Psiquiatría dianteira. 2019; 10: 336.
Publicado en liña 2019 Maio 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 David Cohen 1, 4
Abstracto
O trastorno de xogos en internet (IGD) foi unha entidade controvertida con diversas opinións sobre a súa relevancia clínica como trastorno mental independente. Este debate tamén incluíu discusións sobre as relacións entre xogos problemáticos, diversos trastornos psiquiátricos e trazos e dimensións de personalidade. Este artigo describe un modelo baseado na teoría do desenvolvemento, un uso indebido de xogo en internet inspirado no tratamento de dous adolescentes internados. As dúas viñetas clínicas ilustran diferentes vías de desenvolvemento: unha "vía interiorizada" vía o desenvolvemento de ansiedade social, evitación emocional e condutual; e unha "vía externa" cun baixo nivel de estratexias de regulación emocional e impulsividade. En ambos os casos clínicos, os problemas de apego xogaron un papel clave para comprender as asociacións específicas de factores de risco e mantemento do IGD, e os comportamentos de xogo poden verse como formas específicas de estratexias de autorregulación inadecuada para estes dous mozos. Estas observacións clínicas apoian o suposto de que o uso de xogos problemático en adolescentes debe ser visto cun enfoque de desenvolvemento, incluíndo aspectos clave do desenvolvemento emocional que representan obxectivos significativos para intervencións terapéuticas.
Fondo
Trastorno de xogo en Internet
En 2013 a American Psychiatric Association incluíu a Trastorno de xogos de Internet (IGD) no apéndice de investigación do documento Manual de Diagnóstico e Estatística, A quinta edición (DSM-5) recomendando que se realicen outros estudos (1). Seguindo as suxestións DSM-5, o trastorno de xogo (GD) foi incluído recentemente como unha entidade de diagnóstico formal na 11th edición da Clasificación Internacional de Enfermidades (2) referíndose tanto a xogos fóra de liña como en liña e a distinción entre o xogo xenético e o xogo perigoso. A prevalencia de IGD / GD estímase entre 1.2% e 5.5% en adolescentes, e un uso problemático de xogos estaría preocupado por 1 dos adolescentes de 10 que xogan videoxogos (3).
Creceuse moitas preocupacións sobre a identificación do DSM-5 IGD ou o CIM-11 GD como entidades clínicas discretas (4-6). Os autores identificaron varios problemas centrados nos criterios de diagnóstico e nas súas cuestións conceptuais e empíricas. Isto inclúe a validez dos criterios diagnósticos actuais, a ampliación do trastorno para incluír actividades que non sexan de xogo en Internet (por exemplo, redes sociais) e o risco de sobrepatologizar unha actividade común (3, 6, 7). Todo iso aparte, estudos empíricos demostraron que o comportamento de xogo persistente ou recorrente está asociado a un amplo espectro de psicopatoloxía en adolescentes como ansiedade social, trastorno depresivo, trastorno con déficit de atención, trastorno de conduta, trastorno adictivo relacionado con substancias e trazos de personalidade patolóxicos (3, 5). Estes resultados son consistentes entre investigacións realizadas en mostras baseadas na comunidade (8-12), Mozos recrutados por Internet (13) e poboacións que buscan axuda (14, 15).
Os estudos lonxitudinais apoiaron unha relación bidireccional entre IGD e problemas de saúde mental en adolescentes (16-18), por exemplo, os trazos psicopatolóxicos, como a impulsividade, aumentan o risco de IGD; á súa vez, o tempo de exposición ao xogo prevé a gravidade dos síntomas depresivos 2 anos despois nos adolescentes (16).
Un modelo baseado no desenvolvemento do uso indebido do xogo en internet en adolescentes
A adolescencia representa un período de vulnerabilidade para a aparición de condutas adictivas cun cumio da incidencia durante a transición á idade adulta nova (19). O desenvolvemento dos adolescentes está centrado en establecer autonomía e identidade a través de conxuntos de experiencias sociais dentro de grupos de pares. A necesidade de integrar múltiples demandas e necesidades conflitivas e de desenvolvemento pode provocar conflitos interpersoais e angustia emocional (20). Neste contexto, os comportamentos adictivos poden xurdir como un medio para desenvolver un novo sentido da identidade dentro dun grupo de pares e aliviar a angustia emocional (21). Aínda que o punto de partida do comportamento adictivo adoita ser na adolescencia, os factores etiolóxicos están enraizados na infancia, especialmente os factores ambientais precoz e as disfuncións cognitivas e socioemocionais (19, 22, 23).
Tal e como se opera no DSM-5, a definición de IGD elude todas as perspectivas de desenvolvemento. Como varían o significado clínico, o curso natural e as estratexias terapéuticas para a IGD ao longo da idade? De feito, pódese pensar que o impacto dun mal uso de xogos dependerá de como este comportamento interfira con cambios normais de desenvolvemento observados no nivel biolóxico (por exemplo, maduración cerebral), cognitivo (por exemplo, regulación de emocións, inhibición motora), psicolóxica (por exemplo, identidade formación e construción de roles sociais) e niveis ambientais (por exemplo, éxito académico / profesional, relación entre iguais e familiares) nunha xanela de tempo específica. A visión de desenvolvemento céntrase máis concretamente en cando como de xeito que os factores de vulnerabilidade interfiran e poidan formar vías de susceptibilidade distintas ao mal uso e / ou psicopatoloxía de xogos.
Mozos con trastornos psiquiátricos severos
A maior parte da literatura dedicada ao mal uso de xogos en adolescentes provén de estudos realizados en poboacións xerais, mostras contratadas por Internet ou clínicas ambulatorias. Só existen informes anecdóticos sobre mozos con trastornos psiquiátricos graves (14, 24). Non obstante, neste último grupo, a agregación de problemas académicos, a retirada social e a gravidade dos síntomas interiorizados póñenlles un risco moi alto de desenvolver un mal uso dos xogos. Ademais, se o uso indebido do xogo en Internet altera o curso dos síntomas psiquiátricos en mozos con trastornos psiquiátricos graves, recoñecer e tratar o diagnóstico dual representaría unha proposta clínicamente relevante.
Obxectivos
Neste artigo pretendemos describir dous casos de IGD en adolescentes con trastorno psiquiátrico grave mediante un enfoque de desenvolvemento. Buscamos presentar diferentes entrelazos entre o comportamento do xogo, a psicopatoloxía e o ambiente. Para cada viñeta debátanse as vías de desenvolvemento que subxacen á asociación de factores de risco e de mantemento con respecto á literatura existente sobre o mal uso do xogo en internet en adolescentes.
Methods
Este estudo forma parte dunha investigación máis ampla sobre a relación entre os trastornos adictivos e a psicopatoloxía entre adolescentes con trastorno psiquiátrico grave (25). Os participantes son adolescentes (12-18 anos) hospitalizados no Departamento de Psiquiatría infantil e adolescente do Hospital Universitario Pitié-Salpêtrière de París. O equipo psiquiátrico e a unidade de dependencia do enlace do hospital seleccionaron as viñetas. No resto deste artigo, utilizamos a clasificación DSM-5 para referirse a GD problemática e trastornos psiquiátricos. Os pais / titores legais obtiveron o consentimento informado por escrito para a publicación destes casos. A presentación dos informes de caso segue a pauta CARE (26).
Presentación de casos 1
Información do paciente e achados clínicos
A foi un neno de 13 que se referiu á unidade de hospitalización por retirada social severa con abandono escolar desde un ano e medio. Non tiña antecedentes psiquiátricos nin médicos. Vivía coa súa irmá xemelga idéntica e a súa nai. O pai morrera hai 2 anos por cancro de pulmón. Os xemelgos naceron prematuramente nas semanas 34, pero non se informou de ningunha demora nas adquisicións psicomotrices.
Despois da morte do seu pai, A comezou a desenvolver illamento e retirada social. Ao redor do mesmo período, comezou a xogar nun xogo de construción no seu ordenador. O tempo dedicado a esta actividade aumentou e o paciente abandonou a escola e outras actividades. Durante o ano pasado, A xogou de 10 a 12 h ao día sen ningún período libre de xogar máis dun día. Cando non xogaba, A era irritable, reivindicativa e verbalmente agresiva. Ademais, o xogo non implicaba ningún aspecto socializador (por exemplo, foro ou competición en liña). Durante os últimos 1 meses, estivo completamente confinado no seu cuarto (agás hixiene persoal) pasando case todo o día xogando ao videoxogo. Fracasaron todos os intentos da familia para axudalo a reducir o xogo. O paciente negouse activamente a coñecer profesionais de saúde mental e, durante as visitas a domicilio, permaneceu encerrado no seu cuarto.
Avaliación diagnóstica e psicopatolóxica
Ao ingresar, o paciente parecía ser un rapaz discreto. Parecía triste e retirouse cunha mínima interacción verbal. O discurso foi monótono e excesivamente suave con moitas pausas e, en particular, reacio a falar dos seus pensamentos. A foi especialmente coidada para escoller a palabra correcta para responder a preguntas. Expresou unha sensación de desaproveitamento e perda de interese na súa contorna. O seu estado de ánimo estaba mal influído polas circunstancias externas. Describiu o sentimento como paralizado emocionalmente en vez de tristeza. Un informe non tiña pensamentos pesimistas ou sentimentos de desesperanza; Non obstante, foi incapaz de proxectarse no futuro e non tiña ningunha motivación para realizar actividades distintas do xogo. Conservouse o sono e o apetito e non se informou de ilusión. Fíxose o diagnóstico de trastorno depresivo persistente (F34.1) (1).
Antes do inicio do trastorno depresivo actual, experimentou dificultades socioemocionais e interpersoais. Compartiu as súas experiencias emocionais só en raras ocasións e mostrouse reacio a buscar apoio para necesidades básicas ou emocionais. Como un neno é descrito como frecuentemente avergoñado en situacións novas e descoñecidas, con poucas estratexias de comportamento para xestionar a súa emoción. A restrición do afecto facial e da voz, interpretada inicialmente como un signo de estado de ánimo depresivo, notificouse desde unha idade temperá.
Durante as entrevistas médicas, a nai de A presentou unha visión emocional deficiente. A súa voz e rostro expresaban unha tristeza profunda, pero mostrouse reacio a falar dos seus sentimentos. Eludíronse preguntas sobre as relacións entre a dor familiar, o impacto en cada membro da familia e os síntomas psiquiátricos de A. Nunca mencionou a súa propia fobia social que descubrimos moito despois desta hospitalización. De feito, resultou que as citas semanais ao servizo de atención ambulatoria para adolescentes eran a súa única fonte de contactos relacionais. En canto aos xogos, sentiuse desamparada ao controlar o uso dos xogos. Ela aceptou recibir orientación comportamental pero nunca logrou aplicar suxestións. A súa motivación para cambiar a situación actual na casa parecía baixa.
Intervencións terapéuticas, seguimento e resultados
A tratouse cun antidepresivo, un inhibidor selectivo da recaptación da serotonina (SSRI), sertralina ata 75 mg / día. Na sala estivo implicado en diferentes actividades con outros enfermos para promover experiencias positivas con adultos e compañeiros. Parecía máis aberto e falador co persoal paramédico e con outros mozos que durante as entrevistas médicas. Tivo un grupo de apoio semanal e un grupo para trastornos aditivos do comportamento e das substancias. O paciente comezou a readaptación escolar unhas horas ao día.
Despois de 4 semanas, o paciente sentiuse progresivamente mellor. Durante os permisos na casa, A descríbese como máis dinámica e emocionalmente reactiva. Comezou a gozar de intereses habituais con outros membros da familia e buscou activamente a amizade na planificación do xantar durante a fin de semana con adolescentes reunidos no hospital. Progresivamente, pasou menos tempo xogando a videoxogos (ao redor de 2 h ao día) sen ansiedade cando non xogaba.
A pesar da mellora clínica e funcional, tanto A como a súa nai parecían incapaces de identificar factores externos ou internos que contribuían ao trastorno depresivo de A e o mal uso do xogo. Non manifestaron preocupacións por posibles recaídas. Para ambos os dous, as proxeccións mentais cara ao pasado ou ao futuro eran case imposibles ou eran irreais. Por exemplo, a pesar de un ano e medio sen estar na escola, A e súa nai declinaron todas as adaptacións escolares. O paciente vía a repetición de grao como unha fonte de estigmatización e negouse a volver á escola. Ademais, as suxestións terapéuticas como a intervención diaria ou a psicoterapia individual foron cortesas polo paciente.
Despois do alta, o paciente tiña citas regulares nunha estrutura de atención ambulatoria e comezou nunha nova escola. Despois de 10 semanas, a nai púxose en contacto connosco para explicar que o seu fillo se negou a seguir coidados ambulatorios, xa non asistiu á escola e tivo de novo retiro social con un mal uso de xogos.
Relevancia clínica
Interacción entre angustia emocional e uso indebido de xogos
Nesta viñeta, os síntomas de ansiedade / estado de ánimo e mal uso do xogo en Internet están altamente correlacionados: unha diminución da gravidade dos síntomas do estado de ánimo asociouse con menos comportamentos de xogo e a "recaída" en xogos graves produciuse co rexurdir da angustia emocional. Tal asociación estivo ben demostrada (8, 10, 11). En estudos lonxitudinais, o uso de videoxogos patolóxicos está previsto pola ansiedade (incluída a fobia social) e os síntomas depresivos (9, 16, 17). Tal interacción bidireccional entre o mal uso do xogo e os síntomas de ansiedade / estado de ánimo pode xerar progresivamente un ciclo continuo de síntomas de interiorización (18).
Anexos inseguros como un factor de vulnerabilidade compartida
Aquí, fixemos un diagnóstico do trastorno de apego reactivo asociado (F94.1) (1) no que se refire ás dificultades de A para iniciar e responder á maioría das interaccións sociais dun xeito normalmente desenvolvido desde o principio da súa infancia. É máis, un contexto de privación emocional que coidaba era moi probable tendo en conta as dificultades para a nai para recoñecer e dar sentido ás súas propias emocións e ás dos seus fillos.
Entre os nenos cun estilo de apego inseguro, identificouse un subtipo evitador de ansiedade (27). Estes nenos tenden a non ter angustia na separación e non ignoran o coidador ou se afastan do seu regreso. Principal (28) suxeriu que estes nenos evitasen activamente a un coidador que non respondese constantemente para evitar unha situación de angustia e, en definitiva, mantendo un sentido de control. A evitación de calquera nova situación relacional en nenos con tipo de apego con ansioso pode provocar unha mala autoestima e interiorizar síntomas vía a falta de oportunidades para aprender habilidades sociais co seu coidador (29).
Os adolescentes e adultos novos con uso problemático de Internet teñen máis probabilidades de ter un estilo de apego inseguro (30-33). Un estudo italiano descubriu que os estilos de apego contribúen nunha proporción significativa (13%) á variación nas puntuacións de condutas adictivas nos estudantes universitarios (33). Algúns trazos psicolóxicos reportados nesta viñeta clínica, como o alto nivel de psico-rixidez, o control mental e interpersoal e a inflexibilidade relacional, tamén se notifican como un factor de risco putativo para o inicio e o mantemento do mal uso do xogo en adolescentes (3, 33). Un estudo apoia esta visión de desenvolvemento, xa que os autores descubriron que os trazos de apego / personalidade en adultos novos mediaban o impacto das relacións familiares disfuncionais na aparición de IGD (34). Na Discusión, detallamos como a evitación e a retirada social como unha reacción inadaptada persistente nun paciente con un apego inseguro e evitador ansioso xogan un papel fundamental na aparición e persistencia do trastorno do estado de ánimo e o problema do xogo.
Presentación de casos 2
Información do paciente e achados clínicos
B era un neno de 15, referido a unha unidade de acollida por comportamentos disruptivos graves despois de ser expulsado da súa escola. Viviu co seu irmán menor de 10 e dous irmáns medio (con idade entre 20 e 30). Os pais estaban separados aínda que vivían xuntos. B normalmente fora exposto a disputas e loitas severas entre eles. Os dous pais estaban no paro. O pai non tiña unha adicción ao alcohol sen tratar e a nai non tiña antecedentes psiquiátricos específicos. A familia fora seguida polos servizos sociais desde que B era 3.
O embarazo do paciente viuse complicado pola diabetes gestacional e o consumo ocasional de alcol materno. B naceu prematuramente durante 35 semanas de xestación. Tiña un retraso inicio do discurso (primeiras palabras nos anos 2) e dificultades motoras finas. Ao ingresar en primeiro grao, tivo dificultades para comprender instrucións verbais e realizar actividades grafomotrices. Notouse tamén distractibilidade e desregulación emocional. Á idade 6, unha proba de Wechsler Preescolar e Escala Primaria de Intelixencia (WPPSI-III) atopou un funcionamento heteroxéneo no rango normal (IQ verbal = 100, IQ de rendemento = 75). Á idade de 7, o paciente foi dirixido a unha familia de acollemento con inclusión a xornada completa nun centro educativo para mozos con problemas de comportamento. Notouse a mellora do control emocional.
Á idade de 13, B enfrontouse a múltiples eventos adversos da vida (encarceramento do seu medio irmán, deixou acollemento para volver ao fogar familiar e cambio no equipo pedagóxico). Fíxose agresivo físicamente contra compañeiros e adultos con varios brotes de rabia ao día. Intentáronse diferentes medicamentos sen mellora parcial ou parcial: tiapridum (un antipsicótico de primeira xeración) ata 15 mg / día, carbamazepina ata 200 mg / día, a risperidona aumentou gradualmente ata 4 mg / día. B foi excluído da súa instalación educativa tras a agresión dun membro do persoal educativo. Desde entón, o paciente permaneceu na casa todo o día. Foi descrito como severamente irritable con estalidos multi-diarios de ira incontrolable. Foi agresivo verbal e físicamente contra os seus pais nun contexto de frustración e intentou estrangular a un veciño tras unha observación banal. Durante este período, B mantivo os seus intereses nas súas actividades habituais, por exemplo, coidar animais ou cociñar.
Aumentou drasticamente o tempo no ordenador despois da expulsión escolar. Principalmente xogou a xogos de rol e xogos de disparos en primeira persoa, con escenarios violentos. As sesións de xogo diarias duraban de 2 a 6 horas, de cando en vez durante a noite. Podía ver compulsivamente vídeos en liña durante varias horas, ben debuxos animados infantís ou vídeos violentos de agresión. B tiña un consumo diario de alcol normalmente só un vaso de viño ou unha lata de cervexa con sesións de consumo excesivo case todos os meses (é dicir, 10 g de alcol ao día ou 8.75 unidades á semana de media). Explicou que o alcol era un medio para "calmarse". Cabe destacar que o paciente foi moi crítico co problema de adicción do seu pai, criticando a incapacidade do seu pai cando estaba bébedo para coidalo. Tamén tiña consumo ocasional de cannabis (fumaba unha articulación cada 2 meses).
Avaliación diagnóstica e psicopatolóxica
Durante entrevistas individuais, B estivo tranquilo. Describiu un sentimento de hostilidade, ira persistente e sentimentos ambivalentes cara aos adultos ("preocupación, vergoña e rabia ao mesmo tempo"). Informou de estar exposto a violentos conflitos na casa e que tiña que coidar frecuentemente do seu pai borracho. Globalmente, describiu unha situación de abandono físico e emocional na casa. B expresou a súa preocupación polas consecuencias do seu comportamento e do seu futuro (desexaba converterse en cociñeiro). Tiña medo de "estar sempre enfadado" despois de saír do hospital ou que repetirían problemas similares co seu irmán novo. Conservouse o sono e o apetito.
Na unidade mantivo poucos contactos con outros mozos. Era demasiado torpe para estar involucrado en actividades deportivas e era a miúdo rexeitado polo grupo cando xogaba xogos de mesa. Sentíase máis cómodo cos pacientes máis novos cos que compartía interese común nos animais. Cando se sentía preocupado, o paciente buscou a atención dos adultos con comportamentos ou ameazas provocadoras. De súpeto podería dar un golpe nunha parede, contra unha fiestra ou contra un moble sen ningunha explicación.
A avaliación psicomotriz mostrou evidencia dun trastorno de coordinación no desenvolvemento (F82) (1): a puntuación xeral da proba de motor e coordinación foi no percentil 0.1, a puntuación da proba de integración visuomotora era moi baixa e tiña −7 desviacións estándar para escribir ( Táboa 1 ). A avaliación da linguaxe amosou evidencia de dislexia grave (trastorno na lectura, F315.0) con habilidades normais a débiles na linguaxe oral pero moi deficiente competencia lectora ( Táboa 2 ). Confirmouse o diagnóstico de trastorno disregulador do estado de ánimo (F34.8) nun adolescente con múltiples discapacidades de aprendizaxe (trastorno de coordinación no desenvolvemento, dislexia, disgrafía) e explicouse ao paciente e aos seus pais.
Táboa 1
Avaliación psicomotriz realizada por B.
| Tarefas | Partituras |
|---|---|
| Habilidades de motor bruto: M-ABC-2 | |
| Sub-puntuación de destreza manual | 14 (1st % ile) |
| Sub-puntuación de habilidades de balón | 14 (16th % ile) |
| Sub-puntuación de equilibrio estático e dinámico | 9 (0.1st % ile) |
| Puntuación total | 37 (0.1st % ile) |
| Gnosopraxis: EMG | |
| Imitación de movementos de mans | 7.5 / 10 (−2.98 SD) |
| Imitación dos movementos dos dedos | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Imaxe corporal | |
| Proba GHDT | DA = 7.25 anos |
| Proba de somatognosia de Berges | Ten éxito |
| Percepción visual e habilidade de integración visual-motora: DTPV-2 | |
| Percepción visual motor reducida | 36 (32nd % ile) |
| Integración visual-motora | 27 (27th % ile) |
| O grafismo | |
| BHK-ado | 37 (−7 SD) |
| Proba visual-motora de Bender | DA = 6.0 anos |
| Tarefas de ritmo | |
| Tarefa auditiva-perceptiva-motora (Soubiran) | Fracasado |
| Tarefa auditivo-visual-cinestésica (Soubiran) | Fracasado |
| Tocando (Stambak) | Fracasado |
DA, idade do desenvolvemento; SD, desviación estándar; M-ABC, Batería de avaliación do movemento para nenos; EMG, Avaliación da Motricité Gnosopraxique; GHDT, Goodenough – Harris Drawing Test; DTPV-2, Proba de desenvolvemento da percepción visual 2nd edición; BHK-ado, Bender test, Bender Visual-Motor Gestalt Test.
Táboa 2
Avaliacións cognitivas, orais e escritas da linguaxe realizadas por B.
| Tarefas | Partituras |
|---|---|
| Escala de intelixencia de Wechsler para nenos-IV | |
| Índice de comprensión verbal | |
| Índice de razoamento perceptivo | |
| Índice de memoria de traballo | |
| Índice de velocidade de procesamento | |
| Fonoloxía | |
| Repetición monosílaba (EDA) | DA = 6 anos |
| Supresión do último fonema (EDA) | DA = 9 anos |
| Semántico | |
| Recepción léxica (EDA) | DA = 9 anos |
| Designación de imaxes (EVIP) | DA = 13 anos |
| Denominación de imaxe (EDA) | DA = 9 anos |
| Fluidez semántica (DEN 48) | - 1.9 SD en comparación con 8th mostra de grao |
| Morfosintaxe | |
| Comprensión da sintaxe (EDA) | DA = 9 anos |
| Terminación de sentenza (EDA) | DA = 9 anos |
| Lectura | |
| Lectura de palabras en 1 min (LUM) | - 1.6 SD en comparación con 2nd mostra de grao |
| Lectura de texto | DA = 6 anos |
| Escrita | |
| Copia de figura (L2MA2) | - 1 ET fronte a 6th mostra de grao |
| Transcrición de texto | DA = 6 anos |
EDA, Examen des Dyslexies adquire; EVIP, Échelle de vocabulaire en imaxes Peabody; DEN 48, Epreuve de denominación para nenos; LUM, Conferencia en Une Minute; L2MA2, lingua falada, linguaxe escrita, memoria, atención.
Intervencións terapéuticas, seguimento e resultados
Detívose o tratamento con carbamazepina e diminuíu a risperidona ata 2 mg / día, unha dose máis usada normalmente en mozos con comportamentos disruptivos (35). Engadiuse unha benzodiazepina, diazepam polo seu efecto ansiolítico. O paciente tamén comezou unha rehabilitación psicomotora no servizo (relaxación grupal semanal e sesións individuais). Explicouse aos pais a necesidade dunha logopedia intensiva. A colaboración cos servizos sociais tivo unha importancia fundamental nesta hospitalización. Acompañouno a unha sesión xudicial de menores onde se estableceu unha decisión de colocación. Durante a última semana da hospitalización, visitou un novo centro de atención residencial.
Durante a hospitalización observouse unha mellora clínica importante cunha diminución dos problemas de comportamento. Na alta, B xa non presentou criterios de diagnóstico para IGD e non foi necesaria ningunha intervención específica. Seis meses despois, B xa non presentaba deficiencia clínica ou funcional.
Relevancia clínica
Interacción entre comportamentos disruptivos e mal uso do xogo
Atopamos nesta viñeta unha relación entre comportamentos disruptivos e mal uso do xogo en liña coa literatura preexistente en adolescentes (4, 8, 10, 11, 15). Un estudo español demostrou que o trastorno de comportamento disruptivo foi o diagnóstico máis frecuente asociado a IGD nunha mostra clínica de mozos (15). Parece que o IGD está asociado a tipos de comportamentos agresivos tanto proactivos como reactivos (impulsivos) en adolescentes. Wartberg et al. (10) descubriron que nunha gran mostra de adolescentes baseada na comunidade, os que se autoinformaron síntomas do IGD eran máis propensos a problemas de control da rabia, comportamento antisocial e subescala de hiperactividade / desatención de SDQ, en análises multivariantes.
Apego inseguro, Desregulación emocional e Impulsividade
A descrición do xeito habitual de tratar con estrés emocional do paciente B desde a súa primeira infancia foi fortemente evocador dun subtipo resistente á ansiedade de trastorno de apego (tamén chamado apego ambivalente). Os nenos con un subtipo resistente á ansiedade de trastorno de apego presentan un alto nivel de angustia na separación e adoitan ser ambivalentes cando o seu coidador regresa (27). Na infancia media, estes nenos son máis propensos a adoptar un comportamento "controlador" (é dicir, revertido no papel) nos coidadores. As mostras de rabia ou desamparo cara ao coidador en reencontro foron consideradas como unha estratexia para manter a dispoñibilidade do coidador tomando preventivamente o control da interacción (36).
A persistente falta de previsibilidade das respostas do coidador, como a atopada na familia de B, non permitiu aos nenos desenvolver expectativas fiables sobre as condutas dos adultos. Como consecuencia, estes nenos non desenvolveron un certo sentido de confianza na súa propia capacidade de interpretar o seu mundo social: teñen, en xeral, máis dificultades para anticipar e interpretar con precisión as claves emocionais (por exemplo, a expresión facial) e para comprender o propio estado mental (37).
O feito de que estes nenos estean inmersos nun mundo social pouco intelixible para eles e teñan máis dificultades para manterse "atinados" ao estado emocional dos demais explicou as dificultades para desenvolver estratexias de regulación emocional óptima e unha infinidade de problemas de comportamento asociados (por exemplo, un comportamento contrario, mala tolerancia á frustración, atenuantes, comportamentos agresivos impulsivos, rexeitamento dos pares) (29, 36).
Un baixo nivel de habilidades de regulación emocional na infancia é un factor de risco significativo para trastornos adictivos no comportamento en adolescentes, incluída a enfermidade xenética e Internet.11, 22, 23, 32). Os mozos con dificultades para regular as súas emocións poderían implicarse en condutas repetidas para evitar ou regular sentimentos e emocións negativas ou para prolongar estados emocionais positivos (38). Na Discusión explicamos como as malas estratexias de regulación emocional poden representar tanto factores de vulnerabilidade compartidos como mediadores da relación entre psicopatoloxía e mal uso do xogo no paciente.
Conversa
Camiño interiorizado para mal uso de xogos
Presentamos en figura 1 unha visión completa da relación entre o risco e os factores de mantemento para un mal uso do xogo de video para o paciente A. Hipotetizamos que a) o estilo de apego inseguro e evitador de ansiedade como un bebé, b) os síntomas interiorizados na infancia e c) o trastorno depresivo persistente. na adolescencia temperá, había expresións de comportamento distintas dunha vía común de desenvolvemento para responsabilizarse de trastornos de ansiedade / estado de ánimo. Nun contexto de vulnerabilidade individual e ambiente mal axustado, o noso paciente tivo durante a infancia estratexias de afrontamento mal eficaces para xestionar a angustia emocional. Durante a adolescencia, os acontecementos adversos familiares (perda de apoio paterno, depresión materna) e as dificultades coas relacións entre iguais fixeron que lle resultase máis difícil recorrer a un grupo de pares para establecer un novo sentido de identidade e intimidade.
Vía de desenvolvemento que conduce a un uso intenso de xogos para o paciente A.
O xogo pode considerarse aquí como unha estratexia de afrontamento inadaptado para evitar que as relacións interpersoais sexan aterradoras ou imprevisibles, mentres que o noso paciente favorece a gratificación inmediata do xogo como alternativa de apego ás relacións. Parafraseando Flores (39), actos de xogo “como tanto un obstáculo como un substituto das relacións interpersoaisÁ súa vez, os resultados excesivos do xogo e as súas consecuencias relacionais empeoran a autoestima e o estado de ánimo depresivo. A combinación de expectativas positivas relacionadas co xogo e evitación do comportamento / emocional para o desenvolvemento de IGD parece probable neste contexto como se demostrou nos adultos (40).
Camiño exterior para mal uso de xogos
Presentamos en figura 2 unha vía de desenvolvemento distinta que conduce ao mal uso dos xogos. Hipotetizamos que a) as dificultades escolares, especialmente nun contexto de discapacidades para a aprendizaxe, e b) a adversidade ambiental, incluída a falta de apoio parental e a supervisión dos pais, eran factores de risco precipitantes importantes tanto para externalizar condutas como por mal uso de xogos. Aínda que existían dificultades cognitivas como o atraso no desenvolvemento das funcións executivas desde a idade preescolar, o seu impacto en termos de habilidades socioemocionais pode empeorar coa idade nun contexto de expectativas sociais e académicas crecentes. É moi probable que as dificultades na inhibición cognitiva e motora para retrasar a recompensa inmediata xeraran múltiples situacións de estrés (por exemplo, na escola, na familia) que alimentaron a sensación de angustia, frustración e resentimento do paciente que levaron a "cascadas de desenvolvemento" (41). Na literatura para adultos estas dificultades parecen estar baseadas en actividades prefrontales anormais durante o estado de repouso (42) e tarefas de retraso (43).
Vía de desenvolvemento que conduce a un uso intenso de xogos para o paciente B.
Os factores ambientais ou xenéticos precoz que afectan a maduración neurolóxica e cognitiva poden desempeñar un papel na aparición da psicopatoloxía e o uso de xogos problemáticos nesta viñeta. En primeiro lugar, poderían implicarse factores xenéticos dado que ao pai de B lle diagnosticaron un trastorno por consumo de alcol e o solapamento entre os factores xenéticos asociados ás adiccións ao comportamento e ás substancias (44). En segundo lugar, a exposición ao alcohol fetal puido interferir co sistema nervioso central en desenvolvemento de B, o que levou a actividades cognitivas prefrontal subóptimas e, polo tanto, a un control inhibidor defectuoso. En terceiro lugar, as experiencias precoz traumáticas e o descoido emocional tamén poden contribuír a impedir a maduración neurolóxica e as habilidades cognitivas (45).
Neste informe, podemos hipotetizar que a busca compulsiva de B dun obxecto de pracer inmediato a través do xogo pode ter resultado de estratexias de autorregulación inadaptadas nun contexto onde outras formas de estratexias de autorregulación emocional (por exemplo, valoración cognitiva, busca de apoio) son ineficientes. Usando unha visión psicodinámica, o comportamento do xogo pode considerarse como un substituto doutras fontes comúns de pracer nesta idade a nivel de obxectos (por exemplo, relación pobre e familiar entre pares) e a un nivel narcisista (baixa autogratificación nun contexto de fracaso / rendemento académico ou educativo deficiente) (46, 47). A limitación do dominio afectivo de B ao xogo pode explicarse en parte pola necesidade de restrinxir posibles fontes de pracer / desagrado a factores limitados e polo tanto previsibles no seu ambiente. As regras do videoxogo son probablemente fáciles de entender para B e considéranse máis "xustas" que as regras externas.
Implicacións clínicas e de investigación
As dificultades de A para recoñecer os seus propios sentimentos e expresar opinións conflitivas sobre o coidado, habitual en adolescentes con problemas de apego, complican as relacións terapéuticas e a adhesión ao plan de tratamento (48). Os motivos principais da falta de eficacia da psicoterapia en adolescentes con IGD considéranse un baixo nivel de motivación ao tratamento e preparación para cambiar (49, 50). As psicoterapias orientadas á visión poden ser de interese principal para adolescentes con IGD como a psicoterapia base de apego (20), psicoterapia baseada na mentalización (51) e terapia dialéctico-comportamental (52). Estes enfoques promoven a conciencia emocional e a expresión do paciente (por exemplo, para A) ou gañan un sentido de confianza nas relacións (por exemplo, para B) que contribúen a aumentar a proximidade de varias adiccións (53).
Cal é o papel da hospitalización neste contexto? A separación do seu ambiente habitual axudoulle a saír do patrón de xogo excesivo, pero unha recaída produciuse pouco despois do alta hospitalaria. A hospitalización de adolescentes con adicción ao comportamento non só é unha oportunidade para frear o comportamento inadaptado, senón tamén para mellorar o coñecemento da adolescente e da súa familia sobre os factores de risco internos e externos de mantemento (54). Como se mostra aquí, a cuestión do apego está frecuentemente asociada a factores familiares do IGD que poderían merecer intervencións dirixidas: depresión parental (55), ansiedade parental (10), nivel deficiente de apoio familiar percibido (56) ou un apego inseguro por parte dos pais (32, 33).
Algúns suxeriron que as dificultades familiares poden ter un papel máis causante na aparición de IGD en adolescentes. Os mozos con uso problemático de Internet tiveron unha maior desaprobación polas súas familias e percibiron aos seus pais como menos solidarios e cálidos en comparación con mozos sen uso problemático de Internet (57). Xu et al. (58) atoparon nunha mostra de adolescentes 5,122 que a calidade da relación entre pais e adolescentes estaba estreitamente asociada ao desenvolvemento da adicción a Internet entre adolescentes. Para Lam (55), O mal uso de Internet podería considerarse como un intento de compensar as interaccións problemáticas cun proxenitor, especialmente no caso da psicopatoloxía parental. Nun contexto de severa descoido emocional, como na familia de B, o xogo en video parece ser unha das únicas fontes de pracer estables e previsibles nunha familia onde os adultos estaban mal implicados e dispoñibles para os seus fillos.
Finalmente, como se ilustra nestes dous casos clínicos, a avaliación minuciosa dos antecedentes ambientais e da historia do desenvolvemento é de gran importancia para atopar factores estresantes continuos que alimenten a psicopatoloxía do paciente e / ou as estratexias de regulación emocional inadecuada do paciente. Os mozos con múltiples discapacidades específicas de aprendizaxe poden representar unha poboación de alto risco para a IGD considerando os múltiples factores de risco para un mal uso do xogo, por exemplo, fracaso académico, competencias socioemocionais máis baixas e atraso no desenvolvemento das funcións executivas.
Conclusión
Resaltamos a necesidade de considerar as vías de desenvolvemento que subxacen á asociación entre psicopatoloxía e / ou mal uso de xogos en mozos con IGD. Un camiño "interiorizado" e "exteriorizado" para un uso indebido de xogos vía preséntase na aparición de trastornos psiquiátricos e factores ambientais distintos, pero algo solapados Figuras 1 2 . Os comportamentos de xogo poden verse como formas específicas de estratexias de autorregulación inadecuada en mozos con problemas de apego. Considerar os factores de vulnerabilidade subxacentes, como o estilo de apego inseguro e a desregulación emocional, pode representar unha importante oportunidade terapéutica para mozos con dobres trastornos.
Contribucións do autor
XB e DC realizaron contribucións substanciais á concepción e deseño do traballo. XB, PM, CI e HM realizaron contribucións substanciais á adquisición, análise ou interpretación de datos. XB redactou o traballo ou revisouno de xeito crítico para importantes contidos intelectuais. XB, PM, YE, DC, CI e HM deron a aprobación definitiva da versión que se publicaría. XB, PM, YE, DC, CI e HM acordaron responsabilizarse de todos os aspectos do traballo ao asegurarse de que as cuestións relacionadas coa exactitude ou integridade de calquera parte do traballo sexan debidamente investigadas e resoltas.
Financiamento
Agradecemos sinceramente ás institucións que apoiaron financeiramente este proxecto: a Dirección Xeral da Saúde (DGS), a Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), a Misión Interministérielle de lutte contra as drogues et les conduites adictivas ( MILDECA) e l'Observatoire national des Jeux (ODJ) ("IReSP-15-Prevention-11").
Declaración de conflitos de intereses
A investigación realizouse a falta de relacións comerciais ou financeiras que poidan interpretarse como un potencial conflito de intereses.
;