Ēšanas traucējumi: evolucionāra psihoneiroloģiskā pieeja (2019)

Ēšanas traucējumi ir smagi garīgi traucējumi ar biopsihosociālu patoģenēzi, un to izmaksas ES ir aptuveni EUR 1 triljons gadā vien ES (Schmidt et al., 2016). Tās var kļūt hroniskas un novājinošas, un tās ir saistītas ar ievērojami paaugstinātu mirstības līmeni (Schmidt et al., 2016). Piemēram, anorexia nervosa ir visaugstākais mirstības līmenis no visiem psihiskajiem traucējumiem (5.10 nāves gadījumi uz 1,000 skartajiem indivīdiem): Arcelus et al., 2011. gads). Ir labi zināms, ka ēšanas traucējumu ārstēšana nav efektīva salīdzinājumā ar citu garīgo traucējumu ārstēšanu (Arcelus et al., 2011. gads; Murray et al., 2019). Šo neefektivitāti izceļ fakts, ka pašreizējā ārstēšana ir vērsta uz simptomu mazināšanu, nevis ēšanas traucējumu cēloņa (-u) ārstēšanu. Galvenais pašreizējo ārstēšanas metožu neefektivitātes iemesls, atklāti sakot, ir tas, ka nav pareizi izprasta ēšanas traucējumu etioloģija (van Furth et al., 2016; Frank et al., 2019; Murray et al., 2019). Ir steidzami nepieciešami zinātnes sasniegumi par ēšanas traucējumiem.

Ideāla ir pilnīga pazīmju vai uzvedības analīze divos dažādos, bet papildinošos līmeņos: (1) kas ir tuvinātais mehānisms pazīmes pamatā: kā tā darbojas? - un (2) kas ir galvenais iemesls tā attīstījās: kādu fitnesa ieguvumu, ja tāds ir, tas nodrošina organismu? (Batesons un Lalands, 2013. gads; Rantala et al., 2018. gads; Luoto et al., 2019.a.). Mēs integrējam šos divus analīzes līmeņus un uzskatām, ka, neizprotot gan tuvākos mehānismus, gan galvenos cēloņus, ir grūti novērst ēšanas traucējumus un atrast tiem efektīvu ārstēšanu.

Psihisko traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmatas (DSM-5) piektais izdevums nosaka trīs ēšanas traucējumus: anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) un iedzeršanas ēšanas traucējumus (BED). Papildus šiem trim traucējumiem, DSM-5 atzīst apakš sliekšņa un netipisku apstākļu nozīmi, nosaucot piecus īpašus citus specifiskā barošanas vai ēšanas traucējumu (OSFED) apakštipus:

1. Netipiska anoreksija nervosa (ti, anoreksiskas pazīmes bez maza svara);

2. Bulimia Nervosa (ar zemu frekvenci un / vai ierobežotu ilgumu);

3. iedzeršanas ēšanas traucējumi (ar zemu frekvenci un / vai ierobežotu ilgumu);

4. attīrīšanās traucējumi;

5. Nakts ēšanas sindroms.

DSM-5 ietilpst arī kategorija ar nosaukumu Neprecizēts barošanas vai ēšanas traucējums (UFED), kurā ietilpst personas, kuras neietilpst nevienā no šīm piecām kategorijām vai par kurām nav pietiekamas informācijas, lai veiktu īpašu OSFED diagnozi (American Psychiatric Association, 2013).

Ēšanas traucējumu izskaidrošanai ir ierosinātas vairākas evolūcijas hipotēzes. Mēs kritiski pārskatām šīs galīgā līmeņa hipotēzes (sadaļa “Esošās ēšanas traucējumu evolūcijas psiholoģiskās hipotēzes”) un sintezējam tās ar jaunu, proksimālu izskaidrojumu ēšanas traucējumu pamatā esošajiem fizioloģiskajiem mehānismiem (sadaļa “Ēšanas traucējumu psihoneiroloģiskais imunoloģiskais modelis”). Mūsu psihoneuroimmunoloģiskais modelis liek domāt, ka ēšanas traucējumi nav atsevišķas slimības - tā vietā tās veido turpinājumu. Balstoties uz atšķirībām pacientu uzvedības paradumos, kontinuitātes modelis izskaidro, kāpēc “nenoteikti ēšanas traucējumi” ir izplatīta diagnoze (11–50.8% gadījumu: Machado et al., 2013. gads; Caudle et al., 2015. gads; Mancuso et al., 2015. gads) un kāpēc pacienta diagnozes laika gaitā var mainīties starp ēšanas traucējumiem (sadaļa “Individuālo atšķirību avoti reakcijā uz starpdzimumu konkurenci”). Modelis sniedz skaidrojumu secinājumam, ka ēšanas traucējumi bieži vien ir saistīti ar citiem garīgiem traucējumiem (sadaļa “Ēšanas traucējumu komorbiditāte”): saskaņā ar mūsu modeli šī dalītā pārnešana ir saistīta ar neaizsargātību pret neiro iekaisumu un reakciju uz stresu (sadaļa “Riska faktori”). ēšanas traucējumiem ”). Mūsu psihoneuroimmunoloģiskais modelis liek mums ieteikt ārstēšanu (sadaļas “Ēšanas traucējumu ārstēšana, pamatojoties uz psihoneiroloģisko imunoloģiju” un “Ēšanas traucējumu profilakse galīgā līmenī”), kas iegūta, sintētiski izprotot gan tuvākos mehānismus, gan galvenos cēloņus. Šīs procedūras var piedāvāt ievērojamus uzlabojumus pašreizējā ēšanas traucējumu ārstēšanā, kas apskatītas sadaļā “Pašreizējā ēšanas traucējumu ārstēšana”.

Esošās evolūcijas psiholoģiskās hipotēzes ēšanas traucējumiem

Pastāv sešas evolūcijas hipotēzes par ēšanas traucējumu galīgo cēloņsakarību. Vadošā hipotēze par BN un BED ir (1) taupīga genotipa hipotēze. Tas liek domāt, ka iedzeršana ir psiholoģiska adaptācija (sk. Lewis et al., 2017 diskusijai par psiholoģiskiem pielāgojumiem), kas radās tāpēc, ka mūsu sugas evolūcijas vēsturē papildu enerģijas krājumi bija aizsargājoši: tie palīdzēja izvairīties no nepietiekama uztura, palīdzēja izdzīvot bada laikā un regulēja reprodukciju (Chakravarthy un Booth, 2004; Wells, 2006). Šīs hipotēzes turpinājumā divkāršs iejaukšanās punkts modelis norāda, ka ķermenim ir augšējie un apakšējie ķermeņa taukainības līmeņi; ja tie tiek pārsniegti, tiek iedarbināti fizioloģiskās atgriezeniskās saites mehānismi (Speakman et al., 2011. gads; Speakman, 2018. gads). Minimālais iestatītais adipozitātes punkts ir nepieciešams, lai izvairītos no bada, savukārt maksimālo iestatīto punktu nosaka plēsonības risks. Tā kā plēsonības risks ir samazinājies, gēni, kas kodē augstāku maksimālo iestatīto punktu, ir kļuvuši biežāki, un mazāk cilvēku samazina kaloriju daudzumu, lai novērstu svara pieaugumu (Speakman et al., 2011. gads).

(2) intraseksuālas konkurences hipotēze (Abeds, 1998. gads) liek domāt, ka ēšanas traucējumu galvenais cēlonis ir intensīva starpdzimumu konkurence starp biedriem. Šī hipotēze atzīst, ka sievietes ķermeņa forma ir viņas reproduktīvās vēstures, reproduktīvā potenciāla un palīgvērtības rādītājs, par ko daļēji liecina vidukļa un gūžas attiecība un ķermeņa masas indekss (ĶMI) (Andrews et al., 2017; Del Zotto un Pegna, 2017. gads). Sievietes novecojot un / vai pavairot, viņas mēdz iegūt ķermeņa masu un zaudēt smilšu pulksteņa ķermeņa formu (Butovskaya et al., 2017. gads), kas ir seksuāli vēlama iezīme vīriešiem (piemēram, Bovet, 2019. gads). Sieviešu reproduktīvais logs ir ierobežots, tāpēc vīrieši priekšroku dod auglības un jaunības norādēm (Zohns, 2016. gads; Lasseks un Gaulins, 2019. gads). Tas var novest pie tā, ka sievietes konkurē savā starpā par vīriešu uzmanību, liekoties, ka tās ir jauneklīgi slaidas: galu galā sieviešu reproduktīvā vērtība ir saistīta ar jaunību, bet jaunības - ar slaidumu (Abeds, 1998. gads; Lasseks un Gaulins, 2019. gads).

Starpdzimumu konkurences hipotēze atbilst pētījumiem, kas parāda, ka vīriešu priekšroka sieviešu ķermenim dažādās vidēs un sabiedrībā var atšķirties (sal. Ar. Furnham un Baguma, 1994; Tovee et al., 2006). Briesmīgums var liecināt par augstāku auglību valstīs, kur bieži ir nepareizs uzturs; turpretim labi barotās populācijās relatīvais briest ir saistīts ar novecošanos un samazinātu auglību (piemēram, Tovee et al., 2006). Starpdzimumu konkurences hipotēze liecina, ka ēšanas traucējumu pieaugošā izplatība rietumvalstu sabiedrībās ir pastiprinātas sieviešu savstarpējās konkurences un / vai relatīvā pārtikas daudzuma rezultāts (Abeds et al., 2012. gads; Baumeister et al., 2017; Nettersheim et al., 2018. gads).

Ir vairāki faktori, kas pastiprina starpdzimumu konkurenci (Abeds et al., 2012. gads): a) auglības līmeņa pazemināšanās dēļ vecāka gadagājuma sievietēm tiek saglabāta labāka mežģīņu parādīšanās; b) mūsdienu Rietumu sabiedrībā sievietēm ir lielākas iespējas regulēt savu reproduktīvo uzvedību (ar minimālu iejaukšanos no radiniekiem); c) mūsdienu pilsētās ir neparasti liels skaits jauneklīgu un jauneklīgu izskatu, ti, potenciālu konkurentu, salīdzinot ar cilvēku senčiem; d) plašsaziņas līdzekļi nodrošina pievilcīgu konkurentu attēlus; e) pārtika ir bagātīga un populācijas tiek labi barotas, tāpēc svara pieaugums un nubile formas pasliktināšanās ir tipiskas vienlaicīgas vecuma pazīmes; f) pieaugošā laulību nestabilitāte un šķiršanās izplatība ir likusi gan vīriešiem, gan sievietēm atkārtoti atgriezties pārošanās tirgū; g) mūsdienu medicīnas parādīšanās un dzīves ilguma palielināšanās dēļ (ti, pēcmenopauzes vecuma sieviešu skaita palielināšanās) jaunība ir kļuvusi par vienu no galvenajiem sieviešu kārtas locekļu vērtības noteicošajiem faktoriem (pārskata Abeds et al., 2012. gads; Skatīt arī Baumeister et al., 2017; Saunders un Eaton, 2018. gads; Lasseks un Gaulins, 2019. gads; Luoto, 2019.a.).

Pētījumā, kas veikts 26 valstīs un kurā piedalījās vairāk nekā 7,000 dalībnieku, atklājās, ka apgabalos ar augstu sociālekonomisko stāvokli priekšroka tiek dota plānai ķermeņa formai un ka plašsaziņas līdzekļu iedarbībai ir būtiska saistība ar ķermeņa svara ideālu (Swami et al., 2010). Turklāt, Svami u.c. (2010) secināja, ka sievietes pastāvīgi domā, ka plānākas sieviešu figūras ir pievilcīgākas nekā vīrieši domāja. Baumeister un citi. (2017) ziņoja, ka, jo vairāk sieviešu vietējā pārošanās tirgū uztver vīriešu trūkumu, jo vairāk viņi vēlējās būt tievi un jo vairāk viņiem bija ķermeņa neapmierinātības pazīmes. Šie atklājumi atbalsta domu, ka starpdzimumu konkurence sieviešu vidū veicina tieksmes pēc sievietes.

Lielāks atbalsts hipotētiskajai starpdzimumu konkurences lomai, kas saistīta ar ēšanas traucējumiem, ir “apgrieztā anoreksija”, kas ietekmē kultūristus vīriešus (Pope et al., 1993) un kopumā var izraisīt ķermeņa neapmierinātību zēniem un vīriešiem (Karazsia et al., 2017. gads). Ietekmētie cilvēki pauž pārliecību, ka, neskatoties uz to, ka viņi ir muskuļi, tie ir pārāk mazi, tāpēc ķermeņa attēls ir izkropļots. Muskuļotība un lielais ķermeņa izmērs sniedz skaidras priekšrocības vīriešu un vīriešu konkurencē cilvēkiem kā citiem zīdītājiem; muskuļotība, iespējams, ir bijusi arī seksuāli pievilcīga iezīme sievietēm mūsu evolūcijas vēsturē, seksuālajai atlasei iedarbojoties pat uz mūsdienu vīriešiem (Frederiks un Haseltons, 2007; Sell ​​et al., 2017).

Saasinātās konkurences un citu iepriekš minēto evolucionāri jauno faktoru dēļ vairums Rietumu pasaules sieviešu ir neapmierinātas ar savu ķermeņa izmēru un formu, pusei pusaudžu meiteņu cenšoties kontrolēt savu svaru (Neumarks-Štainers, 2005. gads). Eksperimentālie pētījumi ir parādījuši, ka pat tad, ja konkurentiem nav pievilcības un ar plānumu saistītu norāžu, intrasseksuālā stāvokļa motīvi spēj izraisīt attieksmi pret ēšanu, kas atgādina ēšanas traucējumus jaunām sievietēm (Li et al., 2010; Castellini et al., 2017. gads). Līdzīgu efektu neredz heteroseksuāliem vīriešiem (Li et al., 2010). Turklāt ēšanas traucējumi ir daudz biežāki homoseksuālu vīriešu nekā heteroseksuālu vīriešu vidū (Li et al., 2010; Calzo et al., 2018. gads). Iespējams izskaidrojums šiem atklājumiem ir tāds, ka homoseksuālu vīriešu iekšējā konkurence ir vērsta uz fizisko pievilcību, jo homoseksuāli vīrieši zina, ka jaunības signāli un fiziskā pievilcība ir svarīgas palīgu preferences citiem homoseksuāliem vīriešiem (Li et al., 2010). Homoseksuāli vīrieši uz intrasseksuāla stāvokļa konkurenci reaģē arī ar negatīvu attieksmi pret ēšanu un sliktāku priekšstatu par viņu ķermeņa tēlu (Li et al., 2010).

Ja starpdzimumu konkurence ir nozīmīgs ēšanas traucējumu attīstības faktors, indivīdiem, kuri ir īpaši orientēti uz ar pārošanos saistītā sociālā stāvokļa sasniegšanu, būtu lielāks ēšanas traucējumu risks. Patiešām, ēšanas traucējumi visbiežāk rodas aptuveni vecumā, kad visspēcīgākā ir konkurence starp dzimumiem (Li et al., 2010). Turklāt ir pierādīts, ka meitenēm skolās, kurās ir liels studentu skaits, ir paaugstināta ēšanas traucējumu attīstības varbūtība (Boulds et al., 2016), kas liek domāt, ka augstāka starpdzimumu konkurences vide palielina ēšanas traucējumu izplatību (sal. Baumeister et al., 2017; Saunders un Eaton, 2018. gads).

Ēšanas traucējumi bieži ir sociāli lipīgi draudzības grupās un var izplatīties skolas vidē (Boulds et al., 2016). Piemēram, ja kādam no draugiem ir zems ĶMI ēšanas traucējumu (-u) dēļ, viņa ķermenis var tikt uztverts kā samērā liels, kas izraisa lielāku ķermeņa neapmierinātību un lielāku ēšanas traucējumu rašanās varbūtību. Šo ēšanas traucējumu sociāli attīstības etioloģiju apstiprina secinājumi, ka skolās, kurās ir lielāks meiteņu ar nepietiekamu svaru īpatsvars, citas meitenes biežāk mēģina zaudēt ķermeņa svaru (Mueller et al., 2010).

Ir arī citas hipotēzes, kuras nav guvušas empīrisku atbalstu, piemēram, (3) reproduktīvās apspiešanas hipotēze, kas liek domāt, ka AN ir adaptīvs mēģinājums nomācošās sievietes reproduktīvo funkciju nomākumu (Vasers un Barašs, 1983. gads; Surbey, 1987; Volands un Volands, 1989. gads). (4) vecāku manipulācijas hipotēze ierosina, ka AN uztur ar radinieku atlasi: vecāki manipulē ar pēcnācējiem, lai veicinātu stratēģiskas izmaiņas reproduktīvajos ieguldījumos starp brāļiem un māsām (Volands un Volands, 1989. gads). (5) reproduktīvās sistēmas nomākums ar dominējošo sieviešu hipotēzi uzskata, ka AN ir dominējošu mātīšu pakārtotu sieviešu reproduktīvās nomākšanas izpausme sieviešu-sieviešu reproduktīvās konkurences procesā (Meilijs, 2000. gads). (6) pielāgota bēgšanas hipotēzes novēršanai ierosina, ka AN simptomi (piemēram, hiperaktivitāte un ēšanas ierobežošana) ļāva migrācijai badu laikā sasniegt apgabalus ar bagātīgāku pārtiku (Gisingers, 2003. gads).

Šīs hipotēzes ir vērstas uz AN, atstājot citus ēšanas traucējumus, īpaši BED, bez paskaidrojuma. 3. – 5. Hipotēze pilnībā neizskaidro, kāpēc ēšanas traucējumi rodas arī vīriešiem. Viņi arī neizskaidro, kāpēc seksuālā orientācija ietekmē ēšanas traucējumu varbūtību (Li et al., 2010; Calzo et al., 2018. gads). Esošie pētījumi neatbalsta ideju, ka personas ar anorexia nervosa būtu sociāli pakļautas personas, kuras pieņem “zaudēšanas stratēģiju” (Faer et al., 2005. gads). Lielākā daļa no iepriekš uzskaitītajām hipotēzēm ir balstītas uz ideju, ka ēšanas traucējumi ir evolūcijas adaptācija.

Pretstatā citām hipotēzēm, starpdzimumu konkurences hipotēze nenozīmē, ka ēšanas traucējumi ir adaptācija. Turklāt tas neattiecas tikai uz AN, bet visu ēšanas traucējumu spektru uzskata par patoloģiskām sekām, kas rodas no neatbilstības starp sieviešu pielāgošanos starpdzimumu konkurencei un mūsdienu vidi, kurā šie pielāgojumi notiek nepareizi. Neskatoties uz starpdzimumu konkurences hipotēzes skaidrojošo spēku, iepriekšējais darbs pie hipotēzes nav pietiekami formulēts, lai sniegtu pilnīgu pārskatu par ēšanas traucējumu evolūcijas izcelsmi. Tāpēc mēs to paplašinām ar neatbilstība hipotēzei par ēšanas traucējumiem.

Ēšanas traucējumu neatbilstības hipotēze

Liela mēroga aptaukošanās ir evolūcijas jaunums. Cilvēku kultūras evolūcija ir novedusi pie situācijas, kurā liels daudzums enerģētiski blīvs un hiper-atalgojoši pārtika ir viegli pieejama lielākajai daļai indivīdu attīstītajās valstīs (Lindeberga, 2010. gads; Spēks, 2012. gads; Rozins un Tods, 2015. gads; Corbett et al., 2018. gads). Enerģijas iegūšana no vides lielākajai daļai mūsdienu cilvēku, kas dzīvo attīstītajās sabiedrībās, nerada būtiskas enerģētiskās izmaksas. Pašreizējā enerģētiskā pārpilnība, ko bauda mūsdienu attīstītās populācijas, ir evolucionārs jaunums: senču cilvēki bija spiesti (vidēji) tērēt lielāku enerģijas daudzumu pārtikas resursu iegūšanai nekā mūsdienu cilvēki. Šī vienkāršā enerģiskā nelīdzsvarotība (kalorijas ir> kalorijas mazāk) ir novedusi pie aptaukošanās epidēmijas un mūsdienu veselības problēmām (Lindeberga, 2010. gads; Spēks, 2012. gads; Corbett et al., 2018. gads), ieskaitot garīgo veselību (Milaneschi et al., 2018. gads; Rantala et al., 2018. gads).

Cilvēkiem ir sarežģīts attīstītu psiholoģisko mehānismu (moduļu) komplekts, kas atbild par pārtikas uzņemšanu (Karalis, 2013; Al-Šavafs, 2016. gads; Rullīši, 2017; Mīlestība un Sulikowski, 2018) un citu mehānismu (moduļu) komplektu, kas atbild par pārošanos (Weekes-Shackelford un Shackelford, 2014; Luoto, 2019.a., b). Relatīvās enerģijas pārpilnības pašreizējā vide (Lindeberga, 2010. gads; Spēks, 2012. gads) ir izveidojuši evolucionāri jaunu konfliktu starp psiholoģiskajiem moduļiem, kas atbild par barības uzņemšanu un pārošanos. No vienas puses, cilvēki ir pilnveidojušies, lai pilnībā izmantotu pārtikas krājumu klātbūtni (Chakravarthy un Booth, 2004; Karalis, 2013; Al-Šavafs, 2016. gads); no otras puses, cilvēki ir attīstīti, lai signalizētu par savu reproduktīvo potenciālu, izmantojot fenotipiskos seksuālos rotājumus (Sugijama, 2015. gads; Lasseks un Gaulins, 2019. gads). Kultūras evolūcija pirmo reizi cilvēku evolūcijas vēsturē ir radījusi situāciju, kad šie psiholoģiskie pielāgojumi ir lielā mērā pretrunā viens ar otru. Tādējādi neatbilstība hipotēzei par ēšanas traucējumiem atzīst jauno situāciju, kurā iepriekš savstarpēji pielāgotie barības uzņemšanas un pārošanās psiholoģiskie mehānismi kļūst antagonistiski. Šis antagonisms rada situāciju, kurā indivīds tiek atrauts starp pretējiem stimuliem: atlīdzību par pārtiku un atlīdzību par pārošanos. Vienlaicīga konfliktējošu adaptīvo problēmu atspoguļošana ir uzskatāma par adaptīvā metaproblēma (Al-Šavafs, 2016. gads). Pamata antagonisms, ka kaloriju blīvs un juteklīgi atalgojošs ēdiens ir pārmērīgs (Lindeberga, 2010. gads; Rozins un Tods, 2015. gads) starp pārošanās motīviem un atlīdzību par pārtiku mūsdienu cilvēkos izraisa vienu no šādiem adaptīviem metaproblemām, kas galu galā izpaužas dažādos ēšanas traucējumos.

Neatbilstības hipotēzi varētu viltot, parādot, ka ēšanas traucējumi ir tikpat izplatīti tradicionālajās mednieku savācēju sabiedrībās, kā tie ir mūsdienu attīstītajās sabiedrībās. Mednieku-savācēju iztikas stili ir nedaudz salīdzināmi ar evolucionāras adaptācijas cilvēka vides apstākļiem (piemēram, Al-Šavafs, 2016. gads; Lewis et al., 2017). Mums nav zināmi nekādi pierādījumi par AN, BN un BED esamību mednieku savācēju sabiedrībās - gluži pretēji, bads, šķiet, ir mūsdienu mednieku savācēju sabiedrības izplatīts aspekts (pārskatīts Al-Šavafs, 2016. gads).

Neatbilstības hipotēzi netieši atbalsta ar dzīvniekiem, kas nav cilvēki, pētījumi, kas parādīja, ka aptaukošanās kļūst par nozīmīgu problēmu tikai tad, ja cilvēki tur dzīvniekus nebrīvē (Spēks, 2012. gads). Nebrīvēšana ir evolucionāri analogs nosacījums dzīvniekiem, kas nav cilvēki, kā mūsdienu mazkustīgais dzīvesveids cilvēkiem (Williams, 2019), kas abos gadījumos ievērojami palielina aptaukošanās fenotipu izplatību (Spēks, 2012. gads). Šie atklājumi izceļ ēšanas traucējumu ierāmēšanas lietderību evolūcijas neatbilstības hipotēzes kontekstā, kuru mēs ierosinām kā nepieciešamu paplašinājumu starpdzimumu konkurences hipotēzei. Papildus ēšanas traucējumiem neatbilstības hipotēze izskaidro arī vairāku neinfekcijas slimību mūsdienu epidēmijas, piemēram, 2. tipa diabētu, koronāro artēriju slimību (Corbett et al., 2018. gads) un daudzas citas garīgās veselības problēmas (Li et al., 2018; Rantala et al., 2018. gads).

Ēšanas traucējumu psihoneuroimmunoloģiskais modelis

Starpdzimumu konkurence par plānumu un adaptīvo metaproblēmu, kas rodas no juteklīgi atalgojošu un kaloriju ziņā blīvu ēdienu pārpilnības (Karalis, 2013; Rozins un Tods, 2015. gads), šķiet, sniedz ticamu un pilnīgu izskaidrojumu tieksmes sasniegšanai sievietēm, kas dzīvo attīstītās sabiedrībās. Tomēr šīs hipotēzes neizskaidro, kāpēc tikai daļai sieviešu un homoseksuālu vīriešu rodas ēšanas traucējumi. Turklāt hipotēzes neizskaidro, kāpēc dažiem cilvēkiem rodas tik spēcīga apsēstība, lai zaudētu svaru, ka viņi badojas līdz nāvei, bet citi pārmērīgi ēd un kļūst liekā svara. Hipotēzes arī nespēj izskaidrot beztauku fobiskā AN esamību (skatīt sadaļu “Autoimunitāte un ēšanas traucējumi”).

Zinātniskais progress ir atkarīgs no tā, vai teorija un empīriskie pierādījumi ir labi savienojami (Matots un Frankenhuiss, 2018. gads). Pašlaik trūkst evolūcijas psihiatrijas teorijas un klīnisko pierādījumu par ēšanas traucējumiem. Tāpēc mēs uzskatām, ka pastāv tuvākie mehānismi, kas izskaidro ēšanas traucējumu atšķirības starp indivīdiem un indivīdiem, vēl vairāk uzlabojot saderību starp teoriju un empīriskajiem atradumiem. Mēs piedāvājam jaunu modeli, kas izskaidro secinājumus, ka (1) pastiprināta starpdzimumu konkurence tikai nelielā sieviešu skaitā izraisa ēšanas traucējumus; (2) šai sieviešu apakšgrupai, visticamāk, attīstīsies dažādi ēšanas traucējumi, kas rada pretējus ārkārtējas plānuma un aptaukošanās fenotipiskos rezultātus; un (3) pacienta diagnozes laika gaitā var mainīties starp ēšanas traucējumiem.

Ēšanas traucējumi un obsesīvi kompulsīvie traucējumi

Saskaņā ar diagnostikas kritērijiem ēšanas traucējumu gadījumā bieži sastopas ar fizisko vingrinājumu, izskatu un ēdienu (American Psychiatric Association, 2013). Šīs apsēstības rada emocionālu diskomfortu un tādas izturēšanās veida attīstību kā svara pārbaude, vingrošana, šķīstīšanās vai badošanās. Papildus šiem klasiskajiem ēšanas traucējumu simptomiem daudzas citas obsesīvi-kompulsīvas iezīmes, piemēram, šaubīšanās, pārbaude un nepieciešamība pēc simetrijas un precizitātes, BN un AN pacientiem ir daudz biežāk nekā psihiatriskās kontroles grupās (Cassidy et al., 1999). Dažiem pacientiem ar ēšanas traucējumiem tiek veikti vizuāli vai taustes pārbaudes rituāli, piemēram, atkārtoti pieskaroties ķermeņa daļām vai skatoties kādas ķermeņa formas spogulī (Legenbauer et al., 2014. gads). Tādējādi ēšanas traucējumu pacientu uzvedībai ir daudz līdzību ar OKT uzvedību (Bastiani et al., 1996. gads; Garsija-Soriano et al., 2014. gads). Zviedrijas daudzpaaudžu ģimenes un dvīņu pētījumā, kurā piedalījās 19,814 8,462 dalībnieki ar OCD diagnozi un 6.4 16 pacienti ar AN (37% vīriešu), tika atklāts, ka sievietēm ar OCD bija XNUMX reizes lielāks AN diagnoze, savukārt vīriešiem ar OCD bija XNUMX -kārtīgi palielināts risks (Cederlof et al., 2015). AN un BN ir saistītas arī ar personības iezīmēm, kas saistītas ar OCD, piemēram, perfekcionismu un neirotismu (Cassidy et al., 1999; Anderluh et al., 2003; Halmi et al., 2005. gads; Altmans un Šanmens, 2009. gads). Turklāt AN biežāk sastopams OCD neskartos radiniekos, salīdzinot ar saskaņotās kontroles radiniekiem, kas liecina par kopīgiem ģenētiskajiem riska faktoriem (Kaye et al., 1993). Attiecīgi GWAS metaanalīzē tika atklāta ģenētiskā korelācija starp AN un OKT fenotipiem (Anttila et al., 2018. gads).

Nesenajā pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) pētījumā OCD pacientiem tika atklāts neiro iekaisums; jo īpaši smadzenēs viņiem ir paaugstināta mikroglia aktivitāte (Attwells et al., 2017. gads). Briesmas, kas saistītas ar kompulsīvas uzvedības novēršanu, ir cieši korelē ar neiroinfekciju orbitofrontālajā garozā (Attwells et al., 2017. gads). Iespējams, ka neiro iekaisums izraisa bioķīmisko notikumu kaskādi, kas beidzas ar neirohormonu, neiropeptīdu un neirotransmiteru disregulēšanu, kas izraisa OKT simptomus. Tomēr iepriekšējie pētījumi (Attwells et al., 2017. gads) nav varējis izskaidrot, kāpēc OCD pacientiem ir neiroinfekcija.

Kaut arī apsēstības ar OCD pacientiem rada ievērojamu stresu, šķiet, ka stresam ir liela nozīme arī OCD (Toro et al., 1992; Behl et al., 2010. gads; Adams et al., 2018). Stress izraisa OCD simptomus un palielina to biežumu un smagumu (Findlijs et al., 2003). Eksperimentālie pētījumi ar dzīvniekiem, kas nav cilvēki, parādīja, ka stress palielina neiro iekaisumu un paaugstina mikroglia aktivitāti (apskatīts Kalcija u.c., 2016). Tādējādi hronisks stress var būt neiro iekaisuma avots, kas rodas OKT fenotipā. Tā kā stresam un HPA ass aktivizēšanai ir tik svarīga loma OKT (Sousa-Lima et al., 2019. gads), varētu gaidīt līdzīgu saistību ar stresu un ēšanas traucējumu simptomiem.

Ēšanas traucējumi un stress

Personas ar BN un AN cenšas zaudēt svaru, lai sasniegtu “skaistuma ideālu” un turpinātu pastāvēt starpdzimumu konkurencē par plānumu (sal. Abeds, 1998. gads). AN un BN pacienti reaģē uz konkurenci ar augstu stresa hormonu līmeni, kas laika gaitā kļūst hronisks (sk Soukup et al., 1990. gads; Rojo et al., 2006. gads). Stresu var izraisīt vienaudžu un sabiedrības spiediens, lai viņiem būtu “ideāls ķermeņa tips” (Castellini et al., 2017. gads), savukārt kauna un vainas sajūta par savu tēlu var izraisīt indivīdu turpināšanos apburtā stresa ciklā. Daži pacienti ar AN ir retrospektīvi identificējuši, ka negatīvas atsauksmes par viņu ķermeņa svaru ir izraisījušas AN (Dignon et al., 2006). Īpaši sporta veidos, kur zems ķermeņa svars ir konkurences faktors, prasības pēc tievuma var izraisīt ēšanas traucējumus (Prieks un citi, 2016; Arthur-Cameselle et al., 2017. gads). Tas pats attiecas uz modes pasauli, deju un baletu (Markess, 2008. gads). Prasība zaudēt svaru sportā un modē var izraisīt ķermeņa neapmierinātību un sociālo stresu (sal. Castellini et al., 2017. gads).

Retrospektīvi pētījumi par pacientiem ar AN un BN ir identificējuši sešus citus ēšanas traucējumus izraisošus notikumus: (1) pāreja uz skolu, (2) ģimenes locekļa nāve, (3) attiecību izmaiņas, (4) pāreja uz mājām un darbu, (5) slimība / hospitalizācija un (6) vardarbība, seksuāla vardarbība vai incests (Berge et al., 2012. gads). Kopīgs visiem šiem izraisošajiem notikumiem ir tas, ka ir zināms, ka tie palielina stresu. Tāpēc DSM-5 norāda, ka AN sākums bieži tiek saistīts ar stresaino dzīves notikumiem (American Psychiatric Association, 2013).

Ir zināms, ka hronisks stress palielina imūnsistēmu (pārskatīts XNUMX. Gadā) Stanton et al., 2018. gads; Rohleders, 2019. gads). Pētījumi ar cilvēkiem un citiem dzīvniekiem parādīja, ka sociālie stresori ir īpaši spēcīgi proinflammatīvo citokīnu ražošanas ierosinātāji, kas var veicināt zemas pakāpes perifēro iekaisumu un neiroinfekciju. Sociālā atgrūšana cilvēkiem ir saistīta ar paaugstinātu audzēja nekrozes faktora-α (TNF-α) un interleikīna-6 (IL-6) (Slavich et al., 2010. gads). Attiecīgi metaanalīzē, kas ietvēra 23 pētījumus, tika atklāts, ka AN pacientiem ir ievērojami paaugstināts TNF-α un IL-6 līmenis, kas liecina, ka AN pacientiem ir augšupielādēta imūnsistēma (Dalton et al., 2018). Tomēr pētījumi nav spējuši izslēgt iespēju, ka svara zuduma dēļ palielinās IL-6. Tā kā IL-6 stimulē lipolīzi (Wedell-Neergaard et al., 2019. gads), nav skaidrs, vai paaugstinātu IL-6 līmeni izraisa nepareizs uzturs vai iekaisums, vai arī abi. Tomēr, Daltons et al. (2018) atklāja, ka pacientiem ar AN ir arī paaugstināts IL-15 līmenis. IL-15 ir saistīts ar neiroinfekciju (Pan et al., 2013), kas norāda uz saikni starp AN un neiroinfekciju.

Tāpat kā AN pacientiem (Solmi et al., 2015. gads; Dalton et al., 2018), cilvēkiem ar OCD ir arī paaugstināts TNF-α un IL-6 līmenis (Konuk uc, 2007). Tā kā AN un BN pacientiem bieži tiek diagnosticēts OKT (un tā kā svara zaudēšana viņiem kļūst par spēcīgu apsēstību), mēs izvirzām hipotēzi, ka hroniska stresa izraisīta neiroinfekcija ir AN un BN pamatā - tāpat kā OKS (sk. Attwells et al., 2017. gads). Netiešie pierādījumi šai hipotēzei ir iegūti no novērojumiem, ka 74% pacientu ar AN un BN cieš no migrēnas (Brewerton and George, 1993. gads; Brewerton et al., 1993; D'Andrea et al., 2009. gads), kas ir neiroinfekcijas slimība (Malhotra, 2016. gads). Tā kā ir zināms, ka bada dēļ paaugstinās stresa hormonu līmenis (Naisbits un Deivijs, 2017. gads), šķiet, ka paša izraisīta bada var stiprināt stresa izraisītu apsēstību zaudēt svaru AN pacientiem. Šī atgriezeniskā saite var radīt apburto ciklu, kuru var būt grūti apturēt un kas var saasināties līdz pat dzīvībai bīstamam līmenim. Interesanti, ka stresa hormona kortizols, kas tiek paaugstināti regulēts AN pacientiem (skat Soukup et al., 1990. gads; Rojo et al., 2006. gads) ir viens no hormoniem, kas palielina glikoneoģenēzi cilvēkiem. Glikoneoģenēze ir glikozes sintezēšanas process organismā no olbaltumvielām vai taukiem, ko organisms izmanto kā enerģiju (Khani un Tayek, 2001). Palielinot stresa hormonu līmeni, glikoneoģenēze var palielināt neiro iekaisumu diētas laikā un badu AN pacientiem.

Eksperimentālie pētījumi ar cilvēkiem un citiem dzīvniekiem parādīja, ka proinflammatozi citokīni samazina apetīti un var izraisīt slimības izraisītu anoreksiju (Dantzērs, 2009. gads). Mezolimbiskā atalgojuma sistēma, kas apstrādā apetītes motivāciju un pārtikas hedonisko vērtību, nedarbojas tikpat efektīvi AN pacientiem kā veselīgas kontroles gadījumā vai pacientiem ar citiem ēšanas traucējumiem (Ceccarini et al., 2016). Tādējādi ēšanas režīms AN pacientiem var nebūt tikpat hedonisks pārdzīvojums kā neietekmētiem cilvēkiem (sk. Stanton et al., 2018. gads). Šis hedoniskais samazinājums daļēji var veicināt AN pacientu diētas efektivitāti, kamēr vairumam veselīgu diētu viņu pūles neizdodas (sk. Sk. Mann et al., 2007).

Iedzeršana un stress

Tāpat kā attiecībā uz BN un AN, mēs izvirzām hipotēzi, ka daudzos gadījumos arī BED izraisa intraseksuāla konkurence par plānumu. Netiešus pierādījumus šai hipotēzei sniedz atklājumi, kas liecina, ka BED pacientiem ir zems pašnovērtējums, vispārēja ķermeņa neapmierinātība (Pearl et al., 2014. gads) un paaugstināts psiholoģiskais distress (Castellini et al., 2017. gads; Mustelin et al., 2017. gads). Viņiem ir tendence pārvērtēt savu svaru un redzēt ķermeņa formu negatīvā gaismā (Pearl et al., 2014. gads). Neskatoties uz nodomiem zaudēt svaru, BED pacienti pārmērīgi ēd un pieņemas svarā, kas bieži izraisa aptaukošanos. Castellini et al. (2017. gads) ziņoja, ka iedzeršana bija saistīta ar disfunkcionālu ķermeņa attēla novērtējumu un lielāku seksuālo diskomfortu neklīniskajā sieviešu populācijā, kas vēl vairāk apstiprināja mūsu hipotēzi, ka Gultasvietu izraisa intraseksuāla konkurence par plānumu. Šo hipotēzi var apstrīdēt, parādot, ka BED simptomi drīzāk ir BED ietekme, nevis tās cēlonis. Tomēr pētījumā, kurā salīdzināja normāla svara Gultas indivīdus un cilvēkiem ar aptaukošanos, atklājās, ka normālā svara indivīdiem ir lielāka vēlme zaudēt svaru nekā aptaukojušajiem (Goldšmits un citi, 2011). Formas vai svara pārvērtēšanā starp grupām nebija atšķirību, kas liecināja par to, ka šos simptomus neizraisa komorbid aptaukošanās (Goldšmits un citi, 2011).

Lai gan daudzi cilvēki zaudē apetīti, izjūtot smagu stresu, pat viegls psiholoģiskais stress vai negatīva afektīva epizode GED vai BN pacientiem var izraisīt iedzeršanu ēšanas laikā (Masheb et al., 2011. gads). Parasti stress aktivizē simpātisko nervu sistēmu un ķermeņa reakciju cīņā vai lidojumā. Šajos apstākļos kortikotropīnu atbrīvojošais faktors (CRF) nomāc apetīti, ietekmējot gremošanas sistēmu un samazinot izsalkuma sajūtu. Tas ir iemesls, kāpēc indivīdiem ar BED akūta stresa laikā nav izteiktas alkas un iedzeršanas, bet gan viņu māju privātumā un vienatnē ilgi pēc tam, kad akūtais stresa izraisītājs ir mazinājies (Masheb et al., 2011. gads). Pārmērīgu ēšanu var uzskatīt par veidu, kā “aizbēgt” no negatīvi aversīva emocionālā stāvokļa (Burtons un Abbots, 2019. gads).

Gultas un BN pacientiem ir izteikta vēlme zaudēt svaru, un tāpēc ir svarīgi saprast, kāpēc viņiem ir tik grūti pretoties iedzeršanai. Iemesls varētu būt viņu diētas prakse. Žurkām ar ierobežotu kaloriju līmeni ir pierādīts, ka psiholoģiskais stress izraisa iedzeršanas ēšanas epizodes, ja subjektiem ir iespēja ēst pārtikas preces, kurās ir daudz cukura un tauku (Hagan et al., 2002, 2003). Tāpat kāju stresa ar kaloriju ierobežošanu liek žurkām patērēt divreiz vairāk nekā parastais pārtikas daudzums (Boggiano et al., 2005). Žurkām, kurām ierobežota barība ir eksperimentāli pakļautas stresam, attīstās iekaisums atsevišķos smadzeņu reģionos, kas tieši vai netieši regulē barības uzņemšanu; šīm žurkām attīstās arī iedzeršanai līdzīga ēšanas izturēšanās (Alboni et al., 2017. gads). Atbilstoši cilvēkiem, psiholoģiskais stress var izraisīt iedzeršanu veselīgas diētas laikā, ja ir pieejams ļoti garšīgs ēdiens (Olivers un Wardle, 1999; Skatīt arī Castellini et al., 2017. gads; Klatzkin et al., 2018. gads).

Pacientu psihofizioloģiskā stāvokļa novērtējums sniedz papildu ieskatu BED. Gultas pacientiem ir augstāka reakcija uz stresu nekā kontrolgrupai (Klatzkin et al., 2018. gads). Gultas slimniekiem paaugstinātas reakcijas uz stresu dēļ var ķerties pie ēšanas ēšanas vieglāk nekā kontrolēt tieši (sk. Klatzkin et al., 2018. gads). Viens no iemesliem viņu augstajai stresa reakcijai var būt iekaisums, ko izraisa iekšējo tauku audi (Shields et al., 2017. gads; Krams et al., 2018. gads; Rohleders, 2019. gads). Lai arī psihosociālie stresori ir sastopami vairuma cilvēku dzīvē, pašregulācijas spējas aizkavē indivīdus pret negatīvajiem veselības rezultātiem, kurus bieži izraisa stress (Evanss un Fullers-Rouels, 2013. gads; Shields et al., 2017. gads). Uzkrājošie pierādījumi tomēr liecina, ka iekaisums var izraisīt plaši izplatītas izmaiņas biheiviorālajā uzvedībā, kas veicina pašregulācijas mazspēju (Shields et al., 2017. gads). BED pacientiem ir par 88% augstākas jutīgās CRP vērtības nekā kontrolēm, kas atbilst ķermeņa svaram, kas liecina, ka BED pacientiem ir smags iekaisums viņu ķermenī (Succurro et al., 2015. gads). Tādēļ perifērais iekaisums var samazināt pašregulācijas spējas (Shields et al., 2017. gads) BED pacientiem un vēl vairāk palielina viņu reakcijas spēju uz stresu. Tas ir tāpēc, ka ir zināms, ka imūnsistēmas šūnu vai adipocītu radītie proinflammatori citokīni stimulē HPA asi (Yau un Potenza, 2013). Šī mehāniskā saite var izraisīt apburto ciklu, izraisot aptaukošanos (sal. Shields et al., 2017. gads; Milaneschi et al., 2018. gads) un, kā mēs iesakām, BED. Perifēriskais iekaisums ir potenciāls cēloņsakarības mehānisms, kas izskaidro, kāpēc garastāvokļa traucējumi ir tik izplatīti BED pacientiem: piemēram, iekaisums palielina iespēju, ka adaptīvas noskaņojuma izmaiņas pārvēršas maladaptīvā klīniskajā depresijā (sal. Luoto et al., 2018. gads; Rantala et al., 2018. gads). Ģenētiskie faktori var vēl vairāk palielināt šo traucējumu komorbiditāti (kā aprakstīts sadaļā “Ēšanas traucējumu riska faktori”).

Anorexia Nervosa un Bulimia Nervosa neiroķīmija

Ir zināms, ka serotonīns (5-hidroksitriptofāns) ietekmē impulsu kontroli, apsēstību, garastāvokli un apetīti (Bīlers un Kajs, 2011. gads; Dālijs un Rīzeris, 2012. gads; Garcia-Garcia et al., 2017). Ārstēšana, kas paaugstina serotonīnerģisko aktivitāti, mēdz samazināt pārtikas patēriņu, savukārt procedūras, kas pazemina serotonīnerģisko aktivitāti, palielina pārtikas patēriņu un veicina svara pieaugumu (apskatīts Bīlers un Kajs, 2011. gads; Skatīt arī Alonso-Pedrero et al., 2019. gads). Pētījumos ar AN pacientiem ziņots par serotonīnerģiskās sistēmas disfunkciju (pārskatīts XNUMX. Gadā) Bīlers un Kajs, 2011. gads; Riva, 2016. gads). Interesanti, ka IL-15 tiek augsti regulēts AN pacientiem (Dalton et al., 2018), un pētījumi ar pelēm parādīja, ka IL-15 paaugstina serotonīnerģisko sistēmu (Wu et al., 2011; Pan et al., 2013).

AN akūtā fāzē (kad indivīdiem ir mazs svars) pacientiem cerebrospinālajā šķidrumā ir ievērojami zemāks serotonīna metabolītu līmenis nekā veseliem kontrolgrupas pacientiem (Kaye et al., 1984, 1988). Viņiem ir arī izliekta prolaktīna reakcija uz zālēm ar serotonīna aktivitāti un samazināta ³H-imipramīna saistīšanās, kas vēl vairāk liecina par samazinātu serotonīnerģisko aktivitāti (Bīlers un Kajs, 2011. gads). Tā kā serotonīns tiek sintezēts no aminoskābes, ko sauc par triptofānu - neaizvietojamu aminoskābi, kas jāiegūst no pārtikas, visticamākais izskaidrojums zemam serotonīna metabolismam AN pacientiem slimības akūtā fāzē ir tas, ka tas rodas no bada / diētas (Kaye et al., 2009; Haleems, 2012. gads). Turpretī indivīdiem, kuri ir atveseļojušies no AN, ir paaugstināts serotonīna līmenis (Kaye et al., 1991). Eksperimentālā pētījumā tika atklāts, ka uztura triptofāna samazināšana mazināja trauksmi un paaugstinātu garastāvokli sievietēm ar AN, bet neietekmēja kontroles sievietes (Kaye et al., 2003).

Ir zināms, ka AN pacientiem ir augsts nemiers, apsēstība un izvairīšanās no kaitējuma gan pirmreizēji, gan pēc atveseļošanās. Viņiem var būt arī augstāks serotonīna līmenis pirmreizēji, kā rezultātā rodas disforisks stāvoklis (Bīlers un Kajs, 2011. gads). Kejs un citi. (2009) ierosināja, ka diētas ievērošana / bada dēļ AN pacienti jūtas labāk, samazinot smadzeņu serotonīnerģisko aktivitāti. Šīs personas var arī saņemt pozitīvas atsauksmes no vienaudžiem par viņu plānāko izskatu, kas viņus vēl vairāk motivē turpināt badu. Bada izraisīta triptofāna izsīkuma rezultātā smadzenes reaģē, palielinot serotonīna receptoru skaitu, lai efektīvāk izmantotu atlikušo serotonīnu (Kaye et al., 2009). Tas noved pie apburtā homeostatiskā cikla (Skaitlis 1), jo, lai justos labāk, AN pacientiem vēl vairāk jāsamazina triptofāns, kā rezultātā samazinās pārtikas patēriņš (Kaye et al., 2009). Ja pacients sāk ēst ēdienu, kurā ir triptofāns, strauji paaugstinās serotonīna līmenis, kas izraisa ārkārtēju satraukumu un emocionālu haosu (Kaye et al., 2009). Tas apgrūtina AN pacientu atveseļošanos (Kaye et al., 2009). Serotonīna līmeņa pazemināšanās slimības akūtā fāzē triptofāna trūkuma dēļ (Riva, 2016. gads) var izskaidrot nopietnus ķermeņa attēla traucējumus, kas raksturīgi AN. Lai arī precīzs neirofizioloģiskais mehānisms, kas izraisa šādus traucējumus, nav zināms, tas, iespējams, ir līdzīgs zemajam pašnovērtējumam, ko bieži novēro depresijas gadījumā (sal. Orts un Robins, 2013. gads).

Kejs un citi. (2009) tika izvirzīta hipotēze, ka indivīdiem ar AN ir raksturīgs serotonīnerģiskās sistēmas defekts un ka gonādu steroīdu izmaiņas menarche laikā vai ar stresu saistīti jautājumi pusaudža individualizācijā varētu vēl vairāk mainīt serotonīnerģiskās sistēmas aktivitāti. Tomēr šis skaidrojums nespēj ņemt vērā ne paaugstinātu AN izplatību mūsdienu sabiedrībā, ne ēšanas traucējumus vīriešiem. Saistīt tuvākos mehānismus ar galvenajiem cēloņiem, ir svarīgi ņemt vērā AN sākuma laiku menarčā un agrīnā pieaugušā vecumā, ko potenciāli var izraisīt pastiprināta starpdzimumu konkurence par plānumu ap šo centrālo reproduktīvās attīstības periodu. Starpdzimumu konkurence var izraisīt hronisku stresu indivīdiem, kuri ir ļoti konkurētspējīgi (sal. Vaillancourt, 2013). Svarīgi, ka ir zināms, ka hronisks stress palielina serotonīna līmeni smadzenēs gan cilvēkiem (pārskatīts XNUMX. Gadā) Hale et al., 2012) un citos dzīvniekos (piemēram, Adell et al., 1988. gads; Keeney et al., 2006. gads; Vindas et al., 2016). Eksperimentālie pētījumi ar žurkām parādīja, ka badošanās samazina serotonīna līmeni smadzenēs (Haleems un Haiders, 1996. gads). Tas pats mehānisms var rasties arī cilvēkiem ar stresu ar paaugstinātu serotonīnerģisko sistēmu, kad viņi sāk ievērot diētu, lai atvieglotu disforisko stāvokli. Kopumā šie atklājumi izskaidro mehānisko saikni starp hronisku stresu un nesakārtotu ēšanu (Skaitlis 1).

Ir arī pierādījumi par serotonīnerģiskās sistēmas disfunkciju nervu bulīmijā (pārskatīts XNUMX. Gadā) Sjögren, 2017. gads), bet citādā veidā nekā AN. BN pacientu serotonīna līmenis pazeminās vairāk nekā veselās kontrolgrupās pat īsa badošanās laikā (piemēram, miega laikā), izraisot garastāvokļa uzbudināmību un iedzeršanas ēšanas epizodes (Steiger et al., 2001). Šīs novirzes serotonīnerģiskās sistēmas darbībā saglabājas arī pēc atveseļošanās, kas liek domāt, ka tās varētu būt pastāvējušas jau pirms BN (Kaye et al., 2001). Pretstatā AN pacientiem triptofāna līmeņa pazemināšanās BN pacientiem pazemina garastāvokli un rada vēlmi iedzerot ēst (pārskatīts Sjögren, 2017. gads). Neiroattēlu pētījumā tika atklāta palielināta 5-HT1A saistīšanās BN pacientiem, salīdzinot ar veselīgu kontroli (Galusca et al., 2014. gads). Serotonīna receptora 5-HT aktivizēšana_2CR samazināta ēšanas pievilcīga ēdiena lietošana žurku modelī (Martin et al., 1998; Fletcher et al., 2010; Higgins et al., 2013. gads; Price et al., 2018). Tāpat SSRI medikamenti mazināja vēlmi iedzeršanu ēst (pārskatīts XNUMX. Gadā) Tortorella et al., 2014. gads). Šie atklājumi apstiprina hipotēzi, ka BN pacientiem ir samazināta serotonīna ražošana centrālajā nervu sistēmā.

Individuālo atšķirību avoti atbildēs uz starpdzimumu konkurenci

Pastāv ievērojamas individuālas atšķirības reakcijā uz sieviešu un sieviešu konkurenci starpdzimumu starpā: daži indivīdi iedzer, savukārt citi badojas (Skaitlis 2). Lielākā daļa jauno sieviešu ir pakļautas intraseksuālai konkurencei attiecībā uz plānumu, bet tikai nelielai daļai no tām rodas ēšanas traucējumi. Šīs atšķirības iemesls, šķiet, ir saistīts ar individuālām atšķirībām reakcijā uz stresu un serotonīnerģiskās sistēmas darbībā. Lai izprastu ēšanas traucējumu etioloģiju, viens svarīgs jautājums ir: kādi ir primārie paaugstinātas reakcijas uz stresu un serotonīnerģiskās sistēmas disfunkcijas avoti cilvēkiem ar ēšanas traucējumiem?

Potenciāls faktors, kas virza šīs individuālās atšķirības, varētu būt zarnu disbioze (sal. Temko et al., 2017. gads). Ievērojams daudzums empīrisku pierādījumu par citiem dzīvniekiem liecina, ka zarnu mikrobiota ietekmē reakciju uz stresu, trauksmei līdzīgu izturēšanos un neiroendokrīnās hipotalāma-hipofīzes un virsnieru (HPA) stresa ass aktivizēšanas punktu (apskatīts Foster et al., 2017; Skatīt arī Molina-Torres et al., 2019. gads). Izmaiņas ar stresu saistītā fizioloģijā un uzvedībā, ko modulē zarnu disbioze, var rasties, mainot mikrobu sastāvu ar antibiotiku iedarbību, sliktu uzturu, zīdīšanas trūkumu, dzimšanu pēc ķeizargrieziena, infekciju, stresa iedarbību un daudziem citiem vides faktoriem (apskatīts Foster et al., 2017).

Svarīgus pierādījumus hipotētiskajam mehānismam starp ēšanas traucējumiem un mikrobiotu sniedz atklājums, ka 64% cilvēku ar ēšanas traucējumiem ir diagnosticēts kairinātu zarnu sindroms (Perkins et al., 2005). Jaunākie pētījumi ir atklājuši, ka AN pacienti no kontrolēm nosaka fekāliju mikrobiotas pārpilnību, daudzveidību un mikrobu sastāvu (pārskatīts Švensens et al., 2018), kas pat pēc atkārtotas atkārtošanās (Kleimans et al., 2015; Mack et al., 2016). Lai arī dažas mikrobiotas novirzes var izraisīt diētas ievērošana - ar ierobežotu uzturu, kas ierobežo mikrobu daudzveidību (kā konstatēts pētījumos ar kukaiņiem, kā arī cilvēkiem: Krams et al., 2017. gads; Stevens et al., 2019) - ir arī iespējams, ka šiem indivīdiem ir bijusi noviržu mikrobiota pirmreizēji. Jaunākie pētījumi liecina, ka stress traucē zarnu mikrobiotu (Gao et al., 2018; Partrick et al., 2018. gads; Molina-Torres et al., 2019. gads). Tādējādi hronisks stress, kas izraisījis ēšanas traucējumus, iespējams, ir mainījis mikrobiotu pacientiem ar ēšanas traucējumiem (sal. Seitz et al., 2019. gads). Diemžēl pašlaik trūkst pētījumu par pacientu ar GED un BN mikrobu sastāvu. Īpaši vērtīgi būtu pētījumi, kuros pārbaudīta ēšanas traucējumu pacientu mikrobiota. Interesanti, ka liels Zviedrijas pētījums (Hedmans et al., 2019. gads) konstatēja, ka pirmajā gadā pēc AN diagnozes celiakijas risks tika palielināts par 217%. Tāpat Krona slimība bija trīs reizes biežāka AN un čūlains kolīts bija 2.3 reizes biežāks AN, nekā kontrolē (Wotton et al., 2016). Tā kā šīs slimības izraisa disbioze (piemēram, Ni et al., 2017), viņu paaugstinātā izplatība AN pacientiem nodrošina papildu atbalstu saiknei starp disbiozi un AN.

Pētījumi ar pelēm, kas nesatur dīgļus, parādīja, ka agrīnas mikrobiotas neesamība palielina triptofāna koncentrāciju plazmā un paaugstinātu serotonerģisko aktivitāti smadzenēs (Clarke et al., 2013). Šīs izmaiņas var normalizēt, nodrošinot pelēm probiotiskas baktērijas, par kurām zināms, ka tās ietekmē triptofāna metabolismu (Clarke et al., 2013). Kopumā iepriekš pārskatītie pētījumi norāda, ka ēšanas traucējumu serotonīnerģiskās aktivitātes novirzes vismaz daļēji var izraisīt novirzes zarnu mikrobiotā. Mēs uzskatām, ka šī ir nozīmīga pieeja turpmākajiem pētījumiem (sal. Seitz et al., 2019. gads), lai gan joprojām ir jāveic ievērojams darbs, pirms mēs varēsim attīstīt ēšanas traucējumu ārstēšanu uz mikrobiomu bāzes.

Ēšanas traucējumi kā kontinuums

Tas ir svarīgs, taču teorētiski un klīniski nenovērtēts secinājums, ka vairāk nekā 50% sieviešu, kurām diagnosticēts AN, attīstās BN (Bulik et al., 1997). Viens no iemesliem, kāpēc AN mainās uz BN, varētu būt tas, ka, uzlabojoties indivīda uztura stāvoklim, mainās viņu zarnu mikrobiota, kas savukārt var ietekmēt viņu reakciju uz stresu un serotonīnerģiskās sistēmas darbību. Šo hipotēzi apstiprina secinājumi, kas parāda, ka bulimiskā AN apakštipi (AN-B) atšķiras no ierobežojošā tipa AN (AN-R) mikrobu kopienas sastāvā (Mack et al., 2016), vienlaikus atkārtojot, tiek mainīta zarnu mikrobiota (Kleimans et al., 2015). Turklāt pēc tam, kad atkārtotā receptēšana ir palielinājusi triptofāna koncentrāciju, homeostātiskās atbildes reakcijas serotonīnerģiskajā sistēmā ar laiku var novest līdz stāvoklim, kad serotonīna līmenis pārmērīgi pazeminās, kas savukārt izraisa vēlmi iedzerot ēst (sal. Steiger et al., 2001).

Interesanti, ka, lai arī metaanalīzē tika atklāts, ka AN pacientiem ir paaugstināta citokīnu koncentrācija plazmā (īpaši IL-6 un TNF-α), citokīnu līmenis BN pacientiem neatšķīrās no kontroles (Dalton et al., 2018). Eksperimentālos pētījumos ar dzīvniekiem, kas nav cilvēki, ir atklāts, ka IL-6 citokīnu ievadīšana palielina serotonīna līmeni un samazina dopamīna līmeni kodol akumulējumos, ko pastiprina stress (Song et al., 1999). Balstoties uz šiem atklājumiem, mēs esam izvirzījuši hipotēzi, ka, ja citokīnu līmenis pazeminās AN-R pacientiem, tas var izraisīt serotonīna līmeņa pazemināšanos tādā mērā, ka rodas vēlme ēšanas laikā, tādējādi pacienta ēšanas traucējumu diagnozi mainot uz AN-B . Šo hipotēzi apstiprina secinājums, ka AN-B pacientiem ir zemāks iekaisuma līmenis nekā AN-R pacientiem (Solmi et al., 2015. gads).

Kopumā šie hipotētiski dalītie mehānismi, kas ir ēšanas traucējumu pamatā, norāda, ka ēšanas traucējumi nav atsevišķi traucējumi. Tā vietā šķiet, ka tie veido kontinuumu ar vienādu spektra galu - BED, bet otrā - ar AN-R. BN un bulimiskā tipa AN (AN-B) atrodas starp galējībām (Skaitlis 2). Iepriekš tika apšaubīts ēšanas traucējumu transdiagnostiskais skatījums (Birmingema et al., 2009) daļēji tāpēc, ka netika izprasta stresa, neiroinfekcijas un zarnu disbiozes nozīme ēšanas traucējumu etioloģijā. Šajā rakstā parādītais modelis (Skaitļi 1, 2) norāda, ka dinamiskas iekaisuma, stresa, serotonīna līmeņa, triptofāna koncentrācijas un mikrobiotas izmaiņas rada nesakārtotas ēšanas paradumu izmaiņas. Kad iepriekš aprakstītie tuvākie mehānismi ir integrēti ēšanas traucējumu nepārtrauktā modelī, mēs esam daudz labākā situācijā, lai izskaidrotu, kāpēc personas simptomi bieži mainās ēšanas traucējumu laikā un kāpēc pacientiem vēlāk var tikt diagnosticēts cits ēšanas traucējums.

Autoimunitāte un ēšanas traucējumi

Visus ēšanas pasūtījumu gadījumus ne vienmēr izraisa starpdzimumu konkurence par plānumu. Piemēram, ir AN pacienti, bez īpašām bailēm no svara vai svara pieauguma. DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) ieviesa diagnozi ARFID (izvairīšanās / ierobežojošs pārtikas uzņemšanas traucējums), lai aprakstītu pacientus ar nepietiekamu svaru, kuriem nav ķermeņa attēla traucējumu (ti, bez taukaudiem AN). Šķiet, ka ARFID ir biežāk sastopams jaunattīstības valstīs nekā tauku fobiskais AN, kas ir ievērojami biežāk attīstītajās valstīs (pārskatīts Becker et al., 2006). Tāpat, kaut arī AN un citi ēšanas traucējumi ir daudz biežāki homoseksuālu cilvēku nekā heteroseksuālu vīriešu vidū (Li et al., 2010; Calzo et al., 2018. gads), ēšanas traucējumi rodas dažiem heteroseksuāliem vīriešiem. To var būt grūti izskaidrot tikai ar starpdzimumu konkurenci par plānumu, jo tievums nav tik nozīmīgs sieviešu priekšroka, cik tas ir vīriešiem (Li et al., 2010).

Ja neiroinfekcijai ir svarīga loma AN, būtisks jautājums ir, kas šajos gadījumos izraisa neiroinfekciju? Protams, hronisku stresu, kas izraisa neiro iekaisumu, var izraisīt citi faktori, nevis starpdzimumu konkurence. Tas jo īpaši var būt pacientiem ar beztauku fobiskiem AN. Papildus hroniskam stresam neiroinfekciju var izraisīt arī autoimūnas un autoinfekcijas slimības (Najjar et al., 2013. gads). Attiecīgi, ir daudz ziņojumu par gadījumiem, kad AN ir izraisījusi infekcija: šie gadījumi ir aprakstīti kā “autoimūna anorexia nervosa” (Sokol and Grey, 1997; Sokols, 2000. gads). Dažos gadījumos novērots, ka OCD seko infekcijai (American Psychiatric Association, 2013), nodrošinot lielāku atbalstu saistībai starp imūnsistēmas aktivizēšanu un OCD un AN sākumu (Skaitlis 1). Tāpat kā tauki-fobiski AN pacienti, arī tauki-fobiski AN pacienti var iemācīties mazināt trauksmi, ievērojot diētas. Tas var izraisīt tādu pašu apburto stresa / bada ciklu kā tauku fobiskā AN (Skaitlis 1). Turklāt mūsu psihoneuroimmunoloģiskais modelis sniedz izskaidrojumu arī tiem vēsturiskajiem beztauku fobiskās anoreksijas nervosa gadījumiem, kas pastāvēja vēsturiskās sabiedrībās, kurām nebija plāna skaistuma ideāla (sk. Arnolds, 2013. gads).

Dānijā veikts plašs valsts mēroga iedzīvotāju pētījums, Zerwas u.c. (2017) atklāja, ka autoinfekcijas vai autoimūnas slimības palielina AN risku par 36%, BN risku par 73% un ēšanas traucējumu, kas nav noteikts citādāk (EDNOS), risku par 72%. Šis efekts bija spēcīgāks zēniem nekā meitenēm (Zerwas et al., 2017. gads). Zēniem, kam ir kāda autoinfekcija, EDNOS risks palielinās par 740%. Plaša mēroga Zviedrijas pētījumā tika ziņots, ka jebkuras iepriekšējās autoimūnas slimības palielināja AN risku par 59% (Hedmans et al., 2019. gads). Citā apjomīgā pētījumā, kurā analizēja ģenētisko saikni starp ēšanas traucējumiem un autoimūnām slimībām, nekonstatēja ģenētisko pārklāšanos starp anorexia nervosa un autoimūnām slimībām (Tylee et al., 2018. gads). Tas liek domāt, ka vides un nevis ģenētiski faktori izraisa AN un autoimūno slimību saistību.

Mēs šos atzinumus interpretējam kā plašu atbalstu mūsu psihoneuroimunoloģiskajam modelim ēšanas traucējumu gadījumā četru iemeslu dēļ: (1) ir zināms, ka hronisks stress izraisa autoimūnas slimības (Song et al., 2018), (2) ir zināms, ka daudzas autoinfekcijas un autoimūnas slimības palielina neiroinfekciju (Najjar et al., 2013. gads), (3) ir zināms, ka imūnsistēmas aktivizēšana palielina reakciju uz stresu (Yau un Potenza, 2013) un (4) disbioze zarnu mikrobiotā var izraisīt autoinfekcijas slimību sākšanos (Lukens et al., 2014. gads). Kā apskatīts sadaļā “Anorexia Nervosa un Bulimia Nervosa neiroķīmija”, disbioze ir izplatīta arī ēšanas traucējumos.

Tādējādi ARFID (beztauku fobiskā AN) gadījumā cilvēki ar neiroinflammāciju var uzzināt, ka diētas ievērošana un badošanās var mazināt trauksmi un disforiju, jo diētas ievērošana un badošanās samazina autoimūnas reakcijas (sal. Hafstroms et al., 1988. gads) un noregulē serotonīnerģisko sistēmu (sk. Kaye et al., 2009), kas noved pie apburtā diētas cikla un galu galā līdz AN. Šis psihoneuroimmunoloģiskais mehānisms var izskaidrot, kāpēc heteroseksuāli un aseksuāli vīrieši dažreiz cieš no AN (sal. Carlat et al., 1997. gads) pat tad, ja spēcīga starpdzimumu konkurence par plānumu nepastāv tādā pašā mērā kā heteroseksuālām sievietēm (sal. Abeds et al., 2012. gads).

Ēšanas traucējumu blakusslimības

Ēšanas traucējumiem parasti ir augsts komorbiditātes līmenis ar citiem garīgiem traucējumiem (Keski-Rahkonen un Mustelin, 2016). Piemēram, 93–95% pieaugušo AN pacientu bija blakusskaņas traucējumi, 55–59% bija trauksmes traucējumi un 5–20% ar vielu saistīti traucējumi (Blinder et al., 2006. gads). Pētījumi par garīgo traucējumu komorbiditāti BN liecina, ka 94% pieaugušo BN pacientu bija garastāvokļa traucējumi, 55% bija trauksmes traucējumi un 34% bija vielu lietošanas traucējumi (Swanson et al., 2011). Blakusslimības bija retākas pusaudžiem ar BN: 49.9% bija garastāvokļa traucējumi, 66.2% bija trauksmes traucējumi, narkotisko vielu lietošana notika 20.1% BN pusaudžu, savukārt 57.8% bija uzvedības traucējumi (Swanson et al., 2011).

Tā kā GED tikai nesen tika klasificēts kā atsevišķs traucējums, pētījumi par komorbidiem garīgiem traucējumiem ir maz (sal. Olguins et al., 2017. gads). Plašā epidemioloģiskā pētījumā par ASV pusaudžiem tika atklāts, ka 45.3% cilvēku ar BED bija komorbid garastāvokļa traucējumi, 65.2% bija trauksmes traucējumi, narkotisko vielu lietošana notika 26.8% pusaudžu, bet 42.6% bija uzvedības traucējumi (Swanson et al., 2011).

OKT, kam ir daudz līdzību ar ēšanas traucējumiem, ir saistīts ar zarnu mikrobiomu disregulāciju (Turna et al., 2017. gads) un izmainīta serotonīna aktivitāte smadzenēs (Lissemore et al., 2018. gads). Tāpat kā ēšanas traucējumi, OKT ir saistīta ar augstu komorbiditāti ar citiem garīgiem traucējumiem (Hofmeijers-Sevinks et al., 2013. gads). Tā kā zarnu mikrobiomu disregulācija un hronisks stress ir saistīti gan ar garastāvokļa traucējumiem, gan ar trauksmes traucējumiem (pārskatīts XNUMX Bekhbat un Kaimiņš, 2018. gads; Liang et al., 2018), visuzticamākais šo blakusparādību rašanās skaidrojums ir tas, ka OKT un ēšanas traucējumu gadījumā šīs blaknes izraisa disbioze un paaugstināta jutība pret stresu.

Svarīgi ir tas, ka daudzi AN simptomi ir bads, nevis no garīgiem traucējumiem. Piemēram, slavenajā Minesotas bada pētījumā 36 veseli vīrieši tika pakļauti pusbadāšanai 6 mēnešus (Taustiņi, 1950. gads). Pēc tam vīriešiem sāka parādīties simptomi, kas līdzīgi ēšanas traucējumiem, piemēram, rituālistiska ēšana, aizraušanās ar ēdienu un ēšana. Bads, kas cieš no bada, attīstīja arī uzkrītošu un obsesīvu kolekcionēšanas izturēšanos, kas liek domāt, ka bada var izraisīt vai pastiprināt simptomus, kas atgādina obsesīvi-kompulsīvos traucējumus (OKT). Daži badā nomocīti vīrieši mēdza lasīt pavārgrāmatas, sapņot par ēdienu un pastāvīgi par to runāt (Taustiņi, 1950. gads). Līdzīga apsēstība ar ēdienu parasti tiek novērota AN pacientiem (Kraukšķīgs, 1983. gads).

Bada vīrieši arī kļuva aizkaitināmi, nemierīgi un nomākti, kas liek domāt, ka bada izraisīja bada izraisītu depresiju (sal. Rantala et al., 2018. gads). Daudziem cilvēkiem simptomi saglabājās arī pēc atkārtotas atkārtošanās. Ilgstošas ​​bada epizodes izraisa apātiju un sociālo atstumtību (sal. Taustiņi, 1950. gads), kas arī ir bieži sastopami AN simptomi. Minesotas bada pētījums parādīja, ka, tiklīdz bada eksperiments bija beidzies, daudzi vīrieši izteica bažas par pārāk liela svara iegūšanu un “ļenganumu” (Taustiņi, 1950. gads). Līdzīgus piemērus var atrast gadījumu ziņojumos un dienasgrāmatās bada laikā (Taustiņi, 1950. gads). Neskatoties uz to, ka viņi ir novājējuši, vairums vīriešu neuzskatīja sevi par nepietiekamu svaru (Taustiņi, 1950. gads). Tādējādi šķiet iespējams, ka bada var izraisīt izkropļoto paštēlu, kas raksturīgs AN, un ka pati badā rodas tāda veida psihopatoloģija, kāda ir AN pacientiem.

Ēšanas traucējumu riska faktori

Ģenētiskie faktori un neiro iekaisums

Ģimenes, dvīņu un adopcijas pētījumi ir konsekventi parādījuši, ka ģenētiskie faktori veicina variāciju pret ēšanas traucējumiem. Pārvietojamības novērtējums BED diapazonā no 41 līdz 57%; BN pārmantojamības aplēses svārstās no 30 līdz 83%, bet AN pārmantojamība ir no 28 līdz 78% (Thornton et al., 2011. gads). Ēšanas traucējumi ir ģimenes gadījumi: indivīdu, kuriem ir AN, radiniekiem ir 11.3 reizes lielāka iespēja saslimt ar AN nekā indivīdiem bez AN; sieviešu dzimuma indivīdiem ar BN ir 12.3 lielāka iespēja saslimt ar BN nekā indivīdiem bez BN (Strober et al., 2000). Ēdināšanas traucējumiem ir galīgi noteikti daži specifiski ģenētiski riska faktori (pārskatīti XNUMX. Gadā) Mayhew et al., 2018. gads), lai arī nesen veiktā pētījumā tika norādīti astoņi ģenētiski lokomi, kas ir AN etioloģijas pamatā, norādot uz traucējumu metabo-psihiatrisko izcelsmi (Watson et al., 2019). Dvīņu pētījumi atklāja, ka starp ēšanas traucējumiem un trauksmes traucējumiem ir kopīga pārnešana (Keels un citi, 2005. gads), starp AN un OKT (Altmans un Šanmens, 2009. gads) un starp BN un panikas traucējumiem (Keels un citi, 2005. gads). Visticamākais šo atklājumu izskaidrojums ir tāds, ka dalīto pārnešanu izraisa neaizsargātība pret neiroiekaisumu un reakcija uz stresu, kā to ierosina iepriekš apskatītie pierādījumi. Šī neaizsargātība pret neiro iekaisumu un stresu var izskaidrot, kāpēc GWAS pētījumos ir atklātas ģenētiskas korelācijas starp AN un daudziem citiem garīgiem traucējumiem, piemēram, šizofrēniju, lieliem depresijas traucējumiem, bipolāriem traucējumiem un autismu (Anttila et al., 2018. gads; Sullivan et al., 2018), jo visās tajās ir nozīme neiroinflammācijai (Najjar et al., 2013. gads). Kopā ar atšķirībām mikrobiomu sastāvā šīs ģenētiskās uzņēmības pret neiroinfekciju daļēji var izskaidrot, vai starpdzimumu konkurence rada BED, BN vai AN (sal. Skaitlis 2).

Bērnības slikta izturēšanās, stress, epigenētika un mikrobiota

Bērnu slikta izturēšanās seksuālas, emocionālas vai fiziskas vardarbības veidā palielina afektīvu traucējumu risku (pārskatīts XNUMX. Gadā) Hoppens un Chalder, 2018. gads). Slikta izturēšanās bērnībā vairāk nekā trīs reizes palielina ēšanas traucējumu rašanās risku (Caslini et al., 2016). Nepareiza izturēšanās pret bērnību palielina reakciju uz stresu pieaugušā vecumā - iznākumu daļēji veicina epiģenētiski mehānismi, piemēram, mainīta HPA gēnu DNS metilēšana (DNSm) (Bustamante et al., 2016. gads). Bērnu hronisks stress var arī ietekmēt mikrobiomu tādā veidā, ka izmainīts, suboptimāls mikrobioms predisponē indivīdus paaugstinātam stresam (O'Mahony et al., 2016). Papildus paaugstinātai jutībai pret stresu, agrīnā dzīves stress var izraisīt mikroglia veidošanos, kas var izraisīt pastiprinātu neiroinfekcijas reakciju uz sekojošu stresu (pārskatīts Kalcija u.c., 2016). Epidemioloģiskos pētījumos gada laikā pirms AN parādīšanās bieži ziņots par hronisku stresu (Rojo et al., 2006. gads). AN pacienti ir ziņojuši par augstāku kopējā stresa līmeni dzīves laikā un lielākām grūtībām tikt galā ar stresu nekā veselīga kontrole (Soukup et al., 1990. gads). Retrospektīvi pētījumi atklāja, ka smags dzīves stress atšķiras no AN un kontroles paraugiem, paredzot AN sākumu 67% gadījumu (Schmidt et al., 2012).

Seksa hormonu loma

Šķiet, ka pirmsdzemdību un pašreizējais dzimumhormonu līmenis daļēji ietekmē to, vai intrasseksuālā konkurence par plānumu rada ēšanas traucējumus. Dzimumhormoni ietekmē arī attīstīto ēšanas traucējumu veidu (Skaitlis 2). Ir zināms, ka estrogēns stimulē HPA aktivitāti, tādējādi palielinot reakciju uz stresu (Kudielka un Kirschbaum, 2005). Savukārt androgēni mēdz samazināt HPA aktivitāti un tādējādi mazināt reakciju uz stresu (Kudielka un Kirschbaum, 2005). Vīriešiem parasti ir augstāka HPA aktivācija situācijās, kas saistītas ar stāvokli, turpretī sievietēm ir augstāka HPA aktivācija situācijās, kas saistītas ar sociālo noraidījumu (pārskatīts Del Giudice et al., 2011. gads).

Tāpēc varētu paredzēt, ka vīriešu vairāk heteroseksuālu sieviešu (Bártová et al., 2020. gads), ti, sievietes ar lielāku pirmsdzemdību androgēnu iedarbību vai augstāku pašreizējo testosterona līmeni (Luoto et al., 2019.a., b) - un tādējādi lielāks sociālā statusa sasniegums (sal. Nave et al., 2018. gads) - ir lielāka AN attīstības varbūtība. Turpretī sievietēm, kas ir jutīgākas pret sociālo noraidījumu, būtu lielāks risks saslimt ar BED. Patiešām, ciparu attiecība (2D: 4D, ti, pirmsdzemdību androgēnu iedarbības biomarķieris: Luoto et al., 2019.a.) ir vairāk vīrišķīgi AN pacientiem nekā BN pacientiem, un kontrolēm ir vidēja ciparu attiecība (Quinton et al., 2011. gads). Tas liek domāt, ka AN pacientiem, iespējams, ir bijusi lielāka prenatālo androgēnu iedarbība nekā BN pacientiem un kontrolierīcēm (sīkāku diskusiju par šiem attīstības mehānismiem neklīniskajās populācijās skat. Luoto et al., 2019.a., b). Sievietēm zems pirmsdzemdību testosterona līmenis un augsts pubertālas olnīcu hormonu līmenis, šķiet, palielina GED risku; vīriešiem augsts pirmsdzemdību testosterona līmenis, šķiet, aizsargā pret BED (Klump et al., 2017. gads). Šie atklājumi izceļ dzimumhormonu lomu fenotipiskajā variācijā (Skaitlis 2) un dzimuma atšķirības ēšanas traucējumos.

Pašreizējā ēšanas traucējumu ārstēšana

Ēšanas traucējumu ārstēšana ir daudz mazāk efektīva nekā citu garīgo traucējumu ārstēšana. Tikai 46% AN pacientu pilnībā atveseļojas, viena trešdaļa daļēji atveseļojas un 20% AN paliek hroniska slimība (Arcelus et al., 2011. gads). Vidējais slimības ilgums ir 6 gadi (Schmidt et al., 2016). Pašlaik AN nav efektīvas farmakoloģiskās ārstēšanas. Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSRI) AN ir neefektīvi (Deiviss un Attia, 2017. gads). ASV vai ES nav apstiprinātu medikamentu anorexia nervosa ārstēšanai (Bodells un Keels, 2010. gads; Zvaigzne un Kreipe, 2014). Tādēļ AN ārstēšana ir balstīta uz dažāda veida terapijām un centieniem atjaunot svaru (piemēram, Brockmeyer et al., 2017. gads; Harrison et al., 2018 un atsauces tajā). Ģimenes balstītas ārstēšanas (FBT) efektivitāte, kā ziņots, ir augstāka par citiem psihoterapijas veidiem (Zvaigzne un Kreipe, 2014).

Primārā BN ārstēšanas metode ir kognitīvās uzvedības terapija (CBT), kuras mērķis ir mainīt negatīvās domas modeļus, kas ir iedzeršanas pamatā, vienlaikus mēģinot normalizēt ēšanas paradumus (Fairburn, 2008). SSRI nedaudz nomāc ēšanas paradumus, bet parasti to nenovērš (Mitchell et al., 2013). Pametējušo cilvēku skaits antidepresantu terapijā BN pacientiem ir aptuveni 40% (Bakaltčuks un Hejs, 2003. gads). Pašreizējā BN ārstēšana nav īpaši efektīva: pēcpārbaudes pētījumi parādīja, ka 10 gadu laikā tikai 50% pacientu ir pilnībā atveseļojušies (Hejs un citi, 2009. gads).

Antidepresanti ir tikai nedaudz efektīvi īstermiņā pret iedzeršanas ēšanas epizodēm, bet to ilgtermiņa efektivitāte nav zināma (McElroy et al., 2012). Turklāt tie nepalīdz samazināt ķermeņa svaru, un šķiet, ka tie nepalielina CBT antivielu ēšanas efektu (McElroy et al., 2012). Otrās paaudzes antipsihotiskie līdzekļi, ko izmanto AN ārstēšanā, faktiski izraisa vai pastiprina iedzeršanu ēšanas pacientiem ar BED un BN (McElroy et al., 2012; Cuesto et al., 2017. gads). Dubultmaskētie un placebo kontrolētie eksperimenti parādīja, ka pretepilepsijas līdzeklis topiramāts ir efektīvs līdzeklis pret BED ēšanas ēšanas epizodēm ar aptaukošanos. Topiramātam piemīt augstas pretiekaisuma īpašības, un ir pierādīts, ka tas žurkām mazina neiro iekaisumu un oksidatīvo stresu (Pinheiro et al., 2015. gads). Ir arī pierādīts, ka tas samazina stresa izraisītu palielinātu alkohola patēriņu pelēm (Farook et al., 2009. gads), kas liek domāt, ka tas var mazināt reakciju uz stresu. Interesanti, ka topiramāts arī efektīvi samazina kompresijas OCD (Rubio uc, 2006; Van Ameringens et al., 2006; Mowla et al., 2010. gads; Berlin et al., 2011). Diemžēl topiramāts nav piemērots AN ārstēšanai, kā arī pacientiem ar AN anamnēzē, jo topiramāts samazina apetīti un pastiprina svara zudumu kā blakusparādība. Tas pat var izraisīt AN tiem, kam ir zināmi AN riska faktori (Lebovs et al., 2015). Amerikas Savienotajās Valstīs un Kanādā vienīgā apstiprinātā vidēja un smaga GED narkotika ir lisdeksamfetamīns, ko lieto arī uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu (ADHD) ārstēšanai (Heo un Duggan, 2017). Nejaušināti dubultmaskētie pētījumi parādīja, ka lisdeksamfetamīns ir daudz efektīvāks pret iedzeršanu nekā placebo. Tomēr lisdexamfetamīnam ir tādas kaitīgas blakusparādības kā sausa mute, galvassāpes un bezmiegs, kas daudziem pacientiem izraisa zāļu pārtraukšanu (Heo un Duggan, 2017). Turklāt tas tikai atvieglo simptomus, nevis novērš pamata problēmu, kas izraisa ēšanas traucējumus, tādējādi nodrošinot suboptimālu ilgtermiņa risinājumu (sal. Rantala et al., 2017. gads).

Ēšanas traucējumu ārstēšanas metodes, kuru pamatā ir psihoneiroloģiskā imunoloģija

Mūsu iesniegtajam psihoneuroimmunoloģiskajam modelim ir potenciāls uzlabot ēšanas traucējumu ārstēšanas efektivitāti. Modelis norāda, ka tā vietā, lai AN ārstētu ģimenes ārstēšanu un psihoterapiju, efektīvāk varētu mēģināt samazināt apsēstību zaudēt svaru, samazinot neiro iekaisumu un hronisku stresu. Mēs arī iesakām, ka CBT, kas balstīta uz evolūcijas psihiatriju, varētu vēl vairāk palīdzēt virzīt pacientu paštēlu un attieksmi pret plānā skaistuma ideāliem veselīgākā virzienā. Kritiski ir tas, ka mūsu psihoneuroimmunoloģiskais modelis liek domāt, ka dzīvesveida izmaiņas, kas mazina neiroinflammāciju un stresu, paredz samazināt AN simptomus, kaut arī ir nepieciešami turpmāki klīniskie pētījumi, lai to empīriski pārbaudītu.

Zāles AN, kas var būt mērķa neiro iekaisums

Jaunākie pētījumi liecina, ka olanzapīna (netipiska antipsihotisko līdzekļu) ārstēšana izraisa ievērojamu svara pieaugumu pacientiem ar AN (Dolds un citi, 2015; Himmerich et al., 2017. gads). Pētījumi ar pelēm parādīja, ka olanzapīns mazina neiro iekaisumu (Sharon-Granit et al., 2016). Tas arī nomāc TNF-α un IL-6 un paaugstina IL-10 līmeni, kas ir pretiekaisuma citokīns (Sugino et al., 2009. gads). Tādējādi iespējamais mehānisms, kā olanzapīns palīdz AN pacientiem, var samazināt neiro iekaisumu, lai gan tas vēl ir jāpārbauda empīriski.

Gadījumu izpēte norāda uz anti-TNF-α ārstēšanas pozitīvo ietekmi uz AN (Solmi et al., 2013. gads). Esalatmanesh u.c. (2016) atklāja, ka minociklīna antibiotika, kas ir pazīstama ar pretiekaisuma īpašībām, ievērojami samazināja OCD simptomus OCD pacientiem, neradot kaitīgas blakusparādības.

Cinks, anorexia nervosa un neiro iekaisums

Klīnisko pētījumu dati liecina, ka AN pacientiem ir zems cinka līmenis serumā un zems cinka izdalīšanās līmenis urīnā (Katz et al., 1987). Cinka deficīta smagums ir saistīts ar AN smagumu, kā arī ar augstāku depresijas un trauksmes līmeni (Katz et al., 1987). Vairākos nejaušinātos kontrolētos cinka papildināšanas pētījumos ziņots par ievērojamu indivīdu svara pieaugumu (Safai-Kutti un Kutti, 1986. gads; Safai-Kutti, 1990. gads; Birmingema et al., 1994; Birmingema un Gritzners, 2006. gads). Ir zināms, ka cinka deficīts ir saistīts ar palielinātu proinflammatozo citokīnu, īpaši TNF-α un IL-6 (Gammoh un Rink, 2017. gads). Tādējādi mēs iesakām, ka iespējamais mehānisms starp cinka papildināšanu un AN simptomu samazināšanu un svara pieaugumu var darboties, samazinot neiro iekaisumu. Samazināts neiro iekaisums savukārt samazina apsēstības. Šo interpretāciju apstiprina secinājumi no placebo kontrolētos pētījumos, kuros ziņots, ka attieksme pret ēšanu un ēdienu kļuva pozitīvāka, īpaši pacientiem ar AN, kuri ēda cinka tabletes (atšķirībā no tiem, kuri saņēma placebo tabletes) (Khademian et al., 2014. gads). Tādējādi šķiet, ka cinks samazina OCD simptomus AN pacientiem. Interesanti, ka cinka piedevas mazina simptomus arī pacientiem ar OCD, kuriem nav ēšanas traucējumu (Sayyah et al., 2012. gads). Kopumā ir vajadzīgi vairāk pētījumu, lai saprastu mehānismu (-us), ar kuru palīdzību cinks ietekmē AN simptomus.

Papildus cinkam neiroinflammācijas mazināšanai varētu izmantot arī citus mikroelementus. Piemēram, AN pacientiem ir D vitamīna deficīts (Veronese et al., 2015. gads; Tasegian et al., 2016) un D vitamīna piedevas mazina iekaisumu (Grossmann et al., 2012. gads; Zhang et al., 2012; Berk et al., 2013. gads), kā arī neiro iekaisums (Koduah et al., 2017. gads).

Fecal Microbiota transplantācija un probiotikas

Ja zinātnes sasniegumi turpina sniegt empīrisku atbalstu mikrobiotas lomai ēšanas traucējumu etioloģijā, iespējams, ka fekālo mikrobiotu transplantācija no veseliem indivīdiem būs ēšanas traucējumu turpmākās terapeitiskās ārstēšanas sastāvdaļa. Pirmais publicētais gadījuma pētījums (de Clercq et al., 2019. gads) ziņoja par ievērojamu ķermeņa masas pieaugumu pēc fekālo mikrobiotu transplantācijas pacientam ar AN. Tomēr pētījumi šajā jomā ir tikai sākumstadijā. Papildus fekālo mikrobiotu transplantācijai zarnu mikrobiotu var terapeitiski manipulēt arī ar probiotikām vai citiem papildinājumiem (Stevens et al., 2019). Diemžēl, kaut arī uzkrāti pierādījumi liecina, ka probiotikas ir daudzsološa adjuvanta terapija, lai samazinātu iekaisuma aktivizāciju, kas konstatēta smagos depresijas traucējumos (pārskatīts Park et al., 2018), pašlaik trūkst pētījumu par probiotiku efektivitāti ēšanas traucējumu ārstēšanā.

Iedzeršanas ēšanas traucējumu (BED) ārstēšana, kuras pamatā ir evolucionārā psihiatrija

Gultas režīmam, kura pamatā ir evolucionārā psihiatrija, pēc mūsu domām, būtu jākoncentrējas uz apburtā posma apburtā cikla apturēšanu, kas veicina ēšanas epizodes. Pacientiem jācenšas zaudēt svaru, veselīgi ēdot un vingrojot (sal. Lindeberga, 2010. gads; Temko et al., 2017. gads; Leone et al., 2018), nevis cenšoties samazināt kaloriju daudzumu tukšā dūšā. Šī ir ļoti līdzīga pieeja BED pašreizējai CBT apstrādei (sal. Hilberts, 2013. gads). Veselīgs uzturs var arī palīdzēt samazināt BED pacientu reakciju uz stresu: eksperimentālie pētījumi ar dzīvniekiem parādīja, ka zarnu mikrobiota ietekmē reakciju uz stresu (Bravo et al., 2011. gads). Turklāt veselīgs uzturs, īpaši omega-3 taukskābes un polifenoli, samazina iekaisumu (Ricordi et al., 2015. gads), kas, kā zināms, stimulē HPA aktivitāti (Yau un Potenza, 2013; Rohleders, 2019. gads) un pasliktina pašregulācijas spējas (Shields et al., 2017. gads). Vingrinājumi var arī palīdzēt mazināt reakciju uz stresu (sal. Zschucke et al., 2015). Šo BED ārstēšanas iespēju efektivitāte būtu jānosaka turpmākajos klīniskajos pētījumos.

Ēšanas traucējumu profilakse augstākajā līmenī

Iepriekš minētie ārstēšanas veidi ir vērsti uz tuvākajiem mehānismiem, kas ir ēšanas traucējumu pamatā; tomēr, lai jebkurai ārstēšanai būtu ievērojama ilgtermiņa efektivitāte, ir jārisina arī ēšanas traucējumu cēloņsakarības. Plašsaziņas līdzekļu lietotprasmes programmas varētu būt efektīvs ēšanas traucējumu profilakses līdzeklis (Li et al., 2014) ciktāl idealizēti slaidu sieviešu un muskuļotu vīriešu attēli plašsaziņas līdzekļos pārāk aktivizē starpdzimumu konkurences motīvus (Boothroyd et al., 2016; Borau un Bonnefons, 2017. gads; Saunders un Eaton, 2018. gads) un ciktāl jauniešiem ir grūti samazināt viņu kopējo pakļaušanu plašsaziņas līdzekļiem. Plašsaziņas līdzekļu lietotprasmes programmu mērķis ir informēt dalībniekus par plašsaziņas līdzekļu patērētājiem. Tajos ietilpst psihoizglītības komponenti un parādīts, kā tiek izmantota fotoattēlu rediģēšanas programmatūra, lai attēli izskatās “perfekti” (Li et al., 2014). Plašsaziņas līdzekļu lietotprasmes programmas ir balstītas uz pieņēmumu, ka, sniedzot jauniešiem faktus par reklāmu un plašsaziņas līdzekļu attēliem, viņi būtu mazāk pakļauti plānas ķermeņa ideālu internalizēšanai un mazāk rūpētos par viņu svaru: rezultātā tiktu samazināta uzvedība, kas saistīta ar ēšanas traucējumiem. (Li et al., 2014).

Plašsaziņas līdzekļu lietotprasmes programmas ir bijušas efektīvas, lai mazinātu izziņas stāvokļus, kas saistīti ar ēšanas traucējumiem. Pētījumā ar bakalaura līmeņa studentiem tika ziņots, ka četru nedēļu medijpratības iejaukšanās mazināja ķermeņa neapmierinātību un plānas sociokulturālo ideālu internalizāciju (Vatsons un Vaugns, 2006. gads). Citā pētījumā atklājās, ka dalība astoņu sesiju plašsaziņas līdzekļu lietotprasmes programmā mazināja pusaudžu meiteņu ķermeņa formas, svara un diētas problēmas un ķermeņa neapmierinātību - efekts saglabājās 30 mēnešus ilgā pēcpārbaudes laikā, kas liecina par ilgtermiņa uzlabošanos (Wilksch un Wade, 2009). Papildus plašsaziņas līdzekļu lietotprasmei disonansei balstītas pieejas, kurās dalībnieki tiek apmācīti izturēties pretēji attieksmei pret plāniem skaistuma ideāliem, ir bijuši efektīvi, lai samazinātu uzvedību un domas, kas saistītas ar ēšanas traucējumiem (Stice et al., 2001, 2006; Becker et al., 2006; Jēgers un O'Dea, 2008. gads). Li et al. (2014) ierosināja, ka plašsaziņas līdzekļu lietotprasmes programmu apvienojums un disonanses pieeja varētu būt efektīvs veids, kā novērst ēšanas traucējumus pusaudžiem.

Secinājumi

Apgrozāmie pierādījumi norāda, ka ēšanas traucējumi bieži ir maladaptive atbildes reakcija uz intraseksuālu konkurenci par plānumu. Neatbilstības hipotēze, kas aprakstīta sadaļā “Ēšanas traucējumu neatbilstības hipotēze”, turklāt atzīst, ka evolucionāri jaunie pārtikas pārpilnības un mazkustīgā dzīvesveida apstākļi rada adaptīvā metaproblēma kurā ēdiena uzņemšanas psiholoģiskie mehānismi nonāk pretrunā ar pārošanos saistītajiem psiholoģiskajiem mehānismiem. Tādējādi ēšanas traucējumu plaša mēroga izplatība mūsdienu cilvēkiem ir evolucionārs jaunums: nav zināmi citu sugu pārstāvji bada sevi līdz nāvei pārtikas pārpilnības dēļ. Šī ir pārsteidzoša psiholoģiski evolucionāri informētas realizācijas realitāte.

Šajā rakstā aplūkotie pierādījumi lika mums domāt, ka tā vietā, lai ēšanas traucējumus uztvertu kā diskrētus apstākļus, tie jāvērtē pēc nepārtrauktības. Saskaņā ar psihoneuroimmunoloģisko modeli, kuru mēs iepazīstinājām šajā rakstā, ēšanas traucējumu variācijas var rasties no individuālām atšķirībām zarnu mikrobiotā un reakcijas uz stresu (Skaitlis 2), kas ietekmē neiro iekaisumu un serotonīnerģisko sistēmu (Skaitlis 1). Mūsu sintētiskais modelis sniedz atbildes uz četriem pastāvīgiem jautājumiem: (1) kāpēc diagnostikas simptomi un ar tiem saistītā uzvedība ievērojami pārklājas starp dažādiem ēšanas traucējumiem, (2) kāpēc ēšanas traucējumu diagnosticēšana ir izaicinoša, (3) kāpēc pacientu diagnozes var mainīties starp ēšanas traucējumiem laiks un (4) kāpēc AN pastāv divās formās: tauku fobiskais AN un beztauku fobiskais AN. Paredzams, ka šī modeļa vadītais turpmākais empīriskais darbs turpinās attīstīt valdošo biopsihosociālo izpratni par ēšanas traucējumiem.

Šis pārskata raksts liek domāt, ka atšķirības starp ēšanas traucējumiem var izraisīt hroniskas stresa izraisītas reakcijas uz stresu un neiroinfekcijas variācijas un kovariācijas. Ja mainās stresa pakāpe un (pēc tam) reakcija uz stresu un neiro iekaisums, modelis paredz, ka pacienta simptomi un ēšanas traucējumu diagnoze attiecīgi mainās (Skaitlis 2). Pārskatotie pierādījumi liecina, ka atšķirība starp BN un AN fenotipiem rodas no hroniska stresa izraisīta neiroinfekcijas pakāpes, AN pacientiem ar spēcīgāku neiro iekaisumu nekā BN pacientiem. Tādējādi pacienta stāvoklis ēšanas traucējumu kontinuumā (Skaitlis 2) nosaka viņu reakcija uz stresu un neiro iekaisums, kurus abus ietekmē viņu stresa hroniskums.

Ņemot vērā šajā rakstā apskatītos pierādījumus, ir ticams, ka neiroinfarmācija uztur apsēstību zaudēt svaru pacientiem ar ēšanas traucējumiem, visaugstākais AN un zemākais BED pacientiem. Gultas pacienti netīra, kas liecina par vājāku apsēstību zaudēt svaru nekā BN pacientiem. Šo apsēstību nosaka izplatītā garīgā uzmācība par pārtiku, ķermeņa svaru, uzturu, fiziskiem vingrinājumiem un izskatu, kā arī ar OKT līdzīga izturēšanās, kas vērsta uz šo problēmu risināšanu. Mēs izvirzām hipotēzi, ka jo spēcīgāks ir neiroinflammācija AN pacientiem, jo ​​spēcīgāka ir viņu apsēstība zaudēt svaru un bailes no svara pieauguma, un jo noturīgāka un ekstrēmāka ir viņu OKT līdzīgā izturēšanās (Skaitlis 1). Papildu pierādījumus par mūsu modeli sniedz atklājumi par olanzapīna efektivitāti (Dolds un citi, 2015; Himmerich et al., 2017. gads) un cinks kā AN apstrāde (Safai-Kutti un Kutti, 1986. gads; Safai-Kutti, 1990. gads; Birmingema et al., 1994; Birmingema un Gritzners, 2006. gads). Galu galā ir zināms, ka abiem piemīt pretiekaisuma īpašības. Turpmāk varētu veikt pētījumus par cita pretiekaisuma līdzekļa - minociklīna - kā AN un BN ārstēšanas iespēju efektivitāti (sk. Esalatmanesh et al., 2016).

Tā kā saplūstotie (kaut arī netiešie) pierādījumi norāda, ka pacientiem ar anorexia nervosa ir neiroinflammation, ir nepieciešami pozitronu emisijas tomogrāfijas skenēšanas (PET) pētījumi, lai sniegtu papildu atbalstu hipotēzei, ka neuroinflammation ir bioloģisks mehānisms, kas ir pamatā ēšanas traucējumu spektram. Turklāt papildu pētījumi, kuros no pacientiem mēra stresa hormonu līmeni, reakciju uz stresu, serotonīna līmeni, neiro iekaisumu un zarnu mikrobiotas sastāvu kursā ēšanas traucējumu (-u) izpausme atklātu, vai simptomi mainās saskaņā ar prognozēm, kas izriet no modeļa. Galu galā mēs ceram, ka šeit aprakstītais evolūcijas psihoneuroimmunoloģiskais modelis veicinās turpmāku empīrisko darbu, sniegs būtiskus uzlabojumus ārstniecības metodēs un ēšanas traucējumu ārstēšanā un galu galā pierādīs tā praktisko lietderību miljoniem cilvēku, kuru dzīvesveids ir iedzimts, ko ēšanas traucējumi ietekmē.

Autora iemaksas

MR izstrādāja manuskriptu. MR konceptualizēja psihoneuroimmunoloģisko modeli. SL konceptualizēja neatbilstības hipotēzi. SL, TK un IK kritiski pārskatīja intelektuālā satura manuskriptu. MR un SL sagatavoja skaitļus. Visi autori piedalījās un apstiprināja manuskripta galīgo versiju.

Finansējums

SL atbalstīja Emīla Aaltonena fonda dotācija (SL doktorantūras pētījumiem). IK atbalstīja Igaunijas Pētniecības padome (PUT-1223) un Latvijas Zinātnes padome (lzp-2018 / 1-0393). TK atbalstīja Latvijas Zinātnes padome (lzp-2018 / 2-0057). Finansēšanas avotiem nebija nekādas ietekmes uz manuskripta rakstīšanu.

Interešu konflikts

Autori paziņo, ka pētījums tika veikts bez jebkādām komerciālām vai finansiālām attiecībām, kuras varētu uzskatīt par iespējamu interešu konfliktu.

Atsauces