התנהגות מינית כפייתית והפרעת שימוש באלכוהול המטופלת ב-Naltrexone: דוח מקרה וסקירת ספרות (2022)

בהתבסס על עדויות קליניות ואפידמיולוגיות, התנהגות והפרעה היפר-מינית מתוארות כעודפים לא-פאראפיליים של תשוקה ופעילות מינית עם מרכיב אימפולסיביות המלווה במצוקה אישית משמעותית קלינית, ותחלואה חברתית ורפואית. שיעור השכיחות המוערך באוכלוסייה הכללית הוא 3-6%. התנהגויות בעייתיות כוללות אוננות מוגזמת, סקס סייבר, סקס פורנוגרפי, התנהגות מינית עם מבוגרים שהסכימו, סקס טלפוני, ביקור במועדוני חשפנות ואחרות [1,2]. בעבר, בשנת 1991, Coleman et al. תיאר התנהגות מינית כפייתית (CSB) ככוללת מגוון רחב של סימפטומים פאראפיליים ולא פראפיליים. CSB פראפילי כרוך בהתנהגויות מיניות לא שגרתיות שבהן יש הפרעה במושא הסיפוק המיני או הביטוי של הסיפוקים המיניים. מצד שני, CSB לא פרפילי כרוך בהתנהגות מינית קונבנציונלית שהפכה מוגזמת או בלתי מבוקרת [3]. בגלל ההשלכות השליליות ביותר של התנהגויות אלו בחיים האישיים, המשפחתיים והחברתיים; יש חשיבות עליונה לכלי מיון, הערכה ואבחון מתאימים וכן לפיתוח מודל מתאים לטיפול בהתמכרות מינית או CSB.

האטיולוגיה של ההתמכרות המינית היא רב גורמים ועדיין לא ידועה; רוזנברג ואח'. הציע רמות מוגברות של דופמין כגורם התורם הבסיסי להתנהגות מינית כפייתית [4]. גורמים סיבתיים או תורמים נוספים הקשורים להתנהגות היפר-מינית כוללים שינויים אפיגנטיים, ציר היפותלמו-יותרת המוח-אדרנל לא מווסת, התעללות מינית או חוויות טראומטיות אחרות כגון התעללות פסיכולוגית. CSB יכול להיות גם ביטוי להפרעות אחרות בעיקר הפרעות נוירופסיכיאטריות ופסיכיאטריות [5]. רופאים בתחום זה ממליצים על גישות טיפול רב-גוניות הכוללות סוגים שונים של פסיכותרפיה וטיפול פסיכו-תרופתי. נעשה שימוש במספר התערבויות תרופתיות (כגון נלטרקסון, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI), ציטלופרם, קלומיפרמין, נפאזודון, לאופרוליד אצטט, חומצה ולפרואית) ודווחו במספר דיווחי מקרה. [6]. נלטרקסון הוא אנטגוניסט לאופיאטים שאושר בתחילה להפרעת שימוש באופיאטים (בשנות ה-1960) ומאוחר יותר לטיפול בהפרעת שימוש באלכוהול (בשנת 1994) [7]. לאחרונה, הוכח ששימוש מחוץ לתווית ב-naltrexone מפחית את הסימפטומים של התמכרות למינית, התנהגות היפר-מינית, או CSB והפרעה, כפי שהוכח במספר דיווחי מקרים, סדרות מקרים וניסויים פתוחים. [8,9,10,11,12]. דוח מקרה זה כולל סקירת ספרות מפורטת הקשורה להתמכרות למינית או ל-CSB ואסטרטגיות טיפול. המחברים גם חוקרים את התגובה הטיפולית או התוצאה של נלטרקסון על התמכרות למינית או CSB בהתבסס על ראיות זמינות בספרות.

אנו מציגים את המקרה של גבר בן 53 עם היסטוריה נרחבת של שימוש באלכוהול, התקפי גמילה מאלכוהול ודליריום טרמנס, אשר עבר סטרס פסיכו-סוציאלי כולל פטירת אביו לפני כחודש, חוסר ביטחון בעבודה וחברתי לקוי. תמיכה, מוצג עם דיכאון ורעיונות אובדניים בהקשר של שיכרון אלכוהול. המטופל דיווח על שתייה "כבדה" מדי יום כולל "פותחת עיניים" בבוקר. במהלך ההערכה, החולה גמל באופן פעיל מאלכוהול עם ציון מוגבר של הערכת גמילה ממכון קליני (CIWA) של 16. רמת האלכוהול בדם שלו הייתה 330. החולה דיווח גם על נדודי שינה, תיאבון ירוד ודאגה מופרזת, אך הכחיש את האנהדוניה הנוכחית, אובדן של אנרגיה, ריכוז ירוד ותחושת חוסר תקווה. המטופל הכחיש מחשבה אובדנית / כוונה / תוכנית רצחנית. תסמינים של פסיכוזה ומאניה לא דווחו או נצפו. 

למטופל היה היסטוריה של אשפוז עקב התקף גמילה מאלכוהול ואפיזודה של דליריום טרמונים בשנה שעברה. לא הייתה היסטוריה של אשפוז פסיכיאטרי קודם, ניסוי תרופתי וטיפול חוץ. המטופל דיווח על היסטוריה של תסמינים דיכאוניים של מצב רוח עצוב, אנרגיה וריכוז לקויים ואנהדוניה. המטופל דיווח גם על היסטוריה של תסמיני חרדה של דאגה מוגזמת ועייפות. הוא הכחיש את השימוש בסמים אסורים.

המטופל קיבל טיפול נוגד דיכאון סרטרלין ונלטרקסון במינון 50 מ"ג מדי יום כדי לטפל בדיכאון והפרעת שימוש באלכוהול. באופן מפתיע, המטופל דיווח כי היו לו במשך כשנתיים דחפים מיניים חריגים שקשה לשלוט בהם. ה-CSB שלו התאפיין בשימוש מופרז בפורנוגרפיה ובאוננות כפייתית שהביאו לרמה מסוימת של פגיעה תפקודית בחיי היומיום והחברה שלו. לאחר חודש של התחלת נלטרקסון במינון של 50 מ"ג מדי יום, הוא הבחין בירידה משמעותית בשימוש בפורנוגרפיה ובאוננות כפייתית. זה גם שיפר את תפקודו היומיומי. המטופל המשיך בטיפול ודיווח על שיפור מתמשך בדחפים המיניים או ב-CSB.

קריטריונים פורמליים ל-CSB מאובחנים עדיין לא נקבעו, בעיקר בשל חוסר מחקר וכן הצג ההטרוגני של המצב. חלק מהמטופלים מציגים מאפיינים קליניים הדומים להפרעה התמכרותית, חלקם מפגינים אלמנטים של הפרעת שליטה בדחפים, ואחרים פועלים בצורה הדומה להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית [7]. חוץ מזה, CSB מופיע כסימפטום של הפרעות פסיכיאטריות רבות (למשל, אפיזודות מאניות, הפרעה דיכאונית, הפרעת שימוש בסמים, הפרעת אישיות גבולית) והפרעות נוירו-פסיכיאטריות (למשל, נגע באונה הקדמית והרקתית, דמנציה), וקשור לשימוש בתרופות מסוימות. (למשל, L-dopa לטיפול בפרקינסון) וסמים אסורים כגון מתאמפטמין. לעתים קרובות, CSB הקשור למצבים אלה אינו עומד בקריטריונים של הפרעת התנהגות מינית כפייתית (CSBD) המתוארים ב-ICD-11 לתמותה ותחלואה (גרסה 04/2019).

הנחיות אבחון ICD-11 עבור CSBD [11,5].

"הפרעת התנהגות מינית כפייתית מאופיינת בדפוס של כישלון לשלוט בדחפים או דחפים מיניים עזים וחוזרים על עצמם, וכתוצאה מכך התנהגות מינית חוזרת ונשנית. התסמינים עשויים לכלול פעילויות מיניות חוזרות ונשנות שהופכות למוקד מרכזי בחייו של האדם עד כדי הזנחת בריאות וטיפול אישי או תחומי עניין, פעילויות ואחריות אחרים; מאמצים לא מוצלחים רבים להפחית באופן משמעותי התנהגות מינית חוזרת, והמשך התנהגות מינית חוזרת על עצמה למרות השלכות שליליות או שהפיקו מעט או לא סיפוק מכך. דפוס הכישלון בשליטה על דחפים או דחפים מיניים עזים והתנהגות מינית חוזרת וכתוצאה מכך בא לידי ביטוי על פני פרק זמן ממושך (למשל, 6 חודשים או יותר), וגורם למצוקה ניכרת או לפגיעה משמעותית בתחום האישי, המשפחתי, החברתי, החינוכי, תעסוקתי, או תחומי תפקוד חשובים אחרים. מצוקה שקשורה כולה לשיפוטים מוסריים וחוסר הסכמה לגבי דחפים, דחפים או התנהגויות מיניות אינה מספיקה כדי לעמוד בדרישה זו"

כמו כן, אם CSB הוא סימפטום של הפרעות כאלה, אין לשקול אבחון CSBD [5]. בנוסף, זיהוי CSBD הוא אתגר בגלל אופיו הרגיש והאישי. אלא אם כן המטופל ניגש לטיפול במצב זה, הם אינם ששים לדון בו [13]. במקרה הנוכחי, ה-CSB היה קשור להפרעת שימוש באלכוהול (AUD) ולא עמד בקריטריונים של CSBD.

יש מחקר הולך וגדל על העדויות של גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים התורמים למצב זה. הנוירוביולוגיה של תגובות מענגות מהתנהגויות, חוויות או חומרים מלאכותיים שונים מוסברת על ידי חוקרים רבים הכוללת בעיקר את ההפעלה של המסלולים הדופמינרגיים על ידי גירוי של קולטני אופיאטים. גירוי טבעי או מלאכותי של קולטני אופיאטים מגביר את רמות הדופמין באמצעות הפחתת עיכוב של מסלולי דופמין, מה שיוצר תחושת הנאה [14]. הפעלה מתמשכת של מסלולי דופמין מובילה להורדת הוויסות של דופמין שחשבה לגרום לכמיהה הנראית בהפרעות התמכרות [7]. רמות חריגות של דופמין הוצעו כגורם בסיסי או גורם תורם להתנהגות מינית מוגזמת [4]. לדופמין תפקיד חשוב בנוירוביולוגיה, חלק מתפקידיו של דופמין כוללים תנועה, זיכרון, הנאה, התנהגות, קוגניציה, מצב רוח, שינה, עוררות מינית וויסות פרולקטין. [7]. כמו כן, כמה מחקרים הציעו את האינטראקציה בין חיזוק שלילי (הפחתת חרדה) לחיזוק חיובי (סיפוק באמצעות עירור ואורגזמה), אשר עשוי להיות קשור לחוסר איזון במוליכים עצביים שונים כגון מערכות דופמינרגיות וסרוטונרגיות. [5].

Jokinen et al 2017 הראו ששינויים אפיגנטיים באזור הגן של הורמון משחרר קורטיקוטרופין קשורים להתנהגות היפר-מינית [15]. מחקר נפרד הראה כי ציר ההיפותלמו-יותרת המוח-אדרנל אינו מווסת בגברים עם הפרעה היפר-מינית. חוסר ויסות זה עשוי להתאים להתעללות מינית או לחוויות טראומטיות כגון התעללות פסיכולוגית [5]. קורלציות פסיכולוגיות ב-CSB הן בעיות התקשרות ויכולות להיות קשורות לחוויות טראומטיות [16]. אצל אנשים מסוימים, המיניות משמשת כאסטרטגיה לטיפול עצמי ולהתמודדות עם רגשות שליליים כמו דיכאון [17]. עמדות שליליות כלפי מיניות וצריכת פורנוגרפיה קשורות לגורמים חברתיים. מדיה דיגיטלית וזמינות נלווית של פורנוגרפיה, כמו גם גורמים כמו דתיות ואי הסכמה מוסרית לשימוש בפורנוגרפיה משפיעים גם על התפתחות ה-CSBD ברמה החברתית [5].

כלי סקר או מדידות לזיהוי מישהו בסיכון לפתח CSB פותחו על ידי פטריק קרלס בשנת 1991. מבחן סקר להתמכרות מינית זו הוא רשימת בדיקה בת 25 פריטים לתסמינים המדווחים על עצמם. בדיקות סקר עשויות לזהות התנהגות בסיכון הדורשת חקירה קלינית נוספת [18]. מאוחר יותר, קפקא הציע מבחן סקר התנהגותי (כלומר Total Sexual Outlet) שבו שבע אורגזמות מיניות בשבוע ללא קשר לאופן השגתן, עלולות להיות בסיכון לפתח CSB ודורשות חקירה קלינית נוספת. [13]. נעשו מספר התפתחויות לגבי מדידת המכשיר של CSB ו-CSBD. מדידות הדירוג העצמי הנחקרות ביותר של הפרעות היפר-מיניות הן מלאי ההקרנה ההיפר-מינית, מלאי ההתנהגות ההיפר-מינית (HBI-19), סולם הכפייתיות המינית, מבחן הסקר להתמכרות מינית, מבחן הסקר להתמכרות מינית מתוקן, וההתנהגות המינית הכפייתית. מְלַאי. אחד מסולמות הדירוג העצמי משולב עם דירוג חיצוני של קריטריונים ICD-11 להערכה יסודית [5,19,20,21]. 

לכל מטופל עם CSB צריכה להיות גישה טיפולית אינדיבידואלית ורב-מודאלית הכוללת פסיכותרפיה ספציפית כמו גם טיפול תרופתי [5]. פסיכותרפיה פרטנית משתנה אך הגישות הנפוצות ביותר הן טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) ופסיכותרפיה פסיכודינמית. CBT ב-CSBs מתמקד בזיהוי טריגרים ועיצוב מחדש של העיוות הקוגניטיבי של התנהגויות מיניות ומדגיש מניעת הישנות. פסיכותרפיה פסיכודינמית ב-CSB בוחנת את הקונפליקטים המרכזיים שמניעים התנהגות מינית לא מתפקדת. גם טיפול משפחתי וטיפול זוגי מועילים [13]. גישות טיפוליות עבור CSBD יכולות להתבסס על מודלים שונים כגון מודל השליטה הכפולה ומודל נקודת הטיפה המינית. מודלים משולבים אלה של CSBD מכוונים להביא לאיזון גמיש יותר בין עיכוב מיני ועירור. ניתן להשיג איזון זה על ידי שיפור השליטה העצמית המינית. פסיכותרפיה עבור CSBD כוללת CBT וטיפול קבלה ומחויבות (ACT), והטיפול התרופתי כולל SSRIs כגון escitalopram ו- paroxetine, naltrexone ותרופות להורדת טסטוסטרון [5]. 

בהתבסס על ספרות שפורסמה על שימוש ב-naltrexone (לא תווית) לטיפול ב-CSB, CSBD והתמכרות למינית הנגרמת על ידי טיפול תחליפי דופמין, מושגת שליטה מלאה על הדחפים המיניים בטווח המינון של 100-150mg/day. נלטרקסון משמש לאחר ביסוס בדיקות תפקודי כבד וכליות תקינות. גרנט וחב'. (2001) פרסמו דוח מקרה של גבר בן 58 עם קלפטומניה ו-CSB שלא הגיב ל-fluoxetine, טיפול התנהגותי ופסיכותרפיה, והשיג הפוגה במינונים גבוהים של נלטרקסון (150 מ"ג ליום). הפסקה ואתגר מחדש תמכו עוד יותר בתוצאה שלהם [10]. ריימונד וחב'. (2002) דיווחו על סדרת מקרים של שני מקרים, אישה בת 42 עם הפרעת דיכאון מג'ורי ו-CSB, סימפטומים של חרדה ודיכאון השתפרו על ידי fluoxetine 60mg/day אך לא הפחיתו את הסימפטומים של CSB. נלטרקסון במינון 50 מ"ג ליום הפחית את הסימפטומים של CSB בתחילה, והייתה לה הפוגה מהדחף המיני והיא דחקה להשתמש בקוקאין על נלטרקסון במינון 100 מ"ג ליום. במקרה השני, גבר בן 62 עם היסטוריה של 20 שנה של CSB לסירוגין וניסויים כושלים של פלוקסטין, סיטלופרם, בופרופיון ובוספירון טופל בהצלחה עם נלטרקסון 100 מ"ג ליום [8]. Rayback et al. (2004) חקרו את יעילותו של נלטרקסון על עברייני מין בגיל ההתבגרות. רוב המשתתפים דיווחו על ירידה בעוררות, אוננות, פנטזיות מיניות ושליטה מוגברת על דחפים מיניים בין מינונים של 100-200 מ"ג/ק"ג. [22]. Bostwick et al. (2008) דיווח על מקרה של גבר בן 24 שהציג התמכרות למין באינטרנט ופיתח שליטה מלאה על הדחפים שלו כאשר מינון הנלטרקסון הוגדל עד ל-150 מ"ג ליום. מאוחר יותר, המטופל הוריד בהדרגה את המינון והיה יציב על נלטרקסון 50 מ"ג ליום. הוא היה ב-SSRI וניסה גם טיפול פסיכולוגי קבוצתי ופרטני, מכורים מיניים אנונימיים וייעוץ פסטורלי ללא שיפור [12]. Camacho et al. (2018) דיווח על מקרה של גבר בן 27 עם "כפייתיות מינית" שדווח על עצמו שלא השתפר בזמן שהוא קיבל פלוקסטין 40 מ"ג ליום ואריפיפרזול 10 מ"ג ליום, שדיווח על שיפור משמעותי בנלטרקסון 50-100 מ"ג ליום [23]. 

Verholleman et al. (2020) הציג מקרה בסקירה השיטתית על טיפול בנלטרקסון עבור היפר-מיניות הנגרמת על ידי טיפול תחליפי דופמין. גבר קווקזי בן 65 פיתח התמכרות מינית בזמן שהיה בטיפול במחלת פרקינסון. זה טופל ביעילות עם נלטרקסון 50 מ"ג ליום [18]. Savard et al. (2020) פרסמו מחקר פיילוט פרוספקטיבי על 20 מטופלים גברים (גיל ממוצע=38.8) עם אבחנה של CSBD שטופלו ב-naltrexone 50mg/day במשך ארבעה שבועות. התוצאה שלהם מעידה על כך שנלטרקסון הוא בר ביצוע, נסבל, ועשוי להפחית את הסימפטומים של CSBD. מחקר זה מספק תובנה חדשה לגבי ההתערבות הפרמקולוגית של CSBD [24].

מהמקרה בדוח זה ניתן לראות כי נלטרקסון יעיל להתמכרות למינית ול-CSD במינונים שונים. עם זאת, חשוב לבסס את היעילות והסבילות באמצעות ניסויים מבוקרים אקראיים מכיוון שהתנהגות זו אינה נדירה ויש לה השלכות פסיכיאטריות ורפואיות.