναι σχετικά υψηλή σε αυτήν την ομάδα ασθενών (13) , αν και ο βαθμός στον οποίο τα συμπτώματα περιλαμβάνουν σωματικό οργασμό (και όχι, π.χ., σεξουαλικές φαντασιώσεις και παρορμήσεις) ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή. Κρίσιμο, ωστόσο, είναι ότι ο όρος εστιάζει σε παρατηρήσιμα φαινόμενα και απομακρύνεται από οποιοδήποτε πιθανώς ανεπαρκές θεωρητικό πλαίσιο. Η παλαιότερη εναλλακτική της «παθολογικής υπερσεξουαλικότητας» ακούγεται αναμφισβήτητα υποτιμητική στο σύγχρονο αυτί.
Είναι δυνατή η διατύπωση διαγνωστικών κριτηρίων που διακρίνουν την υπερσεξουαλική διαταραχή από τη συμπεριφορά που είναι απλώς σύμπτωμα μιας άλλης διαταραχής (όπως η κατάθλιψη), καθώς και από τη φυσιολογική σεξουαλική συμπεριφορά; Πρέπει να διαπιστωθεί, για παράδειγμα, ότι υπάρχει υπερβολική ανησυχία με μη παραφιλικές σεξουαλικές φαντασίες, παρορμήσεις ή υπερβολικές σεξουαλικές συμπεριφορές για ένα αξιοσημείωτο χρονικό διάστημα (π.χ. 6 μήνες). Επιπλέον, πρέπει να προσδιοριστεί ότι τα συμπτώματα δεν οφείλονται καλύτερα σε μια άλλη διαταραχή του άξονα Ι (π.χ. μανιακό επεισόδιο ή παραληρητική διαταραχή, ρουτομανικός υποτύπος) και τα συμπτώματα δεν οφείλονται στις άμεσες φυσιολογικές επιδράσεις μιας ουσίας (π.χ., ένα φάρμακο κατάχρησης ή ένα φάρμακο) ή μια γενική ιατρική κατάσταση. Τέλος, η κρίση ότι οι σεξουαλικές φαντασιώσεις, οι προτροπές ή οι συμπεριφορές είναι υπερβολικές (δηλ. Αντιπροσωπεύουν την ψυχοπαθολογία) πρέπει να λαμβάνουν υπόψη την κανονική μεταβολή ως συνάρτηση της ηλικίας (π.χ. στους εφήβους, τα υψηλά επίπεδα προτίμησης με τη σεξουαλική φαντασία μπορεί να είναι κανονιστικά) οι υποκουλτουρικές αξίες (π.χ. σε ασθενείς που εκτιμούν την αθλιότητα, η παρουσία ορισμένων σεξουαλικών παροτρύνσεων και η συνακόλουθη αγωνία μπορεί να είναι κανονιστικές), καθώς και ο βαθμός στον οποίο τα συμπτώματα είναι η πηγή της δυσφορίας ή παρεμβαίνουν σε σημαντικούς τομείς λειτουργίας.
Αυτές οι σκέψεις και η διατύπωση που χρησιμοποιείται εδώ είναι σύμφωνες με τις προτάσεις στη βιβλιογραφία (17 , 24) . Έτσι, η διαπίστωση ότι τα συμπτώματα είναι σεξουαλικές φαντασιώσεις, παρορμήσεις και συμπεριφορές που δεν είναι παραφιλικές προκύπτει από τον ορισμό των παραφιλιών στο DSM-IV. Πρόκειται για επαναλαμβανόμενες, έντονες σεξουαλικά διεγερτικές φαντασιώσεις, σεξουαλικές παρορμήσεις ή συμπεριφορές που γενικά περιλαμβάνουν μη ανθρώπινα αντικείμενα, την ταλαιπωρία ή την ταπείνωση του εαυτού ή του συντρόφου κάποιου ή παιδιών ή άλλων μη συναινετικών ατόμων. Στην πραγματικότητα, η λογική εδώ είναι ότι στην υπερσεξουαλική διαταραχή, τα συμπτώματα είναι αυτά που παρατηρούνται σε κανονιστικά πρότυπα διέγερσης.
Ομοίως, είναι σαφώς σημαντικό να προσδιοριστεί πότε τα υπερσεξουαλικά συμπτώματα εξηγούνται καλύτερα από άλλες ψυχιατρικές ή γενικές ιατρικές παθήσεις παρά από μια συγκεκριμένη διάγνωση υπερσεξουαλικής διαταραχής. Όπως σημειώθηκε προηγουμένως, για παράδειγμα, ασθενείς με μανία ή χρήση κοκαΐνης μπορεί να εμφανίζουν υπερσεξουαλική συμπεριφορά. Επιπλέον, η υπερσεξουαλική συμπεριφορά μπορεί να παρατηρηθεί σε μια σειρά από διαφορετικές νευρολογικές παθήσεις (7) . Στην περίπτωση που παρουσιάζεται εδώ, δεν υπήρχαν στοιχεία ότι τα συμπτώματα θα μπορούσαν να αποδοθούν αποκλειστικά σε μια διαταραχή της διάθεσης ή άλλη διαταραχή, αν και η διάθεση (και πιθανώς η έλλειψη αυτοπεποίθησης) μπορεί να έχει επιδεινώσει τα σεξουαλικά συμπτώματα και με τη σειρά της να έχει επιδεινωθεί από αυτά.
Τέλος, υπάρχει το εννοιολογικά δύσκολο έργο της οριοθέτησης της φυσιολογικής διακύμανσης από την ψυχοπαθολογία (25) . Η διατύπωση που χρησιμοποιείται παραπάνω τονίζει ότι οι κλινικές κρίσεις σχετικά με την ψυχοπαθολογία θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τόσο την φυσιολογική διακύμανση όσο και τη βλάβη που προκαλούν τα συμπτώματα. Έτσι, για παράδειγμα, οι έντονες σεξουαλικές φαντασιώσεις σε εφήβους ή η δυσφορία που προκαλείται από σεξουαλικές παρορμήσεις σε άτομα που προσπαθούν να μείνουν άγαμα συνήθως δεν είναι ψυχοπαθολογικές.
Υπάρχει, φυσικά, μια πλούσια φιλοσοφική βιβλιογραφία που επιχειρεί να ορίσει με μεγαλύτερη ακρίβεια τις ιατρικές και ψυχιατρικές διαταραχές και τα όριά τους με την κανονικότητα ( 26-28 ) . Το πρόβλημα της οριοθέτησης της φυσιολογικής διακύμανσης από την ψυχοπαθολογία είναι ιδιαίτερα δύσκολο όταν, όπως στην περίπτωση της υπερσεξουαλικής διαταραχής, η μορφή της φαινομενολογίας είναι (εξ ορισμού) κανονιστική. Η διατύπωση που χρησιμοποιείται εδώ είναι σύμφωνη με τις απόψεις πολλών συγγραφέων που υποστηρίζουν ότι η κλινική διάγνωση περιλαμβάνει αξιολογικές κρίσεις σχετικά με τους πολιτισμικούς κανόνες (27 , 28).
Αν και θα ήταν θεωρητικά πιθανό να περιληφθεί η "υπερσεξουαλική διαταραχή" στο τμήμα DSM σχετικά με τις διαταραχές ελέγχου της παρορμήσεως, φαίνεται ότι ανήκει περισσότερο στο τμήμα για τις σεξουαλικές διαταραχές. Αυτό συμβαδίζει με την ταξινόμηση ανάλογων οντοτήτων όπως η βουλιμία (η οποία έχει παρορμητικά χαρακτηριστικά αλλά κατηγοριοποιείται ως διατροφική διαταραχή).
Η πρόσφατη εμφάνιση μιας σειράς διαφορετικών συμπεριφορών υπό την κατηγορία «προβληματική χρήση του Διαδικτύου» εγείρει το ερώτημα εάν και αυτό θα πρέπει να αποτελεί ψυχιατρική διάγνωση (29 , 30) . Δύο μελέτες (1 , 2) έχουν δείξει ότι οι συνέπειες μιας τέτοιας χρήσης μπορεί πράγματι να είναι εκτεταμένες, με πολλά άτομα να μην κοιμούνται, να αργούν στη δουλειά, να αγνοούν οικογενειακές υποχρεώσεις και να υφίστανται οικονομικές και νομικές συνέπειες. Το τυπικό άτομο σε αυτές τις μελέτες ήταν περίπου 35 έως 40 ετών, είχε τουλάχιστον κάποια πανεπιστημιακή εκπαίδευση, αφιέρωνε περίπου 30 ώρες την εβδομάδα σε «μη απαραίτητη» χρήση του Διαδικτύου και είχε διαταραχή διάθεσης, άγχους, χρήσης ουσιών ή προσωπικότητας. Δεδομένου ότι το Διαδίκτυο επιτρέπει την ταχεία πρόσβαση σε σεξουαλικό υλικό, ακόμη και σε σεξουαλικούς συντρόφους (31) , η σεξουαλική συμπεριφορά σε αυτό το πλαίσιο είναι ιδιαίτερα σχετική (32) . Φαίνεται λογικό να προτείνουμε να συμπεριληφθεί ένα ιστορικό συμπεριφοράς στο Διαδίκτυο ως μέρος της τυπικής ψυχιατρικής συνέντευξης. Παρ' όλα αυτά, δεδομένου ότι τέτοια συμπτώματα μπορεί συχνά να γίνονται κατανοητά με βάση τις υπάρχουσες διαγνώσεις (συμπεριλαμβανομένης της υπερσεξουαλικής διαταραχής), υπάρχει λόγος να είμαστε προσεκτικοί όταν απλώς κάνουμε μια διάγνωση προβληματικής χρήσης του Διαδικτύου. Η συναίνεση σχετικά με έναν διαγνωστικό όρο και κριτήρια για την υπερσεξουαλική συμπεριφορά θα ενθάρρυνε περαιτέρω έρευνα που θα μας βοηθούσε να κατανοήσουμε καλύτερα αυτούς τους ασθενείς και, ελπίζεται, να παρέχουμε καλύτερη φροντίδα. Παρόλο που έχουν διατυπωθεί διάφορες υποθέσεις σχετικά με την αιτιολογία της υπερσεξουαλικής διαταραχής (3 , 17) , υπάρχουν σχετικά λίγα εμπειρικά δεδομένα που να υποστηρίζουν οποιαδήποτε συγκεκριμένη θεωρία. Ορισμένα φάρμακα έχουν προταθεί ως χρήσιμα, με μεγάλο μέρος της έμφασης να δίνεται στους SSRIs ειδικότερα, αλλά υπάρχει έλλειψη ελεγχόμενων δοκιμών. Ομοίως, η ψυχοθεραπεία προτείνεται συστηματικά παρά την περιορισμένη ερευνητική υποστήριξη. Παρ' όλα αυτά, οι κλινικοί γιατροί που ειδικεύονται στην εργασία με την υπερσεξουαλική διαταραχή είναι αισιόδοξοι ότι πολλοί ασθενείς μπορούν να βοηθηθούν με την κατάλληλη κλινική φροντίδα (33).
Παραλήφθηκε στις 24 Ιουλίου 2000. Οι αναθεωρήσεις παραλήφθηκαν στις 19 Ιανουαρίου, 13 Απριλίου και 22 Μαΐου 2001. Εγκρίθηκαν στις 23 Μαΐου 2001. Από το Τμήμα Ψυχιατρικής του Πανεπιστημίου του Stellenbosch. το Τμήμα Ψυχιατρικής του Πανεπιστημίου της Iowa, Iowa City. το Τμήμα Ψυχιατρικής του Πανεπιστημίου της Florida, Gainesville. και το Ψυχιατρικό Ινστιτούτο της Πολιτείας της Νέας Υόρκης, Τμήμα Ψυχιατρικής, Πανεπιστήμιο Columbia, Νέα Υόρκη. Απευθύνετε τα αιτήματα ανατύπωσης στον Δρ. Stein, Μονάδα Αγχωδών Διαταραχών, Συμβούλιο Ιατρικής Έρευνας, Τμήμα Ψυχιατρικής, Πανεπιστήμιο του Stellenbosch, PO Box 19063, Tygerberg 7505, Κέιπ Τάουν, Νότια Αφρική. [email protected] (e-mail). Ο Δρ. Stein υποστηρίζεται από το Συμβούλιο Ιατρικής Έρευνας της Νότιας Αφρικής.
Αναφορές
1. Shapira NA, Goldsmith TD, Keck PE Jr, Khosla UM, McElroy SL: Ψυχιατρικά χαρακτηριστικά ατόμων με προβληματική χρήση του διαδικτύου. J Affect Disord 2000; 57:267-272 Crossref , Medline , Google Scholar
2. Black DW, Belsare G, Schlosser S: Κλινικά χαρακτηριστικά, ψυχιατρική συννοσηρότητα και ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία σε άτομα που αναφέρουν ψυχαναγκαστική συμπεριφορά χρήσης υπολογιστή. J Clin Psychiatry 1999; 60:839-844 Crossref , Medline , Google Scholar
3. Goodman A: Σεξουαλικός Εθισμός: Μια Ολοκληρωμένη Προσέγγιση. Madison, Conn, International Universities Press, 1998 Google Scholar
4. Freud S: Τρία δοκίμια για τη θεωρία της σεξουαλικότητας (1905), στο Complete Psychological Works, τυπική έκδοση, τόμος 7. Λονδίνο, Hogarth Press, 1953, σελ. 125-243 Google Scholar
5. Fava M, Rosenbaum JF, McGrath PJ, Stewart JW, Amsterdam JD, Quitkin FM: Λίθιο και τρικυκλική ενίσχυση της θεραπείας με φλουοξετίνη για ανθεκτική μείζονα κατάθλιψη: μια διπλά τυφλή, ελεγχόμενη μελέτη. Am J Psychiatry 1994; 151:1372-1374 Σύνδεσμος , Google Scholar
6. Kafka MP: Επιτυχής αντικαταθλιπτική θεραπεία μη παραφιλικών σεξουαλικών εθισμών και παραφιλιών σε άνδρες. J Clin Psychiatry 1991; 52:60-65 Medline , Google Scholar
7. Stein DJ, Hugo F, Oosthuizen P, Hawkridge S, van Heerden B: Νευροψυχιατρική της υπερσεξουαλικότητας: τρεις περιπτώσεις και μια συζήτηση. CNS Spectrums 2000; 5:36-48 Medline , Google Scholar
8. Stein DJ, Hollander E, Anthony D, Schneier FR, Fallon BA, Liebowitz MR, Klein DF: Σεροτονινεργικά φάρμακα για σεξουαλικές εμμονές, σεξουαλικούς εθισμούς και παραφιλίες. J Clin Psychiatry 1992; 53:267-271 Medline , Google Scholar
9. Liebowitz MR, Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, Harrison WM, Markowitz JS, Rabkin JG, Tricamo E, Goetz DM, Klein DF: Ειδικότητα αντικαταθλιπτικών στην άτυπη κατάθλιψη. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:129-137 Crossref , Medline , Google Scholar
10. Lonngvist J, Sihvo S, Syvalahti E, Kiviruusu O: Μοκλοβεμίδη και φλουοξετίνη στην άτυπη κατάθλιψη: μια διπλά τυφλή δοκιμή. J Affect Disord 1994; 32:169-177 Crossref , Medline , Google Scholar
11. Stein DJ: Ψυχιατρική στο Διαδίκτυο: έρευνα σε μια λίστα αλληλογραφίας για άτομα με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Psychiatr Bull 1997; 21:95-98 Crossref , Google Scholar
12. Young JE: Γνωστική Θεραπεία για Διαταραχές Προσωπικότητας: Μια Προσέγγιση Εστιασμένη στα Σχήματα. Sarasota, Φλόριντα, Επαγγελματική Ανταλλαγή Πόρων, 1990 Google Scholar
13. Kafka MP, Prentky RA: Προκαταρκτικές παρατηρήσεις της συννοσηρότητας του άξονα Ι DSM-III-R σε άνδρες με παραφιλίες και διαταραχές που σχετίζονται με την παραφιλία. J Clin Psychiatry 1994; 55:481-487 Medline , Google Scholar
14. Kafka M: Ψυχοφαρμακολογικές θεραπείες για μη παραφιλικές ψυχαναγκαστικές σεξουαλικές συμπεριφορές. CNS Spectrums 2000; 5:49-59 Medline , Google Scholar
15. Kruesi MJP, Fine S, Valladares L, Phillips RA Jr, Rapoport JL: Παραφιλίες: μια διπλά τυφλή διασταυρούμενη σύγκριση κλομιπραμίνης έναντι δεσιπραμίνης. Arch Sex Behav 1992; 21:587-593 Crossref , Medline , Google Scholar
16. Krafft-Ebbing R: Σεξουαλική Ψυχοπάθεια: Μια Ιατροδικαστική Μελέτη (1886). Νέα Υόρκη, GP Putnam's Sons, 1965 Google Scholar
17. Black DW: Ψυχαναγκαστική σεξουαλική συμπεριφορά: μια ανασκόπηση. J Practical Psychiatry and Behavioral Health 1998; 4:219-229 Google Scholar
18. Fenichel O: Η ψυχαναλυτική θεωρία των νευρώσεων. Νέα Υόρκη, WW Norton, 1945 Google Scholar
19. Quadland M: Ψυχαναγκαστική σεξουαλική συμπεριφορά: ορισμός ενός προβλήματος και μια προσέγγιση στη θεραπεία. J Sex Marital Ther 1985; 11:121-132 Crossref , Medline , Google Scholar
20. Coleman E: Το ιδεοψυχαναγκαστικό μοντέλο για την περιγραφή της ψυχαναγκαστικής σεξουαλικής συμπεριφοράς. Am J Preventive Psychiatry Neurol 1990; 2:9-14 Google Scholar
21. Barth RJ, Kinder BN: Η λανθασμένη ταμπέλα της σεξουαλικής παρορμητικότητας. J Sex Marital Ther 1987; 1:15-23 Crossref , Google Scholar
22. Stein DJ, Hollander E: Τα διαγνωστικά όρια του «εθισμού»: Απάντηση του Δρ. Stein και του Δρ. Hollander (επιστολή). J Clin Psychiatry 1993; 54:237-238 Medline , Google Scholar
23. Orford J: Υπερσεξουαλικότητα: επιπτώσεις για μια θεωρία της εξάρτησης. Br J Addict 1978; 73:299-310 Crossref , Google Scholar
24. Stein DJ, Black DW, Pienaar W: Σεξουαλικές διαταραχές που δεν προσδιορίζονται διαφορετικά: ψυχαναγκαστικές, παρορμητικές ή εθιστικές; CNS Spectrums 2000; 5:60-64 Medline , Google Scholar
25. Spitzer RL, Wakefield JC: Το διαγνωστικό κριτήριο DSM-IV για την κλινική σημασία: βοηθά στην επίλυση του προβλήματος των ψευδώς θετικών; Am J Psychiatry 1999; 156:1856-1864 Περίληψη , Google Scholar
26. Boorse C: Σχετικά με τη διάκριση μεταξύ ασθένειας και ασθένειας. Φιλοσοφία και Δημόσιες Υποθέσεις 1975; 5:49-68 Google Scholar
27. Wakefield JC: Η έννοια της ψυχικής διαταραχής: στα όρια μεταξύ βιολογικών γεγονότων και κοινωνικών αξιών. Am Psychol 1992; 47:373-388 Crossref , Medline , Google Scholar
28. Reznek L: Η Φιλοσοφική Υπεράσπιση της Ψυχιατρικής. Νέα Υόρκη, Routledge, 1991 Google Scholar
29. Brenner V: Ψυχολογία της χρήσης υπολογιστών, XLVII: παράμετροι χρήσης, κατάχρησης και εθισμού στο Διαδίκτυο: οι πρώτες 90 ημέρες της Έρευνας Χρήσης Διαδικτύου. Psychol Rep 1997; 80:879-882 Crossref , Medline , Google Scholar
30. Young KS: Παγιδευμένοι στο Δίκτυο. Νέα Υόρκη, John Wiley & Sons, 1998 Google Scholar
31. McFarlane M, Bull SS, Rietmeijer CA: Το Διαδίκτυο ως ένα νεοεμφανιζόμενο περιβάλλον κινδύνου για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. JAMA 2000; 384:443-446 Crossref , Google Scholar
32. Cooper A, Scherer CR, Boies SC, Gordon BL: Σεξουαλικότητα στο Διαδίκτυο: από τη σεξουαλική εξερεύνηση στην παθολογική έκφραση. Professional Psychology: Research & Practice 1999; 30:154-164 Crossref , Google Scholar
33. Carnes P: Έξω από τις σκιές: Κατανόηση του σεξουαλικού εθισμού. Μινεάπολη, Μινεσότα, Compcare, 1983 Google Scholar