Ther J Gene Genet Syndr. 2011 Nollaig 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Abstract
Anois tar éis blianta fada de lialanna bariatric (meáchain caillteanas) rathúla atá dírithe ar an eipidéim otrachta, tá cliniceoirí ag tuairisciú go bhfuil roinnt othar ag athsholáthar ró-éigeantach neamhfhoirmiúil mar alcólacht, cearrbhachas, drugaí, agus andúil eile mar shiopadóireacht éigeantach agus aclaíocht. Scrúdaíonn an t-alt athbhreithnithe seo fianaise ó staidéir ar ainmhithe géiniteacha síciatracha agus staidéir dhaonna a nascann ró-éalú éigeantach agus neamhoird éigeantacha eile chun feiniméan aistrithe andúile a mhíniú. D’fhéadfadh sé gur mar gheall ar chosúlachtaí neurochemical, go bhféadfadh ró-mhaolú agus murtall feidhmiú mar fhachtóirí cosanta a laghdaíonn luach saothair drugaí agus iompraíochtaí andúile. I múnlaí ainmhithe de tharraingt siar andúile astaíonn siúcra neamhchothromaíochtaí sna neurotransmitters, in acetylcholine agus sa dopamine, cosúil le tarraingt siar codlaidíneach. Thacaigh cuid mhór staidéar neuroimaging daonna leis an gcoincheap go bhfuil ceangal idir craving bia agus iompar craving drugaí. Roimhe seo chum ár saotharlann an téarma Siondróm Duaise Luaíochta (RDS) do dheitéarmanaint ghéiniteacha chomhchoiteanna chun neamhoird andúileacha a thuar agus thuairiscigh sé gurbh é an luach réamh-mheastach le haghaidh iompraíochtaí RDS amach anseo in ábhair a iompraíonn ailléil DRD2 Taq A1 ná 74%. Cé go bhfuil ról ag géinte polai san RDS, tá sé curtha in iúl againn freisin go bhféadfadh briseadh i bhfeidhm dopamine daoine áirithe a chur i mbaol iompraíochtaí andúile agus raimhre. Tá sé ar eolas anois go bhfuil stair alcóil teaghlaigh ina fhachtóir riosca otrachta suntasach. Dá bhrí sin, tugaimid hipitéis anseo gurb é RDS an bhunchúis a bhaineann le andúil bia a chur in ionad spleáchais eile agus go bhféadfadh sé a mhíniú go bhfuil an feiniméan (aistriú andúile) a bhfuil cur síos déanta air le déanaí tar éis máinliachta bariatric.
Réamhrá
Máinliacht Bariatrach, nó máinliacht meáchain caillteanas, lena n-áirítear nósanna imeachta éagsúla a dhéantar ar dhaoine atá murtallach. Baintear caillteanas meáchain amach trí mhéid an bholg a laghdú le feiste leighis ionchlannaithe (bandáil gastric) nó trí chuid den bholg a bhaint (gastrectomy muinchille nó atreorú biliopancreatic le lasc duodenal) nó tríd an intestines beaga a atreorú agus a athródú chuig pouch beag boilg (máinliacht sheachbhóthar gastric). Taispeánann staidéir fhadtéarmacha go mbíonn meáchan fadtéarmach meáchain, téarnamh ó dhiaibéiteas, feabhas ar fhachtóirí riosca cardashoithíoch mar thoradh ar na nósanna imeachta, agus laghdú mortlaíochta de 23% ón 40% [1].
Tá máinliacht bariatrach beartaithe d’ábhair a bhfuil BMI ≥ 40 kg / m (2) nó ≥ 35 kg / m (2) acu le comh-ghalrachtaí [2]. Tar éis 60 bliana, ní mór breithniú an-chúramach a dhéanamh ar aois fiseolaíoch agus ar chomh-ghalar. Maidir le murtall géiniteach, is cosúil go bhfuil máinliacht oiriúnach. Is éard atá i gceist leis na príomh-chontrámaí ná neamhord tromchúiseach in iompar beathúcháin, neamhoird shíciatracha neamh-chobhsaithe, alcólacht, andúil i ndrugaí agus neamhábaltacht páirt a ghlacadh i leanúint leantach leighis. Cuimsíonn an próiseas máinliachta go leor céimeanna tábhachtacha: measúnú agus ullmhúchán ag foireann ildisciplíneach chun contraindications a shainaithint, oideachas réamhoibríochta an othair is fearr a thabhairt, comh-ghalair a dhiagnóisiú agus a chóireáil amhail siondróm apnea codlata, diaibéiteas agus galar cardiopulmonary agus measúnú a dhéanamh ar stádas síceolaíoch agus cothaithe agus beathú iompar. Tá an cinneadh idirghabháil a dhéanamh bunaithe freisin ar an ngá atá le leanúnachas ar feadh an tsaoil, lena n-áirítear: scagadh le haghaidh easnaimh chothaitheacha agus deacrachtaí máinliachta, comhairleoireacht chun aiste bia agus gníomhaíocht choirp a threisiú agus cuidiú le hoiriúnú do chásanna nua (mar thoircheas), agus atreorú le haghaidh cúraim síceolaíoch más gá [3].
Dar le Odam et al. [3] athghabhálacha de mheáchan mór iar-obráide athghabháil tar éis máinliacht bariatric áirítear táscairí ar ardú bia bunlíne, dea-bhail laghdaithe, agus imní faoi iompraíochtaí andúileacha. Dá réir sin, nuair a bhíonn incháilitheacht le haghaidh máinliachta bariatric ar othair thar a bheith murtallach á cinneadh, tá scagthástáil shíciatrach ríthábhachtach; tá sé lárnach freisin do rath iar-obráide. Tá leath de na hiarrthóirí máinliachta bariatric depressed agus in othair a bhfuil innéacs mais coirp de 40 kg / m acu2 nó níos mó, tá an baol dúlagar cúig oiread ann [4].
Básmhaireacht agus galracht laghdaithe
Tuairiscíonn roinnt staidéar le déanaí go bhfuil laghdú tagtha ar bhásmhaireacht agus déine na ndálaí leighis tar éis obráid bharrairicí [4-7]. Mar sin féin, níl éifeachtaí fadtéarmacha soiléir [8]. I dtriail rialaithe comhoiriúnaithe ionchasach na Sualainne, rinneadh cineálacha éagsúla máinliachta bariatric ar othair le BMI de 34 nó níos mó d'fhir agus do 38 do mhná agus leanadh iad ar feadh meán bliana 11. Bhí laghdú 23.7% ar bhásmhaireacht ag othair máinliachta (5.0% vs rialú 6.3%, cóimheas guaise coigeartaithe 0.71). Ciallaíonn sé seo go gcaithfear caitheamh le hothair XNUM chun bás amháin a sheachaint tar éis bliana 75. I staidéar cohórt siarghabhálach Utah a lean na hothair ar an meán de 11 bliana tar éis cineálacha éagsúla seachbhóthar gastric, bhí mortlaíocht 7% ag othair máinliachta agus bhí básmhaireacht 0.4% ag othair rialaithe [6]. Mar sin féin, bhí rátaí báis níos ísle in othair sheachbhóthar gastric do gach galar le chéile, chomh maith le diaibéiteas, galar croí agus ailse. Ar an láimh eile, bhí básanna ó thimpiste agus féinmharú 58% níos airde sa ghrúpa máinliachta [9].
Chuir triail randamach, rialaithe san Astráil i gcomparáid le bandáil gastrach inchoigeartaithe laparoscopic (“bandáil lap”) le teiripe neamh-mháinliachta i 80 aosach measartha murtallach (BMI 30 – 35). Ag 2 bliana, chaill an grúpa máinliachta níos mó meáchain (21.6% den mheáchan tosaigh vs 5.5%) agus bhí feabhas suntasach staitistiúil aige i mbrú fola, bearta rialaithe diaibéitis, agus colaistéaról lipoprotein ard-dlúis [7]. Is ábhar díospóireachta freisin é máinliacht bariatrach in othair níos sine, dírithe ar imní maidir le sábháilteacht sa daonra seo. Thuairiscigh staidéar amháin ar othair scothaosta a bhí ag dul faoi mháinliacht bariatrach laparoscopach ag Ionad Leighis Mount Sinai, áfach, comhshó 0 go máinliacht oscailte, básmhaireacht 0 30-lá, ráta casta 7.3, meán fanacht san ospidéal de 2.8 lá agus básmhaireacht iar-obráide ó 0.1 - 2% [9]. Is cosúil go bhfuil an chuma ar an scéal go bhfuil laghdú tagtha ar an ráta deacrachtaí nuair a dhéanann máinlia le taithí an nós imeachta. Molann na treoirlínte go ndéanfaí máinliacht in aonaid thiomnaithe nó in aonaid a bhfuil taithí acu [10].
Máinliacht bariatrach agus iompraíochtaí andúile
Tá an eipidéim otrachta ag teacht chun cinn mar an galar is díothaí san am nua-aimseartha, chomh maith leis an gcúis is mó a bhaineann le bás inchoiscthe. I gcás daoine a dtéann murtall morbrach i gcion orthu, is idirghabháil amháin í an mháinliacht bariatrach a bhfuil éifeacht chruthaithe aici maidir le meáchain suntasacha fadtéarmacha. Lena chois sin, léiríonn torthaí roinnt staidéar eolaíoch go bhfuil go leor torthaí dearfacha eile ag gabháil le meáchain caillteanas i ndiaidh máinliachta bariatric, lena n-áirítear feabhas suntasach ar cháilíocht na beatha, laghdú nó aisiompú riochtaí leighis ainsealacha amhail Hipirtheannas, apnea codlata agus diaibéiteas-agus fadú de shaolré [11]. Go deimhin, léiríonn obair leantach mortlaíochta 25 sa Chlár um Rialú Máinliachta na Hiplipideirme (POSCH) gnóthachain shuntasacha staitistiúla maidir le: marthanas foriomlán, marthanas saor ó ghalar cardashoithíoch, agus ionchas saoil, sa ghrúpa máinliachta i gcomparáid leis an rialú grúpa [12]. Anois tar éis blianta de lialanna meáchain caillteanas rathúla, tá cliniceoirí agus taighdeoirí ag breathnú go stopann othair áirithe ró-mhaolú agus ina ionad sin go bhfaigheann siad neamhoird éigeantacha nua amhail alcólacht, cearrbhachas nó andúil eile mar shiopadóireacht éigeantach. Cé go ndearnadh an moladh go nglacann othair nós nua andúileach mar mhalartú ar a bhfadhb itheacháin éigeantaigh (aistriú andúile), cé chomh minic a tharlaíonn an cineál feiniméan seo agus an bhfuil gaol fíor-cúis agus éifeacht idir an mháinliacht agus an níor bunaíodh cuma na n-iompar seo.
Tá líon na dtuairiscí PUBMED ann a thugann le tuiscint go bhfuil an feiniméan nua seo ag dul i méid agus go bhfuil sé fíor. Tá go leor comhthreomhar ann idir otracht agus iompraíochtaí andúile, lena n-áirítear togracht ghéiniteach, pearsantacht, fachtóirí riosca comhshaoil, agus cosáin neurobiological coitianta san inchinn Go deimhin, teastaíonn critéir roghnúcháin a dhéileálann le an méid otrachta, deacrachtaí a bhaineann leis agus teip teiripe thraidisiúnta roimhe seo. Tá andúil alcóil nó drugaí agus galar tromchúiseach comhchéimneach ina mbacainní ar mháinliacht bariatrach [13]. I measc na staidéar sa réimse seo bhí tarraingt siar támhshuanach, mí-úsáid alcóil agus andúil eile ach is cinnte go bhfuil gá le taighde eimpíreach [13-17]. Níos tábhachtaí fós, rinneadh plé, díospóireacht agus fiosrú níos déanaí ar an gcaidreamh idir ithe, ró-ró-ualú agus andúil.
Tá grúpa ór agus daoine eile tar éis hipitéisiú a dhéanamh go dtéann drugaí mí-úsáide in iomaíocht le bia do shuíomhanna luach saothair inchinne [18,19]. Ina dtuarascáil ar ghaol inbhéartach idir neamhord róthrom / murtall agus úsáid substaintí comorbid i neamhord bipolar I, an McIntyre et al. [19Tugann torthaí le fios go bhféadfadh neamhoird andúileacha comordacha (.i. úsáid substaintí agus ró-itheachán éigeantach) dul san iomaíocht do na córais duaise inchinne chéanna.
D'fhéadfadh ró-mheas agus murtall feidhmiú mar fhachtóirí cosanta a laghdaíonn luach saothair agus andúil drugaí. Ina staidéar Kleiner et al. [20] scrúdú ar 374 cairt de gach othar gníomhach bainistíochta meáchain i dtréimhse 12 mhí. Rinneadh athbhreithniú ar fhaisnéis dhéimeagrafach, tástáil saotharlainne, agallamh diagnóiseach síciatrach, stair alcóil agus drugaí. Bhí stair mhionsonraithe maidir le húsáid alcóil, mí-úsáid agus spleáchas i láthair i 298 gcairt mar chuid den mheastóireacht réamh-bariatrach. Ansin rinneadh anailís ar an ngaol idir BMI agus úsáid alcóil i measc othair baineann (n = 298). Fuair siad caidreamh inbhéartach suntasach (p <.05) idir BMI agus tomhaltas alcóil. An níos murtallach a bhí an t-othar, is lú alcól a d’ól siad. Tháinig laghdú ar chéatadán na mban a d’ól alcól le bliain anuas de réir mar a mhéadaigh leibhéal BMI. Dheimhnigh na torthaí seo gur dearcadh na máinlianna gur annamh a bhíonn othar murtallach murtallach eisiata le haghaidh máinliachta bariatrach mar gheall ar ró-ól alcóil. Tháinig grúpa Gold ar an gconclúid go bhfuil rátaí níos ísle d’úsáid alcóil ag othair murtallach ná mar atá le fáil i ndaonra ginearálta na mban. De réir mar a mhéadaíonn BMI, faightear rátaí níos ísle de thomhaltas alcóil. Féadfaidh Overeating dul san iomaíocht le halcól le haghaidh suíomhanna luaíochta inchinne, rud a fhágann nach mbeidh athneartú alcóil níos lú athneartaithe [20]. Taighde eile ag Hagedorn et al. [21] go raibh meitibileacht alcóil an-difriúil idir na seachbhóithre agus na hábhair rialaithe. Bhí buaic-leibhéal alcóil ag na hothair sheachbhóthar gastric agus níos faide chun an leibhéal alcóil a bhaint amach 0 ná na rialuithe. Tugann na torthaí seo rabhadh maidir le húsáid alcóil ag othair sheachbhóthar gastric a bhfuil meitibileacht alcóil athraithe acu.
Deir ionaid mí-úsáide substaintí, lena n-áirítear Ionad Betty Ford i Rancho Mirage, Calif, go bhfuil níos mó othar máinliachta bariatrach ag seiceáil isteach chun cabhair a fháil le andúil nua. Agus tá úsáid alcóil ina ábhar plé ar shuíomhanna tacaíochta máinliachta bariatric, mar shampla Weight Loss Surgery Centre, wlscenter.com. I ráiteas neamhfhoilsithe ag Ionad Betty Ford, thart ar 25% d'alcólaigh a athiompaíonn go druga nua, amhail codlaidínigh. Cé gur conspóideach é an ráta comhshó go spleáchais eile, ní athraíonn sé ach 5% go 30% [22].
Chun cuidiú linn tuiscint a fháil ar nádúr tras-chaoinfhulaingthe agus aistrithe andúile, táimid ag soláthar roinnt tuarascálacha cáis chun an feiniméin nua seo atá ag teacht chun cinn a léiriú tar éis máinliachta bariatric.
Tuarascálacha Cás
Cás 1
Ba bean 27 bliain d'aois, bean bhán a chuaigh isteach i gcóireáil le haghaidh mí-úsáid polysubstance agus neamhord bipolar Samhain 2008. Ba iad na substaintí a roghnaigh sí ná codlaidínigh (hearóin), spreagthóirí (crack) agus beinséin (xanax). Bhuail sí 135 lb, le hairde 61in ar fhráma beag, nuair a tháinig sí chun cóireála. Chuaigh sí isteach sa chóireáil 2 bliana tar éis nós imeachta seachbhóthar gastric.
Roimh an obráid, mheá Cliaint H £ 1. Ghlac sí le mí-úsáid alcóil agus ócáidí marijuana ó am go chéile roimh obráid i mí Dheireadh Fómhair 293. Rinneadh seachbhóthar gastric ag Cliant H ag 2006 bliain d'aois. Tar éis na máinliachta, fuair sí nach bhféadfadh sí a thuilleadh alcóil a ól a thuilleadh chun na torthaí a theastaigh uaithi a thabhairt ar aird agus go raibh sí gafa leis an gcógas pian go raibh sí forordaithe le haghaidh pian iar-oibríochta.
Le linn an dá bhliain a lean as a máinliacht, chuaigh sí ar aghaidh ó chógais ar oideas go drugaí sráide. Thosaigh sí ag úsáid cóicín mar fuair sí nach raibh aon fhuinneamh aici mar gheall ar na codlaidínigh agus an míchothú dóchúil a spreag an mháinliacht. Dul chun cinn nádúrtha ab ea Crack ó fhorbraíodh cóicín agus úsáid hearóin agus ansin cuireadh in ionad codlaidíní oideas.
Ó mhí na Nollag 2010, tá beagnach 2 bliain ag Cliant H glan agus sober. D'athiompaigh sí dhá uair le linn na chéad laethanta 90 tar éis na cóireála. Faoi láthair, tá Cliant H ag baint úsáide as aimínaigéid chun a hairíonna dépholacha a bhainistiú.
Cás 2
Ba bhean 47 bliain d'aois, bean bhán a chuaigh isteach i gcóireáil le haghaidh mí-úsáide polaistirsholáthair, neamhord bipolar agus neamhord imní. Ba iad na substaintí a roghnaigh sí ná alcól, piollaí pian agus cóicín. Chuaigh Cliant M isteach i gcóireáil i mí Feabhra de 2010 a mheá 235 trí bliana (3) bliain i ndiaidh máinliacht lapband i mí Dheireadh Fómhair 2007.
Sula máinliadh sí ba mheáchan sí £ 1 punt. Bhí sí ag caitheamh cóireáil cúig huaire roimhe seo agus admhaíonn sí go mbíonn mí-úsáid á baint as piollaí pian roimh an obráid. Ba í an mheáchan ba lú i ndiaidh obráid ná £ 1.
Faoi láthair tá míonna 10 glan agus sober aici agus tá sí ag baint úsáide as aimínaigéid le bainisteoirí a hairíonna bipolar agus a imní.
Cás 3
Is bean murtallach otrach é 44 bliain d'aois atá ag fulaingt ó Hipirtheannas, cineál diaibéiteas 2 nach bhfuil ag brath ar neamh-iarann, apnea codlata bacach agus stasis venous foircneach níos ísle. San am atá caite tá sí san ospidéal le haghaidh cellulitis athfhillteach agus fuair sí antaibheathaigh IV. Bíonn pian fadtéarmach ainsealach íseal ar ais agus glúine ag fulaingt freisin agus bhí sí ina othar inár gclár bainistithe pian ar feadh roinnt blianta. Le linn an ama seo, tá a pian tar éis a bheith faoi rialú beagáinín. Tugann a scrúdú fisiceach agus a cuid staidéir raideolaíocha le fios go bhfuil galar dioscaí meathlúcháin, airtrapathóid chomhpháirtigh agus osteoarthritis. Áiríodh ar a plean cóireála, meáchain caillteanas, teiripe fhisiciúil, agus rialacha mionsonraithe idirghabhála. Tar éis dó roinnt míochainí agus aturnaetha neamhphíopacha a thriail, bhí teiripe opioid ainsealach ann a sholáthair faoiseamh measartha agus feidhm fheabhsaithe. Ar a réimeas míochaine bhí pregabalin 75 mg TID, duloxitine 60 mg / lá, chomh maith le ocsónfón a scaoileadh saor in aisce agus opioids gnímh gearr-théarmtha gan mhoill le haghaidh pian cinn eipiciúil. Bhí a comhlíonadh leis an réimeas seo eisceachtúil agus comhaireamh piolla cuí. Bhí sé coitianta go mbeadh piollairí pian ceannródaíocha fágtha aici gach mí. Thuairiscigh sí go n-íoslaghdófaí an úsáid a bhaintear as anailgéisigh opioid cinn toisc nár thaitin sí leis an dóigh a ndearna sí a mothú. Mar thoradh air sin, is minic nach raibh aon athlíonadh de dhíth ar a míochainí cinn. Bhí a scáileáin drugaí randamacha oiriúnach i gcónaí.
Thuairiscigh J go raibh sé róthrom chomh fada siar le cuimhin léi. D’fhulaing sí féinmheas íseal agus chuir sí i leith a bheith róthrom. Ag am na meastóireachta máinliachta bariatraí ba í 348 lbs a meáchan. San am atá caite bhí iarracht déanta aici ar aistí bia iomadúla a raibh rath teoranta orthu. Chaith sí tobac agus bhí sé dáiríre ag iarraidh “ar ócáidí iomadúla” a scor gan rath. D'admhaigh sí go raibh imní uirthi faoin bhféidearthacht meáchan a fháil le scor tobac. Caitheann a deirfiúr, a hathair agus a fear céile toitíní róthrom. Níl aon stair iompraíochtaí éigeantacha aici seachas ró-ró-mheá. Thuairiscigh J go raibh ró-mheá ann, go háirithe nuair a bhí sé imníoch nó lag agus bhí ciontacht shuntasach ina dhiaidh. Thuairiscigh sí gur annamh a mhothaigh sí go raibh sí satiated le gnáthchionmhaireachtaí. Bhí stair dúlagar aici a raibh loghadh aici ina leith. Bhí pósadh seasmhach aici, ní raibh aon leanaí aici agus bhí sí fostaithe mar altra cláraithe i mbarda ailse ospidéil.
Toisc go raibh a meáchan ag cur go mór lena cuid fadhbanna míochaine agus pian ainsealacha go leor, rinneadh meastóireacht ar J le haghaidh máinliachta bariatric. Tar éis dó an clár scagthástála agus oideachais réamh-mháinliachta a chur i gcrích go rathúil, rinne J máinliacht sheachbhóthar gastric rathúil agus bhí cúrsa iar-obráide neamhbhuan aige. Nuair a lean sí suas inár gclinic pian thart ar thrí seachtaine tar éis a máinliachta bhí ceithre phunt déag caillte aici cheana. Lean sí ar aghaidh ag cailleadh meáchain thar na chéad mhíonna eile agus cé go raibh súil againn go mbeadh tionchar dearfach ag an meáchain caillteanas seo ar smachtú pian, rinne J gearán go seasta faoi phian méadaithe glúine agus cúil agus d'áitigh sé ar chógais mhóra cinneacha leanúnacha. D'iarr sí ar ár gclinic roinnt uaireanta ag iarraidh go ndéanfaí ceapacháin luatha mar gheall ar choinbhleachtaí sceidealaithe lena cuid dualgas oibre agus teaghlaigh. Murab ionann agus an mháinliacht roimh ré, rinne J dearmad dearmad ar a cuid buidéal pillín a thabhairt léi chun coinní a chomhaireamh mar a bhíonn ár gcleachtas.
Míonna ina dhiaidh sin arís agus arís eile rinneadh athuair ar scáileán drugaí fual randamach. Bhí sé seo oiriúnach dá cógas scaoilte rialaithe, cé go raibh a cinn as láthair. Ba í an míniú a thug sí ar an neamhláithreacht seo nach raibh sí ag teastáil uaithi ar feadh roinnt laethanta sular ceapadh í agus dá bhrí sin ní mór leibhéil na ndrugaí a laghdú go dtí nach féidir a thuar. Roinnt míonna ina dhiaidh sin bhí scáileán drugaí randamach pointe-teagmhála eile dearfach do bheinseadé-asaipíní. Ar dtús d’áitigh sí gur earráid í seo. Mar sin féin, d’admhaigh sí ar deireadh ag glacadh clonazepam amháin roinnt laethanta roimh an gceapachán le haghaidh imní. Dúirt sí go raibh an piolla seo ar marthain ó oideas an-sean nár theip uirthi é a scriosadh. In ionad clonazepam. Bhí tástáil dearbhaithe GC / MS a tháinig ar ais roinnt laethanta ina dhiaidh sin dearfach do mheitibilítí alprazolam, chomh maith le glucuronide eitile (ETG), tástáil a léiríonn tomhaltas alcóil le cúpla lá anuas. Cé nach bhfuil sé comhghaolmhar go beacht leis an méid tomhaltais alcóil, bhí a leibhéal 25,000 i bhfad níos faide ná ár n-ídiú de 1000 NG / dl. Ó tharla gur sárú ar chomhaontú opioid í ionghabháil míochainí rialaithe agus tomhaltas alcóil, iarradh ar J teacht isteach láithreach.
Ar dtús dhiúltaigh J do bhailíocht na dtorthaí, ach nuair a bhíothas ag tabhairt aghaidh ar an bhféidearthacht go scaoilfí an chlinic admhaigh sí go dtógfadh sí corruair Xanax a fuair sí ó “chara” agus “go raibh deoch ó am go chéile” aici le haghaidh imní. Tar éis plé fada a dhéanamh ar na contúirtí a bhaineann le beinsodia-asaipíní a chomhcheangal le codlaidíní, go háirithe le hais codlata bacach agus beartais chliniciúla a athbhreithniú léi, d'aontaigh J leanúint ar aghaidh le síciatracht le haghaidh meastóireachta agus cóireáil chuí ar a imní. Dhearbhaigh sí dúinn nach dtarlódh sé seo arís. Choinnigh sí a coinne síciatrach an tseachtain dar gcionn agus mhéadaigh a síciatraí a duloxitine go 90 mg / lá, a pregabalin go 100 mg tid, agus shocraigh sí di comhairleoireacht a fháil agus tús a chur le teiripe iompraíochta cognaíoch. Níos déanaí an tseachtain chéanna, fuair ár gclinic teachtaireacht ó J ag rá go raibh a cógais goidte an tráthnóna roimhe sin agus ag iarraidh oideas athsholáthair. Chuir sí i gcuimhne dúinn freisin nár tharla sé seo roimhe seo. Dúradh léi tuarascáil póilíní a thabhairt isteach. Nuair a tháinig sí, d’iarr sí an t-oideas agus d'éirigh sí feargach nuair a dúradh léi go raibh uirthi clárú le haghaidh coinne iomlán agus plé ar imeachtaí lena dochtúir. Bhí a cuid comharthaí fíorthábhachtacha maidir le ráta croí méadaithe agus brú fola ardaithe. Bhí a cuid daltaí dilated agus bhí an chuma uirthi go raibh sí suaite. Nuair a dúradh go raibh uirthi fual a sholáthar le haghaidh athscáileán drugaí, bhí J an-ghránna, agus dúirt sí gur fhulaing sí an fliú agus go raibh sí ag fulaingt de bharr buinneach agus GI agus gur dócha go raibh sí ró-díhiodráitithe chun sampla fuail a sholáthar. Mhínigh muid gur riachtanas iomlán é seo, agus go raibh sí ina suí sa seomra feithimh agus ag ól uisce go dtí go raibh sí in ann é sin a dhéanamh. Tugadh faoi deara go raibh an fual a sholáthair sí an-chaol, nach raibh i bhfad níos airde ná teocht an tseomra agus diúltach do gach druga. Nuair a bhí sí ag tabhairt aghaidh ar na torthaí seo, bhí sí trína chéile agus ar deireadh d'admhaigh sí nár ghoid a cógais ach go raibh sí ró-úsáidte acu agus go raibh sí ag rith amach go luath. Ina theannta sin, d'admhaigh J go raibh sí ag dul chuig clinic eile pian agus ag fáil cógais bhreise opioid. D'éiligh sí nach ndéanfaimis ach a cúram a aistriú ansin. Nuair a dúirt muid go raibh orainn glaoch orthu chun na himeachtaí seo a phlé, bhris sí síos agus d'admhaigh sí gur cheap sí go raibh fadhb forbartha aici le halcól agus le opioids, agus go raibh sí ag ól go trom le sé mhí anuas agus í a cheilt óna teaghlach. Dúirt sí gur fhéach sí le halcól a ól tar éis di an scáileán dearfach fual drugaí a bhí aici le déanaí ach gur fhorbair sí “jitters” agus masmas. D'admhaigh sí freisin go raibh sí ag glacadh Xanax cúpla uair sa lá le cúpla mí anuas. Bhí sí ag cur thar maoil i gcónaí. Ar deireadh, admhaigh sí gur tháinig feabhas ar a pian mar aon lena cailliúint meáchain, ach chuir sí a hairíonna i léig mar gur chosúil go raibh na míochainí pian ag ardú a giúise agus bhraith sí nach bhféadfadh sí a dhéanamh gan iad. D'admhaigh sí go raibh sí míshásta, go raibh a saol as rialú agus go raibh mothúcháin chiontachta aici maidir lena hiompraíocht mheabhrach agus le déanaí bhí sí ag fulaingt idéalachais féinmharaithe. Theastaigh cúnamh ó J agus d'aontaigh sé a ligean isteach láithreach chuig ár saoráid díthocsainithe drugaí. Agus í ag díthocsainiú, d'admhaigh sí freisin gur thosaigh sí ag atreorú dilaudid le déanaí ag an obair agus gur tháinig duine dá cuid oibre le déanaí ag fiafraí di an raibh gach rud ceart go leor. Bhraith sí nach raibh ann ach am sula bhfuarthas amach í.
Nuair a bhí sé á chóireáil, cuireadh J ar buprenorphine le haghaidh pian, ghlac sé le diagnóis andúile, thosaigh sé ag dul chuig cruinnithe AA agus NA, agus fuair sé urraitheoir a threoraíonn í trí na céimeanna 12 alcólacha gan ainm. Tá feabhas tagtha ar a imní agus a dúlagar agus lean sí uirthi ag glacadh páirte i teiripe chognaíoch / iompraíochta othar seachtrach. Bhí a meáchain caillteanas mall ach seasmhach, agus is é 100% a comhlíonadh inár gclinic pian. Tá sí ag glacadh páirte cúpla uair sa tseachtain i teiripe aqua. Ag an am seo leanann J air ag glacadh buprenorphine sublingual ag dáileog de cheithre mhilleagram gach ocht n-uaire. Is í 214 lbs a meáchan anois agus tá conradh cúig bliana sínithe aici leis an gclár lagaithe monatóireachta altraí agus tá sé dóchasach go gceadófar dó filleadh ar an obair.
Cás 4
Fear cúig bliana is caoga bliain d'aois a mheá 423 lbs roimh mháinliacht sheachbhóthar gastric. Bhí BMI de 63 aige. Tá go maith déanta aige tar éis obráid agus anois tá meáchan 180 ann. Tá sé tar éis a andúil bia a aistriú go cleachtadh. Ritheann sé joganna agus cleachtaí go reiligiúnach cúig huaire sa tseachtain. Tá leath-mharatóin 2 á reáchtáil aige cheana féin agus tá sé i gceist aige maratón iomlán (26 míle) a reáchtáil i gceann cúpla mí. Is sampla é seo de andúil aistrithe dearfach.
Cás 5
Bean baineann daichead bliain d'aois a raibh seachbhóthar gastric lap aici le haghaidh BMI de 44 cúig mhí ó shin. Níor chomhlíon sí iar-oibriúcháin lena vitimíní agus tá sé tosaithe ag caitheamh agus ag ól caife go rómhór. D'ainneoin comhairliú scoir tobac, leanann sí uirthi ag úsáid tobac. Míníodh di an baol méadaithe atá ag othras imeallach in othair sheachbhóthar gastric a chaitheann tobac.
Mar gheall ar na feiniméin nua seo, aontaíonn máinlianna bariatric ar fud Mheiriceá go ginearálta go bhfuil measúnuithe réamhoibríochta cuimsitheacha fisiciúla agus síceolaíocha mar aon le cúram agus comhairle leighis leanúnach iar-oibríochtúil ríthábhachtach chun an toradh is fearr is féidir a chinntiú d'othair a théann faoi mháinliacht bariatric. Is féidir go mbeidh neamhoird mheabhairshláinte éagsúla roimhe seo ag othair ionchasacha, lena n-áirítear ithe ragús nó andúile le toitíní, alcól, drugaí nó substaintí neamhdhleathacha eile; go ginearálta meastar gur cúis le mí-úsáid substaintí gníomhacha othar a eisiamh ó mháinliacht. Mar sin féin, d’fhéadfadh na cláir scagtha réamh-mháinliachta amhail tástáil ghéiniteach sa todhchaí cúnamh a thabhairt do dhaoine a dtéann fadhbanna dá leithéid i bhfeidhm orthu a aithint [23agus cead a thabhairt dóibh cóireáil a fháil ionas gur féidir leo an andúil a shárú agus ansin iad a mheas le haghaidh máinliachta bariatric sa todhchaí.
Sásra coiteann dopaminergic d'iompar bia agus drugaí
Is cinnte go bhfuil cosúlachtaí idir daoine a chailltear i murtallach agus cailliúint an rialaithe agus iompraíocht éigeantach um ghlacadh drugaí a breathnaíodh in ábhair atá tugtha do dhrugaí. Ní thuigtear go maith meicníocht na n-iompraíochtaí seo. Mar sin féin, tá staidéar le déanaí ag Wang et al. [24] le tomagrafaíocht astaíochta positron (PET) in ábhair atá dírithe ar dhrugaí, laghduithe doiciméadaithe ar ghabhdóirí dopamine striatal (DA) D2. I measc na n-ábhar murtallach paiteolaíoch, na taighdeoirí céanna [25fuair sé laghduithe i ngabhdóirí striatal DA D2 cosúil leis na cinn i n-ábhar a bhfuil andúile drugaí orthu. Thairis sin, fuarthas amach go raibh gaol inbhéartach ag leibhéil ghabhdóra DA D2 le hinnéacs mais coirp na n-ábhar murtallach. Wang et al [25] gur cuireadh leibhéil laghdaithe de ghabhdóirí DA D2 in iúl d'ábhair chun treisitheoirí a chuardach; i gcás ábhar atá tugtha faoi dhrugaí, an druga agus i gcás na n-ábhar murtallach, bia mar bhealach chun cúiteamh a laghdú go sealadach i leith íogaireacht laghdaithe ciorcaid luaíochta rialaithe DA D2. Cuideoidh tuiscint ar na meicníochtaí a bhaineann le hiontógáil bia le straitéisí a mholadh chun an otracht a chóireáil. Rinne Stice agus Associates taighde ar an tuiscint seo agus léiríonn sé go léiríonn iompróirí ailléil DRD2 A1 freagairt chuaird luaíochta do bhia inlasta agus d'iompróirí na ngnáthphóraisí an D2 agus na ngéinte D4 a bhfuil meáchan éadrom fáis acu i mbliain amháin leanúint suas [26-28].
Ina theannta sin, cuireann neurotransmission dopaminergic laghdaithe le laghdú ar luaíocht agus iompraíochtaí diúltacha itheacháin i otracht. Cé gurb é máinliacht Bariatrach an teiripe is éifeachtaí le haghaidh otrachta agus go laghdaíonn sé go tapa an t-ocras agus go bhfeabhsaíonn sé an tsaoirse trí mheicníochtaí anaithnide níl mórán ar eolas faoi ghníomhaíocht dopaminergic tar éis an nós imeachta máinliachta seo. Volkow et al [29] go bhfuil tionchar ag neurotransmission dopaminergic tar éis Seachbhóthar Roux-en-Y-Gastric (RYGB) agus máinliacht Gastrectomy (VSG) Ingearach (VSG) agus go mbeadh tionchar ag na hathruithe seo ar iompraíochtaí itheacháin agus go gcuirfidís le torthaí dearfacha máinliachta bariatric. Ina staidéar, tháinig laghdú ar mheáchan coirp de réir mar a bhíothas ag súil leis tar éis obráid. Tháinig laghdú ar infhaighteacht an ghabhdóra DA D2 tar éis obráid. Bhí laghduithe réigiúnacha (meán +/− SEM) ina gcabhair ar 10 +/ − 3%, ar an 9 +/− 4, ar an 8 + / − 4%, ar an 9 +/− 3%, ar an 10 +/− 2%, ar thalamus 8 + / −2%, agus amygdala 9 +/− 3%. Bhí laghduithe suntasacha orthu seo in plasma insulin (62%) agus leptin (41%).
Volkow et al. [29] go léiríonn laghduithe ar infhaighteacht an ghabhdóra DA D2 tar éis RYGB agus VSG méaduithe ar leibhéil dopamine eisiltigh. D'fhéadfadh neurotransmission dopaminergic feabhsaithe cur le hiompar itheacháin feabhsaithe (m.sh. ocras laghdaithe agus satiety feabhsaithe) tar éis na nósanna imeachta bariatric seo. Mar sin féin, d’fhéadfadh sé go léireodh sé freisin laghdú ar infhaighteacht infhaighteacht inchinne D2 / D3 san fhadtéarma a fheabhsóidh dliteanas andúile agus a leanfaidh d’iarracht neamhghnách lorg drugaí mar aistriú andúile nó fiú tras-lamháltas. D'fhéadfadh sé go mbeadh fíorthábhacht ag baint leis na torthaí seo maidir leis an riosca méadaithe d'iompar a bhaineann le drugaí a lorg i ndiaidh máinliachta bariatric. Mar sin féin, is é an hipitéis atá againn anseo go bhféadfadh an fíorchiontóir cónaí i riocht a chumamar ar a dtugtar RDS agus na réamh-sheanchais ghéiniteach [30].
Neurogenetics an RDS mar réamhtheachtaí bia agus cravings drugaí
Is éard atá i gceist le hipitéis nua amháin maidir le murtall eipidéim ná andúil bia, a bhaineann le húsáid substaintí agus neamhoird itheacháin. Is léir ó fhianaise atá ag teacht chun cinn go bhfuil go leor bealaí néarógacha, hormónacha agus géiniteacha agus réamhtheachtaí a roinntear. Léirigh staidéir neuroimaging feidhme go bhfuil tréithe cosúil le drugaí mí-úsáide ag treisiú bia. Ina theannta sin, feictear go leor de na hathruithe inchinne a thuairiscítear le haghaidh itheacháin sceach agus otrachta i bhfoirmeacha éagsúla andúile. Tugann comhdhearcadh na litríochta le fios go mb'fhéidir go mbeadh an-bhorradh agus an mhurtall mar thoradh ar andúil drugaí maidir le hinspreagadh agus le dreasacht, le dúil, le fonn agus le dúil. Tarlaíonn na heilimintí iompraíochta seo tar éis neamhchosaintí luatha agus arís agus arís eile ar spreagthaí. Liu et al [31] chinn sé go mbeadh éagothroime idir an tiomáint agus na hionaid ocrais / luaíochta san inchinn agus a rialáil mar thoradh ar an iarracht a fuarthas le haghaidh bia agus ar laige choibhneasta na comhartha satiety.
Warren agus Gold [32] chuir sé in iúl an gaol idir otracht agus mí-úsáid drugaí mar fhreagra ar pháipéar le Kalarchian et al. [33] a d'aimsigh go raibh thart ar 66% de na rannpháirtithe ar feadh a saoil a raibh mí-ord amháin ar a laghad de neamhord orm, agus gur chomhlíon 38% critéir dhiagnóiseacha nuair a bhí an mheastóireacht obráidí réamh-obráide á déanamh. Chomh maith leis sin, chomhlíon 29% critéir le haghaidh neamhoird ais II amháin nó níos mó. Bhí baint dhearfach ag Ais I síceapaiteolaíocht, ach ní ais II, le BMI, agus bhí baint ag síceapaiteolaíocht ais I agus ais II le scóir níos ísle ar an Suirbhé ar Shláinte Ghearr-Foirm Staidéar Torthaí 36. Tugadh chun críche go bhfuil neamhord síciatrach DSM-IV reatha agus roimhe seo (lena n-áirítear roinnt iompraíochtaí andúileacha) forleathan i measc iarrthóirí máinliachta bariatric agus tá siad bainteach le murtall níos mó agus stádas sláinte feidhmiúil níos ísle, ag cur béime ar an ngá le himpleachtaí féideartha d'ullmhú agus toradh máinliachta a thuiscint.
Is cinnte go bhfuil iompraíochtaí itheacháin cosúil leo siúd a bhaineann le andúile eile ós rud é go mbíonn tionchar ag an dá cheann acu ar leibhéil dopamine sa chóras dopaminergic meso-limbic [34]. Tá sé bunaithe go maith go bhfuil leitheadúlacht mhéadaithe i ndaoine murtallacha a bhfuil ailléil A2 DRD1 Taq [35-39] agus tá an ailléil seo nasctha le leibhéil ísle gabhdóirí D2 i ndaoine murtallacha [40-43].
D'fhonn leitheadúlacht ailléil AqNUMX Taq I an ghéin gabhdóra dopamine (DRD1) a fhiosrú maidir le murtall le neamhord úsáide substaintí comorbid agus gan é, tá Blum et al [44] imscrúdú ar 40 othar san iomlán, ó chlinic neuropsychiatric othar seachtrach i Princeton, New Jersey, trí ghéinitíopáil chun ailléil Taq I DRD2 A1 a bheith i láthair nó as láthair. Socraíodh leitheadúlacht na n-ailléilí gabhdóra dopamine Taq I A1D2 (DRD2) i 40 bean agus fear murtallach Caucasian. Sa sampla seo le meán BMI de 32.35 +/− 1.02, bhí ailléil A1 den ghéine DRD2 i láthair i 52.5% de na hábhair murtallach sin. Ina theannta sin, fuair siad amach sna 23 ábhar murtallach a raibh neamhord úsáide substaintí comorbid orthu, gur tháinig méadú suntasach ar leitheadúlacht an ailléil DRD2 A1 i gcomparáid leis na 17 ábhar murtallach gan neamhord úsáide substaintí comóra. Bhí an ailléil DRD2 A1 i láthair i 73.9% de na hábhair murtallach a raibh neamhord úsáide substaintí comóra orthu i gcomparáid le 23.5% in ábhair mhurtallacha gan neamhord úsáide substaintí comóra. Thairis sin, nuair a rinneamar measúnú ar dhéine úsáide substaintí (alcólacht, spleáchas cóicín, srl.) Mhéadaigh déine úsáide drugaí leitheadúlacht an ailléil Taq I DRD2 A1; nuair a bhí an ailléil A66.67 ag 8% (12/1) de phróifílí níos déine i gcomparáid le 82% (9/11) de na cásanna is déine. Léirigh anailísí treochta líneacha go raibh baint dhearfach agus shuntasach ag úsáid mhéadaithe drugaí le haicmiú allelic A1 (p <0.00001). Tugann na réamhshonraí seo le tuiscint go ndearbhaíonn láithreacht an ailléil DRD2 A1 riosca méadaithe ní amháin maidir le murtall, ach freisin d’iompar andúileach gaolmhar eile a thacaíonn tuilleadh leis an gcoitiantacht idir andúil bia agus drugaí. Dá bhrí sin, úsáideann na daoine seo bia chun a leibhéil dopamine a ardú i dtosach trí atreisiú dearfach ach tánaisteach mar gheall ar fhreagra ciorcadóireachta luaíochta blunted ar bhia inite mar a luaigh an grúpa Stices [26-28] is cúis le comhartha satiety lag as a dtiocfaidh meáchan a fháil. Ar ndóigh, léiríodh gur féidir le gníomhaíocht dopamine san inchinn a bheith bainteach le hiompar itheacháin neamhghnách, le ragús ithe agus le neamhoird itheacháin eile lena n-áirítear bulimia [45-47]. Maidir le géineolaíocht agus neamhoird itheacháin, rinneadh roinnt staidéar comhlachais a nascann cineálacha éagsúla neamhoird itheacháin le hiarmhairtí géinmhodhnaithe: serotonergic [48-51], gabhdóirí codlaidínigh agus peiptídí [52-57] agus GABA [58-60].
Tá sé ar eolas go bhfuil baint ag go leor géinte le neamhoird chasta iompraíochta lena n-áirítear iompraíochtaí andúile Li et al. [61Rinne sí meit-anailís ar ghéinte 396 a fuair tacaíocht ó dhá mhír neamhspleácha fianaise nó níos mó chun conairí móilíneacha 18 a bhí saibhrithe go suntasach ó thaobh staitisticí de a aithint, ag clúdach imeachtaí comharthaíochta suas-srutha agus éifeachtaí iartheachtacha. Sainaithníodh cúig chonair mhóilíneach a saibhríodh go mór do gach ceann de na ceithre chineál éagsúla drugaí andúileacha mar chosáin chomónta a fhéadfaidh a bheith ina gcúis le gníomhaíochtaí comhluachála agus andúile, lena n-áirítear dhá cinn nua. Fuair siad amach ina léarscáil géine go dtéann dhá bhóthar coitianta neodród-iompaithe agus dopamine mar thoradh ar gach bóthar.
Dá bhrí sin tá gníomh sainiúil suímh ag rialáil iontógáil bia agus treisíonn sé éifeachtaí an bhia [an neurotransmitter príomhúil andúile, DA.62]. Mar Stice et al. [63] agus Daoine eile [64] go bhfuil dopamine molta chun tús a chur leis an bpróiseas béile. Feidhmíonn sé ar an limistéar réamhbhunaitheach, ar an hypothalamus meánach ventral agus ar an núicléas stua chun iontógáil bia a laghdú agus hyperphagia a chosc, rud a mbíonn tionchar ag leptin, inslin agus hormóin eile air [64]. Blum and Gold [65] tá sé curtha in iúl go bhféadfadh briseadh i bhfeidhm DA a bheith in ann daoine áirithe a chur i mbaol d'iompar andúileach agus murtaill.
Samhlacha ainmhithe de andúil bia
Is díol spéise é gur léirigh samhlacha ainmhithe gurbh é ba chúis le tocsaineacht andúile bia i sliocht bia bia a chur ar fáil do mháithreacha francach a raibh sneaiceanna sailleacha, siúcraíacha agus blas goirt amháin orthu le linn toirchis agus lachta [67]. Léirigh sliocht francach méadú ar mheáchan agus BMI i gcomparáid le rialuithe, agus thaispeáin a máithreacha go raibh siad ag ithe an iomarca bia junk67]. D'fhéadfadh go mbeadh baint ag na breathnuithe seo le máithreacha torracha i ndiaidh máinliachta Bariatraigh maidir le haiste bia ionas go mbeadh leanaí sláintiúla acu a bhfuil gnáth-achan agus meáchain orthu. Cé go moltar aiste bia sláintiúil le linn toirchis, d'fhéadfadh an fhadhb a bheith níos casta. Ní mór ceann amháin a mheas freisin ar an tionchar a d'fhéadfadh a bheith ag géineolaíocht hypodopaminergic ar an máthair torrach a d'fhéadfadh cur i gcoinne abhcóide ar aiste bia sláintiúil san fhadtéarma. Avena et al. [68Fuair sé fianaise shoiléir go bhfuil tréithe andúile ag siúcra toisc go scaoileann sé opioids agus dopamine, ar saintréithe iad de neurochemicals andúile. Thairis sin, na húdair chéanna [68] siúcra aicmithe mar shubstaint andúileach toisc go leanann sé an gnáthbhealach andúile de réir Blumenthal and Gold [69] agus Liu et al [31Is éard atá i gceist leis ná binging, tarraingt siar, craving agus tras-íogrú. Go deimhin, chonacthas tras-íogrú i bhfrancaigh a thaispeánann gluaiseacht ó shiúcra go drugaí [70]. Obair ionadh le Cantin et al. [71Fuair sé amach go bhfuil cóicín íseal ar dhréimire luach an chuid is mó de na francaigh, in aice leis na tiúchain is ísle d'uisce milis. Ina theannta sin, léirigh anailís siarghabhálach ar na turgnaimh go léir le 5 bliain anuas go bhfuil an chuid is mó de na francaigh go héasca ag tabhairt suas cóicín i bhfabhar rogha malartach nondrug (is é sin, cé chomh trom a bhí an cóicín roimhe seo). Ní raibh ach mionlach, níos lú ná 15% ag an leibhéal is troime d'úsáid cóicín roimhe seo, ag leanúint le cóicín a ghlacadh, fiú nuair a bhí ocras orthu agus thairg siad siúcra nádúrtha a d’fhéadfadh faoiseamh a thabhairt dá ngá le calraí. Níos tábhachtaí fós, Koob agus Le Moal [72] a mholadh go bhfuil gá le híogrú agus le tras-lamháltas chun aon chineál andúile a thionscnamh agus de réir mar a oireann an siúcra sin don tsamhail seo.
Ó thaobh aistarraingt de, is díol spéise é go spreagann an tarraingt siar ó shiúcra éagothroime sa dá aicritínín agus dopamine cosúil le tarraingt siar codlaidíneach. Go sonrach, Avena et al [73Fuair sé amach gur nocht francaigh a bhí ag tarraingt siar ó ragús siúcra ag baint úsáide as microdialysis méadú comhchruinnithe in acetylcholine eisiltigh agus laghdú ar scaoileadh dopamine sa bhlaosc núicléas accumbens. Tugann na torthaí le fios go gcruthaíonn aiste bia a bhíonn ag ragús ar shiúcrós agus ar chnaitheadh ina dhiaidh sin stát a mbíonn imní air agus cothromaíocht dopamine agus acetylcholine athraithe. Tá sé seo cosúil le héifeachtaí naloxone, rud a thugann le tuiscint go dtarlaíonn tarraingt siar codlaidíneach. D'fhéadfadh sé seo a bheith ina fhachtóir i roinnt neamhoird itheacháin.
Cé go bhfuil cosúlachtaí idir bia agus drugaí ó thaobh andúileachta de, dúirt daoine eile go bhfuil sé bailí mar mhúnla otrachta ar an mbonn nach druga sícighníomhach é bia per se [74]. Leis sin ráite, mhol Seimineár Ollscoil Columbia maidir le hIompar Intleachtúil, an eipidéim otrachta cúiseanna éagsúla, agus is é an coincheap “Andúil i mBia” ceann amháin díobh. Rinneadh an coincheap seo a phlé go bríomhar sna meáin [75] chomh maith leis an bpobal eolaíochta [76-77].
Chuir Gearhardt et al na critéir sa Lámhleabhar Diagnóiseach & Staidrimh ar Neamhoird Meabhrach, an Ceathrú hEagrán (DSM-IV) a bhaineann le mí-úsáid substaintí i bhfeidhm freisin ar andúil bia i ndaoine. [78]. Maidir le siúcra atá á mheas mar shubstaint shícighníomhach tá cuntais chliniciúla ann ina n-úsáideann andúiligh bia féin-aitheanta bia chun féin-íoc; itheann siad go minic chun staid dhiúltach giúise a sheachaint [79]. Dearbhaíonn na húdair freisin gur féidir cur thar maoil a dhéanamh mar andúil i mbianna scagtha a chloíonn le critéir DSM-IV maidir le neamhoird úsáide substaintí. Léiríonn tuairiscí ó andúilithe bia féin-aitheanta iompraíochtaí a chomhlíonann na critéir DSN-IV 7 maidir le neamhoird úsáide substaintí [79]. Deimhníodh an coincheap comóntachta seo le staidéir a thaispeánann go ngníomhaíonn craving bia i ngnáthmheáchan agus othair murtallacha limistéir den inchinn atá cosúil leis na cinn a luaitear i lorg drugaí [25,80].
In athbhreithniú le déanaí ag Nicole Avena [81] inar thug sí achoimre ar fhianaise maidir le “andúil bia” ag baint úsáide as samhlacha ainmhithe de ragús ithe a shainmhínigh sí go leordhóthanach ragús, tarraingt siar agus craving trí fhianaise a chur i láthair ag baint úsáide as samhail ainmhí de shiúcrós nó ag ragús glúcóis.
Avena et al [82] rinne sí anailís ag úsáid slonn eagar géine agus PANTHER ar ghéinte uathúla 152 as a dtagann iomlán de thascanna 193 curtha in eagar i gcatagóirí 20. Is fiú a lua go raibh braislí léiriúcháin géine difreálach mar thoradh ar ghrúpa itheacháin rag-shiúcróis i gcomparáid le grúpa siúcróis lib libumum. Dealraíonn sé go bhfuil na torthaí seo cóineasaithe nuair a mheasann siad na neurotransmitters a bhfuil baint acu le ciorcad luach saothair na hinchinne (eg serotonin; endorphins; GABA; Dopamine; Cannabinoids; Acetylcholine) go sonrach an easghluaiseachta luacha inchinne [83] agus RDS [30]. Suimiúil go leor fuair Avena et al difríochtaí suntasacha idir grúpaí siúcrós ragús agus ad libitum i roinnt bealaí neurotransmitter mar shampla: Comharthaíocht Gabhdóra-CREB Cholinergic (P <0.001677); Gabhdóir Leptin - comharthaíochtELK-SRF (P <0.001691); Gabhdóir Dopamine D2 –AP-1 / CREB / ELK-SRF comharthaíocht (P <0.003756); Comharthaíocht Serotonin-Fos (P <0.00673); Comharthaíocht cannabinoid –AP1 / EGR (p <0.015588) agus comharthaíocht receptor Opioid –CREB / ELK-SRF / Stat3 (P <0.01823). Soláthraíonn na torthaí seo ar dhifríochtaí suntasacha i ngéinte neurotransmitter sa ghrúpa ragús itheacháin i gcomparáid leis an ngrúpa ad libitum fianaise thábhachtach a thabharfadh le tuiscint go bhfuil baint ag ciorcadóireacht luaíochta inchinne le ragús a ithe per se. D’fhéadfadh sé go mbeadh baint ag na torthaí seo le hainmhithe maidir le ragús-ithe i ndaoine atá mar fhochineál de RDS.
Easnamh Luaíochta agus Andúile Bia: Comóntacht Neurochemical le Drugaí Mí-úsáide
I 1996 chum mé mo chomhlaigh agus mé an téarma RDS atá ag teacht chun cinn mar mhíniú inghlactha ar chomhghaolmhaireacht iompraíochtaí impulsive - éigeantach agus andúileach [30]. Ag an am sin d'úsáid muid teoirim Bayes chun substaint agus iompar claonta a lorg amach anseo. Tá an córas dopaminergic, agus go háirithe an gabhdóir dopamine D2, an-ghafa i meicníochtaí luaíochta sa chuaird meso-limbic san inchinn. Mar thoradh ar mhífheidhm na ngabhdóirí dopamine D2 tá iompraíocht ag lorg substaintí neamhghnácha (alcól, drugaí, tobac agus bia). Léirítear i ndeich mbliana taighde go bhfuil ról tábhachtach ag géineolaíocht maidir le leochaileacht d'iompar dian-lorg substaintí. Molamar gur cinntithigh ghéiniteacha thábhachtacha choitianta iad malairtí den ghéine D2 dopamine dopamine (ailléil DRD2 A1) chun neamhoird andúileacha a thuar. Sa staidéar sin ba é 2% an luach réamh-mheasta d’iompar sa RDS amach anseo in ábhair a iompraíonn ailléil A1 DRD74 Taq [84]. I ndiaidh na tuarascála seo thacaigh go leor staidéar leis an gcoincheap seo ag nascadh craving bia le hiompar craving drugaí ag úsáid uirlisí neuroimaging [85-86].
Is léir go bhfuil ról mór ag gabhdóir dopamine D2 le go leor géinte i n-iompraíochtaí RDS [87]. Bhraith Johnson agus Kenney iompar beathúcháin éigeantach i bhfrancaigh mhurtallacha ach gan a bheith trua, agus tomhaiseadh iad mar thomhaltas bia inlasta a bhí in aghaidh cur isteach ar spreagadh spreagúil coinníollach. Rinneadh gabhdóirí dopamine D2 striatal a rialáil i bhfrancaigh otrach, agus tuairiscíodh iad i ndaoine murtallacha ó thaobh paiteolaíochta de.25agus daoine a bheith gafa le drugaí. Ina theannta sin, chuir dlús leidivirus-idirghabháil de ghabhdóirí striatal D2 dlús go gasta le forbairt easnaimh luaíochta ar nós andúile agus tús le bia atá cosúil le héigeanta ag lorg francaigh le rochtain fhairsing ar bhia ard-saille inlasta. Léiríonn na sonraí seo go spreagann ró-úsáid bia inlasta freagraí neuroadaptive cosúil le andúil i gciorcaid luach saothair inchinne agus spreagann sé forbairt itheacháin éigeantaigh. Tugann na húdair le fios go bhféadfadh meicníochtaí coitianta fánaíochta a bheith mar bhonn le murtall agus andúil drugaí. Is fiú a thabhairt faoi deara go bhfuair daoine eile ídiú roghnach BDNF sa hypothalamus (VMH) ventromedial de lucha a raibh iompar hipearfagach agus murtall mar thoradh orthu. Go sonrach Cordeira et al. [88] go bhfuair tionchar BDNF agus TrkB mRNA i limistéar cothrománach aerúil lucha de chineál fiáin trí bhia inchaite, ardmhéathrais a ithe. Ina theannta sin, nocht taifeadtaí amperometric i slisní inchinne de lucha a bhí ídithe ó lár BDNF easnaimh mharcáilte i scaoileadh dopamine a tharla go hoscailte sa bhlaosc agus striatum droma núicléas accumbens (NAc) ach gnáth-secretion i gcroílár NAc. Thairis sin Lobo et al [89Léirigh le déanaí gur sháraigh gníomhachtú D2 + néarón, ag cailleadh caillteanas TrkB, luach saothair an chóicín, agus go bhfuil éifeachtaí eile spreagtha trí ghníomhachtú D1 + néarón. Tugann na torthaí seo léargas ar rialú móilíneach na gníomhaíochta neuronal D1 + agus D2 + chomh maith le rannchuidiú leibhéal cuaird na gcineálacha seo le luach saothair cóicín.
Bhí an gabhdóir dopamine D2 bainteach le pléisiúr, agus géine luaíochta a thugtar ar ailléil A2 DRD (1) [90]. Tugann fianaise le tuiscint go bhfuil idirghníomhaíocht trípháirteach ann a bhaineann le heaspa gabhdóra dopamine, claonadh chun alcól a mhí-úsáid, agus íogaireacht laghdaithe a bhaint amach maidir le luach saothair. Braitheann an idirghníomhaíocht seo go mór ar thréithe géiniteacha an duine aonair, agus bíonn claonadh níos mó ag grúpaí eitneacha áirithe i leith alcólachta ná a chéile. Tá an DRD (2) ar cheann de na daoine is mó a ndéantar staidéar air i neamhoird neuropsychiatric go ginearálta, agus i alcólacht agus andúil eile go háirithe. Féadfaidh an ghéin dopamine D2, agus go háirithe ailléil ailléil TaqI A1, a bheith bainteach freisin le hairíonna neamhord frith-fhrithshóisialta pearsantachta, ag lorg ard nuachta, raimhre, cearrbhachas agus tréithe gaolmhara [91]. Tá ról thar a bheith tábhachtach ag an gcóras cosán dopaminergic mesocorticolimbic maidir le hatreisiú a dhruidim le drugaí a ndearnadh mí-úsáid astu, agus d’fhéadfadh sé a bheith ina chomh-ainmneoir le haghaidh andúilí amhail alcólacht [92].
Nuair a thugann an mesoporticolimbic dopamine duaiseanna córais (d’fhéadfadh leaganacha géiniteacha áirithe a bheith de bharr iad), is é an toradh deiridh ná RDS agus iompraíochtaí ina dhiaidh sin a lorgaíonn drugaí. Tagraíonn RDS do mhiondealú an easghluaiseachta luaíochta, agus d'iompar easaontas dá bharr, mar gheall ar thionchair ghéiniteacha agus chomhshaoil [30]. Alcól agus drugaí eile mí-úsáide, mar aon le treisitheoirí is dearfaí, is cúis le gníomhachtú agus scaoileadh néaróideach dopamine inchinne, ar féidir leo mothúcháin dhiúltacha a laghdú agus cravings neamhghnácha a shásamh. Déanann easnamh nó neamhláithreacht gabhdóirí D2 daoine a chur i mbaol mór d'iompar iompraíochta andúile, impulsive, agus éigeantach. Cé gur féidir le neurotransmitters eile (m.sh., glutamate, aigéad gáma-aminobúrach (GABA), agus serotonin) a bheith tábhachtach chun éifeachtaí luachmhara agus eatánóil eatánóil a chinneadh, d’fhéadfadh dopamine a bheith criticiúil chun crapadh drugaí agus bia a thionscnamh agus chun úsáid substaintí a athbhunú le linn staonadh fada [93].
Is iondúil go ndéantar drochthorthaí maidir le cosc athiompaithe agus ocras leanúnach drugaí a iniúchadh trí chur chuige cóireála éagsúla. D'éirigh thar barr le teiripí cógaseolaíochta le haghaidh andúil drugaí toisc gur dhírigh na gníomhairí cumhachtacha seo ar chothabháil nó cur isteach ar eofórais drugaí seachas ar easnaimh chóras dopamine réamh-mhortaigh a cheartú nó a chúiteamh. Blum and Gold [66] mhol sé athrú paraidíme i dtithe cónaithe, neamhchónaitheacha agus iarchúraim a bhain le tástáil ghéiniteach a ionchorprú chun ailléilí riosca a shainaithint mar aon le spreagadh gabhdóra D2 ag baint úsáide as teiripe toirmisc réamhtheachtaí aimínaigéid neuroadatogen -catecholamine –methyltransferase (COMT). D’fhéadfadh go gcruthódh foirmiú nútraiceolaíoch nádúrtha ach teiripeacha sin go bhféadfadh scaoileadh DA a bheith ina chúis le hionduchtú mRNA faoi threoir D2 agus iomadú gabhdóirí D2 sa duine lena mbaineann ó bhéal KB220Z. Rinne siad hipitéisiú breise go spreagfadh an iomadú seo de ghabhdóirí D2 caolú ar iompar craving cosúil le drugaí. Mar fhocal scoir, fanann na coincheapa seo le staidéir riachtanacha neuro-íomháithe lena ndeimhniú. Idir an dá linn, d'fhéadfadh roinnt staidéar nua-aimseartha roinnt solais nua a bheith acu agus cur chuige teiripeach féideartha [94].
Léirigh torthaí dearfacha a léirigh an íomháú cainníochtúil leictriceifilegrafaíochta (qEEG) i staidéar trasréimse randamach, triarach, faoi phlaicéabó faoi rialú ag baint le béal méadú i dtonnta alfa agus i ngníomhaíocht béite íseal i réigiún inchinn na parlaiminte. Ag úsáid staitisticí t, tharla difríochtaí suntasacha a breathnaíodh idir phlaicéabó vs KB220Z sna réigiúin tosaigh ag seachtain a haon agus ansin arís ag seachtain a dó den anailís (Figiúr 1)
Peirspictíochtaí Máinliachta Bariatraí mar Fhreagairt ar Aistriú Andúile a Mhéadú (Trasfhulaingt)
Tá measúnuithe cuimsitheacha réamhoibríochta fisiciúla agus síceolaíocha mar aon le cúram agus comhairle leighis leanúnach tar éis na hoibríochta ríthábhachtach chun an toradh is fearr a chinntiú d'othair a théann faoi mháinliacht bariatrach. D'fhéadfadh go mbeadh stair neamhoird meabhairshláinte éagsúla roimhe seo ag othair le córas meáchain caillteanas ionchasacha, lena n-áirítear ithe ragús nó andúile le toitíní, alcól, drugaí nó substaintí neamhdhleathacha eile; go ginearálta meastar gur cúis le mí-úsáid substaintí gníomhacha othar a eisiamh ó mháinliacht. Mar sin féin, is féidir leis an gclár scagthástála réamh-mháinliachta cabhrú le daoine a dtéann fadhbanna dá leithéid i bhfeidhm orthu a aithint agus cead a thabhairt dóibh cóireáil a fháil ionas gur féidir leo an andúil a shárú agus ansin iad a mheas le haghaidh máinliacht meáchain caillteanas amach anseo.
Cruthaíonn an próiseas aisghabhála fisiciúil tar éis máinliachta bariatric agus an gá le hoiriúnú do na hathruithe móra saoil a leanann ón nós imeachta strus. Anstrom et al. [98] go raibh baint ag achrann ionsaitheach i bhfrancaigh bhriste le méaduithe i dtarchur dopamine céimnithe sa chonair mesolimbic a thugann le fios go bhfuil strus i dtarchur dopamine [98]. Ós rud é go bhfuil a fhios aige go laghdaíonn strus dopamine neuronal [98] is féidir go bhféadann othair fadhbanna iompraíochta éifeachtacha a fhorbairt nó a athfhorbairt mar fhreagra ar na brúnna sin nuair nach bhfuil an iomarca á roghnú. Go deimhin, tá taighde ann freisin a thabharfadh le tuiscint go bhféadfadh daoine a ndearnadh síciteiripe roimhe seo nó comhairleoireacht eile le haghaidh iompraíochtaí andúile a dhéanamh go maith i ndiaidh máinliacht meáchain caillteanas ós rud é gur fhoghlaim siad teicnící dearfacha cóipeála cheana féin.
Ba cheart go ndéanfadh aon duine a shocraíonn clár máinliachta bariatric breithniú a dhéanamh ar infhaighteacht seirbhísí atá dírithe ar mheabhairshláinte a threisiú. Tá síciatraithe / síceolaithe atá tiomanta d'othair mháinliachta bariatric mar chuid lárnach d'fhoireann chliniciúil riachtanach. De bhreis ar a ról i measúnú réamhoibríochta, coinníonn siad dlúth-theagmháil le hothair tar éis obráid, a ligeann dóibh ceisteanna a fhreagairt, teiripe a sholáthar agus tacaíocht a thabhairt agus aon nósanna atá ag teacht chun cinn a aithint agus an gá le hidirghabháil chun cosc a chur ar éabhlóid fadhb shuntasaigh .
Is nós imeachta é an mháinliacht bariatrach a athrú agus an saol a tharrtháil, ach ní mór do dhaoine atá ag smaoineamh ar an idirghabháil mháinliachta seo maidir le murtall a bheith oilte go hiomlán faoi na rioscaí féideartha agus iad féin a ullmhú do na dúshláin a bheidh rompu ina dhiaidh sin. Is féidir le comhairleoireacht leanúnach agus rannpháirtíocht i ngníomhaíochtaí grúpa tacaíochta cabhrú le sláinte mhothúchánach a threisiú agus le cuidiú le hothair straitéisí dearfacha cóipeála a fhorbairt. Freastalófar go maith ar dhaoine a bhainfidh leas as na cláir seo chun athruithe riachtanacha a dhéanamh ar a stíl mhaireachtála agus nósanna cothaithe, ní hamháin go laghdóidh siad aon riosca chun fadhbanna nua iompair éigeantaigh a fhorbairt, ach go méadóidh siad a seansanna go mbeidh toradh rathúil foriomlán acu tar éis máinliachta bariatric.
Nasc maidir le Otracht-alcólacht
Ní haon ionadh é go bhfuil nasc idir murtall agus alcólacht sna Stáit Aontaithe agus ar fud an domhain. Is cinnte go gcónaíonn an nasc i réamhtheachtaí géiniteacha i bpáirt as a dtagann feidhm hypodopaminergic sna ciorcaid luach saothair inchinne. Incháilitheacht an mhurtaill [99] idir 40-70% agus alcólacht [100] idir 30-47% faoi seach.
Tá méadú tagtha ar leitheadúlacht na otrachta sna Stáit Aontaithe le tríocha bliain anuas, ó 15% i 1976 – 1980 go 33% i 2003-2004 [101]. Dá réir sin, tá méadú suntasach tagtha ar an mbaol a bhaineann le bás roimh am mar gheall ar ghalar a bhaineann le murtall, agus tháinig méadú suntasach ar an méid a chuir básmhaireacht inchurtha i leith an mhurtaill i mbásanna iomlána na Stát Aontaithe idir 1990 agus 2000 [102,103].
I measc na bhfachtóirí a d’fhéadfadh cur le leochaileacht dhifreálach i ndáil le ró-ithe i dtimpeallacht obrachánach tá easnamh i rialú impulse, a bhaineann b'fhéidir le difríochtaí aonair i íogaireacht maidir le luach saothair neurochemical. Is saintréithe neamhoird úsáide substaintí iad tréithe díspreagtha, éigneacha agus andúile, agus rinneadh taifeadadh ar chomóntachtaí iompraíochta agus neurobiological idir neamhord a bhaineann le ró-ualú agus mí-úsáid substaintí le blianta beaga anuas agus tugtar siondróm Luaíochta Easnaimh orthu.30]. Tá neamhoird maidir le húsáid substaintí agus murtall a bhaineann leis an iomarca gaolmhar casta agus measartha inmharthana; tá tionchar ag infhaighteacht agus rochtain ar shubstaintí atá an-athneartaithe (cosúil le drugaí nó bianna inlasta) leis an dá rud, cuirtear le strus iad araon, agus tagann oiriúnuithe néareolaíochta dopamine-modhnaithe araon orthu araon [104]. Tá staidéir breathnóireachta agus saotharlainne tar éis naisc a bhrath idir saintréithe ríogacha agus ró-mhaolú, mar aon le bianna atá an-inghlactha (m.sh., milis, blas goirt amháin nó bianna sailleacha). Dá bhrí sin, tá sé dochreidte gur chuir an eipidéim otrachta sna Stáit Aontaithe isteach go héagsúil ar dhaoine aonair atá i mbaol neamhoird úsáide substaintí [105,106].
Le déanaí, bhí Grucza et al. [107] rinne sé meastóireacht ar an nasc idir murtall agus alcólacht sna Stáit Aontaithe agus fuarthas amach go raibh mná a raibh stair theaghlaigh alcólacht acu (a shainmhínítear mar thuismitheoir bitheolaíoch nó siblín le stair alcólacht nó fadhbanna alcóil) 2001% níos airde i 2002-49 fulaingt ó otracht ná iad siúd nach bhfuil stair theaghlaigh acu (cóimheas odds, 1.48; eatramh muiníne 95%, 1.36-1.61; P <.001), méadú an-suntasach (P <.001) ón gcóimheas odds de 1.06 (95%) eatramh muiníne, 0.97–1.16) measta do 1991-1992. Maidir le fir i 2001-2002, bhí an cumann suntasach (cóimheas odds, 1.26; eatramh muiníne 95%, 1.14–1.38; P <.001) ach ní raibh sé chomh láidir le mná. Grucza et al. [107] mhol siad go soláthraíonn a gcuid torthaí tacaíocht eipidéimeolaíoch do nasc idir an baol alcóil teaghlaigh agus murtall i measc na mban agus b'fhéidir i bhfir. Tá an nasc seo tagtha chun cinn le blianta beaga anuas agus d’fhéadfadh sé a bheith mar thoradh ar idirghníomhaíocht idir timpeallacht bia atá ag athrú agus togracht alcólachta agus neamhoird ghaolmhara.
Conclúid
Eipidéim atá ag fás is ea murtall ar fud an domhain thiar agus tá sé ag teacht chun cinn mar an galar is díothaí san am nua-aimseartha, chomh maith leis an gcúis is mó le bás a d'fhéadfaí a chosc. Cuimsíonn máinliacht bhéiriatrach, nó máinliacht meáchain caillteanas, nósanna imeachta éagsúla a dhéantar ar dhaoine atá murtallach. Tá máinliacht bariatrach beartaithe le haghaidh ábhar le BMI ≥ 40 kg / m (2) nó ≥ 35 kg / m (2) le comh-ghalar
Tuairiscíonn roinnt staidéar le déanaí go bhfuil laghdú tagtha ar bhásmhaireacht agus déine na ndálaí leighis tar éis obráid bhéiriatrach. Taispeánann staidéir fhadtéarmacha go mbíonn meáchan fadtéarmach meáchain, téarnamh ó dhiaibéiteas, feabhas ar fhachtóirí riosca cardashoithíoch mar thoradh ar na nósanna imeachta, agus laghdú mortlaíochta 23% ó 40%. Anois, tar éis blianta fada d’obair rathúil, tá clinicí nua á mbreathnú agus á dtuairisciú ag cliniceoirí: go bhfuil neamhoird éigeantacha agus andúile nua ag roinnt othar.
D’fhéadfadh ró-mhaolú agus murtall feidhmiú mar fhachtóirí cosanta a laghdaíonn luach saothair drugaí, agus iompraíochtaí andúileacha b'fhéidir mar gheall ar chosúlachtaí neurochemical coitianta. I samhlacha ainmhí andúile spreagann aistarraingt an tsiúcra éagothroime sa dá aicritínín agus dopamine cosúil le tarraingt siar codlaidíneach. Tá go leor staidéir neuroimaging daonna tar éis tacú leis an gcoincheap go bhfuil ceangal idir craving bia agus iompar craving drugaí.
Roimhe seo chum an tsaotharlann an téarma RDS agus thuairiscigh sé gurb é an luach réamh-mheastach d’iompar RDS sa todhchaí in ábhair a bhfuil ailléil A2 DRD1 Taq ann ná 74%. Cé go bhfuil ról ag géinte polai san RDS, tá sé curtha in iúl againn freisin go bhféadfadh briseadh i bhfeidhm dopamine daoine áirithe a chur i mbaol iompraíochtaí andúile agus raimhre. Tá sé ar eolas anois go bhfuil stair alcóil an teaghlaigh ina fhachtóir riosca suntasach maidir le murtall. Dá bhrí sin, táimid ag hipitéisiú gurb é RDS an bhunchúis le haistriú andúile bia le haghaidh spleáchas eile agus go bhféadfadh sé a mhíniú go bhfuil an feiniméin nua seo coitianta i ndiaidh máinliachta bariatric.
Admhálacha
Thacaigh an NIAAA le R01 AA 07112 agus K05 AA 00219 leis an bpáipéar seo a scríobh i bpáirt, agus le Seirbhís Taighde Leighis an VA go MO-B.
Tá na húdair buíoch as tuairimí agus eagarthóireacht Margaret Madigan. Tá na húdair buíoch as an ngraf a chuir Margaret Madigan ar fáil. Táimid buíoch as cúnamh formáidithe agus aighneachta Uma Damle. Táimid faoi chomaoin ag forbairt na tuarascála cáis a chuir Siobhan Morse ó Ionad Cóireála Andúile Iomlánaíoch G&G, Trá Miami Thuaidh, Florida. Roger Waite a spreag an lámhscríbhinn seo i dtosach.
Nótaí nótaí
Is alt rochtana oscailte é seo a dháiltear faoi théarmaí an Cheadúnais um Dheonú Creative Commons, a cheadaíonn úsáid, dáileadh agus atáirgeadh neamhshrianta in aon mheán, ar choinníoll go gcuirtear an t-údar bunaidh agus an foinse bunaidh chun sochair.
Coinbhleacht Leasa
Kenneth Blum, tá paitinní ag baint le PhD a bhaineann le KB220Z agus tá cearta eisiacha domhanda curtha ar fáil ag LifeGen, Inc, San Diego, California. Is le Kenneth Blum stoc i LifeGen, Inc. Is comhpháirtí Lifegen, Inc é John Giordano. Ní éilíonn aon údar eile aon choinbhleacht leasa.
;