Erekcijas disfunkcijas organiskie cēloņi vīriešiem zem 40 (2013)

Ir ievērojams skaits vīriešu, kas jaunāki par 40 gadiem, kuriem ir erektilās disfunkcijas (ED). Agrāk tika uzskatīts, ka vairumam gadījumu ir psihogēns raksturs. Pētījumos ir identificētas organiskās etioloģijas 15-72% vīriešu ar ED, kas jaunāki par 40 gadiem. Organiskās etioloģijas ietver asinsvadu, neiroģenētisko, Peironijas slimību (PD), zāļu blakusparādības un endokrinoloģiskos avotus. Asinsvadu cēloņi parasti rodas fokālās artēriju oklūzijas slimības dēļ. Jauniem vīriešiem ar multiplo sklerozi, epilepsiju un traumām muguras smadzeņu tuvumā ir paaugstināts ED risks. Tiek lēsts, ka 8% vīriešu ar PD ir jaunāki par 40 gadiem, un 21% no šiem indivīdiem ir ED. Zāles, kas izraisa ED, ir antidepresanti, NPL un finasterīds (Propecia), pretepilepsijas un neiroleptiskie līdzekļi. Hormonālie avoti jauniem iedzīvotājiem ir neparasti, tomēr iespējamās etioloģijas ir Klinefeltera sindroms, iedzimts hipogonadotropais hipogonādisms un iegūtais hipogonadotropais hipogonādisms. Jaunu vīriešu ar ED darbā jāiekļauj rūpīga vēsture un fiziska pārbaude. Ievērojamai ED asinsvadu etioloģiju izplatībai jauniem vīriešiem vajadzētu apsvērt nakts dzimumlocekļa tumescences testēšanu un dzimumlocekļa Doplera ultraskaņu. Ārstēšanas iespējas, kas var uzlabot ED, ietver vingrinājumus un perorālos PDE-5 inhibitorus.

 

---

 Ievads

Mūsu izpratne par erektilo disfunkciju (ED), kas definēta kā nespēja sasniegt vai uzturēt erekciju, kas ir pietiekama seksuālai darbībai, pēdējo 50 gadu laikā ir krasi mainījusies [ 1 ]. Kādreiz tika uzskatīts, ka problēma galvenokārt sakņojas psihē, tagad tiek saprasts, ka ED bieži vien ir fizioloģiska izcelsmes [ 2 ]. Organiski avoti, tostarp asinsvadu, neiroloģiskas un hormonālas anomālijas, ar reizēm psihogēnu pārklājumu, bieži vien ir ED cēloņi gados vecākiem vīriešiem, savukārt vīriešiem, kas jaunāki par 40 gadiem, bieži tiek uzskatīts, ka viņu ED veicina tikai psihogēni faktori. Tomēr literatūras apskats atklāj, ka daudziem ED gadījumiem ir organiska izcelsme, tostarp asinsvadu, neirogēni, hormonāli vai medikamentu blakusparādību dēļ. Pieņemot, ka ED ir psihogēna, var nepamanīt būtiskas pamatslimības, kuru korekcija varētu ievērojami uzlabot daudzu vīriešu dzīvi.

 

 Izplatība

52 % vīriešu vecumā no 40 līdz 70 gadiem ir kāda pakāpes ED, un vidēji smagi līdz smagi gadījumi strauji pieaug līdz ar vecumu [ 2 ]. Vīriešu, kas jaunāki par 40 gadiem, ar ED procentuālā daļa ievērojami atšķiras atkarībā no pētījuma un metodēm, kas izmantotas ED cēloņa noteikšanai, kā parādīts 1. tabulā . Turcijas pētījumā, kurā piedalījās 948 vīrieši ar IIEF5 punktu < 21, tika veikta psihiatriskā novērtēšana, nakts dzimumlocekļa tumescence (NPT) ar RigiScan un dzimumlocekļa Doplera ultraskaņa, un tika atklāts, ka 14.8 % vīriešu, kas jaunāki par 40 gadiem, bija ED organisku iemeslu dēļ. Tas tika identificēts kā vairāki dažādi faktori, tostarp arteriogēns 32, venogēns 16.6, neirogēns 12.8, endokrinoloģisks 2.5, zāļu izraisīts 7.6, jaukts tips 11.5 un nezināms 16.6 % [ 3 ].

 

Tabula 1. ED izplatība, kas konstatēta vīriešiem ar 40, dažādos pētījumos, aplūkojot vīriešus dažādos vecuma diapazonos

Citā Turcijas pētījumā, kurā ED tika diagnosticēta, veicot rūpīgu fizisku pārbaudi, tika izmantota plašāka diagnostiskā izmeklēšana, tostarp krāsu Doplera ultraskaņa, dinamiskā farmakokavernoze, selektīva pudendāla farmakoarteriogrāfija un NPT ar RigiScan, un 45% gadījumu tika konstatēts organisks cēlonis [ 4 ]. Amerikāņu pētījumā tika novērtēti 100 vīrieši ar ED, kas jaunāki par 40 gadiem, 72 tika konstatēta vaskulogēna ED, 12 neirogēna ED un tikai 13% bija psihogēna ED [ 5 ].

Medusmēneša impotence jau sen tiek uzskatīta par psiholoģisku dabā, bet 90 vīriešiem, kas ar medusmēneša impotenci ir novērtējuši ar intrakavernu papaverīna un pašstimulācijas (NVS) injekciju, NPT un krāsu Doplera ultraskaņu, secīgi ar negatīvu CIS atbildi, 27.7 bija asinsvadu un 4.4% bija neirogēni etioloģijā.

 

 Erekcijas disfunkcijas etioloģija

2. tabulā sniegts pārskats par iespējamām ED etioloģijām vīriešiem līdz 40 gadu vecumam.

 

Tabula 2. Pārskats par ED iespējamo etioloģiju vīriešiem ar 40

 Asinsvadu sistēmas traucējumi

Ir daudz spekulāciju, ka jauniem vīriešiem asinsvadu ED varētu būt saistīts ar subklīnisku starpenes traumu. To apstiprināja pētījums, kurā tika apskatīts 91 vīrietis ar ED bez starpenes traumas anamnēzes, kuriem tika veikta dzimumlocekļa angiogrāfija – jaunākiem vīriešiem biežāk tika konstatēta fokāla artēriju nosprostošanās slimība un pakļaušana subklīniskai traumai [ 6 ]. Šo koncepciju apstiprina saistība starp riteņbraukšanu un ED. Šī saistība pirmo reizi tika atzīmēta vairākos gadījumu ziņojumos, bet vēlākos šķērsgriezuma pētījumos tika atklāts, ka jauniem vīriešiem, kuri brauc ar velosipēdu vairāk nekā 3 stundas nedēļā, ir paaugstināts ED attīstības risks [ 7 ]. Ir pierādīts, ka riteņbraukšana samazina kavernozās artērijas maksimālo sistolisko ātrumu līdz 0 velosipēda sēdekļa radītā starpenes spiediena dēļ, un tiek uzskatīts, ka tas īslaicīgi nosprosto dzimumlocekļa asinsvadus un izraisa fokālu artēriju nosprostošanās slimību [ 7 ].

Interesanti, ka jauniem vīriešiem, kuriem nav identificējama ED cēloņa, ir subklīniskas endotēlija disfunkcijas pazīmes, ko nosaka asinsspiediens, C-reaktīvā proteīna līmenis, kopējā holesterīna un triglicerīdu līmenis, kā arī miega artērijas intima-media biezums. Salīdzinot jaunus vīriešus ar zemu koronāro artēriju slimības risku un ED, ar jauniem vīriešiem bez ED, tika konstatēta zemāka plūsmas mediēta pleca vazodilatācija, augstāks sistoliskais asinsspiediens, C-reaktīvā proteīna līmenis, holesterīna un triglicerīdu līmenis, miega artērijas intima-media biezums un Framingham riska rādītāji, tomēr visas šīs vērtības bija normas robežās [ 8 ]. Šis pētījums norāda, ka daudzi ED gadījumi bez identificējama avota ir saistīti ar subklīniskiem kardiovaskulāriem faktoriem.

 Neirogēni traucējumi

Pastāv vairāki zināmi neirogēni ED riska faktori jauniem vīriešiem. Pētījums ar vīriešiem ar multiplo sklerozi, no kuriem 28.4% bija jaunāki par 40 gadiem, parādīja, ka multiplā skleroze palielina ED risku 2.2 reizes [ 9 ]. Vīriešiem ar epilepsiju ir augsta ED izplatība – pētījumā, kurā piedalījās 80 vīrieši vecumā no 22 līdz 50 gadiem, 42.5% bija ED [ 10 ]. Jauniem vīriešiem ar epilepsiju ir 1.8–3 reizes lielāka ED iespējamība nekā vīriešiem bez epilepsijas [ 11 ].

Trauma var izraisīt gan asinsvadu, gan neirogēnu ED. Lai gan parasti to izraisa starpenes trauma, to var izraisīt arī tuvumā esošu struktūru traumas, piemēram, augšstilba kaula lūzumi. Vīriešiem līdz 40 gadu vecumam, kuriem tika konstatēti augšstilba kaula diafīzes lūzumi, kurus ārstēja ar intramedullāru naglošanu, ED risks bija lielāks nekā vīriešiem ar stilba kaula lūzumiem. Tiek uzskatīts, ka tas ir saistīts ar pudendālā nerva bojājumu, ko izraisa augšstilba kaula galvas kontrakcija. Pēc augšstilba kaula galvas intramedulāras naglošanas 40.5 % vīriešu piedzīvoja vieglu vai vidēji smagu ED [ 12 ]. Gadījumu sērija, kurā piedalījās 4 vīrieši vecumā no 19 līdz 37 gadiem, cieta no ED pēc tam, kad augšstilba kaula lūzums tika koriģēts ar augšstilba kaula naglošanu. Visos 4 gadījumos ED izzuda pēc 1–2 gadu ilgas ārstēšanas ar PDE-5 inhibitoru [ 13 ].

Jostas daļas ķirurģisko procedūru laikā var rasties neiroloģiski bojājumi. 34.3 % vīriešu, kas jaunāki par 50 gadiem un kuriem tika veikta jostas daļas ķirurģiska dekompresija, pēc operācijas piedzīvoja ED [ 14 ].

 Peironijas slimība

Precīzs ED mehānisms vīriešiem ar Peironija slimību (PS) nav skaidrs. Tiek uzskatīts, ka PS rodas atkārtotas traumas rezultātā tunica albuginea, kā rezultātā veidojas plāksnīte, kas izraisa dzimumlocekļa izliekumu un vienlaicīgu ED. Tiek uzskatīts, ka plāksnītes veidošanās prasa ievērojamu laiku, un tāpēc PS izplatība palielinās līdz ar vīriešu vecumu. Tomēr 8.2% pacientu ar PS ir jaunāki par 40 gadiem, un 21% no šiem vīriešiem ir ED. PS sākums vīriešiem līdz 40 gadu vecumam bieži vien ir daudz akūtāks un parasti to var veiksmīgi ārstēt ar intrakavernozālām injekcijām [ 15 ]. Reizēm PS rodas pusaudžiem. Pētījums, kurā piedalījās 32 pusaudži ar PS, parādīja, ka 37% no šiem cilvēkiem bija ED, nevienam nebija hemodinamisku traucējumu, un viņiem bija lielāka iespējamība, ka viņiem būs vairākas plāksnītes, nekā vecākiem vīriešiem ar PS [ 16 ].

 Zāles blakusparādības

Dažādi medikamenti, ko parasti lieto jauni cilvēki, ir saistīti ar ED, tostarp antidepresantiem, finasterīdu, anksiolītiskiem līdzekļiem, neiroleptiskiem līdzekļiem, NPL un muskuļu relaksanti.

Ir zināms, ka SSAI ir saistīti ar seksuālo disfunkciju, taču tie var neizraisīt specifisku ED. Randomizētā, dubultmaskētā pētījumā, kurā vīrieši lietoja citalopramu (Celexa) vai fluoksetīnu (Prozac), salīdzinot ar placebo, netika novērota ietekme uz erektilo funkciju, objektīvi mērot ar RigiScan, savukārt subjektīvie erektilās funkcijas rādītāji tika negatīvi ietekmēti [ 17 ]. 5-HT var ietekmēt un būt par citu seksuālās disfunkcijas aspektu, piemēram, priekšlaicīgas ejakulācijas, prognozētāju jauniem vīriešiem [ 18 ].

Finasterīdu bieži lieto jaunu vīriešu populācijā, lai novērstu un mainītu vīriešu tipa plikpaurību. 1.4 % vīriešu, kuri lietoja finasterīdu, ar vidējo vecumu 31 gads, piedzīvoja ED, salīdzinot ar 9 % vīriešu, kuri lietoja placebo [ 19 ]. Nesenā gadījuma ziņojumā, kurā piedalījās 71 persona vecumā no 21 līdz 46 gadiem, ir pierādīts, ka finasterīda lietošana MPB ārstēšanai izraisīja neatgriezeniskas seksuālas blakusparādības, tostarp 92 % ziņoja par ED [ 20 ]. Regulāra NPL lietošana ir saistīta ar ED izredžu attiecību 2.4 [ 21 ].

Ir labi zināms, ka visu veidu neiroleptiskie līdzekļi izraisa ED paaugstināta prolaktīna līmeņa dēļ [ 22 ]. Pretepilepsijas līdzekļi ir saistīti ar ED, un to cēlonis var būt vazogēna iedarbība [ 23 ].

 Endokrīnās sistēmas traucējumi

Hormonāli ED avoti jauniešu vidū ir reti sastopami. ED, ko izraisa zems testosterona līmenis, galvenokārt novēro gados vecākiem vīriešiem. Kad vīriešiem ar ED līdz 50 gadu vecumam tika mērīts testosterona un prolaktīna līmenis, 4% vīriešu bija zems testosterona līmenis, tomēr nav skaidrs, vai tas bija viens no ED veicinošajiem faktoriem šajā populācijā. Ir jaunu vīriešu grupas, piemēram, tie, kas inficēti ar HIV, kuriem rodas priekšlaicīga testosterona līmeņa pazemināšanās [ 24 ].

Ja ED ir klātesoša, hormonālās etioloģijas var ietvert Klainfeltera sindromu (KS), iedzimtu hipogonadotropisku hipogonādismu (CHH), iegūtu hipogonadotropisku hipogonādismu (AHH) un kriptorhidismu. KS izplatība ir 1:500–1,000. Svarīgi ir tas, ka daudziem vīriešiem ar KS nav mācību grāmatā aprakstīta eunuhoīda ķermeņa habitusa, mikropenisa un mikroorhidisma izskata, tomēr pastāv plašs fenotipiskais spektrs, un daudzi vīrieši izskatās būtībā normāli. Vīrieši ar KS bieži vēršas pie urologiem ar neauglību, ED vai sliktu libido. Personām ar KS būs zems testosterona līmenis un paaugstināts LH, FSH un bieži vien estradiola līmenis [ 25 ]. Pavisam nesen 2010. gada pētījumā tika aplūkoti 1,386 pacienti pēc kārtas, kuriem bija seksuāla disfunkcija. Kariotipa analīze tika veikta visiem vīriešiem ar sēklinieku tilpumu <6 ml. 23 (1.7%) vīriešiem ar vidējo vecumu 40 gadi bija KS. 22.7 % vīriešu ar KS bija smaga ED [ 26 ]. Iepriekšējā pētījumā ar vīriešiem ar KS, kuru vidējais vecums bija 32.2 gadi, smaga ED tika konstatēta 2.5 % gadījumu [ 27 ].

CHH, kas ietver Kallmana sindromu, ir reta slimība, kuras iespējamais izplatības rādītājs ir 1/4,000–10 000. Pacientiem parasti ir pubertātes mazspēja [ 28 ]. Pētījumā, kurā piedalījās 39 vīrieši ar CHH, kuri tika ārstēti ar testosterona aizstājterapiju (TRT), pirms ārstēšanas 100 % bija seksuāla disfunkcija (erekcijas funkcija tika aplūkota Arizonas seksuālās pieredzes skalas anketas ietvaros, bet netika īpaši pieminēta). TRT uzlaboja seksuālo funkciju šajā vīriešu kohortā [ 29 ]. Tomēr mikropenisa klātbūtne bieži vien ir galvenais seksuālais šķērslis [ 30 ].

AHH var rasties dažādu iemeslu dēļ, piemēram, galvas traumas, prolaktinomas, sellāras vai infundibulāras cistas, hipofīzes operācijas, alkohola un narkotiku lietošanas, kā arī infiltratīvi stāvokļi, piemēram, hemohromatoze un sarkoidoze [ 31 ]. Šim stāvoklim bieži pievienojas ED un libido zudums. Diagnozi var noteikt, pārbaudot LH, FSH un testosterona līmeni, un gadījumos ar augstām klīniskām aizdomām var apsvērt sellāras cistas MRI [ 32 ].

Arī kriptorhidisms var izraisīt zemu testosterona līmeni. Pētījumā, kurā piedalījās 49 pacienti ar kriptorhidismu, kuriem tika veikta orhiopeksija vecumā no 10 mēnešiem līdz 13 gadiem, vidēji bija mazāk seksuāli aktīvi nekā kontroles grupā [ 33 ].

Lai gan ļoti reti, ir postulēta saistība starp diētām ar augstu sojas saturu un ED. Daidzeīna, sojas izoflavona, ietekme ir pētīta dzīvnieku modeļos. Relatīvi liels daudzums izraisa histoloģiskas izmaiņas žurku dzimumlocekļa struktūrā, tostarp kolagēna palielināšanos un gludo muskuļu un elastīgo šķiedru satura samazināšanos [ 34 ]. Kad jaunās žurkas tika pakļautas daidzeīnam, erektilā funkcija tika traucēta, kad žurkas nobriest par pieaugušām žurkām, devas atkarīgā veidā [ 35 ]. Papildus dzīvnieku modeļiem ir aprakstīts gadījuma ziņojums par 18 gadus vecu jaunieti, kuram attīstījās hipogonadāla ED vegānu diētas ar augstu sojas saturu dēļ, kas bija atgriezeniska, pārtraucot diētu [ 36 ].

Personām ar endokrīniem traucējumiem, piemēram, diabētu un hiper- un hipotireozi, ir ievērojami sliktāka erektilā funkcija nekā vīriešiem bez slimības [ 37 ]. Lai gan vielmaiņas sindroms ir saistīts ar ED gados vecākiem vīriešiem, vīriešiem līdz 50 gadu vecumam saistība nav konstatēta [ 38 ].

 Riska faktori ED jaunajiem vīriešiem

Pētījumos, kuros pētīti ED riska faktori, nav izdevies atrast saistību starp daudziem faktoriem, kas bieži vien ir saistīti ar ED gados vecākiem vīriešiem. Interesanti, ka vīriešiem vecumā no 18 līdz 40 gadiem zemāks izglītības līmenis, psihosociālas problēmas, informācijas trūkums par seksu un masturbācijas neesamība bija saistīta ar ED, savukārt smēķēšana, alkoholisms, mazkustīgs dzīvesveids, aptaukošanās, diabēts, hipertensija, sirds un asinsvadu slimības, hiperlipidēmija, depresija un trauksme netika konstatēta korelācija ar ED [ 39 ]. Vīriešiem līdz 40 gadu vecumam ar zināmu organisku ED tika konstatēta tikai smēķēšana un narkotiku lietošana atpūtas nolūkos, un netika konstatēta saistība ar aptaukošanos, dislipidēmiju, aptaukošanos, cukura diabētu, hipertensiju, koronāro sirds slimību un hronisku sāpju sindromu [ 40 ].

 

 Secinājumi

 Diagnoze

Vīriešiem, kuriem ir 40 ar ED, iepriekš minēto etioloģiju daudzveidībai ir jārada pamatīga vēsture. Tas ietver attīstības vēsturi, psihosociālo un attiecību vēsturi, traumas, velosipēdu pavadīšanas laiku, mugurkaula vai ciskas kaula ķirurģiskās procedūras, dzimumlocekļa izliekumu, medikamentu pārskatīšanu, smēķēšanas statusu, atpūtas narkotiku lietošanu un iepriekšējo medicīnisko vēsturi, tostarp diabēta neiroloģiskos traucējumus, un hipotireoze. Fiziskā pārbaude jāveic, īpašu uzmanību pievēršot eunuchoid ķermeņa habitus, sekundārajām seksuālajām īpašībām, anosmijai, sēklinieku tilpumam, dzimumlocekļa garumam, asinsspiedienam un mērķtiecīgai dzimumorgānu pārbaudei, lai noteiktu dzimumlocekļa izliekumu.

Zemā hormonālo noviržu sastopamība var likt ārstam sākotnējā novērtējumā iekļaut testosteronu tikai tad, ja sekundārās dzimumpazīmes ir patoloģiskas. Bieži vien gados vecākiem vīriešiem tiek uzsākta visaptveroša vielmaiņas izmeklēšana, tomēr, tā kā jauniem vīriešiem ar erekcijas disfunkciju nav saistītas vielmaiņas komponentes, vielmaiņas izmeklēšana var nesniegt nekādu papildu informāciju. Lielais asinsvadu anomāliju īpatsvars mudina ārstus apsvērt izmeklējumus ar nesteroīdo pretiekaisuma līdzekli (NPT) un dzimumlocekļa Doplera izmeklējumiem, ja nav skaidri identificētas citas etioloģijas. Intrakavernozas injekcijas un audiovizuālas seksuālās stimulācijas kombinācija var uzlabot fizioloģiskās erektilās atbildes reģistrēšanu Doplera pētījuma laikā [ 41 ].

 ārstēšana

Vīriešiem ar organisku ED pirms medicīniskas vai ķirurģiskas ārstēšanas uzsākšanas var apsvērt vairākas uzvedības modifikācijas. Lai gan aptaukošanās, šķiet, nav ED riska faktors jauniem vīriešiem, ir atklāts, ka svara zudums uzlabo erektilo funkciju vīriešiem vecumā no 35 līdz 55 gadiem [ 42 ]. Interesanti, ka fiziskās aktivitātes ir saistītas arī ar labāku erektilo funkciju vīriešiem līdz 40 gadu vecumam [ 43 ]. Smēķēšana un narkotiku lietošana atpūtas nolūkos ir jāpārtrauc, jo tā ir modificējama uzvedība, kas saistīta ar ED jaunākiem vīriešiem. ED gadījumā, ko izraisa medikamentu blakusparādības, jāpārtrauc attiecīgo medikamentu lietošana. Vīriešiem, kuri lieto SSAI, ir pierādīts, ka 20 mg tadalafila ievērojami uzlabo erektilo funkciju ar panesamām blakusparādībām [ 44 ]. Ir pierādīts, ka trazodons ir efektīvs ED ārstēšanā vīriešiem, kuri lieto SSAI [ 45 ].

Neatkarīgi no etioloģijas, ārstēšana gandrīz vienmēr sākas ar perorāliem PDE-5 inhibitoriem. KS, CHH vai AHH hipogonādisma izraisītas ED gadījumā TRT bieži vien uzlabo EF. Ja PDE-5 terapija neizdodas, vajadzētu izmēģināt ārstēšanas metodes, kas palielina invazivitāti, alprostadila urīnizvadkanāla svecītes, papaverīna, Bimix vai Trimix intrakavernozas injekcijas un visbeidzot dzimumlocekļa protēzi. Kopumā iepriekšējie mēģinājumi izmantot ķirurģisku iejaukšanos, lai uzlabotu EF vīriešiem ar vaskulogēnu ED, nav devuši labus ilgtermiņa rezultātus un nav ieteikti regulārai lietošanai [ 46 ]. Tomēr vīriešiem, kuriem ir konstatēta fokāla artēriju nosprostošanās slimība, ir iespējama dzimumlocekļa mikrovaskulāra artēriju operācija [ 47 ].

---

  Atsauces

---

  Autors Kontakti

Michael Phillips, MD
George Washington University
Ross zāle, 2300 Eye Street, NW
Vašingtona, DC 20037 (ASV)
E-pasts [e-pasts aizsargāts]