Trastorno e preocupación hipersexuales coa pornografía en internet
Dan J. Stein, MD, doutorado,Donald W. Negro, MD,Nathan A. Shapira, MD, doutorado eRobert L. Spitzer, MD
Publicado en liña: 1 Oct 2001 https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1590
Para protexer o anonimato do paciente, o caso presentado aquí inclúe características de dous pacientes separados e fixéronse cambios adicionais nos detalles para disimular a identidade.
Presentación de casos
O señor A era un home casado de 42, un sociólogo académico, que foi visto coa principal queixa dun humor deprimente recurrente, a pesar do tratamento continuo cun axente antidepresivo. Indicou que, aínda que o tratamento con fluoxetina, 20 mg / día, tivo éxito no tratamento da depresión maior no pasado, nos últimos meses, paralelamente a novos factores de estrés na súa vida, o seu humor deprimido volveu. Isto viña acompañado de irritabilidade, anedonia, diminución da concentración e cambios no soño e no apetito.
Nunha nova exploración, o señor A tamén revelou que durante este período aumentou o seu uso de Internet, pasando varias horas ao día buscando determinadas imaxes pornográficas. El expresou claramente a angustia ante a perda de control que este comportamento representaba para el e tamén observaba que estaba gastando máis diñeiro en descargas de internet do que podía pagar. O seu comportamento tamén provocou un marcado descenso na produtividade da investigación, pero tiña unha reputación de excelente profesor, e non había ningún perigo inmediato de perder o seu posto. Sentiu que a súa relación matrimonial non se vía afectada, aínda que cando se masturbaba ao orgasmo durante o día, a miúdo era incapaz de conseguir o orgasmo se el ea súa esposa tiveron relacións sexuais esa noite.
Esta historia suscita de inmediato varias cuestións. Desde un punto de vista fenomenolóxico, o "uso problemático" de Internet foi descrito recentemente na literatura psiquiátrica (1, 2). Aínda que se trata dunha nova categoría de psicopatoloxía, hai moito tempo descrito o uso patolóxico de materiais pornográficos e a masturbación excesiva (3, 4). A historia do paciente suscita de inmediato preguntas sobre a relación do seu uso excesivo de Internet para ver a pornografía e o regreso dun estado de ánimo deprimido. Do mesmo xeito, hai a pregunta de como diagnosticar o comportamento sexual problemático do paciente.
Desde un punto de vista farmacolóxico, hai unha pequena pero clínicamente importante literatura sobre o retorno dos síntomas depresivos en pacientes que responderon con éxito a un antidepresivo e que seguiron cumprindo coa terapia de mantemento. (5). As razóns para este fenómeno non son ben comprendidas, pero a posibilidade de que un aumento de factores de estrés teña un papel ten unha validez obvia. A xestión óptima destes pacientes tampouco foi ben estudada, aínda que o aumento da dose de medicamento ten algún apoio empírico (5).
Aínda que o diagnóstico e xestión óptimos deste paciente non puideron ser claros inmediatamente, parece haber unha necesidade evidente de intervención. O uso excesivo de Internet no traballo por razóns non relacionadas co traballo non era sorprendente asociado a unha diminución da produtividade. Presumiblemente, o paciente estaba en risco de enfrontarse a accións legais por parte do seu emprego, se as súas accións se revelaron. A angustia que experimentou foi dalgún xeito afortunada, xa que parece que contribuíu á súa decisión de buscar tratamento.
Nunha enquisa adicional, o señor A indicou que a primeira vez que tivo un episodio de depresión que requiriu un tratamento cun antidepresivo ocorrera cando era un estudante universitario de 18, no contexto da disolución dunha relación. Houbo posteriores episodios similares de depresión e estivo tomando fluoxetina por anos 3. Un cuestionamento coidadoso non revelou ningún historial de episodios hipomanicos ou maníacos nin doutras condicións do eixo I. Cabe destacar, porén, que moitos dos seus síntomas depresivos eran atípicos; cando deprimido tendía a comer máis e durmir máis, e había evidencias de sensibilidade ao rexeitamento.
Aínda que o señor A estaba preocupado cos materiais pornográficos cando estaba deprimido, o uso significativo da pornografía en Internet estaba presente mesmo cando a súa depresión respondeu á medicación. Aínda que gozou do seu ensino e investigación e tivo éxito na súa carreira, ás veces cando o traballo era estresante, masturbouse máis. A súa esposa non puido ter fillos, e tampouco sentiu que querían adoptar un neno. Non obstante, o seu traballo obrigouna a viaxar varias semanas ao ano, e nestes momentos sentíase máis solitario, tiña máis tempo nas mans e se masturbaría máis. De feito, ás veces ao longo da súa vida contou coa masturbación para obter unha sensación de alivio, ás veces regularmente masturbándose ao orgasmo tres ou máis veces ao día. Non obstante, isto non interferiu na súa función profesional ou social ata que obtivo acceso á pornografía en internet.
A falta de hipomania e mania do paciente é importante, xa que a hipersexualidade pode ser un síntoma destas condicións. O aparente aumento dos comportamentos hipersexuales durante os períodos de depresión é interesante en canto a suxestións anteriores de que tales comportamentos poden de feito ser síntomas de depresión e poden responder a medicamentos antidepresivos (6). Resolver o abuso de sustancias tamén é importante, especialmente dado que o uso de cocaína pode producir síntomas hipersexuales (7). Finalmente, os pacientes con síntomas hipersexuales poden ter unha serie de condicións comórbidas, incluíndo o trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) e o trastorno de Tourette (8), polo tanto, é apropiado regala.
En canto á intervención farmacoterapéutica, a presenza de síntomas depresivos atípicos ten implicacións importantes. Hai fortes evidencias de que os inhibidores irreversibles de monoaminoxidasa (IMAO) son máis eficaces que os antidepresivos tricíclicos no tratamento de tales síntomas (9). Dado o inconveniente das precaucións dietéticas MAOI, os inhibidores selectivos da recaptación da serotonina (ISRS) son medicamentos de primeira liña útiles. Certamente, a súa aparente eficacia no tratamento da depresión maior deste paciente é consistente cun papel presunto da serotonina na hipersomnia e na hiperfagia e cos resultados dalgúns informes anteriores de que os ISRS son eficaces no tratamento da depresión atípica. (10).
A universidade proporcionou acceso a internet a todos os profesores en 3 anos antes. Inicialmente, o señor A usou isto principalmente con fins de investigación. Nalgunhas ocasións, con todo, pasou un tempo en salas de chat por sexo en Internet, normalmente adoptando un personaxe máis machista, que contrastaba fortemente co seu propio comportamento xeralmente máis tímido e xubilado.
Co tempo, con todo, a maior parte do seu uso de Internet dedicouse á busca de determinados tipos de fotografías pornográficas; estes implicaban a un home que sentía machista ou dominante que dalgún xeito tiña relacións sexuais cunha muller. El entón usaría esta imaxe como base para unha fantasía sexual na que era o compañeiro masculino dominante das mulleres na foto, e entón se masturbaría ao orgasmo. Nos últimos anos visitou ocasionalmente tendas de pornografía para buscar este tipo de imaxes, pero generalmente evitou isto por medo a que un dos seus alumnos o vise.
A fantasía sexual, xunto cos soños, está claro que foi unha das vías importantes para entender o inconsciente. Un clínico quere entender por que a dominación desempeñou un papel importante na vida psíquica deste paciente. Aínda que quizais os impulsos agresivos sexan universais, a comprensión da historia de vida única deste paciente e os consecuentes conflitos inconscientes pode ser útil no desenvolvemento dun plan de tratamento. Sería pertinente investigar sobre experiencias sexuais tempranas e sobre abuso sexual infantil, que pode estar asociado a un comportamento sexual excesivo posterior. (2).
É interesante notar que os factores culturais - o desenvolvemento de Internet - parecen contribuír de forma marcada á patoxénese dos síntomas deste paciente. Aínda que Internet pode ofrecer aos médicos e aos seus pacientes oportunidades valiosas para a psicoeducación e apoio (11), tamén pode proporcionar unha oportunidade para o xogo patológico e outros tipos de comportamentos disfuncionais (1, 2).
O señor A afirmou que atopar ás veces o tipo de imaxe axeitado pode levar horas. O home da foto tiña que ser dominante, pero o señor A non se despertou se había algunha evidencia de que a muller estaba a ser ferida. Unha vez que atopara unha imaxe que era "xusta", se masturbaría para o orgasmo. Levaba moito tempo espertado por este tipo de imaxes e tiña unha colección de fotografías similares, pero continuamente estaba buscando novo material.
Ás veces recordaba as imaxes que o despertaban cando el e a súa muller facían o amor, pero en xeral tiñan unha relación sexual aparentemente inválida e aventurada, que ambos experimentaron como adecuada. Unha historia sexual detallada non revelou nada fóra do común. Non houbo antecedentes de abuso infantil.
Sen embargo, o señor A fixo notar que ten dificultades coa asertividade. Tendía, por exemplo, a seguir as instrucións doutras persoas, mesmo cando non estaba de acordo con elas. Finalmente, os sentimentos de rabia irían estalando, ás veces de xeito inadecuado. Por exemplo, no canto de negociar co seu xefe de departamento sobre un determinado asunto, comportaríase de xeito disruptivo e perturbador nas reunións do persoal onde se trataba o tema. Sobre o cuestionario de esquema inadaptado de Young (12), o paciente obtivo un alto en varios elementos do esquema de subxugación.
A frase "xusto", que o paciente usou para describir a súa procura por espertar imaxes pornográficas, é unha reminiscencia dun síntoma do TOC. Non obstante, como se sinalou anteriormente, este paciente non demostrou probas de sufrir ningún dos trastornos de ansiedade. A falta dunha asociación de excitación sexual con material sádico descarta a parafilia do sadismo sexual. Este punto é importante resaltar, xa que hai unha alta comorbilidade entre as parafilias e os chamados trastornos relacionados coa parafilia. (13).
Mozo (12) suxeriu que o esquema de subxugación pode desenvolverse cando se desaconsella a expresión de rabia da infancia e que os adultos con este esquema só poden expresar esta emoción de xeito indirecto. O adestramento de asertividade pode ser unha intervención inicial para axudar aos pacientes a comezar a superar o esquema de subxugación. Tamén pode considerarse a referencia para a terapia cognitiva para axudar a cambiar os esquemas subadaptativos precoz. A relación entre esquemas, factores estressantes, síntomas e estado de ánimo non implica simplemente unha causalidade unidireccional, senón máis ben complexa.
Inicialmente, o señor A rexeitou a súa psiquiatría, que fixo un traballo psicofarmacolóxico, pero aceptou un aumento de fluoxetina en 40 mg / día. Durante as próximas semanas isto levou a unha mellora adicional nos síntomas do humor, pero non á diminución da libido ou a calquera cambio no seu comportamento hipersexual. Algúns meses despois, o señor A aceptou discutir os seus síntomas cun psicólogo.
No seguimento do ano 1, sentiu que a psicoterapia era útil para axudar con dificultades de asertividade. De feito, agora sentiu que este problema contribuíra ao estrés que sentía no traballo, xunto coa sensación de que perdera o control do seu comportamento sexual e da súa anterior depresión. Tamén se produciu un descenso no seu uso problemático de Internet, aínda que en momentos de maior esforzo laboral ou soidade, aínda era propenso a un uso excesivo de pornografía e masturbación.
A división da terapia entre un psiquiatra e un psicólogo implica unha serie de problemas potenciais; certamente no caso de síntomas que o paciente se sinta embarazoso, o pensamento de ter que divulgalas a unha nova persoa pode agravar as cuestións. A resposta dos síntomas depresivos a unha maior dose de fluoxetina é consistente coa evidencia dun informe anterior (5). Aínda que se informou de que os ISRS son útiles para diminuír a masturbación excesiva e síntomas similares, os seus efectos non sempre son robustos (6, 8, 14). Ademais, nun ensaio controlado de clomipramina versus desipramina para estes síntomas, non se atopou a eficacia (15). Se os ISRS poden diminuír a angustia da soidade en ausencia dun trastorno do humor límite, é unha pregunta teórica interesante sobre a que hai poucos datos.
A psicoterapia reportou un tratamento útil para a masturbación excesiva e síntomas similares por moitos autores (3), e aínda que hai poucos estudos controlados nesta área específica, a psicoterapia é certamente considerada efectiva para os trastornos comórbidos comúns no eixe I (como a depresión), así como para certos problemas do eixo II (como dificultades de asertividade). Unha intervención de parellas tamén podería ter sido unha consideración se houbese evidencias de disfunción conxugal. Tamén é teóricamente posible que a farmacoterapia e a psicoterapia melloren un ao outro. A pesar do resultado xeralmente positivo para este paciente, é notable que os síntomas de comportamento sexual excesivo poden ter un curso crónico (2).
Conversa
O paciente aquí é redolente da descrición de "sexualidade patolóxica" de Krafft-Ebbing 100 anos (16):
Impregna todos os seus pensamentos e sentimentos, non permitindo ningún outro obxectivo na vida, tumultuosamente e nunha forma de rutina esixindo gratificación sen conceder a posibilidade de contra-presentacións morais e xustas, e resolvéndose nunha sucesión impulsiva e insaciable de sexo diversións ... Esta sexual patolóxica é un terrible flagelo para a súa vítima, pois está en perigo constante de violar as leis do estado e da moral, de perder a súa honra, a súa liberdade e ata a súa vida.
Por suposto, os medios de comunicación modernos ofrecen unha variedade de modos alternativos para a expresión da psicopatoloxía. Internet, en particular, é probable que se converta nun lugar importante para expresar diferentes síntomas, incluíndo a "sexualidade patolóxica".
Estudos bastante recentes suxeriron que a "sexualidade patolóxica" está lonxe de ser rara e pode estar asociada a unha morbilidade considerable (3, 17). O trastorno parece máis común nos homes e os pacientes poden verse cunha serie de comportamentos diferentes, incluíndo a masturbación compulsiva, o uso excesivo de pornografía impresa ou telefónica e o uso patolóxico dos servizos das traballadoras sexuais. Como ocorre cos trastornos do control de impulsos, aínda que os síntomas son gratificantes, hai tamén un elemento de distonía do ego. Os diagnósticos comórbidos inclúen trastornos do humor, trastornos de ansiedade e trastornos no uso de substancias. Os síntomas poden afectar gravemente a función familiar, social e profesional, e as consecuencias negativas inclúen as de enfermidades de transmisión sexual. É evidente a necesidade dun diagnóstico e tratamento axeitado destes pacientes.
Ao longo dos anos, usáronse unha variedade de termos diferentes para referirse a tales pacientes, incluíndo "Don Juanismo" e "ninfomanía". (18, DSM-III). Aínda que a sección DSM-III-R sobre trastornos sexuais que non se especificou doutro xeito inclúe o termo "adiccións sexuais non parafílicas", este termo foi retirado do DSM-IV. O concepto de "compulsividade sexual" (19, 20) baséase na idea de que hai unha superposición fenomenolóxica e psicobiolóxica entre esta entidade e TOC. En contraste, outros usaron o termo "impulsividade sexual" e enfatizaron a superposición con trastornos do control de impulsos (21, 22). Propúxose tamén a noción de adicción sexual, outra vez baseada en semellantes supostas con trastornos adictivos (3, 23). Suxeriuse un "trastorno relacionado coa parafilia" en vista da alta comorbilidade con paraphilias e semellanza fenomenolóxica con (13).
A falta dun prazo acordado contribuíu posiblemente á escaseza relativa de investigación nesta área. Cada un dos distintos termos posiblemente ten vantaxes e desvantaxes. Certamente, suxiren unha serie de diferentes enfoques teóricos para a investigación futura nesta área. Non obstante, independentemente das forzas e limitacións destes enfoques, resaltamos que hai unha literatura empírica limitada nesta área, o que dificulta avalar calquera modelo teórico único. (17, 24). En consonancia co énfase de DSM na fenomenoloxía descritiva e non na teoría non soportada, o termo "trastorno hipersexual" é quizais o máis adecuado.
O "trastorno hipersexual" quizais reciba apoio de probas de que a saída sexual total, definida como número de comportamentos sexuais nunha semana que culmina no orgasmo, é relativamente alta neste grupo de pacientes. (13), aínda que o grao no que os síntomas implican o orgasmo físico (en lugar de, por exemplo, as fantasías sexuais e os impulsos) varía de paciente a paciente. Non obstante, o termo céntrase nos fenómenos observables e afástase de calquera marco teórico posiblemente inadecuado. A alternativa máis antiga de "hipersexualidade patolóxica" parece sinxelamente peyorativa para o oído moderno.
¿É posible formular criterios diagnósticos que distinguen o trastorno hipersexual dun comportamento meramente sintomático doutro trastorno (como a depresión), así como do comportamento sexual normal? É preciso establecer, por exemplo, que hai unha preocupación excesiva con fantasías, impulsos ou comportamentos sexuais excesivos non periféricos durante un período de tempo notable (por exemplo, 6 meses). Ademais, hai que determinar que os síntomas non son mellor explicados por outro trastorno do eixo I (por exemplo, un episodio maníaco ou trastorno delirante, subtipo erotomanico) e os síntomas non son debidos aos efectos fisiolóxicos directos dunha sustancia (por exemplo, unha droga de abuso ou unha medicación) ou unha condición médica xeral. Finalmente, o xuízo de que as fantasías sexuais, os impulsos ou os comportamentos son excesivos (é dicir, representan a psicopatoloxía) debe ter en conta a variación normal en función da idade (por exemplo, en adolescentes, niveis elevados de preocupación pola fantasía sexual poden ser normativos) e Os valores subculturales (por exemplo, en pacientes que valoran o celibato, a presenza dalgúns impulsos sexuais e problemas asociados poden ser normativos), así como o grao no que os síntomas son fonte de angustia ou interferen con áreas importantes de funcionamento.
Estas consideracións e a expresión empregada aquí son consistentes coas propostas da literatura (17, 24). Deste xeito, establecendo que os síntomas son fantasías sexuais, impulsos e comportamentos non parafílicos, resulta da definición do DSM-IV de parafilias; son fantasías recurrentes, intensivas sexualmente, impulsos sexuais ou comportamentos que xeralmente inclúen obxectos non humanos, o sufrimento ou a humillación dun mesmo ou o seu compañeiro, ou fillos ou outras persoas sen consentimento. En realidade, a lóxica aquí é que nos trastornos hipersexuales, os síntomas son os que se ven nos patróns de excitación normativa.
Do mesmo xeito, é claramente importante determinar cando os síntomas hipersexuales son mellor explicados por outras condicións médicas psiquiátricas ou xerais que por un diagnóstico específico de trastorno hipersexual. Como se sinalou anteriormente, por exemplo, os pacientes con mania ou uso de cocaína poden presentar un comportamento hipersexual. Ademais, o comportamento hipersexual pode verse en diversas condicións neurolóxicas (7). No caso presentado aquí, non houbo evidencias de que os síntomas puidesen ser explicados exclusivamente por un estado de ánimo ou outro trastorno, aínda que o estado de ánimo (e posiblemente a falta de asertividade) pode agravar os síntomas sexuais e, á súa vez, foi exacerbado por eles.
Finalmente, hai a tarefa conceptualmente difícil de delinear a variación normal da psicopatoloxía (25). A redacción usada anteriormente enfatiza que os xuízos clínicos sobre psicopatoloxía deben ter en conta tanto a variación normal como o dano causado polos síntomas. Así, por exemplo, as fantasías sexuais intensas en adolescentes ou a angustia causada por impulsos sexuais en individuos que se esforzan por ser célibes non son normalmente psicopatolóxicas.
Hai, por suposto, unha rica literatura filosófica que intenta definir con máis exactitude os trastornos médicos e psiquiátricos e as súas fronteiras (26-28); o problema de delinear a variación normal da psicopatoloxía é particularmente difícil cando, como no caso do trastorno hipersexual, a forma da fenomenoloxía é (por definición) normativa. A redacción utilizada aquí é consistente coas opinións de moitos autores que afirman que o diagnóstico clínico implica xuízos avaliativos sobre normas culturais (27, 28).
Aínda que sería teoricamente posible incluír "trastorno hipersexual" na sección DSM sobre trastornos do control de impulsos, parece que pertence máis á sección sobre trastornos sexuais. Isto é consistente coa clasificación de entidades análogas como a bulimia (que ten características impulsivas pero está clasificada como un trastorno alimenticio).
A recente aparición dunha serie de diferentes comportamentos baixo a rúbrica "uso problemático de Internet" pon en dúbida se isto tamén debería ser un diagnóstico psiquiátrico (29, 30). Dous estudos (1, 2) indicaron que as consecuencias deste uso poden ser de gran alcance, con moitos asuntos sen durmir, atrasar o traballo, ignorar as obrigas familiares e sufrir consecuencias financeiras e xurídicas. O tema típico destes estudos foi no seu 30 de baixa a mediados, tiña polo menos algunha educación universitaria, pasou preto de horas 30 por semana en uso de Internet "non esencial" e tiña un estado de ánimo, ansiedade, uso de substancias ou personalidade. trastorno. Tendo en conta que Internet permite un acceso rápido ao material sexual e ata a parellas sexuais (31)o comportamento sexual neste contexto é particularmente pertinente (32). Parece razoable suxerir que se inclúe un historial de comportamento en Internet como parte da entrevista psiquiátrica estándar. Non obstante, dado que estes síntomas poden a miúdo entenderse en termos de diagnósticos existentes (incluído o trastorno hipersexual), hai razón para ser cautelosos de simplemente facer un diagnóstico do uso de Internet problemático. O consenso sobre un termo diagnóstico e os criterios para o comportamento hipersexual fomentarían novas investigacións que nos axudarían a comprender mellor a estes pacientes e, esperábase, proporcionarían mellor atención. Aínda que se presentaron unha serie de hipóteses sobre a etioloxía do trastorno hipersexual (3, 17), hai relativamente poucos datos empíricos para apoiar calquera teoría particular. Suxeríronse útiles unha serie de medicamentos, en especial a concentración dos ISRS en particular, pero hai unha falta de ensaios controlados. Do mesmo xeito, a psicoterapia deféndese rutinariamente a pesar do apoio limitado á investigación. Non obstante, os médicos que se especializan en traballar con trastornos hipersexuales son optimistas para que moitos pacientes poidan ser axudados con atención clínica adecuada (33).
Recibido xullo 24, 2000; as revisións recibiron xaneiro 19, abril 13 e maio 22, 2001; aceptou 23 de maio, 2001. Do Departamento de Psiquiatría da Universidade de Stellenbosch; o Departamento de Psiquiatría da Universidade de Iowa, Iowa City; o Departamento de Psiquiatría da Universidade de Florida, Gainesville; e o Instituto Psiquiátrico do Estado de Nova York, Departamento de Psiquiatría da Universidade de Columbia, Nova York. Solicitude de reedición de enderezos ao Dr. Stein, Unidade sobre Trastornos de Ansiedade, Consello de Investigación Médica, Departamento de Psiquiatría, Universidade de Stellenbosch, Caixa Postal 19063, Tygerberg 7505, Cidade do Cabo, Sudáfrica; [protexido por correo electrónico] (correo electrónico) .Dr. Stein é apoiado polo Medical Research Council de Sudáfrica.
References
1. Shapira NA, Goldsmith TD, Keck PE Jr, Khosla UM, McElroy SL: características psiquiátricas de individuos con uso de internet problemática. J Afecta a Disord 2000; 57: 267-272Crossref, Medline, Google Scholar
2. Black DW, Belsare G, Schlosser S: características clínicas, comorbilidade psiquiátrica e calidade de vida relacionada coa saúde en persoas que reportan un comportamento compulsivo para o uso da computadora. J Clin Psychiatry 1999; 60: 839-844Crossref, Medline, Google Scholar
3. Goodman A: adicción sexual: un enfoque integrado. Madison, Conn, International Universities Press, 1998Google Scholar
4. Freud S: tres ensaios sobre a teoría da sexualidade (1905), en obras psicolóxicas completas, ed. Estándar, vol. Londres, Hogarth Press, 7, pp 1953-125Google Scholar
5. Fava M, Rosenbaum JF, McGrath PJ, Stewart JW, Amsterdam JD, Quitkin FM: aumento de litio e tricíclico do tratamento con fluoxetina para a depresión maior resistente: un estudo controlado en dobre cego. Am J Psiquiatría 1994; 151: 1372-1374ligazón, Google Scholar
6. Kafka MP: Exitoso tratamento antidepresivo de adiccións sexuais non parafiles e parafilias nos homes. J Clin Psychiatry 1991; 52: 60-65Medline, Google Scholar
7. Stein DJ, Hugo F, Oosthuizen P, Hawkridge S, van Heerden B: Neuropsiquiatría da hipersexualidade: tres casos e unha discusión. Espectros CNS 2000; 5: 36-48Medline, Google Scholar
8. Stein DJ, Hollander E, Anthony D, FR Schneier, Fallon BA, Liebowitz MR, Klein DF: medicamentos serotoninxéricos para obsesións sexuais, adiccións sexuais e parafilias. J Clin Psychiatry 1992; 53: 267-271Medline, Google Scholar
9. Liebowitz MR, Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, Harrison WM, Markowitz JS, Rabkin JG, Tricamo E, Goetz DM, Klein DF: especificidade antidepresiva na depresión atípica. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 129-137Crossref, Medline, Google Scholar
10. Lonngvist J, Sihvo S, Syvalahti E, Kiviruusu O: Moclobemida e fluoxetina en depresión atípica: un xuízo dobre cego. J Afecta a Disord 1994; 32: 169-177Crossref, Medline, Google Scholar
11. Stein DJ: Psiquiatría en Internet: investigación dunha lista de correo OCD. Psiquiatra Bull 1997; 21: 95-98Crossref, Google Scholar
12. Young JE: Terapia cognitiva para trastornos da personalidade: unha visión enfocada no esquema. Sarasota, Fla, Exchange Resource Professional, 1990Google Scholar
13. Kafka MP, Prentky RA: Observacións preliminares da comorbilidade do eixe I DSM-III-R en homes con parafilias e trastornos relacionados coa parafilia. J Clin Psychiatry 1994; 55: 481-487Medline, Google Scholar
14. Kafka M: tratamentos psicofarmacolóxicos para comportamentos sexuais compostos non periféricos. Espectros CNS 2000; 5: 49-59Medline, Google Scholar
15. Kruesi MJP, Fine S, Valladares L, Phillips RA Jr, Rapoport JL: Paraphilias: unha comparación cruzada dobre cego de clomipramina versus desipramina. Arch Sex Behav 1992; 21: 587-593Crossref, Medline, Google Scholar
16. Krafft-Ebbing R: Psychopathia Sexualis: un estudo médico-forense (1886). Nova York, os fillos de GP Putnam, 1965Google Scholar
17. Black DW: comportamento sexual compulsivo: unha revisión. J Psiquiatría práctica e saúde conductual 1998; 4: 219-229Google Scholar
18. Fenichel O: A teoría psicoanalítica das neuroses. Nova York, WW Norton, 1945Google Scholar
19. Quadland M: comportamento sexual compulsivo: definición dun problema e aproximación ao tratamento. J Sex Marital Ther 1985; 11: 121-132Crossref, Medline, Google Scholar
20. Coleman E: O modelo obsesivo-compulsivo para describir o comportamento sexual compulsivo. Psiquiatría preventiva Neurol 1990; 2: 9-14Google Scholar
21. Barth RJ, Kinder BN: O mal etiquetado da impulsividade sexual. J Sex Marital Ther 1987; 1: 15-23Crossref, Google Scholar
22. Stein DJ, Hollander E: Os límites de diagnóstico da "adicción": o Dr Stein e o doutor Hollander responden (carta). J Clin Psychiatry 1993; 54: 237-238Medline, Google Scholar
23. Orford J: hipersexualidade: implicacións para unha teoría da dependencia. Br J Addict 1978; 73: 299-310Crossref, Google Scholar
24. Stein DJ, Black DW, Pienaar W: Trastornos sexuais non especificados doutra forma: compulsivos, impulsivos ou adictivos? Espectros CNS 2000; 5: 60-64Medline, Google Scholar
25. Spitzer RL, Wakefield JC: O criterio de diagnóstico DSM-IV para a importancia clínica: axuda a resolver o problema dos falsos positivos? Am J Psiquiatría 1999; 156: 1856-1864Abstracto, Google Scholar
26. Boorse C: Sobre a distinción entre enfermidade e enfermidade. Filosofía e asuntos públicos 1975; 5: 49-68Google Scholar
27. Wakefield JC: O concepto de trastorno mental: no límite entre os feitos biolóxicos e os valores sociais. Am Psychol 1992; 47: 373-388Crossref, Medline, Google Scholar
28. Reznek L: A defensa filosófica da psiquiatría. Nova York, Routledge, 1991Google Scholar
29. Brenner V: Psicoloxía do uso da computadora, XLVII: parámetros de uso, abuso e adicción a Internet: os primeiros días 90 da Internet Usage Survey. Psychol Rep 1997; 80: 879-882Crossref, Medline, Google Scholar
30. Young KS: Atrapado na rede. Nova York, John Wiley & Sons, 1998Google Scholar
31. McFarlane M, Bull SS, Rietmeijer CA: Internet como novo ambiente de risco para enfermidades de transmisión sexual. Jama 2000; 384: 443-446Crossref, Google Scholar
32. Cooper A, Scherer CR, Boies SC, Gordon BL: Sexualidade en Internet: da exploración sexual á expresión patolóxica. Psicoloxía profesional: investigación e práctica 1999; 30: 154-164Crossref, Google Scholar
33. Carnes P: Out of the Shadows: Understanding Sexual Addiction. Minneapolis, Minn, Compcare, 1983Google Scholar
;