Trastorno de comportamento sexual compulsivo e consumo de alcohol tratado con naltrexona: informe de caso e revisión da literatura (2022)

En base á evidencia clínica e epidemiolóxica, o comportamento e o trastorno hipersexual descríbense como excesos non parafílicos do desexo e actividade sexual cun compoñente de impulsividade e acompañados de angustia persoal clinicamente significativa e morbilidade social e médica. A taxa de prevalencia estimada na poboación xeral é do 3-6%. Os comportamentos problemáticos inclúen a masturbación excesiva, o sexo cibernético, o sexo pornográfico, o comportamento sexual con adultos consentidos, o sexo por teléfono, as visitas a clubs de striptease e outros. [1,2]. Anteriormente, en 1991, Coleman et al. describiu o comportamento sexual compulsivo (CSB) como que implica unha ampla gama de síntomas parafílicos e non parafílicos. O CSB parafílico implica comportamentos sexuais non convencionais nos que se produce unha perturbación no obxecto da gratificación sexual ou a expresión das gratificacións sexuais. Por outra banda, o CSB non parafílico implica un comportamento sexual convencional que se volveu excesivo ou incontrolado. [3]. Polas consecuencias altamente negativas destes comportamentos na vida persoal, familiar e social; ferramentas de cribado, avaliación e diagnóstico axeitados, así como o desenvolvemento dun modelo adecuado para o tratamento da adicción sexual ou CSB ten unha importancia primordial.

A etioloxía da adicción sexual é multifactorial e aínda descoñecida; Rosenberg et al. propuxo o aumento dos niveis de dopamina como o factor subxacente que contribúe ao comportamento sexual compulsivo [4]. Outros posibles factores causais ou contribuíntes relacionados co comportamento hipersexual inclúen os cambios epixenéticos, a desregulación do eixe hipotálamo-hipofisario-adrenal, o abuso sexual ou outras experiencias traumáticas como o abuso psicolóxico. O CSB tamén pode ser unha manifestación doutros trastornos, principalmente trastornos neuropsiquiátricos e psiquiátricos [5]. Os médicos neste campo recomendan enfoques de tratamento multifacéticos que inclúen varios tipos de psicoterapia e tratamento psicofarmacolóxico. Utilizáronse varias intervencións farmacolóxicas (por exemplo, naltrexona, inhibidores selectivos da recaptación de serotonina (ISRS), citalopram, clomipramina, nefazodona, acetato de leuprolide, ácido valproico) que se informaron en varios informes de casos. [6]. A naltrexona é un antagonista dos opiáceos aprobado inicialmente para o trastorno por consumo de opiáceos (nos anos 1960) e posteriormente para o tratamento do trastorno por consumo de alcohol (en 1994). [7]. Recentemente, demostrouse que o uso non indicado de naltrexona reduce os síntomas de adicción sexual, comportamento hipersexual ou CSB e trastorno, como se evidencia en varios informes de casos, series de casos e ensaios abertos. [8,9,10,11,12]. Este informe de caso inclúe unha revisión detallada da literatura relacionada coa adicción sexual ou CSB e estratexias de tratamento. Os autores tamén investigan a resposta terapéutica ou o resultado da naltrexona na adicción sexual ou CSB en función da evidencia dispoñible na literatura.

Presentamos o caso dun home de 53 anos con amplos antecedentes de consumo de alcohol, convulsións por abstinencia de alcohol e delirium tremens, que sufriu factores de estrés psicosociais como o falecemento do seu pai hai aproximadamente un mes, precariedade laboral e precariedade social. apoio, presentado con depresión e ideación suicida no contexto da intoxicación alcohólica. O paciente denunciou un consumo "intenso" de alcohol diariamente, incluíndo un "abridor de ollos" pola mañá. Durante a avaliación, o paciente estaba retirándose activamente do alcohol cunha puntuación elevada da Avaliación de Abstinencia do Instituto Clínico (CIWA) de 16. O seu nivel de alcol no sangue era de 330. O paciente tamén informou de insomnio, falta de apetito e preocupación excesiva, pero negou a anhedonia actual, a perda. de enerxía, escasa concentración e sensación de desesperanza. O paciente negou a idea/intención/plan actual de suicidio/homicidio. Non se informaron nin se observaron síntomas de psicose e manía. 

O paciente tiña antecedentes de hospitalización por unha convulsión por abstinencia de alcohol e un episodio de delirium tremons o ano pasado. Non houbo antecedentes de hospitalización psiquiátrica previa, proba de medicamentos e tratamento ambulatorio. O paciente relatou antecedentes de síntomas depresivos de estado de ánimo triste, falta de enerxía e concentración e anhedonia. O paciente tamén informou de antecedentes de síntomas de ansiedade de preocupación excesiva e fatiga. Negou o uso de drogas ilícitas.

O paciente comezou a tomar antidepresivos sertralina e naltrexona 50 mg diarios para tratar a depresión e o trastorno por consumo de alcohol. Sorprendentemente, o paciente relatou que tiña uns impulsos sexuais pouco habituais durante uns dous anos que eran difíciles de controlar. O seu CSB caracterizouse por un uso excesivo de pornografía e masturbación compulsiva que provocaba algún grao de deterioro funcional na súa vida diaria e social. Despois dun mes de comezar a tomar naltrexona 50 mg diarios, observou que diminuíu significativamente o uso de pornografía e masturbación compulsiva. Isto tamén mellorou o seu funcionamento diario. O paciente continuou co tratamento e informou dunha mellora persistente nos impulsos sexuais ou CSB.

Aínda non se establecen criterios formalizados para o diagnóstico de CSB, principalmente debido á falta de investigación e á presentación heteroxénea da enfermidade. Algúns pacientes presentan características clínicas que se asemellan a un trastorno adictivo, algúns demostran elementos do trastorno do control de impulsos e outros actúan dun xeito que se asemella ao trastorno obsesivo-compulsivo. [7]. Ademais, o CSB preséntase como síntoma de moitos trastornos psiquiátricos (por exemplo, episodios maníacos, trastorno depresivo, trastorno por uso de substancias, trastorno límite da personalidade) e trastornos neuropsiquiátricos (por exemplo, lesión do lóbulo frontal e temporal, demencia) e está relacionado co uso de certos medicamentos. (por exemplo, L-dopa para o tratamento do Parkinson) e drogas ilícitas como a metanfetamina. Moitas veces, o CSB relacionado con estas condicións non cumpre os criterios de trastorno de comportamento sexual compulsivo (CSBD) descritos na CIE-11 para a mortalidade e a morbilidade (versión 04/2019).

Pautas de diagnóstico ICD-11 para CSBD [11,5].

"O trastorno do comportamento sexual compulsivo caracterízase por un patrón de incapacidade para controlar os impulsos ou impulsos sexuais intensos e repetitivos que producen comportamentos sexuais repetitivos. Os síntomas poden incluír actividades sexuais repetitivas que se converten nun foco central da vida da persoa ata o punto de descoidar a saúde e o coidado persoal ou outros intereses, actividades e responsabilidades; numerosos esforzos infrutuosos para reducir significativamente o comportamento sexual repetitivo e o comportamento sexual repetitivo continuado a pesar das consecuencias adversas ou de obter pouca ou ningunha satisfacción con el. O patrón de incapacidade para controlar os impulsos ou impulsos sexuais intensos e o comportamento sexual repetitivo resultante maniféstase durante un período prolongado de tempo (por exemplo, 6 meses ou máis) e provoca unha marcada angustia ou un deterioro significativo no ámbito persoal, familiar, social, educativo, etc. ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento. A angustia que está enteiramente relacionada cos xuízos morais e a desaprobación sobre os impulsos, impulsos ou comportamentos sexuais non é suficiente para cumprir este requisito.

Ademais, se o CSB é un síntoma de tales trastornos, non se debe considerar o diagnóstico de CSBD [5]. Ademais, identificar un CSBD é un reto pola súa natureza sensible e persoal. A menos que o paciente se presente para o tratamento desta afección, son reacios a discutilo [13]. Neste caso, o CSB estaba relacionado co trastorno por consumo de alcohol (AUD) e non cumpría os criterios de CSBD.

Houbo unha investigación crecente sobre a evidencia de factores biolóxicos, psicolóxicos e sociais que contribúen a esta condición. A neurobioloxía das respostas pracenteiras de diversos comportamentos, experiencias ou substancias artificiais explícase por moitos estudosos que implican principalmente a activación das vías dopaminérxicas mediante a estimulación dos receptores opiáceos. A estimulación natural ou artificial dos receptores de opiáceos aumenta os niveis de dopamina mediante a diminución da inhibición das vías de dopamina, o que crea unha sensación de pracer. [14]. A activación continua das vías da dopamina leva á baixa regulación da dopamina que se pensa que provoca o desexo observado nos trastornos adictivos. [7]. Os niveis anormais de dopamina propuxéronse como causa subxacente ou factor que contribúe ao comportamento sexual excesivo [4]. A dopamina xoga un papel importante na neurobioloxía, algunhas das funcións da dopamina inclúen o movemento, a memoria, o pracer, o comportamento, a cognición, o estado de ánimo, o sono, a excitación sexual e a regulación da prolactina. [7]. Ademais, algúns estudos suxeriron a interacción entre o reforzo negativo (redución da ansiedade) e o reforzo positivo (gratificación a través da excitación e do orgasmo), que podería estar relacionada con desequilibrios en diferentes neurotransmisores como os sistemas dopaminérxico e serotoninérxico. [5].

Jokinen et al 2017 demostraron que os cambios epixenéticos na rexión do xene da hormona liberadora de corticotropina estaban relacionados co comportamento hipersexual. [15]. Un estudo separado mostrou que o eixe hipotálamo-pituitario-adrenal estaba desregulado en homes con trastorno hipersexual. Esta desregulación pode corresponder a abuso sexual ou experiencias traumáticas como o abuso psicolóxico [5]. Os correlatos psicolóxicos en CSB son problemas de apego e poden asociarse con experiencias traumáticas [16]. Nalgúns individuos, a sexualidade úsase como estratexia para automedicarse e facer fronte a emocións negativas como a depresión. [17]. As actitudes negativas cara á sexualidade e ao consumo de pornografía están relacionadas con factores sociais. Os medios dixitais e a dispoñibilidade asociada de pornografía, así como factores como a relixiosidade e a desaprobación moral do uso da pornografía tamén inflúen no desenvolvemento da CSBD a nivel social. [5].

En 1991, Patrick Carles desenvolveu ferramentas ou medicións de detección para identificar a alguén en risco de desenvolver CSB. Esta proba de detección de adicción sexual é unha lista de verificación de síntomas autoinformados de 25 elementos. As probas de detección poderían identificar comportamentos de risco que requiren máis exploración clínica [18]. Máis tarde, Kafka suxeriu unha proba de detección do comportamento (é dicir, Total Sexual Outlet) na que sete orgasmos sexuais por semana, independentemente de como se consigan, poderían estar en risco de desenvolver CSB e requirir unha exploración clínica máis profunda. [13]. Realizáronse varios desenvolvementos en relación coa medición do instrumento de CSB e CSBD. As medicións de autovaloración dos trastornos hipersexuais máis investigadas son o Inventario de detección de hipersexuais, o Inventario de comportamento hipersexual (HBI-19), a Escala de compulsividade sexual, a proba de detección de adicción sexual, a proba de detección de adicción sexual revisada e o comportamento sexual compulsivo. Inventario. Unha das escalas de autoavaliación combínase cunha cualificación externa dos criterios ICD-11 para unha avaliación exhaustiva [5,19,20,21]. 

Cada paciente con CSB debe ter un enfoque terapéutico individualizado e multimodal que inclúa psicoterapia específica así como farmacoterapia. [5]. A psicoterapia individualizada varía, pero os enfoques máis comúns son a terapia cognitivo-conductual (TCC) e a psicoterapia psicodinámica. A TCC nos CSB céntrase na identificación de desencadenantes e na remodelación da distorsión cognitiva dos comportamentos sexuais e fai fincapé na prevención de recaídas. A psicoterapia psicodinámica en CSB explora os conflitos fundamentais que impulsan o comportamento sexual disfuncional. A terapia familiar e a terapia de parella tamén son útiles [13]. Os enfoques terapéuticos para o CSBD poden basearse en diferentes modelos, como o modelo de control dual e o modelo de punto de inflexión sexual. Estes modelos integrados de CSBD teñen como obxectivo lograr un equilibrio máis flexible entre a inhibición e a excitación sexual. Este equilibrio pódese conseguir mellorando o autocontrol sexual. A psicoterapia para CSBD inclúe TCC e terapia de aceptación e compromiso (ACT), e a farmacoterapia inclúe ISRS como escitalopram e paroxetina, naltrexona e axentes que reducen a testosterona. [5]. 

Con base na literatura publicada sobre o uso de naltrexona (sen etiqueta) para o tratamento de CSB, CSBD e a adicción sexual inducida pola terapia de substitución de dopamina, conséguese un control completo sobre os impulsos sexuais no intervalo de doses de 100-150 mg/día. A naltrexona úsase despois de establecer probas normais de función hepática e renal. Grant et al. (2001) publicaron un relato de caso dun home de 58 anos con cleptomanía e CSB que non respondeu á fluoxetina, á terapia conductual e á psicoterapia, e logrou a remisión con doses elevadas de naltrexona (150 mg/día). A interrupción e o novo desafío apoiaron aínda máis o seu resultado [10]. Raymond et al. (2002) informaron dunha serie de casos de dous casos, unha muller de 42 anos con trastorno depresivo maior e CSB, os síntomas de ansiedade e depresión melloraron con fluoxetina 60 mg/día pero non reduciron os síntomas de CSB. A naltrexona 50 mg/día diminuíu inicialmente os síntomas de CSB e tivo remisión do impulso sexual e recomendáronlle que usara cocaína con naltrexona 100 mg/día. No segundo caso, un varón de 62 anos con 20 anos de historia de CSB intermitente e ensaios fallidos de fluoxetina, citalopram, bupropión e buspirona foi tratado con éxito con naltrexona 100 mg/día. [8]. Rayback et al. (2004) estudaron a eficacia da naltrexona en delincuentes sexuais adolescentes. A maioría dos participantes informaron de diminución da excitación, masturbación, fantasías sexuais e aumento do control sobre os impulsos sexuais entre as doses de 100-200 mg/kg. [22]. Bostwick et al. (2008) informaron un caso dun home de 24 anos que presentaba unha adicción ao sexo en Internet e desenvolveu un control total sobre os seus impulsos cando a dose de naltrexona se titulaba ata 150 mg/día. Máis tarde, o paciente baixou gradualmente a dose e mantívose estable con naltrexona 50 mg/día. Estaba en ISRS e tamén probara psicoterapia grupal e individual, Sexual Addicts Anonymous e asesoramento pastoral sen melloras. [12]. Camacho et al. (2018) informaron un caso dun home de 27 anos con "compulsión sexual" autoinformada que non mellorou mentres tomaba fluoxetina 40 mg/día e aripiprazol 10 mg/día, que reportou unha mellora significativa na naltrexona 50-100 mg/día. [23]. 

Verholleman et al. (2020) presentaron un caso na revisión sistemática sobre o tratamento con naltrexona para a hipersexualidade inducida pola terapia de substitución de dopamina. Un varón caucásico de 65 anos desenvolvera adicción sexual mentres estaba en tratamento para a enfermidade de Perkinson. Isto foi tratado eficazmente con naltrexona 50 mg/día [18]. Savard et al. (2020) publicaron un estudo piloto prospectivo en 20 pacientes masculinos (idade media = 38.8) cun diagnóstico de CSBD tratados con naltrexona 50 mg/día durante catro semanas. O seu resultado suxire que a naltrexona é factible, tolerable e pode reducir os síntomas da CSBD. Este estudo proporciona unha visión nova sobre a intervención farmacolóxica do CSBD [24].

Do caso deste informe, pódese ver que a naltrexona é eficaz para a adicción sexual e CSD en varias doses. Non obstante, é importante establecer a eficacia e tolerabilidade mediante ensaios controlados aleatorios porque este comportamento non é infrecuente e ten consecuencias psiquiátricas e médicas.