Xogo patolóxico e compra compulsiva: están dentro dun espectro obsesivo-compulsivo? (2010)

Nancee Blum, RSU

Información do autor ► Información sobre dereitos de autor e licenza ►

Cambiar a:

Abstracto

A principios do 1990, o interese comezou a crecer en torno ao concepto dun espectro obsesivo-compulsivo (OC). Hollander e outros^1-3 escribiu dun espectro de trastornos relacionados co trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Baseado na súa experiencia como investigador de TOC, Hollander considerou que o TOC estivo no centro do espectro e describiu a súa amplitude e superposición con moitos outros trastornos psiquiátricos. Estes trastornos consideráronse ao longo de eixes ortogonais de impulsividade vs compulsividade, incerteza vs certeza, e cognitivo vs motor (características). Outros investigadores abrazaron rápidamente o concepto de espectro de CO porque ofreceu unha nova forma de pensar sobre a relación entre moitos trastornos descoidados e potencialmente ofreceu novas opcións de tratamento.^4,5 Non todos os investigadores acordaron e apareceron varias críticas críticas.^6-9

A pesar das críticas, o concepto de grupo de trastornos relacionado co TOC permanece de gran interese teórico. A idea de que as enfermidades están relacionadas son cruciais para os esquemas de clasificación e por que un grupo de trastornos debería non estar relacionado co TOC? Esta pregunta é agora de interese singular porque os responsables de desenvolver a quinta edición do Manual de diagnóstico e estatística dos trastornos mentais (DSM-5) Debe decidir se crear unha categoría separada para TOC e trastornos potencialmente relacionados, ou manter o TOC cos trastornos de ansiedade. Se crean unha nova categoría para o espectro de OC deberán determinar a súa amplitude.

Os límites do espectro OC expandíronse ou contraéronse segundo as opinións do investigador afectado. Describiuse como incluíndo trastornos do control de impulsos como o xogo patolóxico (PG), a tricotilomanía e a cleptomanía; Tourette e outros trastornos do tic; trastornos impulsivos da personalidade (por exemplo, trastorno límite da personalidade); hipocondriase e trastorno dismórfico do corpo; trastornos alimentarios; e varios trastornos non recoñecidos actualmente en DSM-IV-TR ¹⁰ como compra compulsiva (CB) e adicción sexual.^1-4 Poucos investigadores ofreceron evidencias para validar unha relación entre os trastornos. Normalmente, estas probas poden incluír comparacións de fenomenoloxía, historia natural, historia familiar, marcadores biolóxicos e resposta ao tratamento.¹¹

O TOC ten un lugar importante no centro do espectro. Actualmente clasificado en DSM-IV-TR ¹⁰ como trastorno de ansiedade, o TOC é independente doutros trastornos de ansiedade no sistema de Clasificación Internacional de Enfermidades (ICD),¹² Zohar et al. presentaron unha forte lóxica¹³ para a súa separación destes trastornos. En primeiro lugar, o TOC a miúdo comeza na infancia, mentres que outros trastornos de ansiedade normalmente teñen unha idade posterior de inicio. O TOC ten unha distribución de xénero case igual, a diferenza doutros trastornos de ansiedade, que son máis comúns nas mulleres. Os estudos de comorbilidade psiquiátrica mostran que, a diferenza dos outros trastornos de ansiedade, as persoas con TOC xeralmente non adoitan ter taxas elevadas de uso indebido de substancias. Os estudos familiares non mostraron unha asociación clara entre o TOC e os outros trastornos de ansiedade. Os circuítos cerebrais que median o TOC parece ser diferente do que está implicado noutros trastornos de ansiedade. Por último, o TOC é único no que respecta á súa resposta aos inhibidores da recaptación da serotonina (ISRS), mentres que os medicamentos noradrenérxicos, eficaces nos trastornos do humor e algo eficaces nos trastornos de ansiedade, son en gran parte ineficaces no TOC. Por outra banda, as benzodiazepinas, que teñen pouco efecto sobre o TOC, adoitan ser eficaces para os outros trastornos de ansiedade. Ademais, Zohar et al¹³ Argumentaron que o recoñecemento do espectro contribuiría a unha mellor clasificación, o que permitirá unha descrición máis precisa do endofenotipo e dos marcadores biolóxicos que caracterizan estas condicións, e que unha mellor clasificación podería conducir a tratamentos máis específicos.

Parte da posibilidade dun espectro de OC, non houbo un enfoque consistente para categorizar trastornos impulsivos e compulsivos. Mentres algúns desmentiron a "medicalización" de comportamentos problemáticos como o CB,¹⁴ a discusión centrouse principalmente en como deben clasificarse estas desordes, a súa relación con outros supostos trastornos do espectro de CO e se algúns deles son independentes como trastornos independentes (por exemplo, CB, comportamento sexual compulsivo).

Os esquemas de clasificación alternativos enfatizaron a relación dun trastorno de espectro OC suposto coa depresión ou outros trastornos do humor, aos trastornos do control de impulsos (DIC) ou aos trastornos adictivos. Recentemente, suxeriuse que polo menos algúns dos trastornos incluídos no espectro de OC colócanse dentro dunha nova categoría de diagnóstico que combina adiccións de comportamento e sustancias.¹⁵ As "adiccións ao comportamento" inclúen trastornos que o Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA) considera que son modelos relativamente puros de adicción porque non están contaminados pola presenza dunha substancia exóxena.

Tendo en conta este contexto, este artigo centrarase no estado de PG e CB. Estes trastornos forman parte dun espectro de OC definido por Hollander e compañeiros de traballo? ¿Están máis debidamente considerados trastornos do control de impulsos (DIC) ou vicios? ¿Están relacionados entre si? Estas e outras preguntas serán consideradas cando exploramos o espectro OC, PG e OC.

Compra compulsiva

Describiuse CB na nomenclatura psiquiátrica durante case 100 anos. O psiquiatra alemán Emil Kraepelin¹⁶ escribiu sobre o comportamento de compra e gasto descontrolado chamado oniomania ("Mercar mania"). Máis tarde foi citado polo psiquiatra suizo Eugen Bleuler¹⁷ no seu Lehrbuch der Psychiatrie:

Como última categoría, Kraepelin menciona aos maníacos de compra (oniómanos) nos que incluso a compra é compulsiva e leva a unha contracción sen sentido das débedas con continuo atraso de pagamento ata que unha catástrofe limpa a situación un pouco, un pouco nunca por completo porque nunca admiten todo as súas débedas. …. O elemento particular é a impulsividade; non poden evitalo, o que ás veces incluso se expresa no feito de que, non soportando unha boa intelixencia escolar, os pacientes son absolutamente incapaces de pensar doutro xeito e de concibir as consecuencias sen sentido do seu acto e as posibilidades de non facelo ". (p 540).

Kraepelin e Bleuler consideraron cada un como "exemplo de a compra de mania" impulso reactivo or demencia impulsiva, e colocouno xunto á cleptomanía e a piromanía. Pode que estivesen influenciados polo psiquiatra francés Jean Esquirol¹⁸ concepto anterior de monomania, un termo que usou para describir persoas normais que tiñan algunha forma de preocupación patolóxica.

CB atraeu pouca atención ata os últimos 1980 e os primeiros 1990 cando investigadores de comportamento do consumidor mostraron que o trastorno era xeneralizado^19-21 e aparecen estudos descritivos na literatura psiquiátrica.^22-25 McElroy et al²² desenvolveu unha definición operativa que abrangue os aspectos cognitivos e de comportamento do CB. A súa definición require evidencias de deterioro por mor dunha grave angustia subxectiva, interferencia no funcionamento social ou laboral ou problemas legais e financeiros. Ademais, a síndrome non se puido atribuír a manía ou hipomanía. Outras definicións procederon de investigadores de comportamento dos consumidores ou psicólogos sociais. Faber e O'Guinn²⁶ definiu o trastorno como "episodios crónicos de compra dunha forma algo estereotipada en que o consumidor se sente incapaz de parar ou moderar significativamente o seu comportamento" (p 738). Edwards,²⁷ outro condutista consumidor, suxire que a compra compulsiva é unha "forma anormal de mercar e gastar na que o consumidor aflixido ten unha vontade incontrolable, crónica e repetitiva de mercar e gastar (que funciona) ... como medio de aliviar as sensacións negativas de estrés e ansiedade ". (p. 67). Dittmar²⁸ describe tres características cardinais: impulso irresistible, perda de control e realización a pesar das consecuencias adversas. Algúns investigadores do comportamento do consumidor consideran que CB forma parte dun espectro de comportamento aberrante do consumidor, que inclúe o xogo patolóxico, o furto e o abuso de crédito).²⁹

O CB non está incluído nin no DSM-IV-TR10 ou a Organización Mundial da Saúde Clasificación internacional de enfermidades, décima edición.¹² Indica se se inclúe o CB DSM-5 está a ser debatido.³⁰ McElroy et al²³ suxiren que o comportamento compulsivo da compra podería estar relacionado con "trastornos do humor, obsesivo-compulsivos ou de control de impulsos". Lejoyeux et al³¹ vinculouno aos trastornos do humor. Algúns consideran que a CB está relacionada cos trastornos do uso de substancias.^32,33 Outros suxiren clasificar CB como un trastorno do control de impulsos³⁴ ou un trastorno do humor.³⁵

Faber e O'Guinn²⁶ estimou a prevalencia de CB entre 1.8% e 8.1% da poboación xeral, en base aos resultados dunha enquisa por correo na que se administrou a Compulsive Buy Scale (CBS) a individuos 292 seleccionados para aproximar a composición demográfica da poboación xeral de Illinois . (As estimacións de prevalencia alta e baixa reflicten diferentes límites de puntuación establecidos para a CB.) Máis recentemente, Koran et al³⁶ utilizou a CBS para identificar compradores compulsivos nunha enquisa telefónica aleatoria de 2513 adultos norteamericanos, e estimou a prevalencia punto a 5.8% dos enquisados. Grant et al³⁷ utilizou o MIDI para avaliar CBD e reportou unha prevalencia de por vida de 9.3% entre 204 en pacientes hospitalizados psiquiátricos.

O CB ten unha aparición a finais dos anos adolescentes / principios do 20, o que pode correlacionarse coa emancipación da familia nuclear, así como coa idade á que as persoas poden establecer o crédito.³⁴ A investigación suxire que 80% a 94% das persoas con CBD son mulleres.³⁸ En contraste, Koran et al³⁶ informou de que a prevalencia do CBD na súa enquisa telefónica aleatoria era case igual para homes e mulleres (5.5% e 6.0%, respectivamente). A súa conclusión suxire que a diferenza de xénero reportada pode ser artifactual, xa que as mulleres recoñecen máis facilmente o comportamento anormal das compras que os homes. É máis probable que os homes describan a compra compulsiva como "recolección".

Os datos de estudos clínicos confirman altas taxas de comorbilidade psiquiátrica, especialmente no estado de ánimo (21% a 100%), ansiedade (41% a 80%), uso de substancias (21% a 46%) e trastornos da alimentación (8% a 35) %).³⁸ Os trastornos do control de impulsos tamén son relativamente comúns (21% a 40%). Schlosser et al. Evaluou a frecuencia de trastornos do Eixe II en individuos con CB²⁵ empregando un instrumento de auto-informe e unha entrevista estruturada. Cerca de 60% dos suxeitos 46 cumpriu criterios para polo menos un trastorno de personalidade a través dun consenso de ambos instrumentos. Os trastornos de personalidade máis comúnmente identificados foron os tipos obsesivo-compulsivos (22%), evitantes (15%) e límites (15%).

Un cadro clínico distintivo e estereotipado do comprador compulsivo xurdiu. Negro³⁹ describiu catro fases, incluíndo: (i) anticipación; (ii) preparación; (iii) compras; e (iv) gastos. Na primeira fase, a persoa con CB tórnase preocupada por ter un artigo específico ou co acto de facer a compra. Isto é seguido por unha fase de preparación na que se fan os plans. Esta fase é seguida pola experiencia de compra real, que moitas persoas con CB describen como moi emocionantes.²⁵ O acto complétase coa compra, seguida a miúdo por unha sensación de decepción ou decepción.³⁶

Quizais a marca de identidade de CB estea preocupación por facer a compra e o gasto. Isto normalmente leva ao individuo a pasar moitas horas cada semana implicados nestes comportamentos.^24,25 As persoas con CB a miúdo describen unha tensión ou ansiedade crecente que se alivia ao facer a compra. Os comportamentos de CB prodúcense durante todo o ano, pero poden ser máis problemáticos durante a época de Nadal e outras vacacións, así como ao redor do aniversario de familiares e amigos. Os compradores compulsivos están principalmente interesados ​​en bens de consumo como roupa, zapatos, artesanía, xoias, agasallos, maquillaxe e discos compactos (ou DVD)^24,25 A CB ten pouca relación co nivel intelectual ou educativo e está documentado en persoas con retraso mental.⁴⁰ Do mesmo xeito, a renda ten pouco que ver con CB, porque as persoas con ingresos baixos poden estar tan preocupados coas compras e os gastos como individuos máis ricos.^38,40

Nataraajan e Goff⁴² identificaron dous factores independentes no CB: (i) desexo de compra ou desexo e (ii) grao de control sobre a compra. No seu modelo, os compradores compulsivos combinan un alto desexo cun baixo control. Esta visión é coherente cos informes clínicos de que os compradores compulsivos están preocupados coas compras e os gastos e intentarán resistir os seus desexos, moitas veces con pouco éxito.^24,38

Os estudos transversais suxiren que o trastorno é crónico, aínda que fluctúa na intensidade e intensidade.^22,25 Aboujaoude et al⁴³ informou de que as persoas que responderon ao tratamento con citalopram tiñan probabilidade de permanecer en remisión durante un seguimento de 1 anos, o que suxire que o tratamento pode alterar a historia natural do trastorno. Lejoyeux et al⁴⁴ Informe de que a CB está asociada a intentos de suicidio, aínda que non hai informes sobre o trastorno que leva a completar o suicidio.

Hai algunha evidencia de que o CB funciona en familias e que dentro destas familias os trastornos do humor, a ansiedade e o uso de substancias exceden as taxas de poboación. Black et al⁴⁵ usou o método de historia familiar para avaliar parentes de 137 de primeiro grao de persoas 31 con CB. Os parentes eran significativamente máis propensos que os de un grupo de comparación a ter depresión, alcoholismo, un trastorno de uso de drogas, "calquera trastorno psiquiátrico" e "máis dun trastorno psiquiátrico". pero non foi avaliado no grupo de comparación.

As teorías neurobiolóxicas centráronse na neurotransmisión perturbada, en particular sobre os sistemas serotoninérgicos, dopaminérxicos ou opioides. Usáronse inhibidores selectivos da recaptación da serotonina (ISRS) para tratar CB,^46-50 en parte debido a semellanzas hipotéticas entre CB e TOC, un trastorno coñecido por responder aos ISRS. A dopamina foi teorizada para desempeñar un papel na "dependencia da recompensa", que se afirmou que fomenta os vicios de comportamento, como CB e PG.¹⁵ Os informes de casos que suxiren que se benefician os antagonistas dos opioides naltrexona levaron á especulación sobre o papel dos receptores opioides⁵¹ Non hai evidencia directa, con todo, para apoiar o papel destes sistemas de neurotransmisores na etioloxía de CB.

Debido a que o CB ocorre principalmente nos países desenvolvidos, propútense factores culturais e sociais que provocan ou promoven o trastorno.³⁹ Curiosamente, Neuner et al⁵² Informou de que a frecuencia de CB en Alemaña aumentou despois da reunificación, o que suxire que os factores sociais poden contribuír ao desenvolvemento do CB. Estas poden incluír a presenza dunha economía baseada no mercado, a dispoñibilidade de bens, o crédito facilmente obtido e a renda dispoñible.¹⁴

Non hai tratamentos estándar e recomendáronse tanto a psicoterapia como a medicación. Varios estudos de casos reportan o tratamento psicoanalítico de CB.^53-55 Máis recentemente, desenvolvéronse modelos de tratamento cognitivo-comportamental (CBT) para CB, moitos deles empregando terapia de grupo^56,57 Mitchell et al⁵⁷ descubriu que o TCC de grupo produciu unha mellora significativa en comparación cunha lista de espera nun estudo piloto de 12-semana. A mellora atribuída á TCC mantívose durante un seguimento de 6-meses. Benson⁵⁸ desenvolveu un amplo programa de autoaxuda que pode ser usado tanto por individuos como por grupos.

Os estudos de tratamento que utilizan medicamentos psicotrópicos produciron resultados mixtos. Os primeiros informes suxerían o beneficio dos antidepresivos no tratamento de CB^22,23 Black et al⁴⁶ informou os resultados dun ensaio de etiqueta aberta no que mostraron beneficios os suxeitos con fluvoxamina. Dous ensaios controlados aleatorios posteriores (ECA) atoparon que o tratamento con fluvoxamina non era mellor que o placebo.^47,48 Koran et al⁵¹ máis tarde informou de que os individuos con CB melloraron con citalopram de etiqueta aberta. Nun estudo posterior, os individuos recibiron citalopram de etiqueta aberta; aqueles que se consideraron respondedores foron asignados ao azar a citalopram ou placebo. Os síntomas compulsivos das compras volveron en sujetos 5 / 8 (62.5%) asignados a placebo en comparación con 0 / 7 que seguían tomando citalopram. Nun ensaio de interrupción de deseño idéntico, o escitalopram non se separou do placebo.⁵² Como os resultados do estudo de medicación son mixtos, non se poden facer recomendacións de tratamento ben soportadas empíricamente. Os ensaios de Openlabel xeralmente produciron resultados positivos, pero os ECA non o teñen. A interpretación destes resultados do estudo é complicada por taxas de resposta con placebo tan elevadas como 64%.⁴⁷

Xogo patolóxico

A PG recoñécese cada vez máis como un gran problema de saúde pública.⁵⁹ Estímase que PG custará á sociedade aproximadamente 5 millóns por ano e un adicional de 40 millóns en custos totais de vida para reducir produtividade, servizos sociais e perdas de acredores. O trastorno prexudica substancialmente a calidade de vida ademais da súa asociación con trastornos psiquiátricos comórbidos, discapacidade psicosocial, e suicidio.^59-61 Os problemas relacionados coa familia inclúen problemas económicos, abuso infantil e conxugal, e divorcio e separación.⁶¹

Aínda que o comportamento do xogo problemático foi recoñecido durante séculos, a comunidade psiquiátrica ignorou a miúdo. Bleuler,¹⁷ citando a Kraepelin,¹⁶ considerado PG, ou "mania de xogo", a impulso especial trastorno. Os criterios para a PG foron enumerados por primeira vez en 1980 en DSM-III. ⁶² Os criterios foron modificados posteriormente e DSM-IV-TR, ¹⁰ teñen o patrón dos empregados para as dependencias de substancias e enfatizan as características da tolerancia e retirada. PG defínese como "un comportamento de xogo inadaptado persistente e recorrente (criterio A) que perturba as actividades persoais, familiares ou profesionais ..." Enuméranse dez comportamentos inadaptados específicos e son necesarios 5 para o diagnóstico. Os criterios céntranse na perda de control do comportamento do xogo; deterioro progresivo do trastorno; e continuación a pesar das consecuencias negativas. O diagnóstico só se pode facer cando se descarta a manía (criterio B). Nun intento de conciliar nomenclatura e métodos de medición, Shaffer e Hall⁶³ desenvolveu un esquema de clasificación xenérico multinivel que agora é amplamente aceptado polos investigadores do xogo.

A PG clasifícase actualmente como un trastorno do control de impulsos en DSM-IV-TR. ¹⁰ Por unha banda, algúns investigadores suxeriron que a PG está relacionada co TOC,^1,64 outros aínda discuten contra tal relación.⁶⁵ Por outra banda, o PG é considerado un trastorno adictivo.^66,67 Propúxose recentemente como candidato para a inclusión nunha nova categoría por "vicios de comportamento". ¹⁵ As estimacións recentes de prevalencia de vida para PG varían de 1.2% a 3.4% na poboación xeral.^68,69 As taxas de prevalencia aumentaron nas zonas onde aumentou a dispoñibilidade de xogo.^70.71 Unha enquisa nacional demostrou que a dispoñibilidade dun casino dentro de 50 millas está asociada a un aumento case dobre da prevalencia de PG.⁵⁹ O comportamento no xogo normalmente comeza na adolescencia, co desenvolvemento de PG a finais de 20 ou 30s tempranos,⁷² aínda que pode comezar a calquera idade mediante a senescencia. As taxas de PG son máis altas en homes, pero a brecha de xénero pode ser máis reducida. O xogo ten unha aparición máis recente nas mulleres pero avanza máis rápido ("telescopiar") que nos homes,⁷³ a un ritmo similar ao observado nos trastornos do alcol. A poboación con risco inclúe adultos con trastornos de saúde mental ou consumo de substancias, persoas que foron encarceradas, afroamericanos e persoas con baixo nivel socioeconómico.^74,75

A investigación non validou subtipos PG, pero quizais a distinción máis discutida sexa entre "buscadores de fuga" e "buscadores de sensacións". ⁷⁶ Os demandantes de fuga adoitan ser persoas maiores que xogan por aburrimento, depresión ou para encher o tempo, e escollen formas pasivas de xogo como as máquinas tragamonedas. Os demandantes de sensacións adoitan ser máis novos e prefiren a emoción de xogos de cartas ou xogos de mesa que impliquen unha entrada activa.⁷⁶ Blaszczynski e Nower⁷⁷ propuxeron un modelo de "vías" que integre biolóxicos, de desenvolvemento, cognitivos e outros determinantes do xogo desordenado. Identificaron tres subgrupos: a) xogadores condicionados polo comportamento; b) xogadores emocionalmente vulnerables; e c) xogadores antisociais e impulsivos. Os xogadores condicionados condutualmente non teñen unha psicopatoloxía predispositiva específica, pero fan malos xuízos sobre o xogo. Os xogadores vulnerables emocionalmente sofren depresión ou ansiedade premórbida e teñen un historial de deficientes problemas. Finalmente, os xogadores antisociais e impulsivos están altamente perturbados e presentan características de trastorno antisocial de personalidade e impulsividade que suxiren unha disfunción neurobiolóxica.

A comorbilidade psiquiátrica é a regra, non a excepción, en persoas con PG. Tanto estudos baseados na comunidade como en clínicas suxiren que as alteracións no consumo de substancias, o estado de ánimo e a personalidade son moi prevalentes nas persoas con PG.⁷⁸ Nas mostras clínicas, de 25% a 63% de xogadores patolóxicos cumpren criterios de vida para un trastorno no consumo de substancias.⁷⁹ Correspondentemente, de 9% a 16% de consumidores de substancias son probables xogadores patolóxicos.⁷⁹ O PG tamén está asociado ao aumento da prevalencia de trastornos do estado de ánimo, e estímase que nun total do 13% ao 78% das persoas con xogos patolóxicos padecen un trastorno do estado de ánimo.⁷⁹ Por outra banda, non se comprobou que os pacientes con trastornos do humor presentaron taxas elevadas de PG.

As taxas doutros trastornos de control de impulsos (ICD) aparecen máis altas en persoas con xogo patolóxico que no

poboación xeral. Os investigadores reportaron taxas que oscilan entre o 18% e o 43% para un ou varios ICD.⁷⁹ A CB parece ser o ICD comórbido máis frecuente en persoas con PG, quizais porque ambos trastornos comparten características de atención centrada, gratificación monetaria e intercambio monetario. Parece que as persoas que teñen un ICD teñen máis probabilidades de ter outro, o que suxire unha considerable superposición entre elas.

Os trastornos de personalidade son relativamente frecuentes entre os individuos con PG, en particular os que están no "grupo B." A enfermidade antisocial de individuos ten unha relación estreita con PG, quizais porque a criminalidade e o xogo coinciden frecuentemente, con taxas que oscilan entre 15% e 40%.^79,80 Polo menos un estudo de persoas con trastorno antisocial de personalidade mostrou altas taxas de PG.⁸¹

Pénsase que PG é crónica e progresiva.^82,83 Esta vista está incrustada DSM-IV-TR¹⁰ que sostén que a característica esencial de PG é "un comportamento de xogo inadaptado persistente e recorrente ... que perturba as actividades persoais, familiares ou vocacionais" (p 671). Estas opinións estiveron influenciadas polas pioneiras observacións de Custer⁸⁴ quen describiu a PG como unha enfermidade progresiva e en varias etapas que comeza cun fase de vitoria, seguido á súa vez por a fase de perda, e unha fase de desesperación A fase final, desistir, representaba sentimentos de desesperanza.⁸⁵ Algúns afirman que moitos xogadores patolóxicos experimentan un "gran triunfo" no inicio das súas carreiras de xogos de azar, o que leva directamente á súa adicción. As catro fases de PG de Custer obtiveron unha ampla aceptación a pesar da ausencia de datos empíricos.

Un traballo recente está levando a unha reconsideración destes puntos de vista. LaPlante et al⁸⁶ revisou cinco estudos^87-91 que cumprían os seus criterios para informar datos lonxitudinais relacionados co xogo que non implicaban unha mostra de tratamento. LaPlante et al denuncian que, dos catro estudos que incluíron xogadores de nivel 3 (é dicir, persoas con PG), a maioría dos xogadores mellorou e mudouse a un nivel máis baixo, e que as taxas de mellora da clasificación foron "polo menos significativamente maiores que 29%. Os resultados foron similares para os xogadores de nivel 2 (ou sexa, en risco "). Os que foron xogadores de nivel 0 a 1 na liña base non eran posíbeis avanzar a un nivel máis elevado (é dicir, máis grave) de xogo e cunha excepción,⁹¹ os estudos suxeriron que poucos xogadores de nivel 2 melloraron ao pasar ao nivel 1. La Plante et al⁸⁶ Conclúen que estes estudos desafían a idea de que o PG é intratable e suxiren que moitos xogadores melloran espontaneamente, do mesmo xeito que moitas persoas adictas a substancias. Os resultados suxiren que os que non xogan ou xogan sen problemas tenden a permanecer sen problemas; os que teñen xogo desordenado móvense dun nivel a outro, aínda que a dirección xeral é unha clasificación mellorada.

Os datos do historial familiar suxiren que o PG, os trastornos do estado de ánimo e o consumo de substancias son máis prevalentes entre os parentes de persoas con PG que na poboación xeral.^92,93 Estudos xemelgos tamén suxiren que o xogo ten un compoñente herdable.⁹⁴ Os estudos de neuroimaginación funcional suxiren que entre as persoas con PG, os indicios de xogo provocan as necesidades de xogo e un patrón dinámico temporal de cambios cerebrais nas estruturas do cerebro frontal, paralímica e límbica, suxerindo en certa medida que o xogo pode representar unha actividade frontolímbica disfuncional.⁹⁵

Hai pouco consenso sobre o tratamento adecuado dos PG. Poucas persoas con PG solicitan tratamento,⁹⁶ e ata hai pouco o tratamento principal do tratamento parecía ser a participación en Gamblers Anonymous (GA), un programa de pasos 12 deseñado despois de Alcoholics Anonymous. A asistencia a GA é gratuíta e os capítulos están dispoñibles en todos os Estados Unidos, pero o seguimento é escaso e as taxas de éxito decepcionan.⁹⁷ Desenvolvéronse programas de tratamento e rehabilitación do paciente similares aos do trastorno por consumo de substancias, que resultan de axuda para algúns^98,99 Aínda así, estes programas non están dispoñibles para a maioría das persoas con PG por mor da súa xeografía ou falta de acceso (ou sexa, seguros / recursos financeiros). Máis recentemente, a CBT e a entrevista motivacional convertéronse en métodos de tratamento establecidos.¹⁰⁰ Os programas de auto-exclusión tamén obtiveron aceptación e parecen beneficiar a pacientes seleccionados.¹⁰¹ Aínda que as normas varían, xeralmente implican unha autoexclusión voluntaria dos casinos durante un período de tempo con risco de ser arrestado por delincuencia. Os estudos de tratamento de medicamentos cobraron forza, pero os seus resultados son inconsistentes. Brevemente, os antagonistas opioides naltrexona e nalmefeno foron superiores ao placebo en ensaios controlados aleatorizados (ECA)^102,103 pero os ensaios controlados de paroxetina e bupropión foron negativos.^104,105 Os estudos de etiqueta aberta de nefazodona, citalopram, carbamazepina e escitalopram foron alentadores, pero cómpre seguir con estudos adecuados e controlados.^106-109

Relación putativa entre CB / PG e TOC

A relación entre CB / PG e TOC segue sendo incerta. A inclusión de CB e PG dentro dun espectro OC, á vez que intrigante, baséase en hipótese e non en datos empíricos. Como se debían clasificar estes trastornos hai case 100 anos. A opinión favoreceu principalmente a súa inclusión entre trastornos do control de impulsos. Por razóns históricas e debido á falta de datos empíricos, cremos que os dous trastornos deberían permanecer cos ICD ata que se presenten probas convincentes para favorecer a súa inclusión xa sexa cos trastornos adictivos ou un espectro de OC.

A conexión máis evidente entre CB e PG e TOC é fenomenolóxica. Cada trastorno implica un comportamento repetitivo que xeralmente ocorre en resposta a pensamentos e urxencias abafantes; participar no comportamento - polo menos temporalmente - satisfará o desexo e / ou reduce a tensión e a ansiedade que precederon ao comportamento. Non obstante, unha distinción fundamental entre CB / PG e TOC é que se consideran os comportamentos (compras, xogos de azar) ego-sintónico; é dicir, son vistosas como agradables e desexables, mentres que as condutas asociadas ao TOC nunca o son e case todos os pacientes queren desfacerse delas. Non é así coas compras e os xogos de azar: a persoa con CB ou PG atopa as condutas altamente agradables e só quere parar as condutas cando as súas consecuentes consecuencias secundarias resultan esmagadoras. Os defensores do espectro OC apuntan ao solapamento entre estes trastornos e TOC. Estudos de comorbilidade descubriron que en mostras clínicas de 3% a 35% de individuos con CB teñen TOC comorbe.^22,46 De feito, a presenza de CB pode caracterizar un subconxunto específico de pacientes con TOC,^110,111 particularmente os que atesoura. O acaparamento é un síntoma especial que implica a adquisición e a falta de descarte, as posesións de uso ou valor limitado.¹¹² Non obstante, a diferenza dos elementos retidos polo acaparador típico, os elementos adquiridos pola persoa con CB non son inherentemente inútiles ou inútiles.

A CB semella frecuentemente comorbida cos ICDs. Negro e Moyer⁸⁰ e Grant e Kim⁷² cada un informou taxas elevadas de CB entre mostras de xogadores patolóxicos (23% e 8%, respectivamente). Así mesmo, outros trastornos de control de impulsos son comúns entre os compradores compulsivos.³⁹ Os estudos de compatibilidade de PG son máis mixtos, aínda que xeralmente reportan taxas máis altas de TOC que na poboación xeral. O revés non parece ser certo. As comparacións do eixe II demostran que os trastornos predominantes asociados a TOC son os trastornos "do cúmulo C". Aínda que non hai trastornos do eixe II específicamente asociados con PG ou CB, os trastornos "do grupo B" aparecen sobrerepresentados, particularmente un trastorno de personalidade antisocial.

As investigacións directas sobre as características de OC de persoas con PG descubriron que as persoas con PG obtiveron unha puntuación superior a aquelas sen escalas que midían trazos de OC.⁶⁴ CB e PG tamén comparten unha elevada impulsividade.^19,113

Outras evidencias poderían proceder de estudos familiares de CB, PG ou TOC. Hai poucos estudos familiares sobre estes trastornos e ningún soportou unha relación familiar entre estes trastornos. No único estudo de historia familiar controlada de CB, Black et al⁴⁵ non atopou relación con TOC. En dous estudos familiares, un empregando o método de historia familiar e outro empregando o método de entrevista familiar, os investigadores non puideron establecer unha conexión entre PG e TOC.^114,115

Ao mirar esta conexión a través de estudos familiares TOC, tampouco puido atopar unha conexión. Nin Black e col¹¹⁴ nin Bienvenu et al¹¹⁵ puideron establecer unha relación familiar entre OCD e PG.

As semellanzas demográficas úsanse a miúdo para suxerir que os trastornos poidan estar vinculados, por exemplo o feito de que tanto os trastornos do alcol coma o trastorno da personalidade antisocial se atopan principalmente nos homes. Non obstante, non existe semellanza na distribución de xénero entre estes trastornos. Con PG hai unha clara preponderancia masculina; con CB unha preponderancia feminina; coa OCD, a distribución de xénero divídese uniformemente.

Se estes trastornos estivesen relacionados, a súa historia natural e o seu curso tamén poderían ser similares. CB e TOC parecen ter unha aparición na adolescencia tardía ou 20s precoz. PG parece ter un inicio lixeiramente máis tarde, con mulleres que desenvolven o trastorno moito máis tarde que os homes, pero ten un curso máis claro desde o inicio do xogo ata o desenvolvemento dun trastorno. Isto é o que se ve cos trastornos do alcol, pero non a TOC. Con CB, PG e TOC considéranse principalmente crónicos, pero a semellanza detense aí. Para CB e PG, aínda que non hai estudos lonxitudinais coidadosos, os datos suxiren que os trastornos poden ser episódicos, é dicir, poden remitir durante diferentes tempos dependendo dunha serie de factores externos como o medo a consecuencias, por exemplo, a bancarrota. o divorcio ou a falta de ingresos; OCD rara vez remite. En termos de risco de suicidio, informouse que PG ten un risco de intentos de suicidio e suicidios completados; con CB, hai reportaxes anecdóticas de intentos de suicidio, pero non suicidios completados; coa TOC, os datos son un pouco mixtos, pero en xeral considérase baixo o risco de suicidio rematado.

Aquí tamén, cando se considera resposta ao tratamento, é moi coñecido que a OCD responde ben aos antidepresivos inhibidores da recaptación de serotonina e á terapia cognitiva. CB e PG non teñen unha resposta clara aos medicamentos e os datos de tratamento máis robustos suxiren que PG pode responder a antagonistas de opioides. Tanto CB como PG responden a CBT, pero a completa e calidade da resposta é diferente á observada con TOC.

A presenza de marcadores biolóxicos similares é outro xeito de valorar a conexión entre estes trastornos. Esta tarefa está obstaculizada polo feito de que ningún destes trastornos ten marcadores fiables. Non obstante, un estudo de imaxe por resonancia magnética funcional (PGF) suxire que o trastorno mostra un patrón anormal de activación en rexións subcortical-frontais específicas tras a exposición. Potenza et al⁸⁶ interpretar estes descubrimentos como evidencias da semellanza das vías cerebrais no PG e na adicción a drogas, mentres que a TOC atópase no sentido oposto da maior activación cerebral. Do mesmo xeito, Goodriaan et al¹¹⁶ revisar a investigación sobre datos xenéticos neuroquímicos e moleculares que inclúen PG. Conclúen que hai evidencias de neurotransmisión alterada que implica dopamina (DA), serotonina e noradrenalina; e "... están de acordo cos resultados dunha activación cerebral anormal nas vías de recompensa, onde a DA é un transmisor importante" (p. 134). A dopamina ten un papel importante na ansia e na abstinencia nos trastornos por consumo de substancias. Aínda que a neurotransmisión implicada no TOC non se dilucidou por completo, o sistema de serotonina central foi o máis activamente estudado. Isto débese quizais ao forte efecto dos ISRS no tratamento do TOC.

En xeral, estudos neuropsicolóxicos de PG indican que os xogadores patolóxicos teñen un desempeño deficiente en varios aspectos da función executiva, incluída a atención, a desconto de atraso e a toma de decisións.^115-117 Coa TOC, a investigación neuropsicolóxica é menos consistente; hai evidencias de inhibición da resposta prexudicada e de cambio de atención atentado, pero poucas evidencias de aprendizaxe e reversión prexudicada deterioradas.¹¹⁸ Segundo o noso coñecemento, non hai estudos neuropsicolóxicos de persoas con CB.

Réximes de clasificación alternativos

Se CB e PG non forman parte dun espectro OC, ¿onde deberían clasificarse? Debido a que case non hai evidencias que suxiren unha relación cos trastornos do estado de ánimo, esa posibilidade pode ser eliminada directamente. Entre os restantes esquemas, os candidatos máis probables son incluír PG e CB cos ICD ou movelos a unha categoría que inclúe trastornos no consumo de substancias.

Manter PG e CB cos ICDs é a opción máis sinxela: o PG xa está clasificado como ICD e mentres o CB non está incluído na DSM-IV-TR, historicamente foi considerado un trastorno impulsivo. Tanto PG como CB comparten características clínicas semellantes que implican a presenza de urxencias irresistibles, ego-sintónicas que provocan unha resposta de comportamento. A resposta (é dicir, xogo, compras) satisfaga o desexo e / ou reduce temporalmente a tensión ou a ansiedade, pero a miúdo séguelle un sentimento de culpa ou vergonza e, en última instancia, leva a consecuencias secundarias adversas. Os comportamentos son crónicos ou intermitentes e poden remitir de forma espontánea, ás veces en resposta a circunstancias externas. A idade de inicio e a distribución de xénero difiren, como se comentou anteriormente. Posiblemente, a CB pode considerarse o equivalente feminino de PG, porque tenden a ter unha distribución inversa de xénero: os homes predominan entre os que teñen PG; as mulleres predominan entre as que teñen CB. Ambos parecen responder a CBT, pero ningún dos dous ten unha resposta clara aos medicamentos; Os ISRS non producen melloras consistentes. Os estudos de comodidade amosan solapamentos entre os trastornos, xa que un número desproporcionado de xogadores patolóxicos teñen CB e viceversa.

Por outra banda, os datos suxiren moitas comunidades cos trastornos do consumo de substancias. PG e CB están asociados a ansias que non son diferentes ás reportadas por consumidores de substancias; Prodúcese que PG produce síntomas de "retirada" cando o xogador é abstinente,¹¹⁹ aínda que isto non se estudou na CB. A investigación demostra que as persoas con PG ou CB teñen a miúdo trastornos de consumo de substancias comórbidas. Pola contra, os consumidores de substancias teñen altas taxas de PG; non hai datos comparables para CB. Os estudos familiares demostran que os familiares de probands con PG ou CB teñen altas taxas de enfermidade psiquiátrica, particularmente trastornos no consumo de alcol e drogas. Ademais, Slutske et al⁹⁴ informaron de que, baseándose en datos xemelgos, o PG parece estar relacionado cos trastornos do consumo de substancias e o trastorno antisocial da personalidade. Finalmente, como se mencionou anteriormente, os estudos de neuroimaginación, tanto en neurotransmisores como en investigación xenética molecular sobre PG suxiren unha relación cos trastornos do uso de substancias.¹¹⁶ Estes datos admiten a inclusión de PG e quizais CB nunha categoría para "adiccións ao comportamento", que posiblemente constitúan un subconxunto dos trastornos no consumo de substancias, pero non admiten relación con TOC.

Conclusións

A revisión suxire que CB e PG probablemente non son candidatos a ser incluídos nun espectro de CO. A revisión non pretendía xulgar o mérito do concepto de espectro OC.

De feito, suxerimos que parece haber probas suficientes para apoiar a existencia dun espectro de CO limitado que pode incluír o trastorno dismórfico corporal, o trastorno de Tourette, a tricotilomanía, o TOC subclínico e quizais os trastornos da preparación.^8,120 Aínda que hai semellanzas fenomenolóxicas superficiais entre CB / PG e TOC, outras evidencias indican que non están asociadas: distribución de xénero, idade ao principio e por suposto; estudos de comorbilidade; estudios neuroimagens, neurotransmisor e neuropsicolóxicos; e resposta ao tratamento. Cremos que probablemente estean relacionados PG e CB, a pesar da súa distribución de xénero moi diferente. Ademais, cremos que, a falta de probas novas e convincentes, o PG debería permanecer dentro da categoría ICD. Por último, cremos que a CB é un trastorno identificable e distinto que debería incluírse DSM-5, e debe incluírse cos ICDs.

Abreviaturas e siglas seleccionadas

Referencias