Xogo patolóxico: actualización neurobiolóxica e clínica (2011)

The British Journal of Psychiatry (2011) 199: 87-89

doi: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-Jones, MRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luke Clark, DPhil

+ Afiliacións de autor

  1. Imperial College London e a clínica nacional de problemas de azar, Central North West London NHS Foundation Trust
  2. Instituto de Neurociencia do Comportamento e Clínica, Departamento de Psicoloxía Experimental da Universidade de Cambridge (Reino Unido)

+ Notas do autor

  • Henrietta Bowden-Jones (na foto) é o fundador e director da Clínica Nacional de Problemas de Xogo e o portavoz do xogo problemático para o Royal College of Psychiatrists. Luke Clark é psicólogo da Universidade de Cambridge.

  • Correspondencia: Dr Henrietta Bowden-Jones, clínica nacional do xogo de problemas, 1 Frith Street, Londres W1D 3HZ, Reino Unido. Correo electrónico: [protexido por correo electrónico]

Abstracto

Unha proposta de fusión de xogo patolóxico coas drogodependencias no próximo DSM-5 leva unha visión xeral dos datos neurobiolóxicos que mostran semellanzas entre estas condicións, así como unha actualización das tendencias nacionais no comportamento do xogo e na disposición actual do tratamento.

O xogo patolóxico foi introducido como entidade psiquiátrica no DSM-III en 1980, e durante as dúas últimas edicións clasificouse nos Trastornos de Control de Impulsos xunto coa piromania e a tricotilomania. Agora, nun proxecto do próximo DSM-5, anunciouse unha audaz reclasificación, onde o xogo patolóxico probablemente se moverá xunto cos trastornos do consumo de drogas e alcohol. Pasará a chamarse "xogo desordenado", e a categoría en si sería necesariamente reetraballada "dependencia e trastornos relacionados".

Estes cambios non están exentos de controversia entre os investigadores e os profesionais de xogos no campo das adiccións.1,2 As decisións do grupo de traballo DSM-5 baséanse en múltiples liñas de evidencia para a superposición do xogo patolóxico e os trastornos do uso de substancias.3 En termos de expresión clínica, é ben sabido que os xogadores patolóxicos mostran síntomas de abstinencia (irritabilidade ao intentar deter ou reducir a cantidade de xogo) e signos de tolerancia (tendencia a apostar por cantidades máis altas), que son ambas consideradas marcas de adicción. O patrón de comorbilidades para os trastornos é moi semellante e ao redor de 30-50% dos xogadores patolóxicos teñen un uso indebido de substancias co-producidas.4 Identificáronse factores de risco comúns, incluíndo marcadores xenéticos que inflúen na transmisión de dopamina e trazos de personalidade ligados á impulsividade.5 Ademais, os medicamentos máis validados para o xogo patolóxico son os antagonistas dos opiáceos (por exemplo, a naltrexona);6 fármacos que se probaron inicialmente en xogos patolóxicos baseados na súa eficacia na dependencia de drogas e alcohol.

Mecanismos cerebrais do xogo desordenado

O grupo de traballo DSM-5 tamén prestou especial atención ás investigacións recentes sobre a fisiopatoloxía subxacente do xogo desordenado. Os estudos neuropsicolóxicos nos xogadores patolóxicos identificaron déficits básicos na toma de decisións de risco, que se asemellan aos cambios observados en pacientes con lesións cerebrais con dano ao córtex prefrontal ventromedial. Os xogadores patolóxicos poñen apostas máis altas en decisións de probabilidade simples,7 son menos propensos a escoller recompensas atrasadas sobre a gratificación inmediata,8 e loitan por aprender a táctica vantaxosa nunha proba que enfrenta os beneficios a curto prazo fronte ás sancións a longo prazo.9 Estas indicacións recórdanos, a nivel clínico, á súa predisposición cara á avaliación dos riscos e ao xogo persistente fronte á crecente débeda. Nos trastornos do uso de substancias, estas medidas neurocognitivas teñen valor na predicción dos resultados do tratamento a curto prazo.10 Non obstante, os datos neuropsicolóxicos non levan consecuencias inequívocas para agrupar estes trastornos, xa que estes déficits poderían utilizarse igualmente para apoiar a clasificación do xogo patolóxico xunto co trastorno de hiperactividade con déficit de atención ou o trastorno afectivo bipolar, por exemplo.

A investigación neuropsicolóxica compleméntase agora con estudos de neuroimagen que iluminan directamente os substratos cerebrais subxacentes. Potenza e compañeiros11 Usaron imaxes de resonancia magnética funcional para controlar as respostas cerebrais mentres os xogadores patolóxicos viron vídeos de xogo e realizaban tarefas de autocontrol. Os adictos á cocaína no seu laboratorio foron sometidos a procedementos comparables no escáner. Os dous grupos mostraron un deterioro no recrutamento da rexión da cortiza prefrontal ventromedial durante os dous procedementos, en contraste cos controis sans.11 Un estudo separado fixo que os xogadores patolóxicos completasen un simple xogo de cartas onde podían gañar ou perder € 5 en cada proba. As respostas cerebrais nos circuítos de recompensa ricos en dopamina foron atenuados e algúns destes cambios foron proporcionales á gravidade do xogo.12 Como as tarefas de activación nestes estudos fanse máis sofisticadas, está demostrando a posibilidade de cuantificar algunhas das distorsións cognitivas máis sutís que se ven nos xogadores problemáticos, como o impacto dos resultados case perdidos5 e decisións de perdas.13 Non obstante, tamén hai que ter en conta que estes estudos de neuroimagen son poucos, usaron un pequeno número de participantes e os resultados poden recortar varios trastornos e suxerir a fisiopatoloxía compartida con múltiples condicións.

Estas conceptualizacións neurobiolóxicas corren o risco de asumir que os xogadores patolóxicos representan un grupo homoxéneo. É improbable que isto sexa certo. O modelo Pathways explicado por Blaszczynski & Nower14 (aínda que non está totalmente validado) hipótese tres rutas en xogos de azar desordenados. Os individuos do primeiro grupo non teñen vulnerabilidades predispoñentes; máis ben, os seus problemas de xogo foron condicionados polas propias propiedades psicolóxicas dos xogos, e quizais pola experiencia dunha "gran vitoria" no inicio das súas carreiras. O segundo subgrupo é propenso a depresión ou ansiedade, e estes individuos comezan a xogar como medio de fuga ou alivian demais estas dificultades emocionais. O terceiro grupo preséntase con tendencias antisociais e impulsivas, acompañadas de evidencias neuropsicolóxicas da implicación da cortiza frontal e pode ser este subgrupo que se caracteriza nos estudos neurobiolóxicos en grupos clínicos anteriormente descritos.

Decisións no diagnóstico do xogo patolóxico

Outros cambios no diagnóstico do xogo patolóxico son probables no DSM-5. A decisión de renomear a "enfermidade desordenada" da enfermidade foi provocada por unha confusión entre os termos de xogo patolóxico e "xogo de problemas". Datos epidemiolóxicos15 demostran que existen prexuízos importantes por parte de xogos de azar en moitas persoas que non cumpren o corte formal do DSM-IV de cinco síntomas dos dez listados, o que leva a usar o termo "xogador de problemas" un pouco indiscriminadamente. A enquisa de prevalencia do xogo británico16 adoptou un límite máis liberal de tres síntomas do DSM para a detección do "xogo de problemas" (ver máis abaixo). Tendo proposto abolir a distinción xeral entre "abuso de drogas" e "dependencia", o grupo de traballo DSM-5 continúa a acreditar a colocación precisa do limiar para diagnosticar o xogo desordenado.

Outra modificación é a eliminación dun dos dez criterios, que preguntan se o xogador xogou actos ilegais para apoiar o seu xogo. Ademais do punto obvio de que a xente pode non querer divulgar esta información, dous estudos epidemiolóxicos demostraron que este elemento só está avalado de xeito fiable polos xogadores patolóxicos máis graves que xa cumpren a maioría dos outros criterios mencionados e, como tal, os "actos ilegais" 'elemento engade pouco poder discriminatorio.15,17 Non obstante, esta conclusión foi derivada do traballo en poboacións adultas, e é concebible que o elemento de actos ilegais poida ter máis utilidade en poboacións específicas como adolescentes.2 As nosas experiencias clínicas suxiren que pode ser moi informativo avaliar se se cruzou a liña moral na actividade criminal en busca de fondos de xogo.

A clínica nacional de problemas de xogo

As directrices internacionais como o DSM deben considerarse a nivel nacional, no contexto específico do xogo dentro da sociedade británica. A enquisa de prevalencia do xogo británico 200716 descubriu que o 68% dos entrevistados reportou o xogo no último ano, o que é semellante a un ritmo de vida de 78% reportado nunha enquisa estadounidense.18 Evidentemente, o xogo é unha das principais ramas da industria do entretemento e chama á maioría da poboación. As formas máis comúns de xogo no Reino Unido son a Lotería Nacional, as tarxetas de risco, as carreiras de cabalos e as máquinas tragamonedas. Para o xogo desordenado, a prevalencia de vida do xogo patolóxico DSM foi 1-2% nun meta-análise norteamericano,19 ea prevalencia do xogo de problemas no ano pasado foi 0.6% na enquisa 2007 británica. O informe do 2010 British Gambling Prevalence Survey amosa a prevalencia de xogos de azar que pasou ao ano pasado ata o 73% da poboación adulta. A prevalencia do xogo problemático tamén aumentou a un 0.9% estimado da poboación. A análise futura de datos analizará atentamente o xogo en internet e os seus danos.20

A clínica nacional de xogos de problemas abriuse en outubro de 2008 como o primeiro servizo nacional de servizos de saúde creado específicamente para tratar aos xogadores con problemas. No momento de escribir, recibimos referencias de 700 de todo o Reino Unido. O enfoque do tratamento está baseado na evidencia, cunha formulación de terapia cognitivo-comportamental (TCC)21 complementado con terapia familiar e asesoramento de débedas. Recoñecendo as múltiples vías para o xogo problemático, ofrecemos varios niveis de intervención, desde sesións semanais de grupo CBT que duran semanas 9 – 12 ata un tratamento individual deseñado para clientes de dobre diagnóstico. O noso equipo multidisciplinar está composto por psicólogos, psiquiatras, terapeutas familiares e asesores financeiros, todos traballando segundo protocolos estandarizados. A clínica mantén un forte foco na investigación, a gravación de datos é extensa e os resultados iniciais están en preparación. Para máis información ou para facer unha referencia, consulte o noso sitio web www.cnwl.nhs.uk/gambling.html ou envíenos un correo electrónico a [protexido por correo electrónico].

Indicacións futuras

Cremos que as propostas de reclasificación de DSM-5 serán populares cos xogadores problemáticos e grupos de apoio aos xogos de azar, que consideraron desde hai tempo o xogo como un comportamento adictivo con potencia similar ás drogas ou ao alcohol. Os cambios nosolóxicos probablemente aumenten o financiamento da investigación na área, xa que os investigadores do xogo poden beneficiarse de mecanismos de financiamento cercados para a investigación de adicción (por exemplo, a actual estratexia de investigación sobre adiccións do Consello de Investigación Médica). Pero, por suposto, tamén se suscitan profundas cuestións teóricas sobre a verdadeira natureza da adicción e algúns expertos en drogodependencia opóñense aos cambios.1 Outros vicios de comportamento candidatos existen en forma de compras compulsivas, excesivos xogos en liña de videoxogos e adicción a internet.22 pero na preparación do DSM-5, as literaturas de investigación nestas condicións consideráronse prematuras para a reclasificación baseada en evidencias. Se aceptamos que o xogo é adictivo, entón cales son as propiedades psicolóxicas dos xogos de azar que lles permiten aproveitar os sistemas de motivación do cerebro con tanta eficacia? Ao responder a esta pregunta, estaremos mellor situados para xulgar no futuro as outras condicións que deben ser engadidas ás adiccións de comportamento.

Financiamento

HB-J. e LC recibiron financiamento do Medical Research Council (concesión de G0802725). LC tamén recibe fondos da Royal Society para investigar os mecanismos cerebrais do xogo de problemas. A Clínica Nacional do Xogo de Problemas está financiada polo Fondo de xogo responsable do goberno.

Notas ao pé

  • Declaración de interese

    H. BJ. é o fundador e director da clínica nacional de problemas de xogo, é membro do Consello de estratexia de xogo responsable do goberno e portavoz do xogo problemático para o Royal College of Psychiatrists.

  • Recibido 6 de outubro, 2010.
  • A revisión recibiu febreiro 3, 2011.
  • Aceptado en febreiro de 23, 2011.

References

  1. ↵
    1. Holden C

    . Debúdanse as adicciones ao comportamento na proposta DSM-V. ciencia 2010; 327: 935.

  2. ↵
    1. Mitzner GB,
    2. Whelan JP,
    3. Meyers AW

    . Comentarios das trincheiras: cambios propostos na clasificación DSM-V do xogo patolóxico. J Gambl Stud 2010; Outubro 24 (Epub antes da impresión).

  3. ↵
    1. Potenza MN

    . ¿Os trastornos adictivos deben incluír condicións non relacionadas coa sustancia? vicio 2006; 101 (Suppl 1): 142 – 51.

  4. ↵
    1. Petry NM,
    2. Stinson FS,
    3. Grant BF

    . Comorbilidade do xogo patológico DSM-IV e outros trastornos psiquiátricos: resultados da enquisa epidemiolóxica nacional sobre alcohol e condicións relacionadas. J Clin Psychiatry 2005; 66: 564-74.

  5. ↵
    1. Clark L

    . Toma de decisións durante o xogo: integración de enfoques cognitivos e psicobiolóxicos. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2010; 365: 319-30.

  6. ↵
    1. Grant JE,
    2. Kim SW,
    3. Hartman BK

    . Un estudo dobre cego controlado con placebo da naltrexona antagonista de opiáceos no tratamento de xogos patolóxicos insta. J Clin Psychiatry 2008; 69: 783-9.

  7. ↵
    1. Lawrence AJ,
    2. Luty J,
    3. Bogdan NA,
    4. Sahakian BJ,
    5. Clark L

    . Os xogadores problemáticos comparten déficits na toma de decisión impulsiva cos individuos dependentes do alcohol. vicio 2009; 104: 1006-15.

  8. ↵
    1. Petry NM

    . Xogadores patolóxicos, con e sen trastornos do uso de substancias, descontan as recompensas atrasadas a taxas elevadas. J Abnorm Psychol 2001; 110: 482-7.

  9. ↵
    1. Goudriaan AE,
    2. Oosterlaan J,
    3. de Beurs E,
    4. van den Brink W

    . Funcións neurocognitivas no xogo patolóxico: comparación coa dependencia do alcohol, síndrome de Tourette e controis normais. vicio 2006; 101: 534-47.

  10. ↵
    1. Bowden-Jones H,
    2. McPhillips M,
    3. Rogers R,
    4. Hutton S,
    5. Joyce E

    . A toma de risco en probas sensibles á disfunción de córtex prefrontal ventromedial prevé unha recaída precoz na dependencia do alcohol: un estudo piloto. J Neuropsychiatrie Clin Neurosci 2005; 17: 417-20.

  11. ↵
    1. Potenza MN

    . A neurobioloxía do xogo patolóxico e a adicción ás drogas: unha visión xeral e novos descubrimentos. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008; 363: 3181-9.

  12. ↵
    1. Reuter J,
    2. Raedler T,
    3. Rose M,
    4. Mano eu,
    5. Glascher J,
    6. Buchel C

    . O xogo patolóxico está ligado á activación reducida do sistema de recompensa mesolímbica. Nat Neurosci 2005; 8: 147-8.

  13. ↵
    1. Campbell-Meiklejohn DK,
    2. Woolrich MW,
    3. Passingham RE,
    4. Rogers RD

    . Saber cando parar: os mecanismos cerebrais de perseguir perdas. Bioloxía de psiquiatría 2008; 63: 293-300.

  14. ↵
    1. Blaszczynski A,
    2. Nower L

    . Un camiño modelo de xogo problemático e patolóxico. vicio 2002; 97: 487-99.

  15. ↵
    1. Toce-Gerstein M,
    2. Gerstein DR,
    3. Volberg RA

    . Unha xerarquía de trastornos do xogo na comunidade. vicio 2003; 98: 1661-72.

  16. ↵
    1. Wardle H,
    2. Sproston K,
    3. Erens B,
    4. Orford J,
    5. Griffiths M,
    6. Constantine R,
    7. et al

    . Enquisa de prevalencia do xogo británico 2007. Centro Nacional de Investigación Social, 2007.

  17. ↵
    1. DR forte,
    2. Kahler CW

    . Avaliación do continuo dos problemas do xogo mediante o DSM-IV. vicio 2007; 102: 713-21.

  18. ↵
    1. Kessler RC,
    2. Hwang I,
    3. LaBrie R,
    4. Petukhova M,
    5. Sampson NA,
    6. Winters KC,
    7. et al

    . Xogo de xogo patolóxico DSM-IV na Replicación da Enquisa Nacional sobre Comorbilidade. Psychol Med 2008; 38: 1351-60.

  19. ↵
    1. Shaffer HJ,
    2. Salón MN,
    3. Vander Bilt J

    . Estimación da prevalencia do comportamento do xogo desordenado en Estados Unidos e Canadá: síntese de investigación. A 1999; 89: 1369-76.

  20. ↵
    1. Wardle H,
    2. Moody A,
    3. Spence S,
    4. Orford J,
    5. Volberg R,
    6. Jotangia D,
    7. et al

    . Enquisa de prevalencia do xogo británico 2010. Centro Nacional de Investigación Social, 2011.

  21. ↵
    1. Gooding P,
    2. Tarrier N

    . Unha revisión sistemática e unha metanálise de intervencións cognitivo-comportamentais para reducir o problema do xogo: cubrir as nosas apostas? Behav Res Ther 2009; 47: 592-607.

  22. ↵
    1. Bloquear JJ

    . Problemas para DSM-V: adicción a internet. Am J Psiquiatría 2008; 165: 306-7.

Artigos citando este artigo