Trastornos sexuais masculinos: opcións para o tratamento psicoterapéutico (2020)

Principais trastornos sexuais nos homes

A American Psychiatric Association (APA)2 esquematizar as disfuncións sexuais masculinas actuais como: disfunción eréctil; exaculación precoz; exaculación tardía; trastorno do desexo sexual hipoactivo masculino; disfunción sexual inducida por sustancia / medicación; outras disfuncións sexuais especificadas; e disfunción sexual non especificada. Para cumprir os criterios para o diagnóstico destas condicións, o APA afirma que un paciente debe experimentar a disfunción 75-100% do tempo, cunha duración mínima de aproximadamente seis meses, e debe considerarse que a disfunción provoca angustia significativa. A disfunción pódese clasificar como leve, moderada ou grave.

A disfunción eréctil e a exaculación precoz parecen ser os problemas sexuais masculinos máis comunmente informados. Un estudo mundial de 2005 descubriu que a prevalencia de ejaculación precoz foi do 30% en homes con idades comprendidas entre 40 e 80 anos.3 A disfunción eréctil crece tamén que aumentou a prevalencia coa idade, cun 6% de prevalencia en homes menores de 49 anos, un 16% entre 50-59 anos, un 32% entre 60 e 69 anos e un 44% en homes. 70-79 anos.4 Outras disfuncións sexuais masculinas adoitan afectar a menos do 10% dos homes de todas as idades.1

Cribado de causas orgánicas e psicolóxicas

Os problemas sexuais poden ter causas orgánicas e psicolóxicas; Non obstante, moitos homes prefiren crer que o seu problema sexual ten unha causa orgánica, xa que a miúdo considérase máis fácil tratar con medicamentos. Por conseguinte, un médico xeralmente é un bo punto de partida para que os homes con problemas sexuais busquen consellos e probas apropiadas para confirmar ou excluír causas orgánicas que poden estar na base ou contribuír ao problema. Táboa 1 fornece información sobre as probas de selección recomendadas.

Desafortunadamente, tanto os pacientes como os profesionais sanitarios poden ser remisos a tratar as preocupacións sexuais durante as citas debido a limitacións de tempo ou a falta de coñecemento por parte do profesional ou por vergoña e vergoña por parte do paciente. Por iso, é importante que os profesionais sanitarios dispoñan das habilidades necesarias para indagar sobre problemas sexuais, dar consellos básicos e remitir adecuadamente. O modelo PLISSIT (Permiso, información limitada, suxestións específicas, terapia intensiva)5 detalla un método para introducir adecuadamente o sexo nunha conversa clínica, sendo a razón de reducir as preocupacións dos pacientes por xurdir problemas sexuais por si mesmos (ver figura 1).

Estes son catro niveis de intervención que poden empregar os profesionais sanitarios en todas as especialidades:

permiso - Faga espazo para que un paciente poida xestionar problemas sexuais facendo preguntas abertas;

Información limitada - ofrecer información dirixida, incluíndo causas potenciais do problema;

Suxestións específicas - Pódense suxerir diferentes diagnósticos, con ideas sobre como resolver o problema;

Terapia intensiva - remisión a un especialista (por exemplo, un terapeuta psicosexual) para proporcionar apoio e intervencións máis específicas.

Factores psicosociais comúns

Que esperar durante a terapia psicosexual?

Chegar a ver a un terapeuta psicosexual pode ser unha experiencia desalentadora e algúns expresarán a súa preferencia por ver a un terapeuta masculino ou feminino.

A terapia psicosexual implica cambios graduais de condutas que manteñen dificultades sexuais. Se un paciente está nunha relación íntima, normalmente é preferible que asista co seu compañeiro, xa que a miúdo é útil comprender como ambas partes poden contribuír ao problema. Non obstante, isto non sempre é necesario, segundo o problema e as circunstancias individuais.

A avaliación inicial úsase para determinar unha idea básica sobre a natureza do problema. Facilitaráselle ao paciente preguntas sobre cando comezou o problema, antecedentes médicos e cirúrxicos (incluída a saúde mental) e algunhas preguntas sobre a relación en xeral (se están nunha relación íntima). A continuación, avaliarase ao paciente detalles sobre a terapia que implicará, os compromisos horarios e a súa motivación para participar.

O paciente ofrecerase unha avaliación adicional para axudar ao terapeuta a "formular" o problema. Para este propósito, faille preguntas ao paciente sobre a dinámica na súa relación actual, que sucede cando está íntimo coa súa parella, detalles das relacións íntimas anteriores e mensaxes que pode ter recibido sobre sexo e masculinidade (xunto con detalles sobre a familia. dinámica) durante a súa infancia. O terapeuta buscará posibles problemas de apego desenvolvidos durante a infancia e reproducidos durante as relacións para adultos, trauma psicolóxico e tamén influencias sistémicas. Todo isto para obter unha maior comprensión de como o paciente se relaciona cos demais, sexa en parella, familia ou comunidade.

A avaliación psicolóxica é extremadamente minuciosa. Se un paciente está actualmente nunha relación íntima, o seu terapeuta tamén pedirá ver ao compañeiro só para facer as mesmas preguntas para tratar de comprender o problema. O terapeuta discutirá a formulación co paciente e o seu compañeiro, proporcionará educación sobre ciclos de resposta sexual e sobre as características específicas do problema que se presenta.

Poñer o problema en perspectiva

Con todos os trastornos sexuais hai elementos comúns ao tratamento. En primeiro lugar, é importante axudar a redefinir a perspectiva dun paciente para que non se definan só en termos de problema sexual. Para facelo, é útil facilitar un debate sobre outros aspectos das relacións que son importantes; por exemplo, confianza, respecto, divertirse, cariño, boa comunicación e intimidade non sexual e sexual.

Cando se discute a intimidade sexual, isto pódese desglosar para permitir aos pacientes ver o sexo como algo que é dinámico e creativo. En particular, intente eliminar o foco do paciente no coito penetrante, incluída a súa necesidade de durar un determinado tempo ou de alcanzar o clímax. Os pacientes adoitan asistir a sesións con ideas preconcibidas sobre o que constitúe o "normal" e o que están facendo "todos os demais" en relación co sexo. Parte da terapia sexual é, polo tanto, normalizar o problema, proporcionando datos sobre a súa prevalencia e como outros pacientes tiveron preocupacións similares e se beneficiaron do tratamento.

Entre tarefas de casa de entre sesións

A terapia psicosexual implica xeralmente solicitar aos pacientes que realicen "tarefas de casa" entre as sesións e informen sobre os seus pensamentos, emocións, sensacións físicas e comportamentos experimentados. Isto permite aos terapeúticos acelerar a terapia adecuadamente e solucionar as dificultades que se produzan.

Unha das principais tarefas para o traballo se un paciente ten unha parella é o foco sensato. Este método foi introducido por Masters e Johnson por primeira vez8 e permite que os pacientes estean expostos á intimidade dun xeito gradual que lles permita aprender a estar atentos (sen xuízo) durante a intimidade, reducir a ansiedade e recuperar a confianza no seu desempeño sexual. A primeira regra é a prohibición sexual. A parella ten que estar de acordo nisto cando comecen as tarefas escolares, que a miúdo comezan a tocarse de xeito non sexual (por exemplo, pasar o tempo tocando o corpo espido da súa parella coa exclusión de áreas sexuais como os xenitais e os seos ). A razón deste enfoque é expoñer ao paciente ao contacto físico íntimo sen medo a que o paciente necesite "realizalo". A medida que se desenvolve a terapia, as tarefas introducen o tacto que se fai máis íntimo e sexual. Dependendo do problema específico, tamén se pode solicitar a un paciente que complete algunhas tarefas de masturbación só para gañar confianza e control.

Os pacientes que se presentan para o tratamento e non se atopan actualmente nunha relación poden ser máis problemáticos para tratar, especialmente se o problema só se produce durante a actividade sexual asociada. Aínda que estes pacientes poden beneficiarse dos exercicios de masturbación, non é posible prever como reaccionan se comezan unha relación sexual. Neste caso, o uso de técnicas máis centradas no cognitivo durante as sesións de terapia pode ser apropiado para tratar o que podería estar mantendo o problema, como os procesos de pensamento catastróficos, a sobrevaloración da importancia do sexo penetrativo nunha relación e a construción da autoestima xeral. Estas técnicas requiren que os terapeutas obteñan as crenzas fundamentais negativas dos pacientes sobre si mesmos e traten de cambiar as súas auto-percepcións para crear autocrencias máis positivas ou realistas.

Un estudo alemán9 examinou os cambios na función sexual despois da terapia cognitiva do comportamento doutros trastornos psicolóxicos, como ansiedade xeneralizada ou depresión. O estudo descubriu que moitos pacientes cuxos síntomas remitían ao problema principal tamén tiveron mellora na función sexual, incluso cando a terapia non estaba enfocada directamente ao problema sexual. A remisión do trastorno sexual foi vista como un efecto secundario positivo no tratamento do trastorno psicolóxico presente; con todo, o 45% non tivo mellora na función sexual. Os autores concluíron que o recoñecemento de trastornos sexuais debería integrarse nas formulacións de casos de pacientes con outros trastornos psicolóxicos.

Se se identificou un trauma psicolóxico como un precipitante significativo do problema, tamén pode ser a terapia centrada no trauma. Nestes casos, use terapia cognitiva cognitiva centrada no trauma ou desensibilización e reprocesamento do movemento dos ollos, como recomenda a guía NICE.10

En todos os pacientes pode ser útil unha comprensión dos factores que poden crear e manter problemas relacionados co rendemento (ver figura 2). Tamén pode ser útil para que os socios de homes con problemas sexuais reciban esta educación para axudalos a comprender como as súas reaccións, tanto abultadas como encubertas, poden contribuír ao mantemento do problema sexual. Pode ser tranquilizador para o compañeiro (e polo tanto o paciente) descubrir que a disfunción sexual masculina a miúdo non é unha reflexión sobre a parella senón máis un trastorno de ansiedade.

Estudo de casos: disfunción eréctil

John (non o nome real do paciente), de 35 anos, levaba dez anos casado coa súa muller e tiña problemas para manter unha erección adecuada durante as relacións penetrantes durante toda a súa relación. Non se identificou ningunha razón orgánica do problema tras as probas rutineiras do médico de cabeceira. Durante a avaliación, identificouse que John tiña tendencias e crenzas perfeccionistas sobre non ser "o suficientemente bo" para a súa muller. Posteriormente, a súa muller crera que John quizais non a atopase atractiva, o que fixo que John estivese máis ansioso durante o sexo por demostrar que este non era o caso.

Como resultado, o sexo foi frecuentemente evitado e tanto Xoán como a súa muller quedaron moi ansiosos durante a intimidade. Se Xoán conseguía unha erección, intentaría penetrar tan pronto como ocorreu. A súa muller, mentres intentaba entenderse, ás veces se frustraría con el. Se tentasen cambiar de posición durante o sexo penetrativo, perdería a erección. Polo tanto, adoptaron unha posición "segura" para o sexo penetrativo que evitaron cambiar. O sexo non era agradable para ningunha das dúas parella, xa que se converteu nunha experiencia provocadora de ansiedade.

Tamén houbo problemas na relación en canto a facer tempo para a intimidade. Ambos estaban ocupados no traballo e houbo algúns problemas e resentimentos en torno ao compromiso coa familia extensa e á crenza de John de que necesitaba agradar á xente. Isto supuxo que os compromisos de tempo para completar as tarefas dos deberes convertéronse nun problema e algunhas estratexias necesitaban empregarse en canto John aprendera a dicir non á súa familia extensa ás veces para permitirlle dedicar máis tempo á súa parella.

A John pedíuselle que completase as tarefas de masturbación "cera e diminuíse" só, co que se autoestimularía ata lograr unha erección e logo deixaría diminuír a erección, repetindo este proceso tres veces antes de culminar na cuarta. A razón deste exercicio era axudalo a aprender que a súa erección pode volver se diminúe. Este exercicio funcionou ben e a confianza e autoconfianza de John nas súas ereccións mellorou.

Simultaneamente, a parella iniciou un programa de enfoque sensato, comezando cunha prohibición sexual. A John atopoulle útil que se eliminase a presión para "actuar" e que a parella fose capaz de progresar ao longo do programa, o que incrementou gradualmente o contacto sexual. Puideron gozar de intimidade na súa relación, aprendendo a gozar ao tocar todo o corpo sen un foco manifesto nos xenitais e a necesidade percibida de erección e mantemento. Durante as primeiras fases do enfoque sensorial, John informou de pensamentos intrusivos sobre a sensación de que o seu pene "debería" erguerse durante a tarefa, o que pode ser unha preocupación común para os pacientes nestas etapas iniciais. Cómpre reiterar o razoamento do exercicio: que non é importante conseguir unha erección, senón poder centrarse e gozar de sensacións agradables de ser tocado e tocar á súa muller. Unha vez que John tomou confianza cos seus exercicios de "cera e decrecemento" e os exercicios de enfoque sensacional articular progresaron para incorporar o tacto xenital, pedíuselle á súa muller que usase a técnica de "cera e decrecemento" en John durante a sesión de enfoque sensato. Isto empregouse para construír a confianza de John de que a súa erección tamén pode volver durante a actividade sexual en parella. Este exercicio funcionou ben e, finalmente, a parella estivo preparada para tentar o coito penetrante, pedíndolle á súa muller que inicialmente introducise o pene de John na vaxina cando estea duro, sen empuxalo e que o manteña alí uns instantes antes de retiralo e continuar coa estimulación con ela. man.

Os exercicios progresaron para incorporar movementos empurrantes e, neste momento, a muller de John informou de que comezaría a moverse rapidamente, volvendo ao seu antigo comportamento de tratar de manter a erección. Ao volver a este comportamento, John descubriu que comezou a perder a erección. A John pedíuselle que o abrandase e que a súa muller marcase o ritmo; con todo, o seu desexo de empurrar rapidamente foi difícil de resistir. Ambos socios estaban molestos por este retroceso e estaban ansiosos de que o problema non resolvese. Neste momento, tras a discusión, pediuse ao médico de cabeceira de John que lle prescribise tadalafilo a diario (5 mg que se reducirían a 2.5 mg, dependendo da resposta). John respondeu ben a isto e puido manter unha erección durante os exercicios, o que lle deu a confianza que requiría para continuar co programa de tratamento psicosexual. Reduciu o tadalafilo a 2.5 mg diarios e puido manter a erección incluso despois de deixar de tomar a medicación. Este cesamento non estaba previsto (esquecera solicitar unha receita previa antes das vacacións e a parella aínda conseguira manter relacións penetrativas con éxito). John recibiu a alta médica neste momento, xa que a parella informou dunha mellora significativa na súa relación xeral e sexual.

Conclusión

Un estudo de 2005 en homes en Escocia11 concluíu que había unha mala reticencia en que os homes buscasen axuda para dificultades médicas e de saúde mental, xa que o comportamento que busca axuda axuda desafiaba visións convencionais sobre a masculinidade. Engade disfunción sexual a este dilema e non é de sorpresa que os homes poidan levar moito tempo ata buscar axuda ata que o problema e as condutas asociadas se extremen.

Aínda que unha proporción de homes busca axuda psicosexual para a disfunción sexual, esta tendencia pode cambiar nos últimos anos coa chegada de inhibidores de 5 fosfodiesterase de venda libre, como Viagra Connect. Por iso, terían un interese significativo a investigación sobre as tendencias dos homes na busca de axuda de profesionais sanitarios. É fundamental que se converta nunha práctica rutinaria para os profesionais sanitarios preguntar aos homes sobre a súa función sexual e que teñamos as habilidades, o coñecemento e a confianza para asesorar e referirnos de xeito adecuado.