Harv Rev Psiquiatría. 2015 Mar-Abr; 23(2):134-46. doi: 10.1097/HRP.0000000000000051.
Yau YH1, Potenza MN.
Abstracto
Os profesionais da adicción e o público recoñecen que certos comportamentos non substanciais, como o xogo, o uso de Internet, o xogo de videoxogos, o sexo, a comida e as compras, semellan a dependencia do alcol e das drogas. Cada vez hai máis evidencias que suxiren que estes comportamentos merecen a consideración como adiccións non substanciais ou "comportamentais" e levaron á nova categoría de diagnóstico "Trastornos relacionados coa substancia e adictivos" en DSM-5. Na actualidade, só se situou o trastorno do xogo nesta categoría, con datos insuficientes para outras adiccións comportamentais propostas para xustificar a súa inclusión. Esta revisión resume os avances recentes na nosa comprensión das adiccións ao comportamento, describe as consideracións do tratamento e aborda as direccións futuras. A evidencia actual apunta a solapamentos entre adiccións relacionadas co comportamento e as substancias en fenomenoloxía, epidemioloxía, comorbilidade, mecanismos neurobiolóxicos, contribucións xenéticas, respostas a tratamentos e esforzos de prevención. Tamén existen diferenzas. Recoñecer as adiccións ao comportamento e desenvolver criterios diagnósticos adecuados son importantes para aumentar a conciencia destes trastornos e para seguir estratexias de prevención e tratamento.
Propúxose a adicción que ten varios compoñentes que definen: (1) o compromiso continuado nun comportamento a pesar das consecuencias adversas, (2) diminuíu o autocontrol do compromiso no comportamento, (3) compromiso compulsivo no comportamento e (4) un apetito estado de desexo ou desexo antes de participar no comportamento.1-3 Aínda que, por un período de tempo, o termo vicio empregouse case exclusivamente para referirse a patróns excesivos e interferentes de consumo de alcohol e drogas, a palabra latinaaddicere) orixinalmente non tiña esta importación.4 Investigadores e outros recoñeceron recentemente que certos comportamentos se asemellan á dependencia de alcohol e drogas e desenvolveron datos que indican que estes comportamentos merecen unha consideración como adiccións non substanciais ou "comportamentais".1,5,6 O concepto segue a ser controvertido. Un compromiso excesivo en comportamentos como o xogo, o uso de Internet, a reprodución de videoxogos, o sexo, a alimentación e as compras poden representar vicios.7 Unha minoría significativa de individuos que mostran tal comportamento excesivo mostran un compromiso habitual ou compulsivo.8,9
Varias liñas de evidencia converxentes mostran unha superposición entre estas condicións e dependencia de substancias en termos de expresión clínica (por exemplo, ansia, tolerancia, síntomas de abstinencia), comorbilidade, perfil neurobiolóxico, herdabilidade e tratamento.9,10 Ademais, os vicios de comportamento e substancias comparten moitas características na historia natural, a fenomenoloxía e as consecuencias adversas. Ambas as formas de adicción normalmente posúen axustes na adolescencia ou na idade adulta nova, con taxas máis altas observadas nestes grupos de idade que entre os adultos máis vellos.11 As dúas formas de adicción teñen historias naturais que poden presentar patróns crónicos e de recaída e, en ambas as formas, moitas persoas se recuperan por si mesmas sen tratamento formal.12
Non obstante, queda moito por entenderse no campo relativamente novo dos vicios de comportamento. Ademais, existen grandes lagoas entre os avances na investigación e a súa aplicación na práctica ou a configuración de políticas públicas. Este retraso débese, en parte, á percepción pública de vicios de comportamento. Considerando que o abuso de drogas ten consecuencias negativas ben coñecidas e graves, as asociadas a adiccións de comportamento (por exemplo, disfunción dentro da unidade familiar,13,14 encarceramento,15 abandonos escolares tempranos16 problemas financeiros17,18) a miúdo son ignorados a pesar das enormes implicacións na saúde pública. Ademais, porque o compromiso nalgúns comportamentos con potencial adictivo é normativo e adaptativo, os individuos que transitan a patróns de compromiso inadaptados poden ser considerados débiles e estigmatizados. Deste xeito, hai que impulsar os esforzos de investigación, prevención e tratamento e mellorar os esforzos educativos.
CONSIDERACIÓNS DSM-5
Establecer nomenclatura e criterios para a adicción ao comportamento aumentará a nosa capacidade de recoñecer e definir a súa presenza. Na quinta edición do Manual Diagnóstico e Estatístico de Trastornos Mentais (DSM-5),19 Unha modificación importante é a reclasificación do xogo patolóxico (renombrado como "xogo desordenado") da categoría de "Trastornos de control de impulsos non clasificados por outro lado" na nova categoría "Trastornos relacionados con sustancias e adictivas". O novo termo e categoría, e a súa localización no novo manual, dan credibilidade adicional ao concepto de vicios de comportamento; as persoas poden estar implicadas de xeito compulsivo e disfuncional en comportamentos que non implican administración exógena de fármacos, e estes comportamentos poden conceptualizarse dentro dun marco de dependencia como diferentes expresións do mesmo síndrome subxacente.2 Aínda que o xogo desordenado é o único trastorno adictivo que está incluído na sección principal do DSM-5, incluíronse outras condicións na sección III: a parte de DSM-5 na que se atopan as condicións que requiren estudar máis. En particular, o grupo de traballo DSM-5 sinalou "trastorno de xogos por Internet" como un posible candidato para a súa inclusión futura na categoría de vicios. Aínda que a inclusión deste trastorno na sección de diagnóstico provisional do DSM-5 representa un avance importante, a combinación do uso problemático de Internet e dos xogos problemáticos pode resultar inútil; o resultado pode ser lagoas na investigación sobre o uso problemático de Internet que non está relacionado cos xogos (por exemplo, as redes sociais) ou os xogos problemáticos que non teñen relación co uso de Internet.20
Esta revisión destacará os recentes descubrimentos neurobiolóxicos, xenéticos e de tratamento sobre os vicios de comportamento. Facerase fincapé no xogo desordenado, xa que é posiblemente o máis estudado a adicción ao comportamento ata a data. Outros vicios de comportamento, a pesar de ser menos estudados, recibiron unha atención considerable por parte de investigadores e médicos e tamén se discutirán nesta revisión. A continuación, discutiremos as semellanzas e as diferenzas entre as adiccións relacionadas co comportamento e as sustancias.
MÉTODOS
Levouse a cabo unha busca de literatura utilizando a base de datos PubMed para artigos en inglés referentes a vicios de comportamento. Deste comentario excluíronse os informes de casos e estudos con información estatística insuficiente. Debido aos termos superpuestos usados para describir cada condición, os elementos de busca incluíron os moitos nomes diferentes atopados na literatura. Por exemplo, realizáronse buscas para "adicción a Internet", "uso compulsivo de Internet" e "uso problemático de Internet". É de salientar que os tamaños de mostras na maioría dos estudos citados nesta revisión son pequenos e que os criterios utilizados para definir Os diagnósticos varían entre os estudos. Estas diferenzas metodolóxicas deben considerarse ao interpretar os resultados.
FENOMENOLOXÍA E EPIDEMIOLOXÍA
O xogo desordenado pode incluír preocupacións frecuentes co xogo, xogar con maiores cantidades de diñeiro para recibir o mesmo nivel de experiencia desexada (tolerancia), esforzos repetidos sen éxito para controlar ou deter o xogo, a inquietude ou a irritabilidade ao tentar deter o xogo (retirada) e interferencia dos xogos de azar nas principais áreas do funcionamento da vida. Os criterios tamén inclúen xogos de azar para escapar dun estado disfórico, xogos de azar para recuperar as recentes perdas relacionadas con xogos de azar ("perseguindo" perdas), estando en relacións significativas sobre o xogo e contando con outros para financiar o xogo. Un dos principais cambios na descrición clínica do DSM-5 de trastornos do xogo é que eliminou a esixencia de que unha persoa realice actividades ilegais para financiar o xogo.19 Ademais, reduciuse o limiar dos criterios de inclusión de 5 de 10 a 4 de 9; este novo límite está pensado para mellorar a precisión da clasificación e reducir a taxa de falsos negativos. Non obstante, o contraste nos limiares de trastorno de xogo (criterios 4) e trastornos do uso de substancias (SUD; 9 dos criterios 2) probablemente subestime a prevalencia relativa e o impacto do trastorno de xogo. Estudos epidemiolóxicos que empregaron instrumentos de selección como a pantalla de xogo de South Oaks21 xeraron frecuentemente estimacións de prevalencia máis altas que as que empregan criterios DSM.20,22,23 Os datos meta-analíticos suxiren que a prevalencia do xogo desapercibido entre adultos do ano pasado está entre 0.1% e 2.7%.24 A proporción estimada de xogadores desordenados entre estudantes universitarios aparece máis elevada, estimada nun estudo en 7.89%.25
As definicións doutros vicios de comportamento utilizaron a miúdo os criterios DSM para o xogo desordenado como un modelo.26,27 Por exemplo, o cuestionario de diagnóstico de Young28 propón os seguintes criterios para a adicción a Internet: retirada, tolerancia, preocupación por Internet, máis tempo que o tempo previsto en Internet, risco para relacións significativas ou emprego relacionado co uso de Internet, mentiras sobre o uso de Internet e intentos repetidos e sen éxito de deter Internet usar. Non obstante, as diferenzas entre mostras e medicións, xunto coa falta de criterios de diagnóstico universalmente acordados, poden contribuír a estimacións de prevalencia variable para a adicción a Internet. As estimacións para adolescentes varían de 4.0% a 19.1% e para adultos, de 0.7% a 18.3%.29 Do mesmo xeito, reportáronse un rango de estimacións de prevalencia (con criterios baseados principalmente na de xogos de azar desordenados) para o xogo de videoxogos problemático entre poboacións adolescentes (4.2% –20.0%), con estimacións de adultos (11.9%) tamén caendo nese rango. .29
COORDINACIÓN DE TRASTORNOS
Os datos procedentes da replicación da enquisa nacional sobre comorbilidade dos Estados Unidos - unha enquisa comunitaria baseada en Estados Unidos con entrevistados 9282 - informaron que 0.6% dos enquisados cumpriu criterios para o xogo desordenado de por vida (2.3% informou polo menos un criterio inclusivo); destes, 96% atopouse con polo menos outro diagnóstico psiquiátrico da vida e 49% fora tratado por outra enfermidade mental.30 Observáronse altas taxas de co-aparición entre vicios de comportamento e substancias; unha metanálise recente suxire unha coincidencia media de 57.5% entre o xogo desordenado e a dependencia da sustancia.24 Entre os individuos con SUD, as probabilidades de xogo desordenado foron case tres veces elevadas.31 Por outra banda, as probabilidades dun trastorno de uso de alcohol aumentaron aproximadamente catro veces cando o xogo desordenado estaba presente.32 As mostras clínicas doutros vicios de comportamento suxiren que a co-aparición de SUD é común.33 Nun estudo realizado cos estudantes universitarios de 2453, os individuos que cumprían os criterios de adicción a Internet tiñan aproximadamente o dobre de posibilidades de denunciar o uso de alcohol, despois de controlar o sexo, idade e depresión.34 En conxunto, estes descubrimentos suxiren que os vicios de comportamento poden compartir unha fisiopatoloxía común cos SUD.10
O xogo desordenado tamén ocorre frecuentemente con varias condicións psiquiátricas, incluíndo o control de impulsos, o humor, a ansiedade e os trastornos da personalidade.8,23,35,36 Suxeriuse que os trastornos de ánimo e ansiedade preceden a problemas de xogo,30 que pode manifestarse como un mecanismo de afrontamento inadaptado.37 Non obstante, estudos lonxitudinais suxiren que o xogo desordenado está asociado a trastornos de ánimo incidentes (aparición nova), trastornos de ansiedade e SUD38 con SUD incidentes moderados por xénero.39 Ademais, tanto os trastornos médicos como os incidentes de saúde mental están relacionados con xogos de azar, especialmente nos adultos maiores.39,40 É importante considerar a presenza ou a ausencia de condicións específicas á hora de seleccionar as estratexias de tratamento.41
VINCULACIÓN DE ADDICIÓNS DE COMPORTAMENTO E SUBSTANCIAS
Especialmente relevantes para as adiccións son aspectos da motivación, o procesamento de recompensas e a toma de decisións.42-44 Estas características representan endofenotipos potenciais, ou fenotipos intermedios, que poderían ser investigados en investigacións biolóxicas a través dun espectro de trastornos adictivos relacionados con substancias e non relacionadas con substancias e poden servir como posibles marcadores para os esforzos de prevención e tratamento.45
Personalidade
Os individuos con adiccións ao comportamento e ás substancias teñen unha alta puntuación nas medidas de autoinformación que buscan sensibilidade de impulsividade e sensación e, polo xeral, baixas en medidas de evitar danos.46,47 Algúns datos indican, no entanto, que os individuos con adicción a Internet, xogos de videoxogos problemáticos ou xogos desordenados poden presentar altos niveis de evitar danos,29,48 suxerindo importantes diferenzas individuais entre as persoas con adiccións. O grado no que as tendencias de comportamento como a evitar o dano poden cambiar (por exemplo, co tempo) ou difiren (por exemplo, segundo a rexión xeográfica ou outros factores) require unha investigación adicional.
Outras investigacións suxiren que os aspectos da compulsividade son normalmente máis elevados entre os individuos con adiccións ao comportamento.31,49 Por conseguinte, algúns conceptualizan as adiccións ao comportamento ao longo dun espectro impulsivo-compulsivo.50 A compulsividade representa a tendencia a realizar repetidamente actos de forma habitual para evitar consecuencias negativas percibidas, aínda que o acto en si pode levar a consecuencias negativas.51 Aínda que tanto a impulsividade como a compulsividade implican un control de impulsos prexudicado, os datos recentes suxiren unha relación máis complexa entre estes dous constructos, xa que se relacionan con trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) e adiccións ao comportamento. Por exemplo, aínda que os grupos con xogo desordenado ou con TOC ambos puntúan moi ben en medidas de compulsividade, entre os xogadores desordenados, estas deficiencias parecen limitadas a un mal control sobre as actividades mentais e ás inquietudes e preocupacións por perder o control das condutas motrices.52 Pola contra, os suxeitos da TOC adoitan marcar mal na maioría dos dominios.53
Neurocognición
As medidas neurocognitivas de desinhibición e toma de decisións foron asociadas positivamente á gravidade do xogo54 e pode prever unha recaída de xogo desordenado.55 De xeito semellante aos individuos con SUD, as persoas con xogo desordenado presentaron deficiencias na toma de decisións arriscadas e na impulsividade da reflexión en comparación cos suxeitos de control correspondentes.56 O individuo con xogo desordenado e a dependencia do alcol foi observado un desempeño desfavorable na tarefa de xogo Iowa, que evalúa a toma de decisións de risco / recompensa.57 En contraste, un estudo de persoas con adicción a Internet non demostrou tales déficits na toma de decisións sobre o xogo de xogo de Iowa.58
Os intentos de control ou eliminación de condutas adictivas poden estar motivados por recompensas inmediatas ou as consecuencias negativas retrasadas do uso, é dicir, descontos temporais ou retrasos. Este proceso pódese mediar mediante un control de arriba abaixo da cortiza prefrontal sobre procesos subcorticais que promoven motivacións para implicarse en condutas adictivas.59 Os individuos con xogo desordenado e SUD mostran un desconto temporal rápido das recompensas; noutras palabras, son máis propensos a seleccionar recompensas máis pequenas e anteriores que as maiores que veñen despois.60,61 Aínda que algúns datos suxiren que os individuos abstinentes con SUD teñen un mellor rendemento (amosan menos descontos de retraso) que os individuos con SUD actuais, outros datos non suxiren diferenzas significativas.60 Un estudo recente suxire que os descontos por atraso non difiren en persoas con tratamento desordenado de xogos e post-tratamento dun ano.62
Neuroquímica
A dopamina implicouse na aprendizaxe, a motivación, a atribución de salientes e o procesamento de recompensas e perdas (incluída a súa anticipación [predición de recompensas] e a representación dos seus valores).63 Dada a importancia das proxeccións dopaminérxicas en circuítos de recompensa, incluídas as proxeccións desde a área tegmental ventral ata o estriado ventral en SUDs63—Os estudos sobre adiccións e condutas relacionadas centráronse na investigación da transmisión de dopamina. Un recente estudo de tomografía computada sobre emisión dun fotón suxeriu que a liberación de dopamina no estriat ventral durante un xogo de computadoras montando en moto64 é comparable ao inducido por drogas psicostimulantes como a anfetamina 65 e metilfenidato.66 Nun pequeno estudo empregando tomografía de emisión de positrones co rastreador [11O raclopruro, a liberación de dopamina no estriat ventral asociouse positivamente co desempeño da tarefa de xogo Iowa en suxeitos de control saudable, pero negativamente en individuos con xogo desordenado,67 suxerir que a liberación de dopamina pode estar implicada na toma de decisións adaptativas e inadaptadas. Aínda que unha tarefa de xogo non provocou diferenzas na magnitude (é dicir, [11C] desprazamento de raclopride) entre xogadores desordenados e controis, entre xogadores desordenados liberación de dopamina correlacionada positivamente coa gravidade do xogo68 e con excitación subxectiva.69
Semellante aos individuos con SUD,70 A dispoñibilidade de receptores D2 / D3 reducida no estriado foi observada en individuos con adicción a Internet71 e nos humanos72 e ratos73,74 con obesidade. Por exemplo, as ratas obesas (pero non as ratas magras) tiñan regulados os receptores de D2 e o seu consumo de alimentos agradables foi resistente á interrupción por un estímulo da condición aversiva ou castigadora.75 O mesmo estudo tamén descubriu que o derrocamento dos receptores estriais D2 mediados por lentivirus acelerou o desenvolvemento de déficit de recompensa similar á adicción e a aparición de alimentos que buscan compulsivamente en ratas con acceso a alimentos agradables,76 o que é suxestivo de hiposensibilidade recompensa. Varios estudos recentes examinaron este marcador entre xogadores desordenados.69,77,78 Aínda que non se observou ningunha diferenza significativa entre a dispoñibilidade do receptor D2 / D3 en estado de repouso, entre os xogadores desordenados a dispoñibilidade do receptor de dopamina foi correlacionada negativamente coa impulsividade relacionada co estado de ánimo ("urxencia") dentro do estriato.77 e correlacionado positivamente coa gravidade do xogo con problemas dentro do estriato dorsal.78 Segue sendo debatido o papel preciso da dopamina no trastorno dos xogos de azar,79 pero un modelo baseado en estudos en ratas e humanos suxire diferentes papeis para os receptores de dopamina D2, D3 e D4, cos receptores D3 na substantia nigra que se relacionan coa gravidade e a impulsividade do xogo-problemas e están ligados a unha maior liberación de dopamina no estriat dorsal.78,80-82
Os medicamentos agonistas do receptor da dopamina asociáronse con xogos de azar e outras dependencias do comportamento en pacientes con enfermidade de Parkinson.83-85 Non obstante, outros factores (incluída a idade ao inicio de Parkinson, estado civil e localización xeográfica) contribúen de xeito independente ás asociacións entre adiccións ao comportamento e enfermidade de Parkinson, suxerindo múltiples dominios que contribúen etiológicamente.83 Ademais, as drogas con propiedades antagonistas da dopamina non demostraron eficacia no tratamento de xogos desordenados.86,87 Estes descubrimentos, en combinación con os que mostran a indución de urxencias de xogo por medicamentos que promoven e bloquean a actividade do receptor da dopamina similar ao D2,88,89 levantaron preguntas sobre a centralidade da dopamina no xogo desordenado.79 Non obstante, datos recentes suxiren que diseccionar as entradas dos receptores D2, D3 e D4 pode dilucidar o papel da dopamina na fisiopatoloxía do xogo desordenado.80,82
Existen evidencias de implicación serotonérxica en dependencias do comportamento. A serotonina está implicada en emocións, motivación, toma de decisións, control de conduta e inhibición do comportamento. O funcionamento da serotonina desregulada pode mediar a inhibición do comportamento e a impulsividade no xogo desordenado.8,67,69 O xogo trastornado asociouse con niveis reducidos do metabolito de serotonina 5-ácido hidroxindoleacético (5-HIAA) no fluído cefalorraquídeo.90 Baixos niveis de actividade de monoaminoxidasa plaquetaria (MAO) (considerado un marcador periférico de actividade da serotonina) entre os homes con xogo desordenado91,92 proporcionou apoio adicional para a disfunción serotonérxica. A unión estriatal dun ligando con alta afinidade para o receptor da serotonina 1B correlacionada coa gravidade do xogo con problemas con xogo con desorden.93 Estes resultados son consistentes con estudos de desafío que utilizan meta-clorofenilpiperazina (m-CPP), un agonista parcial con alta afinidade para o receptor 1B da serotonina. Estes estudos observan respostas biolóxicas e condutuais diferentes en individuos con adiccións ao comportamento ou a substancias (en comparación con aqueles sen) en resposta a m-CPP.47
Se sabe menos sobre a integridade doutros sistemas de neurotransmisores nas adiccións ao comportamento. No xogo desordenado observáronse un eixe hipotalámico-hipofisario-suprarrenal desregulado e aumentaron os niveis de restos noradrenérxicos.94 Noradrenalina pode estar implicada na excitación periférica asociada ao xogo.95,96 Os antagonistas de opioides (por exemplo, naltrexona, nalmefeno) demostraron superioridade fronte ao placebo en múltiples ensaios clínicos aleatorios.41,97,98
Sistemas neuronais
Estudos de neuroimaginación suxiren neurocircuítos compartidos (especialmente en rexións frontais e estriais) entre as adiccións ao comportamento e ás substancias. Estudos empregando tarefas de procesamento de recompensas e toma de decisións identificaron contribucións importantes de áreas subcorticais (por exemplo, estriato) e áreas corticais frontais, particularmente a cortiza prefrontal ventromedial (vmPFC). Entre os xogadores desordenados, fronte aos controis saudables, ambos diminuíron99-102 e aumentou a actividade de vmPFC103 foi informado durante as tarefas de xogo e decisións simuladas. Do mesmo xeito, informouse que os estímulos ao xogo asociados con ambos diminuíron104 e aumentou105,106 actividade vmPFC en xogadores desordenados. Os resultados destes estudos poden ter sido influenciados polas tarefas específicas utilizadas, as poboacións estudadas ou outros factores.99,107,108 Entre os xogadores desordenados foi observada unha activación relativamente maior doutras áreas de ganglios frontais e basais, incluída a amígdala, durante a toma de decisións de xogo de alto risco na tarefa de xogo de Iowa.103 Aínda que os datos son relativamente limitados para outras adiccións ao comportamento, varios estudos recentes de indución demostrada demostraron a activación das rexións cerebrais asociadas á exposición a drogas. Os individuos que xogan a World of Warcraft (un xogo de rol masivo, multijugador, en liña) máis de 30 horas semanais, en comparación cos xogadores non altos (xogando menos de 2 horas ao día) amosaron orbitofrontal significativamente maior, prefrontal dorsolateral, cingulado anterior e núcleo. acciona a activación cando está exposto ás pistas de xogo.109 Nun estudo separado, a activación na córtex orbitofrontal media, o cingulado anterior e a amígdala en resposta á recepción prevista de alimentos foi correlacionada positivamente coas puntuacións de adicción a alimentos.110
Como se mencionou anteriormente, a vía mesolímbica (a miúdo denominada "vía de recompensa") desde a área tegmental ventral ata o núcleo accumbens estivo implicada tanto nas dependencias como na conduta.111,112 A activación estriatal ventral relativamente diminuída foi informada en xogadores desordenados durante a anticipación de recompensas monetarias99,100 e xogo simulado.101 Nas tarefas de exposición a xogo, os xogadores desordenados mostraron unha menor activación no ventral113 e dorsal114 estriado en comparación con controis saudables. Ademais, a actividade do estriatal ventral e a de vmPFC estivo inversamente correlacionada coa gravidade do xogo con problemas en suxeitos durante o xogo simulado.101 En aparente contraste con estes achados en xogo desordenado, un recente estudo de imaxe de resonancia magnética funcional atopou unha actividade máis forte do núcleo accumbens entre os compradores compulsivos (fronte aos controis) durante a fase de presentación do produto dunha tarefa de compra de múltiples fases.115
A diferenza dos resultados de pacientes con SUD,116 estudos con pequenas mostras de xogadores desordenados non mostraron diferenzas volumétricas significativas na materia branca ou gris dos controis,117,118 o que suxire que as diferenzas volumétricas observadas nas SUD poden representar posibles secuelas neurotóxicas do consumo de drogas crónicas. Non obstante, datos máis recentes empregando mostras máis grandes amosan volumes pequenos de amígdalar e hipocampo en individuos con xogo desordenado, similares aos descubrimentos en SUDs.119 Os resultados de imaxe con tensor de difusión suxiren valores reducidos de anisotropía fraccionada, indicando unha integridade de materia branca reducida en rexións incluíndo o callosum do corpo en xogadores desordenados fronte aos controis.118,120 A investigación demostrou tanto a redución xeneralizada da anisotropía fraccionada nas vías principais das materias brancas como a estrutura anormal da materia branca na adicción a Internet.121 Non obstante, tamén se observaron resultados negativos para a adicción a Internet122 e trastorno hipersexual.123
Xenética e historia familiar
Os estudos gemelos suxiren que os factores xenéticos poden contribuír máis que os factores ambientais á variedade global do risco para desenvolver xogos de azar desordenados.124,125 Os datos do rexistro gemelo do sexo masculino de todo sexo masculino estiman que a herdabilidade do xogo desordenado será de 50% –60%,126,127 unha estatística comparable ás porcentaxes de drogodependencias.128 Un estudo de seguimento de xemelgas femininas estimou que a proporción de variabilidade na responsabilidade por xogo desordenado foi similar en mulleres e homes.124,129 Pequenos estudos familiares de probands con xogo desordenado,130 trastorno hipersexual,131 e comportamento de compras compulsivo132 descubriron que parentes de primeiro grao dos probands tiñan taxas de vida significativamente máis altas de SUDs, depresión e outros trastornos psiquiátricos, o que suxire relacións xenéticas entre estas condicións.
Poucos estudos xenéticos moleculares sobre adiccións ao comportamento realizáronse. Polimorfismos xenéticos relacionados positivamente coa transmisión de dopamina (por exemplo, DRD2 Taq1A1, que está en desequilibrio de conexión Ankk1) asociados a xogos de azar desordenados133,134 e problemático xogo de videoxogos.135 Outras investigacións implican unha variante alélica en xenes de transmisión de serotonina (por exemplo, 5HTTLPR MAO-A) no xogo desordenado 92,136 e trastorno por adicción a Internet.137 Estes estudos, con todo, normalmente implicaban mostras relativamente pequenas e non contaban confusións potenciais (por exemplo, as relativas a diferenzas raciais e étnicas entre grupos). Un recente estudo de asociación a todo o xenomaico informou de que ningún polimorfismo de nucleótido alcanzou un significado para o xogo desordenado.138 Necesítanse máis investigacións para investigar xenes e interaccións xene-ambiente que se relacionan con adiccións de comportamento, con fenotipos intermedios como a impulsividade, quizais representando obxectivos importantes.45,128
Adiccións fronte a adiccións
A literatura actual indica moitos solapes entre vicios de comportamento e sustancias relacionadas nos dominios mencionados anteriormente, o que suxire que os dous conxuntos de trastornos poden representar diferentes expresións dunha entidade de "dependencia". Non obstante, aparecen diferenzas. Aínda que o concepto de adicción ao comportamento parece ser cada vez máis destacado na literatura, a evidencia científica e empírica segue a ser insuficiente para que estes trastornos sexan tratados como parte dun grupo completo e homogéneo. Hai que abordar as lagoas nos nosos coñecementos para determinar se as adicciones relacionadas co comportamento e as substancias representan dúas adiccións diferentes ou se son expresións diferentes dunha síndrome de adicción. Ademais, os diagnósticos separados poden ser clínicamente útiles xa que os individuos poden presentar aos profesionais con preocupacións en dominios específicos de adicción. Non obstante, os solapes entre as desordes suxiren que os tratamentos específicos para os SUD tamén poden ser beneficiosos para os vicios de comportamento.
TRATAMENTOS
Os tratamentos para a adicción pódense dividir en tres fases. En primeiro lugar, unha fase de desintoxicación ten como obxectivo lograr unha abstinencia sostida de forma segura que reduce os síntomas de abstinencia inmediatos (por exemplo, ansiedade, irritabilidade e inestabilidade emocional, que poden estar presentes en vicios de comportamento e de substancias). Esta primeira fase pode implicar medicamentos para axudar á transición. A segunda fase é de recuperación, con énfase no desenvolvemento dunha motivación sostida para evitar a recaída, as estratexias de aprendizaxe para facer fronte ás ansias e desenvolver novos e saudables comportamentos para substituír o comportamento adictivo. Esta fase pode incluír medicamentos e tratamentos de comportamento. En terceiro lugar, a prevención de recaídas ten como obxectivo manter a abstinencia a longo prazo. Esta última fase é quizais a máis difícil de lograr, cunha motivación decrecente, a reactivación de indicacións de aprendizaxe asociadas que vinculan a experiencia hedónica ao comportamento adictivo e as tentacións que poden ameazar o proceso de recuperación, que se orixinan de externos (por exemplo, persoas, lugares) e internos ( por exemplo, retomar o compromiso, o estrés, os conflitos interpersonales, os síntomas das condicións mentais comórbidas). A maioría dos ensaios clínicos para a adicción ao comportamento centráronse en resultados a curto prazo.
Intervencións psicofarmacolóxicas
Ningún medicamento recibiu a aprobación regulamentaria nos Estados Unidos como un tratamento para o xogo desordenado. Non obstante, múltiples ensaios controlados con placebo en dobre cego de varios axentes farmacolóxicos demostraron a superioridade dos fármacos activos para o placebo.41,139
Actualmente, os medicamentos con maior apoio empírico son os antagonistas do receptor de opiáceos (por exemplo, naltrexona, nalmefeno). Estes medicamentos foron utilizados na xestión clínica de pacientes dependentes de fármacos (especialmente opiáceos) e alcohólicos durante varias décadas140,141 e recentemente foron avaliados para tratar o xogo desordenado e outros vicios de comportamento. Un estudo en dobre cego suxeriu a eficacia da naltrexona na redución da intensidade dos desexos de xogar, pensamentos de xogo e comportamento no xogo. en particular, as persoas que denunciaban unha maior intensidade de xogo de incitación respondían preferentemente ao tratamento.97 Estes resultados foron replicados en estudos máis longos e máis longos,142 e o mantemento dos efectos positivos pode persistir despois da interrupción da naltrexona.143 A dosificación de medicamentos pode ser unha consideración importante para conseguir unha mellora. As doses altas (100-200 mg / día) de naltrexona reduciron con éxito os síntomas de trastorno hipersexual e trastorno compulsivo da compra;144-146 recurriron, con todo, despois da interrupción.144 En dous grandes ensaios multicéntricos que usaban proxectos cego-controlados con placebo, só as doses máis altas de nalmefeno (40 mg / día) mostran diferenzas estatísticas significativas do placebo no resultado do tratamento para o xogo desordenado.98,147 Outros datos suxiren, con todo, que as doses máis baixas (por exemplo, 50 mg de naltrexona) son suficientes e están asociadas con menos efectos adversos.142,147 É importante destacar que a intensidade dos prejuicios de xogo de pre-tratamento e unha historia familiar de alcoholismo relacionáronse cos resultados do tratamento antagonista dos opiáceos no xogo desordenado (con impulsos máis fortes no inicio do tratamento e un historial familiar positivo de alcoholismo asociado a un mellor resultado no tratamento con naltrexona ou nalmefene). que suxire importantes diferenzas individuais con respecto á resposta ao tratamento.148 A medida en que a resposta ao tratamento pode vincularse a factores xenéticos específicos, como se suxeriu para a resposta ao tratamento con alcohol na naltrexona149—Destina un estudo adicional.
En canto aos alimentos, a investigación preclínica suxeriu que altas doses do naloxona do antagonista dos opiáceos aumentaron o consumo de azucre e os síntomas de abstinencia parecidos aos opiáceos, incluíndo a ansiedade elevada máis labirinto, o trastorno dos dentes e os tremores de azucre despois de un período de abstinencia.150-152 Estes resultados non se reproduciron entre ratas en dietas ricas en graxa.153 A eficacia dos antagonistas opioides como a naltrexona no tratamento da adicción aos alimentos aínda non se explorou en humanos pero merece a atención da investigación.
Aínda que os inhibidores selectivos da recaptación da serotonina (ISRS) foron un dos primeiros medicamentos que se usaron para tratar o xogo desordenado, os ensaios clínicos controlados que avalían os ISRS demostraron resultados mixtos tanto para o vicio como para o comportamento.49 A fluvoxamina e a paroxetina foron superiores ao placebo en varios ensaios154,155 pero non noutros.156,157 A eficacia pode diferir entre os vicios de comportamento. Citalopram, outro SSRI, atopouse eficaz para reducir os síntomas de trastorno hipersexual entre homes homosexuais e bisexuais158 pero, entre os individuos con trastorno de adicción á Internet, non reduciu o número de horas dedicadas en liña nin o funcionamento global.159 Os tratamentos con ISRS seguen a ser unha área de investigación activa.8,41 e necesítanse máis investigacións para avaliar a posible utilización clínica dos ISRS para o xogo desordenado e outros vicios de comportamento.
Os tratamentos glutamatérxicos mostraron promesas mixtas en pequenos ensaios controlados. A N-acetil cisteína mostrou unha eficacia preliminar tanto como axente autónomo160 e en conxunto co tratamento comportamental.161 Con todo, o topiramato non mostrou ningunha diferenza co placebo no tratamento do xogo desordenado.162 Ademais, os resultados destes e a maioría dos outros ensaios de adicción ao comportamento farmacoterapéuticos están limitados debido aos pequenos tamaños de mostra do ensaio e ás duracións do tratamento a curto prazo.
Tratamentos de comportamento
Os metanálise de enfoques de tratamento psicoterapéutico e de comportamento para o xogo desordenado suxiren que poden producir melloras significativas. Os efectos positivos pódense conservar (aínda que en menor medida) sobre seguimentos de ata dous anos.163
Un enfoque que obtivo apoio empírico de ensaios aleatorios é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Esta visión semistructurada e orientada a problemas céntrase, en parte, en desafiar os procesos e crenzas irracionais do pensamento que se cre que manteñen comportamentos compulsivos. Durante a terapia, os pacientes aprenden e logo implementan habilidades e estratexias para cambiar estes patróns e interromper comportamentos adictivos.164,165 Os terapeutas facilitan a substitución de emocións, comportamentos e procesos cognitivos disfuncionais mediante a participación en comportamentos alternativos e unha serie de procedementos sistemáticos orientados a obxectivos. A TCC é multifacetada pero normalmente implica manter un diario de eventos significativos e sentimentos, pensamentos e comportamentos asociados; gravar cognicións, suposicións, avaliacións e crenzas que poidan ser inadaptadas; probar novas formas de comportarse e reaccionar (por exemplo, substituír o xogo de videoxogos con actividades ao aire libre); e, nos casos de xogo desordenado e compras compulsivas, técnicas de aprendizaxe para xestionar adecuadamente as finanzas.166 Estes factores son importantes para a abstinencia inicial, pero tamén son esenciais para a prevención da recaída. As técnicas terapéuticas particulares que se empregan poden variar segundo o tipo de paciente ou problema particular. Por exemplo, os pacientes que teñen problemas para controlar os desexos poden utilizar módulos que ensinen estratexias de manexo específicas para xestionar os desexos. Os enfoques de TCC teñen a base máis forte de evidencia de calquera dos enfoques psicoterapéuticos,167 cunha metanálise de ensaios controlados e aleatorios que demostran unha mellora nas variables relacionadas co xogo despois do tratamento e no seguimento de xogadores problemáticos.163 En individuos con adicción a Internet, a TCC demostrou a súa eficacia na redución do tempo empregado en liña, na mellora das relacións sociais, no aumento do compromiso nas actividades sen conexión e aumentando a capacidade de absterse do uso de internet problemático.168
Ademais de tratamentos psicoterapéuticos como a TCC, están dispoñibles as opcións de autoaxuda. Aínda que se atopou que estas opcións son beneficiosas para unha serie de individuos, poden resultar especialmente atractivos para aquelas persoas que non cumpren os criterios de diagnóstico do xogo desordenado e que atopan a intervención psicoterapéutica demasiado custosa ou intensiva.169 Un estudo recente suxire que os programas baseados en Internet poden axudar a reducir os síntomas do xogo desordenado, incluso nun seguimento de tres anos.170 Un grupo de autoaxuda popular baseado no apoio mutuo é Gambler's Anonymous (GA). Baseado no modelo de paso 12 de Alcohólicos Anónimos, GA enfatiza o compromiso coa abstinencia, que é facilitado por unha rede de apoio de membros do grupo máis experimentados ("patrocinadores"). Os pasos inclúen a admisión de perda de control sobre o comportamento do xogo; recoñecer un poder superior que pode dar forza; examinar os erros do pasado (coa axuda dun patrocinador ou membro experimentado) e facer reparos; aprender a vivir unha nova vida cun novo código de comportamento; e axudar e levar a mensaxe a outros xogadores problemáticos.171 Curiosamente, as persoas con (contra sen) un historial de asistencia a GA tiñan máis probabilidade de mostrar maior severidade no xogo desordenado, máis anos de problemas de xogo e maiores débedas ao ingreso a (outro) tratamento.172 GA demostrouse que ten efectos beneficiosos para os asistentes con diferentes graos de severidade do xogo;173 con todo, as taxas de desgastar a miúdo son altas.174 Os beneficios da GA poden incrementarse coa terapia personalizada complementaria, e estes dous enfoques, cando se combinan, poden ser mutuamente beneficiosos na promoción da continuación do tratamento.175 Os metanálise indican que outras intervencións de autoaxuda (por exemplo, libros de traballo de autoaxuda e cintas de audio) tamén mostran efectos beneficiosos no xogo desordenado e son superiores a ningún tratamento ou placebo. Os efectos positivos, con todo, normalmente non son tan fortes como os doutros enfoques psicoterapéuticos probados empíricamente.163
Unha breve entrevista motivacional ou mellora —aínda que tan pouco como unha consulta telefónica por minuto 15— non só se demostrou que é eficaz, pero en varios estudos demostrouse ser máis eficaz que outros enfoques máis longos e máis intensivos.176 As intervencións de motivación céntranse na exploración e resolución da ambivalencia dos pacientes cara ao cambio, co obxectivo de facilitar a motivación intrínseca ea autoeficacia a través do tratamento de comportamentos problemáticos. Tales intervencións poderían proporcionar unha visión económica e conservadora de recursos e poderían ser especialmente útiles en individuos reacios a realizar unha terapia prolongada por motivos de estigma, vergoña ou preocupacións financeiras.
Aínda que os mecanismos neuronais precisos que median os efectos dos tratamentos farmacolóxicos e do comportamento non están claros, unha mellor comprensión dos mesmos podería proporcionar información sobre os mecanismos subxacentes ás terapias específicas e axudar no desenvolvemento do tratamento e en tratamentos e individuos. Moitos aspectos prometedores do tratamento aínda non foron examinados no contexto das adiccións comportamentais. Por exemplo, demostrouse que a implicación familiar positiva é beneficiosa no tratamento dos SUD177 e pode ser de igual xeito útil no tratamento de vicios de comportamento. Ademais, a heteroxeneidade fenotípica existe dentro de cada adicción do comportamento e a identificación de subgrupos relevantes clínicos segue sendo un esforzo importante. Probando terapias de comportamento específicas e ben definidas en ensaios controlados aleatorios tamén é importante na validación de enfoques de tratamento. Propúxose un neurocircuído relacionado con terapias de comportamento específicas.178 A incorporación de avaliacións de neuroimagen pre- e postratamento en ensaios clínicos representa un importante paso seguinte para probar estas hipóteses.
Enfoques combinados
Aínda que se fixo moito progreso na identificación e desenvolvemento de terapias farmacolóxicas e de comportamento eficaces, ningún tratamento existente é completamente eficaz por si só. A combinación de tratamentos complementarios pode axudar a abordar os puntos débiles de calquera terapia e pode catalizar así os resultados do tratamento beneficioso. Os ensaios iniciais utilizando enfoques combinados produciron resultados mixtos, con algúns resultados positivos reportados para o xogo desordenado.161
Recuperación natural
Os intentos repetidos de fracaso para controlar o xogo constitúen unha característica diagnóstica do xogo desordenado, o que normalmente foi tomado para implicar que o trastorno do xogo pode ser crónico e asociado a múltiples recaídas. Non obstante, os novos datos desafían esta noción, xa que indican unha variabilidade nas traxectorias dos problemas do xogo, indicando un patrón episódico máis transitorio.1,12,179 O tratamento formal é infrecuente (menos de 10%) dos individuos que cumpren criterios de xogo desordenado que buscan un tratamento formal.180,181 as razóns citadas por non buscar tratamento inclúen negación, vergonza e desexo de manexar o problema de xeito independente.182 Hai poucas investigacións lonxitudinais dispoñibles sobre o curso natural do xogo desordenado, e aínda menos por outras adiccións comportamentais. Algunhas evidencias suxiren que os mozos adultos adoitan entrar e saír dos problemas do xogo.183 Aínda que se realizaron poucos estudos directos a longo prazo sobre a recaída do xogo, é razoable hipótese que o tratamento pode ser esencial para a abstinencia sostida.
Estratexias de prevención
As intervencións de prevención son importantes para reducir os comportamentos adictivos. O custo para a sociedade destes comportamentos podería reducirse introducindo e aplicando campañas educativas eficaces que promuevan a sensibilización da comunidade sobre os efectos desfavorábeis para a saúde destes comportamentos e que alertan á comunidade médica da importancia de avaliar e tratar os vicios de comportamento. As políticas deben promover o compromiso responsable nestes comportamentos e mellorar o acceso ao tratamento. Dada a alta prevalencia de adiccións comportamentais entre os mozos,184 Os programas de prevención escolar poden ser especialmente beneficiosos.
OUTRAS CONSIDERACIÓNS
Os vicios varían. A aceptación social, a dispoñibilidade dunha sustancia e a pervasividade dun comportamento poden representar consideracións importantes para o tratamento. Cada dependencia do comportamento pode representar unha construción heteroxénea, con subtipos específicos que se relacionan potencialmente de xeito diferente cos procesos psicolóxicos. As diferentes formas de xogo (por exemplo, as apostas deportivas e as estratéxicas) e diferentes lugares (por exemplo, o casino) poden presentar diferentes riscos para desenvolver o xogo desordenado.185,186 Do mesmo xeito, diferentes xéneros de xogo (por exemplo, xogos de rol en liña multijugador, multijugador, estratexia, acción), diferentes formas de uso de Internet (por exemplo, redes sociais, correo electrónico, blogs) e diferentes tipos de alimentos (por exemplo, azucre, graxa) pode posuír diferentes potencialidades adictivas e involucrar sistemas cognitivos, comportamentais e afectivos de distintas maneiras. Estas diferenzas son importantes para considerar e merecen máis investigacións.
OBSERVACIÓNS FINAIS
A pesar de avances significativos na investigación, os vicios de comportamento seguen sendo pouco comprendidos. A nosa comprensión de estratexias farmacolóxicas e de comportamento eficaces e ben toleradas para os vicios de comportamento quedan significativamente detrás da nosa comprensión de tratamentos para outros trastornos neuropsiquiátricos importantes. Tendo en conta a carga sanitaria e o impacto social destas condicións de comportamento (por exemplo, o custo estimado de vida do xogo desordenado nos Estados Unidos é de US $ X millóns).187 o desenvolvemento e mellora das estratexias de prevención e tratamento son importantes. O desenvolvemento de pantallas de saúde e instrumentos de diagnóstico formal para avaliar unha gama completa de vicios de comportamento pode axudar a reducir a carga de saúde pública destas condicións. Necesítase un estudo adicional nos ensaios clínicos de terapias farmacolóxicas e de comportamento para os vicios de comportamento. A investigación continuada tamén pode axudar a identificar novos obxectivos para o tratamento e pode axudar a identificar diferenzas individuais relevantes que se poden usar para orientar a selección de terapias. A pesar das diferenzas, os solapes entre vicios de comportamento e sustancias suxiren que unha investigación exhaustiva sobre este último pode informar sobre o entendemento do primeiro. A través de esforzos de investigación dirixidos baseados en descubrimentos de dependencia de substancias, a etioloxía, o tratamento e os esforzos de prevención e políticas relacionados con vicios de comportamento poderán avanzar rapidamente, reducindo, á súa vez, os custos da saúde pública e o impacto humano destas condicións.
Grazas
soportado, en parte, polo National Institute on Drug Abuse grant nos. P20 DA027844, R01 DA018647, R01 DA035058 e P50 DA09241, Centro nacional para xogos responsables, Departamento de saúde mental e servizos adictivos do Connecticut, e Centro de saúde mental de Connecticut (todo o doutor Potenza).
Notas ao pé
Declaración de intereses: Potenza consultou para os productos farmacéuticos Lundbeck, Ironwood, Shire e INSYS e RiverMend Health; recibiu apoio á investigación de Mohegan Sun Casino, Psyadon Pharmaceuticals e do Centro Nacional de Xogo Responsable; participou en enquisas, envíos por correo ou consultas telefónicas relacionadas coa drogodependencia, trastornos de control de impulsos ou outros temas de saúde; e consultou a entidades de xogo, xurídicas e gobernamentais sobre cuestións relacionadas con adiccións ou trastornos de control de impulsos. As axencias de financiamento non aportaron comentarios nin comentarios sobre o contido do manuscrito, o que reflicte as contribucións e pensamentos dos autores e non necesariamente as opinións das axencias de financiamento.
References