Equilibrio entre prejuicio e feito para o Trastorno do Xogo: a existencia de trastornos por uso de alcohol estigmatiza aos bebedores sans ou impide a investigación científica? (2017)

Comentario sobre o "documento de debate aberto dos académicos sobre a proposta da enfermidade de xogo ICD-11 da Organización Mundial da Saúde"

J Behav Adicto. 2017 Aug 17: 1-4. doi: 10.1556 / 2006.6.2017.047.

Lee SY¹, Choo H², Lee HK¹.

Abstracto

A inclusión de criterios de trastorno de xogo (GD) na 11th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-11) beta draft foi criticada recentemente, e un argumento sobre a súa eliminación para "evitar un desperdicio de recursos públicos". Non obstante, Crese que estas afirmacións enganosas baséanse baixo a estimación deste problema sempre crecente. Estas reclamacións poden poñer en perigo a saúde pública e o benestar psicosocial das persoas afectadas. Así, a gravidade do problema foi resaltada brevemente no noso documento de resposta. Ofrecemos unha visión xeral de como se desenvolveron debates deste tipo na nosa rexión. Ademais, abordamos os argumentos formulados sobre investigación e dereitos dos nenos. A acusación de que GD exerce impactos negativos na liberdade dos nenos e estigmatiza aos xogadores saudables pode xurdir dunha falsa crenza de que este novo soporte dixital é benigno ou non adictivo. Tales afirmacións poderían ser certas nalgúns casos, pero non en todos. A falta de intención de recoñecer o potencial adictivo dos xogos, así como a insistencia en tratar a DIE simplemente como un problema individual, lembran a época na que o alcoholismo foi visto como un problema de personalidade. Estas perspectivas perigosas sitúan ás persoas afectadas cun maior risco para a saúde e estigmatízanas aínda máis. Tamén se espera que a formalización do trastorno axude na estandarización da investigación e o tratamento no campo. A inclusión de GD no próximo ICD-11 é un paso responsable na dirección correcta.

Palabras clave: Trastorno de xogo, ICD-11, diagnóstico, adicción ao comportamento, Adicción a xogos de internet

introdución

O documento de debate de Aarseth et al. (2016) argumentando que a introdución do trastorno do xogo (GD) na 11th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-11) provocará "significativamente máis dano que o ben" suscita moitos problemas. Os autores semellan pasar por alto os prexuízos do xogo patolóxico cunha afirmación infundada de que "os pacientes poden ser difíciles de atopar". Pola contra, o número de persoas con problemas de xogo está a aumentar constantemente (Axencia de contido creativo de Corea, 2016). Aínda que os prexuízos de GD convertéronse nun coñecemento case común no campo, queremos tratar de novo este problema brevemente.

En segundo lugar, trataremos cuestións de investigación relacionadas coa formalización de GD.

Finalmente, trataremos cuestións sobre "pánico moral", "estigma" ou "dereitos dos nenos" (Aarseth et al., 2016). A nosa experiencia en Corea, onde predominan os problemas de xogos en internet, será compartida.

As consecuencias nocivas de gd son claras e non se deben esquecer

Unha das críticas expresadas por Aarseth et al. (2016) sobre o coñecemento da investigación actual é que a magnitude do problema non está clara. A nosa resposta a esta crítica é "Que importancia ten este factor para formalizar un trastorno mental?" Unha das estimacións máis conservadoras de xogos problemáticos, citada recentemente nunha noticia de The New York Times, suxeriu que "como máximo" 1% dos xogadores de xogo están afectados por GD (Ferguson & Markey, 2017). Esta porcentaxe equivale á presenza de esquizofrenia. Pola mesma lóxica, a esquizofrenia non se debe incluír no ICD-11 como trastorno mental.

A baixa prevalencia non significa necesariamente que o comportamento non se poida atribuír a un trastorno. Aínda que a incidencia sexa 0.3% ou 1%, os pacientes merecen un tratamento adecuado. O tamaño do problema é secundario á súa gravidade. Na formalización dun trastorno mental tamén se deben considerar os seguintes factores: a extensión dos danos no funcionamento psicosocial, se a recuperación require atención clínica, a magnitude das ameazas para a saúde pública e os beneficios de reducir o problema.

Os impactos negativos da DGE sobre a saúde física poden incluír a obesidade por inactividade, a morte por trombose de veas profundas ou o aumento do risco de accidentes (Ayers et al., 2016; Hull, Draghici e Sargent, 2012; Lee, 2004; Vandewater, Shim e Caplovitz, 2004). O xogo excesivo tamén exerce efectos nocivos sobre o benestar psicosocial. Pode causar diminución do rendemento no sono e durante o día, aumento das disputas familiares, impulsividade, depresión, risco de suicidio e outros problemas relacionadosAchab et al., 2011; Gentile et al., 2011; Messias, Castro, Saini, Usman e Peeples, 2011; Wei, Chen, Huang e Bai, 2012; Weinstein e Weizman, 2012).

A GD non é só unha ameaza inmediata para a saúde senón que, cando os problemas de xogo non están xestionados adecuadamente, a DG tamén pode producir unha perda importante de oportunidades futuras relacionadas coa carreira ou o desenvolvemento interpersoal. En particular, os nenos afectados poden non desenvolverse ao máximo as súas potencialidades debido á perda de oportunidades para aprender e desenvolver habilidades valiosas.

Pensamos que os argumentos dos autores de que a formalización de GD reprimirá a liberdade dos nenos e aumentará as tensións entre fillos e pais implican un estereotipo de que o xogo é só unha cuestión de nenos (Aarseth et al., 2016). Non obstante, a idade media dos xogadores e os compradores de xogos máis frecuentes son realmente os anos 35 e 38, respectivamente (Asociación de software de entretemento, 2016). Polo tanto, os problemas de xogo non se limitan a nenos e adolescentes.

A situación en Corea do Sur demostra que os problemas de xogo non se limitan só a nenos e adolescentes, senón que tamén afectan aos pais. Case todos os casos de mortalidade por maltrato infantil que recibiron cobertura de medios en 2016 implicaron a pais con adicción aos xogos. Descoidaron os seus roles como pais a favor do xogo e castigaron aos seus fillos por interferencias (Kim, 2016). Tendo en conta a crecente popularidade dos xogos en liña e móbiles en todo o mundo (Asociación de software de entretemento, 2016; Axencia de contido creativo de Corea, 2015), estes problemas non se limitan a Asia oriental.

Problemas de consenso na investigación: máis motivos para desenvolver criterios uniformes

A crítica principal que se repite ao longo do artigo subliña a falta de datos clínicos e consenso sobre a DB. Tamén estamos de acordo en que estas son limitacións importantes da investigación existente. En certo modo, a propia carencia de datos clínicos resalta a necesidade de formalizar. Sen un sistema de diagnóstico adecuado, como é posible capturar mostras clínicas controladas por criterios normalizados en primeiro lugar? Está previsto que o uso dos criterios GD propostos en ICD-11 promova unha calidade de investigación máis alta que o uso actual de instrumentos non estándar, principalmente desenvolvidos para avaliar xogos problemáticos.

A Organización Mundial da Saúde (OMS) subliña a importancia do ICD-11 en proporcionar "unha linguaxe común para informar e controlar enfermidades" (Organización Mundial da Saúde, 2017). Os datos clínicos recollidos con base nunha "lingua común" serían máis consistentes e comparables entre diferentes grupos de idade e países, polo tanto, producirían coñecementos máis sólidos sobre o problema en debate. Ademais, moitas outras consideracións, como a validez ou a especificidade da cuestión, poden abordarse con máis eficacia se se normalizan os criterios.

A evidencia acumulada de estudos confirmativos mediante criterios de GD pode axudar a establecer direccións específicas para os novos estudos exploratorios. Esta evidencia guiaríanos de xeito máis explícito no que constitúe e o que non constitúe a patoloxía dos xogos problemáticos. Aínda que os criterios de GD propostos no ICD-11 non inclúen os criterios familiares de tolerancia, retirada ou engano, como fai a quinta edición do Manual Diagnóstico e Estatístico de Trastornos Mentais (DSM-5), un enfoque confirmativo tamén ten o potencial de aclarar criterios de confianza no consumo de substancias e xogos de azar. Se a investigación de confirmación suxire que os resultados non están en liña co modelo teórico de consumo de substancias e trastornos do xogo, implicaría a necesidade de investigación exploratoria.

Aínda que recoñecemos que debe haber máis investigacións que exploren os límites entre o xogo normal e o patolóxico desafiando o marco de confirmación imposto á formalización do trastorno, hai que resaltar que os enfoques confirmativos e exploratorios non se mutuamente se exclusan na investigación. Estes dous enfoques analíticos poden guiar ao mesmo tempo investigacións futuras nesta área.

O pánico moral e o dereito dos nenos: como se desenvolveu o debate en Corea do Sur

A presenza de pánico moral ao redor do xogo, que sinalaron os autores, pode ser válida ata certo punto, pero non se verifica. Onde está a evidencia empírica para a presenza dun pánico moral? Ademais, a formalización do trastorno non quere dicir que o xogo só pode ser prexudicial nin que todos os xogadores sexan patolóxicos. Se a xente interpreta mal este propósito, tales percepcións deben abordarse mediante campañas de educación pública e promoción da saúde, en lugar de bloquear a formalización do trastorno. A decisión de formalizar ou non un trastorno mental non debe tomarse baseándose nun medo a unha posible comunicación incorrecta.

Os autores advertiron de que o sistema proposto identificaría demasiados casos falsos positivos. Pola contra, preocúpanos a instancia de casos falsos-negativos. Sen un sistema de diagnóstico formalizado, como se poden identificar aqueles que sofren deficiencias graves causadas por xogos problemáticos e onde buscarían axuda lexítima? A falta de un diagnóstico adecuado continuará situando ás persoas afectadas e ás súas familias fóra do sistema público de saúde, sen tratamento e desamparado.

En contraste, houbo voces fortes e activas procedentes da industria do xogo contra a formalización e prevención da DX. En Corea do Sur, o goberno viuse obrigado a responder ás súas crecentes demandas para paliar as consecuencias negativas e puxo en marcha unha serie de políticas para paliar problemas de xogo. Desde 2006, realizáronse enquisas anuais a nivel nacional sobre problemas relacionados con Internet, pero estas só abordaron brevemente problemas de xogo. En 2011, a axencia coreana de contidos creativos (KCCA) foi designada como o único condutor das enquisas anuais nacionais de problemas de xogo. Non obstante, tras informar como problemático, só o 5.6% dos xogadores que xogan unha media superior a 8 hr / day, o KCCA foi criticado por minimizar o problema (Lee, Lee, Lee e Kim, 2017). Intensificouse a sospeita do subportado debido a que a KCCA está afiliada ao Ministerio de Cultura, Deportes e Turismo, que é o encargado de promover a industria dos xogos.

A industria do xogo é un gran sector empresarial en Corea do Sur; así, o "Shutdown" Bill só puido pasar a lexislatura en abril de 2011 tras numerosos intentos anteriores (Axencia de contido creativo de Corea, 2015). Esta lexislación prohibe a prestación de servizos de xogo a menores de idade entre Xovín e Medianoche. A Lei de "Apagado" pronto se enfrontou á forte oposición da industria dos xogos e presentouse un recurso constitucional antes da súa aprobación en novembro de 16. Púxose en dúbida a constitucionalidade do novo acto sobre se violaba a liberdade profesional dos provedores de xogos, a liberdade de comportamento xeral dos nenos baixo os anos 6 e os dereitos dos pais.

O tribunal constitucional tardou dous anos e medio en tomar unha decisión final. O tribunal ditaminou de sete a dous que a nova lei estaba de acordo coa constitución. Declarou que o xogo en liña per se non pode ser un delito; non obstante, tendo en conta a alta taxa de uso de Internet entre os adolescentes, a dificultade de interrupción espontánea (é dicir, a natureza adictiva) do xogo en liña e as consecuencias negativas da adicción ao xogo, limitar o acceso durante as horas indicadas para nenos menores de 16 anos non era un problema. exceso de regulación. Tamén ditaminou que o equilibrio entre os beneficios legais e as perdas mantense ben ao considerar o importante interese público de protexer a saúde dos nenos e evitar o desenvolvemento da adicción aos xogos en Internet (Lee et al., 2017).

En 2013, propúxose a Lei de Xestión Integral de Adicción, que reforzaba e apoiaba os servizos de prevención e xestión para a TG xunto co xogo, o alcohol e as substancias ilícitas. Unha enquisa realizada entre os adultos de 1,000 no inicio de 2014 revelou que o 87.2% dos enquisados ​​cría que o xogo en Internet ten unha propiedade adictiva e, mentres que 84.2% estaba a favor deste novo proxecto, só 12.2% opúxose a el.Lee & Park, 2014).

A nova proposta lexislativa volveu a provocar unha intensa controversia sobre a DG na sociedade coreana. YS Lee, un psiquiatra, escribiu unha carta ao editor dun xornal diario argumentando que o novo proxecto de lei "estigmatizaría" nenos e adolescentes como "adictos". Sostivo que os problemas de xogo ata poden ser fenómenos de desenvolvemento transicionais naturais. Argumentou ademais que os xogos tamén tiñan aspectos positivos e que o esforzo lexislativo debería ser detido antes de que se acumulen máis probas científicas a partir de estudos estandarizados e de longo prazo (Lee, 2013). O artigo de Aarseth et al. (2016) semellaba fuertemente aos argumentos de Lee.

Propuxo as reivindicacións de Lee, YC Shin, o presidente da Academia Coreana de Psiquiatría de Adiccións daquela, escribiu unha carta de resposta ao mesmo xornal para resaltar que o artigo anterior de Lee non era representativo da opinión da maioría. En primeiro lugar sinalou un conflito de interese non revelado: Lee estivo a cargo dun centro de tratamento para o xogo, patrocinado pola Gaming Culture Foundation, financiado pola industria do xogo. Shin tamén afirmou que GD é un factor de risco definido para a saúde e afirmou o seu apoio ao novo proxecto de lei (Shin, 2013).

A pesar de moitos esforzos, a lei non pasou. Aínda así, a industria dos xogos redobla os seus esforzos para evitar movementos lexislativos que violen os seus intereses. BK Kim, o ex presidente da compañía de xogos que produciu o primeiro informe do mundo sobre a mortalidade por xogo (Lee, 2004), recentemente converteuse nun lexislador e expresou abiertamente a súa decisión de abolir as regulacións do xogo (Lee, 2016).

Aínda que non se pode descartar completamente as posibles consecuencias negativas da formalización de DX, vemos un maior potencial de beneficios públicos como resultado desta iniciativa. Por exemplo, o público en xeral terá acceso a unha fonte máis fiable de información relativa aos xogos problemáticos. No pasado, as horas de xogo longas estiveron combinadas coa adicción ao xogo por parte do público, e os afectados por xogos problemáticos a miúdo referíronse a paraprofesionais ou incluso a non profesionais para os servizos de apoio. Debido a información inconsistentes e malas garantías, tamén se produciron confusións e medos irracionais sobre o xogo. Así, a formalización da DG pode incluso reducir o "pánico moral".

Por último, somos plenamente conscientes dos dereitos dos nenos. A introdución do sistema formalizado pode permitir unha educación máis sistemática sobre o xogo saudable, polo menos xa que é un produto de racionalización das probas científicas dispoñibles. Os "campos de adicción aos xogos", mencionados como un caso extremo de violación dos dereitos dos nenos, son reportados en China e son operados por non profesionais. Non cremos que a formalización ICD-11 levará a outras nacións a seguir o exemplo extremo de China. Pola contra, pode levar á redución de tales violacións dos dereitos dos nenos, promovendo a atención sistemática. Coa formalización da enfermidade por parte dunha autoridade recoñecida internacionalmente como a OMS, eliminaríanse de forma paulatina os modelos de tratamento inadecuados, xa que tales problemas poderían ser avaliados e xestionados por profesionais da saúde aliados no mellor interese dos pacientes.

Conclusións

O debate sobre GD non se resolverá moi pronto, particularmente tendo en conta a gran variedade de grupos de interese implicados neste tema. Non obstante, todos os intentos de subestimar ou rexeitar problemas de xogo suscitan serias preocupacións desde a perspectiva de saúde pública e ética. O esforzo por situar os problemas de xogo no marco das tensións entre pais e fillos foi, ata agora, unha das tácticas máis exitosas da industria do xogo. Non obstante, o "conflito xeracional" e "estigmatización" non son os temas máis preocupantes para a DG. Estes argumentos son o núcleo da cuestión, que se refire ás consecuencias devastadoras da DG que requiren reaccións rápidas de membros responsables da sociedade.

Estamos de acordo coa opinión de que a maioría dos xogadores están saudables e gozan do xogo como unha actividade de lecer. Non obstante, este non é o caso de cada xogador. A renuencia a admitir os obvios potenciais adictivos do xogo, así como o tratamento da DG como un problema individual, recórdanos a época en que o alcoholismo foi visto como un "problema de personalidade". Esta perspectiva non axudará aos individuos necesitados, senón que o farán só contribúen ao estigma que os xogadores non saudables son "adictos" por culpa persoal. Cremos que a OMS toma un paso oportuno e responsable na dirección correcta.

A contribución dos autores

S-YL redactou o manuscrito; HC tamén tivo un papel importante na redacción; HKL desenvolveu o concepto e supervisou.

Conflito de intereses

Os autores declaran ningún conflito de interese.

Referencias: