Comentarios: Nesta enorme mostra, a tolerancia (escalada a pornografía máis extrema impulsada pola perda de pracer) e a retirada relacionáronse coa "hipersexualidade problemática" (adicción ao sexo / porno). A libido alta non era! Os investigadores suxiren que os proveedores de asistencia sanitaria céntranse na perda de pracer, síntomas de abstinencia e outros efectos negativos, e non na frecuencia ou o desexo sexual elevado. YBOP leva anos dicindo isto. Non todos os que sofren disfuncións sexuais inducidas por pornografía son adictos, aínda que sen dúbida algúns dos mesmos cambios cerebrais (por exemplo, sensibilización) están presentes nos dous grupos. Ademais, os investigadores parecen asumir que aqueles con alta frecuencia de orgasmo (que informaron de "hipersexualidade problemática" máis baixa) non se verán afectados polo seu uso porno. Isto pode ser demasiado optimista. Os usuarios de pornografía recuperados adoitan informar de que os problemas empeoran co paso do tempo. Finalmente, a "positividade extrema" sobre o porno predixo que necesitaría axuda ... o que suxire que a vergoña sexual non está a conducir aos que precisan axuda.
Abstracto
Este estudo tiña como obxectivo avaliar a mellor combinación de indicadores de hipersexualidade problemática (PH), nunha enquisa (n = 58,158) dirixidos a individuos que se preguntan se eran adictos ao sexo. A enquisa permitiu probar criterios a partir de tres modelos teóricos empregados para conceptualizar o PH. As análises de factores para mulleres e homes deron unha agrupación interpretable de indicadores composta por catro factores. Nas regresións loxísticas posteriores, estes factores utilizáronse como predictores para experimentar a necesidade de axuda para o PH. Os factores Efectos negativos e Extreme pronosticaron positivamente a necesidade de axuda, sendo os efectos negativos o predictor máis importante tanto para mulleres como para homes. Este factor incluía, entre outros, síntomas de abstinencia e perda de pracer. O factor Desexo sexual predixo negativamente a necesidade de axuda, o que suxire que para a poboación dirixida máis desexo sexual leva a menos PH. O factor Coping non prediu experimentar a necesidade de axuda. Os resultados mostran que unha combinación de indicadores de diferentes modelos teóricos indica mellor a presenza de PH. Polo tanto, un instrumento de medición para avaliar a existencia e a gravidade do PH debe consistir nunha combinación deste tipo. Teoricamente, este estudo suxire que é necesario un modelo máis completo para o PH, superando as conceptualizacións existentes do PH.
1. Introdución
A hipersexualidade problemática (PH) pódese definir como a experiencia de problemas debidos a comportamentos sexuais intensos e / ou moi frecuentes, preocupacións, pensamentos, sentimentos, impulsos ou fantasías que están fóra de control [1,2]. Estímase que a prevalencia de PH é polo menos o 2% da poboación [3], con estimacións nalgunhas subpoboacións de ata o 28% [4,5]. Atopouse unha prevalencia dúas a tres veces maior nos homes que nas mulleres [3,6]. A existencia do PH e a posibilidade de diagnosticar o PH son debatidos con vehemencia [7,8,9,10]. Particularmente, o efecto potencialmente excesivo do diagnóstico é criticado, e algúns caracterizan un diagnóstico clínico de PH como só unha descrición da sexualidade desaprobada [11]. A pesar das dificultades para definir clínicamente o PH, do que testemuñan os diagnósticos actuais diverxentes [12,13,14,15], os médicos testemuñaron que a enfermidade é claramente experimentada polos seus clientes [16,17,18], sexa formalmente diagnosticable ou non. Debido á confusión conceptual e á falta de investigación, aínda pode ser demasiado pronto para definir clínicamente o PH. Así, a definición de traballo de PH que propuxemos anteriormente refírese máis a un complexo de comportamento [12] que a un diagnóstico formal.
Nos últimos anos desenvolvéronse modelos teóricos parcialmente conflitivos para establecer o PH como síndrome clínica. Desenvolvéronse criterios de diagnóstico específicos baseados en tres destes modelos. PH é visto como (1) adicción ao sexo [19,20,21,22,23,24], (2) trastorno hipersexual [25,26,27], ou (3) trastorno compulsivo do comportamento sexual [28,29]. A adicción ao sexo como diagnóstico clínico caracterízase por indicadores de adicción xenéricos, como a preocupación, a interferencia negativa do comportamento sexual coas actividades diarias, a falta de saída, a continuación a pesar das consecuencias negativas, a tolerancia e os síntomas de abstinencia [23,24]. O trastorno hipersexual propúxose —e posteriormente rexeitouse— como diagnóstico do DSM-5. O seu modelo de diagnóstico contén varios dos criterios de adicción ao sexo, aínda que non os de tolerancia e abstinencia [25]. Baseado en investigacións influentes [30], criterios para o sexo empregados como afrontamento [25] (criterios A2 e A3) incluíronse como parte do diagnóstico do trastorno hipersexual. A pesar do rexeitamento deste diagnóstico por inclusión no DSM-5 [31], unha escala con elementos que abordan o afrontamento segue formando parte do Inventario de comportamentos hipersexuais [32], un instrumento de uso frecuente para avaliar o PH. As porcentaxes relativamente altas de individuos hipersexuais que se atoparon con este instrumento [4,33] suxiren que as asociacións entre afrontamento e sexualidade tamén poden ser problemáticas para parte da poboación en xeral que non está afectada especificamente polo PH. Trastorno compulsivo do comportamento sexual, o recentemente aceptado diagnóstico da CIE-11 [28], diferénciase do diagnóstico de adicción ao sexo principalmente na adición dun indicador e un conxunto de pautas. O indicador salienta a continuación do comportamento sexual repetitivo a pesar da perda de pracer [28]. As directrices advirten contra o exceso de patoloxización, especialmente a preocupación polo sexo [28] e angustia relacionada cos sentimentos de culpa e vergoña [29].
Non se estudaron a fondo unha serie de criterios empregados nos tres modelos de diagnóstico do PH. O criterio da perda de pracer non foi investigado cuantitativamente en absoluto; atopouse unha alta prevalencia de tolerancia e síntomas de abstinencia entre pacientes clínicos e ambulatorios tratados por adicción ao sexo [23], pero no estudo que investigou esta prevalencia, non se incluíu un grupo de comparación que non foi afectado polo PH. Un problema de deseño de investigación similar ocorre en varios estudos sobre a frecuencia sexual e o PH, dos cales os resultados suxeriron que, análoga á adicción ás substancias, unha frecuencia sexual máis elevada predice a aparición do PH [34,35,36]. Non obstante, cando se incluíron grupos de comparación relevantes en estudos a grande escala, a frecuencia sexual máis alta non discriminaba entre PH e alto desexo sexual sen angustia [37,38]. Estes resultados conflitivos en relación á frecuencia sexual suxiren que (1) unha maior porcentaxe de PH atoparase na poboación xeral entre aqueles con maior frecuencia sexual [36,37,38] e que (2) entre aqueles para os que podería ser relevante saber se están en risco de PH, a frecuencia sexual pode non ser un indicador discriminatorio [39]. Isto non inclúe nin exclúe a alta frecuencia sexual como parte dun diagnóstico de PH, pero si suxire que a frecuencia sexual alta non se pode usar para discriminar o PH doutras condicións non clínicas, en particular a alta frecuencia sexual sen angustia.
Nesta investigación exploratoria dunha mostra de internet a grande escala, dase un primeiro paso para establecer que criterios dos tres modelos diagnósticos diferentes son indicadores únicos que distinguen o PH doutras condicións. Estes indicadores terán un poder discriminatorio elevado e conducirán a pistas válidas e fiables [40,41] para comprender e avaliar o PH. En consecuencia, o obxectivo máis importante deste estudo é explorar e probar un conxunto amplo de características e establecer cal se pode empregar mellor para avaliar o PH. Para iso, facemos uso dunha mostra na que se poden comparar subgrupos relevantes [42]. Ademais, pretendemos investigar se un maior número de indicadores relevantes presentes nos individuos aumenta a probabilidade de que experimenten a necesidade de axuda para o PH. Se este é o caso, suxeriría que estes indicadores poden formar parte dun instrumento que non só ten poder discriminativo senón que tamén pode medir a gravidade do PH. Cunha medida de gravidade, pódense realizar avaliacións de intervencións e avaliar o progreso terapéutico [43]. Neste estudo prestarase especial atención ás diferenzas de xénero xa que non se pode asumir a priori que as mulleres e os homes experimentan o PH do mesmo xeito.
2. Materiais e métodos
2.1. Poboación de estudo
Nos Países Baixos, a preocupación pola prevalencia da adicción ao sexo [44] levou á construción dunha enquisa na plataforma en liña de axuda psicolóxica con sede en Holanda. www.sekned.nl, propiedade no momento da recollida de datos por PsyNed, Psychologen Nederland (Psychologists Netherlands) e actualmente propiedade de NCVS, Nederlands Centrum Voor Seksverslaving (Centro holandés de adicción ao sexo). A enquisa dirixiuse a aqueles que teñen dúbidas de ser adictos ao sexo e dirixida a proporcionar aos participantes unha autoavaliación preliminar sobre o seu nivel de PH. Como o termo "adicción ao sexo" podería ter moitas connotacións para os participantes, algúns dos cales inclúen angustia mentres que outros simplemente expresan unha preocupación non distressiva polo sexo [38], pódese esperar que tamén aqueles que non están afectados por PH, pero que experimentan un alto desexo sexual sen angustia, buscarán información desta enquisa.
2.2. Enquisa e mostra
A enquisa subxacente a esta investigación recolleu respostas de 58,158 participantes entre xullo de 2014 e xullo de 2018. O primeiro obxectivo da enquisa foi proporcionar feedback aos participantes sobre o seu nivel de PH. Antes e despois de realizar a enquisa, notificouse aos participantes que os datos recollidos tamén se poderían utilizar para investigación científica. Os datos non se recolleron tendo en conta unha estratexia de investigación, e a investigación actual creouse despois de rematar a recollida de datos. Como os datos foron clasificados como datos secundarios, o estudo considerouse exento de aprobación ética polo consello de aprobación ética da Open University Netherlands. Para garantir o anonimato, as direccións IP non se rexistraron senón que se cambiaron por código anónimo. As enquisas completadas non contiñan información que se puidese remontar aos participantes. Só se gardaron as enquisas completas para a súa análise, pero excluíronse cando (1) os participantes pertencían ao grupo de idade de 17 a 21 anos ou menos (n = 17,689) porque non se puido obter a aprobación dos pais, (2) os participantes indicaron que completaron a enquisa por outra persoa (n = 3467) e (3) non se usaron enderezos IP por primeira vez (n = 3842). En total, incluíronse nas análises 33,160 enquisas completadas, das cales 25,733 (77.8%) foron cubertas por homes e 7427 (22.4%) por mulleres. En total, 7583 (22.9%) participantes manifestaron interese en buscar axuda para o PH. As análises previas deste mesmo conxunto de datos publicáronse en holandés [39]; estas análises non utilizaron o deseño de investigación ampliado actual con análises de factores separados para mulleres e homes.
2.3. Natureza exploratoria desta investigación
Esta investigación debe considerarse exploratoria porque os datos foron recollidos antes de que se configurase o deseño da investigación. Isto significa que os investigadores non puideron determinar previamente o carácter e o número de elementos empregados na enquisa. Non obstante, incorporáronse na enquisa unha serie de elementos relevantes relativos ao PH, que abranguen os criterios dos tres modelos de diagnóstico do PH. Con respecto á validez dos resultados deste estudo, será necesaria unha investigación confirmatoria para investigar máis a fondo as conclusións exploratorias. Como a enquisa recolleu unha gran resposta de participantes interesados no seu nivel de adicción ao sexo, esta mostra pódese considerar única no campo da investigación sobre PH xa que adoita ser problemático recompilar datos extensos de participantes afectados por PH (por exemplo, [36]). Ao investigar unha mostra de participantes en dúbida sobre a adicción ao sexo, limitámonos a unha subpoboación [42] para quen se deben establecer puntos de corte adecuados, porque é para este grupo o risco de diagnóstico erróneo máis elevado e as consecuencias do diagnóstico erróneo máis prexudiciais [45]. Aínda que non hai certeza de que a subpoboación investigada estea composta de persoas en dúbida sobre o seu nivel de adicción ao sexo, a introdución á enquisa subliña claramente o seu propósito como proporcionar unha autoavaliación preliminar do nivel de adicción ao sexo do participante; tamén a conclusión da enquisa, necesaria para recibir os comentarios, mostra interese no seu resultado e suxire que se alcanzou a subpoboación dirixida.
2.4. Indicadores xerais de hipersexualidade problemática
Un conxunto de indicadores que forman parte dos criterios dos tres modelos diagnósticos de PH consiste en (1) preocupación polo sexo ("paso moito tempo en calquera cousa relacionada co sexo"), (2) intentos fallidos de deixar de fumar (" Non logro parar aínda que probei a miúdo ”), (3) continúo a pesar de consecuencias negativas (“ Sigo a pesar de saber que non é bo para min ”) e (4) aparición de consecuencias negativas (“ A miña ansia de sexo custoume moito ”). As respostas a estes catro elementos clasifícanse como "0 (non)" ou "1 (si)".
2.5. Indicadores de adicción ao sexo
As características que normalmente só se usan como indicadores de adicción ao sexo pero que non se usan como indicadores nos outros modelos de diagnóstico son (1) tolerancia ("Quero ter relacións sexuais cada vez máis", respostas clasificadas como "si" ou "non") , e (2) síntomas de abstinencia ("Cando intento parar síntome nervioso e inquedo", puntuacións que van desde "0 (nunca)" ata "4 (sempre)").
2.6. Indicadores do trastorno hipersexual
Os indicadores que poden relacionarse específicamente co modelo de diagnóstico do trastorno hipersexual refírense aos seis ítems sobre como afrontar a enquisa (por exemplo, "Síntome menos deprimido despois da actividade sexual" ou "Necesito que o sexo funcione ben", respostas clasificadas como "0 ( non) ”ou“ 1 (si) ”).
2.7. Indicador compulsivo de trastorno de conduta sexual
Só un indicador incluído no modelo de diagnóstico do trastorno de comportamento sexual compulsivo aborda a continuación do comportamento sexual a pesar da perda de pracer ("Síntome baleiro despois de estar sexualmente activa", respostas categorizadas como "0 (non)" ou "1 (si)" ).
2.8. Necesidade de axuda
Dous ítems avaliaron a necesidade de axuda: 1) "Gustaríame recibir terapia individual ou de grupo" e 2) "Gustaríame participar nun adestramento baseado en internet". As respostas clasificáronse como "0 (non)" ou "1 (si)". Calquera resposta afirmativa clasifica ao entrevistado como parte da categoría "Experimentando a necesidade de axuda para problemas por PH", códigos como "0 (non)" ou "1 (si)".
2.9. Covariadas
Da enquisa seleccionouse un conxunto de seis covariables posiblemente relevantes para formar parte das análises. Inclúen aspectos que poden estar relacionados co PH pero que non se mencionan explícitamente nos criterios de ningún dos tres modelos de diagnóstico do PH. Para a maioría das covariables, houbo investigacións sobre as asociacións con PH. As seis covariables son (1) Frecuencia do orgasmo ("Normalmente tiven un orgasmo:" 0 (menos dunha vez ao día) / 1 (igual ou máis dunha vez ao día) ") [34,35]; (2) Tempo dedicado a ver pornografía ("Canto tempo ao día pasas vendo porno?", Seis categorías de respostas que van desde "nunca" e "0 a 30 min" a "4 a 6 h") [44]; (3) Ver pornografía máis extrema ("Vexo porno cada vez máis extremo: 0 (Non, non vexo porno) / 1 (Non, vexo porno menos extremo) / 2 (Non, vexo o mesmo tipo de porno) / 3 (Si, vexo pornografía máis extrema) "; (4) Mira porno en combinación co uso de drogas (" Eu uso estimulantes antes ou durante ver pornografía (por exemplo, alcohol) ", cinco categorías de respostas que van desde" 0 (nunca / non vexo porno) "a" 4 (sempre) "; (5) Presión social (" Alguén me dixo que debería parar ", respostas categorizadas por" 0 (si) "ou" 1 (non) ”) [17]; e (6) Orientación parafílica (un elemento: "Eu uso estímulos sexuais inusuales (por exemplo, sexo con animais ou nenos)", cinco categorías de respostas que van desde "0 (nunca)" ata "4 (sempre)") [34]. Con respecto á "Frecuencia do orgasmo", "Tempo dedicado ao porno" e "Estímulos sexuais pouco comúns" (orientación parafílica), investigacións previas mostraron algunhas asociacións con PH, pero estas asociacións seguían sendo equívocas. No que respecta a "Ver porno mentres se consumen drogas" e "Porno extremo", houbo menos investigacións, pero estes dous indicadores aliñaranse cun patrón de PH crecente como se conceptualizou na perspectiva da adicción ao sexo e, polo tanto, incluíronse como covariables. A "presión social" tampouco foi investigada cuantitativamente, pero os sexólogos suxeríronlle como un aspecto equívoco do PH [17] que hai que estudar máis. As covariables Idade e Xénero tamén se inclúen nas análises: a idade divídese en seis categorías que van desde "22 a 31" ata "maiores de 60"; A idade úsase como variable de control na análise de regresión loxística final (ver Sección 2.8). O xénero (categorizado como "muller" ou "home") úsase nas análises para comprobar se os patróns de resposta para mulleres e homes son similares realizando as análises de ambos os xéneros por separado e comparando os resultados (ver Sección 2.10).
2.10. Análise estatística
Deseñáronse análises exploratorias para investigar os indicadores de PH dispoñibles nos datos recollidos. Prestouse especial atención á estrutura de factores das variables; establecer que indicadores pertencían xuntos permitiu unha mellor interpretación dos indicadores e tamén permitiu investigar as propiedades predictivas e discriminatorias dos factores. Necesitarase unha investigación de seguimento para confirmar os resultados exploratorios deste estudo.
As análises realizáronse por separado para homes e mulleres, xa que se espera que os patróns de resposta de ambos sexos sexan diferentes e o noso obxectivo era investigar estas diferenzas. As análises separadas tamén evitan o risco de sesgo de xénero. Describíronse as frecuencias ou medias absolutas e relativas e as desviacións estándar das variables incluídas para catro grupos diferentes: (1) mulleres que precisan axuda, (2) homes que necesitan axuda, (3) mulleres que non precisan axuda e (4) homes que non precisan axuda . Inclúense análises de curvas de funcionamento do receptor para determinar o poder discriminativo de cada variable separada para discernir aos que experimentan a necesidade de axuda dos que non queren axuda para o PH. Os resultados destas análises son áreas baixo os valores da curva (AUC) que proporcionan unha medida do poder discriminativo de cada variable, con valores significativamente superiores a 0.5 que representan indicadores que, cando están presentes, poden usarse para avaliar o PH. Os valores AUC máis próximos a 1 significan indicadores con máis poder discriminativo.
Para poder interpretar mellor as variables, investigouse a estrutura de factores subxacentes das variables primeiro cunha análise de factores exploratorios (EFA) e despois cunha análise de factores confirmatorios (CFA). A EFA realizouse para establecer o número de factores. Utilizouse unha parte limitada e seleccionada ao azar dos datos para realizar análises, con EFA separados para as mulleres (n = 1500, 20.2%) e homes (n = 5000, 19.4%). Tívose en conta a estrutura categórica das variables empregando unha matriz de correlación policórica como entrada para o EFA [46]. Para determinar o número de factores, utilizáronse coordenadas óptimas e análise paralela e comprobouse a converxencia destes indicadores [47]. Utilizouse un valor de corte para as cargas de factores de 0.30 para determinar a que factor pertencía unha variable. Como se asumiu que os factores potenciais correlacionáronse, aplicouse a rotación oblicua [48].
Despois da EFA, o CFA realizouse no resto dos datos, por separado para as mulleres (n = 5927, 79.8%) e homes (n = 20,733, 80.6%), para probar o ben que a estrutura de factores establecida pola EPT axustouse aos novos datos. Utilizáronse as seguintes medidas de axuste para avaliar o axuste do modelo: índice de axuste comparativo (CFI) (> 0.95), erro de aproximación de cadrado medio raíz (RMSEA) (<0.06), residual medio de raíz estandarizado (SRMR) (<0.08) [49]; a proba chi cadrado é case sempre significativa con grandes tamaños de mostra polo que non se usou como medida de axuste aquí. Os alfa de Cronbach medíronse para os factores establecidos para avaliar a súa consistencia interna. Respecto da validez dos factores -usados como subescalas- hai que ter en conta que, dada a natureza exploratoria do estudo, non se podería realizar ningunha investigación sobre a validez diverxente e converxente; ademais, o desenvolvemento dos elementos non formou parte dun proceso de validación xa que a enquisa xa estaba rematada antes de que se configurase o deseño da investigación. Isto significa que a validez das subescalas non se probou extensamente e que as conclusións temporais que propón este estudo deben ser confirmadas mediante investigacións de seguimento.
Despois do CFA, realizáronse análises de regresión loxística para avaliar o valor preditivo dos factores establecidos. Utilizáronse as submostras de CFA, por separado para mulleres e homes, cunha variable de resultado dicotómica "Experimentando a necesidade de axuda para o PH" e como predictores dos factores establecidos por CFA e a "Idade" covariable; as variables que non cargaron ben en ningún dos factores tamén se incluíron como covariables para avaliar o seu poder preditivo para experimentar a necesidade de axuda. Notifícanse os índices de probabilidades (OR) con intervalos de confianza do 99% (CI) e os factores ou covariables consideráronse significativos se p <0.01; esta diverxencia do nivel alfa normal de 0.05 foi escollida para explicar os grandes tamaños de mostra e a natureza exploratoria deste estudo. Ademais, avaliáronse os valores de AUC para os factores establecidos para medir o seu poder para discriminar o PH doutras condicións. Preséntanse cifras que mostran a asociación entre o número de indicadores presentes para cada un dos factores e a probabilidade de experimentar a necesidade de axuda para o PH. Se un aumento na puntuación de subescala levou a un aumento substancial da probabilidade de necesitar axuda, tomouse isto para indicar que é posible unha medida de gravidade e xustifica unha investigación posterior. Para todas as análises, o contorno estatístico de código aberto R, versión 3.6.1 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria) empregouse co paquete "pROC" para os cálculos da AUC, o paquete "psych" para o EFA e o " lavaan ”para o CFA [46,50,51].
3. Resultados
3.1. Características dos participantes
Táboa 1 mostra as características da mostra subdividida en mulleres (n = 7427, 22.4%) e homes (n = 25,733, 77.8%) e nos participantes que experimentan unha necesidade de axuda (n = 7583, 22.9%) e os que non necesitan axuda (n = 25,577, 77.1%). Tamén se indican os valores de AUC en Táboa 1 para avaliar o poder de cada indicador individual para discriminar entre os participantes que experimentan a necesidade de axuda e os que non queren axuda para o PH. O valor AUC inferior a 0.5 de "Idade" para as mulleres significa aquí que as mulleres máis novas experimentan con máis frecuencia a necesidade de axuda que as mulleres maiores. Todos os valores de AUC foron significativamente diferentes de 0.5 (con alfa establecido en 0.01) excepto para "Idade" para os homes.
Táboa 1
Descrición da mostra que ten en conta o xénero e experimenta a necesidade de axuda para a hipersexualidade problemática (PH).
| Variables e Covariais de indicadores | Experimenta a necesidade de axuda para o PH. Mulleres: n (%) (dun total de 958) Homes: n (%) (dun total de 6625) | Non quere axuda para o PH. Mulleres: n (%) (dun total de 6469) Homes: n (%) (dun total de 19,108) | AUC Mulleres homes |
|---|---|---|---|
| Preocupación polo sexo | 611 (63.8%) 4736 (71.5%) | 2827 (43.7%) 9700 (50.8%) | 0.60 0.60 |
| Erro ao saír | 696 (72.6%) 5401 (81.5%) | 2428 (37.5%) 9232 (48.3%) | 0.68 0.67 |
| Consecuencias negativas | 478 (49.9%) 3826 (57.7%) | 1223 (18.9%) 5205 (27.2%) | 0.66 0.65 |
| Continuar a pesar do negativo consecuencias | 759 (79.2%) 5704 (86.1%) | 2392 (37.0%) 9668 (50.6%) | 0.71 0.68 |
| Tolerancia | 691 (72.1%) 3439 (51.9%) | 3908 (60.4%) 7702 (40.3%) | 0.56 0.56 |
| Retirada (rango: 0-4), media (SD) | 1.92 (1.34) 1.78 (1.19) | 1.08 (1.25) 1.14 (1.19) | 0.68 0.66 |
| Necesitas sexo para funcionar | 631 (65.9%) 3615 (54.6%) | 3369 (52.1%) 9277 (48.6%) | 0.57 0.53 |
| Distraído polo sexo | 679 (70.9%) 3914 (59.1%) | 3982 (61.6%) 9503 (49.7%) | 0.55 0.55 |
| Síntete máis forte | 454 (47.4%) 1893 (28.6%) | 2376 (36.7%) 4939 (25.8%) | 0.55 0.51 |
| Menos deprimido | 502 (52.4%) 2479 (37.4%) | 2386 (36.9%) 5492 (28.7%) | 0.58 0.54 |
| Menos ansioso | 390 (40.7%) 1493 (22.5%) | 1530 (23.7%) 2526 (13.2%) | 0.59 0.54 |
| Mellor trato coa vida | 407 (42.5%) 1626 (24.5%) | 2131 (32.9%) 4274 (22.4%) | 0.55 0.51 |
| Perda de pracer | 513 (53.5%) 3958 (59.7%) | 1496 (23.1%) 6035 (31.6%) | 0.65 0.64 |
| Frecuencia do orgasmo | 529 (55.2%) 4174 (63.0%) | 3368 (52.1%) 11,858 (62.1%) | 0.53 0.52 |
| Tempo dedicado ao porno (horas), media (DE) | 21 min (20 min) 42 min (37 min) | 15 min (17 min) 32 min (33 min) | 0.59 0.58 |
| Porno extremo (rango: 0-3), media (SD) | 2.02 (1.12) 2.22 (0.77) | 1.70 (1.16) 2.09 (0.79) | 0.58 0.55 |
| Usa drogas mentres ves pornografía (rango: 0-4), media (SD) | 1.43 (0.87) 1.34 (0.72) | 1.29 (0.76) 1.30 (0.68) | 0.55 0.51 |
| Presión social | 423 (44.2%) 2136 (32.2%) | 1006 (15.6%) 2760 (14.2%) | 0.64 0.59 |
| Estímulos sexuais pouco comúns (rango: 0-4), media (SD) | 0.51 (0.96) 0.37 (0.77) | 0.28 (0.71) 0.23 (0.61) | 0.56 0.54 |
| Idade media (SD) | 31 anos 6 meses (8 anos e 11 meses) 36 anos 2 meses (11 anos 8 meses) | 32 anos 4 meses (9 anos 4 meses) 36 anos 3 meses (12 anos 4 meses) | 0.47 0.50 |
Unha maior porcentaxe de homes (25.7%) que de mulleres (12.9%) experimentou unha necesidade de axuda para o PH. A maioría dos artigos mostraron valores de AUC máis altos para as mulleres que para os homes, o que implica que estes elementos individualmente mellor discriminados para as mulleres que para os homes. Non obstante, os valores de AUC foron xeralmente similares en mulleres e homes, atopándose a maior diferenza en "Presión social" (mulleres: 0.64, homes: 0.59) e "Menos ansiosa" (mulleres: 0.59, homes: 0.54). Os ítems relativos ao afrontamento (agás "Necesita o sexo para funcionar") e "Tolerancia" mostraron as maiores diferenzas en porcentaxes, sendo as mulleres que aproban estes elementos máis que os homes. Para ambos os xéneros, o elemento que trataba "Continuación do comportamento sexual a pesar das consecuencias negativas" tiña o maior valor de AUC e, polo tanto, o maior poder discriminativo, respectivamente 0.71 para as mulleres e 0.68 para os homes. Normalmente, máis da metade da mostra de mulleres e homes obtivo "igual ou máis dun orgasmo por día" na "frecuencia do orgasmo".
3.2. Resultados da EPT
A análise de factores exploratorios con rotación oblicua produciu unha estrutura de catro factores tanto para mulleres como para homes. En ambas as submostras, a análise paralela e as coordenadas óptimas apuntaron a unha solución de catro factores. A análise paralela é un estimador imparcial [47] e nesta análise, a análise paralela e as coordenadas óptimas mostraron converxencia, dando lugar a solucións ben interpretables de catro factores para mulleres e homes. A estrutura de factores preséntase en Táboa 2; para cada un dos factores, tamén se inclúen na táboa os valores propios, a varianza explicada e o alfa de Cronbach. En total, o 52.8% da varianza explicouse polos factores para as mulleres e o 29.7% para os homes. Para os homes, a variable "Preocupación por sexo" non superou o limiar de 0.30, nin a variable "Frecuencia do orgasmo". Para as mulleres, estas dúas variables cargaron máis no factor "Desexo sexual". As outras estruturas de factores foron as mesmas para mulleres e homes, concretamente "Efectos negativos", "Afrontamento" e "Extremo". A "presión social" mostrou a maior diferenza de cargas (sobre "Efectos negativos") entre mulleres e homes.
Táboa 2
Cargas de factores das variables na análise de factores exploratorios (EFA). Os indicadores con cargas de factores en negriña pertencen á columna de factores na que están.
| Indicadores potenciais de PH | Efectos negativos Mulleres / homes | Afrontar Mulleres / homes | Extremo Mulleres / homes | Desexo sexual Mulleres / homes |
|---|---|---|---|---|
| Fallou a saída | 0.69/0.61 | |||
| Consecuencias negativas | 0.65/0.43 | |||
| Continuar a pesar dos efectos negativos | 0.86/0.69 | |||
| Perda de pracer | 0.55/0.51 | |||
| Presión social | 0.75/0.31 | |||
| Retirada | 0.51/0.44 | |||
| Distraído polo sexo | 0.68/0.44 | |||
| Síntete máis forte | 0.76/0.41 | |||
| Menos deprimido | 0.83/0.68 | |||
| Menos ansioso | 0.90/0.62 | |||
| Mellor trato coa vida | 0.61/0.39 | |||
| Porno extremo | 0.80/0.69 | |||
| Tempo dedicado ao porno | 0.84/0.60 | |||
| Usa drogas mentres ves pornografía | 0.38/0.30 | |||
| Estímulos sexuais pouco comúns | 0.39/0.35 | |||
| Necesitas sexo para funcionar | 0.70/0.56 | |||
| Tolerancia | 0.52/0.39 | |||
| Preocupación polo sexo | 0.41/0.29 | |||
| Frecuencia do orgasmo | 0.47/0.22 | |||
| Variación explicada | 16.8% / 9.6% | 15.6% / 7.9% | 10.9% / 6.7% | 9.4% / 5.5% |
| Varianza explicada total | Mulleres: 52.8% | Homes: 29.7% | ||
| Valor propio | 3.19/1.82 | 2.97/1.49 | 2.01/1.28 | 1.79/1.05 |
| Alfa de Cronbach | 0.64/0.62 | 0.76/0.68 | 0.64/0.56 | 0.61/0.46 |
3.3. Resultados CFA
Os resultados do CFA confirmaron a solución EFA. Os modelos para mulleres e homes só foron diferentes no factor "Desexo sexual", como se presenta na descrición dos resultados da EPT. Para a construción dos outros factores, ver Táboa 2 (en negriña). O axuste do CFA para as mulleres foi bo: CFI: 0.98, RMSEA: 0.041 (IC do 95%: 0.040−0.043), SRMR: 0.056. As cargas de factores variaron de 0.50 ("Uso de drogas") a 0.87 ("Estímulos sexuais pouco comúns"). Para os homes, os valores de axuste tamén foron bos: CFI: 0.96, RMSEA: 0.044 (IC do 95%: 0.043−0.045), SRMR: 0.057. As cargas de factores variaron de 0.45 ("Uso de drogas") a 0.81 ("Continuar a pesar das consecuencias negativas"). O valor do alfa de Cronbach para a maioría dos factores -usados como subescalas- é cuestionable con valores entre 0.56 ("Extremo" para homes) e 0.68 ("Coping" para homes); só o factor "Coping" para as mulleres mostra un valor aceptable de 0.76. O valor de 0.46 para "Desexo sexual" para homes presenta unha correlación entre "Necesitas que o sexo funcione" e "Tolerancia".
3.4. Resultados de regresión loxística
Relacións de probabilidades, intervalos de confianza do 99% e p-valores dos factores e covariables que se empregaron na regresión loxística preséntanse en Táboa 3.
Táboa 3
Resultados da regresión loxística usando "Experimentando a necesidade de axuda" como variable de criterio.
| Factores / Covariables (Alcance) | Mulleres OR (99% CI) | Mulleres p-Valor | Pero OR (99% CI) | Pero p-Valor |
|---|---|---|---|---|
| Interceptar | 0.03 (0.02 - 0.04) | <0.001 | 0.05 (0.04 - 0.06) | <0.001 |
| Efectos negativos (0-6) | 1.95 (1.84 - 2.10) | <0.001 | 1.95 (1.88 - 2.01) | <0.001 |
| Afrontamento (0-5) | 1.05 (0.98 - 1.12) | 0.066 | 1.02 (0.99 - 1.05) | 0.100 |
| Extrema (0-4) | 1.20 (1.02 - 1.41) | 0.003 | 1.10 (1.01 - 1.21) | 0.005 |
| Desexo sexual (0-4 / 0-2) | 0.87 (0.79 - 0.97) | <0.001 | 0.85 (0.80 - 0.91) | <0.001 |
| Preocupación polo sexo (0-1) | 1.32 (1.18 - 1.46) | <0.001 | ||
| Frecuencia do orgasmo (0-1) | 0.89 (0.80 - 0.99) | <0.001 | ||
| Idade (0-6 anos) | 1.02 (0.89 - 1.14) | 0.735 | 1.02 (0.98 - 1.06) | 0.156 |
O máis notable é a alta relación de probabilidades do factor "Efectos negativos", o que significa un gran efecto na predición positiva da necesidade de axuda para o PH. "Xestionar" non é un predictor significativo no modelo para mulleres nin para homes. "Extremo" é un predictor positivo significativo tanto para mulleres como para homes, o que suxire que puntuacións máis altas neste factor aumentan a probabilidade de experimentar a necesidade de axuda. O "Desexo sexual" é predictivo de xeito significativo e negativo para mulleres e homes, o que significa que puntuacións máis altas predicen unha menor probabilidade de experimentar a necesidade de axuda. Para as mulleres, isto significa que unha puntuación máis alta en calquera dos catro indicadores "Necesita o sexo para funcionar", "Tolerancia", "Frecuencia do orgasmo" e "Preocupación por sexo" predice unha menor probabilidade de experimentar a necesidade de axuda para o PH. Para os homes, isto significa que unha puntuación máis alta en "Necesitas sexo para funcionar" e "Tolerancia" predice unha probabilidade menor de experimentar a necesidade de axuda. A "frecuencia do orgasmo", incluída como covariable na análise para homes, foi un predictor negativo significativo mentres que a covariable "Preocupación con sexo" foi un predictor positivo significativo de experimentar a necesidade de axuda para os homes.
3.5. Medida de gravidade do PH
figura 1 presenta a asociación entre cada un dos factores e experimenta a necesidade de axuda para o PH, tanto para mulleres como para homes. Para os homes, tamén se presentan as covariables "Frecuencia do orgasmo" e "Preocupación polo sexo" e a súa asociación coa necesidade de axuda figura 1 (na subtrama "Desexo sexual"). Cada factor preséntase cos outros factores fixados na súa puntuación media (por exemplo, para "Efectos negativos" este é o medio do intervalo de 0 a 6 que é 3). Especialmente, a asociación entre "Efectos negativos" e experimentar a necesidade de axuda mostra un gran aumento na probabilidade de necesitar axuda cando hai máis indicadores do factor, o que suxire que con máis indicadores de "Efectos negativos" presentes hai un aumento substancial na probabilidade de estar experimentando a necesidade de axuda para o PH.
Asociación entre o número de indicadores presentes para cada factor (e dúas covariables para os homes) e a probabilidade de experimentar a necesidade de axuda para o PH.
Os valores AUC para cada un dos factores e covariables, presentados en Táboa 4, suxiren que "Efectos negativos" é o factor máis importante para discriminar a aqueles que experimentan a necesidade de axuda de aqueles que non experimentan a necesidade de axuda, tanto para as mulleres (AUC: 0.80) como para os homes (AUC: 0.78). Este poder discriminatorio pode considerarse aceptable a excelente [52]. Os outros valores da AUC son máis baixos e significan un poder discriminatorio deficiente [52]. Teña en conta que para os homes o "Desexo sexual" só consiste en "Necesita que o sexo funcione" e "Tolerancia"; A "frecuencia do orgasmo" e a "Preocupación polo sexo" forman parte do factor "Desexo sexual" para as mulleres, pero estes indicadores analízanse como covariables separadas para os homes.
Táboa 4
Valores AUC e intervalos de confianza do 99% de factores e covariables para experimentar a necesidade de axuda para o PH.
| Factores / Covariables | Mulleres AUC (IC do 99%) | Pero AUC (IC do 99%) |
|---|---|---|
| Efectos negativos | 0.80 (0.79 - 0.83) | 0.78 (0.77 - 0.78) |
| Afrontar | 0.60 (0.59 - 0.62) | 0.57 (0.56 - 0.58) |
| Extremo | 0.60 (0.58 - 0.62) | 0.58 (0.57 - 0.59) |
| Desexo sexual | 0.61 (0.59 - 0.63) | 0.56 (0.55 - 0.56) |
| Frecuencia do orgasmo (homes) | 0.51 (0.50 - 0.51) | |
| Preocupación polo sexo (homes) | 0.60 (0.60 - 0.61) | |
| idade | 0.47 (0.46 - 0.49) | 0.50 (0.49 - 0.51) |
4. Discusión
Os principais resultados deste estudo mostran que o factor "Efectos negativos", composto por seis indicadores, é o máis predictivo de experimentar a necesidade de axuda para o PH. Deste factor, queremos mencionar especificamente "Retirada" (estar nervioso e inquedo) e "Perda de pracer". Supuxose a relevancia destes indicadores para distinguir o PH doutras condicións [23,28] pero non foi establecido previamente por investigacións empíricas. Dos outros catro indicadores que forman parte do factor "Efectos negativos", "Non deixar de fumar", "Continuar a pesar das consecuencias negativas" e "Ocorrencia de consecuencias negativas" establecéronse previamente como predictores de PH [23,26,29] e, en consecuencia, forman parte dos tres modelos diagnósticos de PH. Observouse a importancia da "presión social" en asociación co PH [17] e posiblemente esta característica estea asociada á (auto) desaprobación moral [53]. Nas directrices de diagnóstico do trastorno de comportamento sexual compulsivo, mencionase especificamente que os problemas por vergoña e culpa non son indicativos fiables de trastorno subxacente28]. É necesario un exame máis detido do aspecto da "presión social" para demostrar se apunta a unha excesiva patoloxización ou se a presión social é causada por consecuencias sociais negativas (perda de amizade, ruptura [54]). As asociacións con sentimentos morais non foron probadas neste estudo, pero poden ter un papel significativo na orixe e na continuación do PH. Dado o poder discriminativo do factor "Efectos negativos", este factor pódese usar para avaliar o PH nunha subpoboación de persoas que teñen dúbidas sobre o seu padecemento. Ademais, cando hai máis indicadores de "efectos negativos", a probabilidade de experimentar a necesidade de axuda aumenta en gran medida. Isto suxire que unha medida da gravidade do PH podería basearse nos elementos deste factor. Cómpre mencionar que, dada a baixa consistencia interna, o desenvolvemento deste factor nun instrumento de medición válido terá que facer uso dun maior número de elementos / indicadores similares para medir mellor a construción dos Efectos negativos. Necesítase máis investigación para establecer que indicadores se poderían engadir á subescala de Efectos negativos para mellorar a súa consistencia interna.
Os resultados mostraron ademais unha agrupación de cinco elementos subsumidos baixo o factor "Coping". Estes elementos trataban especificamente os efectos post-sexuais (por exemplo, "Son mellor capaz de facer fronte ás molestias diarias despois do sexo"). O factor "Coping" non predixo significativamente a necesidade de axuda para mulleres ou homes, o que suxire que "Coping" non se pode usar para distinguir a aqueles que experimentan a necesidade de axuda dos individuos que non queren axuda. O noso estudo exploratorio non garante unha conclusión definitiva sobre as asociacións de afrontamento e PH porque os ítems relativos a "Afrontamento" estaban dirixidos a efectos post-sexuais e o sexo usado como afrontamento en PH tamén podería constituír un aspecto importante na iniciación do sexo [33]. Suxerimos que, en primeiro lugar, unha investigación previa importante sobre PH e afrontamento [33] replícase e que, en segundo lugar, estúdanse outras asociacións entre o sexo utilizadas como afrontamento e PH antes de extraer conclusións definitivas sobre afrontamento e PH. Os nosos resultados poden explicar, con todo, a alta porcentaxe de falsos positivos atopados co Inventario de comportamentos hipersexuais- [4,5], un instrumento que incorpora explícitamente unha escala "Coping" [26] para avaliar o PH. Unha metodoloxía prometedora para investigar o sexo utilizado como afrontamento no PH é presentada pola investigación de mostraxe de experiencias [55], xa que este tipo de investigación permite probar a estrutura temporal da dinámica de afrontamento disfuncional de individuos afectados por PH [56].
O terceiro factor establecido no noso estudo foi "Desexo sexual", incluídos indicadores como "Tolerancia" e "Necesitas que o sexo funcione". "Desexo sexual" predice negativamente experimentar a necesidade de axuda tanto para mulleres como para homes. Isto significa que cando un necesita sexo (para funcionar), ou quere sexo cada vez máis, a probabilidade de experimentar a necesidade de axuda diminúe. Para as mulleres, "Desexo sexual" tamén inclúe "Preocupación polo sexo" e "Frecuencia do orgasmo". Para os homes, estes indicadores engadíronse como covariables ás análises e os resultados mostran que, para os homes, "A ocupación sexual" está asociada a unha maior probabilidade de experimentar a necesidade de axuda mentres que a "frecuencia do orgasmo" está asociada a unha probabilidade menor. para precisar axuda. Estes resultados están en liña coa investigación previa sobre o desexo sexual [37,38], pero son contrarios ás expectativas baseadas nunha perspectiva de adicción ao sexo. En analoxía co consumo de substancias, pódese esperar que os individuos que "usan" certos comportamentos con moita frecuencia (por exemplo, xogos de azar ou sexo) teñan un maior risco de desenvolver unha adicción ao comportamento [24,57]. Non obstante, na mostra actual, aqueles participantes con maior frecuencia de orgasmo tiñan menos risco de experimentar problemas de hipersexualidade, polo que tentamos concluír que un límite entre a frecuencia sexual problemática e non problemática [37,58] non se pode establecer. Do mesmo xeito, a "Tolerancia" (querer sexo cada vez máis) non se pode usar para avaliar o PH; como parte do factor "Desexo sexual", é negativamente predictivo do PH. Esta investigación demostra que é ante todo o factor "Efectos negativos" o que indica se a hipersexualidade é problemática. O aumento do desexo sexual e a maior frecuencia sexual non son bos indicadores de PH nunha mostra de persoas con dúbidas sobre o seu nivel de PH.
O último factor revelado nos nosos datos, "Extremo", consiste en catro indicadores que tratan "Estímulos sexuais pouco comúns", "Consumir drogas mentres ves pornografía", "Pornografía extrema" e "Tempo dedicado ao porno". Estes indicadores abordan un patrón de escalada no que se refire á visualización de pornografía e ao comportamento parafílico. Tanto para mulleres como para homes, "Extreme" predice positivamente a necesidade de axuda. Non obstante, o poder discriminativo de "Extremo" é pequeno e na súa forma actual este factor non se pode considerar como un bo indicador de PH. Deberíanse realizar máis estudos para avaliar a asociación entre comportamentos sexuais extremos e PH.
Nesta mostra, a porcentaxe de homes que experimentaron a necesidade de axuda foi aproximadamente o dobre que a porcentaxe de mulleres. Non obstante, os patróns de resposta xerais para mulleres e homes foron similares neste estudo. Observamos que as diferenzas de xénero en indicadores separados foron as máis destacadas para a "presión social" e os efectos de afrontamento; estes indicadores predispoñen máis para o PH para as mulleres que para os homes, e hai máis investigacións necesarias para investigar estas diferenzas.
Queremos mencionar algunhas limitacións deste estudo: (1) O PH mídese "experimentando a necesidade de axuda para o PH", unha medida baseada unicamente na autoavaliación que podería estar influída polas normas sociais e, polo tanto, non ser unha indicación de trastorno subxacente [28]. O risco de patologizar de máis o propio comportamento hipersexual debido ás normas sociais [8,9,10,11,15] pódese evitar incluíndo tamén a avaliación clínica dos participantes por un sexólogo experimentado [16]; (2) A fiabilidade das subescalas non é xeralmente alta, o que significa que hai que ter precaución ao interpretar os resultados exploratorios deste estudo; a investigación de seguimento debería centrarse no desenvolvemento de subescalas estendidas con elementos máis aliñados para conseguir unha mellor consistencia interna; importante, esa investigación tamén pode mellorar o poder discriminativo das subescalas (aínda que xa o suficientemente alto no caso de "Efectos negativos"); (3) A heteroxeneidade da mostra con respecto ao comportamento sexual asociado ao PH (por exemplo, adicción á pornografía ou trampas compulsivas) pode ter resultados confundidos e debe terse en conta na investigación posterior; (4) A mostra, aínda que grande, consistía en entrevistados autoseleccionados que non aclararon os motivos da participación. Non obstante, o elevado número de mulleres e homes neste estudo que experimentan a necesidade de axuda para o PH e a introdución á enquisa que indica claramente o seu propósito de proporcionar unha avaliación preliminar da adicción ao sexo, suxire que as respostas de feito foron tomadas de mostra. en dúbida sobre o seu nivel de PH; (5) Esta investigación non diferenciou o xénero máis alá da dicotomía muller-home; a investigación de seguimento debe considerar incluír unha medida máis diferenciada da identidade de xénero; e (6) A comorbilidade non se investigou nesta investigación mentres que, por outra banda, sábese que é un factor común de PH (por exemplo, no trastorno bipolar) [59] que se debería ter en conta na investigación de seguimento.
A pesar das limitacións mencionadas, pensamos que esta investigación contribúe ao campo da investigación de PH e á exploración de novas perspectivas sobre o comportamento hipersexual (problemático) na sociedade. Destacamos que a nosa investigación demostrou que a "retirada" e a "perda de pracer", como parte do factor "Efectos negativos", poden ser importantes indicadores de PH. Por outra banda, a "frecuencia do orgasmo", como parte do factor "Desexo sexual" (para as mulleres) ou como covariable (para os homes), non mostrou poder discriminativo para distinguir o PH doutras condicións. Estes resultados suxiren que para a experiencia de problemas de hipersexualidade, a atención debería centrarse máis na "retirada", na "perda de pracer" e noutros "efectos negativos" da hipersexualidade e non tanto na frecuencia sexual nin na "excesiva pulsión sexual" [60] porque son principalmente os "Efectos negativos" os que se asocian a experimentar a hipersexualidade como problemáticos. Baseado na investigación actual, recomendamos incorporar elementos que aborden estas características nun instrumento de medición do PH. Isto significaría que as características de diferentes modelos de diagnóstico deberían integrarse nun mesmo instrumento [14]. Teoricamente, isto suxeriría que é conveniente unha integración integral das conceptualizacións actuais do PH que teña en conta a natureza única da hipersexualidade problemática en relación coas normas sociais e o benestar físico e mental.
5. Conclusións
Esta investigación exploratoria suxire que o factor "Efectos negativos" será o máis óptimo para avaliar correctamente o PH e discriminar o PH doutras condicións. A este factor pertencen, entre outros, os indicadores de "Retirada" e "Perda de pracer" que no pasado só se atribuían a un dos tres modelos diagnósticos de PH. Con respecto á teoría, isto implica que o PH non debería clasificarse nas conceptualizacións existentes como un trastorno de comportamento sexual adictivo, hipersexual ou compulsivo, pero podería verse mellor desde unha perspectiva teóricamente máis completa. Con respecto á práctica clínica, os resultados deste estudo suxiren que os indicadores empíricamente relevantes empregados en diferentes modelos de diagnóstico para avaliar o PH poderían unirse mellor para construír un instrumento para avaliar a presenza e a gravidade do PH. As investigacións futuras para desenvolver e validar tal instrumento deberían realizarse específicamente nas mesmas subpoboacións relevantes en que se aplicará, para evitar a patologización excesiva do comportamento sexual sen problemas. Hai que ter en conta as diferenzas de xénero no PH e os instrumentos para avaliar o PH deben ser, polo menos, en parte diferentes para mulleres e homes.
Contribucións do autor
Conceptualización, PvT, AT, G.-JM e JvL; metodoloxía, PvT, PV e RL; software, PvT; validación, PvT, PV e RL; análise formal, PvT; investigación, AT; recursos, AT; curación de datos, AT, PvT; escritura: preparación do borrador orixinal, PvT; escritura: revisión e edición, PvT, AT, G.-JM, PV, RL e JvL; visualización, PvT; supervisión, JvL; administración de proxectos, PvT; adquisición de financiamento, NA. Todos os autores leron e aceptaron a versión publicada do manuscrito.
;