Nora D. Volkow, MD, George F. Koob, Ph.D., un A. Thomas McLellan, Ph.D.
N Engl J Med 2016; 374: 363-371
DOI: 10.1056 / NEJMra1511480
Šajā rakstā aplūkoti zinātnes sasniegumi vielu lietošanas traucējumu novēršanā un ārstēšanā, kā arī ar to saistītās izmaiņas sabiedriskajā kārtībā. Pēdējo divu desmitgažu laikā pētniecība arvien vairāk atbalsta viedokli, ka atkarība ir smadzeņu slimība. Lai gan smadzeņu slimību atkarības modelis ir devis efektīvus profilakses pasākumus, ārstēšanas intervences un sabiedrības veselības politiku, lai risinātu ar vielu saistītus traucējumus, pamatā tiek apšaubīta pamatjēdziens par narkotiku lietošanu kā smadzeņu slimību, iespējams, tāpēc, ka tas ir neskaidrs, impulsīvs un kompulsīvā uzvedība, kas raksturīga atkarībai, nav skaidri saistīta ar neirobioloģiju. Šeit mēs apskatām jaunākos sasniegumus atkarības neirobioloģijā, lai noskaidrotu saikni starp atkarību un smadzeņu darbību un paplašinātu izpratni par atkarību kā smadzeņu slimību. Mēs pārskatām atzinumus par atalgojuma shēmu desensibilizāciju, kas mazina spēju justies baudīt un motivēt veikt ikdienas aktivitātes; pieaugošo izturību pret kondicionēto reakciju un stresa reaktivitāti, kā rezultātā palielinās apetīte alkohola un citu narkotiku lietošanai un negatīvas emocijas, kad šīs cravings nav noteiktas; un to smadzeņu reģionu vājināšanās, kas iesaistīti izpildvaras funkcijās, piemēram, lēmumu pieņemšanā, kavējošā kontrolē un pašregulācijā, kas noved pie atkārtotas recidīva. Mēs arī apskatām veidus, kā sociālā vide, attīstības stadijas un ģenētika ir cieši saistītas ar neaizsargātību un atveseļošanos. Mēs secinām, ka neirozinātne turpina atbalstīt smadzeņu slimību atkarības modeli. Neiroloģijas pētījumi šajā jomā ne tikai piedāvā jaunas iespējas atkarību profilaksei un ārstēšanai un saistītās uzvedības atkarības (piemēram, pārtika, sekss un azartspēles) bet var arī uzlabot mūsu izpratni par bioloģiskajiem procesiem, kas saistīti ar brīvprātīgu uzvedību.
Amerikas Savienotajās Valstīs 8 līdz 10% 12 vai vecāku cilvēku 20 vai 22 miljoniem cilvēku ir atkarīgi no alkohola vai citām zālēm.1 Tabakas, alkohola un nelegālo narkotiku ļaunprātīga izmantošana Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu rada vairāk nekā $ 700 miljardus ar noziegumiem, zaudēto darba ražīgumu un veselības aprūpi.2-4 Pēc gadsimtiem ilgušiem centieniem samazināt atkarību un ar to saistītās izmaksas, sodot atkarību izraisošo uzvedību, neizdevās iegūt atbilstošus rezultātus, jaunākie pamatpētījumi un klīniskie pētījumi ir snieguši skaidrus pierādījumus tam, ka atkarību varētu labāk apsvērt un uzskatīt par iegūto smadzeņu slimību (skatīt 1. vielas lietošanas traucējumu un atkarības definīcijas). Pētījumi, kuru pamatā ir atkarības smadzeņu slimības modelis, ir noveduši pie efektīvāku profilakses un ārstēšanas metožu izstrādes un informētākas sabiedrības veselības politikas. Ievērojami piemēri ir 2008 garīgās veselības paritātes un atkarības kapitāla likums, kas paredz, ka medicīniskās apdrošināšanas plāniem jānodrošina tāds pats segums vielu lietošanas traucējumiem un citām garīgām slimībām, kas tiek nodrošinātas citām slimībām,5 un ierosinātie divpusējie Senāta tiesību akti, kas samazinātu cietumsodu par dažiem vardarbīgiem narkotiku pārkāpējiem, \ t6 kas ir būtiska politikas maiņa, ko daļēji veicina tiesībsargājošo iestāžu vadītāju pieaugošā izpratne, ka „ieslodzījuma samazināšana uzlabos sabiedrības drošību, jo cilvēkiem, kuriem nepieciešama ārstēšana narkotiku un alkohola problēmām vai garīgās veselības problēmām, būs lielāka iespēja uzlabot un atgriezties sabiedrībai, ja viņi saņem konsekventu aprūpi. ”7
Tomēr, neskatoties uz zinātniskajiem pierādījumiem un no tā izrietošajiem ārstēšanas sasniegumiem un izmaiņām politikā, atkarības kā smadzeņu slimības jēdziens joprojām tiek apšaubīts. Atkarības kā smadzeņu slimības jēdziens izaicina dziļi iesakņojušās vērtības par pašnoteikšanos un personisko atbildību, kas narkotiku lietošanu veido kā brīvprātīgu, hedonistisku rīcību. Šajā sakarā atkarība rodas no brīvprātīgas rīcības atkārtošanās. Kā tad tas var būt slimības procesa rezultāts? Atkarības kā smadzeņu slimības jēdzienam ir vēl vairāk satraucoša ietekme uz sabiedrības attieksmi un politiku pret atkarīgo. Šāda atkarības koncepcija dažiem rada attaisnojumu personiskai bezatbildībai un noziedzīgām darbībām, nevis sodot par kaitīgu un bieži nelikumīgu rīcību. Papildu kritika par atkarības kā smadzeņu slimības jēdzienu ietver šī modeļa neveiksmi identificēt ģenētiskās aberācijas vai smadzeņu anomālijas, kas konsekventi attiecas uz personām ar atkarību, un nespēja izskaidrot daudzos gadījumus, kad atgūšanās notiek bez ārstēšanas. (Argumenti pret atkarības slimības modeli un pretargumenti par labu tai8 ir parādīti lodziņā S1 Papildu pielikums, pieejams ar pilnu rakstu šajā rakstā NEJM.org.)
Neirobioloģijas sasniegumi ir sākuši noskaidrot mehānismus, kas pamato padziļinātu lēmumu pieņemšanas spēju un emocionālā līdzsvara traucējumus, ko uzrāda personas ar narkomāniju. Tšie sasniegumi sniedz ieskatu arī par to, kā bioloģiskie pamatprocesi, ja tie tiek pārtraukti, var mainīt brīvprātīgo uzvedības kontroli ne tikai narkomānijā, bet arī citās valstīs., saistītie pašregulācijas traucējumi, piemēram, aptaukošanās un patoloģiskas azartspēles un videospēles - tā saucamās uzvedības atkarības. Lai gan šie traucējumi izpaužas arī kā kompulsīva uzvedība, ar pašregulācijas traucējumiem, uzvedības atkarības jēdziens joprojām ir pretrunīgs, jo īpaši saistībā ar aptaukošanos. (Uzvedības atkarības ir aprakstītas lodziņā S2 Papildu papildinājums.9) Šis pētījums ir sācis arī parādīt, kā un kāpēc agrīnā, brīvprātīgā narkotiku lietošana var mijiedarboties ar vides un ģenētiskajiem faktoriem, lai radītu atkarību dažām personām, bet ne citās.
Atkarības posmi
Heiristiskiem mērķiem mēs esam sadalījuši atkarību no trim atkārtošanās posmiem: iedzimšanas un intoksikācijas, atsaukšanas un negatīvas ietekmes, kā arī rūpēm un gaidīšanu (vai tieksmi).10 Katrs posms ir saistīts ar specifisku neirobioloģisku ķēžu aktivizēšanu un no tās izrietošajām klīniskajām un uzvedības īpašībām (Skaitlis 1 Attēls 1 Atkarības cikla posmi.).
Binge un intoksikācija
Visi zināmie atkarību izraisošie medikamenti aktivizē atalgojuma reģionus smadzenēs, izraisot strauju dopamīna izdalīšanās pieaugumu.11-13 Pie receptoru līmeņa, šie palielinājumi izraisa atalgojuma signālu, kas izraisa asociācijas mācīšanos vai kondicionēšanu. Šāda veida Pavlovijas mācīšanās laikā atkārtotas atalgojuma pieredzes ir saistītas ar vides stimuliem, kas pirms tiem. Watkārtojot to pašu atalgojumu, dopamīna šūnas pārtrauc aizdegšanos, reaģējot uz pašu atalgojumu, un aizdedzina atbildes reakciju uz nosacītajiem stimuliem (turpmāk tekstā - “nianses”), kas zināmā mērā paredz atlīdzības piegādi.14 Šis process ietver tādus pašus molekulāros mehānismus, kas stiprina sinaptiskos savienojumus mācību laikā un atmiņas veidošanā (Box 2). Tādējādi vides stimuli, kas tiek atkārtoti savienoti ar narkotiku lietošanu, ieskaitot vidi, kurā zāles ir lietotas, personas, ar kurām tā ir veikta, un personas psihiskais stāvoklis, pirms tas tika pieņemts, visi var kļūt par nosacītu. strauja dopamīna izplūde, kas izraisa narkotiku vēlmi 20 (sk. 2. lodziņu par iesaistītajiem mehānismiem), motivēt narkotiku meklēšanu un izraisīt smagu narkotiku lietošanu.21-23 Šīs kondicionētās reakcijas kļūst dziļi iesakņojušās un var izraisīt spēcīgu apetīti narkotikām ilgi pēc lietošanas pārtraukšanas (piemēram, sakarā ar ieslodzījumu vai ārstēšanu) un pat, ņemot vērā sankcijas pret tās lietošanu.
Tāpat kā ar citiem motivācijas mācīšanās veidiem, jo lielāks ir motivācijas atribūts, kas saistīts ar atlīdzību (piemēram, narkotiku), jo lielāks ir centieni, ko persona vēlas izdarīt, un jo lielākas ir negatīvās sekas, ko viņš vai viņa gribēs paciest lai to iegūtu.24,25 Tomēr, tā kā dopamīna šūnas pārtrauc aizdegšanos pēc tam, kad atkārtoti tiek izmantots „dabisks atalgojums” (piemēram, pārtika vai sekss), kas ir apmierināts ar vēlmi to turpināt, atkarību izraisošās zāles apiet dabisko satiesību un turpina tieši palielināt dopamīna līmeni;,11,26 faktors, kas palīdz izskaidrot, kādēļ varbūtēji uzvedība ir lielāka, ja cilvēki lieto narkotikas, nekā tad, kad viņi izmanto dabisku atlīdzību (Box 2).
Izņemšana un negatīva ietekme
Narkotiku atkarības nosacīto fizioloģisko procesu svarīgs rezultāts ir tas, ka parastās, veselīgās atlīdzības zaudē savu iepriekšējo motivācijas spēku. Personā ar atkarību atlīdzības un motivācijas sistēmas pārorientējas, izmantojot kondicionēšanu, lai koncentrētos uz spēcīgāku narkotiku radīto dopamīna izdalīšanos un tās norādēm. Cilvēka ar atkarību ainavu var aprobežoties ar vienu no narkotiku lietošanas norādēm un ierosinātājiem. Tomēr tas ir tikai viens no veidiem, kā atkarība maina motivāciju un uzvedību.
Daudzus gadus tika uzskatīts, ka laika gaitā cilvēki ar atkarību kļūtu jutīgāki pret narkotiku atalgojošo iedarbību un ka šī paaugstinātā jutība tiktu atspoguļota augstākā dopamīna līmeņos to smadzeņu ķēdēs, kas apstrādā atalgojumu (ieskaitot kodolus un dorsālo striatumu), nekā to cilvēku skaits, kuriem nekad nav bijusi narkomānija. Lai gan šķiet, ka šī teorija ir jēga, pētījumi liecina, ka tā ir nepareiza. Faktiski klīniskie un preklīniskie pētījumi ir parādījuši, ka narkotiku lietošana izraisa daudz mazāku dopamīna līmeņa pieaugumu atkarības (gan dzīvnieku, gan cilvēku) klātbūtnē nekā to neesot (ti, personām, kuras nekad nav lietojušas narkotikas).).22,23,27,28 Šī vājinātā dopamīna izdalīšanās padara smadzeņu atalgojuma sistēmu daudz mazāk jutīgu pret stimulēšanu gan ar narkotikām, gan ar narkotikām nesaistītiem ieguvumiem.29-31 Tā rezultātā personām ar atkarību vairs nav tādas pašas euforijas pakāpes kā narkotikas, kā tas bija tad, kad tās pirmo reizi sāka lietot. Tieši šī paša iemesla dēļ cilvēki ar atkarību bieži vien mazāk motivē ikdienas stimulus (piemēram, attiecības un aktivitātes), ko viņi iepriekš bija atzinuši par motivējošiem un atalgojošiem. Vēlreiz ir svarīgi atzīmēt, ka šīs pārmaiņas kļūst dziļi iesakņojušās un tās nevar nekavējoties mainīt, vienkārši izbeidzot narkotiku lietošanu (piemēram, detoksikāciju).
Līdztekus smadzeņu atalgojuma sistēmas atiestatīšanai, vairāku zāļu atkārtota iedarbība uz dopamīnu pastiprinošajām sekām noved pie adaptācijas paplašinātā amygdala shēmā bazālajā priekšā; šie pielāgojumi palielina cilvēka reaktivitāti pret stresu un noved pie negatīvu emociju rašanās.32,33 Šo „pretvīrusu” sistēmu stimulē stresa reakcijā iesaistītie neirotransmiteri, piemēram, kortikotropīna atbrīvojošais faktors un dinorfīns, kas parasti palīdz uzturēt homeostāzi. Tomēr atkarīgajās smadzenēs antireward sistēma kļūst pārmērīga, izraisot narkotiku atkarības ļoti disforu fāzi, kas rodas, ja narkotiku nolietošanās tiešā ietekme vai zāles tiek izņemtas. 34 un dopamīna šūnu reaktivitātes samazināšanās smadzeņu atalgojuma shēmā.35 Tādējādi papildus tiešai un nosacītai narkotiku lietošanas „atlīdzībai” ir atbilstošs motivējošs stimuls izvairīties no diskomforta, kas saistīta ar lietošanas sekām. Šo izmaiņu rezultātā persona, kurai ir atkarības pāreja, no narkotiku lietošanas vienkārši jūtas patīkama, vai „iegūt augstu”, lai viņi varētu saņemt pārejošu atbrīvojumu no disforijas (Skaitlis 1).
Personas ar atkarību bieži nevar saprast, kāpēc viņi turpina lietot narkotiku, kad tas vairs nav patīkams. Daudzi apgalvo, ka viņi turpina lietot zāles, lai izvairītos no briesmām, ko viņi jūtas, kad tie nav intoksikēti. Diemžēl, lai gan īslaicīgas iedarbības palielināšanās ar dopamīna līmeni, ko izraisa zāļu lietošana, īslaicīgi mazina šo ciešanu, atkārtotas bingšanas rezultāts ir dysforijas padziļināšana izņemšanas laikā, tādējādi radot apburto loku.
Pievēršanās un paredzēšana
Izmaiņas, kas rodas smadzeņu atalgojuma un emocionālajās ķēdēs, ir saistītas ar izmaiņām prefrontālo kortikālo reģionu funkcijās, kas ir iesaistītas izpildprocesos. Konkrētāk, dopamīna signalizācijas lejupvērstā regulēšana, kas mazina atalgojuma shēmu jutīgumu pret prieku, notiek arī prefrontālajos smadzeņu reģionos un ar tiem saistītajās ķēdēs, nopietni mazinot izpildprocesus, starp kuriem ir spējas pašregulācijai, lēmumu pieņemšanai, elastīgumam darbības atlase un uzsākšana, īpatnības piešķiršana (relatīvās vērtības piešķiršana) un kļūdu uzraudzība. 36 Prezentāciju reģionu atalgojuma un emocionālo shēmu modulāciju vēl vairāk traucē neiroplastiskās izmaiņas glutamaterģiskajā signalizācijā.37 Personās ar atkarību, traucēta dopamīna un glutamāta signalizācija smadzeņu prefrontālajos reģionos vājina to spēju pretoties spēcīgiem mudinājumiem vai sekot līdzi lēmumiem pārtraukt zāļu lietošanu.. Šīs sekas izskaidro, kāpēc personas ar atkarību var būt patiesas vēlēšanās un nodomās pārtraukt narkotiku lietošanu, bet vienlaikus impulsīvas un nespēj sekot līdzi to atrisināšanai. Thus, pārveidoti signāli prefrontālajās regulēšanas shēmās, kas ir savienotas ar izmaiņām ķēdē, kas saistīta ar atalgojumu un emocionālo reakciju, rada nelīdzsvarotību, kas ir būtiska, lai pakāpeniski attīstītu atkarību izraisošās slimības kompulsīvo uzvedību un ar to saistīto nespēju brīvprātīgi samazināt narkotikas. uzvedību, neskatoties uz iespējamām katastrofālām sekām.
Atkarībā iesaistītie bioloģiskie un sociālie faktori
Tikai neliela daļa cilvēku, kas lieto narkotikas, galu galā kļūst atkarīgi - tāpat kā ne visi ir vienlīdz apdraudēti citu hronisku slimību attīstībā. Jutīgums atšķiras, jo cilvēki atšķiras no to neaizsargātības pret dažādiem ģenētiskiem, vides un attīstības faktoriem. Daudzi ģenētiskie, vides un sociālie faktori veicina cilvēka unikālās jutības noteikšanu sākotnēji lietojot narkotikas, uzturot narkotiku lietošanu un veicot progresējošas izmaiņas smadzenēs, kas raksturo atkarību.38,39 Faktori, kas palielina neaizsargātību pret atkarību, ietver ģimenes vēsturi (iespējams, pateicoties iedzimtībai un bērnu audzināšanas praksei), agrīnu narkotiku lietošanas pakāpi (pusaudža vecums ir viens no periodiem, kas ir visneaizsargātākie pret atkarību), pakļaušanu augsta riska videi (parasti sociāli saspringta vide). ar sliktu ģimenes un sociālo atbalstu un ierobežotām uzvedības alternatīvām un vidi, kurā ir viegli pieejamas narkotikas un pieļaujamās normatīvās attieksmes pret narkotiku lietošanu), un dažām garīgām slimībām (piemēram, garastāvokļa traucējumiem, uzmanības deficīta – hiperaktivitātes traucējumiem, psihozēm un trauksmes traucējumiem) ).40,41
Tiek lēsts, ka visnopietnākās atkarības fenotipiskās īpašības attīstīsies aptuveni 10% cilvēku, kas pakļauti atkarību izraisošām vielām.. 42 Tādējādi, lai gan ilgtermiņa iedarbība uz narkotikām ir nepieciešams nosacījums atkarības attīstībai, tas nekādā ziņā nav pietiekams. Tomēr tiem, kuriem ir atkarība no atkarības, neirobioloģiskās izmaiņas ir atšķirīgas un dziļas.
Smadzeņu slimības modeļa atkarības profilaksei un ārstēšanai sekas
Tāpat kā citos medicīniskos apstākļos, kad brīvprātīga, neveselīga uzvedība veicina slimības progresēšanu (piemēram, sirds slimības, diabēts, hroniskas sāpes un plaušu vēzis), uz pierādījumiem balstītas intervences, kuru mērķis ir profilakse, kā arī atbilstošas sabiedrības veselības politikas. visefektīvākie veidi, kā mainīt rezultātus. Plašāka izpratne par atkarību no smadzeņu slimības modeļa var palīdzēt mazināt morālo spriedumu, kas saistīts ar atkarību izraisošo uzvedību, un veicināt vairāk zinātnisku un sabiedrības veselības pieeju, kas vērsta uz profilaksi un ārstēšanu.
Uzvedības un medicīnas iejaukšanās
Neirobioloģiskā pētījuma rezultāti rāda, ka atkarība ir slimība, kas pakāpeniski parādās un kas sākas galvenokārt noteiktā riska periodā: pusaudža vecumā. Pusaudža vecums ir laiks, kad vēl attīstošās smadzenes ir īpaši jutīgas pret narkotiku iedarbību, kas ir faktors, kas veicina pusaudžu lielāku neaizsargātību pret narkotiku eksperimentēšanu un pievienošanos.n. Pusaudža vecums ir arī pastiprinātas neiroplastiskuma periods, kurā nepilngadīgajiem neironu tīkliem, kas nepieciešami pieaugušo līmeņa spriedumiem (prefrontālie kortikālie reģioni), vēl nevar pareizi regulēt emocijas. Pētījumi ir arī parādījuši, ka bērniem un pusaudžiem ar strukturālu vai funkcionālu izmaiņu pierādījumiem frontālās kortikālajos reģionos vai ar jaunumu meklējumiem vai impulsivitāti ir lielāks risks vielu lietošanai. 43-45 Informētība par individuāliem un sociāliem riska faktoriem un agrīno vielu lietošanas problēmu pazīmju identificēšana ļauj pielāgot profilakses stratēģijas pacientam. Saskaņā ar pētījumiem, kas saistīti ar atkarību no smadzeņu slimībām, profilakses pasākumiem jābūt veidotiem tā, lai uzlabotu sociālās prasmes un uzlabotu pašregulāciju. Svarīgi ir arī agrīna skrīnings un iejaukšanās garīgās slimības prodroma prezentācijā un sociālo iespēju nodrošināšana personīgai izglītojošai un emocionālai attīstībai. 46-49
Ja profilakse nav izdevusies un nepieciešama ārstēšana, pētījumi, kuru pamatā ir atkarība no smadzeņu slimībām, ir parādījuši, ka ārstēšana var palīdzēt atjaunot veselīgu funkciju ietekmētajās smadzeņu ķēdēs un uzlabot uzvedību. Veselības aprūpes sistēmai jau ir vairāki uz pierādījumiem balstīti ārstēšanas pasākumi, kas varētu uzlabot klīniskos rezultātus pacientiem ar vielu lietošanas traucējumiem, ja tos pareizi un vispusīgi īsteno. Ārstēšanas laikā medikamenti var palīdzēt novērst recidīvu, kamēr smadzenes ir sadzīšana, un tiek atjaunotas normālas emocionālās un lēmumu pieņemšanas spējas. Pacientiem ar opioīdu lietošanas traucējumiem uzturēšanas terapija ar agonistiem vai daļējiem agonistiem, piemēram, metadonu vai buprenorfīnu, var būt būtiska, lai kontrolētu izņemšanas un alkas simptomus.50 Opioīdu antagonisti, piemēram, ilgstošās darbības naltreksons, var tikt izmantoti, lai novērstu opioīdu intoksikāciju.51 Naltreksons un acamprosāts ir bijuši efektīvi alkohola lietošanas traucējumu ārstēšanā, un citas zāles var palīdzēt atgūt no nikotīna atkarības.27
Smadzeņu slimību atkarības modelis ir veicinājis arī uzvedības intervenču attīstību, lai palīdzētu atjaunot līdzsvaru smadzeņu ķēdēs, kuras ir ietekmējušas narkotikas.52 Piemēram, stratēģijas, kas uzlabo dabisko, veselīgo atlīdzību, piemēram, sociālo kontaktu vai vingrinājumu, pievilcību, ļautu šīm atlīdzībām konkurēt ar tiešām un iegūtām motivējošām narkotiku īpašībām. Stratēģijas, lai mazinātu cilvēka stresa reaktivitāti un negatīvās emocionālās valstis, varētu palīdzēt pārvaldīt spēcīgos mudinājumus, ko viņi rada, un stratēģijas izpildvaras un pašregulācijas uzlabošanai varētu palīdzēt atgūt pacientus plānot, lai izvairītos no situācijām, kurās viņi ir īpaši neaizsargāti pret narkotikas. Visbeidzot, stratēģijas, lai palīdzētu pacientiem, kas atgūstas no atkarības, mainīt savu draugu loku un izvairītos no ar narkotikām saistītām vides norādēm, var samazināt iespējamību, ka kondicionētā tieksme izraisīs recidīvu.
Sabiedrības veselības politika
Spēcīgs arguments par smadzeņu slimības modeļa atkarības translacionālo vērtību ir zināšanas, ka prefrontālie un citi kortikālie tīkli, kas ir tik kritiski vērtēšanai un pašregulācijai, nav pilnībā nobrieduši, līdz cilvēki sasniedz 21 līdz 25 gadiem.53 Rezultātā pusaudžu smadzenes ir daudz mazāk spējīgas izzināt spēcīgas vēlmes un emocijas. Šis novērojums īpaši attiecas uz 21 gadu vecuma izveidi kā likumīgu dzeršanas vecumu Amerikas Savienotajās Valstīs, kas bieži tiek apšaubīts, lai gan pēc tās iestādes strauji samazinājās ceļu satiksmes negadījumi.54 Varētu pamatoti apgalvot, ka atkarības neirobioloģijas pētījums sniedz pārliecinošu argumentu, lai izbeigtu dzeršanas vecumu 21 gados un palielinātu legālo smēķēšanas vecumu līdz 21 gadiem, līdz kuram smadzeņu tīkli, kas ir pašregulācijas spējas pamatā, ir vairāk veidojas.
Smadzeņu slimību modelī atkarība ir informējusi arī par politiku, kas izmanto primārās veselības aprūpes infrastruktūru, lai risinātu vielas lietošanas traucējumus un nodrošinātu modeli, lai par to maksātu ar Garīgās veselības paritātes un atkarības akta likumu (MHPAEA) un Affordable Aprūpes likums. Lai gan vēl ir pāragri novērtēt šo politiku ietekmi uz valsti, sākotnējā MHPAEA pārbaude trijās valstīs parādīja palielinātu uzņemšanu un aprūpi pacientu vidū, kuriem ir vielas lietošanas traucējumi, un vispārēju izdevumu samazināšanu ārkārtas nodaļu apmeklējumiem un slimnīcas uzturēšanās.55
Šo likumu sociālo un finansiālo ietekmi ilustrē arī nesenā Ņujorkas štata tiesvedība pret Vērtības opcijām un divām citām pārvaldītām organizācijām par iespējamu diskrimināciju pret pacientiem, kuriem nepareizi tika liegti pabalsti saistībā ar atkarību un garīgo veselību pēc pacienti ar cukura diabētu tika izmantoti kā salīdzināšanas līdzekļi. Pasākums tika veikts, pamatojoties uz iepriekšējas atļaujas apjomu un apjomu, kas nepieciešams, lai ārstētu pacientus ar traucējumiem, kuri lieto vielu, salīdzinot ar diabēta slimniekiem, patvaļīgu un kaprīzs veidu, kādā apdrošinātāji pārtrauca ārstēšanu, kā arī to, ka trūkst ārstēšanas alternatīvu, vai pat ieteikts pacientiem.56 Izlīgums nav apstrīdēts, un organizācijas pārtrauca diskriminējošas preautorization procedūras. Līdzīgs tērps ir iesniegts Kalifornijā.
Tāpat ir agrīnas pazīmes, ka primārās aprūpes un speciālās uzvedības veselības aprūpes integrācija var būtiski uzlabot vielu lietošanas traucējumu pārvaldību un daudzu atkarību izraisošu veselības stāvokļu, tostarp cilvēka imūndeficīta vīrusa, C hepatīta vīrusa, vēža, ārstēšanu. ciroze un traumas.57,58
Neskatoties uz šādiem ziņojumiem par labumu sabiedrībai no praksei un politikai, ko rada atkarība no smadzeņu slimības modeļa balstīta pētniecība, mobilizējot atbalstu turpmākajiem pētījumiem, sabiedrībai būs jākļūst labāk izglītotām par ģenētiskajām, ar vecumu saistītām un vides atkarībām, kas saistītas ar atkarību. jo tie attiecas uz strukturālām un funkcionālām izmaiņām smadzenēs. Ja agrīna brīvprātīga narkotiku lietošana tiek atklāta un nekontrolēta, radušās izmaiņas smadzenēs galu galā var mazināt cilvēka spēju kontrolēt impulsu, lai uzņemtu atkarību izraisošās zāles.
1 lodziņš. Definīcijas.
Šajā rakstā noteikumi attiecas uz alkohola, tabakas un nikotīna, recepšu medikamentu un nelegālo narkotiku lietošanu.
Vielas lietošanas traucējumi: Diagnostikas termins ES piektā izdevumā. \ T Diagnostikas un statistikas rokasgrāmatas psihisko traucējumu (DSM-5), kas attiecas uz atkārtotu alkohola vai citu zāļu, kas izraisa klīniski un funkcionāli nozīmīgus traucējumus, lietošanu, piemēram, veselības problēmām, invaliditāti un būtisku pienākumu izpildi darbā, skolā vai mājās. Atkarībā no smaguma pakāpes šis traucējums ir klasificēts kā viegls, vidējs vai smags.
Atkarība: Termins, ko lieto, lai norādītu uz visnopietnāko, hronisko vielu lietošanas traucējumu stadiju, kurā pastāv būtisks pašpārvaldes zaudējums, kā to norāda kompulsīvā zāļu lietošana, neskatoties uz vēlmi pārtraukt zāļu lietošanu. DSM-5, termins sliecība ir sinonīms ar smagu vielu lietošanas traucējumu klasifikāciju.
2 lodziņš. Narkotiku izraisīta neiroplastika.
Zāļu izraisīta dopamīna izdalīšanās izraisa neiroplastiskumu (sistemātiskas izmaiņas sinaptiskā signalizācijā vai komunikācijā starp neironiem dažādos smadzeņu atalgojuma reģionos).15,16 Šīs neiroplastiskās izmaiņas ir būtiskas mācībām un atmiņai. Pieredzē atkarīga mācīšanās (piemēram, tā, kas notiek atkārtotās narkotiku lietošanas epizodēs) var izraisīt gan ilgstošu potencēšanu, kurā palielinās signālu pārraide starp neironiem, gan ilgstoša depresija, kurā signāla pārraide samazinās.
Synaptic stiprumu kontrolē, ievietojot vai noņemot receptorus, kurus stimulē stimulējošais neirotransmiters glutamāts (kas lielā mērā darbojas ar α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolepropionskābi [AMPA] un N-metil-d-aspartāta [NMDA] receptoriem) un šo receptoru apakšvienību sastāva izmaiņas. Konkrētāk, AMPA receptoru apakšvienības ievietošana, kas ir ļoti caurlaidīga kalcija, glutamāta receptoru 2 (GluR2), uzlabo transmisijas efektivitāti un ir pierādīts, ka tas veicina ilgtermiņa potenciālu atkarības dzīvnieku pētījumos.17 Ilgtermiņa potencēšanas un ilgtermiņa depresijas izmaiņas savukārt ir saistītas ar lielākām vai mazākām sinapsēm, un ar atšķirībām dendritisko muguriņu formās uztverošā neirona uztverošajā vietā.18
AMPA receptoru augšupejošais regulējums, kas ir ļoti caurlaidīgs kalcija iedarbībai, palielina kodola accumbens spēju reaģēt uz glutamātu, ko atbrīvo kortikālie un limbiskie termināli, ja tie tiek pakļauti narkotikām vai narkotikām.17 Neiroplastiskas izmaiņas, ko izraisījušas narkotikas, ir atklātas ne tikai kodolos (būtisks smadzeņu atlīdzības reģions), bet arī muguras striatumā (reģionā, kas saistīts ar ieradumu un rutīnu kodēšanu), amygdala (emocijās iesaistītais reģions). stress un vēlmes), hipokamps (reģions, kas iesaistīts atmiņā), un prefrontālā garoza (reģions, kas iesaistīts pašregulācijā un īpašību piešķiršanā [relatīvās vērtības piešķiršana]). Visi šie smadzeņu reģioni piedalās dažādos atkarības posmos, ieskaitot kondicionēšanu un alkas (skatīt. \ T Skaitlis 1). Šie reģioni arī regulē dopamīna šūnu šaušanu un dopamīna izdalīšanos.19
Informācijas atklāšanas veidlapas ir pieejami ar pilnu rakstu šajā rakstā NEJM.org.
Dr McLellan ziņo, ka saņem maksu par apkalpošanu Indivior Pharmaceuticals direktoru padomē. Netika ziņots par citu iespējamo interešu konfliktu saistībā ar šo pantu.
Avota informācija
No Nacionālā narkomānijas institūta (NDV) un Nacionālā alkohola lietošanas un alkoholisma institūta (GFK) - gan Bethesda, MD; un Ārstniecības pētījumu institūts, Filadelfija (ATM).
Atsauces
- 1No 2013 nacionālā pētījuma par narkotiku lietošanu un veselību rezultāti: valstu secinājumu kopsavilkums. Rockville, MD: Vielu ļaunprātīgas izmantošanas un garīgās veselības pakalpojumu administrācija, Uzvedības veselības statistikas un kvalitātes centrs, 2013.
- 2Smēķēšanas sekas veselībai - 50 gadu gaita. Rockville, MD: Veselības un cilvēkresursu departaments, 2014.
- 3Excessive dzeršana maksā USD 223.5 miljardus. Aprīlis 17, 2014 (http://www.cdc.gov/features/alcoholconsumption).
- 4Nacionālais narkotiku draudu novērtējums, 2011. Vašingtona: Tieslietu departaments, Nacionālais narkotiku izlūkošanas centrs, 2011.
- 5
Bušs SH ,Epšteina AJ ,Harhay MO , un citi. Federālās paritātes ietekme uz vielu lietošanas traucējumiem. Es esmu J Manag Care 2014, 20: 76-82
Zinātnes Web | Medline - 6US Senāts strādā, lai samazinātu teikumus, samazinātu cietuma iedzīvotāju skaitu. Amerikas balss. Oktobris 1, 2015 (http://www.voanews.com/content/us-senate-working-to-cut-sentences-to-lower-prison-population/2987683.html).
- 7Williams T. Policijas līderi pievienojas aicinājumam samazināt cietuma sarakstus. Ņujorkas Laiks. Oktobris 20, 2015: A1.
- 8
Volkow ND ,Koob G . Smadzeņu slimības atkarības modelis: kāpēc tas ir tik strīdīgs? Lancet psihiatrija 2015, 2: 677-679
CrossRef - 9
Potenza M . Perspektīva ir atkarīga no uzvedības atkarībām. Daba 2015, 522: S62-S62
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 10
Koob GF ,Volkow ND . Narkotiku atkarība. Neiropsihofarmakoloģija 2010, 35: 217-238
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 11
Di Chiara G . Nucleus accumbens apvalks un dopamīns: diferencēta loma uzvedībā un atkarībā. Behav Brain Res 2002: 137: 75-114
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 12
Koob GF . Narkotiku pastiprināšanas neironu mehānismi. Ann NY Acad Sci 1992: 654: 171-191
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 13
Gudrs RA . Dopamīns un atlīdzība: anhedonijas hipotēze 30 gados. Neurotox Res 2008, 14: 169-183
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 14
Schultz W . Dopamīna un atlīdzības iegūšana. Neurons 2002, 36: 241-263
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 15
Kauers JA ,Malenka RC . Synaptic plastiskums un atkarība. Nat Rev Neurosci 2007, 8: 844-858
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 16
Kourrich S ,Calu dīdžejs ,Bonci A . Būtiska plastiskums: jaunais spēlētājs atkarībā. Nat Rev Neurosci 2015, 16: 173-184
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 17
Wolf ME ,Ferrario CR . AMPA receptoru plastiskums kodolā accumbens pēc atkārtotas kokaīna iedarbības. Neurosci Biobehav Rev 2010: 35: 185-211
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 18
De Roo M ,Klausers P ,Garsijas PM ,Poglia L ,Muller D . Mugurkaula dinamika un sinapses remodelēšana LTP un atmiņas procesos. Prog Brain Res 2008, 169: 199-207
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 19
Volkow ND ,Morāle M . Smadzenes par narkotikām: no atlīdzības līdz atkarībai. Šūnas 2015, 162: 712-725
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 20
Volkow ND ,Wang GJ ,Telang F , un citi. Kokaīna nianses un dopamīns muguras striatumā: kokaīna atkarības alkas mehānisms. J Neurosci 2006, 26: 6583-6588
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 21
Veiss F . Nirobioloģija, kas saistīta ar tieksmi, nosacīta atlīdzība un recidīva. Curr Opin Pharmacol 2005: 5: 9-19
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 22
Volkow ND ,Wang GJ ,Fowler JS , un citi. Samazināta striatāla dopamīnerģiskā reakcija no detoksicētiem kokaīna atkarīgiem subjektiem. Daba 1997, 386: 830-833
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 23
Zhang Y ,Schlussman SD ,Rabkin J ,Butelmana ER ,Ho A ,Kreek MJ . Hroniska kokaīna iedarbība, abstinencija / atcelšana un hroniska atkārtota iedarbība: ietekme uz striatālu dopamīnu un opioīdu sistēmām C57BL / 6J pelēm. Neirofarmakoloģija 2013, 67: 259-266
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 24
Trifilieff P ,Feng B ,Urizar E , un citi. Dopamīna D2 receptoru ekspresijas palielināšanās pieaugušajiem kodoliem uzlabo motivāciju. Mol Psihiatrija 2013, 18: 1025-1033
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 25
Saddoris MP ,Cacciapaglia F ,Wightman RM ,Carelli RM . Diferenciālā dopamīna izdalīšanās dinamika kodolā un korpusā atklāj papildu signālus kļūdu prognozēšanai un stimulējošai motivācijai. J Neurosci 2015, 35: 11572-11582
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 26
Gudrs RA . Smadzeņu atlīdzības shēma: ieskats no nepamatotiem stimuliem. Neurons 2002, 36: 229-240
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 27
Müller CA ,Geisel O ,Banas R ,Heinz A . Pašreizējās farmakoloģiskās ārstēšanas metodes alkohola atkarībai. Expert Opinion Pharmacother 2014: 15: 471-481
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 28
Volkow ND ,Tomasi D ,Wang GJ , un citi. Stimulantu izraisītie dopamīna pieaugumi ir ievērojami traucēti aktīvajos kokaīna lietotājos. Mol Psihiatrija 2014, 19: 1037-1043
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 29
Hägele C ,Schlagenhauf F ,Reps M , un citi. Izmēru psihiatrija: atlīdzina disfunkciju un depresijas garastāvokli psihiskiem traucējumiem. Psihofarmakoloģija (Berl) 2015, 232: 331-341
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 30
Hyatt CJ ,Asafs M ,Muska CE , un citi. Ar atalgojumu saistītās dorsālās striatūras darbības atšķirības starp bijušajiem un pašreizējiem kokaīna atkarīgajiem cilvēkiem interaktīvas konkurences spēles laikā. PLoS One 2012, 7: e34917-e34917
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 31
Konova AB ,Moellers SJ ,Tomasi D , un citi. Konstrukcijas un uzvedības korelācijas ar nepareizu naudas vērtības kodējumu sensoriotora striatumā kokaīna atkarībā. Eur J Neurosci 2012, 36: 2979-2988
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 32
Deiviss M ,Walker DL ,Jūdzes L ,Grillon C . Faziska un ilgstoša bailes žurkām un cilvēkiem: paplašinātā amygdala loma bailēs un nemiers. Neiropsihofarmakoloģija 2010, 35: 105-135
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 33
Dženingss Dž ,Sparta DR ,Stamatakis AM , un citi. Atšķirīgas paplašinātas amygdala ķēdes atšķirīgiem motivācijas stāvokļiem. Daba 2013, 496: 224-228
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 34
Koob GF ,Le Moal M . Atalgojuma neirocirkulācijas plastiskums un narkomānijas “tumšā puse”. Nat Neurosci 2005, 8: 1442-1444
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 35
Kauflings J ,Aston-Jones G . Pastāvīgi pielāgojumi afferentos pret ventrālo tegmentālo dopamīna neironu pēc opiātu izņemšanas. J Neurosci 2015, 35: 10290-10303
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 36
Goldstein RZ ,Volkow ND . Prefrontālās garozas disfunkcija atkarībā: neiromogrāfiskie konstatējumi un klīniskās sekas. Nat Rev Neurosci 2011, 12: 652-669
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 37
Britt JP ,Bonci A . Narkotisko ķēžu optogēnās aptaujas, kas saistītas ar atkarību. Curr Opinion Neurobiol 2013: 23: 539-545
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 38
Iegremdētāji CH ,Bogdan R ,Agraval A . Atkarības ģenētika, neirogenētika un farmakogenētika. Curr Behav Neurosci Rep 2014: 1: 33-44
CrossRef - 39
Volkow ND ,Muenke M . Atkarības ģenētika. Hum Genet 2012, 131: 773-777
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 40
Burnett-Zeigler I ,Walton MA ,Ilgen M , un citi. Garīgās veselības problēmu un ārstēšanas izplatība un korelācija starp pusaudžiem, kas novērota primārajā aprūpē. J Adolesc Health 2012: 50: 559-564
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 41
Stanis JJ ,Andersen SL . Vielas lietošanas samazināšana pusaudža laikā: translacionāla profilakses sistēma. Psihofarmakoloģija (Berl) 2014, 231: 1437-1453
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 42
Warner LA ,Kessler RC ,Hughes M ,Anthony JC ,Nelson CB . Narkotiku lietošanas un atkarības izplatība un korelācija Amerikas Savienotajās Valstīs: rezultāti no Nacionālā komorbiditātes pētījuma. Arch Gen Psychiatry 1995: 52: 219-229
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 43
Castellanos-Ryan N ,Rubia K ,Conrod PJ . Atbildes inhibēšanas un atalgojuma atbildes novirze veicina prognozējošas attiecības starp impulsivitāti un sajūtu meklēšanu un kopīgu un unikālu rīcības disfunkcijas un vielu ļaunprātīgas izmantošanas variāciju. Alkohola klīns Exp Res 2011, 35: 140-155
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 44
Nees F ,Tzschoppe J ,Patrick CJ , un citi. Agrīna alkohola lietošanas faktori veseliem pusaudžiem: neirofotografēšanas un psiholoģisko faktoru atšķirīgais ieguldījums. Neiropsihofarmakoloģija 2012, 37: 986-995
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 45
Quinn PD ,Harden KP . Diferenciālas izmaiņas impulsivitātē un sajūtu meklējumos, kā arī vielas lietošanas palielināšanās no pusaudža vecuma līdz agrā pieaugušā vecumā. Dev Psychopathol 2013: 25: 223-239
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 46
Durlak JA ,Weissberg RP ,Dymnicki AB ,Taylor RD ,Schellinger KB . Studentu sociālās un emocionālās mācīšanās pastiprināšanas ietekme: skolu balstītu universālu iejaukšanās meta analīze. Bērnu Dev 2011, 82: 405-432
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 47
Greenberg MT ,Lippolda MA . Veselīgu rezultātu veicināšana jauniešu vidū ar vairākiem riskiem: novatoriskas pieejas. Annu Rev Public Health 2013: 34: 253-270
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 48
Sandler I ,Wolchik SA ,Cruden G , un citi. Pārskats par garīgās veselības profilakses metaanalīzi, vielu lietošanu un problēmu risināšanu. Annu Rev Clin Psychol 2014: 10: 243-273
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 49
Kiluk BD ,Carroll KM . Jaunas izmaiņas uzvedības ārstēšanā attiecībā uz vielu lietošanas traucējumiem. Curr Psychiatry Rep 2013: 15: 420-420
CrossRef | Medline - 50
Bell J . Opiātu atkarības farmakoloģiskā uzturēšana. Br J Clin Pharmacol 2014: 77: 253-263
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 51
Sullivan MA ,Bisaga A ,Mariani JJ , un citi. Naltreksona ārstēšana no opioīdu atkarības: vai tās efektivitāte ir atkarīga no blokādes pārbaudes? Zāļu alkohols ir atkarīgs no 2013, 133: 80-85
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 52
Litten RZ ,Ryan ML ,Falk DE ,Reilly M ,Fertig JB ,Koob GF . Alkohola lietošanas traucējumu neviendabīgums: izpratnes mehānismi, lai veicinātu individuālu ārstēšanu. Alkohola klīns Exp Res 2015, 39: 579-584
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 53
Giedd JN ,Blumenthal J ,Jeffries NĒ , un citi. Smadzeņu attīstība bērnībā un pusaudža gados: ilgstošs MRI pētījums. Nat Neurosci 1999, 2: 861-863
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 54
DeJong W ,Blanšete J . Lieta tika slēgta: pētījumi par vecuma 21 minimālās likumīgās dzeršanas vecuma pozitīvo ietekmi uz sabiedrības veselību ASV. J Stud Alkohola zāles Suppl 2014: 75: Suppl 17: 108-115
CrossRef - 55Report kongresa komitejām: garīgā veselība un vielu lietošana - darba devēja apdrošināšanas segums, kas tiek uzturēts vai uzlabots kopš MHPAEA, bet pārklājuma ietekme uz dažādām personām. Vašingtona: valdības atbildības birojs, 2011.
- 56
Bevilacqua L ,Goldman D . Gēni un atkarības. Clin Pharmacol Ther 2009: 85: 359-361
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 57
Mertens JR ,Veisners C ,Ray GT ,Ugunsdzēsējs B ,Valšs K . Bīstamie dzirdinātāji un narkotiku lietotāji HMO primārajā aprūpē: izplatība, slimības un izmaksas. Alkohola klīns Exp Res 2005, 29: 989-998
CrossRef | Zinātnes Web | Medline - 58
Veisners C ,Mertens J ,Parthasarathy S ,Mūra C ,Lu Y . Primārās medicīniskās aprūpes integrēšana ar atkarības ārstēšanu: randomizēts kontrolēts pētījums. JAMA 2001, 286: 1715-1723
CrossRef | Zinātnes Web | Medline
;