Rizikos ir patologinių lošimų elgesys Huntingtono liga (2014)

Carla Kalkhoven¹, Cor Sennef¹, Ard Peeters¹ ir Ruud van den Bos^2*

• ¹Chardon Pharma, Herpen, Nyderlandai
• ²Organizmo gyvūnų fiziologijos katedra, Radboudo universiteto Nijmegenas, Nijmegenas, Nyderlandai

Huntingtono liga (HD) yra genetinis, neurodegeneracinis sutrikimas, kuris konkrečiai veikia netiesioginio kelio striatrijos neuronus, dėl to laipsniškai mažėja raumenų koordinavimas ir prarandama emocinė bei pažinimo kontrolė. Įdomu tai, kad polinkis į patologinius azartinius lošimus ir kitus priklausomybės atvejus apima tų pačių kortikos-striatrijos grandinių, kurios paveiktos HD, sutrikimus ir panašius disinhibicijos simptomus, įskaitant pasikeitusį jautrumą bausmėms ir atlygiams, impulsyvumą ir nesugebėjimą atsižvelgti į ilgalaikius privalumus per trumpalaikius atlygius. Tiek HD pacientai, tiek patologiniai lošėjai taip pat turi panašių rezultatų, susijusių su rizikingų sprendimų priėmimo užduotimis, pvz., Ajovos lošimo užduotimi (IGT). Šie panašumai rodo, kad HD pacientai yra tikėtina azartinių lošimų rizikos grupė. Tačiau tokios problemos buvo pastebėtos tik HD pacientams. Šioje apžvalgoje siekiame apibūdinti patologinių lošimų riziką HD, taip pat pagrindinius neurobiologinius mechanizmus. Ypač turint omenyje šiuo metu lengvai prieinamų internetinių lošimų galimybes, svarbu suprasti šias rizikas ir atitinkamai suteikti paciento paramą. Remdamiesi neuropatologiniais ir elgesio rezultatais, siūlome, kad HD pacientai neturėtų didesnės tendencijos ieškoti rizikos ir pradėti lošimus, bet jie turi didesnę galimybę sukurti priklausomybę, kai jie užsiims lošimo veikla. Todėl dabartinius ir būsimus interneto lošimų galimybių ir susijusių priklausomybių pokyčius reikėtų vertinti atsargiai, ypač pažeidžiamoms grupėms, pvz., HD pacientams.

Įvadas

Huntingtono liga (HD) yra genetinis neurodegeneracinis sutrikimas, paveldėtas autosominiu dominuojančiu būdu. Liga pasižymi progresyviais motoriniais, kognityviniais ir elgesio simptomais, kurie paprastai pasireiškia tarp 30 ir 50 metų, todėl 10 – 20 metų po ligos pradžios mirė. HD sukelia Huntingtin geno (HTT) mutacija, kuri lemia baltymų agregaciją, kelių ląstelių procesų dereguliavimą ir galiausiai ląstelių mirtį. Neuronų degeneracija iš pradžių pasireiškia selektyviai striatume (caudate nucleus ir putamen), kur ji veikia cortico-striatalo takus, kurie padeda kontroliuoti motorines ir kognityvines funkcijas (Reiner ir kt., 2011; Vonsattel ir kt., 2011). Variklio lygmeniu šis degeneracinis procesas yra išreikštas kaip neorganizuoti judesiai (chorėja), o kognityvinio / elgesio lygio pacientams pasireiškia „vykdomosios disfunkcijos sindromas“, apimantis, be kita ko, impulsyvumą, prastą rizikos vertinimą ir nesugebėjimą sustabdyti prastos ligos eigos. veiksmas (Hamiltonas ir kt., 2003; Duff ir kt., 2010b). Panašūs elgesio ir pažinimo simptomai yra susiję su priklausomybe, susijusia su medžiagomis ar veikla (Newman, 1987; Rosenblatt, 2007; Iacono ir kt., 2008). Todėl gali būti tikimasi, kad HD pacientams gali atsirasti priklausomybių. Sprendimų priėmimo paradigmos laboratoriniuose nustatymuose iš tiesų pasiūlė rizikingų sprendimų priėmimą pažangių HD pacientų atveju (pvz., Stout ir kt., 2001), ir patologinis lošimas atsitiktinai buvo pastebėtas šioje pacientų grupėje (\ tDe Marchi ir kt., 1998). Tačiau šie rezultatai yra reti, o stebėtinai nedaug tyrimų tiesiogiai ištyrė simptomus ir pasekmes, pvz., Elgesio sutrikimą HD.

Šioje apžvalgoje teigiame, kad HD pacientai gali būti rizikos grupė, kuriant probleminius lošimus. Pirma, probleminis lošimas pasižymi subjektų nesugebėjimu sustabdyti lošimų, nepaisant finansinių, asmeninių ar profesinių problemų. Remiantis neurobiologiniais sutrikimais ir elgesio požymiais, HD pacientams pasireiškia gebėjimas sustabdyti lošimų elgesį. Antra, dėl liberalesnių požiūrių į lošimus ir vis daugiau teisėtų ir neteisėtų internetinių lošimų galimybių (žr. Griffiths, 2003), mes galime tikėtis, kad ateinančiais metais padidės azartinių lošimų problemos. Padidėjęs prieinamumas gali kelti pavojų pažeidžiamoms grupėms, pvz., HD pacientams, kurie anksčiau nebuvo tokie pavojai.

Apskritai, kintančios išorinės sąlygos ir gydymo metodai gali turėti netikėtą ir nepageidaujamą poveikį paciento elgesiui, ypač sudėtingose ​​neurologinėse ligose. Tokie poveikiai yra lengvai praleidžiami, kai elgesio simptomai nėra reguliariai vertinami. Tai geriausiai iliustruoja Parkinsono ligos atvejis, kai gydymo dopamino agonistais įvedimas sukėlė impulsų kontrolės sutrikimus, tokius kaip kompulsiniai azartiniai lošimai, apsipirkimas, valgymas ir hiperseksualumas, kurį sukėlė mesolimbinės dopaminerginės sistemos stimuliavimas (Dodd ir kt., 2005; Witjas ir kt., 2012; Weintraub ir kt., 2013). Tačiau šie šalutiniai poveikiai nebuvo pripažinti iki metų nuo dopamino agonistų terapijos įvedimo kartu su visuomenės pokyčiais, susijusiais su (prieinamumu) apsipirkimu, maisto vartojimu, seksualumu, internetu ir azartiniais lošimais. Šis pavyzdys iliustruoja, kad svarbu iš naujo įvertinti rizikos veiksnius, kad pacientai galėtų veiksmingai gydyti ir vadovauti kintančiai aplinkai.

Čia ištirsime HD ligos profilį priklausomybės, azartinių lošimų problemų ir sprendimų priėmimo trūkumų atžvilgiu. Skyriuje HD: neuropatologija, simptomai ir progresavimasHD simptomų progresavimas bus aptariamas dėl sutrikimų, susijusių su cortico-striatros grandinėmis, susijusiomis su užduoties mokymu, jautrumu bausmei ir pažinimo / impulsų kontrolei. Skyriuje Rizikos priėmimas ir patologinių lošimų elgesys HD, HD pacientų neurobiologinis profilis bus aptariamas azartinių lošimų ir nusistovėjusių rizikos ir sprendimų priėmimo bandymų, pvz., Ajovos lošimo užduoties (IGT) ir Kembridžo lošimo užduočių (CGT) kontekste. Skyriuje Diskusija, aptarsime, kaip azartinių lošimų rizikos apibūdinimas gali paskatinti HD pacientus ir jų prižiūrėtojus, kaip elgtis su šia problema ir kokias situacijas geriausiai išvengti. Mes taip pat siekiame nustatyti dar neatsakytus klausimus, kurie gali būti atspirties taškas ateities tyrimams, susijusiems su azartinių lošimų problemomis HD pacientams.

HD: neuropatologija, simptomai ir progresavimas

Neurobiologinių ligų mechanizmai

HD sukelia nestabilus CAG (trinukleotidas, citozinas-adeninas-guaninas) kartojimas HTT geno koduojančiame regione, kuris veda prie mutantinio huntingtino baltymo (Htt) su išplėstiniu poliglutamino (polikvino) ruoželiu (MacDonald et al., 1993). Trinukleotidų pasikartojimų skaičius yra atvirkščiai koreliuojamas su ligos pradžios amžiumi (Snell ir kt., 1993; Stine ir kt., 1993). Dauguma HD pacientų turi 40 – 55 pasikartojimus, kurie sukelia tipišką suaugusiųjų sutrikimą, o daugiau nei 70 išplėtimai veda prie nepilnamečių sutrikimų. Asmenys, turintys mažiau nei 35 CAG pasikartojimų HTT gene, nesukurs HD. Nors tikslūs HD patogenezės mechanizmai lieka nežinomi ir negali būti išsamiai aptarti čia, jie apima baltymų agregatų susidarymą poliq išplėstu Htt, taip pat mutato Htt sąveiką su daugeliu baltymų, kurie dalyvauja energijos apykaitoje, baltymuose ir vezikulėse transportavimas ir genų transkripcijos reguliavimas (Li ir Li, 2004; Jones ir Hughes, 2011). Dėl to šių ląstelių procesų dereguliavimas galiausiai lemia neuronų degeneraciją per mechanizmus, susijusius su eksitotoksiškumu ir apoptoze.

Neuronų degeneracija iš pradžių apsiriboja baziniais gangliais, kur smarkiai paveikiami vidutiniai nugaros neuronai striatume (caudate branduolys ir putamen).Vonsattel ir DiFiglia, 1998; Kassubek ir kt., 2004). Striatumas gauna pagrindinį žadinimo (glutamaterginį) įnašą iš žievės sričių, o jis gauna dopaminerginę medžiagą iš materia nigra. Striatum turi du pagrindinius slopinančius (GABA-ergic) išėjimus: tiesioginį ir netiesioginį kelią (pav. 1A). Tiesioginio kelio projekto striatrijos neuronai į vidinį globus pallidus (GPi), kurie savo ruožtu turi slopinančias projekcijas į talamus. Talamas sukelia pagrindinį žaizdos žievės įsišaknijimą. Taigi, iš tiesų tiesioginio striatrijos kelio aktyvavimas slopina GPi aktyvumą, kuris savo ruožtu slopina talamokortikinį aktyvumą, tokiu būdu palengvindamas judėjimo ir pažinimo funkcijas. Kita vertus, netiesioginis striatalo kelias vyksta į išorinį GP (GPe), kuris savo ruožtu siunčia slopinančias projekcijas į subthalamic branduolį (STN). STN siunčia žadinančias projekcijas į GPi. Atitinkamai, netiesioginio striatrijos kelio aktyvavimas tokiu būdu slopina STN, leidžiant jam aktyvuoti GPi, o tai savo ruožtu slopina talamokortikinį aktyvumą, slopina judėjimo ir pažinimo funkcijas. Adaptyvus elgesys atsiranda dėl (subtilaus) tiesioginės ir netiesioginės veiklos pusiausvyros. Netiesioginio kelio patologija yra raktas į HD ir sutrikdo striatų kontrolės pusiausvyrą, dėl to prarandama variklio veikimo ir elgesio slopinimo kontrolė (pav. 1B; Albin ir kt., 1989; Aleksandras ir Crutcher, 1990).

 

1 pav. (A) Supaprastinta kortikos bazinių ganglijų tinklų (kortikos, striatų, palotinių ir talaminių zonų) organizavimo schema, rodanti tiesiogines ir netiesiogines trajektorijas normaliomis smegenimis. (B) Specifinis netiesioginio kelio (X) degeneracija HD sukelia sumažėjusį žievės funkcijų valdymą. GPe: išorinis globus pallidus; GPi: vidinis globus pallidus; STN: subthalamic branduolys. raudonas: slopinantys (GABA) keliai, Mėlynas: eksitaciniai (glutamato) keliai.

Cortico-basal ganglijos grandinės, apimančios ryšį tarp žievės sričių, striatyvių sričių, palotinių zonų ir talaminių zonų, yra organizuojamos lygiagrečiai, skirtingoms elgsenos organizavimo funkcijoms. Yra daug puikių atsiliepimų apie šių grandinių anatomiją ir funkciją (pvz., Alexander ir kt., 1986, 1990; Aleksandras ir Crutcher, 1990; Yin ir Knowlton, 2006; Verny ir kt., 2007; Yin ir kt., 2008; Haberas ir Knutsonas, 2010; Sesack ir Grace, 2010), mes tik atkreipiame dėmesį į kelis čia nagrinėjamus klausimus. Pirma, egzistuoja apytiksliai doralinė ir ventralinė topografinė organizacija tiek žievės, tiek stuburo srityse. Taigi, nugaros prefrontalinės zonos siejamos su nugaros smegenų srities sritimis, tuo tarpu ventralinės prefrontalinės zonos siejamos su ventralinėmis striatų sritimis (įskaitant branduolį accumbens). Antra, gali būti aprašytos trys funkciniu požiūriu skirtingos grandinės. Jutiklio imtuvo grandinė apima jutiklinio striatumo (putamen) ir jutiklio imtuvo korpusus, susijusius su variklio elgesio vykdymu. Asociatyvinė / pažinimo kontrolinė grandinė apima dorsolaterinę prefroninę žievę, priekinę cingulinę žievę ir asociatyvią striatumą (caudate branduolį). Ši grandinė yra ypač aktuali vykdomojo veikimo, ty dalyvavimo kognityvinėje kontrolėje, planavime ir darbo atmintyje. Be to, jis dalyvauja skatinant ilgalaikį adaptyvų elgesį, stiprinant arba sustabdant (nubaustą) instrumentinį elgesį, ty elgesio veiksmų sekas, išmoko sąveikaujant su aplinka (Kravitz ir kt., 2012; Paton ir Louie, 2012). Limbinė grandinė apima orbitofrontalinę žievę, ventromedinę prefrontalinę žievę, amygdalą ir limbinę striatumą (branduolį accumbens). Ši grandinė ypač svarbi vertinant dirgiklių emocinę vertę, signalizuodama apie numatomą atlygį ar bausmę dėl būsimo stimulo, pasirinkimo ar įvykio, emocinės kontrolės ir adaptyvaus (emocinio) mokymosi (O'Doherty ir kt., 2001; Rushworth ir kt., 2007; van den Bos ir kt., 2013b, 2014).

HD patologija stebima tiek putameno, tiek caudato branduolyje (Vonsattel ir DiFiglia, 1998; Kassubek ir kt., 2004; Vonsattel, 2008; Vonsattel ir kt., 2011; Hadzi ir kt., 2012). Be to, abiejose struktūrose atrofija seka būdingą modelį, pradedant nuo nugaros ir caudalinių regionų ir judant link ventralių ir rostrinių regionų, kai liga progresuoja (Vonsattel ir DiFiglia, 1998; Kassubek ir kt., 2004; Vonsattel, 2008). Tačiau kai kuriuose tyrimuose taip pat pastebėta ankstyvoji atrofija branduoliuose accumbens ir globus pallidus.van den Bogaard ir kt., 2011; Sánchez-Castañeda ir kt., 2013). Nors sutrikimai jutiklio grandinėje (putamen) gali būti susiję su motoriniais simptomais, asociatyviosios / kognityvinės kontrolės grandinės sutrikimai (caudate branduolys) gali būti susiję su vykdomosios funkcijos sutrikimu ir sukelti trūkumų, pvz.Lawrence ir kt., 1996; Bonelli ir Cummings, 2007; Wolf ir kt., 2007). Limbinės grandinės trikdžiai, pvz., Dėl ankstyvos branduolio akumbijos atrofijos, gali būti susiję su apatija ir depresija (Bonelli ir Cummings, 2007; Unschuld ir kt., 2012). Progresyvi striatumo atrofija gali sukelti nuoseklius cortico-striatrijos grandinių sutrikimus. Pavyzdžiui, ventralinė caudato branduolys taip pat yra orbitofrontalinės grandinės dalis, kuri yra paveikta ligos progresavimo metu. Šios grandinės veikimo sutrikimas yra susijęs su elgesio sutrikimu (Bonelli ir Cummings, 2007). Galų gale, degeneracija gali išplisti į kitas smegenų sritis, įskaitant kitas bazines ganglijas (palotines sritis ir talamus), hipokampus, amygdalą ir žievės sritis vėlyvosiose ligos stadijose.

Apibendrinant, HD yra būdingas specifinis striatrijos neuronų, priklausančių netiesioginiam keliui, degeneracija. Kai liga progresuoja, striatumo atrofija plinta palei caudal-rostral ir dorsal-ventral gradientą, sukeldama nuoseklius cortico-striatros grandinių sutrikimus. Dėl to šiose grandinėse atsiradęs slopinantis kontrolė yra tiesiogiai susijęs su motorinių, kognityvinių ir elgesio simptomų progresavimu HD, kaip aprašyta toliau.

HD simptomai

HD pasižymi įvairiais progresuojančiais motoriniais, pažinimo ir elgesio simptomais. Pirmieji simptomai dažniausiai atsiranda vidutinio amžiaus, vidutinis 40 amžius, nors nedidelis procentas pacientų kenčia nuo HD jaunimo, kuris prasideda iki 20 amžiaus. Kadangi jaunimo pradžios HD simptomai ir progresavimas šiek tiek skiriasi nuo suaugusiųjų atsiradusio sutrikimo, šioje apžvalgoje sutelksime dėmesį į pastarąją pacientų grupę. Vienas pirmųjų simptomų, pasireiškiančių HD, yra chorėja (priverstinis judėjimo sutrikimas), o klinikinė diagnozė paprastai nustatoma po judėjimo sutrikimų (Shannon, 2011). Tačiau kai kurie tyrimai rodo, kad prieš motorinių simptomų atsiradimą atsiranda subtilių kognityvinių ir emocinių pokyčių, o tiksli HD simptomų atsiradimo ir progresavimo tvarka yra diskusijų objektas. Nepaisant to, yra keletas išsamių HD klinikinių apraiškų apžvalga (Roos, 2010; Anderson, 2011; Shannon, 2011).

Motoriniai simptomai

Variklio simptomai tampa akivaizdūs pradinėje HD stadijoje ir paprastai yra pirmieji simptomai, kuriuos reikia pastebėti laboratorinių tyrimų metu ir pirmojo laipsnio HD pacientų giminaičiai (de Boo ir kt., 1997; Kirkwood ir kt., 1999, 2001). Atrodo, kad variklio trikdžiai pradeda veikti kaip klaidos grįžtamojo ryšio valdymo funkcija (Smith et al., 2000), atitinkantis cortico-striatrijos variklio grandinės vaidmenį sensorių mokymosi ir valdymo sistemoje (Graybiel ir kt., 1994). Pirmieji motorinių anomalijų požymiai dažnai būna subtilūs, pvz., Veido raumenų, pirštų ir kojų pirštų judesiai (chorėja), hiperreflexija ir perdėti savanoriški judėjimai (Young et al., 1986; Shannon, 2011), dėl kurių ankstyviems HD pacientams pasireiškia neramumas ir neramumas. Šie nenormalūs judesiai yra subtilūs ir dažnai nepastebimi, bet palaipsniui pablogėja ir plinta į kitus raumenis. Kiti ankstyvieji motoriniai simptomai apima lėtą ar uždelstą akių judesį (Peltsch ir kt., 2008) ir disartrija (Ramig, 1986; Young et al., 1986). Dartartrija, motorinės kalbos sutrikimas, sukelia sunkumų su žodžių sujungimu ir slankumu, todėl kalbos supratimas tampa vis sunkesnis. Daugeliui pacientų, kuriems pasireiškia ligos pradžioje, pastebima disfagija (rijimo sunkumai) ir palaipsniui pablogėja, kol pacientai nebegali valgyti be priežiūros ir dažnai reikalauti maitinimo vamzdelio vėlyvoje stadijoje (Heemskerk ir Roos, 2011). Kiti ne choreiniai motoriniai simptomai, kurie paprastai pasireiškia vidurinės ligos metu, yra sudėtingas eisenos sutrikimas, posturalinis nestabilumas ir distonija (priverstiniai raumenų susitraukimai, kurie sukelia lėtus pasikartojančius judesius ir nenormalias pozas), kurie dažnai lydi dažnius kritimusKoller ir Trimble, 1985; Tian et al., 1992; Louis et al., 1999; Grimbergen ir kt., 2008). Kartais pastebimas nelankstumas ir bradikinezija (judėjimo lėtumas ir refleksai), bet dažniausiai apsiriboja tik HD jaunimo (Bittenbender ir Quadfasel, 1962; Hansotia ir kt., 1968). Šie motoriniai simptomai sutampa su sensorinio (ir asociatyvaus / pažinimo kontrolės) cortico-striatrijos grandinių disfunkcija, kuri dažniausiai paveikta HD.

Elgesio ir psichikos simptomai

HD elgsenos sutrikimai gali būti sudėtingi ir sunkiai klasifikuojami, o jų atsiradimas ir atsiradimas labai skiriasi tarp individų. Be to, kartais gali būti sunku atskirti elgesio sutrikimus nuo normalaus susidūrimo su varginančia liga (Caine ir Shoulson, 1983). Tyrimų, apibūdinančių elgsenos požymius HD, skaičius yra ribotas ir dėl to yra gana mažai informacijos apie jų paplitimą ligoje (van Duijn ir kt., 2007). Dažniausiai ir nuosekliai pranešami elgesio ir emociniai simptomai HD yra dirglumas, apatija ir depresija, pasireiškiantys maždaug 50% (Caine ir Shoulson, 1983; Folstein ir Folstein, 1983; Craufurd ir kt., 2001; Kirkwood ir kt., 2001; van Duijn ir kt., 2007, 2014; Tabrizi ir kt., 2009). Kai kuriems pacientams, pasireiškusiems prieš pasireiškimą, kartais pastebimas dirglumas ir apatija.Tabrizi ir kt., 2009; van Duijn ir kt., 2014), taip pat pranešta apie depresiją ankstyvais klinikiniais etapais (\ tShiwach, 1994; Julien ir kt., 2007; Epping ir kt., 2013). Šie afektiniai simptomai yra pirmieji ne motoriniai simptomai, kuriuos pastebi pirmojo laipsnio giminaičiai (Kirkwood ir kt., 2001). Tipiški su apatija susiję simptomai, kurie ligos eigoje palaipsniui pablogėja, yra energijos, motyvacijos ir iniciatyvos stoka, sumažėjęs atkaklumas ir darbo kokybė, sumažėjęs teisingumas, prasta savigarba ir emocinis blunting (Craufurd ir kt., 2001; Kirkwood ir kt., 2001). Depresijos simptomai buvo susiję su padidėjusiu aktyvumu ventromedialinio prefrono žievėje (Unschuld ir kt., 2012). Dirginamumas susijęs su orbitofrontinės grandinės disfunkcija, dėl kurios sumažėja emocinio atsako kontrolė amygdaloje (Klöppel ir kt., 2010).

Kiti, rečiau pastebimi HD simptomai ir sutrikimai yra nerimas, obsesinis-kompulsinis sutrikimas, manija, šizofrenijos tipo psichoziniai simptomai, tokie kaip paranoija, haliucinacijos ir apgaulės (Caine ir Shoulson, 1983; Folstein ir Folstein, 1983; Craufurd ir kt., 2001; Kirkwood ir kt., 2001; van Duijn ir kt., 2007). Šie simptomai paprastai nepasitaiko iki vidutinės ar vėlyvosios ligos stadijos, nors apie juos pasireiškė ikiklinikiniai HD pacientai (Duff ir kt., 2007). Obsesinis-kompulsinis sutrikimas buvo susijęs su orbitofrontalinės žievės ir priekinės cingulinės žievės pažeidimu, o šizofrenija, sutrikimas, susijęs su organizavimo, planavimo ir dėmesio trūkumu, yra susijęs su dorsolateriniu prefrono žievės disfunkcija („Tekin“ ir „Cummings“, „2002“).

Siūloma, kad dauguma HD psichikos simptomų iš tikrųjų yra plataus, netinkamai apibrėžto „priekinės skilties sindromo“ arba „vykdomosios disfunkcijos sindromo“ dalis, apimanti tokius simptomus kaip apatija, dirglumas, disinhibicija, impulsyvumas, obsesyvumas ir atkaklumas (Lyketsos ir kt., 2004; Rosenblatt, 2007), kurie visi dažniausiai stebimi pacientams, sergantiems HD \ tHamiltonas ir kt., 2003; Duff ir kt., 2010b). Apibendrinant, literatūroje nurodoma, kad elgesio simptomų atsiradimas ir progresavimas HD yra nevienalytė, dažniausiai pasireiškia emociniai sutrikimai, pasireiškiantys ankstyvoje pradžioje, o nerimas, obsesinis-kompulsinis sutrikimas ir psichiniai simptomai yra rečiau paplitę ir paprastai atsiranda vėliau ligos . Šie psichikos simptomai yra susiję su limbinių ir asociatyvių / pažintinių kontrolinių cortico-striatrijos grandinių disfunkcija, kuri dažniausiai paveikta HD.

Kognityviniai simptomai

Kitas svarbus HD patologijos aspektas yra pažinimo nuosmukis. Daugelyje tyrimų buvo daugiausia dėmesio skiriama kognityvinių simptomų atsiradimui ikiklinikinių ir ankstyvųjų klinikinių HD stadijų metu, tikėdamiesi atrasti ankstyvuosius klinikinius ligos biomarkerius (apžvelgta Papp ir kt., 2011; Dumas ir kt., 2013). Apskritai, rezultatai rodo, kad iki 5 – 10 metų iki motorinių simptomų atsiradimo galima pastebėti subtilius kognityvinius pokyčius, kurie yra pakankamai jautrūs. Vienas tyrimas netgi nustatė, kad ikiklinikinių ir ankstyvųjų klinikinių HD stadijų metu apie 40% pacientų jau atitinka lengvo kognityvinio sutrikimo kriterijus (sutrikimas, susijęs su ribotu atminties praradimu, neatitinkančiu demencijos diagnozavimo kriterijų); Duff ir kt., 2010a). Tačiau ne visi tyrimai patvirtina šias išvadas (Blackmore ir kt., 1995; Giordani ir kt., 1995; de Boo ir kt., 1997; Kirkwood ir kt., 2001). Apskritai, literatūroje sutinkama, kad informacijos apdorojimas ir psichomotorinis greitis ypač paveikti šiuo ankstyvuoju etapu (Rothlind ir kt., 1993; Kirkwood ir kt., 1999; Verny ir kt., 2007; Paulsen ir kt., 2008). Kiti dažniausiai pastebimi ankstyvieji pažinimo sutrikimai yra problemos, susijusios su dėmesiu, (darbo) atmintimi ir visuospatiškumu (Jason et al., 1988; Rothlind ir kt., 1993; Foroud ir kt., 1995; Lawrence ir kt., 1996; Hahn-Barma ir kt., 1998; Verny ir kt., 2007; Paulsen ir kt., 2008; Tabrizi ir kt., 2009; Papp ir kt., 2011; Stout ir kt., 2011). Kognityvinis nelankstumas pastebėtas ankstyvųjų ligų pacientams (\ tJason et al., 1988), kai stadijoje ypatingai pablogėja papildomi matmenų pokyčiai, o atvirkštinis mokymasis vis dar nepaliestas (Lawrence ir kt., 1996). Taigi, pacientai vis dar gali iš naujo įvertinti stimulo vertę ir išmokti naujų stimulų ir atlygio nenumatytų atvejų toje pačioje dimensijoje (pvz., Formoje ar spalva), bet turi problemų, nukreipiant dėmesį į kitą dimensiją (pvz., Nuo spalvos iki formos), kaip reikalaujama naują užduoties taisyklę gauti atlygį. Vėlesnėse ligos stadijose kognityvinis nelankstumas ir atkaklumas taip pat mažina HD pacientų apsisukimą.Josiassen ir kt., 1983; Lange ir kt., 1995). Šis simptomų progresavimas atitinka specifinį dorsolaterinės prefrontalinės grandinės disfunkciją ankstyvoje ligos pradžioje, nes ekstensyvaus rinkinio perkėlimą tarpininkauja dorsolaterinė prefrontinė žievė, o atvirkštinis mokymasis yra orbitofrontalinės žievės (Dias ir kt., 1996; McAlonan ir Brown, 2003). Kiti ankstyvieji sutrikimai apima neorganizuotą elgesį, pažeistą planavimą, prastą sprendimą ir sumažintą elgesio ir emocinę kontrolę (Watkins ir kt., 2000; Paradiso ir kt., 2008; Duff ir kt., 2010b). Dozavimas buvo pastebėtas ankstyviems HD pacientams, kurių veiksmingumas sumažėjo dėl užduočių, dėl kurių reikia užkirsti kelią priešingiems, bet netinkamiems atsakams (Holl et al., 2013). Galiausiai keliuose tyrimuose nustatyta, kad ikiklinikiniai HD pacientai yra pažeisti dėl neigiamų emocijų, tokių kaip pyktis, pasibjaurėjimas, baimė ir liūdesys. Emocinis atpažinimas palaipsniui mažėja ir gali išplisti į problemas, susijusias su neutraliomis emocijomis ankstyvosiose ligos stadijose.Johnson ir kt., 2007; Tabrizi ir kt., 2009; Labuschagne ir kt., 2013). Šis fenotipas yra susijęs su orbitofrontalinės žievės disfunkcija, kuri yra susijusi su emocinės ir atlygio informacijos apdorojimu (Henley ir kt., 2008; Ille ir kt., 2011).

Tyrimai su HD gyvūnų modeliais rodo panašius kognityvinius sutrikimus, lyginant su žmonėmis. Nors ne visi tyrimai atskleidžia tvirtus pažinimo trūkumus (Fielding ir kt., 2012), žiurkių ir pelių modelių HD rezultatai apima nerimą, padidėjusį jautrumą neigiamiems emociniams stimulams ir sutrikimų, susijusių su atvirkštiniu mokymusi ir strategijos pakeitimu (Faure ir kt., 2011; Abada ir kt., 2013). Viename tyrime nustatyta, kad prieš pradedant motorinius simptomus žiurkės HD modelio pradžioje pasireiškė specifinis ankstyvasis nepakankamas \ tFink et al., 2012). Įdomu tai, kad HD gyvūnai jautriau reaguoja į neigiamus emocinius stimulus, o pacientai rodo, kad neigiamos emocijos yra mažesnės. Šiuo metu neaišku, ar tai atspindi administruojamų užduočių skirtumus (pripažįstant emocijas) palyginti su elgesio atsakas į grėsmę keliančius dirgiklius), su patologija susijusios rūšies skirtumai arba esminis skirtumas tarp žiurkių modelio ir žmogaus būklės. Apskritai tyrimai, atliekami tiek pacientų, tiek HD gyvūnų gyvūnų modelių, rodo, kad ankstyvoje HD gali būti pažeista daugybė pažintinių funkcijų. Ankstyvieji sutrikimai daugiausia susiję su dėmesio, atminties, pažinimo lankstumo ir emocinio pripažinimo trūkumais. Šiuo ankstyvuoju etapu pacientai dažnai suvokia savo pažinimo gebėjimus (mažėja).Hoth ir kt., 2007). Laikui bėgant kognityviniai simptomai palaipsniui pablogėja, galiausiai vėlesnėse ligos stadijose atsiranda sunki subkortinė demencija. Nors simptomų atsiradimas paprastai atitinka sekančius asociatyviosios / pažinimo kontrolės ir limbinės cortico-striatrijos grandinių sutrikimus, specifinės funkcijos, susijusios su limbine grandine, taip pat jau gali būti paveiktos ankstyvajame etape HD.

Išvada

Varikliais, elgesio ir pažinimo požymiais HD buvo plačiai ištirtas praeityje, ir jie ir toliau yra įdomūs dėl šių simptomų įvairovės ir kintamumo pacientams. Apskritai, elgesio ir pažinimo simptomai yra susiję su trimis priekinės elgsenos kategorijomis: apatija, vykdomosios disfunkcija ir dezinfekcija. Šių simptomų derinys kartais vadinamas „vykdomosios disfunkcijos sindromu“. Visi šie simptomai yra susiję su cortico-striatrijos grandinių trūkumu, susijusiu su orbitofrontaline žieve, dorsolaterine prefronine žievele ir priekine cinguliacija. Kaip aptarta pirmiau, neuropatologiniai tyrimai pastebėjo laipsnišką striatumo degeneraciją dorsalinėje ir ventralioje kryptyje HD pacientams. Nors elgsenos ir pažinimo stebėjimai iš dalies sutinka su progresuojančiu kortikos-striatrijos grandinių sutrikimu, simptominiai rezultatai, atrodo, yra labiau išsklaidyti, nei tikėtasi, remiantis patologiniais stebėjimais. Elgesio ir kognityvinių simptomų atsiradimas ir progresavimas HD yra labai nevienalytė, o tai rodo, kad stuburo regionų pažeidimas gali būti labiau kintantis ir plačiau paplitęs ankstyvosiose HD stadijose, nei buvo manoma. Šį požiūrį patvirtina keli struktūriniai vaizdavimo tyrimai (Thieben ir kt., 2002; Rosas ir kt., 2005; van den Bogaard ir kt., 2011).

Rizikos priėmimas ir patologinių lošimų elgesys HD

Patologinis lošimas

Nors daugelis žmonių gali žaisti laisvalaikiu, kai kurie gali tapti atvira problema, nes jie sukuria patologines šio elgesio formas. Patologiniam lošimui būdingas pernelyg didelis lošimas, nepaisant aiškių neigiamų finansinių, asmeninių ir profesinių pasekmių. Jis neseniai buvo priskirtas priklausomybei DSM-V, nes jis panašus į piktnaudžiavimo narkotikais sutrikimus tiek diagnostikos, tiek neuropatologijos (van Holst ir kt., 2010; Clark ir Goudriaan, 2012). Patologinis lošimas bus pirmasis ir vienintelis „elgesio priklausomumas“, pripažintas kategorijoje „Priklausomybė ir susiję sutrikimai “. Nepaisant to, reikėtų pažymėti, kad egzistuoja skirtumai tarp priklausomybės nuo psichoaktyviųjų medžiagų ir priklausomybės nuo azartinių lošimų. Pirma, psichoaktyviųjų medžiagų troškimas patenkinti yra tai, kad suvartojama medžiaga, kurios poveikis žinomas, o lošimų troškimo patenkinimas gali turėti neapibrėžtą rezultatą, nes pinigai gali būti laimėti arba ne, išskyrus tuos atvejus, kai tai yra pats lošimas. įdomi veikla. Tokiu būdu patologinis lošimas šiuo atžvilgiu gali būti nevienalytesnis ir taip pat neaiškesnis rezultatas nei piktnaudžiavimas medžiagomis. Pažymėtina, kad rezultato kintamumas, įskaitant ir laimėjimus, ir nuostolius, gali būti labai svarbus priklausomybės nuo lošimo vystymuisi, nes jis yra kintamas tarpinis sutvirtinimo modelis, kuris yra galingiausias instrumentinio / klasikinio kondicionavimo būdas (Sharpe, 2002; Fiorillo ir kt., 2003). Antra, psichoaktyviosios medžiagos gali smarkiai pakeisti smegenų ir periferinės nervų sistemos aktyvumą nei azartiniai lošimai dėl jų tiesioginio farmakologinio aktyvumo keliose neurotransmiterio sistemose, taip spartindamos priklausomybę sukeliančius procesus, dėl kurių piktnaudžiavimas medžiaga tampa galingesne priklausomybės forma.

Pagrindiniai azartinių lošimų neurobiologiniai mechanizmai yra sudėtingi ir apima daugybę skirtingų smegenų regionų ir neurotransmiterių sistemų (peržiūrėtos 2008 m.). \ T Raylu ir Oei, 2002; Goudriaan ir kt., 2004; Potenza, 2013). Prognozuojama, kad priklausomybė yra susijusi su sumažėjusiu dopamino D2 receptorių kiekiu striatume, kuris veikia grįžtamojoje linijoje, kad slopintų tolesnį dopamino išsiskyrimą. Dopaminerginių takų sukeltas hiperaktyvumas padidina jautrumą už atlygį, motyvaciją ir teigiamą priklausomybę skatinančio elgesio stiprinimą (Volkow ir kt., 2002; Di Chiara ir Bassareo, 2007). Konkretūs motyvaciniai pokyčiai, atsirandantys, kai vystosi patologiniai lošimai, apima didesnę motyvaciją lošti (van Holst ir kt., 2012) ir daugiau dėmesio skiriama su lošimais susijusiems \ tBrevers ir kt., 2011a,b). Be to, patologiniai lošėjai apskritai sumažino kognityvinę elgesio kontrolę, kaip rodo sumažėjęs atsako slopinimo užduočių efektyvumas, padidėjęs impulsyvumas ir pirmenybė skubiems per vėluojamiems atlygiams už neurokognityvines užduotis (Goudriaan ir kt., 2004; Brevers ir kt., 2012a; van den Bos ir kt., 2013a).

Patologiniai lošėjai prastai lygina su oficialių, su rizika susijusių rizikingų sprendimų priėmimo užduočių kontrolėmis (pvz., Cavedini ir kt., 2002; Brand et al., 2005; Brevers ir kt., 2012b; peržiūra: Brevers ir kt., 2013). Šis prastas našumas nepriklauso nuo to, ar užduotyse yra aiškių ir stabilių taisyklių, susijusių su laimėjimais ir nuostoliais, pvz.Brand et al., 2005) arba ar subjektai turi išmokti bandymų ir klaidų, kurių pasirinkimas yra naudingas ilgainiui, pvz., IGT (Cavedini ir kt., 2002; Brevers ir kt., 2012b; žr. \ t HD pacientų priimami sprendimai dėl laboratorinių užduočių informacijos apie šią užduotį). Tačiau azartinių lošimų sunkumas buvo gana susijęs su sprendimų priėmimo užduočių atlikimu, kai rezultatų tikimybė nežinoma (IGT), nei užduotims, turinčioms aiškias taisykles (Brevers ir kt., 2012b). Šis stebėjimas yra įdomus atsižvelgiant į tai, kad normaliomis temomis IGT antroji pusė, kai dalykai išmoko užduotis, yra panašus į užduotis, turinčias aiškias taisykles. Todėl šie duomenys rodo, kad dėl patologinių lošimų sutrikimų priimant sprendimus gali sumažėti vykdomoji kontrolė, kuri yra susijusi su aiškesnėmis taisyklėmis, ir trikdomas atlygio ir bausmės (emocinis) apdorojimas, kuris yra labiau susijęs su klaidų mokymosi vertinant ilgalaikę pasirinkimo vertę (van den Bos ir kt., 2013a, 2014). Be to, tai rodo, kad pastarųjų trikdžiai gali būti veiksnys, lemiantis azartinių lošimų elgseną.

Iš šių tyrimų aišku, kad neurobiologinis polinkis į patologinių lošimų elgesį susijęs su asociacijos / pažinimo kontrolės grandinės ir limbinės grandinės sutrikimais.van den Bos ir kt., 2013a). Dėl šios priežasties patologinių žaidėjų kognityvinė kontrolė yra mažesnė, padidėjęs impulsyvumas ir padidėjęs jautrumas atlyginimams, kurie visi yra elgesio sutrikimo aspektai (Iacono ir kt., 2008). Tačiau tikimybė, kad individas savo gyvenime sukurs priklausomybę, taip pat priklauso nuo daugelio kitų aspektų, tokių kaip ankstyvojo gyvenimo patirtis ir pavojus aplinkai.

Patologinis lošimas HD: epidemiologiniai įrodymai

Didėjant interneto teikiamoms galimybėms, pastaraisiais metais taip pat kilo tiek legalių, tiek neteisėtų internetinių lošimų galimybių. Šios lengvai prieinamos ir dažnai nekontroliuojamos azartinių lošimų veiklos rūšys gali kelti pavojų visiems, kurie yra labiau linkę į priklausomybę nuo azartinių lošimų, tačiau kitaip negali dalyvauti tokiose veiklose (Griffiths, 2003). HD pacientai yra viena iš grupių, kurioms kyla toks internetinis lošimas, nes elgesio sutrikimas - bendras ligos požymis - yra svarbus veiksnys vystantis priklausomybę (Iacono ir kt., 2008). Iš tiesų, kaip minėta pirmiau, HD ligoniai ankstyvojoje ligos stadijoje rodo keletą sutrikimų požymių, tokių kaip dirglumas, atsako slopinimas ir sumažėjęs emocinis atpažinimas. Kiti simptomai, kurie buvo pastebėti HD ir gali paveikti pacientų gebėjimą priimti racionalius sprendimus, yra pažintinis nelankstumas, atkaklumas, prastas sprendimas ir sumažėjęs savimonės suvokimas. Be šių simptominių panašumų tarp HD pacientų ir patologinių žaidėjų, abiejose grupėse yra panašių cortico-striatros grandinių struktūriniai ir funkciniai sutrikimai.

Atsižvelgiant į tokius patologinių lošėjų ir HD pacientų panašumus, galime tikėtis, kad tarp HD sergančių pacientų padidės azartinių lošimų problemų, palyginti su įprastomis populiacijomis. Nepaisant to, tik vienas tyrimas iki šiol pranešė apie patologinių azartinių lošimų atvejus Italijos šeimoje su HD (De Marchi ir kt., 1998). Šioje šeimoje du 18 amžiaus pacientai buvo diagnozuoti patologiniais lošimais, gerokai prieš prasidedant klinikiniams HD požymiams. Kiti epidemiologiniai tyrimai šiuo klausimu nepranešta, nors įrodyta, kad sumažėjęs sprendimų priėmimas, rizika ir prastas sprendimas kelia pavojų HD pacientams, sprendžiantiems svarbius sprendimus dėl gyvenimo ir finansinių reikalų (Klitzman ir kt., 2007; Shannon, 2011). Be to, dabartinėje HD patologijos literatūroje trūksta ataskaitų apie susijusius klausimus, pvz., Piktnaudžiavimą narkotikais ir priklausomybę nuo interneto. Šiuo metu neaišku, ar nėra pranešimų apie azartinių lošimų problemas HD literatūroje dėl to, kad trūksta dėmesio šiam reiškiniui, ar iš tiesų nėra padidėjusio patologinių lošimų paplitimo tarp HD pacientų. Keletas priežasčių gali paaiškinti, kodėl tokios problemos nebuvo praneštos dažniau. Pirma, net jei patologinių azartinių lošimų dažnis padidėja HD, tai greičiausiai darys poveikį tik nedideliam pacientų skaičiui. Kartu su tuo, kad pati HD paveikta populiacija yra ribota, tai gali sukelti azartinių lošimų problemų nepastebėjimą kaip konkrečią problemą šioje pacientų grupėje. Antra, azartinių lošimų problemų trūkumas HD gali būti susijęs su pacientų nesugebėjimu arba nenorėjimu išeiti iš namų dėl motorinių sutrikimų ir dažnai pastebėtų apatijos ir depresijos požymių. Prieš internetinių lošimų atsiradimą, tai galėjo išlaikyti HD pacientus nuo viešųjų lošimų vietų, tokių kaip kazino. Galiausiai paauglystė yra jautrus laikotarpis, susijęs su azartinių lošimų problemomis (van den Bos ir kt., 2013a), o daugelis HD pacientų nesireiškia su disinhibacija susijusiais simptomais iki vėlesnio gyvenimo. Tačiau didėjant su paaugliais susijusiai veiklai internete, jie gali įgyti laisvalaikio elgesio formų, pavyzdžiui, internetinius lošimus, kurie tampa problema, kai HD simptomai pasireiškia vėliau. Taigi, nors aplinkoje, kurioje jautriems HD sergantiems pacientams anksčiau toks elgesys nebuvo skatinamas, akivaizdu, kad padidėjęs lošimų galimybių prieinamumas ir prieinamumas iš namų gali pakeisti susijusių problemų paplitimą HD populiacijoje. .

HD pacientų priimami sprendimai dėl laboratorinių užduočių

Laboratorinės užduotys paprastai naudojamos neurologinių sutrikimų kognityviniams ir elgesio sutrikimams įvertinti. Norint sužinoti apie procesus ir sutrikimus, susijusius su sprendimų priėmimu ir rizikingu elgesiu, buvo sukurtos kelios užduotys, įskaitant IGT (Bechara ir kt., 1994) ir CGT (Rogers ir kt., 1999). IGT dalyviams pateikiami keturi kortų paketai. Jiems nurodoma pasirinkti korteles iš šių denių, su kuriais jie gali laimėti ar prarasti pinigus; uždavinio tikslas - laimėti kuo daugiau pinigų. Paklotai skiriasi vienas nuo kito dėl laimėjimų ir nuostolių dažnumo ir dydžio. Du iš jų yra „blogi“ paklotai, dėl kurių ilgainiui prarandami bendri nuostoliai, o du - „geri“ deniai, dėl kurių gaunama bendra nauda. Dalyviams ši informacija nepateikiama ir reikia atrasti, kurie deniai yra naudingiausi eksperimentų metu. Normalūs, sveiki, dalyviai sėkmingai išmoko užduoties taisykles po tam tikro mėginių ėmimo ir galiausiai pradeda rinktis du „gerus“ denius. Nepaisant to, yra reikšmingų individualių skirtumų tarp net ir sveikų dalyvių, įskaitant, pavyzdžiui, aiškius lyties skirtumus (van den Bos ir kt., 2013b). CGT dalyviams pateikiamos eilutės 10 dėžutės, turinčios dvi skirtingas spalvas, ir reikia priimti tikimybinį sprendimą, kuriame spalvų langelyje yra užrašytas simbolis. Tada jie turi lošti kredito taškus dėl jų pasitikėjimo šiuo sprendimu. Šioje užduotyje dalyviui per eksperimentą pateikiama visa svarbi informacija, o bandymai yra nepriklausomi, tokiu būdu sumažinant darbo atmintį ir mokymosi poreikius. Abi azartinių lošimų užduotys yra gerai žinomos, o IGT yra priimta kaip galiojančių realaus gyvenimo sprendimų modeliavimas (Buelow ir Suhr, 2009), o CGT yra ypač naudinga studijoms priimant sprendimus ne mokymosi kontekste.

HD pacientai buvo išbandyti tiek su Iowa, tiek į Kembridžo lošimo užduotimi. Atliekant tyrimą su vidutinio laipsnio pacientais, \ t Stout ir kt. (2001) nustatė, kad IGT veiksmingumas buvo sumažintas, palyginti su įprastais. Veiklos skirtumai paaiškėjo antroje užduoties dalyje; kai asmenys paprastai pradeda rodyti gerus denius, HD pacientai ir toliau dažnai pasirinko blogus denius. Tai rodo, kad HD pacientai neišmoko, kurie deniai buvo naudingi, arba, nepaisant šių žinių, toliau rinkosi iš blogų denių. Autoriai pažymėjo, kad keletas HD dalyvių nurodė žinoti, kad kai kurie deniai buvo nepalankūs, tačiau vis dar pasirinko korteles iš šių denių, o tai rodo, kad HD pacientai gali išmokti užduoties taisykles, tačiau negali užtikrinti naudingo atrankos modelio ir atsispirti atsakyti į individualias bausmes ir atlyginimus. Nepaisant to, nustatyta, kad sumažėjęs našumas siejamas su sutrikusiomis atmintimis ir konceptualizacija, todėl autoriai spėlioja, kad HD pacientai gali turėti sunkumų mokydamiesi ar prisimindami ilgalaikes pasekmes pasirinkus korteles iš tam tikro denio. HD pacientai taip pat įvertino didesnį slopinimą nei sveiki kontroliniai vaistai, tačiau ši priemonė neatitiko užduoties atlikimo. Tais pačiais duomenimis Stout ir kolegos palygino tris kognityvinių sprendimų modelius, kad paaiškintų HD pacientų veiklos trūkumą, ir nustatė, kad tai geriausiai paaiškina darbo atminties trūkumas ir padidėjęs neapgalvotumas ir impulsyvumas (Busemeyer ir Stout, 2002). Nepakankamas HD pacientų veikimas IGT taip pat gali būti susijęs su sumažėjusiu šių pacientų nuostolių poveikiu, kuris buvo nustatytas matuojant odos laidumo atsaką per IGT (Campbell ir kt., 2004). Ši išvada atitinka neigiamą neigiamų emocijų atpažinimą HD pacientams (Johnson ir kt., 2007; Ille ir kt., 2011), ir siūlo, kad jie gali būti mažiau jautrūs didelėms bausmėms ir todėl mažiau linkę pasitraukti iš blogų kortelių denių. Ypač antroji IGT dalis reikalauja gebėjimo slopinti nepalankius veiksmus, susijusius su bausmėmis, tuo pat metu stiprinant pelningus veiksmus (de Visser ir kt., 2011; van den Bos ir kt., 2013b, 2014).

Nedaugelis kitų tyrimų išbandė rizikingą sprendimų priėmimą ankstyvosiose HD stadijose, tačiau šių pacientų nei IGT, nei CGT nerado veiklos sunkumų (Watkins ir kt., 2000; Holl et al., 2013). Taigi, atrodo, kad sprendimų priėmimas ir azartinių lošimų problemų rizika nepasiekia iki ligos tarpinių etapų. Tačiau šiuose tyrimuose buvo nustatyta, kad uždaviniai buvo sutrikę, todėl reikėjo planuoti ir slopinti ankstyvuosius HD pacientus. Taigi, atrodo, kad HD pacientai pirmiausia sukuria subtilias problemas, susijusias su slopinimu, planavimu, emociniu pripažinimu ir darbo atmintimi. Kai kuriems pacientams tai gali sukelti problemų dėl sprendimų priėmimo ir sprendimų priėmimo ankstyvosiose ligos stadijose, tačiau dauguma HD pacientų neturi problemų dėl rizikingų sprendimų priėmimo užduočių, kol jie nepasiekia tarpinio ligos etapo.

Sprendimų priėmimo neurobiologiniai mechanizmai HD

Neurobiologiniai keliai, kuriais grindžiami normalūs sprendimų priėmimo procesai IGT

Neigobiologiniai mechanizmai, kuriais grindžiami sprendimų priėmimo procesai IGT, buvo gerai ištirti ir aprašyti (žr. Bechara ir kt., 2000; Doya, 2008; de Visser ir kt., 2011; van den Bos ir kt., 2013b, 2014). Normaliai atliekant šią užduotį, reikia sąveikos tarp limbinių ir asociatyvių / pažintinių kontrolės cortico-striatalų grandinių. Manoma, kad aktyvumas limbinėje grandinėje yra dominuojantis per pirmąjį IGT etapą, kurio metu jis dalyvauja tiriamojoje elgsenoje, reaguoja į atlygį ir bausmes, ir mokosi trumpalaikių ir ilgalaikių sprendimų rezultatų emocines vertybes. užduotis (Manes ir kt., 2002; Clark ir Manes, 2004; Fellows ir Farah, 2005; Gleichgerrcht ir kt., 2010; de Visser ir kt., 2011; van den Bos ir kt., 2014). Kita vertus, asociatyvioji / pažinimo kontrolinė grandinė yra svarbesnė per antrąją IGT dalį, kai būtina sustabdyti impulsyvų atsaką į atlygį ir bausmes už ilgalaikę naudą, sustiprinti palankius elgesio modelius ir slopinti nepalankius modelius (Manes ir kt., 2002; Clark ir Manes, 2004; Fellows ir Farah, 2005; Gleichgerrcht ir kt., 2010; de Visser ir kt., 2011; van den Bos ir kt., 2014).

Neurobiologiniai IGT sprendimų priėmimo procesų pokyčiai HD

Kadangi sprendimų priėmimo procesai IGT apima limbinės ir asociatyvios / pažintinės kontrolės cortico-striatrijos grandinių sąveiką, nenuostabu, kad atliekant šią užduotį HD pacientai yra sutrikę. Viena iš Stout ir kolegų pastabų yra ta, kad HD pacientų nuostolių poveikis sprendimų priėmimui sumažėja.Campbell ir kt., 2004). Tai atitinka išvadas, kad šie pacientai yra pažeisti neigiamų emocijų atpažinimo ir gali būti paaiškinami sutrikimais orbitofrontalinėje žievėje (Ille ir kt., 2011). Orbitofrontalinė žievė yra svarbi emociniam apdorojimui ir yra aktyvuojama normaliomis temomis atsakant į bausmes ir atlygį priimant sprendimus (O'Doherty ir kt., 2001). Dar viena Stout ir kt. (2001) yra tai, kad HD pacientų veikimas IGT koreliuoja su sumažėjusia konceptualizacija ir ilgalaikėmis atminties priemonėmis Mattis Dementia Rating Scale. Nesugebėjimas mokytis ar prisiminti, kurie deniai yra naudingi ilgalaikėje perspektyvoje, gali būti susiję su sumažėjusiu asociatyviosios / pažinimo kontrolės grandinės aktyvumu, kuris reikalingas ilgalaikiam planavimui ir impulsų valdymui (Manes ir kt., 2002; Clark ir Manes, 2004; Fellows ir Farah, 2005; Gleichgerrcht ir kt., 2010). Tai taip pat atitinka specifinius netiesioginio kelio trūkumus HD, nes neseniai atliktas tyrimas rodo, kad netiesioginis kelias yra svarbus jautrumui bausmei stiprinant mokymosi užduotį (Kravitz ir kt., 2012; Paton ir Louie, 2012). Nejautrumą dėl būsimų sprendimo pasekmių taip pat gali sukelti ventromedialinė prefroninė žievės disfunkcija, nes panašus nejautrumas yra pastebėtas pacientams, kurie pažeidė šią prefroninę zoną (Bechara ir kt., 1994). Taigi, sumažėjęs HD pacientų veikimas IGT gali būti sukeltas disfunkcijų, susijusių su cortico-striatų grandinėmis, apimančiomis orbitofrontalinę žievę, ventromedialinę prefroninę žievę ir dorsolaterinę prefroninę žievę, deriniu. Tai sukelia sumažintą atsaką į bausmę pirmajame užduoties etape ir nesugebėjimą sužinoti, kurie deniai yra ilgalaikiai, naudingi, atitinkamai planuoja ir slopina impulsinius atsakymus antrajame IGT etape.

Diskusija

HD ir patologinis lošimas: kokios yra rizikos?

Tipiškas HD, emocinių ir kognityvinių simptomų masyvas atsiranda dėl progresuojančios striatrijos atrofijos, kuri veikia skirtingas cortico-striatros grandines. Nors elgesio ir pažinimo simptomų atsiradimas ir progresavimas yra labai nevienalytės, motorinės ir kognityvinės grandinės paprastai pasireiškia ligos pradžioje, o limbinė grandinė paveikiama vėliau. Įdomu tai, kad neurobiologinis polinkis į patologinius azartinius lošimus ir kitus priklausomybės atvejus susijęs su tais pačiais cortico-striatrijos grandinių sutrikimais, kurie yra paveikti HD. Nepaisant šių ryškių panašumų, medicinos literatūroje HD nėra siejamas su patologiniais lošimais ar kitokiu priklausomybe. Tik vienas tyrimas iki šiol apibūdino šeimą, kurioje keliuose HD paveiktiems šeimos nariams kilo azartinių lošimų problemos (De Marchi ir kt., 1998). Mes spėliojame, kad pacientų motoriniai simptomai, taip pat jų amžius ir socialinė aplinka iki šiol neleido jiems vystytis patologinių lošimų, nepaisant jų didesnio jautrumo tokioms problemoms. Kita vertus, galima tikėtis, kad dažnai diagnozuota depresija padidins impulsyvumą ir azartinių lošimų problemų riziką, remdamasi koreliacijos tyrimais (Clarke, 2006). Kitas paaiškinimas, kodėl nėra stebimų žaidimų problemų HD, gali būti susijęs su pagrindinio neuropatologijos skirtumais. Nors pažinimo sutrikimai yra labai panašūs tarp patologinių lošėjų ir HD pacientų, emociniai pokyčiai yra kitokio pobūdžio. Patologiniai lošėjai dažniausiai turi didesnį jautrumą apdovanojimams, ragindami juos pradėti ir tęsti lošimus. Kita vertus, HD buvo susietas su sumažėjusiu jautrumu bausmėms ir neigiamoms emocijoms. Šis skirtumas gali būti svarbi priežastis, kodėl HD pacientams, atrodo, nėra didesnės tendencijos pradėti lošimą ar užsiimti kitokiu atlygiu, priklausomybe.

Nepaisant to, HD pacientų limbinės cortico-striatrijos grandinės sutrikimai vis dar gali skatinti rizikingą sprendimų priėmimą situacijose, kuriose neaiškus rezultatas, kaip parodė IGT (Doya, 2008). Be to, sumažėjęs jautrumas bausmėms, nesugebėjimas užkirsti kelio impulsiniams atsakams į neatidėliotinus atlyginimus ir nesugebėjimas atsižvelgti į ilgalaikius uždelstus atlyginimus ir užtikrinti atitinkamus elgesio modelius, leidžia HD pacientams sukurti lošimų problemas, kai jie susiduria su situaciją, skatinančią tokį elgesį. Tipiškos HD pacientų problemos, keičiančios strategiją, ir kognityvinio nelankstumo bei atkaklumo simptomai gali prisidėti prie patologinės elgsenos progresavimo šiose situacijose. Taigi siūlome, kad HD pacientai neturėtų didesnės tendencijos pradėti lošimus ar kitokį priklausomybę sukeliantį elgesį, būdingą jų neuropatologijai, tačiau jie turi didesnę riziką susirgti priklausomybe, kai jie dalyvaus lošimuose. Atsižvelgiant į šią idėją, pastebėta, kad priekinių pažeidimų pacientai tampa impulsyvūs ir dažnai priima blogus sprendimus, tačiau jie neturi didesnio rizikos prisiėmimo elgesio (Milleris, 1992; Bechara ir kt., 2000). Tai rodo, kad sumažėjęs sprendimų priėmimas ir rizikingas elgesys ar elgesys nebūtinai vyksta kartu, ir kad skirtingi limbinio ir asociatyvaus / pažinimo kontrolės grandinės sutrikimai gali turėti skirtingą poveikį rizikingų sprendimų priėmimui ir azartinių lošimų elgesiui. Mūsų hipotezė taip pat paaiškintų, kodėl nepastebėta, kad pacientai, sergantieji HDG, blogiau veiktų CGT. Kadangi visa informacija apie laimėjimų ir nuostolių tikimybę ir vertes yra prieinama šioje užduotyje, HD pacientai negali sukurti nepalankių strategijų, nes jie aktyviai nesiekia rizikos. Tačiau tai turėtų būti išbandyta labiau pažengusiems ligoniams.

Jei HD pacientams iš tiesų kyla didesnė patologinių lošimų elgsenos rizika, kai bus pateikta tinkama situacija, lengvai prieinamų interneto lošimų galimybių kilimas gali kelti specifinę riziką šiai pacientų grupei. Net jei jie aktyviai nenori ieškoti šių situacijų, HD pacientai dabar yra labiau linkę susidurti su lošimo galimybėmis nei anksčiau. Tai ypač pasakytina apie pacientus, kurie daugiausiai laiko praleidžia namuose dėl savo simptomų, kai internetas gali būti svarbi priemonė jiems užimti. Todėl didesnė tikimybė užsiimti azartinių lošimų elgesiu gali sukelti neproporcingai didėjančias susijusias problemas HD populiacijoje. Siūlome, kad prižiūrėtojai žinotų apie šias galimas rizikas ir, pageidautina, stengtųsi užkirsti kelią HD pacientams dalyvauti internetinėje lošimo veikloje. Be to, teigiame, kad gydytojai turėtų reguliariai įvertinti su azartiniais lošimais susijusių problemų riziką ir paplitimą HD populiacijoje, kad pacientai ir globėjai galėtų tinkamai gydyti ir konsultuoti.

Būsimos kryptys

Be epidemiologinių tyrimų, kuriais siekiama įvertinti patologinių azartinių lošimų ir kitų priklausomybių paplitimą HD, galima pasiūlyti kelias mokslinių tyrimų kryptis, kad padidintume mūsų supratimą apie šiame dokumente aptartus klausimus. Visų pirma, būtų įdomu tiesiogiai susieti IGT veiklos trūkumus su pacientų, sergančių kortikos striatalu, sutrikimais. Šiuo tikslu HD pacientų smegenų aktyvavimo modeliai gali būti tiriami naudojant funkcinę magnetinio rezonanso vizualizaciją, atliekant IGT, ir lyginant su aktyvumu normaliems asmenims. Tikimasi, kad aktyvumas striatume, dorsolateriniame prefroniniame žieve ir orbitofrontalinėje žievėje HD pacientams sumažės priimant sprendimus dėl IGT.

Siekiant išsamiau ištirti HD elgsenos elgesio ir neurobiologinius aspektus, galima naudoti šiuo metu turimus graužikų ligų modelius. Elgsenos lygmeniu tikimasi, kad šie gyvūnai sumažins IGT veiksmingumą, panašiai kaip ir pacientams. Galimos IGT graužikų versijos (peržiūra: de Visser ir kt., 2011) ir įvairių neuronų struktūrų dalyvavimas šiuose modeliuose yra gerai apibūdintas (de Visser ir kt., 2011; van den Bos ir kt., 2013a, 2014). Todėl tokie eksperimentai yra įmanomi ir gali būti derinami su nuodugniais pagrindinių neuronų pokyčių tyrimais, naudojant įvairius metodus. Be to, atsiradus ekologiškesniems tyrimų metodams ir priemonėms patologinio elgesio įvertinimui įvertinti, patologinių azartinių lošimų atsiradimo rizika gali būti tiriama ir žmonėms, ir gyvūnams (pusiau) natūraliomis sąlygomis (van den Bos ir kt., 2013a). Kartu šie su azartiniais lošimais susiję simptomai ir pagrindiniai neuropatologiniai tyrimai, atliekami tiek pacientų, tiek HD gyvūnų gyvūnų modeliuose, padės geriau suprasti riziką, susijusią su azartiniais lošimais, ir galbūt kitus priklausomybę sukeliančius elgesius HD ir pagerinti mūsų gebėjimą teikti tinkamas gydymas ir rekomendacijos.

Interesų konflikto pareiškimas

Autoriai teigia, kad tyrimas buvo atliktas nesant jokių komercinių ar finansinių santykių, kurie galėtų būti laikomi galimu interesų konfliktu.

Nuorodos

Redagavo:

Patrick AnselmeLiège universitetas, Belgija

Peržiūrėjo:

Damien Brevers, Université Libre de Bruxelles, Belgija
Bryan F. SingerMičigano universitetas, JAV