Pašreizējā psihiatrija, 2018. gada februāris Džons E. Grants, JD, MD, MPH, profesors - Psihiatrijas un uzvedības neirozinātņu katedra, Čikāgas universitāte, Prickeras Medicīnas skola, Čikāga, Ilinoisa
Kompulsīvo seksuālo uzvedību (CSP), ko dēvē arī par seksuālo atkarību vai hiperseksualitāti, raksturo atkārtotas un intensīvas rūpes par seksuālajām fantāzijām, mudinājumiem un uzvedību, kas uztrauc indivīdu un / vai izraisa psihosociālus traucējumus. Personas ar CSP bieži uztver savu seksuālo uzvedību par pārmērīgu, bet nespēj to kontrolēt. CSP var ietvert fantāzijas un aicinājumus papildus uzvedībai vai vietā, bet gan radīt klīniski nozīmīgu briesmu un iejaukšanos ikdienas dzīvē, lai tos kvalificētu kā traucējumus.
Tā kā trūkst plaša mēroga, uz populāciju balstītu epidemioloģisko pētījumu, kas novērtētu CSP, tā patiesā izplatība pieaugušo vidū nav zināma. Pētījumā par 204 psihiatriskiem pacientiem konstatēja, ka pašreizējā 4.4% \ t1 universitāšu apsekojumā tika novērtēts CSP izplatība aptuveni 2%.2 Citi ir aprēķinājuši, ka izplatība ir starp 3% un 6% pieaugušajiem ASV,3,4 ar vīriešiem, kas veido lielāko daļu (≥80%) skarto personu.5
CSP parasti attīstās vēlajā pusaudža vecumā / agrā pieaugušā vecumā, un lielākā daļa pacientu, kas piedalās ārstēšanā, ir vīrieši.5 CSP var izraisīt noskaņojuma stāvokļi, tostarp depresija, laime un vientulība.6 Daudzi indivīdi ziņo par disociācijas sajūtu, iesaistoties CSP saistītās uzvedībās, bet citi ziņo, ka viņi jūtas svarīgi, spēcīgi, satraukti vai apmierināti.
Kāpēc CSP ir grūti diagnosticēt
Lai gan CSP var būt bieži, tas parasti tiek diagnosticēts. Šī potenciāli problemātiskā rīcība bieži netiek diagnosticēta, jo:
- Kauns un noslēpums. Apjukums un kauns, kas ir būtiski CSP, daļēji izskaidro, kāpēc daži pacienti brīvprātīgi sniedz informāciju par šo rīcību, ja vien nav īpaši lūgts.1
- Pacientu zināšanu trūkums. Pacienti bieži nezina, ka viņu uzvedību var veiksmīgi ārstēt.
- Klīnikas zināšanu trūkums. CSP aprūpē vai mācās tikai daži veselības aprūpes speciālisti. CSP atzīšanas trūkums var būt saistīts arī ar mūsu ierobežoto izpratni par seksuālās normalitātes robežām. Turklāt CSP klasifikācija ir neskaidra un nav saskaņota (Kaste7-9), un morālie spriedumi bieži ir saistīti ar seksuālās uzvedības izpratni.10
Kompulsīvas seksuālās uzvedības klasificēšana
[Kaste] Ir ierosināti dažādi ieteikumi seksuālās uzvedības klasifikācijai (CSP). Tas var būt saistīts ar obsesīvu-kompulsīvu traucējumu (OCD), veidojot „obsesīvu-kompulsīvu spektru”, garastāvokļa traucējumiem („afektīvs spektra traucējums”).7,8; vai kā attiecību problēmu, intimitātes un pašvērtējuma simptoms. CSP grupēšana obsesīvi kompulsīvā vai afektīvā spektrā balstās uz simptomu līdzībām, līdzīgām slimībām, ģimenes vēsturi un ārstēšanas atbildēm. Līdzīgi kā personām ar OCD, CSP pacienti ziņo par atkārtotām domām un uzvedību. Atšķirībā no OCD, tomēr CSP seksuālā uzvedība ir patīkama, un to bieži vien izraisa alkas vai mudinājumi. Ņemot vērā šos aprakstus, CSP var arī dalīties ar vielu lietošanas traucējumiem, un tā ir radījusi atkarību no seksuālās uzvedības teorijas. Joprojām ir daudz diskusiju par to, kā vislabāk izprast šo simptomu kopumu un uzvedību - kā atsevišķu traucējumu vai kā pamatproblēmas simptomu. DSM-5 nebija pietiekama iemesla, lai norādītu seksuālo atkarību kā psihisku traucējumu.9
Nav vienprātības par diagnostikas kritērijiem
Precīzi diagnosticējot CSP, ir grūti, jo trūkst vienprātības par slimības diagnostikas kritērijiem. Christenson et al11 izstrādāja agrāko kritēriju kopumu CSP kā daļu no plašāka pētījuma par impulsu kontroles traucējumiem. Viņi izmantoja šādus 2 kritērijus, lai diagnosticētu CSP: (1) pārmērīgu vai nekontrolētu seksuālo uzvedību (-as) vai seksuālas domas / mudina iesaistīties uzvedībā, un (2) šīs uzvedības vai domas / mudinājumi izraisa ievērojamu briesmu, sociālo vai profesionālo traucējumu vai juridiskas un finansiālas sekas.11,12
DSM-5 pārskatīšanas procesa laikā tika ierosināta hiperseksualitātes traucējumu otrā pieeja diagnostikas kritērijiem. Saskaņā ar ierosinātajiem hiperseksualitātes kritērijiem, persona atbilstu diagnozei, ja 3 mēneša periodā apstiprinātu ≥6 no sekojošiem: (a) laiks, ko patērē seksuālās fantāzijas, mudinājumi vai uzvedība, kas atkārtoti traucē citiem svarīgiem (ne-seksuāliem) ) mērķi, darbības un pienākumi; (b) atkārtoti iesaistoties seksuālās fantāzijās, mudinājumos vai uzvedībā, reaģējot uz disforu noskaņojumu; (c) atkārtoti iesaistoties seksuālās fantāzijās, mudinājumos vai uzvedībā, reaģējot uz stresa notikumiem; d) atkārtoti, bet neveiksmīgi centieni kontrolēt vai ievērojami samazināt šīs seksuālās fantāzijas, mudinājumus vai uzvedību; un (e) atkārtoti iesaistoties seksuālā darbībā, vienlaikus neņemot vērā fiziska vai emocionāla kaitējuma risku sev vai citiem.9
Šīs 2 ierosinātās pieejas diagnostikai ir nedaudz līdzīgas. Abi norāda, ka galvenie pamatjautājumi ir seksuāli pamudinājumi vai uzvedība, ko ir grūti kontrolēt un kas izraisa psihosociālu disfunkciju. Kritēriju atšķirības tomēr var izraisīt CSP diagnozes atšķirības; tāpēc turpmākajos pētījumos būs jānosaka, kura diagnostiskā pieeja atspoguļo CSP pamatā esošo neirobioloģisko pieeju.
Izvairieties no nepareizas diagnozes
Pirms CSP diagnozes, ārstiem ir svarīgi apsvērt, vai tie ir stigmatizē „negatīvās sekas”, ciešanas vai sociālos traucējumus, pamatojoties uz bezsamaņu aizspriedumiem pret noteiktu seksuālo uzvedību. Turklāt mums ir jānodrošina, ka mēs neuzturam seksu dažādiem standartiem nekā citi uzvedības veidi (piemēram, dzīvē ir daudzas lietas, kas izraisa negatīvas sekas un tomēr neklasificē kā garīgu traucējumu, piemēram, indivīds) mazāk veselīgas pārtikas izvēles). Turklāt pārmērīga seksuālā uzvedība var būt saistīta ar normālu LGBTQ indivīdu, partneru attiecību problēmu vai seksuālo / dzimuma identitāti. Tāpēc uzvedība ir jānovērtē, ņemot vērā šos psihosociālos vides faktorus.
Diferenciāldiagnoze
Dažādi psihiskie traucējumi arī var ietvert pārmērīgu seksuālo uzvedību kā daļu no klīniskās prezentācijas, un ir svarīgi nošķirt šo uzvedību no CSP.
Bipolāriem traucējumiem. Pārmērīga seksuāla uzvedība var rasties kā daļa no mānijas epizodes bipolāriem traucējumiem. Ja problemātiskā seksuālā uzvedība notiek arī tad, kad cilvēka noskaņojums ir stabils, indivīdam var būt CSP un bipolāri traucējumi. Šī atšķirība ir svarīga, jo CSP bieži vien atšķiras bipolāru traucējumu ārstēšana, jo pretkrampjiem ir tikai gadījumi, kas apliecina to lietošanu CSP.
Vielu ļaunprātīga izmantošana. Pārmērīga seksuāla uzvedība var rasties, ja persona ļaunprātīgi izmanto vielas, īpaši stimulantus, piemēram, kokaīnu un amfetamīnus.13 Ja seksuālā uzvedība nenotiek, ja persona neizmanto narkotikas, tad atbilstošā diagnoze, visticamāk, nebūtu CSP.
Obsesīvi-kompulsīvi traucējumi (OCD). Indivīdiem ar OCD bieži vien ir seksuālas tēmas un jūtas, ka viņi pārdomā par seksu.14 Lai gan pacienti ar OCD var būt saistīti ar dzimuma domām, galvenā atšķirība ir tā, ka personas ar CSP ziņo, ka šīs domas ir sajūsmā un gūst prieku no uzvedības, savukārt OCD seksuālās domas tiek uztvertas kā nepatīkamas.
Citi traucējumi kas var izraisīt hiperseksuālu uzvedību, ir neirokognitīvi traucējumi, uzmanības deficīta / hiperaktivitātes traucējumi, autisma spektra traucējumi un depresijas traucējumi.
Zāļu nelabvēlīgā ietekme. Ir svarīgi jautāt pacientam, vai viņš (-i) ir izveidojis CSP pēc zāļu lietošanas. Dažas zāles (piemēram, zāles Parkinsona slimības vai nemierīgo kāju sindroma ārstēšanai vai aripiprazols depresijas vai psihozes ārstēšanai) var izraisīt pacientu seksuālu uzvedību.15,16 Ja seksuālā uzvedība samazinās vai tiek pārtraukta, samazinot zāļu devu vai pārtraucot zāļu lietošanu, CSP diagnoze nebūtu piemērota.
Komorbiditāte ir izplatīta
Pētījumi liecina, ka aptuveni puse pieaugušo ar CSP atbilst kritērijiem vismaz 1 cita psihiatriska rakstura traucējumiem, tādiem kā garastāvoklis, trauksme, vielu lietošana, impulsu kontrole vai personības traucējumi. Pētījumā ar vīriešiem ar CSP (N = 103) konstatēts, ka 71% atbilst garastāvokļa traucējumu kritērijiem, 40% trauksmes traucējumiem, 41% vielas lietošanas traucējumiem un 24% impulsu kontroles traucējumiem, piemēram, azartspēļu traucējumiem.17 Tāpēc, lai veiksmīgi ārstētu CSP, ārstiem var būt nepieciešams pievērst uzmanību tam, kā un kādā mērā šie kopīgi sastopamie traucējumi vada seksuālo uzvedību.
Vienlaikus sastopamie veselības stāvokļi ir bieži sastopami arī CSP. Medicīniskās problēmas var būt nevēlamas grūtniecības, seksuāli transmisīvas infekcijas un HIV / AIDS. Tādējādi psihiatrisko līdzsvara ārstēšana un izglītības nodrošināšana par seksuālo veselību, ar nodošanu primārās aprūpes speciālistiem, bieži vien ir daļa no CSP ārstēšanas.
Neirofotogrāfija un izziņas
Viens attēlveidošanas pētījums, kas salīdzināja dalībniekus ar un bez CSP, konstatēja, ka dalībniekiem ar CSP bija augstāka aktivitāte vēdera striatumā, priekšējā cingulārā garoza un amygdala, salīdzinot ar kontrolēm, funkcionālā MRI uzdevuma laikā.18 Šie rezultāti liecina par ievērojamu līdzību ar aktivizācijas modeļiem, kas novēroti narkotiku atkarīgajiem pacientiem, novērtējot narkotiku tieksmes paradigmas. Papildu neiroapstiprināšanas pētījums, kurā tika novērtēti pacienti ar hiperseksualitāti, izmantojot difūzijas tenzora attēlojumu, atzīmēja, ka difūzija priekšējā baltajā traktā augstākā frontālā reģionā bija lielāka pacientiem ar CSP.18Šis pētījums arī norādīja, ka konstatēta negatīva korelācija starp novēroto difūziju konstatētajā vietā un vispārējo smaguma pakāpi CSB simptomiem, piemēram, uzbrukumu biežumu vai uzvedību.
Attiecībā uz izziņu jaunie pieaugušie ar CSP, salīdzinot ar veselīgu kontroli, sākotnējā novērtējumā nav konstatētas atšķirības starp grupām vairākos uzdevumos, lai gan iepriekš minētais difūzijas tenzora attēlveidošanas pētījums ziņoja par paaugstinātu impulsivitāti CSP.18
Pieejas ārstēšanai
Lielākā daļa cilvēku ar CSP nevēlas to minēt saviem veselības aprūpes sniedzējiem, un lielākā daļa ārstu parasti ir neērti runā par seksu ar saviem pacientiem, daļēji, jo trūkst apmācības.19 Pacienti, visticamāk, parādīs šo tēmu, kad viņi saņem ārstēšanu ar trauksmi, depresiju vai vielu lietošanu. Tādēļ ārstiem ir jāapsver, ka seksuālā uzvedība var būt saistīta ar ārstēšanas mehānismu, nomācošu iznākumu vai komorbidu stāvokli šiem pacientiem.
Farmakoloģiskā ārstēšana
Pierādījumi par CSP farmakoloģisko ārstēšanu galvenokārt sastāv no maziem, atklātiem pētījumiem, gadījumu sērijām vai retrospektīvām analīzēm, izņemot 1 dubultmaskētu, placebo kontrolētu pētījumu. Pamatojoties uz šiem pierādījumiem, pacientiem ar CSP var būt vairākas farmakoloģiskas ārstēšanas iespējas; tomēr CSP nav FDA apstiprinātu medikamentu.
Antidepresanti. Viena no visplašāk dokumentētajām CSB farmakoloģiskās ārstēšanas kategorijām ir selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSRI). Vairākās retrospektīvās analīzēs un gadījumu sērijās ir ziņots par SSRI vispārējo efektivitāti CSB simptomu mazināšanā.20-23 Citaloprams, vienīgā ārstēšana CSP, kas novērtēta, izmantojot dubultmaskētu, placebo kontrolētu metodoloģiju, bija saistīta ar ievērojamu CSP simptomu samazināšanos, ieskaitot seksuālo vēlmi / disku, masturbācijas biežumu un pornogrāfiju.24
Papildus SSRI, vairākos papildu gadījumu ziņojumos ir norādīts, ka, ārstējot CSP, var būt noderīgas arī citas antidepresantu grupas, piemēram, serotonīna-norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori un tricikliskie antidepresanti.25 Vairākos gadījumu ziņojumos norādīts, ka, lietojot klomipramīnu, ir ievērojami uzlabojušies CSP simptomi.22 Nefazodona retrospektīvais pētījums arī liecina, ka tā var būt CSP ārstēšanas iespēja. Pacienti ziņoja par ievērojamu seksuālo apsēstību / piespiedu biežuma samazināšanos, lietojot nefazodonu, un ziņoja par būtisku seksuālu nevēlamu ietekmi.26 Viena nefazodona, serzona, zīmola versija bija saistīta ar retām, bet smagām aknu problēmām un tika izņemta no ASV tirgus 2004.
Kaut arī daži sākotnēji pierādījumi par antidepresantu lietošanu, īpaši SSRI, lai ārstētu CSP, liecina, ka šie medikamenti var būt potenciāli izdevīgi, konstatējumi ir tālu no pārliecinošiem, tikai 1 kontrolētā pētījumā un tikai atsevišķos gadījumos ziņojumi par daudzām pētītajām zālēm.
Naltreksons, opioīdu antagonists, ir saņēmis atbalstu no pieejamajiem gadījumiem, atklātiem pētījumiem un retrospektīvām analīzēm.17,27 Lai gan pierādījumi par naltreksona lietošanu CSP aprobežojas ar gadījumu ziņojumiem un retrospektīvām analīzēm, rezultāti ir bijuši pozitīvi. Naltreksons, lietojot monoterapijā un lietojot kombinācijā ar citām zālēm, parādīja ievērojamu CSP simptomu smaguma samazināšanos.
Pretkrampju līdzekļi. Vairākos gadījumu ziņojumos ir norādīts, ka daži pretkrampju līdzekļi var būt noderīgi CSB ārstēšanā. Topiramāts var būt īpaši noderīga iespēja.28 Citi pretkrampju līdzekļi, kas liecina par ieguvumu CSP gadījumā, ir valproiskābe, lamotrigīns un levetiracetāms.18
Psihoterapija
Pierādījumi, kas atbalsta konkrētus psihoterapijas veidus CSP, ir ierobežoti un lielā mērā balstīti uz nekontrolētiem pētījumiem un gadījumu ziņojumiem.
Kognitīvi biheiviorālā terapija (CBT) ir viena no biežāk izmantotajām psihoterapeitiskajām iespējām CSB. Vairāki nekontrolēti pētījumi un gadījumu pārskati ir atklājuši, ka CBT ir izdevīga CSB, lai gan metodoloģijas ir atšķirīgas.
Vairākos gadījumos konstatēts, ka CBT apvienošana ar motivējošu interviju bija saistīta ar ievērojamu seksuālās uzvedības samazināšanos, piemēram, seksuālo partneru biežumu un darba laikā pavadīto laiku tiešsaistē.29,30 Ir pierādīts, ka grupa CBT ir efektīva arī CSP.31
Pieņemšanas un saistību terapija (ACT) ir saņēmusi zināmu sākotnējo atbalstu, veicot 1 nekontrolētu pētījumu un 1 kontrolētu pētījumu.32,33 Kontrolētajā pētījumā tika izmantotas atsevišķas ACT 12 sesijas, salīdzinot ar gaidīšanas saraksta stāvokli.323 mēnešos saglabājās CSP simptomu uzlabojumi. Parasti pēc pētījuma beigām tika ziņots par problemātiskā interneta pornogrāfijas lietošanas vispārējo samazinājumu kā 92% un 86% pēc 3 mēnešiem.
Laulības / attiecību terapija ir veiksmīgi izmantota vairākās gadījumu sērijās un gadījumu ziņojumos, lai gan nevienā pētījumā nav novērtēta tā efektivitāte CSB ārstēšanā, izmantojot nejaušinātu protokolu. Vienā gadījuma ziņojumā pētnieks atklāja, ka dalība laulības dzimumterapijā izraisīja ievērojamus uzlabojumus 1 gada un 1 sesiju laikā.34
Grunts līnija
Ierobežots pētījums un standartizētu kritēriju trūkums var padarīt kompulsīvo seksuālo uzvedību (CSP) izaicinājumu pareizi diagnosticēt un ārstēt. Sākotnējie pierādījumi liecina, ka daži antidepresanti un psihoterapeitiskās terapijas var samazināt CSP simptomus.
Saistītie resursi
Carnes PJ. No ēnām: izpratne par seksuālo atkarību. 3rd ed. Center City, MN: Hazelden Publishing; 2001.
Narkotiku zīmju nosaukumi
Aripiprazols • Abilificēt
Citaloprams • Celexa
Klomipramīns • Anafranils
Lamotrigīns • Lamictal
Levetiracetāms • Keppra
Naltreksons • Revia
Topiramāts • Topamax
Valproīnskābe • Valproīnskābe
;
