Pūslinės erekcijos fiziologija ir erekcijos disfunkcijos patofiziologija (2006)

Urol Clin North Am. Autoriaus rankraštis; galima įsigyti „PMC 2006“ sausio 25.

Paskelbta galutine redaguota forma:

Urol Clin North Am. 2005 lapkritis; 32(4): 379 – v.

doi: 10.1016 / j.ucl.2005.08.007

PMCID: PMC1351051

NIHMSID: NIHMS6980

Robert C. Dean, MD^a ir Tom F. Lue, MD^b

Autoriaus informacija ► Autorių teisių ir licencijos informacija ►

Galutinę leidėjo redaguotą šio straipsnio versiją galite rasti tinklalapyje Urol Clin North Am

Žr. Kitus PMC straipsnius citata paskelbtas straipsnis.

Molekulinis ir klinikinis erekcijos funkcijos suvokimas ir toliau sparčiai auga. Genų atradimų pažanga labai padėjo dirbti su lygiųjų raumenų atsipalaidavimo / susitraukimo keliais. Intensyvus tyrimas davė daug pažangos. Azoto oksido kelio supratimas padėjo ne tik molekuliniam tumescencijos supratimui, bet ir labai padėjo gydyti erekcijos disfunkciją. Kadangi žmogus sulaukia ar patiria chirurginę operaciją, prasidėjo prevencinė terapija erekcijos sutrikimui išsaugoti. Visos klinikinės intervencijos prasidėjo nuo pilnos anatominės, molekulinės ir dinamiškos erekcijos ir disfunkcijos žinių bazės. Šiame skyriuje bus paaiškinti erekcijos funkcijos komponentai.

Hemodinamika ir erekcijos mechanizmas

Corpora Cavernosa

Erekcijos procese pagrindinis vaidmuo tenka varpos erekcijos audiniams, būtent švelnioms raumenims ir arteriolinių bei arterinių sienų lygiems raumenims. Blaškioje būsenoje šie lygūs raumenys sutampa, todėl maistiniams tikslams yra tik nedidelis arterijos srautas. Deguonies dalinis kraujo spaudimas (PO2) yra maždaug 35mmHg intervale. ¹ Blauzdiška penis yra vidutinio susitraukimo būsenoje, kurią rodo tolesnis susitraukimas šaltu oru ir po fenilphrine injekcijos.

Seksualinė stimuliacija sukelia neurotransmiterių išsiskyrimą iš ertmės nervų terminalų. Dėl to atsipalaiduoja šie lygūs raumenys ir įvykiai:

Arteriolių ir arterijų išsiskyrimas padidinus kraujo tekėjimą tiek diastolinėje, tiek sistolinėje fazėje
Gaunamo kraujo gaudymas besiplečiančiais sinusoidais
Subtuninių veninių plexų suspaudimas tarp tunica albuginea ir periferinių sinusoidų, mažinant venų nutekėjimą
Tunikos tempimas į savo pajėgumą, kuris užsikimš emisario venus tarp vidinių apskrito ir išorinių išilginių sluoksnių ir toliau mažina venų nutekėjimą iki minimumo
PO2 padidėjimas (iki maždaug 90 mmHg) ir intrakaverninis slėgis (apie 100 mm Hg), kuris padidina varpą nuo priklausomos padėties iki stačiosios būklės (pilnos montavimo fazė)
Tolesnis slėgio padidėjimas (iki kelių šimtų milimetrų gyvsidabrio), susilpninus izchiocavernosus raumenis (standžiosios erekcijos fazė)

Stipraus varpos kampas priklauso nuo jo dydžio ir prisirišimo prie puboischinio rami (crura) ir priešakinio kaulų priekinio paviršiaus (suspensijos ir vienodų raiščių). Vyrai, turintys ilgą sunkų varpą arba laisvas suspensijos raištis, kampas paprastai nebus didesnis nei 90 laipsnių, net ir visiškai standus.

Tyrime su gyvūnais buvo pranešta apie tris detmoscencijos etapus.² Pirmasis susijęs su trumpalaikiu intrakorporacinio slėgio padidėjimu, rodančiu lygių raumenų susitraukimo prieš uždarą veną sistemą. Antroji fazė rodo lėtą slėgio sumažėjimą, o tai rodo, kad venų kanalai atnaujinami lėtai, atnaujinus bazinį arterinio srauto lygį. Trečiasis etapas rodo greitą slėgio sumažėjimą, visiškai atkurus venų nutekėjimą.

Taigi erekcija apima sinusoidinį atsipalaidavimą, arterijos dilataciją ir venų suspaudimą.³ Sklandaus raumenų atsipalaidavimo svarba buvo įrodyta gyvūnų ir žmonių tyrimuose.⁴^,⁵

Corpus Spongiosum ir Glans Penis

Korpuso spongiosumo hemodinamika ir varpos penis šiek tiek skiriasi nuo pelekų. Erekcijos metu arterinis srautas didėja panašiai; tačiau spaudimas korpuso spongiosume ir glanose yra tik vienas trečdalis iki pusės korpuso cavernosos, nes tuninis dengimas (plonas per korpuso spongiosumą ir beveik nevykęs) užtikrina minimalią veninę okliuziją. Viso montavimo fazės metu dalinis giliųjų nugaros ir apykaitos venų suspaudimas tarp Bucko fascijos ir engorged korpuso cavernosa prisideda prie glanulinės tumescencijos, nors spongiosumas ir glans šioje fazėje iš esmės veikia kaip didelis arterioveninis šuntas. Kietosios erekcijos fazėje izchiocavernosus ir bulbocavernosus raumenys stipriai suspausti spongiosumą ir varpos veną, o tai sukelia tolesnį išsiliejimą ir padidėjusį spaudimą gliukozėse ir spongiosume.

Penio erekcijos neuroanatomija ir neurofiziologija

Periferiniai keliai

Penio inervacija yra autonominė (simpatinė ir parasimpatinė) ir somatinė (jutimo ir variklio). Iš neuronų, esančių stuburo smegenyse ir periferiniuose gangliuose, simpatinės ir parasimpatinės nervai susilieja, kad suformuotų ertmės nervus, kurie patenka į korpuso cavernosa ir korpuso spongiosumą, kad paveiktų neurovaskulinius įvykius erekcijos ir detmoscencijos metu. Somatiniai nervai pirmiausia yra atsakingi už jausmus ir bulbocavernosus ir izchiocavernosus raumenų susitraukimą.

Autonominiai keliai

Simpatinis kelias yra kilęs iš 11^th krūtinės ląstos iki 2^nd juosmens nugarkaulio segmentai ir per baltą rami nukreipia į simpatinę grandinės gangliją. Tada kai kurie pluoštai per juosmeninius splanchninius nervus keliauja į prastesnius mezenterinius ir geresnius hipogastrinius plexus, iš kurių pluoštai kelia hipogastrinius nervus į dubens plexus. Žmonėms T10 į T12 segmentus dažniausiai sudaro simpatinių skaidulų kilmė, o grandinės ganglio ląstelės, nukreipiančios į varpą, yra sakralinės ir caudalinės ganglijos.⁶

Parazimpatinis kelias kyla iš neuronų, esančių antrojo, trečiojo ir ketvirtojo sakralinių stuburo smegenų segmentų tarpiniuose šonuose. Preganglioniniai pluoštai į dubens nervus patenka į dubens plexus, kur juos sujungia simpatinės nervai iš aukščiausios hipogastrinės plexo. Cavernous nervai yra dubens pluošto šakos, kurios įkvepia varpą. Kitos dubens pluošto šakos įkvepia tiesiąją žarną, šlapimo pūslę, prostatą ir sfinkterius. Cavernous nervai yra lengvai pažeisti radikaliai išgėrus tiesiąją žarną, šlapimo pūslę ir prostatą. Akivaizdu, kad šių nervų eiga yra labai svarbi siekiant išvengti iatrogeninių ED.⁷ Žmogaus kadaverio skaidymas atskleidė medinių ir šoninių smegenų nervų šakas (buvęs lydi šlaplę ir pastarasis persmelkė urogenitalinę diafragmą 4 į 7 mm šoninę nuo sfinkterio) ir daugialypius ryšius tarp urvas ir nugaros nervus.⁸

Vidurinio pluošto stimuliavimas ir caverninės nervai sukelia erekciją, o simpatinės kamieno stimuliavimas sukelia dusulį. Tai aiškiai reiškia, kad sakralinis parazimpatinis indėlis yra atsakingas už drebulį, o torakolumbarinis simpatinis kelias yra atsakingas už nuovargį. Atliekant eksperimentus su katėmis ir žiurkėmis, nugarkaulio pašalinimas žemiau L4 arba L5 pašalino reflekso erekcijos atsaką, bet medialinio preopticinio ploto patalpinimas su moterimi karštyje ar elektrinė stimuliacija sukėlė žymią erekciją.⁹^,¹⁰ Paickas ir Lee taip pat pranešė, kad apomorfino sukelta erekcija yra panaši į psichogeninę erekciją žiurkėse ir gali būti sukeltas torakolumbariniu simpatiniu keliu, kai suteršiami sakraliniai parazimpatiniai centrai.¹¹ Žmonėms daugelis pacientų, turinčių sakralinį nugaros smegenų pažeidimą, išlaiko psichogeninį erekcijos gebėjimą, nors reflexogeninė erekcija panaikinama. Šie smegenų sukeltos erekcijos dažniau pasireiškia pacientams, turintiems mažesnius motoneurono pakitimus žemiau T12.¹² Nėra psichogeninės erekcijos pacientams, sergantiems virš T9; todėl siūloma, kad efferentinis simpatinis nutekėjimas būtų lygus T11 ir T12 lygiams.¹³ Taip pat pranešta, kad šiems pacientams, sergantiems psichogenine erekcija, stebimas varpos pailgėjimas ir patinimas, tačiau nepakankamas standumas.

Todėl yra įmanoma, kad smegenų impulsai paprastai keliauja per simpatinę (slopinančią norepinefrino išsiskyrimą), parazimpatinę (atleidžiančią NO ir acetilcholiną) ir somatinius (atleidžiančius acetilcholino) kelius, kad būtų sukurta normali standi erekcija. Pacientams, sergantiems sakralinės žarnos pažeidimu, galvos smegenų impulsai vis dar gali važiuoti simpatiniu keliu, kuris slopina norepinefrino išsiskyrimą, o NO ir acetilcholinas vis dar gali būti išleidžiami per sinapse su postganglioniniais parazimpatiniais ir somatiniais neuronais. Kadangi sinapsijų skaičius tarp torakolumbo nutekėjimo ir postganglioninių parazimpatinių ir somatinių neuronų yra mažesnis nei sakralinis nutekėjimas, atsirandanti erekcija nebus tokia stipri.

Somatiniai keliai

Somatosensorinis kelias atsiranda dėl sensorinių receptorių varpos odoje, glans ir šlaplėje, o taip pat į korpuso cavernosum. Žmogaus glans penis yra daug afferentinių galūnių: laisvų nervų galūnių ir korpusinių receptorių, kurių santykis yra 10: 1. Laisvosios nervų galūnės yra gautos iš plonos mielinizuotos A_δ ir neperminizuoti C pluoštai ir yra skirtingi nuo kūno odos.¹⁴ Nervinės skaidulos iš receptorių suartėja ir suformuoja varpos nugaros nervo ryšulius, kurie sujungia kitus nervus ir tampa pudendiniu nervu. Pastarasis patenka į nugaros smegenis per S2 – S4 šaknis, kad baigtųsi stuburo neuronuose ir interneuronuose juosmens-kryžmens segmento centriniame pilkame regione.¹⁵ Šių sensorinių neuronų aktyvinimas siunčia skausmo, temperatūros ir prisilietimo pranešimus spinotalaminiais ir spinoretikiniais keliais į talamus ir jutimo žievės jutimo jutimą. Penio nervas buvo laikomas grynai somatiniu nervu; tačiau nervų ryšulius, kurie yra teigiami dėl azoto oksido sintezės (NOS), kurie yra autonomiški, žmogui įrodė Burnett et al. ir vežėjas ir bendradarbiai žiurkėje.¹⁶^,¹⁷ Giuliano ir jo bendradarbiai taip pat parodė, kad simpatinės grandinės stimuliavimas L4 – L5 lygiu sukelia varpos nugaros nervo iškrovimą, o nugaros nervo stimuliavimas sukelia refleksinį išsiskyrimą žiurkių lumbosakralinėje simpatinėje grandinėje.¹⁸ Šie rezultatai aiškiai rodo, kad nugaros nervas yra mišrus nervas, turintis tiek somatinių, tiek autonominių komponentų, kurie leidžia reguliuoti tiek erekcijos, tiek ejakuliacijos funkciją.

Onufo branduolys antrame – ketvirtame sakraliniame stuburo segmente yra somatomotorinio varpos inervacijos centras. Šitie nervai keliauja į sakralinius nervus į pudendalinį nervą, kad įsisavintų izchiocavernosus ir bulbocavernosus raumenis. Izchiocavernosus raumenų susitraukimas sukelia standžiosios erekcijos fazę. Ejakuliacijai reikalingas ritminis bulbocavernosus raumenų susitraukimas. Tyrimuose su gyvūnais nustatyta, kad smegenų kamieno simpatinių centrų (A5-katecholaminerginių ląstelių grupė ir locus coeruleus) tiesioginis sakralinių stuburo motoneuronų inervavimas.¹⁹ Šis pudendalinių motoneuronų adrenerginis inervavimas gali būti susijęs su perinealinių raumenų ritminiais susitraukimais ejakuliacijos metu. Be to, taip pat buvo įrodyta, kad lytinės žarnos branduoliai kontroliuoja penitų erekciją ir perinealinius raumenis.²⁰

Priklausomai nuo lytinių organų stimuliacijos intensyvumo ir pobūdžio, genitalijų stimuliacija gali sukelti kelis stuburo refleksus. Geriausiai žinomas yra bulbocavernosus refleksas, kuris yra lyties organų neurologinio tyrimo ir elektrofiziologinių latentinių tyrimų pagrindas. Nors bulbocavernosus ir izchiocavernosus raumenų sutrikimas gali pakenkti varpos erekcijai, bulbocavernosus reflekso gavimo reikšmė bendrame seksualinės funkcijos sutrikimo vertinime yra prieštaringa.

Supraspinaliniai keliai ir centrai

Tyrimai su gyvūnais nustatė hipotalamo ir hipokampo medialinį preopticinį plotą (MPOA) ir paraventriculinį branduolį (PVN), kurie yra svarbūs seksualinės funkcijos ir varpos erekcijos integracijos centrai: šios srities elektrostimuliacija sukelia erekciją, o pažeidimai šioje vietoje riboja.²¹^,²² Marson et al. pseudo-pasiutligės virusą suleidžia į žiurkės korpuso cavernosum ir atsekti žymėtus neuronus iš stambių dubens ganglijų iki neuronų stuburo smegenyse, smegenų kamiene ir hipotalamoje.²² Mallickas ir bendradarbiai taip pat parodė, kad varpos doros nervo stimuliavimas žiurkėje paveikė maždaug 80% MPOA neuronų, bet ne kitose hipotalamo vietose.²³ Efferent takai iš MPOA įeina į medialinį priekinės smegenų pluoštą ir vidurio smegenų tegmentalinį regioną (netoli materia nigra). Patologiniai procesai šiuose regionuose, tokie kaip Parkinsono liga arba smegenų kraujagyslių sutrikimai, dažnai siejami su erekcijos sutrikimu. Be to, beždžionių, kačių ir žiurkių ašinis atsekimas parodė tiesioginę hipotalaminių branduolių projekciją į lumbosakralinius autonominius erekcijos centrus. Šių hipotalaminių branduolių neuronuose yra peptiderginių neurotransmiterių, įskaitant oksitociną ir vazopresiną, kurie gali būti įtraukti į varpos erekciją.²¹ Be to, keletas smegenų kamienų ir meduliarinių centrų yra susiję su lytine funkcija. Nustatyta, kad A5 katecholamino ląstelių grupė ir lokus ceruleus suteikia adrenerginį inervaciją hipotalamui, talamui, neocortex ir nugaros smegenims. Iš hipotalamo, limbinės sistemos, neocortex ir nugaros smegenų taip pat buvo įrodyta, kad iš branduolinio paragigantocellularis išsikišimai yra inhibicinis serotonerginis inervavimas.

Centrinis neuroninis aktyvavimas seksualinės atotrūkio metu

Pozitrono emisijos tomografija (PET) ir funkcinis MRT (fMRI) leido geriau suprasti smegenų aktyvaciją žmogaus seksualinio susijaudinimo metu. PET ir fMRI nuskaitymo matas didina regioninį smegenų kraujotaką arba regioninio smegenų aktyvumo pokyčius tam tikru momentu. Naudojant šią technologiją, seksualinis susijaudinimas atsiranda jauniems heteroseksualiems vyrams, turintiems seksualiai aiškias nuotraukas ar vaizdo įrašus. Skenuoti smegenų vaizdai seksualinio susijaudinimo metu yra lyginami su vaizdais, paimtais, kai vyrų dalyviams rodomi seksualiai neutralūs vaizdai (atsipalaidavimas, dokumentinis ar humoristinis vaizdo klipas). Galima įrodyti smegenų aktyvavimo centrus ir deaktyvavimo regionus. Nors šių studijų dizaino paprastumas yra elegantiškas, seksualinio susijaudinimo, ypač susijaudinimo, kurį sukelia vizualiniai įkalčiai, metu yra daug veiksnių. Šių tyrimų autoriai daugelyje būtinų sąlygų bandė standartizuoti metodus ir dalyvius; tačiau sunku reguliuoti žmogaus emocijų ir seksualinio atsako sudėtingumą.

1999, Stoleru ir kt. vizualiai sukeltų seksualinio susijaudinimo metu studijavo aštuonis sveikus dešiniaisiais heteroseksualiais vyrais su PET.²⁴ Smegenų aktyvacijos regionai buvo koreliuojami su testosterono koncentracija plazmoje ir varpos tume. Reikšmingas aktyvinimas vizualiai sukeltame seksualiniame susijaudinime buvo pastebėtas dvišalėje prastesnėje laikinojoje žievėje, dešinėje insuloje, dešinėje žemesnėje priekinėje žievėje ir kairėje priekinėje cingulinėje žievėje. Iš šio orientyrinio tyrimo buvo pristatytas preliminarus smegenų funkcijos modelis seksualinio susijaudinimo metu. Modelis rodo, kad yra trys vizualiai sukeltos lytinio susijaudinimo sudedamosios dalys, susijusios su jų neuroanatominiais regionais: 1) suvokimo-pažinimo komponentas - vertina vizualinius dirgiklius kaip seksualinius įvykius dvišalėje prastesnėje laiko žievėje, 2), emocinį / motyvacinį komponentą - procesus, jutimus informacija su motyvacinėmis būsenomis, atliktomis dešinėje insuloje, dešinėje žemesnėje priekinėje žievėje ir kairėje cingulinėje žievėje (paralimbinėse srityse), 3) fiziologiniame komponente - koordinuoja endokrinines ir autonomines funkcijas kairėje priekinėje cingulinėje žievėje.

Tolesni tyrimai buvo atlikti naudojant lytiniu požiūriu vizualius stimulus ir PET nuskaitymą. Bocher ir kt. parodė padidėjusį aktyvumą žemesnėje šoninėje pakaušio žievėje, dvišalėse užpakalinėse laikinosiose žievėse (dešinėje didesnėje nei kairėje), dešinėje žemesnėje šoninėje priešakinėje žievėje, kairėje po centrinės gyrus, dvišalėmis žemesnėmis parietinėmis skilvelėmis, kairiaisiais viršutiniais parietiniais lobulais, priekiniu poliu (Brodmanno 10), kairiojo prieš frontalinio žievės ir vidurio smegenų regionų.²⁵ Bocheras taip pat pažymėjo, kad priešingoje Stoleru ataskaitoje medialiniame priekiniame ir priekiniame cingulate buvo išjungta. Vėlgi, buvo pastebėta, kad vizualinės asociacijos centrai buvo aktyvuoti, ypač posteriori laikinieji žievės ir post-centrinis gyrus. Įdomu tai, kad šiame tyrime pastebėtas vidurio smegenų aktyvavimas siejamas su dopaminerginių neuronų buvimu. Vidutinio smegenų srities aktyvacija nebuvo įrodyta kituose tyrimuose. Šis aktyvinimas gali būti siejamas su ilgalaikiu provokavimu. Vizualinis seksualinis stimulas, naudojamas šiame tyrime, buvo nepertraukiamo 30 minutės vaizdo klipas. Kiti tyrimai naudoja trumpus vizualinius seksualinius stimulus (2 – 10 minutes).

Park et al. 12 sveikų vyrų dalyvių, vartojusių fMRI.²⁶ Seksualinių erotinių filmų klipų peržiūra buvo keičiama su ne erotiniais klipais. Regioninis smegenų aktyvavimas paprastai buvo pastebėtas prastesniame priekiniame skiltyje, cinguliuoti gyrus, salos gyrus, korpuso koloziją, talamus, caudatinį branduolį, globus pallidus ir žemesnius laikinus skilimus. Kai kurie aktyvinimo regionai buvo panašūs į kitus tyrimus, visų pirma į prastesnius priekinius skilimus, žemesnius laiko skilimus ir salų gyrus.

Gerai suplanuotame tyrime, naudojant fMRI ir vizualiai sukeltus stimulus, siejamus su varpos įtempimu, Arnow ir kt. parodė reikšmingą aktyvacijos regioną dešinėje subularijoje / insula regione, įskaitant claustrum. ²⁷ Šio regiono aktyvinimas panašiai matomas ir ankstesnėse studijose, naudojant PET.²⁴^,²⁸ Šis regionas buvo susijęs su jutimo apdorojimu. Insulos aktyvinimas šiame tyrime gali būti somatosensorinis apdorojimas ir erekcijos atpažinimas. Kiti smegenų regionai, kurie buvo aktyvuoti vizualinių seksualinių stimulų metu, buvo: dešinysis vidurinis gyrus, dešinysis laikinasis gyrus, kairysis caudatas ir putamenas, dvišaliai cinguliniai gyri, dešinieji jutikliai ir priešmotoriniai regionai. Taip pat dešinėje hipotalamoje pastebėtas mažesnis aktyvavimas. Prognozuojama, kad dopaminas yra hipotalamas, o įrodymai, kad dopaminas palengvina vyrų lytinį elgesį, yra reikšmingi. Vėlgi matomas aktyvus vidurinis laikinasis gyrus. Tai tikriausiai siejama su vaizdiniu apdorojimu.

2003, Mouras ir kt. 8 vyrus tyrinėjo fMRI; tačiau vaizdo įrašai nebuvo naudojami.²⁹ Vietoj to fotografams (neutralioms ir seksualinėms erzinančioms nuotraukoms) buvo greitai rodomos nuotraukos. Naudojant trumpesnius vizualinius seksualinius stimulus, jie tikėjo, kad vietoj nervų atsako į varpos pojūčio suvokimą būtų sukurta ankstyvoji nervų reakcija. Vėlgi, buvo įrodyta, kad vidurinės ir žemesnės pakaušio giros aktyvacija buvo susijusi su regos stimuliais, nebūtinai lytiniu komponentu. Be daugelio smegenų centrų, kurie parodė aktyvumą vizualiniais seksualiniais dirgikliais (dvišalės parietalinės lobulos, kairiosios parietinės lobulės, dešinysis vidurinis gyrus, dešinė parietokcipitalinė liga, kairysis viršutinis pakaušio gyrus, dvišalis pirmtakas gyrus), smegenys parodė aktyvumą 3 tiriamiesiems ir išjungė 4 tiriamųjų. Keliose kitose ataskaitose parodytas smegenų aktyvavimas, reaguojant į erotinius filmus ir pažvelgus į meilės partnerių nuotraukas. Todėl atrodo, kad vizualiniai seksualiniai stimulai sukuria aktyvumą smegenų regionuose.

Su fMRI pasiekta pažanga, smulkus smegenų aktyvacijos palyginimas, atsižvelgiant į lytinius seksualinius stimulus, buvo atliktas įvairiomis grupėmis. Stoleru et al. tiria sveikus vyrus, palyginti su vyrais, turinčiais hipoaktyvų lytinio potraukio sutrikimą (HSDD).³⁰ Kairė gyrus rectus, dalis medialinės orbitofrontalinės žievės išliko aktyvi vyrų, sergančių HSDD, kuri prieštarauja sveikų vyrų dezaktyvacijai, reaguodama į vizualinius seksualinius stimulus. Manoma, kad šis regionas tarpininkauja slopinančiai motyvuoto elgesio kontrolei. Tolesnis šio regiono aktyvinimas gali padėti paaiškinti HSDD patofiziologiją. Montorsi ir kt. palyginus vyrus su psichogenine erekcijos disfunkcija (ED) ir stipriu kontrole po apomorfino vartojimo.³¹ Vyrų, sergančių psichogenišku ED, aktyviai aktyvavo cinguliuotą gyrus, priekinę mezialinę ir priekinę bazinę žievę buvo stebima vizualinių seksualinių stimulų metu. Šis išplėstas aktyvavimas gali reikšti, kad psichogeninės ED yra ekologinė etiologija. Skiriant apomorfiną, psichogeninių ED pacientų fMRI vaizdas buvo panašus į stiprią kontrolę. Apomorfinas sukėlė papildomą židinių aktyvumą psichogeniniame ED paciente (matomas branduolio accumbens, hipotalamoje, mesencephalone). Taip pat dešinysis pusrutulis buvo žymiai aktyvesnis, tada kairysis po apomorfino vartojimo. Didesnis kairiojo pusrutulio aktyvinimas yra dažna lytiniu būdu sukeltų smegenų aktyvinimo tyrimų atradimas.

Smegenų nuskaitymas su PET ir fMRI tapo galingu seksualinio susijaudinimo aktyvavimo tyrimu. Šiose ataskaitose buvo įrodyta, kad daugelis aktyvacijos smegenų regionų. Dabar šiose ataskaitose galima apibūdinti kai kuriuos bendrus aktyvinimo centrus.Lentelė 1). Psichogeninis ED, ankstyvas ejakuliacija, seksualiniai nukrypimai, orgazmo funkcijos sutrikimas yra tik keletas sąlygų, kurios gali turėti didesnių smegenų funkcijos pokyčių ir galbūt dabar gali būti tiriamos. Pradėję suprasti smegenų funkciją, esant normaliam seksualiniam atsakui ir susijaudinimui, seksualinės funkcijos sutrikimo priežastis gali būti paaiškinta.

Smegenų aktyvavimo centrai ir atitinkama funkcija

Apibendrinant, šios struktūros yra atsakingos už tris erekcijos tipus: psichogeninį, refleksogeninį ir naktinį. Psichogeninė erekcija yra audiovizualinių stimulų ar fantazijos rezultatas. Smegenų impulsai moduliuoja stuburo erekcijos centrus (T₁₁-L₂ ir S₂-S₄) aktyvuoti erekcijos procesą. Refleksogeninę erekciją sukelia lytinių organų lytėjimo stimulai. Impulsai pasiekia stuburo erekcijos centrus; kai kurie iš jų seka kylančiąją traktą, dėl to atsiranda jutimo suvokimas, o kiti aktyvuoja autonominius branduolius, kad išsiųstų pranešimus per urvas, kad sukeltų erekciją. Šio tipo erekcija yra išsaugota pacientams, sergantiems viršutiniu nugaros smegenų pažeidimu. Naktinė erekcija dažniausiai vyksta greito akių judėjimo (REM) miego metu. Žmonių PET nuskaitymas REM miego metu rodo padidėjusį aktyvumą Pontine rajone, amygdalas ir priekinis cingulinis gyrus, bet sumažėjęs aktyvumas prefrontalinėje ir parietinėje žievėje. Mechanizmas, kuris skatina REM miego režimą, yra vertikalioje tinklinio audinio formoje. REM miego metu cholinerginiai neuronai šoniniame pontine tegmentum yra aktyvuojami, o adrenerginiai neuronai lokus ceruleus ir serontonerginiai neuronai vidurio smegenų raphe yra tylūs. Šis diferencinis aktyvavimas gali būti atsakingas už naktinę erekciją REM miego metu.

Sklandaus raumenų susitraukimo ir atsipalaidavimo molekulinis mechanizmas

Sklandų raumenų susitraukimą ir atsipalaidavimą reguliuoja laisvas citozolinis (sarkoplazminis) Ca²⁺. Noradrenalinas iš nervų galūnių ir endotelinų bei prostaglandino F2α iš endotelio aktyvina lygiųjų raumenų ląstelių receptorius, kad padidintų inozitol trifosfatą ir diacilglicerolį, dėl kurio kalcio išsiskiria iš ląstelių ląstelių, pvz. kalcio patekimas į ekstraląstelinę erdvę. Tai sukelia trumpalaikį laisvo Ca2 + padidėjimą nuo 120 poilsio iki 270 į 500 į 700 nM.³² Padidėjusio lygio Ca2 + prisijungia prie kalmodulino ir pakeičia pastarosios konformaciją, kad susidarytų sąveikos su mikozino lengvosios grandinės kinazės vietomis. Gautas aktyvavimas katalizuoja miozino lengvųjų grandinių fosforilinimą ir skatina miozino kryžminių jungčių (galų) ciklą palei aktino gijas ir jėgos vystymąsi. Be to, lengvosios grandinės fosforilinimas taip pat aktyvina miozino ATPazę, kuri hidrolizuoja ATP, kad suteiktų energijos raumenų susitraukimui (1 pav).

Penelių lygiųjų raumenų susitraukimo molekulinis mechanizmas. Norepinefrinas iš simpatinių nervų galūnių ir endotelinų bei PGF2a iš endotelio aktyvuoja lygiųjų raumenų ląstelių receptorius, kad būtų pradėtas reakcijų kaskados, kurios galiausiai sukelia ...

Kai citozolis Ca²⁺ grąžina bazinį lygį, perima kalcio jautrumo kelius. Vienas iš tokių mechanizmų yra sužadinimo receptorių sujungimas su G-proteinais, kurie taip pat gali sukelti susitraukimą didinant kalcio jautrumą, nekeičiant citozolinio Ca²⁺ Šis kelias apima RhoA, mažą monomerinį G baltymą, kuris aktyvuoja Rho-kinazę. Aktyvuota Rho-kinazė fosforilina ir tokiu būdu slopina lygiųjų raumenų miozino fosfatazės reguliavimo subvienetą, užkertant kelią myofilamentų defosforilacijai, taip išlaikant kontraktinį toną2 pav).³³

RhoA / Rho kinazės kelias: kalcio jautrinimo kelias.

Nustatyta, kad RhoA ir Rho-kinazė yra išreikšta penio lygiaverte raumenyse.³⁴^,³⁵ Įdomu tai, kad RhoA kiekis, išreikštas šlaunikaulio lygioje raumenyje, yra 17 kartų didesnis nei kraujagyslių lygiųjų raumenų.³⁵ Buvo įrodyta, kad selektyvus Rhokinase inhibitorius in vitro skatina žmogaus corpus cavernosum atsipalaidavimą ir gyvūnų modeliuose sukelia varpos erekciją.³⁶ Anestezuotos žiurkės, transfekuotos dominuojančia negatyvia RhoA, pasižymėjo padidėjusia erekcijos funkcija, lyginant su kontroliniais gyvūnais.³⁷ Atsirandantis sutarimas yra tas, kad peninio lygiųjų raumenų fazinis susitraukimas reguliuojamas padidėjus citozoliniam Ca²⁺ ir tonizuojantis susitraukimas yra reguliuojamas kalcio jautrinimo keliais.³⁸

Be centrinio miozino fosforilinimo vaidmens, lyginant su raumenų susitraukimu, kiti mechanizmai gali susilpninti arba tikslinti kontraktinę būseną. Pavyzdžiui, caldesmon gali būti įtraukta į skląsčio būseną, kurioje susitraukimo jėga palaikoma žemu miozino fosforilinimo lygiu ir mažomis energijos sąnaudomis.

Raumenų atsipalaidavimas mažina laisvą Ca²⁺ sarkoplazmoje. Tada kalmodulinas disocijuojasi nuo miozino lengvosios grandinės kinazės ir inaktyvuoja. Miozinas yra defosforilintas mikozino lengvosios grandinės fosfataze ir išsiskiria nuo aktino gijos, o raumenys atpalaiduoja.³² Kiti rodo, kad NO-cGMP slopinantis kelias korpuso cavernosum lygioje raumenyse yra ne tik sužadinimo signalo perdavimo mechanizmų atstatymas; nenustatytas mechanizmas gali prisidėti prie atsipalaidavimo mažinant kryžminio tilto įdarbinimo greitį per fosforilinimą.

cAMP ir cGMP yra antraeiliai raumenų atsipalaidavimo dalyviai. Jie aktyvuoja cAMP- ir cGMP-priklausomas baltymų kinazes, kurios savo ruožtu fosforiluoja tam tikrus baltymus ir jonų kanalus, todėl atsiranda (1) kalio kanalų atidarymas ir hiperpoliarizacija; (2) intraceliulinio kalcio sekvestracija endoplazminio tinklelio pagalba; ir (3) įtampos priklausomų kalcio kanalų slopinimas, blokuodamas kalcio srautą. Dėl šios priežasties sumažėja citozolio laisvo kalcio ir lygiųjų raumenų atsipalaidavimas (3 pav).

Penio lygiųjų raumenų atsipalaidavimo molekulinis mechanizmas. Intraceluliniai antriniai pasiuntiniai, tarpininkaujantys lygiųjų raumenų atsipalaidavimą, cAMP ir cGMP, aktyvuoja specifines baltymų kinazes, kurios fosforilina tam tikrus baltymus, kad sukeltų kalį. ...

Erekcijos disfunkcijos patofiziologija

klasifikacija

ED siūloma daug klasifikacijų. Kai kurie yra pagrįsti priežastimi (diabetiniu, iatrogeniniu, trauminiu) ir kai kuriais atvejais dėl erekcijos proceso neurovaskulinio mechanizmo (nesugebėjimas inicijuoti [neurogeninio], nepavyko užpildyti [arterijos] ir nesugebėti laikyti [venų]. Tarptautinė impotencijos tyrimų draugija Lentelė 2.³⁹

Vyrų erekcijos disfunkcijos klasifikacija

Psichogeninis

Anksčiau buvo manoma, kad psichogeninė impotencija yra labiausiai paplitusi rūšis, o 90 proc.⁴⁰ Šis įsitikinimas leido suprasti, kad dauguma vyrų su ED turi mišrią būklę, kuri gali būti arba funkcionali, arba daugiausia fizinė.

Seksualinį elgesį ir varpos erekciją kontroliuoja hipotalamas, limbinė sistema ir smegenų žievė. Todėl, siekiant palengvinti ar slopinti erekciją, stuburo erekcijos centrams gali būti perduodami stimuliaciniai arba slopinantys pranešimai. Buvo pasiūlyti du galimi mechanizmai, skirti paaiškinti erekcijos slopinimą psichogeninėje disfunkcijoje: tiesioginis stuburo erekcijos centro smegenų slopinimas, kaip pernelyg didelis normalaus slopinimo slopinimas ir pernelyg didelis simpatinis nutekėjimas arba padidėjęs periferinių katecholamino kiekis, kuris gali padidinti varpos lygų raumenį. tonas, kad būtų išvengta erekcijai reikalingo atsipalaidavimo.⁴¹ Tyrimai su gyvūnais parodė, kad simpatinės nervų stimuliavimas ar sisteminė epinefrino infuzija sukelia erekcijos varpą.⁴²^,⁴³ Klinikiniu požiūriu pacientams, sergantiems psichogeniniu ED, pranešta apie didesnius norepinefrino kiekius serume, nei įprastai kontroliuojant arba pacientams, sergantiems vaskulogeniniu ED.⁴⁴

Bancroft ir Janssen teigė, kad vyrų lytinis atsakas priklauso nuo pusiausvyros tarp stimuliacinių ir slopinančių impulsų CNS viduje.⁴⁵ Jie tiria seksualinius slopinančius ir seksualinius jaudinančius klausimynus, kurie gali padėti nustatyti, ar pacientas turi sėkmingesnį psichoterapijos ar farmakologinio gydymo rezultatą.

Neurogeniniai

Nustatyta, kad 10 į 19% ED yra neurogeninė.⁴⁶^,⁴⁷ Jei yra iatrogeninių priežasčių ir mišrios ED, neurogeninio ED paplitimas tikriausiai yra daug didesnis. Nors neurologinis sutrikimas ar neuropatija neatmeta kitų priežasčių, o tai patvirtina, kad ED yra neurogeninis, gali kilti sunkumų. Kadangi erekcija yra neurovaskulinis reiškinys, bet kokia liga ar disfunkcija, turinti įtakos smegenims, nugaros smegenims, caverniniams ir pudendaliniams nervams, gali sukelti disfunkciją.

MPOA, paraventriculinis branduolys ir hipokampas buvo laikomi svarbiais lytinio potraukio ir varpos erekcijos integracijos centrais.⁴⁸ Patologiniai procesai šiuose regionuose, tokie kaip Parkinsono liga, insultas, encefalitas arba laikinas skilties epilepsija, dažnai siejami su ED. Parkinsonizmo poveikį gali sukelti dopaminerginių takų disbalansas.⁴⁹ Kiti smegenų pažeidimai, susiję su ED, yra navikai, demencijos, Alzheimerio liga, Shy-Drager sindromas ir trauma.

Vyrų, sergančių nugaros smegenų pažeidimu, erekcijos funkcija labai priklauso nuo stuburo pažeidimo pobūdžio, vietos ir apimties. Be ED, jie taip pat gali turėti sutrikusią ejakuliaciją ir orgazmą. Reflexogeninė erekcija saugoma 95% pacientų, sergančių visišku viršutinės virvelės pažeidimu, o tik apie 25% pacientų, sergančių visiškai apatiniais laidais, gali pasiekti erekciją.⁵⁰ Atrodo, kad sakraliniai parazimpatiniai neuronai yra svarbūs refleksogeninės erekcijos išsaugojimui. Tačiau torakolumbijos takas gali kompensuoti sakralinio pažeidimo praradimą per sinaptinius ryšius.¹⁰ Šiems vyrams minimalus lytėjimo stimuliavimas gali sukelti erekciją, nors ir trumpą laiką, todėl reikia nuolatinės stimuliacijos palaikyti erekciją. Kiti stuburo lygio sutrikimai (pvz., Spina bifida, disko herniation, syringomyelia, navikas, skersinis mielitas ir išsėtinė sklerozė) panašiu būdu gali paveikti afferentinį arba efferentinį nervų kelią.

Dėl glaudaus sąnario nervų ir dubens organų ryšio, šių organų operacija yra dažna impotencijos priežastis. Įvairių procedūrų iatrogeninio impotencijos dažnis buvo aprašytas taip: radikali prostatektomija, 43% iki 100%; gerybinės ligos perinealinė prostatektomija, 29%; pilvo perinealinė rezekcija, 15% iki 100%; ir išorinė sfinkterotomija 3 ir 9 valandų pozicijose, 2% iki 49%.⁵¹^-⁵⁶

Geresnis dubens ir ertmės nervų neuroanatomijos supratimas lėmė modifikuotą tiesiosios žarnos, šlapimo pūslės ir prostatos vėžio operaciją, dėl to sumažėjo iatrogeninio impotencijos dažnis.⁵³ Pvz., Įvedus nervų taupymo radikalią prostatektomiją sumažėjo impotencijos dažnis nuo beveik 100% iki 30 – 50%.⁵⁷^,⁵⁸ Erekcijos funkcijos atsigavimas po radikalios dubens operacijos gali 6 vartoti 24 mėnesiais. Nustatyta, kad ankstyvas gydymas intrakaverniniu alprostadiliu arba geriamuoju sildenafiliu pagerina erekcijos funkciją.⁵⁹^,⁶⁰ Manoma, kad farmakologiškai sukeltos erekcijos slopina struktūrinių audinių pokyčius, susijusius su retais ar be erekcijos nervų atkūrimo laikotarpiu.

Vidurinio dubens lūžio atvejais ED gali būti nulemtas nervų pažeidimas arba kraujagyslių nepakankamumas arba abu. Atliekant eksperimentą su gyvūnais su brandžios žiurkėmis, alkoholizmas, vitaminų trūkumas ar diabetas gali paveikti ertmės nervus ir gali sukelti neurotransmiterių trūkumą. Cukriniu diabetu sergančių pacientų neurogeninio ir endotelio priklausomo atpalaidavimo sutrikimas sukelia netinkamą NO išsiskyrimą.⁴ Kadangi nėra tiesioginių priemonių, kad būtų galima išbandyti varpos autonomišką inervaciją, gydytojai turėtų būti atsargūs, kad nustatytų neurogeninį ED. NADPH diaphorazės NANC nervų skaidulų dažymas varpos biopsijos mėginiuose buvo pasiūlytas kaip neurogeninės būklės rodiklis.⁶¹ „Stief“ ir asocijuotieji nariai taip pat siūlo vieną galimą ertmės elektrinės veiklos analizę, kad būtų galima įvertinti ertmės nervų funkciją.⁶² Reikia atlikti tolesnius tyrimus, kad klinikinėje praktikoje šie tyrimai būtų atliekami įprastai.

Bemelmansas ir kolegos atliko somatosensorinius sukeltus potencialus ir sakralinius refleksus latentiniams pacientams, neturintiems kliniškai akivaizdžios neurologinės ligos, ir nustatė, kad 47% buvo bent vienas nenormalus neurofiziologinis matavimas ir kad vyresniems pacientams dažniau pasireiškė anomalija.⁶³ Rowland ir bendradarbiai taip pat nurodė, kad jautrumas jautrumui pūslėms didėja dėl amžiaus.⁶⁴ Lytinių organų jutimas yra būtinas norint pasiekti ir palaikyti refleksinį erekciją, o indėlis tampa dar svarbesnis, kai vyresnio amžiaus žmonės palaipsniui praranda psichogeninę erekciją. Todėl jutimo vertinimas turėtų būti neatsiejama ED vertinimo dalis visuose pacientuose, turinčiuose ar neturinčius akivaizdaus neurologinio sutrikimo.

Endokrinologiniai

Hipogonadizmas yra neretai randamas impotentų populiacijoje. Androgenai turi įtakos vyrų reprodukcinio trakto ir antrinės lyties charakteristikų augimui ir vystymuisi; jų poveikis lytiniam potraukiui ir seksualiniam elgesiui yra gerai žinomas. 1975 ir 1992 publikuotų straipsnių apžvalgoje Mulligan ir Schmitt padarė išvadą: (1) testosteronas padidina seksualinį susidomėjimą; (2) testosteronas padidina lytinių veiksmų dažnumą; ir (3) testosteronas padidina nakties erekcijos dažnį, bet turi mažai ar visiškai neveiksmingą fantazijos sukeltą ar vizualiai sukeltą erekciją.⁶⁵ Tyrimas, kuriame vyrų naktinės erekcijos ir testosterono kiekio koreliacijos duomenys rodo, kad normalaus naktinio erekcijos riba yra maždaug 200 ng / dl.⁶⁶ Vyrų, sergančių mažesniu testosterono kiekiu serume, dažnai būna nenormalūs naktiniai erekcijos parametrai, lyginant su vyrais, kuriems nustatytas normalus testosterono lygis. Tačiau egzogeninis testosterono gydymas impotentų vyrų, turinčių ribotą testosterono kiekį, poveikis mažai veikia stiprumą.⁶⁷

Keletas tyrėjų ištyrė androgeno poveikio mechanizmą. Beyer ir Gonzales-Mariscal pranešė, kad testosteronas ir dihidrotestosteronas yra atsakingi už vyriškos dubens stūmoklį ir estradiolį arba testosteroną moterų dubens stūmimo metu.⁶⁸ Žiurkėms nustatyta, kad kastracija sumažina arterinį srautą, sukelia venų nutekėjimą ir sumažina maždaug pusę erekcijos atsako į ertmės nervo stimuliavimą.⁶⁹^,⁷⁰ Gydymas flutamidu, estradioliu arba gonadotropino atpalaiduojančio hormono antagonistu be kastracijos dar labiau mažina erekcijos atsaką. Nors šių gyvūnų penio NOS aktyvumas yra mažesnis, gydymo metu neuronų NOS (nNOS) ir endotelio NOS (eNOS) turinys nėra žymiai sumažintas. Kastracija taip pat padidina varpos lygiųjų raumenų α-adrenerginį jautrumą, padidina apoptozę žiurkių korpuso cavernosumoje ir sumažina trabekulinį sklandų raumenų kiekį triušiuose.⁷¹^-⁷³ Klinikiniu požiūriu daugelis prostatos vėžio ilgalaikio androgeninio abliacijos gydymo vyrų pranešė apie prastą lytinį potraukį ir ED.

Bet koks hipotalamijos-hipofizės ašies disfunkcija gali sukelti hipogonadizmą. Hipogonadotropinis hipogonadizmas gali būti įgimtas arba sukelti naviko ar sužalojimo; Hipergonadotropinis hipogonadizmas gali atsirasti dėl naviko, sėklidžių sužalojimo ar chirurginės operacijos arba kiaulytės orchidėjos.

Hiperprolaktinemija, tiek hipofizės adenoma, tiek vaistas, sukelia reprodukcinę ir seksualinę disfunkciją. Simptomai gali apimti libido, ED, galaktorėjos, ginekomastijos ir nevaisingumo praradimą. Hiperprolaktinemija yra susijusi su mažu cirkuliuojančiu testosterono kiekiu, kuris, atrodo, yra antrinis dėl gonadotropino atpalaiduojančio hormono sekrecijos slopinimo padidėjusio prolaktino kiekio.⁷⁴

ED taip pat gali būti siejamas su tiek hipertiroidiniu, tiek hipotiroidiniu režimu. Hipertiroidizmas dažniausiai siejamas su libido sumažėjimu, kurį gali sukelti padidėjęs cirkuliuojantis estrogenų kiekis, o rečiau - su ED. Hipotireoze mažas testosterono išsiskyrimas ir padidėjęs prolaktino kiekis prisideda prie ED.

Arteriogeninis

Astrosklerozinė ar trauminė arterinė okliuzinė hipogastrinio-caverninio-sraigto arterinio medžio liga gali sumažinti perfuzijos slėgį ir arterinį srautą į sinusoidines erdves, tokiu būdu didinant laiką iki maksimalaus erekcijos ir mažėjančio statinio varpos standumo. Daugumoje pacientų, sergančių arteriogeniniu ED, sutrikusi varpos perfuzija yra bendrojo aterosklerozinio proceso dalis. Michalas ir Ruzbarskis nustatė, kad koronarinės ligos ir ED atsiradimo dažnis ir amžius yra lygiagrečiai.⁷⁵ Dažni rizikos veiksniai, susiję su arterijos nepakankamumu, yra hipertenzija, hiperlipidemija, rūkymas, cukrinis diabetas, bukas perinealis arba dubens trauma ir dubens apšvietimas.⁷⁶^-⁷⁸ Shabsigh ir asocijuotieji pranešė, kad nenormalūs varpos kraujagyslių duomenys žymiai padidėjo, nes padidėjo ED rizikos veiksnių skaičius.⁷⁹ Arteriografijoje buvo nustatyta, kad impotentų ateroskleroze sergančių pacientų liga yra dvišalė difuzinė vidaus putendalinė liga, paplitusi varpinė ir caverninės arterijos. Dažniausiai vyraujančios varpos ar caverninės arterijos stenozė dažniausiai pasireiškia jauniems pacientams, kurie patyrė tylų dubens ar perinealinę traumą.⁷⁷ Didelio nuotolio važiavimas taip pat yra kraujagyslių ir neurogeninių ED rizikos veiksnys.⁸⁰^,⁸¹

Vienoje ataskaitoje diabetiniai vyrai ir vyresni vyrai turėjo didelį ūminio arterijos fibrotinių pakitimų dažnį, su intimalų proliferaciją, kalcifikaciją ir luminalinę stenozę.⁷⁵ Nikotinas gali neigiamai paveikti erekcijos funkciją ne tik sumažindamas arterinį srautą į varpą, bet ir blokuodamas fizinį sklandų raumenų atsipalaidavimą ir taip užkertant kelią normaliai veninei okliuzijai.⁸²^,⁸³

Erekcijos sutrikimai ir širdies ir kraujagyslių ligos turi tokius pačius rizikos veiksnius kaip hipertenzija, cukrinis diabetas, hipercholesterolemija ir rūkymas. ⁸⁴^,⁸⁵Pūslinės arterijos pažeidimai yra daug dažnesni impotentams vyrams nei bendro amžiaus žmonėms.⁸⁶ Todėl erekcijos sutrikimas gali būti apibendrinto ar židinio arterijos ligos pasireiškimas.⁸⁷

Arteriogeninio ED mechanizmas

1. Struktūriniai pokyčiai

ED dėl arterinio nepakankamumo sumažėja deguonies įtampa kraujotakos kraujyje, palyginti su tuo, kuris buvo matuojamas pacientams, sergantiems psichogeniniu ED.⁸⁸ Kadangi PGE1 ir PGE2 susidarymas yra priklausomas nuo deguonies, deguonies įtampos padidėjimas yra susijęs su PGE2 padidėjimu ir TGF-β1 sukeltos kolageno sintezės slopinimu triušiams ir žmogaus korpusams.⁸⁹^,⁹⁰ Priešingai, deguonies įtampos sumažėjimas gali sumažinti triukšmingą trabekulinį sklandų raumenų kiekį ir sukelti difuzinį venų nutekėjimą.⁹¹^,⁹²

Sumažėjęs liumenų ar padidėjęs sienų ir liumenų santykis arterijose prisideda prie padidėjusio hipertenzijos periferinio kraujagyslių pasipriešinimo.⁹³ Spontaniškai hipertenzinių žiurkių (SHR) varpos kraujagyslėse taip pat buvo padidėjęs atsparumas, ir šie pokyčiai buvo susiję su arterijų ir erekcijos audinių struktūriniais pokyčiais.⁹⁴^-⁹⁶ Ekstraceliulinės matricos išplitimas didina varpos vidinį ir nervinį struktūrą.

2. Vasokonstrikcija

Gydant hipertenzinėmis žiurkėmis, pastebėtas sustiprintas bazinis ir miogeninis tonas. Žmonėms ir hipertenziniams gyvūnams taip pat buvo pranešta apie sustiprintą simpatinę nervų veiklą, susijusią su hipertenzija.⁹⁷^,⁹⁸ Padidėjęs varpos kraujagyslių kraujagyslių susilpnėjimas SHR, sukeltas fenilphrine infuzijos būdu, buvo priskiriamas kraujagyslių sienelės hipertrofijai, bet ne simpatinių neurotanserių keitimui.⁹⁴

3. Sutrikusi endotelio priklausoma vazodilatacija

Pacientams, sergantiems esmine hipertenzija, sumažėja endotelio priklausoma vazodilatacija, kurią sukelia agonistų, pvz., Acetilcholino, bradikinino arba srauto infuzija.⁹⁹^-¹⁰¹ Naujausi įrodymai rodo, kad gilus endotelio disfunkcija koronarinėje kraujotakoje gali numatyti didelius vainikinių įvykių įvykius.¹⁰²^,¹⁰³ Endotelio disfunkcija, matuojama kaip neryškios acetilcholino sukeltos vazorelaksacijos, pasireiškia mažose arterijose, kurių pacientai turi renovaskulinę hipertenziją.¹⁰⁴^,¹⁰⁵ Tačiau vyrams, sergantiems hipertenzija, trūksta lytinės endotelio funkcijos tyrimų.

SHR atsipalaiduojantis acetilcholino poveikis yra sumažintas tiek didelėse, tiek mažose arterijose, o endotelio disfunkcija pasireiškia atsiradus hipertenzijai.¹⁰⁶ Be to, endotelio priklausomas atsipalaidavimas, kurį sukelia acetilcholinas, yra pažeistas ir SHR kūno juostose, ir šie atsipalaidavimai atkuriami esant indometacinui.¹⁰⁷ Galima priklausyti nuo priklausomybės nuo endotelio atsipalaidavimo gali būti priskirta angiotenzino II tromboksanui ir superoksidui arterijose nuo SHR arba aukšto kraujospūdžio per se.¹⁰⁸^-¹¹²

Cavernosal (Venogeninis)

Tinkamos veninės okliuzijos nesėkmė buvo pasiūlyta kaip viena iš dažniausių vaskulogeninės impotencijos priežasčių.¹¹³ Veno-okliuzinė disfunkcija gali atsirasti dėl šių patofiziologinių procesų:

Didelių venų kanalų buvimas arba išsivystymas, nuleidžiantis korpusą.
Degeneraciniai pokyčiai (Peyronie liga, senatvė ir diabetas) arba trauminis tunikos albuginijos sužalojimas (varpos lūžis), dėl kurio netinkamas subtuninių ir emissarinių venų suspaudimas. Peyronie liga inelastic tunica albuginea gali užkirsti kelią emissary venų uždarymui.¹¹⁴ Iacono ir kolegos teigė, kad kai kurių vyrų elastingumas sumažėja tamponinėje albugineje ir mikroarchitektūros pakeitimas.¹¹⁵^,¹¹⁶ Poveikis subtuniniam areoliniam sluoksniui gali pakenkti veno okliuziniam mechanizmui, kaip kartais pastebima pacientams po operacijos dėl Peyronie liga.¹¹⁷
Konstrukciniai trabekulų, caverno lygiųjų raumenų ir endotelio fibroelastinių komponentų pokyčiai gali sukelti veninį nutekėjimą.
Nepageidaujamas trombocitinis lygiųjų raumenų relaksavimas, dėl kurio atsiranda nepakankamas sinusoidinis išplitimas ir nepakankamas subtuninių venulių suspaudimas, gali pasireikšti nerimą keliančiame paciente, kuris turi pernelyg didelį adrenerginį toną, arba pacientui, kurio neurotransmiterio išsiskyrimas yra nepakankamas. Buvo įrodyta, kad α adrenoreceptoriaus pakitimas arba NO atpalaidavimo sumažėjimas gali sustiprinti lygiųjų raumenų tonusą ir pakenkti atsipalaidavimui, reaguojant į endogeninį raumenų relaksantą.¹¹⁸
Įsigyti veniniai šuntai - operatyvios priapizmo korekcijos rezultatas - gali sukelti nuolatinį galvutės / cavernosum arba cavernosum / spongiosum šuntavimą.

Fibroelastinis komponentas

Penilio sinusoidų, susijusių su padidėjusiu kolageno nusodinimu ir sumažėjusių elastinių pluoštų, atitikties praradimas gali būti pastebėtas diabetu, hipercholesterolemija, kraujagyslių liga, varpos sužalojimu ar senatvės.¹¹⁹^,¹²⁰ Sattar ir bendradarbiai pranešė apie didelį vidutinio elastinio pluošto procentinį dydį penyje: 9% normalių vyrų, 5.1% pacientams, sergantiems venine nutekėjimu, ir 4.3% pacientams, sergantiems arterine liga.¹²¹ Vaskulogeninio ED gyvūno modelyje Nehra ir asocijuotieji parodė, kad cavernosal išplėtimas koreliuoja su lygiųjų raumenų kiekiu ir gali būti naudojamas prognozuoti trabekulinę histologiją.⁹² Morelandas ir kolegos parodė, kad prostaglandinas E₁ slopina kolageno sintezę, transformuodamas augimo faktorių-β1 žmogaus ertmėje glotnoje, o tai reiškia, kad intrakaverninė prostaglandino E1 injekcija gali būti naudinga užkertant kelią intrakaverninei fibrozei.⁸⁹

Lygiųjų raumenų

Kadangi fizinis lygus raumenys kontroliuoja kraujagyslių įvykį, dėl kurio atsiranda erekcija, galima tikėtis, kad lygiųjų raumenų kiekio ir ultrastruktūros pokyčiai paveiks erekcijos atsaką. Žmogaus varpos audinių tyrime Sattar ir asocijuotieji parodė reikšmingą skirtumą tarp vidutinio lygiųjų raumenų kiekio normaliuose stipriuose vyruose, dažyti antidesminu (38.5%) arba antiactinu (45.2%) ir venų grupėje (antidesmin , 27.4%, antiactinas, 34.2%) arba arteriogeninė grupė (antidesmin, 23.7%, antiactinas, 28.9%).¹²¹ In vitro biocheminis tyrimas parodė, kad impotentų diabetu sergančių vyrų raumenų raumenų raumenų neurogeninis ir endotelio sutrikimas sumažėjo.⁴ Vaskulogeniniu ir neurogeniniu ED atveju pažeistas lygus raumenys gali būti pagrindinis veiksnys, dėl kurio sunkėja pagrindinė priežastis.¹²² „Pickard“ ir bendradarbiai taip pat parodė nervų sukeltos atsipalaidavimo ir α-adrenergijos sutrikimą - paskatino susilpnėjusio raumenų susitraukimą, taip pat sumažino raumenų kiekį vyrams, turintiems venų ar mišrią venų / arterinę impotenciją.¹²³

Jonų kanalai glaudžiai susiję su raumenų funkcijos biocheminiais įvykiais, o jonų kanalų keitimas gali turėti didelį poveikį raumenų funkcijai. Ventiliatorius ir asocijuotieji pranešė apie „maxi-K“ pakeitimus⁺ kanalų ląstelėse iš impotentų pacientų ir teigė, kad kalio kanalų funkcijos sutrikimas ar reguliavimas gali prisidėti prie sumažėjusio hiperpolarizacinio gebėjimo, pakeisto kalcio homeostazės ir silpnųjų raumenų atsipalaidavimo pacientams, sergantiems impotencija.¹²⁴ Tyrimuose su gyvūnais Junemann ir asocijuotieji dalyviai parodė reikšmingą sklandaus raumenų degeneraciją, kai 3 mėnesiais triušiams, kuriems buvo skirtas didelis cholesterolio kiekis, prarasta ląstelių-ląstelių sąlyčio.⁸² Triušio modelio, skirto vaskulogeninei impotencijai, metu Azadzoi ir asocijuotieji parodė, kad veno-okliuzinė disfunkcija gali būti sukelta ertmėje esančios išemijos.¹²⁵

„Gap Junction“

Šie tarpląsteliniai ryšių kanalai yra atsakingi už sinchronizuotą ir koordinuotą erekcijos atsaką, nors jų patofiziologinis poveikis dar nėra aiškus.¹²⁶^,¹²⁷ Sunkios arterinės ligos atveju membraninio kontakto praradimas ar sumažėjimas yra matomas dėl kolageno pluoštų buvimo tarp ląstelių membranų.¹²⁸ Šie faktai reiškia, kad gedimas ar atotrūkio praradimas gali pakeisti suderintą lygiųjų raumenų aktyvumą.

Endotelis

Išlaisvinus vazoaktyvius agentus, korpuso ertmėje esantis endotelis gali modifikuoti gretimų lygiųjų raumenų tonusą ir paveikti erekcijos vystymąsi arba slopinimą. Endotelio ląstelėje buvo nustatytas NO, prostaglandinas ir polipeptido endotelinai.⁵^,⁹¹ Cholinerginių receptorių aktyvavimas endotelio ląstelėje acetilcholino pagalba arba endotelio ląstelių ištempimas dėl padidėjusio kraujo srauto gali sukelti pagrindinį lygiųjų raumenų atsipalaidavimą per NO. Nustatyta, kad cukrinis diabetas ir hipercholesterolemija keičia endotelio sukeltą urvinio raumenų atsipalaidavimo funkciją ir pablogina erekciją.¹²⁹

Apibendrinant galima teigti, kad reikšmingi įvykiai gali sukelti erekcijos sutrikimą. Be to, nė viena priežastis negali būti nepriklausoma. Klausimų (įskaitant ir psichologinius, ir organinius) kaskadai gali lemti impotentinę valstybę. Nuolatinis organinių erekcijos sutrikimų priežasčių supratimas leis gydytojui atrasti gydymo korekcijas, taip pat suteikti pacientui patikinimą.

Nuorodos

1. Sattar AA, Salpigides G, Vanderhaeghen JJ ir kt. Cavernous deguonies įtempimas ir lygiųjų raumenų skaidulos: ryšys ir funkcija. J Urol. 1995;154: 1736. [PubMed]

2. Bosch RJ, Benard F, Aboseif SR ir kt. Pūslės detmoscencija: trijų fazių apibūdinimas. J Urol. 1991;146: 867. [PubMed]

3. Skaityti TF, Takamura T, Schmidt RA ir kt. Erekcijos hemodinamika beždžionėje. J Urol. 1983;130: 1237. [PubMed]

4. Saenz de Tejada I, Goldstein I, Azadzoi K, et al. Sugriežtintas neurogeninis ir endotelio sukeltas penio lygiųjų raumenų relaksavimas nuo diabeto sergančių vyrų su impotencija. N Engl J Med. 1989;320: 1025. [PubMed]

5. Ignarro LJ, Bušas PA, Buga GM, et al. Azoto oksidas ir ciklinis GMP formavimasis elektrinio lauko stimuliacijos metu atpalaiduoja geltonąsias raumenis. Biochem Biophys Res Commun. 1990;170: 843. [PubMed]

6. De Groat, W, Booth A. Pūslės erekcijos neuroninė kontrolė. Londonas: Harwood, p. 465 – 513, 1993.

7. Walsh PC, Brendler CB, Chang T et al. Lytinės funkcijos išsaugojimas vyrams radikalios dubens operacijos metu. Md Med J. 1990;39: 389. [PubMed]

8. Paick JS, Donatucci CF, Skaityti TF. Caverninių nervų anatomija, nutolusi nuo prostatos: suaugusiųjų vyriškos kojinės mikrodissekcijos tyrimas. Urologija. 1993;42: 145. [PubMed]

9. Šaknis W, Bardas P. Kačių erekcijos tarpininkavimas per simpatinius kelius su tam tikra nuoroda į seksualinį elgesį po gentalijos išnykimo. Am J Physiol. 1947;151: 80.

10. „Courtois FJ“, „Macdougall JC“, „Sachs BD“. Erekcijos mechanizmas paraplegijoje. Physiol Behav. 1993;53: 721. [PubMed]

11. Paick JS, Lee SW. Apomorfino sukeltos erekcijos nervinis mechanizmas: eksperimentinis tyrimas, lyginant su elektrostimuliacijos sukelta erekcija žiurkių modelyje. J Urol. 1994;152: 2125. [PubMed]

12. Bors E, Camarr A. Neurologiniai lytinės funkcijos dislokacijos atvejai, ypatingas dėmesys skiriamas 529 pacientams, sergantiems nugaros smegenų pažeidimu. Urol Surv. 1960;10: 191.

13. Chapelle PA, Durand J, Lacert P. Penile erekcija po pilno nugaros smegenų pažeidimo žmogui. Br J Urol. 1980;52: 216. [PubMed]

14. Halata Z, Munger BL. Žmogaus glans penio protopatinio jautrumo neuroanatominė bazė. Brain Res. 1986;371: 205. [PubMed]

15. McKenna KE. Centrinė varpos erekcijos kontrolė. Int J Impot Res. 1998;10 ("Suppl 1"): S25. [PubMed]

16. Burnett AL, Tillman SL, Chang TS ir kt. Azoto oksido sintezės imunohistocheminė lokalizacija žmogaus varpos autonominiame inervavime. J Urol. 1993;150: 73. [PubMed]

17. Carrier S, Zvara P, Nunes L, et al. Azoto oksido sintezės turinčių nervų regeneracija po žiurkės nervų neurotomijos. J Urol. 1995;153: 1722. [PubMed]

18. Giuliano F, Rampin O, Jardin A ir kt. Elektrinio fiziologinio tyrimo, susijusio su varpos nugaros nervo ir juosmens simpatinės grandinės, tyrimas. J Urol. 1993;150: 1960. [PubMed]

19. Marson L, McKenna KE. CNS ląstelių grupės, dalyvaujančios kontroliuojant izchiocavernosus ir bulbospongiosus raumenis: transneuronalinis tyrimas, naudojant pseudorabies virusą. J Comp Neurol. 1996;374: 161. [PubMed]

20. Tang Y, Rampin O, Calas, et al. Nustatyta lumbosakralinių branduolių oksitocinerginė ir serotonerginė inervacija, kontroliuojanti varpos erekciją patinų žiurkėse. Neurologija. 1998;82: 241. [PubMed]

21. Sachs B, Meisel R. Vyrų lytinio elgesio fiziologija. Niujorkas: Raven Press, p. 1393 – 1423, 1988.

22. Marson L, Platt KB, McKenna KE. Varpos centrinė nervų sistemos inervacija, atskleista transneuroniniu pseudorabies viruso transportavimu. Neurologija. 1993;55: 263. [PubMed]

23. Mallick HN, Manchanda SK, Kumar VM. Medialinio preopticinio ploto neuronų aktyvumo jutimo moduliavimas žiurkių nugaros varpos nervų stimuliacija. J Urol. 1994;151: 759. [PubMed]

24. Stoleru S, Gregoire MC, Gerard D, et al. Žmogaus patinų vizualiai sukeltos lytinio susijaudinimo neuroanatominės koreliacijos. Arch Sex Behav. 1999;28: 1. [PubMed]

25. Bocher M, Chisin R, Parag Y ir kt. Smegenų aktyvacija, susijusi su seksualiniu susijaudinimu, reaguojant į pornografinį klipą: 15O-H2O PET tyrimas su heteroseksualiais vyrais. Neuroimage. 2001;14: 105. [PubMed]

26. Park K, Seo JJ, Kang HK ir kt. Naujas kraujo deguonies lygio priklausomo (BOLD) funkcinio MRT potencialas vertinant varpos erekcijos smegenų centrus. Int J Impot Res. 2001;13: 73. [PubMed]

27. Arnow BA, Desmond JE, Banner LL, et al. Smegenų aktyvacija ir seksualinis susijaudinimas sveikiems, heteroseksualiems vyrams. Smegenys. 2002;125: 1014. [PubMed]

28. Redoute J, Stoleru S, Gregoire MC ir kt. Lytinio seksualinio stimulo smegenų apdorojimas žmonių vyrams. Hum Brain Mapp. 2000;11: 162. [PubMed]

29. Mouras H, Stoleru S, Bittoun J, et al. Lytinio seksualinio stimulo smegenų apdorojimas sveikiems vyrams: funkcinis magnetinio rezonanso tyrimas. Neuroimage. 2003;20: 855. [PubMed]

30. Stoleru S, Redoute J, Costes N, et al. Lytinio seksualinio stimulo smegenų apdorojimas vyrams, turintiems hipoaktyvų lytinio potraukio sutrikimą. Psichiatrijos rez. 2003;124: 67. [PubMed]

31. Montorsi F, Perani D, Anchisi D, et al. Smegenų aktyvacijos modeliai vaizdo seksualinės stimuliacijos metu po apomorfino vartojimo: placebo kontroliuojamo tyrimo rezultatai. Eur Urol. 2003;43: 405. [PubMed]

32. Walsh MP. „Ayerst“ apdovanojimas 1990. Kalcio priklausomybės nuo lygiųjų raumenų susitraukimo reguliavimo mechanizmai. Biochem Cell Biol. 1991;69: 771. [PubMed]

33. Somlyo AP, Somlyo AV. G-baltymų, rho-kinazės ir baltymų fosfatazės signalų transdukcija į lygiųjų raumenų ir ne raumenų mioziną II. J Physiol. 2000;522(Pt 2): 177. [PMC nemokamas straipsnis] [PubMed]

34. Rees RW, Ziessen T, Ralph DJ ir kt. Žmogaus ir triušio šlaunikaulio lygiųjų raumenų ląstelės ekspresuoja Rho-kinazę. Int J Impot Res. 2002;14: 1. [PubMed]

35. Wang H, Eto M, Steers WD ir kt. RhoA-medijuojantis Ca2 + jautrinimas erekcijos funkcijoje. J Biol Chem. 2002;277: 30614. [PubMed]

36. Rees RW, Ralph DJ, Royle M, et al. Y-27632, Rho-kinazės inhibitorius, priešinasi noradrenerginiams susitraukimams triušio ir žmogaus varpos korpuso cavernosum'e. Br J Pharmacol. 2001;133: 455. [PMC nemokamas straipsnis] [PubMed]

37. Chitaley K, Bivalacqua TJ, Champion HC ir kt. Adeno sukeltas dominuojančio neigiamo RhoA viruso genų perdavimas padidina žiurkių erekcijos funkciją. Biochem Biophys Res Commun. 2002;298: 427. [PubMed]

38. Cellek S, Rees RW, Kalsi J. A Rho-kinazės inhibitorius, tirpus guanilato ciklazės aktyvatorius ir azoto oksido atpalaiduojantis PDE5 inhibitorius: nauji metodai erekcijos disfunkcijai. Ekspertų nuomonė Investig Narkotikai. 2002;11: 1563.

39. Lizza EF, Rosen RC. Erekcijos disfunkcijos apibrėžimas ir klasifikavimas: Tarptautinės impotencijos tyrimų draugijos nomenklatūros komiteto ataskaita. Int J Impot Res. 1999;11: 141. [PubMed]

40. Meistrai, W Johnson, V. Žmogaus seksualinis atsakas. Bostonas: „Little Brown“, „1970“.

41. Važiuoklės WD. Varpos erekcijos neuroninė kontrolė. Semin Urol. 1990;8: 66. [PubMed]

42. Diederichs W, Stief CG, Benard F, et al. Simpatinis erekcijos antagonisto vaidmuo. Urol Res. 1991;19: 123. [PubMed]

43. Diederichs W, Stief CG, Lue TF ir kt. Simpatinis papaverino sukeltos erekcijos slopinimas. J Urol. 1991;146: 195. [PubMed]

44. Kim SC, Oh MM. Norepinefrino dalyvavimas reaguojant į intrakorporalinę papaverino injekciją psichogeninėje impotencijoje. J Urol. 1992;147: 1530. [PubMed]

45. Bancroft J. Paskaita 4: psichogeninė erekcijos disfunkcija - teorinis požiūris. Int J Impot Res. 2000;12 ("Suppl 3"): S46. [PubMed]

46. Abicht J. Autonominės sistemos bandymas. In: Erekcijos disfunkcija. Redagavo U. Jonas, W. Thoh, C. Steif. Berlynas: SpringerVerlag, p. 187 – 194, 1991.

47. Aboseif S, Shinohara K, Borirakchanyavat S, et al. Kriosurginės prostatos abliacijos poveikis erekcijos funkcijai. Br J Urol. 1997;80: 918. [PubMed]

48. Sachs B, R M. Vyrų lytinio elgesio fiziologija. In: Reprodukcijos fiziologija. Redagavo E. Knobil, J. Neill, L. Ewing. Niujorkas: Raven Press, p. 1393 – 1423, 1988.

49. Wermuth L, Stenager E. Seksualiniai Parkinsono ligos aspektai. Semin Neurol. 1992;12: 125. [PubMed]

50. Eardley I, Kirby R. Neurogeninis impotencija. In: Impotencija: vyrų erekcijos disfunkcijos diagnostika ir valdymas. Redagavo R. Kirby, C. Carson, G. Webster. Oksfordas: Butterworth-Heinemann, p. 227 – 231, 1991.

51. Veenema RJ, Gursel EO, Lattimer JK. Radikali vėžio retropubinė prostatektomija: 20 metų patirtis. J Urol. 1977;117: 330. [PubMed]

52. Finkle AL, Taylor SP. Seksualinis stiprumas po radikalaus prostatektomijos. J Urol. 1981;125: 350. [PubMed]

53. Walsh PC, Donker PJ. Impotencija po radikalaus prostatektomijos: įžvalga etiologijos ir prevencijos srityse. J Urol. 1982;128: 492. [PubMed]

54. Weinstein M, Roberts M. Seksualinis stiprumas po operacijos tiesiosios žarnos karcinoma. 44 pacientų stebėjimas. Ann Surg. 1977;185: 295. [PMC nemokamas straipsnis] [PubMed]

55. Yeager ES, Van Heerden JA. Seksualinė disfunkcija po prokokolektomijos ir pilvo operacijos. Ann Surg. 1980;191: 169. [PMC nemokamas straipsnis] [PubMed]

56. McDermott DW, Bates RJ, Heney NM, et al. Erekcijos impotencija kaip tiesioginės regos šalto peilio uretrotomijos komplikacija. Urologija. 1981;18: 467. [PubMed]

57. Catalona WJ, Bigg SW. Nervų tausojanti radikali prostatektomija: rezultatų įvertinimas po 250 pacientų. J Urol. 1990;143: 538. [PubMed]

58. Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS ir kt. Seksualinė funkcija po radikalaus prostatektomijos: neurovaskulinių ryšulių išsaugojimo įtaka. J Urol. 1991;145: 998. [PubMed]

59. Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF, et al. Spontaninės erekcijos funkcijos atsigavimas po nervų taupymo radikalios retropubinės prostatektomijos su ir be ankstyvųjų intrakaverninių alprostadilio injekcijų: prospektyvinio, atsitiktinio imtuvo tyrimo rezultatai. J Urol. 1997;158: 1408. [PubMed]

60. Padma-Nathan H, McCullough A, Forest C. Erekcijos disfunkcija, atsiradusi dėl nervų taupančios radikalios retropubinės prostatektomijos: lyginamasis fosfodiesterazės-5 inhibitoriaus veiksmingumas gydymui ir naujos prevencijos strategijos. Curr Urol Rep. 2004;5: 467. [PubMed]

61. Brock G, Nunes, Padma-Nathan H, et al. Azoto oksido sintazė: nauja diagnostinė priemonė neurogeninei impotencijai. Urologija. 1993;42: 412. [PubMed]

62. Stief CG, Djamilian M, Anton P, et al. Vienintelė potencialaus caverninio elektrinio aktyvumo analizė impotentams pacientams: galimas diagnostinis metodas autonominiam caverniniam disfunkcijai ir caverniniam lygiųjų raumenų degeneracijai. J Urol. 1991;146: 771. [PubMed]

63. Bemelmans BL, Meuleman EJ, Anten BW ir kt. Pūslelinės jutimo sutrikimai erekcijos disfunkcijoje: išsamių neurofiziologinių diagnostinių tyrimų 123 pacientams rezultatai. J Urol. 1991;146: 777. [PubMed]

64. Rowland DL, Greenleaf WJ, Dorfmanas LJ ir kt. Vyrų senėjimas ir lytinė funkcija. Arch Sex Behav. 1993;22: 545. [PubMed]

65. Mulligan T, Schmitt B. Testosteronas erekcijos sutrikimui. J Gen Intern Med. 1993;8: 517. [PubMed]

66. Granata AR, Rochira V, Lerchl A ir kt. Miego erekcijos ir testosterono kiekio ryšys tarp vyrų. J Androl. 1997;18: 522. [PubMed]

67. Graham C, Regan J. Blinded klinikinis testosterono enanthate tyrimas impotentų vyrų, sergančių mažu arba žemu normaliu serumo testosterono kiekiu. Int J Impot Res. 1992;P144

68. Beyer C, Gonzalez-Mariscal G. Lytinių steroidų poveikis sensoriniams ir motoriniams stuburo mechanizmams. Psichoneuroendocrinologija. 1994;19: 517. [PubMed]

69. Mills TM, kamštis VS, Wiedmeier VT. Kastracijos ir androgenų pakeitimo įtaka varpos erekcijos hemodinamikai žiurkėse. Biol Reprod. 1994;51: 234. [PubMed]

70. Pensonas DF, Ng C, Cai L, et al. Androgenų ir hipofizės kontrolė varpos azoto oksido sintezės ir erekcijos funkcija žiurkėms. Biol Reprod. 1996;55: 567. [PubMed]

71. Reilly CM, Lewis RW, Stopper VS ir kt. Androgeninis žiurkių erekcijos atsako palaikymas per nuo azoto priklausančio sluoksnio. J Androl. 1997;18: 588. [PubMed]

72. Shabsigh R. Testosterono poveikis ertmių audinių ir erekcijos funkcijai. Pasaulio J Urol. 1997;15: 21. [PubMed]

73. Traish AM, Park K, Dhir V ir kt. Kastracijos ir androgenų pakeitimo įtaka erekcijos funkcijai triušio modelyje. Endokrinologija. 1999;140: 1861. [PubMed]

74. Leonardas MP, Nikelis CJ, Moralesas A. Hiperprolaktinemija ir impotencija: kodėl, kada ir kaip tirti. J Urol. 1989;142: 992. [PubMed]

75. Michal V, V R.Histologiniai pokyčiai varpos meno lovoje su senėjimu ir diabetu. In: Vasculogenic Impotence: Pirmosios tarptautinės konferencijos „Corpus Cavernosum Revascularization“ procesas. Redagavo A. Zorgniotti ir G. Rossi. Springfield, IL: Charles C Thomas, p. 113 – 119, 1980.

76. Goldstein I, Feldman MI, Deckers PJ ir kt. Su spinduliavimu susijęs impotencija. Klinikinis jo mechanizmo tyrimas. Jama. 1984;251: 903. [PubMed]

77. Levine FJ, Greenfield AJ, Goldstein I. Arteriografiškai nustatoma okliuzinė liga hipogastrijoje-cavernous lovoje impotentų pacientų po blaivaus perinealinio ir dubens traumos. J Urol. 1990;144: 1147. [PubMed]

78. Rosen MP, Greenfield AJ, Walker TG ir kt. Arteriogeninė impotencija: 195 impotentų vyrų tyrimai, tiriami su selektyvia vidine pudendaline angiografija. Jauno tyrėjo apdovanojimas. Radiologija. 1990;174: 1043. [PubMed]

79. Shabsigh R, Fishman IJ, Schum C, et al. Cigarečių rūkymas ir kiti vaskulogeninio impotencijos kraujagyslių rizikos veiksniai. Urologija. 1991;38: 227. [PubMed]

80. Andersen KV, Bovim G. Impotencija ir nervų įsitraukimas tolimojo mėgėjų dviratininkams. Acta Neurol Scand. 1997;95: 233. [PubMed]

81. Ricchiuti VS, Haas CA, Seftel AD ir kt. Pudendinis nervų pažeidimas, susijęs su dviračiu. J Urol. 1999;162: 2099. [PubMed]

82. Junemann KP, Aufenanger J, Konrad T, et al. Sutrikusi lipidų apykaitos įtaka triušių lygiųjų raumenų ląstelėms. Urol Res. 1991;19: 271. [PubMed]

83. Rosen MP, Greenfield AJ, Walker TG ir kt. Cigarečių rūkymas: nepriklausomas aterosklerozės rizikos veiksnys vyrams, sergantiems arteriogenine impotencija, hipogastrijoje arterijoje. J Urol. 1991;145: 759. [PubMed]

84. Martin-Morales A, Sanchez-Cruz JJ, Saenz de Tejada I ir kt. Erekcijos sutrikimo paplitimas ir nepriklausomi rizikos veiksniai Ispanijoje: Epidemiologia de la Disfuncion Erectil Masculina tyrimo rezultatai. J Urol. 2001;166: 569. [PubMed]

85. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG ir kt. Impotencija ir jos medicininės bei psichosocialinės koreliacijos: Massachusetts vyrų senėjimo tyrimo rezultatai. J Urol. 1994;151: 54. [PubMed]

86. Virag R, Bouilly P, Frydman D. Ar impotencija yra arterinis sutrikimas? 440 impotentų vyrų arterijų rizikos veiksnių tyrimas. Lancet. 1985;1: 181. [PubMed]

87. Sullivan ME, Thompson CS, Dashwood MR ir kt. Azoto oksido ir varpos erekcija: yra erekcijos sutrikimas, dar vienas kraujagyslių ligos pasireiškimas? Cardiovasc Res. 1999;43: 658. [PubMed]

88. Tarhan F, Kuyumcuoglu U, Kolsuz A ir kt. Cavernous deguonies įtampa pacientams, sergantiems erekcijos disfunkcija. Int J Impot Res. 1997;9: 149. [PubMed]

89. Moreland RB, Traish A, McMillin MA ir kt. PGE1 slopina kolageno sintezės sukėlimą, transformuodamas augimo faktoriaus beta 1 žmogaus geltonojo raumens raumenyje. J Urol. 1995;153: 826. [PubMed]

90. Nehra A, Gettman MT, Nugent M, et al. Transformuojantis augimo faktorius-beta1 (TGF-beta1) yra pakankamas, kad in vivo sukeltų triušių korpuso cavernosum fibrozę. J Urol. 1999;162: 910. [PubMed]

91. Saenz de Tejada I, Moroukian P, Tessier J, et al. Trabekulinė lygi raumenys moduliuoja varpos kondensatoriaus funkciją. Triušio modelio tyrimai. Am J Physiol. 1991;260: H1590. [PubMed]

92. Nehra A, Azadzoi KM, Moreland RB ir kt. Cavernosal plečiamumas yra erekcijos audinių mechaninė savybė, kuri numato trabekulinę histologiją vaskulogeninės erekcijos disfunkcijos gyvūnų modelyje. J Urol. 1998;159: 2229. [PubMed]

93. Mulvany MJ. Mažas arterijos remodeliavimas hipertenzijoje. Curr Hypertens Rep. 2002;4: 49. [PubMed]

94. Okabe H, Hale TM, Kumon H ir kt. Varpos nėra apsaugotos - esant hipertenzijai, varpos kraujagyslių pokyčiai yra panašūs į kitų kraujagyslių lovų pokyčius. Int J Impot Res. 1999;11: 133. [PubMed]

95. Toblli JE, Stella I, Inserra F, et al. Spontaninės hipertenzijos žiurkių morfologiniai pokyčiai. Aš esu Hipertensas. 2000;13: 686. [PubMed]

96. Hale TM, Okabe H, Heaton JP ir kt. Antihipertenziniai vaistai sukelia struktūrinį varpos kraujagyslių pertvarkymą. J Urol. 2001;166: 739. [PubMed]

97. Normanas RA, Jr, Dzielak DJ. Imunologinė disfunkcija ir sustiprintas simpatinis aktyvumas prisideda prie spontaninės hipertenzijos patogenezės. J Hypertens Suppl. 1986;4: S437. [PubMed]

98. Mancia G, Grassi G, Giannattasio C ir kt. Simpatinė aktyvacija hipertenzijos patogenezėje ir organų pažeidimo progresavime. Hipertenzija. 1999;34: 724. [PubMed]

99. Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE, Jr, et al. Nenormalus endotelio priklausomas kraujagyslių atsipalaidavimas pacientams, sergantiems esmine hipertenzija. N Engl J Med. 1990;323: 22. [PubMed]

100. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, et al. Vitaminas C pagerina nuo endotelio priklausomą vazodilataciją, atkuriant azoto oksido aktyvumą esmine hipertenzija. Cirkuliacija. 1998;97: 2222. [PubMed]

101. Cai H, Harrison DG. Endotelio disfunkcija širdies ir kraujagyslių ligose: oksidantų streso vaidmuo. Circ Res 2000;87: 840. [PubMed]

102. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST ir kt. Ilgalaikis stebėjimas pacientams, sergantiems lengva vainikinių arterijų liga ir endotelio disfunkcija. Cirkuliacija. 2000;101: 948. [PubMed]

103. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM. Koronarinio kraujagyslių pakitimo funkcijos sutrikimo prognozinis poveikis dėl nepageidaujamų ilgalaikių vainikinių širdies ligų pasekmių. Cirkuliacija. 2000;101: 1899. [PubMed]

104. Rizzoni D, Porteri E, Castellano M, et al. Hipertenzijos endotelio disfunkcija nepriklauso nuo etiologijos ir kraujagyslių struktūros. Hipertenzija. 1998;31: 335. [PubMed]

105. Rizzoni D, Porteri E, Castellano M, et al. Kraujagyslių hipertrofija ir rekonstravimas antrinėje hipertenzijoje. Hipertenzija. 1996;28: 785. [PubMed]

106. Konishi M, Su C. Endotelio vaidmuo spontaniškai hipertenzinių žiurkių arterijų atsako atsakuose. Hipertenzija. 1983;5: 881. [PubMed]

107. Behr-Roussel D, Chamiot-Clerc P, Bernabe J, et al. Erekcijos sutrikimas žiurkėms, sergančioms spontaniškai hipertenzija: patofiziologiniai mechanizmai. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2003;284: R682. [PubMed]

108. Rajagopalan S, Kurz S, Munzel T, et al. Angiotenzino II sukelta hipertenzija žiurkėse padidina kraujagyslių superoksido gamybą per membranos NADH / NADPH oksidazės aktyvinimą. Prisidėti prie vazomotorinio tono pokyčių. J Clin Invest. 1996;97: 1916. [PMC nemokamas straipsnis] [PubMed]

109. Heitzer T, Wenzel U, Hink U, et al. Padidėjęs NAD (P) H oksidazės sukeltas superoksido susidarymas renovaskulinės hipertenzijos metu: baltymų kinazės C dalyvavimo įrodymai. Inkstų int. 1999;55: 252. [PubMed]

110. Cosentino F, Patton S, d'Uscio LV ir kt. Tetrahidrobiopterinas keičia superoksidą ir azoto oksido išsiskyrimą žiurkėms, sergančioms priešakstenzija. J Clin Invest. 1998;101: 1530. [PMC nemokamas straipsnis] [PubMed]

111. Yang D, Feletou M, Boulanger CM ir kt. Iš spontaniškai hipertenzinių žiurkių aortuose deguonimi gaunami laisvieji radikalai perneša endotelio priklausomybę nuo acetilcholino. Br J Pharmacol. 2002;136: 104. [PMC nemokamas straipsnis] [PubMed]

112. Paniagua OA, Bryant MB, Panza JA. Pereinamoji hipertenzija tiesiogiai silpnina nuo žmogaus endotelio priklausomą vazodilataciją. Hipertenzija. 2000;36: 941. [PubMed]

113. Rajfer J, Rosciszewski A, Mehringer M. Kūno veninio nutekėjimo paplitimas vyrams be impotentų. J Urol. 1988;140: 69. [PubMed]

114. Metz P, Ebbehoj J, Uhrenholdt A ir kt. Peyronie liga ir erekcijos sutrikimas. J Urol. 1983;130: 1103. [PubMed]

115. Iacono F, Barra S, de Rosa G, et al. Mikrostruktūriniai Tunica albuginea sutrikimai pacientams, kuriems yra impotencija. Eur Urol. 1994;26: 233. [PubMed]

116. Iacono F, Barra S, De Rosa G, et al. Mikrostruktūriniai Tunica albuginea sutrikimai pacientams, kuriems pasireiškė Peyronie liga su erekcijos sutrikimu arba be jo. J Urol. 1993;150: 1806. [PubMed]

117. Dalkin BL, Carter MF. Venogeninė impotencija po odos persodinimo Peyronie liga. J Urol. 1991;146: 849. [PubMed]

118. Kristus GJ, Maayani S, Valcic M, et al. Žmogaus erekcijos audinių farmakologiniai tyrimai: spontaninių susitraukimų ir alfa adrenoreceptorių reakcijos į amžių ir ligas pokyčiai izoliuotuose audiniuose. Br J Pharmacol. 1990;101: 375. [PMC nemokamas straipsnis] [PubMed]

119. Cerami A, Vlassara H, Brownlee M. Gliukozė ir senėjimas. Sci Am. 1987;256: 90. [PubMed]

120. Hayashi K, Takamizawa K, Nakamura T, et al. Elastazės poveikis arterijų sienelių standumui ir elastingoms savybėms triušiams. Aterosklerozė. 1987;66: 259. [PubMed]

121. Sattar AA, Haot J, Schulman CC ir kt. Anti-desmino ir anti-aktino dažymo palyginimas kompiuterinės analizės metu, atliekant švelnią raumenų tankį. Br J Urol. 1996;77: 266. [PubMed]

122. Mersdorf A, Goldsmith PC, Diederichs W et al. Ultrastruktūriniai impotentinio varpos audinio pokyčiai: 65 pacientų palyginimas. J Urol. 1991;145: 749. [PubMed]

123. Pickard RS, King P, Zar MA ir kt. Korpuso palaidinė atsipalaidavimas impotentams vyrams. Br J Urol. 1994;74: 485. [PubMed]

124. Fan SF, Brink PR, Melman A ir kt. Maxi-K + (KCa) kanalo analizė kultivuojamose žmogaus korpusinėse lygiųjų raumenų ląstelėse. J Urol. 1995;153: 818. [PubMed]

125. Azadzoi KM, Park K, Andry C, et al. Gyvūnų modelio cavernozinės išemijos ir kūno veno-okliuzinio disfunkcijos ryšys. J Urol. 1997;157: 1011. [PubMed]

126. Kristus GJ, Moreno AP, Parker ME ir kt. Intercelluliarinis bendravimas per atotrūkio jungtis: galimas vaidmuo farmakomechaniniame susiejime ir sincitinio audinio susitraukime kraujagyslių sklandžiam raumeniui, izoliuotam iš žmogaus korpuso. Life Sci. 1991;49: PL195. [PubMed]

127. Lerner SE, Melman A, Kristaus GJ. Erekcijos disfunkcijos apžvalga: naujos įžvalgos ir daugiau klausimų. J Urol. 1993;149: 1246. [PubMed]

128. Persson C, Diederichs W, Lue TF ir kt. Pakeisto varpos ultrastruktūros koreliacija su klinikiniu arteriniu įvertinimu. J Urol. 1989;142: 1462. [PubMed]

129. Azadzoi KM, Saenz de Tejada I. Hipercholesterolemija silpnina endotelio priklausomybę nuo triušių geltonojo raumenų atsipalaidavimo. J Urol. 1991;146: 238. [PubMed]