A neurobioloxía do xogo patolóxico e a adicción ás drogas é unha visión xeral e novos descubrimentos (2008)

Abstracto

1. Xogo de xogo recreativo, problemático e patolóxico

O xogo pódese definir como un risco de valor en espera de gañar algo de maior valor (Potenza 2006). A maioría dos adultos xogan e a maioría fano sen atopar problemas significativos. Non obstante, estimáronse problemas de xogo entre adultos como 5%, con certos grupos (adultos novos, persoas con trastornos de saúde mental e persoas encarceladas) que teñen estimacións varias veces máis altas (Shaffer et al. 1999). O xogo patolóxico (PG), que representa a forma máis grave de problemas de xogo (ver abaixo), ten estimacións de prevalencia de aproximadamente 0.5-1%Petry et al. 2005). Dada a maior dispoñibilidade de xogo legalizado ea súa popularidade nas últimas décadas, xúlgase a atención sobre os impactos da saúde de niveis específicos de comportamentos de xogo.Shaffer & Korn 2002).

Non foi ata 1980 que Manual de diagnóstico e estatística (DSM) criterios definidos para un trastorno de xogo (Asociación Psiquiátrica Americana 1980). O termo 'PG' foi seleccionado en favor doutros termos (por exemplo, o xogo compulsivo) que se podería usar na época, quizais nun esforzo para distinguir o trastorno do trastorno obsesivo-compulsivo. Xunto coa piromania, a cleptomanía, a tricotilomanía e un trastorno explosivo intermitente, PG está clasificado actualmente como un "trastorno de control de impulsos (ICD) non clasificado noutro lugar" no DSM. Do mesmo xeito, na clasificación internacional dos trastornos, o trastorno clasifícase en "Trastornos do hábito e dos impulsos" xunto coa piromania, a cleptomanía e a tricotilomania. Moitos dos criterios de diagnóstico actuais para PG comparten características con aquelas para a dependencia de drogas (DD). Por exemplo, os criterios para PG e DD inclúen os criterios para a tolerancia, a retirada, os intentos repetidos sen éxito de cortar ou saír e as interferencias nas principais áreas do funcionamento da vida. As semellanzas esténdense a dominios fenomenolóxicos, epidemiolóxicos, clínicos, xenéticos e outrosGoudriaan et al. 2004; Potenza 2006; Brewer & Potenza 2008), suscitando dúbidas sobre se a PG podería caracterizarse mellor como unha adicción "comportamental".

2. PG como adicción

Se PG representa unha adicción, debería compartir coas características básicas de DD. Propúxose os compoñentes básicos das adiccións, incluíndo (i) a participación continua nun comportamento a pesar das consecuencias adversas, (ii) o autocontrol diminuído sobre o compromiso no comportamento, (iii) a participación compulsiva no comportamento e (iv) a necesidade ou o apetito estado de ansia antes do compromiso no comportamento (Potenza 2006). Moitas destas características, así como outras, como a tolerancia e a retirada, parecen relevantes para PG e DD (Potenza 2006). Os estudos simultáneos de ambos os DP e DD deberían axudar a definir aspectos relacionados coas drogas. É dicir, as drogas poden influír na estrutura e función do cerebro de maneiras que sexan centrais ou non relacionadas co proceso de dependencia. Nesa PG pódese conceptualizar como unha adicción sen o fármaco, a comparación directa de ambos os trastornos pode proporcionar información sobre as características neurobiolóxicas do vicio e orientar o desenvolvemento e probas de tratamentos eficaces.

3. Sistemas de neurotransmisores e PG

Hipótese que hai neurotransmisores específicos relacionados con diferentes aspectos da PG. Con base en estudos de PG e / ou outros trastornos, a noradrenalina foi hipotetizada en ICDs que son particularmente relevantes para aspectos de excitación e excitación, serotonina ao inicio e cesamento do comportamento, dopamina para recompensar e reforzar e opioides ao pracer ou impulso. Estes e outros sistemas considéranse a continuación.

4. Sistemas neuronais

Relativamente poucas investigacións analizaron como as actividades do cerebro difiren en individuos con PG ou outros ICDs en comparación con aqueles sen. Un estudo inicial de resonancia magnética funcional (fMRI) investigou estados de desexo ou desexo nos homes con PG (Potenza et al. 2003b). Ao ver as cintas de xogo e antes do inicio da resposta subxectiva motivacional ou emocional, os xogadores patolóxicos (PGers) en comparación cos recreativos mostraron un cambio de sinal dependente do nivel de osíxeno en sangue (BOLD) en rexións cerebrais cortical frontal, ganglionar basal e talámico . Estas diferenzas entre os grupos non se observaron durante as condicións de videocassas felices ou tristes durante as épocas comparables de visualización, e os resultados son distintos dos estudos de individuos con trastorno obsesivo-compulsivo, que normalmente mostran unha activación relativamente aumentada destas rexións durante os estudos de provocación de síntomas. (Breiter & Rauch 1996). Durante o último período de visualización da cinta, o tempo no que se presentaron os estímulos de xogo máis robustos, os homes con PG en comparación con aqueles sen ter sido máis distinguidos ao mostrar un cambio de sinal BOLD relativamente diminuído en vmPFC. Estes resultados parecen consistentes cos de estudos de control de impulsos alterados noutros dominios do comportamento, especialmente a agresión (Siever et al. 1999; novo et al. 2002) e toma de decisiónsBechara 2003).

Aínda que outros estudos de imaxe implicaron rexións frontais en PG (Crockford et al. 2005), varias investigacións observaron diferenzas na función vmPFC en PG. Un estudo do control cognitivo usando unha versión relacionada co suceso da tarefa de interferencia coloreada de Stroop atopou que os homes con PG en comparación con aqueles sen se distinguían por un cambio de sinal BOLD relativamente diminuído na vmPFC esquerda tras a presentación de estímulos incongruentes (Potenza et al. 2003a). Ao realizar o mesmo paradigma de Stroop de fMRI, os individuos con trastorno bipolar distinguíronse máis por temas controlados nunha rexión similar de vmPFC (Blumberg et al. 2003), o que suxire que algúns elementos comúns aos trastornos (por exemplo, o control de impulsos deteriorados, a mala regulación emocional) comparten sustratos neuronais a través dos límites diagnósticos. Análogamente, os individuos con dependencia de substancias con ou sen PG mostraron menos activación de vmPFC que os que controlaban os individuos nunha tarefa de "xogo" que evaluaba a toma de decisións (Tanabe et al. 2007).

Noutro estudo de fMRI, os individuos con PG en comparación con aqueles sen mostraron menos activación de vmPFC durante os xogos de azar simulados en contrastes comparando condicións ganadoras e perdedoras, e o cambio de sinal BOLD en vmPFC correlacionouse inversamente coa severidade do xogo entre os PGers.Reuter et al. 2005). No mesmo estudo e utilizando os mesmos contrastes, observouse un patrón similar de diminución da activación nos PGers do estriado ventral, unha rexión cerebral con inervación dopaminérxica e que está moi implicada na adicción ás drogas e no procesamento de recompensas.Everitt & Robbins 2005). Baseado no traballo en primates (Schultz et al. 2000), os estudos de procesamento de recompensas nos humanos teñen asociada a activación do estriado ventral coa anticipación de traballar para a recompensa monetaria e a activación do vmPFC coa recepción de recompensas monetarias (Knutson et al. 2003). Este circuíto parece particularmente relevante para o procesamento de recompensas inmediatas xa que a selección de maior recompensa tardía implica máis redes corticales dorsais (McClure et al. 2004). O xogo de blackjack en comparación co xogo de blackjack para os puntos está asociado a maiores activacións corticostriatais en PGersHollander et al. 2005). Non obstante, este estudo non incluíu individuos sen PG e, polo tanto, non investigou como os suxeitos PG diferían dos que non tiñan este trastorno. O descubrimento dunha activación relativamente diminuída do estriado ventral en PGers no paradigma de xogo simulado (Reuter et al. 2005) é consistente cos resultados de estudos de anticipación de recompensas en individuos con adiccións ou aparentemente con risco de tales trastornos. Por exemplo, relativamente diminuída a activación do estriado ventral durante a anticipación de recompensas monetarias foi reportada en individuos con dependencia de alcohol (Hommer 2004; Borrar et al. 2007) ou dependencia á cocaína (CD; Pearlson et al. 2007) así como en adolescentes en comparación con adultos (Bjork et al. 2004) e aqueles con antecedentes familiares de alcoholismo en comparación con aqueles senHommer et al. 2004). Xuntos, estes resultados suxiren que a activación relativamente diminuída do estriado ventral durante as fases de anticipación do procesado da recompensa podería representar un fenotipo intermediario importante para a adicción ás substancias e os DCI.

5. Estados de urxencia apetitiva en PG e CD

Os estados ansiosos ou desexosos de adicción a miúdo preceden inmediatamente ao compromiso con comportamentos problemáticos como o xogo para os PG ou o consumo de drogas na drogodependencia. Polo tanto, a comprensión dos correlatos neurais destes estados ten implicacións clínicas importantes (Custos et al. 2006). Desde unha perspectiva científica, os estudos de procesos similares, como estados de ansia en individuos con PG ou DD, poden aclarar aspectos que son fundamentais para os procesos motivacionais subxacentes en trastornos, independentemente dos efectos da exposición aguda ou crónica ás drogas.

Para investigar, empregamos os datos dos nosos estudos publicados sobre o empeño por xogos de PG (Potenza et al. 2003b) e ansia por drogas en CD (Wexler et al. 2001). Como o noso estudo de xogos de azar incluía só as persoas do sexo masculino, restrinximos as análises aos homes, obtendo unha mostra incluíndo asuntos 10 PG e xogadores recreativos 11 (C)_PG suxeitos) que visualizaron as cintas de vídeo, xogos de azar e felices durante as fMRI e os suxeitos 9 CD e os homes de comparación con control de consumo de cocaína 6 (C)_CD temas) que vían os escenarios de cocaína, tristes e felices, como se describiu anteriormente. Investigamos da seguinte maneira a medida en que as activacións cerebrais no procesamento emocional e motivacional eran semellantes ou distintas nunha dependencia do comportamento como a PG en comparación co CD de dependencia de drogas. Cremos que as rexións cerebrais cuxa función estaba influída pola exposición á cocaína, como a cortiza cingulada frontal e anterior, estarían involucradas de xeito diferenciado nos desexos de cocaína en CD e nos xogos de azar.

Usamos un procedemento de aleatorización baseado en voxel para asignar significación estatística na xeración de p-mapas que identifican diferenzas na forma en que a función cerebral dos suxeitos afectados difire da dos controis nos grupos de xogo e cocaína durante a visualización da adicción, cintas de vídeo felices e tristesWexler et al. 2001; Potenza et al. 2003b). Para cada grupo de asuntos que visualizan cada tipo de cinta xeramos un t-map comparando o período de visualización do escenario en comparación coas liñas de base da pantalla gris gris e pre e post-media. A continuación xeramos cada tipo de cinta t-maps que contrastan os modos nos que os suxeitos afectados (por exemplo, PG) diferían dos seus respectivos controis (por exemplo, C.)_PG), xerando un PG-C_PG contraste. A continuación, contrastamos o xeito en que os grupos afectados diferían dos controis das adiccións ((PG-C.)_PG) - (CD-C_CD); táboa 1a, vexa a figura 1A no material suplementario electrónico. At p<0.005 e usando un clúster de 25 para aumentar a rigorosidade (Friston et al. 1994), durante a visualización das cintas de dependencia observáronse diferenzas relacionadas cos trastornos entre os grupos suxeitos afectados e non afectados.táboa 1a; vexa a figura 1A no material suplementario electrónico) pero non nos escenarios tristes ou felices (non mostrados). As rexións do cingulo anterior ventral e dorsal e do lóbulo parietal inferior dereito identificáronse durante a visualización dos escenarios de adicción, cunha actividade relativamente reducida no PG-C._PG) contraste en comparación co (CD-C.)_CD) comparación. As contribucións do grupo dentro das materias a estas diferenzas están tabuladas (táboa 1a). A cortiza cingulada anterior, unha rexión cerebral implicada no procesamento emocional e no control cognitivo en san (Arbusto et al. 2000) e asuntos de CD (Goldstein et al. 2007), demostrouse que se activa durante o desexo de cocaína (Childress et al. 1999). A administración de cocaína activa o cingulado anterior (Febo et al. 2005), eo tempo e o patrón de administración de cocaína inflúen na función cingulada anterior (Harvey 2004). A diferenza na activación do lóbulo parietal inferior a través de grupos de suxeitos reflicte principalmente unha diferenza nas respostas neurais dos grupos de control ás cintas de vídeo e xogos de azar. O lóbulo parietal inferior foi implicado en compoñentes de inhibición da resposta da regulación de impulsos (Menon et al. 2001; Garavan et al. 2006). Deste xeito, os resultados indican que ver cintas de contido diferente (por exemplo, descricións dun comportamento socialmente sancionado (xogos de azar) en comparación cunha actividade ilegal (uso simulado de cocaína) está asociada coa activación diferencial de suxeitos control dunha rexión cerebral implicada na mediación da resposta inhibición.

Táboa 1

Activacións cerebrais en PG e CD en comparación cos suxeitos control.

Seguidamente investigamos as rexións cerebrais comúns aos desexos de cocaína e os xogos de azar, hipotetizando que identificariamos rexións do cerebro que foron implicadas de forma similar en CD e PG, como a diminución da activación do estriado ventral no procesamento de recompensas en comparación cos suxeitos controlados (Reuter et al. 2005; Pearlson et al. 2007). Para cada grupo de asuntos que visualizan cada tipo de cinta xeramos un t-map comparando o período de visualización do escenario coas liñas de base medias antes e despois da cinta. A continuación, para cada tipo de cinta creamos t-maps mostrando anormalidades de activación nos grupos de pacientes, contrastando cada grupo de pacientes co seu respectivo control, xerando PG-C_PG e CD-C_CD contrastes. Comparacións xeradas por computador en límites de significación sucesivos (p<0.005, p<0.01, p<0.02 e p<0.05) fixéronse para identificar rexións nas que o PG-C_PG e CD-C_CD os contrastes demostraron resultados similares. Grupo individual pOs mapas empregáronse para identificar as rexións do cerebro contribuíndo a estes resultados. Non se identificaron rexións cerebrais mediante este procedemento para a adicción, cintas felices e tristes. Como os nosos estudos anteriores demostraron que o período inicial de visualización da cinta, antes da aparición da resposta motivacional / emocional, estaba asociado a diferenzas significativas entre os grupos nas respostas ás cintas de vídeo de dependencia (Wexler et al. 2001; Potenza et al. 2003b), realizamos análises semellantes centrándose no período inicial de visualización da cinta en comparación coa liña de base da pre-cinta. Este procedemento identificou varias rexións cerebrais (táboa 1b; vexa a figura 1B no material suplementario electrónico que mostra cambios de actividade semellantes nos contrastes entre os temas adictos e de control durante a visualización das cintas de dependencia e non se identificaron rexións nas comparacións das cintas tristes ou felices (non mostradas).

As rexións cerebrais identificadas como mostras de patróns de activación comúns nos grupos de suxeitos adictos e non adictos inclúen rexións que contribúen ao procesamento emocional e motivacional, a avaliación de recompensas e toma de decisións, inhibición da resposta e resultado no tratamento da dependencia. Na maioría dos casos, estas rexións activáronse nos suxeitos control, pero non nos adictos. Observouse unha activación relativamente diminuída do estriado ventral nos suxeitos adictos en comparación cos suxeitos controlados, consistente cos descubrimentos en tarefas que implicaban o procesamento de recompensas en grupos de temas PG e CD (Reuter et al. 2005; Pearlson et al. 2007). Os compoñentes ventrales do córtex prefrontal, especialmente o córtex orbitofrontal, foron implicados no procesamento de recompensas (Schultz et al. 2000; Knutson et al. 2003; McClure et al. 2004), e crese que a rexión lateral actívase cando se necesita información adicional para guiar as accións de comportamento ou cando a toma de decisións supón a supresión de respostas previamente recompensadas (Elliott et al. 2000). As rexións laterais da cortiza prefrontal ventral, como o xiro frontal inferior, tamén se consideran de importancia significativa na inhibición da resposta e no control de impulsos.Chamberlain & Sahakian 2007). Outras rexións cerebrais cuxos patróns de activación distinguiron os suxeitos adictos e non adictos no presente estudo tamén foron implicados na mediación do control de impulsos. Por exemplo, nun paradigma Go / NoGo que involucra suxeitos sans, a insula, precuneus e cingulado posterior activáronse durante o procesamento de erros e o córtex orbitofrontal e xiro lingual durante a inhibición da resposta (Menon et al. 2001). A activación insular tamén contribúe a impulsos conscientes e, polo tanto, pode influír nos procesos de toma de decisións na adicción.Craig 2002; Naqvi et al. 2007). O fracaso dos suxeitos adictos a activar estas rexións nas primeiras fases de resposta a pistas que serven de disparadores podería contribuír a un autocontrol pobre e ao uso posterior de drogas. Estes descubrimentos teñen implicacións para o resultado do tratamento tanto para as drogas como para as drogodependencias. Por exemplo, o dano de insula asociouse a un comportamento de apostas prexudicado, como evidencia a falta de axustar as apostas con respecto ás probabilidades de gañar e, polo tanto, a activación deteriorada pode ser especialmente relevante para PG (Clark et al. 2008). A activación cingulada posterior durante a visualización de cintas de vídeo de cocaína asociouse co resultado do tratamento en temas de CD, con aqueles que puideron absterse mostrando unha maior activación desta rexión cerebral (Custos et al. 2006). Así, aínda que estes resultados deben considerarse preliminares dadas as mostras relativamente pequenas de cada grupo de suxeitos, os resultados complementan a literatura máis ampla sobre PG, drogodependencia, control de impulsos e os correlatos neurais do resultado do tratamento para a dependencia de drogas. Necesítanse investigacións adicionais con mostras máis grandes e diversas para fundamentar e ampliar estes resultados.

6. Conclusións e orientacións futuras

Aínda que se fixeron avances significativos na nosa comprensión da PG durante a última década, permanecen lagoas substanciais na nosa comprensión do trastorno. A maioría dos estudos biolóxicos ata a data implicaron pequenas mostras de homes predominantemente ou exclusivamente, suscitando preocupacións en canto á generalización das conclusións, especialmente para as mulleres. As diferenzas de sexo nos comportamentos de xogo reportáronse tanto en relación aos tipos de xogo problemático para as mulleres como en relación aos homes, así como aos patróns de desenvolvemento de problemas de xogo (Potenza et al. 2001). Por exemplo, o fenómeno 'telescópico', un proceso que se refire ao período de tempo escorrido entre a iniciación e os niveis problemáticos de compromiso comportamental, foi descrito por primeira vez para o alcoholismo, máis recentemente para o DD, e máis recentemente para o problema e PG (Potenza et al. 2001). Dadas estas diferenzas clínicamente relevantes, os exames sobre a bioloxía subxacente do PG deben considerar posibles influencias do sexo. Do mesmo xeito, hai que ter en conta distintas etapas da patoloxía do xogo nas investigacións biolóxicas, tendo en conta os datos que suxiren implicacións diferenciais de neurocircuítos (por exemplo, ventral versus estriado dorsal), xa que os comportamentos avanzan dun xeito máis novedoso ou impulsivo ao habitual ou compulsivo (Everitt & Robbins 2005; Cámaras et al. 2007; Belin e Everitt 2008; Brewer & Potenza 2008). Consideracións adicionais inclúen a natureza da impulsividade ea súa relación cos ICDs e as adiccións ás substancias. É dicir, é posible que o uso de substancias poida provocar máis xogos de azar, máis xogos de azar poden levar ao uso de substancias ou que factores comúns como a impulsividade poden contribuír a un compromiso excesivo en cada dominio. Aclarar estas posibilidades nos contextos da vida animal e real representa un obxectivo clínico e científicamente relevante (Dalley et al. 2007). Tendo en conta que a impulsividade é unha complexa construción multifacética (Moeller et al. 2001), é importante entender como se relacionan aspectos específicos con fisiopatoloxías e tratamentos para as drogodependencias e as drogodependencias. Finalmente, o PG é posiblemente o mellor estudado dun grupo de ICDs que están categorizados actualmente en manuais de diagnóstico. Necesítanse investigacións adicionais noutros ICDs e a súa neurobioloxía, prevención e tratamento, especialmente porque estes trastornos están asociados a marcadores de psicopatoloxía maior e aparecen actualmente sen diagnosticar con frecuencia en ambientes clínicos (Conceda et al. 2005).

Grazas

Notas ao pé

References