Molekulārā un klīniskā izpratne par erekcijas funkciju turpina iegūt zemi ar īpaši strauju ātrumu. Gēnu atklājumu attīstība lielā mērā palīdzēja gūt zināšanas par gludo muskuļu relaksāciju / kontrakcijas ceļiem. Intensīvi pētījumi ir devuši daudzus panākumus. Slāpekļa oksīda ceļa izpratne ir palīdzējusi ne tikai tūska molekulārajai izpratnei, bet arī ļoti palīdzējusi erektilās disfunkcijas ārstēšanā. Cilvēka vecuma vai operācijas laikā ir sākta profilaktiska terapija erektilās disfunkcijas saglabāšanai. Visi klīniskie iejaukšanās sākās ar pilnīgu anatomisku, molekulāru un dinamisku zināšanu bāzi par erekcijas funkciju un disfunkciju. Šajā nodaļā tiks izskaidroti erekcijas funkcijas komponenti.
Hemodinamika, kā arī erekcijas un atstarpes mehānisms
Corpora Cavernosa
Erekcijas procesā ļoti svarīga loma ir dzimumlocekļa erekcijas audiem, īpaši arteriolāro un artēriju sienu mīkstajiem muskuļiem. Klusā stāvoklī šie gludie muskuļi tonizē, ļaujot tikai nelielam daudzumam artēriju plūsmas uzturā. Skābekļa daļējais spiediens (PO2) ir aptuveni 35mmHg diapazonā. 1 Kakla dzimumloceklis ir mērenā kontrakcijas stāvoklī, par ko liecina turpmāks saraušanās aukstā laikā un pēc fenilēfīna injekcijas.
Seksuālā stimulācija izraisa neirotransmiteru izdalīšanos no dobo nervu termināliem. Tas rada šo gludo muskuļu relaksāciju un šādus notikumus:
- Arteriolu un artēriju izkliede, palielinot asins plūsmu gan diastoliskajā, gan sistoliskajā fāzē
- Ienākošo asiņu aizturēšana ar paplašinošiem sinusoīdiem
- Subtunisko venālo plexu saspiešana starp tunikas albugīnu un perifēro sinusoīdiem, samazinot venozo aizplūšanu
- Tunikas nostiepšana līdz tās ietilpībai, kas aizsprosto emisāra vēnas starp iekšējo apļveida un ārējiem gareniskajiem slāņiem un vēl vairāk samazina venozo aizplūšanu līdz minimumam
- PO2 pieaugums (līdz aptuveni 90 mmHg) un intrakavernozs spiediens (ap 100 mm Hg), kas palielina dzimumlocekli no atkarīgā stāvokļa līdz uzceltam stāvoklim (pilna montāžas fāze)
- Vēl viens spiediena pieaugums (līdz vairākiem simtiem milimetru dzīvsudraba) ar ischiocavernosus muskuļu kontrakciju (stingra erekcija)
Uzceltā dzimumlocekļa leņķi nosaka tās lielums un piesaiste puboischial rami (crura) un kaunuma kaula priekšējā virsma (suspensijas un vienādās saites). Vīriešiem ar ilgu smago dzimumlocekli vai vaļēju aizcietējumu, leņķis parasti nebūs lielāks par 90 grādiem, pat ar pilnīgu stingrību.
Pētījumos ar dzīvniekiem tika ziņots par trim detumācijas fāzēm.2 Pirmais ietver pārejošu intrakūnu spiediena palielināšanos, kas liecina par gludās muskuļu kontrakcijas sākšanos pret slēgtu vēnu sistēmu. Otrajā fāzē vērojams lēns spiediena samazinājums, kas liecina par vēnu kanālu lēnu atsākšanu, atsākot arteriālās plūsmas bazālo līmeni. Trešā fāze parāda strauju spiediena samazināšanos, pilnībā atjaunojot venozo izplūdes jaudu.
Līdz ar to erekcija ietver sinusoidālu relaksāciju, artēriju dilatāciju un venozo saspiešanu.3 Gludu muskuļu relaksācijas nozīme ir pierādīta pētījumos ar dzīvniekiem un cilvēkiem.4, 5
Corpus Spongiosum un Glans Penis
Korpusa spongiosuma un dzimumlocekļa hemodinamika ir nedaudz atšķirīga no korpusa cavernosa. Erekcijas laikā artērijas plūsma palielinās līdzīgi; tomēr spiediens korpusa spongiozā un glānos ir tikai viena trešdaļa līdz pusei no korpusa cavernozas, jo tunikas pārklājums (plāns virs korpusa spongiozes un praktiski nepastāv), kas nodrošina minimālu venozo aizsprostošanos. Pilnas erekcijas fāzes laikā dziļās muguras un perforālās vēnas daļēja saspiešana starp Buck fasciju un engorged corpora cavernosa veicina glanulāro tūsku, lai gan spongiosums un glans šajā fāzē funkcionē kā liels arteriovenozs šunts. Stingrā erekcijas fāzē izchiocavernosus un bulbocavernosus muskuļi spēcīgi saspiež spongiozi un dzimumlocekļa vēnas, kas izraisa turpmāku gremošanu un pastiprinātu spiedienu gliemežos un spongiozos.
Dzimumlocekļa erekcijas neiroanatomija un neirofizioloģija
Perifērijas ceļi
Dzimumlocekļa inervācija ir gan autonomā (simpātiska, gan parazimātiska), gan somatiska (sensorā un motora). No mugurkaula un perifēro gangliju neironiem simpātiskie un parazimātiskie nervi saplūst, veidojot dobos nervus, kas iekļūst korpusa cavernosa un corpus spongiosum, lai ietekmētu neirovaskulāros notikumus erekcijas un detumācijas laikā. Somatiskie nervi ir galvenokārt atbildīgi par sajūtu un bulbocavernosus un ischiocavernosus muskuļu kontrakciju.
Autonomie ceļi
Simpātiskais ceļš nāk no 11th krūšu kurvja uz 2nd mugurkaula jostas daļas segmenti un šķērso balto rami uz simpātisko ķēdes gangliju. Dažas šķiedras pēc tam šķērso jostas splančniskos nervus uz zemākiem mezenteriem un augstākajiem hipogastriskajiem pusiņiem, no kuriem šķiedras pārvietojas hipogastriskajos nervos uz iegurņa pinumu. Cilvēkiem T10 līdz T12 segmentiem visbiežāk ir simpātisko šķiedru izcelsme, un ķēdes gangliju šūnas, kas projicē uz dzimumlocekļa, atrodas sakrālā un caudālā ganglijā.6
Parazimātiskais ceļš rodas no neironiem, kas atrodas otrā, trešā un ceturtā sakrālās mugurkaula segmenta starpposma sānu kolonnās. Preganglionās šķiedras iegurņa nervos nonāk iegurņa pinumā, kur tās savieno simpātiskie nervi no augstākā hipogastriskā pinuma. Cavernous nervi ir iegurņa plankuma filiāles, kas iedzīst dzimumlocekli. Citas iegurņa plankuma zari innervē taisnās zarnas, urīnpūšļa, prostatas un sphincters. Cavernous nervi ir viegli sabojājami taisnās zarnas, urīnpūšļa un prostatas radikālas izgriešanas laikā. Skaidra izpratne par šo nervu gaitu ir būtiska iatrogēno ED profilaksei.7 Cilvēka kadavera dispozīcija atklāja māla nervu mediālos un sānu zarus (bijušais pavadīja urīnizvadkanālu, bet otrs pāroja urogenitālo diafragmu 4 uz 7 mm sānu sfinktera) un vairākkārtēju saziņu starp dobuma un muguras nerviem.8
Iegurņa iegurņa un dobo nervu stimulēšana izraisa erekciju, bet simpātiskās stumbra stimulācija izraisa detumāciju. Tas skaidri nozīmē, ka sakrālais parazimātiskais ievads ir atbildīgs par tūsku, un torakolumbāra simpātiskais ceļš ir atbildīgs par atturību. Eksperimentos ar kaķiem un žurkām muguras smadzeņu izņemšana zem L4 vai L5, iespējams, novērsīs refleksu erektilās atbildes reakciju, bet mediālās preoptiskās zonas novietošana ar sievietēm siltuma vai elektriskās stimulācijas rezultātā radīja izteiktu erekciju.9, 10 Paikss un Lī ziņoja arī, ka apomorfīna izraisīta erekcija ir līdzīga psiholoģiskai erekcijai žurkām, un to var ierosināt ar torakolumbāra simpātisko ceļu sakrālās parazimātiskās centru bojājumu gadījumā.11 Cilvēkiem daudzi pacienti ar sakrālo muguras smadzeņu bojājumu saglabā psihogēno erekcijas spēju, lai gan atcelta refleksogēna erekcija. Šīs smadzeņu izraisītās erekcijas biežāk sastopamas pacientiem ar zemākiem motoneurona bojājumiem zem T12.12 Pacientiem ar bojājumiem virs T9 nav psihogēnas erekcijas; tādējādi tiek ieteikts, ka efferentā simpātiskā aizplūšana ir līmenī T11 un T12.13 Ziņots arī par šiem pacientiem ar psihogēnām erekcijām, novēroja dzimumlocekļa pagarināšanos un pietūkumu, bet stingrība nav pietiekama.
Tāpēc ir iespējams, ka smadzeņu impulsi parasti ceļo caur simpātisku (inhibējošu norepinefrīna izdalīšanos), parazimātisku (atbrīvojot NO un acetilholīnu) un somatiskiem (atbrīvojošiem acetilholīna) ceļiem, lai iegūtu normālu stingru erekciju. Pacientiem ar sakrālās auklas bojājumiem smadzeņu impulsi joprojām var ceļot ar simpātisku ceļu, lai inhibētu norepinefrīna izdalīšanos, un NO un acetilholīnu joprojām var atbrīvot, izmantojot sinapsiju ar postganglioniem parazimātiskiem un somatiskiem neironiem. Tā kā sinapsju skaits starp torakolumbāra aizplūšanu un postganglionālajiem parazimātiskajiem un somatiskajiem neironiem ir mazāks nekā sakrālā aizplūšana, iegūtā erekcija nebūs tik stipra.
Somatiskie ceļi
Somatosensoriskais ceļš nāk no jutekļu receptoriem dzimumlocekļa ādā, glancē un urīnizvadkanālā, kā arī korpusa dobumā. Cilvēka glans dzimumlocekļa ir daudzas afferent pārtraukumiem: bezmaksas nervu galiem un korpusu receptoriem ar attiecību 10: 1. Brīvos nervu galus iegūst no plānas mielinētas Aδ un bezmyelinizētām C šķiedrām un atšķiras no jebkuras citas ādas ādas virsmas.14 Nervu šķiedras no receptoriem saplūst, veidojot dzimumlocekļa muguras nerva saišķus, kas savieno citus nervus, lai kļūtu par pudendālo nervu. Pēdējais iekļūst muguras smadzenēs caur S2 – S4 saknēm, lai beigtos uz mugurkaula neironiem un interneuroniem jostas-krustu daļas centrālajā pelēkajā reģionā.15 Šo sensoro neironu aktivizēšana nosūta sāpes, temperatūru un pieskārienus, izmantojot spinotalamisko un spinorētisko ceļu uz talamu un maņu garozas sajūtu. Dzimumlocekļa muguras nervs agrāk tika uzskatīts par tīri somatisku nervu; tomēr nervu saišķi, kas testē pozitīvus slāpekļa oksīda sintāzes (NOS), kas ir autonomi, ir pierādīti cilvēkam Burnett et al. un Carrier un kolēģiem.16, 17 Džuliano un līdzgaitnieki arī ir parādījuši, ka simpātiskās ķēdes stimulēšana L4 – L5 līmenī izraisa izdalītu dzimumlocekļa muguras nervu, un muguras nerva stimulēšana izraisa refleksu izdalīšanos žurku jostas-krustu daļas simpātiskajā ķēdē.18 Šie atklājumi skaidri parāda, ka muguras nervs ir jaukta nerva sistēma, kas ietver gan somatiskus, gan autonomus komponentus, kas ļauj regulēt gan erekcijas, gan ejakulācijas funkciju.
Onufa kodols otrajā līdz ceturtajā sakrālās mugurkaula segmentā ir somatomotorā dzimumlocekļa inervācijas centrs. Šie nervi ceļo sakrālās nervos uz pudendālo nervu, lai iedzimtu izchiocavernosus un bulbocavernosus muskuļus. Ischiocavernosus muskuļu kontrakcija rada stingru erekcijas fāzi. Ejakulācijai ir nepieciešama bulbocavernosus muskuļu ritmiskā kontrakcija. Pētījumos ar dzīvniekiem ir konstatēts, ka smadzeņu stumbra simpātiskie centri (A5-katecholamīnerģisko šūnu grupa un locus coeruleus) tieši sakralāro mugurkaula motoneuronu ievada.19 Šī pudendāla motoneuronu adrenerģiskā inervācija var būt saistīta ar perineal muskuļu ritmisko kontrakciju ejakulācijas laikā. Turklāt ir pierādīta arī lumbosakrālo kodolu oksitocinergiskā un serotonīnerģiskā inervācija, kas kontrolē dzimumlocekļa erekciju un perineal muskuļus vīriešu kārtas žurkām.20
Atkarībā no dzimumorgānu stimulācijas intensitātes un rakstura, stimulējot dzimumorgānus, var rasties vairāki mugurkaula refleksi. Vispazīstamākais ir bulbocavernosus reflekss, kas ir pamatā dzimumorgānu neiroloģiskajai pārbaudei un elektrofizioloģiskai latentuma testēšanai. Kaut arī bulbocavernosus un ischiocavernosus muskuļu bojājumi var ietekmēt dzimumlocekļa erekciju, bulbocavernosus refleksa iegūšanas nozīme vispārējā seksuālās disfunkcijas novērtējumā ir pretrunīga.
Supraspinal ceļi un centri
Pētījumi ar dzīvniekiem ir identificējuši hipotalāmu un hipokampusa mediālo preoptisko zonu (MPOA) un paraventriculāro kodolu (PVN) kā svarīgus seksuālās funkcijas un dzimumlocekļa erekcijas integrācijas centrus: šīs zonas elektrostimulācija izraisa erekciju, un bojājumi šajā vietā ierobežo kopulāciju.21, 22 Marson et al. injicēja pseido-trakumsērgas vīrusu žurkas korpusa cavernosum un izsekoja iezīmētos neironus no galvenajiem iegurņa ganglijiem līdz neironiem muguras smadzenēs, smadzeņu stumbra un hipotalāmā.22 Malliks un kolēģi arī parādīja, ka dzimumlocekļa muguras nerva stimulēšana žurkā ietekmēja aptuveni 80% no MPOA neironiem, bet ne citās hipotalāmu zonās.23 Efferent ceļi no MPOA iekļūst mediālās priekšgala saišķos un vidus smadzeņu apvidū (netālu no materiālās nigras). Patoloģiskie procesi šajos reģionos, piemēram, Parkinsona slimība vai cerebrovaskulāri traucējumi, bieži vien ir saistīti ar erekcijas disfunkciju. Pērles pērtiķiem, kaķiem un žurkām ir redzamas tiešā projekcijā no hipotalāma kodoliem uz lumbosacral autonomajiem erekcijas centriem. Šajos hipotalāmu kodolu neironos ir peptidergiski neirotransmiteri, tostarp oksitocīns un vazopresīns, kas var būt iesaistīti dzimumlocekļa erekcijā.21 Dzimumfunkcijā ir iesaistīti arī vairāki smadzeņu stumbra un medulārie centri. Ir pierādīts, ka A5 katekolamīna šūnu grupa un locus ceruleus nodrošina adrenoreceptīvo inervāciju hipotalāmam, talamam, neocortex un muguras smadzenēm. Arī hipotalāmā, limbiskajā sistēmā, neocortex un muguras smadzenēs ir pierādīts, ka no nukleoza paragigantocellularis prognozes, kas nodrošina serotonīnerģisku inervāciju.
Centrālā nervu aktivizācija seksuālās aizraušanās laikā
Pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) un funkcionālā MRI (fMRI) ļāva labāk saprast smadzeņu aktivāciju cilvēka seksuālās uzbudinājuma laikā. PET un fMRI skenēšanas pasākums palielina reģionālo smadzeņu asins plūsmu vai reģionālās smadzeņu aktivitātes izmaiņas noteiktā laika periodā. Izmantojot šo tehnoloģiju, seksuālo uzbudinājumu izraisa jauni heteroseksuāli vīrieši ar seksuāli izteiktiem attēliem vai video. Skenētie smadzeņu attēli seksuālās uzbudinājuma laikā tiek salīdzināti ar attēliem, kas uzņemti, kad vīriešiem tiek parādīti seksuāli neitrāli attēli (relaksācija, dokumentālā vai humoristiskie videoklipi). Var pierādīt smadzeņu aktivācijas centrus, kā arī dezaktivācijas reģionus. Lai gan šo studiju dizainu vienkāršība ir eleganta, seksuālās uzbudinājuma dēļ, jo īpaši vizuālo pavedienu izraisītie, ir iesaistīti vairāki faktori. Šo pētījumu autori ir veikuši daudzus nepieciešamos apstākļus, lai mēģinātu standartizēt metodes un dalībniekus; tomēr cilvēku emociju un seksuālās reakcijas sarežģītību ir ļoti grūti regulēt.
1999, Stoleru et al. vizuāli izraisītas seksuālās uzbudinājuma laikā pētīja astoņus veselus labās puses heteroseksuālus vīriešus ar PET.24 Smadzeņu aktivizācijas reģioni tika korelēti ar testosterona līmeni plazmā un dzimumlocekļa veidošanos. Ievērojamu aktivāciju vizuāli izraisītā seksuālā uzbudinājuma laikā novēroja divpusējā sliktākā laika garozā, labajā insulā, labajā zemākā frontālā garozā un kreisajā priekšējā cingulārā garozā. No šī orientējošā pētījuma tika ieviests pagaidu modelis smadzeņu funkcijai seksuālās uzbudinājuma laikā. Modelis norāda, ka ir trīs vizuāli izraisītas seksuālās uzbudinājuma sastāvdaļas, kas saistītas ar to neuroanatomiskajiem reģioniem: 1) uztveres-kognitīvais komponents - novērtē vizuālos stimulus kā seksuālus rezultātus divpusējā sliktākā laika garozā, 2) emocionālu / motivējošu komponentu - procesu sensoro informācija ar motivējošiem stāvokļiem, kas veikti labajā insulā, labajā apakšējā frontālajā garozā un kreisajā cingulārajā garozā (paralimbiskajās zonās), 3) fizioloģiskā sastāvdaļa - koordinē endokrīnās un autonomās funkcijas kreisajā priekšējā cingulārajā garozā.
Papildu pētījumi tika veikti, izmantojot seksuāli vizuālus stimulus un PET skenēšanu. Bocher et al. parādīja pastiprinātu aktivāciju vājākā laterālā okcipaālā garozā, divpusējos aizmugurējos garozos (labāk nekā pa kreisi), labo zemāko sānu priekšējo garozas garozu, kreiso post-centrālo gyrus, divpusējās zemākas parietālās lobules, kreisās labākās parietālās lobules, frontālo pole (Brodmann area 10), kreisā priekšpriekškurka un vidus smadzeņu reģioni.25 Bocers arī atzīmēja dezaktivāciju mediālajā frontālajā un priekšējā cingulārā, pretēji Stoleru ziņojumam. Atkal, tika konstatēts, ka vizuālās asociācijas centri ir aktivizēti, it sevišķi posteriori īslaicīgie dziedājumi un post-centrālais gyrus. Interesanti, ka šajā pētījumā novērotā vidus smadzeņu aktivācija ir saistīta ar dopamīnerģisko neironu atrašanās vietu. Vidējā smadzeņu reģiona aktivācija citos pētījumos netika pierādīta. Šī aktivizēšana var būt saistīta ar ilgstošu provokāciju. Šajā pētījumā izmantotais vizuālais seksuālais stimuls bija 30 minūtes nepārtraukts video klips. Citos pētījumos tiek izmantoti īsi vizuāli seksuālie stimuli (2 – 10 minūtes).
Park et al. pētīja 12 veselus vīriešus, izmantojot fMRI.26 Seksuālo erotisko filmu klipu skatīšana tika mainīta ar ne-erotiskiem klipiem. Reģionālās smadzeņu aktivācijas parasti novēroja zemākā frontālā daivā, cingulē gyrus, salu gyrus, korpusu kolosumu, talamu, caudāta kodolu, globus pallidus un zemākas laika cilpas. Daži aktivizācijas reģioni bija līdzīgi citiem pētījumiem, jo īpaši zemākas frontālās daivas, zemākas laika lodes un salu gyrus.
Labi izstrādātā pētījumā, izmantojot fMRI un vizuāli izraisītos stimulus, kas korelē ar dzimumlocekļa asiņošanu, Arnow et al. demonstrēja nozīmīgu aktivizācijas reģionu labajā subinsulārajā / insula reģionā, ieskaitot klausītāju. 27 Šā reģiona aktivizācija ir līdzīga arī iepriekšējos pētījumos, kuros izmanto PET.24, 28 Šis reģions ir saistīts ar sensoro apstrādi. Insula aktivizēšana šajā pētījumā var nozīmēt somatosensorisku apstrādi un erekcijas atpazīšanu. Citi smadzeņu reģioni, kas tika aktivizēti vizuālo seksuālo stimulu laikā, bija: labais vidējais gyrus, labais laikais giruss, kreisais caudāts un putamen, divpusējie cingulārie gyri, labie sensimotori un pre-motorie reģioni. Arī labajā hipotalāmā tika novērota mazāka aktivācija. Tiek prognozēts, ka dopamīns ir hipotalāms, un pierādījumi, ka dopamīns veicina vīriešu seksuālo uzvedību, ir būtiski. Atkal, labajā vidējā laika girā ir redzams aktivizēts. Iespējams, tas ir saistīts ar vizuālo apstrādi.
2003, Mouras et al. pētīja 8 vīriešus, izmantojot fMRI; tomēr videoklipi netika izmantoti.29 Tā vietā dalībniekiem ātri parādījās fotogrāfijas (neitrāla un seksuāla uzbudināšana). Izmantojot īsākus vizuālos seksuālos stimulus, viņi uzskatīja, ka neirālo reakciju uz dzimumlocekļa tūsku uztveri radītu agrīnās nervu reakcijas. Atkal, tika pierādīta vidējās un zemākas pakauša dzemdes aktivācija, visticamāk, saistīta ar vizuālajiem stimuliem, kas ne vienmēr ir seksuāla sastāvdaļa. Papildus vairākiem smadzeņu centriem, kas parādīja aktivāciju ar vizuāliem seksuāliem stimuliem (divpusējas parietālās lobulas, kreisās zemākas parietālās lobulītes, labās postentrālās gyrus, labās parietokcipālās sulcus, kreisās augstākās pakauša gyrus, divpusējās precentrālās gyrus), smadzeņu parādījās aktivācija 3 subjektiem un dezaktivācija 4 pacientiem. Vairāki citi ziņojumi ir parādījuši smadzeņu aktivizēšanos, reaģējot uz erotiskām filmām un skatoties mīlestības partneru attēlus. Tāpēc šķiet, ka vizuālie seksuālie stimuli izraisa aktivizēšanu smadzenīšu reģionos.
Ar fMRI sasniegumiem tika veikta detalizēta smadzeņu aktivācijas salīdzināšana, reaģējot uz vizuālajiem seksuālajiem stimuliem, ar dažādām grupām. Stoleru et al. pēta veselus vīriešus, salīdzinot ar vīriešiem ar hipoaktīvās dzimumtieksmes traucējumiem (HSDD).30 Kreisais gyrus rectus, daļa no mediālās orbitofrontālās garozas palika aktivizēta vīriešiem ar HSDD, kas ir pretrunā ar tās deaktivizāciju veseliem vīriešiem, reaģējot uz vizuālajiem seksuālajiem stimuliem. Tiek uzskatīts, ka šis reģions veicina motivētas uzvedības inhibējošo kontroli. Pastāvīga šī reģiona aktivizēšana var palīdzēt izskaidrot HSDD patofizioloģiju. Montorsi et al. salīdzināja vīriešus ar psihogēniem erekcijas traucējumiem (ED) un spēcīgu kontroli pēc apomorfīna ievadīšanas.31 Vīriešiem ar psihogēnu ED vizuālo seksuālo stimulu laikā tika novērota cingulārā gūza aktivācija, frontālā mezalālā un frontālā bazālā garoza. Šī paplašinātā aktivācija var liecināt par bioloģiskās etioloģijas pamatu psihogēnam ED. Lietojot apomorfīnu, fMRI attēls psihogēniem ED pacientiem bija līdzīgs spēcīgajām kontrolēm. Apomorfīns psihogēno ED pacientu izraisīja fokusu pastiprināšanos (redzams kodolkrūšu, hipotalāmu, mesencephalona). Arī labā puslode bija ievērojami vairāk aktivizēta nekā kreisā pēc apomorfīna ievadīšanas. Labāka kreisā puslodes aktivizācija ir kopīgs seksuāli izraisītu smadzeņu aktivācijas pētījumu konstatējums.
Smadzeņu skenēšana ar PET un fMRI ir kļuvusi par spēcīgu instrumentu seksuālās uzbudinājuma centrālās aktivācijas pētīšanā. Šajos ziņojumos ir parādīti daudzi aktivizācijas smadzeņu reģioni. Tagad šos kopsavilkumus var aprakstīt dažos galvenajos aktivizēšanas centros.Tabula 1). Psihogēna ED, priekšlaicīga ejakulācija, seksuālās novirzes, orgasma disfunkcija ir tikai daži apstākļi, kas var ietekmēt augstākas smadzeņu funkcijas, un varbūt tagad to var pētīt. Tā kā mēs sākam saprast smadzeņu darbību normālā seksuālā reakcijā un arousā, seksuālās disfunkcijas apstākļu cēlonis var kļūt skaidrs.
Kopumā iepriekš minētās struktūras ir atbildīgas par trim erekcijas veidiem: psihogēniem, refleksogēniem un nakts. Psihogēnā erekcija ir audiovizuālo stimulu vai fantāzijas rezultāts. Impulsi no smadzenēm modulē mugurkaula erekcijas centrus (T11-L2 un S2-S4) aktivizēt erekcijas procesu. Refleksogēno erekciju izraisa taustes stimuli dzimumorgāniem. Impulsi sasniedz mugurkaula erekcijas centrus; daži pēc tam seko augšupejošam trakta veidam, kā rezultātā rodas jutekļu uztvere, bet citi aktivizē autonomos kodolus, lai nosūtītu ziņojumus caur dzirdamajiem nerviem uz dzimumlocekļa, lai izraisītu erekciju. Šis erekcijas veids ir saglabāts pacientiem ar augšējo muguras smadzeņu bojājumu. Nakts erekcija notiek galvenokārt ātrās acu kustības (REM) miega laikā. Cilvēku PET skenēšana REM miega laikā palielina aktivitāšu koncentrāciju laukumā, amigdalas un priekšējais cingulējošais gyrus, bet samazinās aktivitāte prefrontālajā un parietālajā garozā. Mehānisms, kas izraisa REM miegu, atrodas pontīna retikulārajā veidojumā. REM miega laikā cholinergiskie neironi sāniskajā pontine tegmentum tiek aktivizēti, kamēr adrenerģiskie neironi lokusa cerulē un serontonergiskie neironi vidus smadzenēs ir klusēti. Šī diferenciālā aktivizācija var būt atbildīga par nakts erekciju REM miega laikā.
Gludas muskuļu kontrakcijas un relaksācijas molekulārais mehānisms
Gludu muskuļu kontrakciju un relaksāciju regulē brīva Ca citolskābe (sarkoplazma)2+. Norepinefrīns no nervu galiem un endotelīniem un prostaglandīna F2α no endotēlija aktivizē gludo muskuļu šūnu receptorus, lai palielinātu inozitola trifosfātu un diacilglicerīnu, kā rezultātā kalcija izdalās no intracelulāriem veikaliem, piemēram, sarkoplazmas retikulāts un / vai kalcija kanālu atvēršana uz gludās muskulatūras šūnu membrānas kalcija ieplūde no ekstracelulārās telpas. Tas izraisa pārejošu citosoliskā brīvā Ca2 + palielināšanos no 120 miera līmeņa uz 270 uz 500 uz 700 nM.32 Paaugstinātā līmenī Ca2 + saistās ar kalmodulīnu un maina tā konformāciju, lai atklātu mijiedarbības vietas ar mioīna vieglo ķēžu kināzi. Rezultātā aktivācija katalizē miozīna vieglo ķēžu fosforilāciju un izraisa miozīna šķērsgriezumu (galvu) cikliskumu pa aktīna pavedieniem un spēka attīstību. Turklāt vieglās ķēdes fosforilācija aktivizē arī Myosin ATPase, kas hidrolizē ATP, lai nodrošinātu enerģiju muskuļu kontrakcijai (Skaitlis 1).
Kad citozols Ca2+ atgriež bazālo līmeni, pārņem kalcija sensibilizējošie ceļi. Viens šāds mehānisms ir ar G-olbaltumvielām saistīto eksitējošo receptoru aktivācija, kas var izraisīt arī kontrakciju, palielinot kalcija jutību, nemainot citozola Ca \ t2+ Šis ceļš ietver RhoA, mazu, monomēru G proteīnu, kas aktivizē Rho-kināzi. Aktivētā Rho-kināze fosforilē un tādējādi inhibē gludās muskulatūras miozīna fosfatāzes regulatīvo apakšvienību, novēršot mikofilamentu defosforilāciju, tādējādi saglabājot kontraktilā tonusu (Skaitlis 2).33
Ir pierādīts, ka RhoA un Rho-kināze ir izteikti dzimumlocekļa gludā muskulatūrā.34, 35 Interesanti, ka RhoA daudzums, kas izteikts dobās muskulatūras muskulī, ir 17 reizes augstāks nekā asinsvadu gludajā muskulī.35 Ir pierādīts, ka selektīvs Rhokinase inhibitors izraisa cilvēka corpus cavernosum relaksāciju in vitro un izraisa dzimumlocekļa erekciju dzīvnieku modeļos.36 Anestēzētajām žurkām, kas tika pārņemtas ar dominējošo negatīvo RhoA, bija paaugstināta erekcijas funkcija, salīdzinot ar kontroles dzīvniekiem.37 Jaunā vienprātība ir tāda, ka dzimumlocekļa gludās muskulatūras fāziskā kontrakcija tiek regulēta ar citozola Ca palielināšanos2+ un tonizējošo kontrakciju regulē kalcija sensibilizējošie ceļi.38
Papildus miozīna fosforilācijas centrālajai lomai gludās muskulatūras kontrakcijā, citi mehānismi var modulēt vai noregulēt kontrakcijas stāvokli. Piemēram, caldesmon var būt iesaistīts slēdzenes stāvoklī, kurā kontrakcijas spēks saglabājas zemā miozīna fosforilācijas līmenī un ar zemu enerģijas patēriņu.
Muskulatūras relaksācija notiek pēc brīvā Ca samazināšanās2+ sarkoplazmā. Tad kalmodulīns izdalās no mioīna vieglās ķēdes kināzes un inaktivē to. Miozīns tiek defosforilēts ar vieglo ķēžu fosfatāzes palīdzību un atdalās no aktīna pavediena, un muskuļi atslābinās.32 Citi norāda, ka NO-cGMP inhibējošais ceļš korpusa muskulatūras muskulī nav tikai eksitējošo signālu transdukcijas mehānismu maiņa; neidentificēts mehānisms var veicināt relaksāciju, samazinot krustmalu rekrutēšanas ātrumu, izmantojot fosforilēšanu.
cAMP un cGMP ir otrais kurjers, kas iesaistīts gludās muskulatūras relaksācijā. Tās aktivizē cAMP- un cGMP-atkarīgas proteīnu kināzes, kas savukārt fosforilē noteiktus proteīnus un jonu kanālus, kā rezultātā rodas (1) kālija kanālu atvēršana un hiperpolarizācija; (2) intracelulārā kalcija sekvestrācija ar endoplazmatisko retikulātu; un (3) no sprieguma atkarīgu kalcija kanālu inhibīcijas, bloķējot kalcija pieplūdumu. Sekas ir citozola brīva kalcija un gludās muskulatūras relaksācijas samazināšanās (Skaitlis 3).
Erekcijas disfunkcijas patofizioloģija
Klasifikācija
Daudzas klasifikācijas ir ierosinātas ED. Daži no tiem ir balstīti uz cēloni (diabētisku, jatrogēnu, traumatisku), bet daži - uz erektilā procesa neirovaskulāro mehānismu (nespēja ierosināt [neiroģenētisku], nespēj piepildīt [artēriju] un nav iespējams uzglabāt [venozu].) Starptautiskā impotences pētniecības biedrība ir parādīta Tabula 2.39
Psihogēns
Iepriekš tika uzskatīts, ka psihogēnā impotence ir visizplatītākais veids, jo 90% no impotentiem vīriešiem domāja, ka cieš no šī stāvokļa.40 Šī pārliecība ir devusi iespēju apzināties, ka vairumam vīriešu ar ED ir jaukts stāvoklis, kas var būt galvenokārt funkcionāls vai pārsvarā fizisks.
Seksuālo uzvedību un dzimumlocekļa erekciju kontrolē hipotalāma, limbiskā sistēma un smadzeņu garoza. Tādēļ, lai atvieglotu vai kavētu erekciju, mugurkaula erekcijas centriem var tikt izplatīti stimulējoši vai inhibējošie ziņojumi. Ir ierosināti divi iespējamie mehānismi, lai izskaidrotu erekcijas inhibīciju psihogēnas disfunkcijas gadījumā: tieša mugurkaula erekcijas centra aizkavēšana smadzenēs, kā pārspīlējums parastā suprasakrālā inhibīcija un pārmērīga simpātiska aizplūšana vai paaugstināts perifēro katecholamīna līmenis, kas var palielināt dzimumlocekļa gludo muskuli. tonis, lai novērstu erekcijai nepieciešamo relaksāciju.41 Pētījumi ar dzīvniekiem pierāda, ka simpātisku nervu stimulācija vai epinefrīna sistēmiska infūzija izraisa uzceltā dzimumlocekļa detumātivitāti.42, 43 Klīniski ziņots par augstāku norepinefrīna līmeni serumā pacientiem ar psihogēniem ED, nekā parastās kontroles vai pacientiem ar vaskulogēnu ED.44
Bancroft un Janssen teica, ka vīriešu seksuālā reakcija ir atkarīga no līdzsvaras starp ierosinošiem un inhibējošiem impulsiem CNS.45 Viņi pārbauda seksuālās inhibīcijas un seksuālās uzbudinājuma anketas, kas var palīdzēt noteikt, vai pacientam būs veiksmīgāks rezultāts ar psihoterapiju vai ar farmakoloģisku ārstēšanu.
Neirogēns
Ir aprēķināts, ka 10 līdz EDN 19% ir neirogēnas izcelsmes.46, 47 Ja tajos ir iatrogēni cēloņi un jaukts ED, neirogēno ED izplatība, iespējams, ir daudz lielāka. Lai gan neiroloģiskas slimības vai neiropātijas klātbūtne neizslēdz citus iemeslus, apstiprinot, ka ED ir neirogēns izcelsmes, var būt sarežģīts uzdevums. Tā kā erekcija ir neirovaskulārs notikums, jebkura slimība vai disfunkcija, kas ietekmē smadzenes, muguras smadzenes, dobos un pudendālos nervus, var izraisīt disfunkciju.
MPOA, paraventrikulārais kodols un hipokamps tika uzskatīti par svarīgiem seksuālās piedziņas un dzimumlocekļa erekcijas integrācijas centriem.48 Patoloģiskie procesi šajos reģionos, piemēram, Parkinsona slimība, insults, encefalīts vai īslaicīga daivas epilepsija, bieži ir saistīti ar ED. Parkinsonisma ietekmi var izraisīt dopamīnerģisko ceļu nelīdzsvarotība.49 Citi smadzeņu bojājumi, kas saistīti ar ED, ir audzēji, demences, Alcheimera slimība, Shy-Drager sindroms un traumas.
Vīriešiem ar muguras smadzeņu bojājumiem viņu erekcijas funkcija lielā mērā ir atkarīga no mugurkaula bojājuma rakstura, atrašanās vietas un apjoma. Papildus ED tiem var būt arī ejakulācijas un orgasma traucējumi. Refleksogēno erekciju saglabā 95% pacientu ar pilnīgu augšējo siksnas bojājumu, bet tikai aptuveni 25% no tiem, kuriem ir pilnīga apakšējā nabassaites bojājumi, var panākt erekciju.50 Šķiet, ka sakrālie parazimātiskie neironi ir svarīgi refleksogēnas erekcijas saglabāšanai. Tomēr torakolumbāra ceļš var kompensēt sakrālās bojājuma zudumu, izmantojot sinaptiskos savienojumus.10 Šiem vīriešiem minimāls taustes stimulējums var izraisīt erekciju, kaut arī tas ir īslaicīgs, un tas prasa nepārtrauktu stimulāciju, lai saglabātu erekciju. Citi traucējumi mugurkaula līmenī (piemēram, spina bifida, disku herniation, sīringomielija, audzējs, šķērsvirziena mielīts un multiplā skleroze) līdzīgi var ietekmēt afferentu vai efferentu neironu.
Sakarā ar cirerno nervu un iegurņa orgānu ciešo saikni, šo orgānu operācija ir bieža impotences cēlonis. Ir ziņots par iatrogēnās impotences biežumu no dažādām procedūrām: radikālā prostatektomija, 43% līdz 100%; perineal prostatektomija labdabīgai slimībai, 29%; vēdera perineales rezekcija, 15% līdz 100%; un ārējā sfinkterotomija 3 un 9 pulksteņa pozīcijās, 2% līdz 49%.51-56
Labāka izpratne par iegurņa un dobo nervu neiroanatomiju ir radījusi modificētu taisnās zarnas, urīnpūšļa un prostatas vēža operāciju, izraisot mazāku iatrogēnās impotences biežumu.53 Piemēram, nervu taupošas radikālas prostatektomijas ieviešana ir samazinājusi impotences biežumu no gandrīz 100% uz 30 – 50%.57, 58 Erektilās funkcijas atgūšana pēc radikālas iegurņa operācijas var veikt 6 uz 24 mēnešiem. Ir pierādīts, ka agrīna ārstēšana ar intracavernozu alprostadilu vai perorālo sildenafilu uzlabo erekcijas funkciju.59, 60 Tiek uzskatīts, ka farmakoloģiski inducētā erekcija novērš strukturālo audu izmaiņas, kas saistītas ar reti vai bez erekcijas nervu atjaunošanās periodā.
Iegurņa kaula lūzuma gadījumā ED var būt cavernas nervu traumas vai asinsvadu mazspējas rezultāts vai abi. Dzīvnieku eksperimentos ar nobriedušām žurkām, alkoholisms, vitamīnu deficīts vai diabēts var ietekmēt dobuma nervu termināļus un var izraisīt neirotransmiteru trūkumu. Cukura diabēta slimniekiem neirogēnas un endotēlija atkarīgas relaksācijas traucējumi izraisa neatbilstošu NO izdalīšanos.4 Tā kā nav tiešu līdzekļu, lai pārbaudītu dzimumlocekļa autonomo inervāciju, ārstiem jābūt piesardzīgiem, lai diagnosticētu neirogēnu ED. NADPH diaphorase krāsošana NANC nervu šķiedrām dzimumlocekļa biopsijas paraugos ir ierosināta kā neirogēna stāvokļa indikators.61 Stief un asociētie partneri ierosina arī vienu iespējamo caverno elektriskās darbības analīzi, lai novērtētu dobuma nervu funkciju.62 Pirms šo pētījumu veikšanas klīniskajā praksē ir nepieciešami turpmāki pētījumi.
Bemelmans un kolēģi veica somatosensoriskus ierosinātos potenciālus un sakrālās refleksu latentijas uz impotentiem pacientiem, kuriem nebija klīniski atklātas neiroloģiskas slimības, un konstatēja, ka 47% bija vismaz viens patoloģisks neirofizioloģisks mērījums un ka vecākiem pacientiem biežāk konstatēta anomālija.63 Rowland un kolēģi ziņoja arī par dzimumlocekļa taustes jutīguma samazināšanos ar pieaugošo vecumu.64 Dzimumorgānu jutīgās devas ir būtiskas, lai sasniegtu un saglabātu refleksogēnu erekciju, un ievads kļūst vēl svarīgāks, kad vecāka gadagājuma cilvēki pakāpeniski zaudē psihogēno erekciju. Tāpēc sensoram novērtējumam jābūt neatņemamai ED vērtēšanas sastāvdaļai visiem pacientiem, kuriem ir vai nav redzams neiroloģisks traucējums.
Endokrinoloģiski
Hipogonadisms ir nereti sastopams konstatējums impotenta populācijā. Androgēni ietekmē vīriešu reproduktīvā trakta augšanu un attīstību un sekundāros dzimuma raksturojumus; to ietekme uz libido un seksuālo uzvedību ir labi pierādīta. Pārskatot publicētos rakstus no 1975 uz 1992, Mulligan un Schmitt secināja: (1) testosterons uzlabo seksuālo interesi; (2) testosterons palielina seksuālo darbību biežumu; un (3) testosterons palielina nakts erekcijas biežumu, bet tam ir neliela ietekme uz fantāzijas izraisītu vai vizuāli izraisītu erekciju.65 Pētījumā, kas salīdzināja nakts erekciju un testosterona līmeni vīriešiem, ziņots, ka normālās nakts erekcijas slieksnis ir aptuveni 200 ng / dl.66 Vīriešiem ar zemāku testosterona līmeni serumā bieži ir neparasti nakts erekcijas parametri, salīdzinot ar vīriešiem ar normālu testosterona līmeni. Tomēr eksogēnā testosterona terapija impotentiem vīriešiem ar robežlielumu zemu testosterona līmeni maz ietekmē spēju.67
Vairāki pētnieki ir pārbaudījuši androgēnu iedarbības mehānismu. Beyer un Gonzales-Mariscal ziņoja, ka testosterons un dihidrotestosterons ir atbildīgi par vīriešu iegurņa dobumu un estradiolu vai testosteronu sievietes iegurņa straumēšanai kopulācijas laikā.68 Žurkām tika ziņots, ka kastrācija samazina artēriju plūsmu, izraisa venozu noplūdi un samazina aptuveni pusi no erekcijas reakcijas uz dobo nervu stimulāciju.69, 70 Ārstēšana ar flutamīdu, estradiolu vai gonadotropīna atbrīvojošā hormona antagonistu papildus kastrācijai vēl vairāk samazina erekcijas reakciju. Lai gan šajos dzīvniekos samazinās dzimumlocekļa NOS aktivitāte, ārstēšanas laikā neironu NOS (nNOS) un endotēlija NOS (eNOS) saturs nav būtiski samazināts. Kastrācija palielina arī dzimumlocekļa gludās muskulatūras α-adrenerģisko reakciju, palielina apoptozi žurkām, un samazina trabekulāro gludo muskuļu saturu trušiem.71-73 Klīniski, daudzi vīrieši par ilgstošu androgēnu ablācijas terapiju prostatas vēzim ir ziņojuši par sliktu libido un ED.
Jebkura hipotalāma-hipofīzes ass disfunkcija var izraisīt hipogonādismu. Hipogonadotropiskais hipogonadisms var būt iedzimts vai radies audzēja vai traumas dēļ; hipergonadotropiskais hipogonadisms var rasties audzēja, sēklinieku traumas vai ķirurģiskas operācijas rezultātā, vai parotīta orhīts.
Hiperprolaktinēmija neatkarīgi no tā, vai tā ir hipofīzes adenoma vai zāles, izraisa gan reproduktīvo, gan seksuālo disfunkciju. Simptomi var būt dzimumtieksmes zudums, ED, galaktoreja, ginekomastija un neauglība. Hiperprolaktinēmija ir saistīta ar zemu cirkulējošu testosterona līmeni, kas, šķiet, ir sekundārs gonadotropīnu atbrīvojošā hormona sekrēcijas nomākumam ar paaugstinātu prolaktīna līmeni.74
ED var būt saistīts arī ar hipertireoīdiem un hipotireoīdiem. Hipertireoze parasti ir saistīta ar samazinātu dzimumtieksmi, ko var izraisīt paaugstināts cirkulējošā estrogēna līmenis, retāk ar ED. Hipotireozes gadījumā zema testosterona sekrēcija un paaugstināts prolaktīna līmenis veicina ED.
Arteriogēns
Hypogastric-cavernous-helicine artēriju koka aterosklerozes vai traumatiskas artēriju oklūzijas slimības var samazināt perfūzijas spiedienu un artēriju plūsmu uz sinusoidālajām telpām, tādējādi palielinot laiku līdz maksimālai erekcijai un samazinot uzceltā dzimumlocekļa stingrību. Lielākajai daļai pacientu ar arteriogēnu ED traucēta dzimumlocekļa perfūzija ir ģeneralizētā aterosklerozes procesa sastāvdaļa. Mihals un Ruzbarskis atklāja, ka koronāro slimību un ED sastopamība un vecums ir vienādi.75 Ar arteriālo mazspēju saistītie vispārējie riska faktori ir hipertensija, hiperlipidēmija, cigarešu smēķēšana, cukura diabēts, neasu starpenes vai iegurņa trauma un iegurņa apstarošana.76-78 Shabsigh un līdzstrādnieki ziņoja, ka, palielinoties ED riska faktoru skaitam, ievērojami palielinājās patoloģiski dzimumlocekļa asinsvadu atradumi.79 Arteriogrāfijā impotentiem pacientiem ar aterosklerozi ir konstatēta abpusēja difūzā iekšējās pudendalas, parastā dzimumlocekļa un kavernozo artēriju slimība. Kopējās dzimumlocekļa vai kavernozās artērijas fokusa stenoze visbiežāk tiek novērota jauniem pacientiem, kuri ir guvuši neasu iegurņa vai starpenes traumu.77 Velobraukšana lielos attālumos ir arī asinsvadu un neirogeniskās ED riska faktors.80, 81
Vienā ziņojumā diabēta vīriešiem un vecākiem vīriešiem bija augsts kavernozās artērijas fibrozisko bojājumu biežums ar intīmu proliferāciju, pārkaļķošanos un luminālo stenozi.75 Nikotīns var nelabvēlīgi ietekmēt erektilās funkcijas, ne tikai samazinot artēriju plūsmu uz dzimumlocekli, bet arī bloķējot miesas gludo muskuļu relaksāciju un tādējādi novēršot normālu venozo oklūziju.82, 83
Erekcijas disfunkcijai un sirds un asinsvadu slimībām ir tādi paši riska faktori kā hipertensija, cukura diabēts, hiperholesterinēmija un smēķēšana. 84, 85Pudendal artēriju bojājumi ir daudz biežāki impotentiem vīriešiem nekā parasti līdzīga vecuma iedzīvotājiem.86 Tāpēc erektilā disfunkcija var būt ģeneralizētas vai fokālas arteriālās slimības izpausme.87
Arteriogēnās ED mehānisms
1. Strukturālās izmaiņas
Arteriālās nepietiekamības dēļ ED korpusa cavernosum asinīs samazinās skābekļa spriedze, salīdzinot ar pacientiem ar psihogēnu ED.88 Tā kā PGE1 un PGE2 veidošanās ir atkarīga no skābekļa, skābekļa spriedzes palielināšanās ir saistīta ar PGE2 līmeņa paaugstināšanos un TGF-β1 izraisītā kolagēna sintēzes nomākšanu trušiem un cilvēka corpus cavernosum.89, 90 Un pretēji, skābekļa spriedzes samazināšanās var mazināt kavernozo trabekulāro gludo muskuļu saturu un izraisīt difūzu venozo noplūdi.91, 92
Sašaurināts lūmenis vai palielināta sienas un lūmena attiecība artērijās veicina paaugstinātu perifēro asinsvadu pretestību hipertensijas gadījumā.93 Paaugstināta pretestība tika konstatēta arī spontāni hipertensīvu žurku (SHR) dzimumlocekļa asinsvados, un šīs izmaiņas tika attiecinātas uz arteriālo un erektilo audu strukturālajām izmaiņām.94-96 Āršūnu matricas paplašināšanās palielināšanās ietekmē gan dzimumlocekļa intersticiju, gan neironu struktūras.
2. Asinsvadu sašaurināšanās
Paaugstināts bazālais un miogēns tonis ir novērots artērijās no hipertensijas žurkām. Ir ziņots arī par pastiprinātu simpātisko nervu aktivitāti, kas pavada hipertensiju, cilvēkiem un hipertensijas dzīvniekiem.97, 98 Paaugstināta dzimumlocekļa asinsvadu sašaurināšanās SHR, ko izraisīja fenilefrīna infūzija, tika attiecināta uz asinsvadu sienas hipertrofiju, bet ne simpātisko neirotansmiteru izmaiņām.94
3. No endotēlija atkarīga vazodilatācija
Pacientiem ar esenciālu hipertensiju mazinās no endotēlija atkarīga vazodilatācija, ko izraisa tādu agonistu kā acetilholīna, bradikinīna vai plūsmas infūzija.99-101 Jaunākie pierādījumi liecina, ka dziļa endotēlija disfunkcija koronārajā asinsritē var paredzēt galvenos koronāro notikumus.102, 103 Endotēlija disfunkcija, ko mēra kā neskaidras acetilholīna izraisītu vazorelaksāciju, ir redzama mazās artērijās pacientiem ar renovaskulāru hipertensiju.104, 105 Tomēr vīriešiem ar hipertensiju trūkst dzimumlocekļa endotēlija funkcijas.
SHR acetilholīna relaksējošais efekts ir novājēts gan lielās, gan mazās artērijās, un šķiet, ka līdz ar hipertensijas parādīšanos attīstās endotēlija disfunkcija.106 Ķermeņa sloksnēs no SHR tiek traucēta no endotēlija atkarīga relaksācija, ko izraisa acetilholīns, un šo relaksāciju atjauno indometacīna klātbūtnē.107 No endotēlija atkarīgās relaksācijas traucējumus var attiecināt uz angiotenzīna II tromboksānu un superoksīdu artērijās no SHR vai paaugstināta asinsspiediena per se.108-112
Kavernosāls (venogēns)
Par vienu no biežākajiem asinsvadu ģenētiskās impotences cēloņiem tiek ierosināta nepietiekama venozās oklūzijas mazspēja.113 Veno-okluzīva disfunkcija var rasties šādu patofizioloģisko procesu rezultātā:
- Lielu venozo kanālu klātbūtne vai attīstība, kas izvada corpora cavernosa.
- Deģeneratīvas izmaiņas (Peironija slimība, vecums un diabēts) vai tunica albuginea traumas traumas (dzimumlocekļa lūzums), izraisot subtunikālo un izstarojošo vēnu nepietiekamu saspiešanu. Peironija slimības gadījumā neelastīgā tunika albuginea var novērst izstarojošo vēnu aizvēršanos.114 Iakono un kolēģi ir postulējuši, ka tunica albuginea elastīgo šķiedru samazināšanās un mikroarhitektūras izmaiņas dažiem vīriešiem var izraisīt impotenci.115, 116 Subtuniskā areolārā slāņa izmaiņas var pasliktināt veno-okluzīvo mehānismu, kā tas dažkārt novērojams pacientiem pēc Peironija slimības operācijas.117
- Trabekulu fibroelastisko komponentu, kavernozās gludās muskulatūras un endotēlija struktūras izmaiņas var izraisīt venozu noplūdi.
- Nepietiekama trabekulārā gludās muskulatūras relaksācija, kas izraisa nepietiekamu sinusoidālo paplašināšanos un nepietiekamu subtunikālo venulu saspiešanu, var rasties satrauktam indivīdam ar pārmērīgu adrenerģisko tonusu vai pacientam ar nepietiekamu neirotransmitera izdalīšanos. Ir pierādīts, ka α adrenoreceptoru maiņa vai NO izdalīšanās samazināšanās var paaugstināt gludo muskuļu tonusu un pasliktināt relaksāciju, reaģējot uz endogēno muskuļu relaksantu.118
- Iegūtie vēnu šunti - operatīvas priapisma korekcijas rezultāts - var izraisīt pastāvīgu glans / cavernosum vai cavernosum / spongiosum manevru.
Fibroelastīgais komponents
Dzimumlocekļa sinusoīdu atbilstības zudums, kas saistīts ar palielinātu kolagēna nogulsnēšanos un samazinātu elastīgo šķiedru daudzumu, var novērot diabēta, hiperholesterinēmijas, asinsvadu slimību, dzimumlocekļa ievainojumu vai vecuma dēļ.119, 120 Sattar un kolēģi ziņoja par būtiskām atšķirībām dzimumlocekļa elastīgo šķiedru vidējā procentuālā daudzumā: 9% normāliem vīriešiem, 5.1% pacientiem ar vēnu noplūdi un 4.3% pacientiem ar artēriju slimībām.121 Asinsvadu ģenētiskās ED modelī Nehra un līdzcilvēki parādīja, ka kavernosal izplešanās spēja korelē ar gludo muskuļu saturu un to var izmantot trabekulārās histoloģijas prognozēšanai.92 Morelands un kolēģi ir pierādījuši, ka prostaglandīns E1 nomāc kolagēna sintēzi, pārveidojot augšanas faktoru β1 cilvēka kavernozajā gludā muskulatūrā, kas nozīmē, ka intrakavernoza prostaglandīna E1 injekcija var būt noderīga intrakavernozās fibrozes profilaksē.89
Gluds muskulis
Tā kā miesas gludie muskuļi kontrolē asinsvadu notikumus, kas izraisa erekciju, ir sagaidāms, ka gludo muskuļu satura un ultrastruktūras maiņa ietekmēs erektilo reakciju. Cilvēka dzimumlocekļa audu pētījumā Sattar un līdzcilvēki parādīja būtisku atšķirību starp kavernozālo gludo muskuļu vidējo procentuālo daudzumu normālos un spēcīgos vīriešos, kas iekrāsoti ar antidemīnu (38.5%) vai antiaktīnu (45.2%), un vēnu grupā (antidesmin) , 27.4%; antiaktīns, 34.2%) vai arteriogēna grupa (antidesmīns, 23.7%, antiaktīns, 28.9%).121 In vitro bioķīmiskais pētījums parādīja traucētu neiroģenētisku un ar endotēliju saistītu dzimumlocekļa gludās muskulatūras relaksāciju impotentiem diabēta vīriešiem.4 Vaskulogēnā un neirogēnā ED gadījumā bojātais gludais muskulis var būt galvenais faktors, kas pasliktina primāro cēloni.122 Pickard un kolēģi ir arī pierādījuši nervu izraisītas relaksācijas un α-adrenerģiskās darbības traucējumus - stimulē dobo muskuļu kontrakciju, kā arī samazināja muskuļu saturu vīriešiem ar venozu vai jauktu venozo / arteriālo impotenci.123
Jonu kanāli ir cieši saistīti ar muskuļu funkcijas bioķīmiskiem notikumiem, un jonu kanālu maiņa var būtiski ietekmēt muskuļu darbību. Ventilators un partneri ziņoja par maxi-K izmaiņām+ kanālu šūnās no impotentiem pacientiem un norādīja, ka kālija kanālu funkcijas vai regulēšanas traucējumi var veicināt samazinātu hiperpolarizējošo spēju, mainītu kalcija homeostāzi un traucētu gludo muskuļu relaksāciju pacientiem ar impotenci.124 Pētījumos ar dzīvniekiem Junemann un asociētajos uzņēmumos bija vērojama ievērojama gludās muskulatūras deģenerācija ar kontaktiem ar šūnām uz šūnām, kas baroti ar augstu holesterīna līmeni 3 mēnešos.82 Vaskulogēnās impotences truša modelī Azadzoi un asociētie partneri parādīja, ka veno-okluzīvu disfunkciju var izraisīt kavernoza išēmija.125
Gap Junction
Šie starpšūnu sakaru kanāli ir atbildīgi par sinhronizētu un koordinētu erektilās atbildes reakciju, lai gan to patofizioloģiskā ietekme vēl nav precizēta.126, 127 Smagas artēriju slimības gadījumā membrānas kontakta zudums vai pazemināšanās ir novērojama kolagēna šķiedru klātbūtnes dēļ starp šūnu membrānām.128 Šie konstatējumi liecina, ka darbības traucējumi vai plaisu krustojumu zudums var mainīt koordinētu gludo muskuļu darbību.
Endotēlijs
Atlaižot vazoaktīvos līdzekļus, korpusa ogles endotēlija var modificēt blakus esošās gludās muskulatūras toni un ietekmēt erekcijas attīstību vai inhibēšanu. Endotēlija šūnā ir konstatēts NO, prostaglandīns un polipeptīdu endotelīni.5, 91 Kolinergisko receptoru aktivizēšana endotēlija šūnā ar acetilholīna palīdzību vai endotēlija šūnu izstiepšana paaugstinātas asins plūsmas rezultātā var izraisīt pamata gludo muskuļu relaksāciju, izdalot NO. Ir pierādīts, ka cukura diabēts un hiperholesterinēmija maina endotēlija mijiedarbības traucējumus un traucē erekciju.129
Kopumā nozīmīgi notikumi var izraisīt erekcijas traucējumus. Turklāt neviens cits iemesls nevar tikt iesaistīts patstāvīgi. Jautājumu kaskāde (ieskaitot gan psiholoģiskus, gan organiskus) var novest pie impotenta stāvokļa. Pastāvīga izpratne par erektilās disfunkcijas organiskajiem cēloņiem ļaus ārstam atklāt terapijas terapiju, kā arī nodrošināt pacientam pārliecību.
;
