J Genet Syndr Gene Ther. 2011 23 decembris; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Anotācija
Tagad pēc daudzu gadu veiksmīgas bariatriskās (svara zuduma) operācijas, kas vērstas uz aptaukošanās epidēmiju, ārsti ziņo, ka daži pacienti aizvieto kompulsīvo pārēšanās ar jaunizveidotiem kompulsīviem traucējumiem, piemēram, alkoholismu, azartspēlēm, narkotikām un citām atkarībām, piemēram, piespiedu iepirkšanos un vingrošanu. Šajā pārskata rakstā pēta psihiatrisko dzīvnieku un cilvēku pētījumus, kas sasaista kompulsīvos pārēšanās un citus kompulsīvus traucējumus, lai izskaidrotu atkarības pārnešanas fenomenu. Iespējams, sakarā ar neiroķīmiskām līdzībām, pārēšanās un aptaukošanās var būt aizsargājošie faktori, kas samazina narkotiku atlīdzību un atkarību izraisošo uzvedību. Dzīvnieku modeļos atkarības izņemšana no cukura izraisa nelīdzsvarotību neirotransmiteros, acetilholīnā un dopamīnā, līdzīgi opiātu izņemšanai. Daudzi cilvēku neirofotogrāfijas pētījumi ir atbalstījuši koncepciju par pārtikas alkas saikni ar narkotiku tieksmi. Agrāk mūsu laboratorija noteica jēdzienu “Reward Deficiency Syndrome” (RDS) parastajiem ģenētiskajiem noteicošajiem faktoriem, lai prognozētu atkarību izraisošos traucējumus, un ziņoja, ka prognozējamā vērtība RDS uzvedībai nākotnē subjektiem, kam ir DRD2 Taq A1 alēle, bija 74%. Kaut arī poliģenēniem ir nozīme RDS, mēs arī secinām, ka dopamīna funkcijas traucējumi var noteikt noteiktas personas atkarību izraisošu uzvedību un aptaukošanos. Tagad ir zināms, ka alkoholisma ģimenes vēsture ir nozīmīgs aptaukošanās riska faktors. Tāpēc mēs šeit pieņēmām, ka RDS ir galvenais iemesls, kas aizvieto pārtikas atkarību no citām atkarībām, un, iespējams, izskaidro šo nesen aprakstīto fenomenu (atkarības pārnešanu), kas izplatīta pēc bariatriskās operācijas.
Ievads
Bariatra ķirurģija, vai svara zuduma ķirurģija, ietver dažādas procedūras, ko veic cilvēkiem ar aptaukošanos. Svara zudums tiek panākts, samazinot kuņģa lielumu ar implantētu medicīnisko ierīci (kuņģa sloksnes) vai izņemot daļu no kuņģa (piedurknes gastrektomija vai biliopankreatizēta novirze ar divpadsmitpirkstu zarnas slēdzi), vai resort un novirzot tievās zarnas uz mazs kuņģa maisiņš (kuņģa apvedceļa operācija). Ilgtermiņa pētījumi liecina, ka procedūras izraisa nozīmīgu ilgtermiņa svara zudumu, atjaunošanos no diabēta, kardiovaskulāro riska faktoru uzlabošanos un 23% mirstības samazināšanos no 40% [1].
Bariatriskā ķirurģija ir paredzēta personām ar ĶMI ≥ 40 kg / m (2) vai ≥ 35 kg / m (2) ar blakusslimībām [2]. Pēc 60 gadiem ļoti rūpīgi jāapsver fizioloģiskais vecums un blakusslimības. Ģenētiskā aptaukošanās gadījumā ķirurģija šķiet piemērota. Galvenās kontrindikācijas sastāv no smagiem traucējumiem barošanas uzvedībā, nestabiliem psihiskiem traucējumiem, alkoholismu, narkomāniju un nespēju piedalīties ilgstošā medicīniskā uzraudzībā. Ķirurģiskais process ietver daudzus svarīgus posmus: daudznozaru komandas novērtējums un sagatavošana, lai noteiktu kontrindikācijas, sniegtu optimālu pacienta pirmsoperācijas izglītību, diagnosticētu un ārstētu tādas saslimstības kā miega apnojas sindroms, diabēts un sirds slimības un novērtētu psiholoģisko un uztura stāvokli un barošanu uzvedību. Lēmums par iejaukšanos ir pamatots arī uz nepieciešamību pēc mūža ilguma, tostarp: uztura trūkumu un ķirurģisku komplikāciju pārbaude, konsultācijas, lai pastiprinātu uzturu un fizisko aktivitāti, un palīdzētu pielāgot jaunām situācijām (piemēram, grūtniecība) un vajadzības gadījumā lūgt psiholoģisku aprūpi [3].
Saskaņā ar Odam et al. [3] pēc bariatrijas ķirurģiskas operācijas nozīmīga pēcoperācijas svara atgūšana paredz indikatorus, kas liecina par palielinātu barības pieplūdumu, samazinātu labklājību un bažām par atkarību izraisošu uzvedību. Tādējādi, nosakot piemērotību bariatriskajai ķirurģijai ārkārtīgi aptaukošanās pacientiem, psihiatriska skrīnings ir ļoti svarīgs; tas ir arī galvenais pēcoperācijas panākumu faktors. Puse no bariatriskās ķirurģijas kandidātiem ir nomākta un pacientiem ar ķermeņa masas indeksu 40 kg / m2 vai lielāks, pastāv piecreizējs depresijas risks [4].
Samazināta mirstība un saslimstība
Vairāki neseni pētījumi liecina par mirstības un medicīnisko stāvokļu smaguma samazināšanos pēc bariatriskās operācijas [4-7]. Tomēr ilgtermiņa ietekme nav skaidra [8]. Zviedrijas perspektīvajā kontrolētajā pētījumā pacientiem, kuriem ĶMI bija 34 vai vairāk vīriešiem, un 38 vai vairāk sievietēm, tika veikta dažāda veida bariatriska ķirurģija, un tos novēroja vidēji 11 gadus. Ķirurģiskiem pacientiem mirstības samazinājums bija 23.7% (5.0% pret 6.3%, koriģētais riska koeficients 0.71). Tas nozīmē, ka 75 pacienti jāārstē, lai izvairītos no vienas nāves pēc 11 gadiem. Utah retrospektīvā kohortas pētījumā, kas sekoja pacientiem vidēji 7 gadus pēc dažāda veida kuņģa apvedceļa, ķirurģiskiem pacientiem bija 0.4% mirstība, bet kontroles pacientiem 0.6% mirstība [6]. Tomēr kuņģa apvedceļa pacientu mirstības līmenis bija mazāks par visām slimībām, kā arī diabēts, sirds slimības un vēzis. No otras puses, nāves gadījumi no nelaimes gadījumiem un pašnāvības bija 58% augstāki operācijas grupā [9].
Randomizēts, kontrolēts pētījums Austrālijā salīdzināja ar laparoskopisku regulējamu kuņģa joslu (“aplis”) ar 80 vidēji aptaukošanās pieaugušajiem (BMI 30 – 35). 2 gados ķirurģiski ārstētā grupa zaudēja lielāku svaru (21.6% no sākotnējā svara salīdzinājumā ar 5.5%), un tai bija statistiski nozīmīgs asinsspiediena, diabētiskās kontroles un augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīna līmeņa uzlabojums [7]. Bariatriska ķirurģija vecākiem pacientiem ir bijusi arī diskusiju tēma, kas vērsta uz bažām par drošību šajā populācijā. Viens pētījums par gados vecākiem pacientiem, kuriem tika veikta laparoskopiska bariatriska ķirurģija Sinaja Mount medicīnas centrā, tomēr ziņoja par 0% pārvēršanu atklātā ķirurģijā, 0% 30 dienas mirstību, 7.3% komplikāciju līmeni, 2.8 dienu vidējo slimnīcas uzturēšanos un pēcoperācijas mirstību no 0.1 - 2% [9]. Interesanti, ka komplikāciju skaits ir samazināts, ja procedūru veic pieredzējis ķirurgs. Vadlīnijās ir ieteikts veikt operācijas specializētās vai pieredzējušās vienībās [10].
Bariatriskā ķirurģija un atkarību izraisoša uzvedība
Aptaukošanās epidēmija ir kļuvusi par mūsdienīgāko slimību, kas ir novājinošākā, kā arī galvenais novēršamā nāves cēlonis. Personām, kuras slimo ar saslimstību, bariatriskā ķirurģija ir viena no iejaukšanās darbībām, kurām ir pierādīta efektivitāte ilgtermiņa svara zudumam. Turklāt vairāku zinātnisku pētījumu rezultāti liecina, ka svara zudums pēc bariatriskās ķirurģijas ir saistīts ar daudziem citiem pozitīviem rezultātiem, ieskaitot dramatisku dzīves kvalitātes uzlabošanos, hronisku slimību, piemēram, hipertensijas, miega apnojas un diabēta mazināšanos, un pagarināšanu. dzīves ilgums [11]. Faktiski hiperlipidēmijas ķirurģiskās kontroles programmā (POSCH) veiktā 25 gada mirstības novērošana liecina par statistiski nozīmīgu pieaugumu: vispārējā dzīvildze, sirds un asinsvadu slimību izraisīta dzīvildze un paredzamais mūža ilgums operācijas grupā, salīdzinot ar kontroles \ t grupa [12]. Tagad pēc gadiem ilgušās svara zudumu operācijas, ārsti un pētnieki novēro, ka daži pacienti pārtrauc pārēšanās un tā vietā iegūst jaunus kompulsīvus traucējumus, piemēram, alkoholismu, azartspēles vai citas atkarības, piemēram, piespiedu iepirkšanos. Lai gan ir izteikts ierosinājums, ka pacienti izmanto jaunu atkarību, kā apmaiņu pret viņu kompulsīvo ēšanas problēmu (atkarības pārnešana), cik bieži šāda veida parādība notiek un vai starp operāciju un operāciju ir patiesa cēloņsakarība. šo uzvedību nav konstatēts.
Tomēr ir vairāki PUBMED ziņojumi, kas liecina, ka šī jaunā parādība pieaug un ir reāla. Ir daudzas paralēles starp aptaukošanos un atkarību izraisošo uzvedību, tostarp ģenētisko noslieci, personību, vides riska faktoriem un kopējiem neirobioloģiskiem ceļiem smadzenēs. Faktiski indikācijām par bariatrisko ķirurģiju kā terapeitisku procedūru saslimušiem pacientiem ir nepieciešama atlases kritēriju piemērošana, kas attiecas uz aptaukošanās pakāpe, ar to saistītās komplikācijas un iepriekšēja neveiksmīga terapija. Alkohola vai narkotiku atkarība un vienlaicīga nopietna slimība ir kontrindikācijas bariatriskajai ķirurģijai [13]. Pētījumi šajā jomā ietvēra narkotisko zāļu izņemšanu no alkohola, alkohola lietošanu un citas atkarības, taču noteikti ir nepieciešami empīriski pētījumi [13-17]. Vissvarīgākais ir tas, ka ir apspriesta, apspriesta un nesen pētīta saikne starp ēšanu, pārēšanās un atkarību.
Zelta grupa un citi ir pieņēmuši, ka ļaunprātīgas izmantošanas narkotikas konkurē ar pārtiku smadzeņu atalgojuma vietnēm [18,19]. McIntyre et al. Savos ziņojumos par apgrieztām attiecībām starp komorbidu lieko svaru / aptaukošanos un vielu lietošanas traucējumiem I bipolārajā traucējumā. [19] rezultāti liecina, ka līdzīgi atkarības traucējumi (ti, vielu lietošana un kompulsīva pārēšanās) var konkurēt par tām pašām smadzeņu atlīdzības sistēmām.
Pārēšanās un aptaukošanās var būt aizsargājoši faktori, kas samazina narkotiku atlīdzību un atkarību. Pētījumā Kleiner et al. [20] 374 mēnešu laikā pārbaudīja visu aktīvo svara kontroles pacientu 12 diagrammas. Tika pārskatīta demogrāfiskā informācija, laboratorijas pārbaudes, psihiatriskās diagnostikas intervija, alkohola un narkotiku vēsture. Sīkāka alkohola lietošana, ļaunprātīga izmantošana, atkarības vēsture bija daļa no pre-bariatriskā novērtējuma 298 diagrammās. Pēc tam tika analizēta attiecība starp ĶMI un alkohola lietošanu sieviešu vidū (n = 298). Viņi atrada nozīmīgu (p <05) apgrieztu saistību starp ĶMI un alkohola patēriņu. Jo vairāk pacients bija aptaukošanās, jo mazāk patērēja alkoholu. Sievietes, kuras pagājušajā gadā lietoja alkoholu, samazinājās, palielinoties ĶMI. Šie rezultāti apstiprināja, ka ķirurgu priekšstats, ka reti tiek atrasts slimīgs aptaukošanās pacients, kurš tiek izslēgts no bariatrijas operācijas pārmērīgas alkohola lietošanas dēļ. Zelta grupa secināja, ka pacientiem ar aptaukošanos alkohola lietošana ir zemāka nekā vispārējā sieviešu populācijā. Palielinoties ĶMI, tiek konstatēti zemāki alkohola patēriņa rādītāji. Pārēšanās var konkurēt ar alkoholu par smadzeņu atalgojuma vietnēm, padarot alkohola lietošanu mazāk pastiprinošu [20]. Citi pētījumi, ko veica Hagedorn et al. [21] secināja, ka alkohola metabolisms būtiski atšķīrās pēc postgastiskā apvedceļa un kontroles subjektiem. Pacientiem ar kuņģa apvedceļu bija augstāks alkohola līmenis un ilgāks laiks, lai alkohola līmenis sasniegtu 0 nekā kontroles. Šie rezultāti liecina par piesardzību attiecībā uz alkohola lietošanu, lietojot kuņģa apvedceļa pacientus ar mainītu alkohola metabolismu.
Vielu ļaunprātīgas izmantošanas centri, ieskaitot Betty Ford centru Rancho Mirage, Kalifornijā, saka, ka viņi redz vairāk bariatrisko ķirurģisko pacientu, kas pārbauda, vai viņiem ir palīdzība ar jaunām atkarībām. Un alkohola lietošana ir kļuvusi par diskusiju tematu par bariatriskajām ķirurģijām, piemēram, svara zudumu ķirurģijas centru, wlscenter.com. Nepublicētā paziņojumā Betty Ford centrā aptuveni 25% alkoholiķu, kas atkārtojas pāriet uz jaunu narkotiku, piemēram, opiātiem. Kaut arī pārrēķina likme uz citām atkarībām joprojām ir pretrunīga, mainās tikai no 5% līdz 30% [22].
Lai palīdzētu mums izprast krustotās tolerances un atkarības pārneses raksturu, mēs sniedzam vairākus gadījumu ziņojumus, lai ilustrētu šīs jaunās parādības pēc bariatriskās operācijas.
Case Ziņojumi
Lieta 1
Klients H bija 27 gadus vecs, balts sieviete, kas ārstēja polisubstansu un bipolāru traucējumu novembrī 2008. Viņas izvēles vielas bija opiāti (heroīns), stimulanti (kreka) un benzos (xanax). Pēc tam, kad ieradās ārstēšanā, viņa nosvera 135 lbs ar 61in augstumu uz neliela rāmja. Pēc ārstēšanas ar kuņģa apvedceļu viņa ārstēja 2 gadus.
Pirms operācijas H klienta svars bija 293 lbs. Viņa atzina, ka pirms operācijas 2006 oktobrī ļaunprātīgi izmantoja alkoholu un dažkārt lietoja marihuānas lietošanu. Klients H bija pakļauts kuņģa apvedceļam 25 gadu vecumā. Pēc operācijas viņa konstatēja, ka vairs nevar dzert pietiekamu daudzumu alkohola, lai iegūtu rezultātus, ko viņa vēlējās, un kļuva atkarīga no sāpju medikamentiem, ko viņa bija parakstījusi pēcoperācijas sāpēm.
Divu gadu laikā, kas sekoja viņas operācijai, viņa virzījās no recepšu medikamentiem uz ielu narkotikām. Viņa sāka lietot kokaīnu, jo viņa konstatēja, ka viņai nav enerģijas gan opiātu, gan operācijas izraisītā iespējamā nepietiekama uztura dēļ. Kreka bija dabisks progress no kokaīna un papildināts heroīna lietojums, tad nomainīja recepšu opiātus.
Sākot ar 2010 decembri, klientam H ir gandrīz 2 gadi tīri un prātīgi. Pirmo 90 dienu laikā pēc ārstēšanas viņa atkārtojās divas reizes. Pašlaik Klients H izmanto aminoskābes, lai pārvaldītu bipolāros simptomus.
Lieta 2
Klients M bija 47 gadus vecs, balts sieviete, kas ieviesa ārstēšanu pret ļaunprātīgu izmantošanu, bipolāriem traucējumiem un trauksmes traucējumiem. Viņas izvēlētās vielas bija alkohols, sāpju tabletes un kokaīns. Klients M februārī 2010 ķirurģiskas operācijas sākumā februārī sāka ārstēt 235 sverot 3 mārciņas trīs (2007) gadus.
Pirms operācijas viņa svera 285 mārciņas. Viņa ir bijusi ārstēšana piecas reizes iepriekš un atzīst, ka pirms ķirurģiskas operācijas ļaunprātīgi izmanto sāpju tabletes. Viņas zemākais svars pēc operācijas bija 200 mārciņas.
Viņa šobrīd ir 10 mēneši tīra un prātīga un izmanto aminoskābes, lai pārvaldītu viņas bipolāros simptomus un trauksmi.
Lieta 3
J ir 44 gadus veca saslimuša aptaukošanās sieviete, kas cieš no hipertensijas, 2 tipa neinulīna atkarīga diabēta, obstruktīvas miega apnojas un zemākās ekstremitātes venozās stāzes. Agrāk viņa ir hospitalizēta par atkārtotu celulītu un saņēmusi IV antibiotikas. Viņa arī cieš no ilgstošas hroniskas muguras un ceļgala sāpes un vairākus gadus bijusi mūsu sāpju ārstēšanas programmas pacients. Šajā laikā viņas sāpes ir nedaudz kontrolētas. Viņas fiziskā pārbaude un radioloģiskie pētījumi liecina par deģeneratīvu disku slimību, sānu locītavu artropātiju un osteoartrītu. Viņas ārstēšanas plāns ietvēra, svara zudums, fizikālā terapija un intervences metodes. Pēc vairāku neopsiīdu medikamentu un piedevu izmēģinājuma, viņas režīms virzījās uz hronisku opioīdu terapiju, kas nodrošināja mērenu atvieglojumu un uzlaboja funkciju. Viņas ārstēšanas shēma sastāvēja no pregabalīna 75 mg TID, duloksitīna 60 mg / dienā, kā arī laika atbrīvošanas oksimorfona un viena vai divas īslaicīgas iedarbības opioīdi epizodiskām sāpēm. Viņas atbilstība šai shēmai bija izņēmuma kārtā ar atbilstošu tablešu skaitu. Bija ierasts, ka katru mēnesi viņa sāpju tabletes ir izlauzušas. Viņa ziņoja, ka samazinās opioīdu pretsāpju līdzekļu lietošana, jo viņai nepatika tā, kā viņi jutās. Tā rezultātā viņas izrāvienu zāles bieži nepiepildīja. Viņas izlases narkotiku ekrāni vienmēr bija piemēroti.
J ziņoja, ka tā ir liekais svars, cik atceras. Viņa cieta no zemas pašcieņas, ko viņa piedēvēja par lieku svaru. Bariatriskās ķirurģijas laikā viņas svars bija 348 lbs. Agrāk viņa bija mēģinājusi veikt daudzas diētas ar ierobežotiem panākumiem. Viņa smēķēja tabaku un nopietni mēģināja atmest „vairākkārt” bez panākumiem. Viņa atzina, ka jāuztraucas par iespēju iegūt svaru ar smēķēšanas atmešanu. Viņas māsa, tēvs un vīrs smēķēja cigaretes bija liekais svars. Viņai nav bijusi kompulsīva uzvedība, izņemot pārēšanās. J ziņoja par pārēšanās, jo īpaši, ja bija noraizējies vai nomākts un pēc tam piedzīvoja ievērojamu vainu. Viņa ziņoja, ka viņa reti jūtas piesātināta ar normālu proporciju. Viņai bija bijusi depresija, par kuru viņa bija atbrīvota. Viņai bija stabila laulība, bērni un strādāja kā reģistrēta medmāsa slimnīcas vēža nodaļā.
Tā kā viņas svars ir veicinājis daudzu medicīnisku, kā arī hronisku sāpju problēmas, J tika novērtēts, vai tā ir bariatriska. Pēc veiksmīgas pirmsoperācijas skrīninga un izglītojošās programmas pabeigšanas, J veiksmīgi noritēja kuņģa apvedceļa operācija un bija nenovēršams pēcoperācijas kurss. Kad viņa sekoja mūsu sāpju klīnikai apmēram trīs nedēļas pēc operācijas, viņa jau bija zaudējusi četrpadsmit mārciņas. Viņa turpināja zaudēt svaru nākamo 8 mēnešu laikā, un, lai gan mēs sagaidām, ka šis svara zudums pozitīvi ietekmēs sāpju kontroli, J konsekventi sūdzējās par palielinātu ceļa un muguras sāpēm un uzstāja, ka medikamenti turpinās. Viņa vairākkārt aicināja mūsu klīniku, pieprasot savlaicīgas iecelšanas, jo plānošana ir pretrunā ar viņas darba un ģimenes pienākumiem. Atšķirībā no iepriekšējās operācijas, J arī aizmirsa viņai uzņemt tabletes pudelēs, lai tās varētu tikties ar mūsu praksi.
Mēnešus vēlāk tika atkārtota nejauša urīna zāļu ekrāns. Tas bija piemērots medikamentiem ar kontrolētu atbrīvošanu, lai gan viņas izrāviens nebija. Viņas paskaidrojums par šo prombūtni nebija vajadzīgs vairākām dienām pirms viņa iecelšanas, un tādēļ narkotiku līmenis ir samazinājies līdz nenosakāmam. Pēc vairākiem mēnešiem vēl viens kontaktpunkts nejaušs narkotiku ekrāns bija pozitīvs benzodiazepīniem. Sākumā viņa uzstāja, ka tā ir kļūda. Tomēr viņa beidzot atzina, ka vairākas dienas pirms iecelšanas par vienu nemieru tika uzņemta viena klonazepāma. Viņa teica, ka šī tablete bija palicis no ļoti vecas receptes, ka viņa nebija spējusi atbrīvoties. Klonazepāma vietā. GC / MS apstiprināšanas testi, kas pēc dažām dienām atgriezās, bija pozitīvi alprazolāma metabolītiem, kā arī etilglikuronīdam (ETG), kas liecina par alkohola patēriņu pēdējo dienu laikā. Lai gan tas nav precīzi korelējis ar alkohola patēriņa pakāpi, viņas 25,000 līmenis bija daudz lielāks par 1000 ng / dl robežvērtību. Tā kā kontrolējamo medikamentu un alkohola lietošana bija viņas opioīdu vienošanās pārkāpums, J tika aicināts un stāstīts, ka viņš nekavējoties ienāk.
Sākumā J noliedza rezultātu pamatotību, tomēr, saskaroties ar klīnikas izrakstīšanas iespēju, viņa atzina, ka tā lieto neregulāru Xanax, ko viņa ieguva no „drauga”, un “bija gadījuma dzēriens” trauksmei. Pēc ilgas diskusijas par briesmām, kas saistītas ar benzodiazepīnu kombināciju ar opioīdiem, jo īpaši ar līdzīgu obstruktīvu miega apnoju un ar viņu saistīto klīnisko politiku pārskatīšanu, J piekrita sekot ASAP ar psihiatriju, lai novērtētu un pienācīgi ārstētu viņas trauksmi. Viņa apliecināja mums, ka tas nenotiks vēlreiz. Nākamajā nedēļā viņa turēja savu psihiatrijas iecelšanu, un viņas psihiatrs palielināja duloksitīnu līdz 90 mg / dienā, pregabalīnu līdz 100 mg tid, un organizēja, lai saņemtu konsultācijas un sāktu kognitīvās uzvedības terapiju. Vēlāk tajā pašā nedēļā mūsu klīnika saņēma vēstuli no J, norādot, ka viņas zāles ir nozagtas iepriekšējā vakarā un pieprasīja nomainīt receptes. Viņa arī atgādināja mums, ka tas nekad nav noticis pagātnē. Viņai teica, ka jāiesniedz policijas ziņojums. Kad viņa ieradās, viņa lūdza receptes un kļuva dusmīga, kad stāstīja, ka viņai ir nepieciešams pierakstīties, lai saņemtu pilnīgu iecelšanu un diskusijas ar ārstu. Viņas dzīvības pazīmes bija nozīmīgas, palielinot sirdsdarbību un paaugstinot asinsspiedienu. Viņas skolēni tika paplašināti, un viņa šķita satraukta. Kad teica, ka viņai ir nepieciešams nodrošināt urīnu atkārtotam narkotiku ekrānam, J kļuva ārkārtīgi dusmīgs, un paziņoja, ka viņa ir cietusi no gripas un bijusi caureja un GI traucējumi un, iespējams, bija pārāk dehidratēts, lai nodrošinātu urīna paraugu. Mēs paskaidrojām, ka tā bija absolūta prasība, un viņai bija jāatrodas uzgaidāmajā telpā un dzert ūdeni, līdz viņa to varēja izdarīt. Urīns, ko viņš sniedza, tika atzīmēts kā ļoti atšķaidīts, ne daudz augstāks par istabas temperatūru un negatīvs visām zālēm. Saskaroties ar šiem rezultātiem, viņa kļuva satraukta un beidzot atzina, ka viņas medikamenti nav nozagti, bet, ka viņa tos faktiski ir pārmērīgi izmantojusi, un ka viņa jau drīz bija beigusi. Turklāt J atzina, ka viņa dodas uz citu sāpju klīniku un iegūst papildu opioīdu medikamentus. Viņa pieprasīja, lai mēs vienkārši nodotu viņas aprūpi. Kad mēs paziņojām, ka mums viņiem jāaicina apspriest šos notikumus, viņa sabruka un atzina, ka viņa uzskata, ka viņa ir radījusi problēmas ar alkoholu un opioīdiem, un pēdējo sešu mēnešu laikā bija dzerusi stipri un slēpusi to no savas ģimenes. Viņa paziņoja, ka viņa mēģināja atmest alkohola lietošanu pēc nesenās pozitīvās urīna narkotiku ekrāna, bet attīstīja „nervozētus” un sliktu dūšu. Viņa arī atzina, ka pēdējo mēnešu laikā viņa ir lietojusi Xanax vairākas reizes dienā. Viņa arī bija nepārtraukti pārēšanās. Visbeidzot, viņa atzina, ka viņas sāpes ir patiešām uzlabojušās kopā ar svara zudumu, tomēr viņa bija izrotāta viņas simptomus, jo sāpju medikamenti, šķiet, pacēla garastāvokli, un viņa uzskatīja, ka viņa nevarēja bez tām. Viņa atzina, ka viņa jūtas nelaimīga, ka viņas dzīve bija nekontrolēta un piedzīvoja vainas sajūtas, kas saistītas ar viņas maldinošo uzvedību, un nesen piedzīvoja pašnāvības domas. J vēlējās palīdzēt un piekrita nekavējoties uzņemties mūsu narkotiku detoksikācijas objektu. Detox laikā viņa arī atzina, ka pēdējā laikā viņa ir sākusi novirzīt dilaudīdu darba laikā un ka viens no viņas kolēģiem nesen vērsās pie viņas jautā, vai viss bija kārtībā. Viņa uzskatīja, ka tas bija tikai laika jautājums, pirms viņa tika atklāta.
Ārstēšanas laikā J tika likts uz buprenorfīnu sāpēm, iekļāvis atkarības diagnozi, sāka doties uz AA un NA sanāksmēm un ieguva sponsoru, kurš vada viņu caur anonīmiem alkoholistu 12 soļiem. Viņas trauksme un depresija ir uzlabojusies, un viņa turpināja piedalīties ambulatorajā kognitīvajā / uzvedības terapijā. Viņas svara zudums ir bijis lēns, bet stabils, un viņas atbilstība mūsu sāpju klīnikā ir bijusi 100%. Viņa ir vairākas reizes nedēļā piedalījusies akvatorijā. Šajā laikā J turpina lietot zemūdens buprenorfīnu četru miligramu devā ik pēc astoņām stundām. Viņas svars tagad ir 214 lbs, un viņa ir parakstījusi piecu gadu līgumu ar pasliktināto medicīnas māsu uzraudzības programmu un ir optimistiska par to, ka viņai atļauts atgriezties darbā.
Lieta 4
Piecdesmit piecu gadu vecs vīrietis, kas nosvera 423 lbs pirms kuņģa apvedceļa operācijas. Viņam bija 63 ĶMI. Viņš ir darījis labi pēc operācijas un tagad sver 180 lbs. Viņš ir nodevis savu pārtikas atkarību vingrinājumam. Viņš vada jogas un vingrinājumus piecas reizes nedēļā. Viņš jau vada 2 pusmaratonus un plāno dažus mēnešus palaist pilnu maratonu (26 jūdzes). Tas ir pozitīvas pārneses atkarības piemērs.
Lieta 5
Četrdesmit gadus veca sieviete, kurai pirms pieciem mēnešiem bija 44 ĶMI, bija skrējiena kuņģa apvedceļš. Pēc operācijas viņas vitamīni neatbilst un ir sākusi smēķēt un dzert kafiju pārmērīgi. Neraugoties uz konsultāciju par smēķēšanas atmešanu, viņa turpina lietot tabaku. Viņai ir izskaidrots palielināts marginālo čūlu risks kuņģa apvedceļa pacientiem, kas smēķē.
Ņemot vērā šīs jaunās parādības, bariatriskie ķirurgi visā Amerikā parasti ir vienisprātis, ka visaptverošiem fiziskiem un psiholoģiskiem pirmsoperācijas novērtējumiem kopā ar nepārtrauktu medicīnisko aprūpi un konsultēšanu pēc operācijas ir izšķiroša nozīme, lai nodrošinātu vislabāko iespējamo rezultātu pacientiem, kuri tiek ārstēti ar bariatriskām operācijām. Potenciālajiem pacientiem var būt iepriekšēja vai pašreizējā garīgās veselības traucējumu vēsture, tostarp ēšanas vai cigarešu, alkohola, narkotiku vai citu nelikumīgu vielu atkarība; aktīvo vielu ļaunprātīgu izmantošanu parasti uzskata par iemeslu, lai pacients izslēgtu operāciju. Tomēr pirmsķirurģiskās skrīninga programmas, piemēram, ģenētiskā testēšana, var ne pārāk tālā nākotnē palīdzēt identificēt personas, kuras skārušas šādas problēmas [23] un ļaut viņiem saņemt ārstēšanu, lai viņi varētu pārvarēt atkarību un pēc tam nākotnē varētu apsvērt bariatrisko ķirurģiju.
Kopējais dopamīnerģisks mehānisms pārtikas un narkotiku tieksmes uzvedībai
Protams, pārmērīga aptaukošanās aptaukošanās laikā cilvēkiem ir līdzīga ar narkotiku atkarīgajiem subjektiem novēroto kontroles un kompulsīvo narkotiku lietošanas uzvedību. Šo uzvedības mehānisms nav labi saprotams. Tomēr jaunākie pētījumi, ko veica Wang et al. [24] ar pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET) narkotiku atkarīgajiem pacientiem dokumentēja striatāla dopamīna (DA) D2 receptoru samazināšanos. Patoloģiski aptaukošanās pacientiem tie paši pētnieki [25] konstatēja striatāla DA D2 receptoru samazināšanos, kas ir līdzīga zāļu atkarību izraisošajiem pacientiem. Turklāt tika konstatēts, ka DA D2 receptoru līmeņiem ir apgriezti saistība ar aptaukošanās izraisīto personu ķermeņa masas indeksu. Wang et al [25] apgalvoja, ka DA D2 receptoru pazeminātais līmenis meklē subjektīvus, lai meklētu pastiprinātājus; narkotiku atkarīgo personu, narkotiku un aptaukošanās gadījumā - pārtika kā līdzeklis, lai uz laiku kompensētu DA D2 regulēto atalgojuma shēmu samazināto jutību. Izpratne par pārtikas uzņemšanas mehānismiem palīdzēs ierosināt stratēģijas aptaukošanās ārstēšanai. Šī izpratne ir pētīta ar Stice un asociētajiem, atklājot, ka DRD2 A1 alēles nesēji uzrāda neskaidru atalgojuma shēmu atbildi uz garšīgu pārtiku un ka D2 un D4 gēnu polimorfismu nesēji, kuru asins reakcija palielinās viena gada laikā turpinājums [26-28].
Turklāt samazināta dopamīnerģiskā neirotransmisija veicina samazinātu atalgojumu un negatīvu ēšanas paradumu aptaukošanos. Bariatriskā ķirurģija ir visefektīvākā aptaukošanās terapija un strauji samazina izsalkumu un uzlabo sāta sajūtu, izmantojot nezināmus mehānismus, maz ir zināms par dopamīnerģisko aktivitāti pēc šīs ķirurģiskās procedūras. Volkow et al [29] hipotēze, ka pēc Roux-en-Y-kuņģa apvedceļa (RYGB) un vertikālās piedurknes gastrektomijas (VSG) operācijas ietekmēs dopamīnerģisko neirotransmisiju un ka šīs pārmaiņas ietekmēs ēšanas paradumus un veicinās pozitīvos rezultātus no bariatriskās operācijas. Pētījumā ķermeņa masa samazinājās, kā paredzēts pēc operācijas. Pēc operācijas DA D2 receptoru pieejamība samazinājās. Reģionālie samazinājumi (vidējais +/− SEM) bija caudāts 10 +/− 3%, putamen 9 +/− 4%, ventrālā striatum 8 +/− 4%, hipotalāms 9 +/− 3%, naturālais 10 +/− 2%, vidējais talamus 8 + / -2% un amygdala 9 +/− 3%. Tam sekoja ievērojams plazmas insulīna (62%) un leptīna (41%) samazinājums.
Volkow et al. [29] norāda, ka DA D2 receptoru pieejamības samazināšanās pēc RYGB un VSG visticamāk atspoguļo ekstracelulāro dopamīna līmeni. Pastiprināta dopamīnerģiskā neirotransmisija var sekmēt uzlabotu ēšanas paradumu (piemēram, samazinātu badu un uzlabotu sāta sajūtu) pēc šīm bariatriskajām procedūrām. Tomēr tas varētu arī atspoguļot smadzeņu D2 / D3 receptoru pieejamības samazināšanos ilgākā termiņā, kas palielinās atkarības atbildību un novedīs pie novirzīšanās no narkotiku meklēšanas uzvedības kā atkarības pārnešanas vai pat savstarpējas pielaides. Šie konstatējumi var būt reāli svarīgi, lai daļēji izskaidrotu palielinātu risku, ka pēc bariatriskās operācijas var rasties uzvedība. Tomēr mūsu hipotēze ir tāda, ka reālais vaininieks var dzīvot tādā stāvoklī, kādu esam radījuši, ko sauc par RDS un tā ģenētiskajiem iepriekšējiem priekšmetiem [30].
RDS neirogenētika kā pārtikas un narkotiku apetītes priekštecis
Viena jauna hipotēze par epidēmijas aptaukošanos ir pārtikas atkarība, kas saistīta gan ar vielu lietošanu, gan ēšanas traucējumiem. Jaunie pierādījumi ir parādījuši, ka ir daudz neironu, hormonālu un ģenētisku ceļu un iepriekšējo, kas ir kopīgi. Funkcionālie neirotogrāfiskie pētījumi ir atklājuši, ka pārtikas stiprināšanai piemīt līdzīgas īpašības kā narkotiku lietošanai. Turklāt daudzas smadzeņu izmaiņas, kas ziņotas par hedonisku ēšanu un aptaukošanos, ir redzamas arī dažādās atkarības formās. Literatūras vienprātība liecina, ka pārēšanās un aptaukošanās var būt iegūta piedziņa, piemēram, atkarība no narkotikām, ņemot vērā motivāciju un motivāciju, alkas, vēlmi un patika. Šie uzvedības elementi rodas pēc agri un atkārtoti iedarbojoties uz stimuliem. Liu et al [31] secināja, ka iegūtā piedziņa par pārtiku un sāta signāla relatīvais vājums radītu nelīdzsvarotību starp piedziņu un bada / atalgojuma centriem smadzenēs un to regulēšanu.
Warren un Gold [32] norādīja uz saistību starp aptaukošanos un narkotiku lietošanu, reaģējot uz Kalarjana et al. [33], kas konstatēja, ka aptuveni 66% dalībnieku bija vismaz viena I ass traucējuma dzīves vēsture, un 38% atbilst diagnostikas kritērijiem pirmsoperācijas bariatriskās ķirurģijas novērtēšanas laikā. Turklāt 29% atbilst kritērijiem vienam vai vairākiem II asu traucējumiem. I ass psihopatoloģija, bet ne II ass, bija pozitīvi saistīta ar ĶMI, un abas I un II ass psihopatoloģijas bija saistītas ar zemākiem rādītājiem medicīnas rezultātu pētījumā 36-post īstermiņa veselības apsekojums. Tika secināts, ka pašreizējais un pagātnes DSM-IV psihiatriskais traucējums (tostarp vairāki atkarību izraisoši uzvedības veidi) ir izplatīti starp bariatriskajām ķirurģijām un ir saistīti ar lielāku aptaukošanos un zemāku funkcionālo veselības stāvokli, uzsverot nepieciešamību saprast iespējamo ietekmi uz ķirurģisko preparātu sagatavošanu un iznākumu.
Protams, ēšanas paradumi ir līdzīgi citu atkarību veidiem, jo abi ietekmē dopamīna līmeni mezo-limbiskajā dopamīnerģiskajā sistēmā [34]. Ir labi pierādīts, ka palielinās izplatība aptaukošanās pacientiem, kam ir DRD2 Taq A1 alēle [35-39] un šis alēle ir saistīta ar zemu D2 receptoru līmeni aptaukošanās pacientiem [40-43].
Lai izpētītu dopamīna receptoru gēna (DRD1) Taq I A2 alēles izplatību aptaukošanās gadījumā ar un bez comorbid vielas lietošanas traucējumiem, Blum et al [44] pētīja kopumā 40 pacientus no ambulatorās neiropsihiatriskās klīnikas Prinstonā, Ņūdžersijā, genotipizējot Taq I DRD2 A1 alēles klātbūtni vai neesamību. Taq I A1D2 dopamīna receptoru (DRD2) alēļu izplatība tika noteikta 40 Kaukāza aptaukošanās sievietēm un vīriešiem. Šajā paraugā ar vidējo ĶMI 32.35 +/− 1.02 DRD1 gēna A2 alēle bija 52.5% šo aptaukošanās subjektu. Turklāt viņi atklāja, ka 23 aptaukošanās subjektiem, kuriem bija blakus slimību lietošanas traucējumi, DRD2 A1 alēles izplatība ievērojami palielinājās salīdzinājumā ar 17 aptaukošanās subjektiem bez blakus slimībām. DRD2 A1 alēle bija 73.9% cilvēku ar aptaukošanos, kuriem bija līdzīgu vielu lietošanas traucējumi, salīdzinot ar 23.5% cilvēku ar aptaukošanos, kuriem nebija blakus vielu lietošanas traucējumu. Turklāt, kad mēs novērtējām vielu lietošanas smagumu (alkoholisms, atkarība no kokaīna utt.), Pieaugošā narkotiku lietošanas smaguma pakāpe palielināja Taq I DRD2 A1 alēles izplatību; kur 66.67% (8/12) mazāk smagu probandu bija A1 alēle, salīdzinot ar 82% (9/11) vissmagākajiem gadījumiem. Lineārās tendenču analīzes parādīja, ka pieaugoša narkotiku lietošana bija pozitīvi un nozīmīgi saistīta ar A1 alēļu klasifikāciju (p <0.00001). Šie provizoriskie dati liecina, ka DRD2 A1 alēles klātbūtne apstiprina paaugstinātu risku ne tikai aptaukošanās, bet arī citas saistītās atkarības uzvedības riskam, kas vēl vairāk atbalsta pārtikas un narkotiku atkarības kopīgumu. Tādēļ šie cilvēki izmanto pārtiku, lai paaugstinātu dopamīna līmeni sākotnēji ar pozitīvu pastiprinājumu, bet sekundāri, jo strupas atlīdzības shēmas reakcija uz garšīgu pārtiku, kā norādīja Stices grupa [26-28], kas izraisa vāju sāta signālu, kas izraisa svara pieaugumu. Protams, ir pierādīts, ka dopamīna aktivitāte smadzenēs var būt saistīta ar patoloģisku ēšanas paradumu, ēšanas un citu ēšanas traucējumu, tostarp bulīmijas [45-47]. Attiecībā uz ģenētiku un ēšanas traucējumiem ir bijuši vairāki asociācijas pētījumi, kas saista dažāda veida ēšanas traucējumus ar kandidāta gēnu polimorfismiem:48-51], opiātu receptori un peptīdi [52-57] un GABA [58-60].
Ir zināms, ka daudzi gēni ir iesaistīti sarežģītos uzvedības traucējumos, ieskaitot atkarību izraisošu uzvedību. [61] veica 396 gēnu metanalīzi, kas tika pamatota ar diviem vai vairākiem neatkarīgiem pierādījumiem, lai identificētu 18 molekulāros ceļus, kas bija statistiski nozīmīgi bagātināti, aptverot gan augšupvērstos signalizācijas notikumus, gan pakārtotos efektus. Pieci molekulārie ceļi, kas ir ievērojami bagātināti ar visiem četriem dažādiem atkarību izraisošo narkotiku veidiem, tika identificēti kā kopīgi ceļi, kas var veicināt kopīgas atalgojošas un atkarīgas darbības, tostarp divas jaunas. Viņu gēnu kartē viņi konstatēja, ka visi ceļi noved pie diviem kopīgiem neirotransmiteriem - glutamātu un dopamīnu.
Tādējādi galvenajam atkarības neirotransmiteram DA ir īpaša rīcība, kas regulē pārtikas uzņemšanu un pastiprina pārtikas iedarbību [62]. Kā Stice et al. [63] un citi [64] ir ierosinājuši, ka dopamīns ir nepieciešams, lai sāktu maltīti. Tas iedarbojas uz prefrontālo zonu, vēdera vidējo hipotalāmu un arkādes kodolu, lai samazinātu pārtikas uzņemšanu un novērstu hiperfagiju, ko savukārt ietekmē leptīns, insulīns un citi hormoni [64]. Blums un zelts [65] ir secinājuši, ka DA funkcijas traucējumi var noteikt noteiktas personas atkarību izraisošu uzvedību un aptaukošanos.
Pārtikas atkarības dzīvnieku modeļi
Interesanti, ka dzīvnieku modeļi ir parādījuši, ka predispozīcija uz pārtikas atkarību pēcnācējiem radusies, barojot žurku mātītes junk pārtikas, kas sastāv no taukainām, saldām un sāļām uzkodām grūtniecības un zīdīšanas laikā [67]. Žurku pēcnācējiem bija palielināts ķermeņa masas pieaugums un ĶMI, salīdzinot ar kontrolēm, savukārt mātēm bija nevēlamas un pārēšanās.67]. Šie novērojumi var attiekties uz grūtniecēm, kas seko Bariatriskās operācijas pēc diētas, lai viņiem būtu veselīgi bērni ar normālu apetīti un svaru. Lai gan veselīga uztura grūtniecības laikā tiek atbalstīta, problēma var būt sarežģītāka. Jāņem vērā arī hipodopamīnerģiskās ģenētikas iespējamā ietekme grūtniecēm, kas varētu būt pretrunā ar veselīga uztura aizstāvēšanu ilgtermiņā. Avena et al. [68] konstatēja skaidrus pierādījumus tam, ka cukuram piemīt atkarības pazīmes, jo tas atbrīvo gan opioīdus, gan dopamīnu, kas ir raksturīgi atkarību neirochemicals. Turklāt tie paši autori [68] klasificēja cukuru kā atkarību izraisošu vielu, jo tā atbilst tipiskajam atkarības ceļam, kas saskaņā ar Blumenthal un Gold [69] un Liu et al [31] sastāv no binging, atsaukšanas, alkas un savstarpējas jutības. Faktiski tika novērota krusteniskā sensibilizācija žurkām, kas parādīja kustību no cukura uz narkotikām70]. Pārsteidzoši nesenais darbs, ko veica Cantin et al. [71] konstatēja, ka kokaīns ir zems par lielāko daļu žurku vērtību kāpnēm, kas ir tuvu zemākajai saldūdens koncentrācijai. Turklāt visu iepriekšējo 5 gadu eksperimentu retrospektīvā analīze atklāja, ka, neskatoties uz to, cik smaga bija bijusi kokaīna lietošana, lielākā daļa žurku viegli pamet kokaīna lietošanu par labu nondrug alternatīvai (saharīna). Tikai mazākums, mazāk nekā 15% smagākajā iepriekšējā kokaīna lietošanas līmenī, turpināja lietot kokaīnu pat tad, ja izsalkuši un piedāvāja dabisku cukuru, kas varētu mazināt kaloriju nepieciešamību. Vissvarīgākais Koob un Le Moal [72] norāda, ka jebkura veida atkarības ierosināšanai ir nepieciešama sensibilizācija un savstarpēja tolerance, un tāds cukurs atbilst šim modelim.
Attiecībā uz izņemšanu ir svarīgi, lai izņemšana no cukura izraisa nelīdzsvarotību gan acetilholīnā, gan dopamīnā, līdzīgi opiātu izņemšanai. Konkrēti, Avena et al [73] konstatēja, ka žurkām, kuras izņem no cukura iedzeršanas, izmantojot mikrodialīzi, konstatēja vienlaicīgu ekstracelulāro acetilholīna palielināšanos un dopamīna izdalīšanās samazināšanos kodolā. Iegūtie dati liecina, ka uzturs ar saharozi un cūkām, kam seko badošanās, rada stāvokli, kas saistīts ar trauksmi un dopamīna un acetilholīna līdzsvaru. Tas ir līdzīgs naloksona iedarbībai, kas liecina par opiātu līdzīgu izdalīšanos. Tas var būt dažu ēšanas traucējumu faktors.
Lai gan ir atkarība no pārtikas un narkotiku atkarības ziņā, citi ir apgalvojuši savu derīgumu kā aptaukošanās modeli, pamatojoties uz to, ka pārtika pati par sevi nav psihoaktīva narkotika [74]. Ar šo teica, Kolumbijas universitātes seminārs par ēstgribīgo uzvedību, aptaukošanās epidēmija piedāvāja dažādus cēloņus, no kuriem viens ir jēdziens „pārtikas atkarība”. Šis jēdziens ir intensīvi apspriests plašsaziņas līdzekļos [75] kā arī zinātnieku aprindās [76-77].
Psihisko traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmatas ceturtajā izdevumā (DSM-IV) kritērijus, kas attiecas uz vielu ļaunprātīgu izmantošanu, Gearhardt et al. [78]. Attiecībā uz cukuru, ko uzskata par psihoaktīvu vielu, ir klīniskie konti, kuros pašidentificēti pārtikas atkarīgie lieto pārtiku pašārstēšanai; viņi bieži ēd, lai izvairītos no negatīva noskaņojuma stāvokļa [79]. Autori arī apgalvo, ka pārēšanās var tikt raksturota kā atkarība no rafinētiem pārtikas produktiem, kas atbilst DSM-IV kritērijiem attiecībā uz vielu lietošanas traucējumiem. Pašnovērtēto pārtikas narkomānu ziņojumi ilustrē uzvedību, kas atbilst 7 DSM-IV kritērijiem vielu lietošanas traucējumiem [79]. Šo vienotības jēdzienu apstiprināja pētījumi, kas liecina, ka normāla svara un aptaukošanās pacientu uztraukums aktivizē smadzeņu zonas, kas līdzīgas tām, kas norādītas zāļu meklējumos [25,80].
Nesenā Nicole Avena pārskatā [81], kur viņa apkopoja pierādījumus par “pārtikas atkarību”, izmantojot dzīvnieku barības ēšanas modeļus, kurus viņa pienācīgi definēja binge, izņemšana un alkas sniedzot pierādījumus, izmantojot saharozes vai glikozes barošanas dzīvnieku modeli.
Avena et al [82] veica analīzi, izmantojot gēnu masīvu izteiksmi un PANTHER uz 152 unikāliem gēniem, kuru rezultātā 193 uzdevumi ir sakārtoti 20 kategorijās. Jāatzīmē, ka saharozes iedzeršanas grupa, salīdzinot ar ad libitum saharozes grupu, izraisīja diferenciālu gēnu ekspresijas klasterus. Šie atklājumi, šķiet, ir konverģenti, ja tiek ņemti vērā neirotransmiteri, kas iesaistīti smadzeņu atlīdzības shēmā (piemēram, serotonīns; endorfīni; GABA; dopamīns; kanabinoīdi; acetilholīns), īpaši smadzeņu atlīdzības kaskāde [83] un RDS [30]. Interesanti, ka Avena un citi atklāja būtiskas atšķirības starp iedzeršanas un ad libitum saharozes grupām vairākos neirotransmitera ceļos, piemēram: holīnerģiskā receptora-CREB signalizācija (P <0.001677); Leptīna receptors –ELK-SRF signalizācija (P <0.001691); Dopamīna D2 receptoru –AP-1 / CREB / ELK-SRF signalizācija (P <0.003756); Serotonīna-Fos signalizācija (P <0.00673); Kanabinoīdu –AP1 / EGR signāls (p <0.015588) un Opioīdu receptoru –CREB / ELK-SRF / Stat3 signāls (P <0.01823). Šie atklājumi par ievērojamām neirotransmitera gēnu atšķirībām pārēšanās ēšanas grupā, salīdzinot ar ad libitum grupu, sniedz svarīgus pierādījumus, kas liecina par smadzeņu atlīdzības shēmu iesaistīšanos pārmērīgā ēšanas per se. Šie rezultāti dzīvniekiem var būt saistīti ar pārmērīgu ēšanu cilvēkiem, kas ir RDS apakštips.
Atlīdzības trūkums un pārtikas atkarība: neiroķīmiskā kopība pret ļaunprātīgām narkotikām
1996 mans partneris un es izveidojām terminu RDS, kas parādās kā pieņemams paskaidrojums par impulsīvo - kompulsīvo un atkarību izraisošo uzvedību [30]. Tajā laikā mēs izmantojām Bayes teorēmu, lai prognozētu nākotnes vielu un deviantās uzvedības meklēšanu. Dopamīnerģisko sistēmu, un jo īpaši dopamīna D2 receptoru, ir būtiski ietekmējuši smadzeņu mezo-limbisko shēmu atlīdzības mehānismi. D2 dopamīna receptoru disfunkcija noved pie novirzes vielas (alkohola, narkotiku, tabakas un pārtikas) meklējumos. Pētījumi gadu desmitos liecina, ka ģenētikai ir svarīga loma neaizsargātībā pret smagu vielu meklēšanu. Mēs ierosinājām, ka D2 dopamīna receptoru gēna (DRD2 A1 alēle) varianti ir svarīgi kopīgi ģenētiski noteicošie faktori atkarību izraisošo traucējumu prognozēšanā. Šajā pētījumā prognozējamā vērtība nākotnes RDS uzvedībai subjektiem, kam ir DRD2 Taq A1 alēle, bija 74% [84]. Pēc šī ziņojuma daudzi pētījumi ir atbalstījuši šo koncepciju, kas sasaista pārtikas iejaukšanos ar narkotiku tieksmes uzvedību, izmantojot neirektēšanas rīkus [85-86].
Ir skaidrs, ka, lai gan daudzi gēni ir iesaistīti RDS uzvedībā, dopamīna D2 receptoram ir liela nozīme [87]. Džonsons un Kennejs aptaukošanās, bet ne liesās žurkas konstatēja kompulsīvi līdzīgu barošanas uzvedību, ko mēra kā garšīgu pārtikas patēriņu, kas bija izturīgs pret traucējumiem, ko izraisīja elpojošs kondicionēts stimuls. Striatāla dopamīna D2 receptoriem tika samazināts aptaukošanās žurkām, un par tiem ziņots patoloģiski aptaukošanās cilvēkiem [25] un cilvēkiem, kas ir atkarīgi no narkotikām. Bez tam, strādnieku D2 receptoru lēcu izraisītais mediķis ātri paātrināja atkarību izraisošu atalgojuma deficītu attīstību un kompulsīvu līdzīgu ēdienu meklēšanu žurkām ar plašāku piekļuvi garšīgiem, augstvērtīgiem pārtikas produktiem. Šie dati liecina, ka garšīgas pārtikas pārmērīga lietošana izraisa atkarību izraisošas neuroadaptīvas reakcijas smadzeņu atalgojuma shēmās un veicina kompulsīvas ēšanas attīstību. Autori norāda, ka tādēļ kopīgi hedoniskie mehānismi var būt aptaukošanās un narkomānijas pamatā. Jāatzīmē, ka citi konstatēja selektīvu BDNF izzušanu peles ventromediālajā hipotalāmā (VMH), izraisot hiperfagisku uzvedību un aptaukošanos. Konkrēti Cordeira et al. [88] konstatēja, ka BDNF un TrkB mRNS ekspresija savvaļas tipa peles ventrālajā tegmentālajā apgabalā ietekmēja garšīgu, taukainu pārtiku. Turklāt amperometriskie ieraksti peles smadzeņu šķēlītēs, kas bija noplicināti no centrālās BDNF, atklāja ievērojamu deficītu dopamīna izdalītajā izdalīšanā kodola accumbens (NAc) apvalkā un muguras striatumā, bet normālā sekrēcija NAc kodolā. Turklāt Lobo et al [89] nesen parādīja, ka D2 + neironu aktivizēšana, atdarinot TrkB zudumu, nomāc kokaīna atalgojumu, un pretējo iedarbību izraisa D1 + neironu aktivizācija. Šie rezultāti sniedz ieskatu D1 + un D2 + neironu darbības molekulārajā kontrolē, kā arī šo šūnu tipu ķēdes līmeņa ieguldījumam kokaīna atlīdzībā.
D2 dopamīna receptors ir saistīts ar prieku, un DRD (2) A1 alēle ir saukta par atlīdzības gēnu [90]. Pierādījumi liecina, ka pastāv trīspusēja mijiedarbība, kas saistīta ar dopamīna receptoru deficītu, tieksmi ļaunprātīgi izmantot alkoholu un mazāku jutīgumu pret atlīdzību. Šī mijiedarbība lielā mērā balstās uz indivīda ģenētiskajām īpašībām, un dažām etniskām grupām ir lielāka tendence uz alkoholismu nekā citas. DRD (2) ir bijis viens no visplašāk pētītajiem neiropsihiskiem traucējumiem kopumā, jo īpaši alkoholismā un citās atkarībās. Dopamīna D2 gēns, un jo īpaši tā alēle TaqI A1 alēle, var būt iesaistīta arī antisociālās personības traucējumu simptomos, augstā novitātes meklēšanā, aptaukošanās, azartspēļu un saistīto īpašību [91]. Mezokortikolimbiskā dopamīnerģiskā ceļa sistēmai ir īpaši svarīga loma, pastiprinot to ar ļaunprātīgu narkotiku lietošanu, un tā var būt kopīga atkarību, piemēram, alkoholisma, saucēja [92].
Kad mezokortikolimbiskā dopamīna atlīdzības sistēma traucē (varbūt, ko izraisa daži ģenētiskie varianti), gala rezultāts ir RDS un turpmāka narkotiku meklēšana. RDS attiecas uz atalgojuma kaskādes sadalījumu un no tā izrietošo novirzīšanos ģenētiskās un vides ietekmes dēļ [30]. Alkohols un citas ļaunprātīgas lietošanas narkotikas, kā arī vairums pozitīvo pastiprinātāju, izraisa smadzeņu dopamīna aktivāciju un neironu atbrīvošanu, kas var samazināt negatīvās sajūtas un apmierināt patoloģiskas alkas. D2 receptoru trūkums vai trūkums ļauj indivīdiem uzņemties lielu atkarību, impulsīvu un kompulsīvu uzvedību. Kaut arī citi neirotransmiteri (piemēram, glutamāts, gamma-aminoskābe (GABA) un serotonīns) var būt svarīgi, lai noteiktu etanola atalgojošo un stimulējošo iedarbību, dopamīns var būt izšķirošs, lai uzsāktu narkotiku un pārtikas tieksmi un atjaunotu vielu lietošanu ilgstošas atturēšanās laikā. [93].
Dažādu ārstēšanas metožu izpēte lielākoties atklāj sliktus rezultātus recidīvu novēršanas un nepārtrauktas narkotiku izsalkuma ziņā. Narkotiku atkarības farmakoloģiskās terapijas panākumi ir bijuši ierobežoti, jo šie spēcīgie aģenti ir koncentrējušies uz zāļu euforijas saglabāšanu vai iejaukšanos tā vietā, lai koriģētu vai kompensētu pirmsslimības dopamīna sistēmas deficītu. Blums un zelts [66] ierosināja paradigmas maiņu dzīvojamās, nedzīvojamās un pēcapstrādes jomās, iekļaujot ģenētisko testēšanu, lai identificētu riska alēles, kas savienotas ar D2 receptoru stimulāciju, izmantojot neuroadatogēna aminoskābju prekursoru enkephlinase-katecholamīna-metiltransferāzes (COMT) inhibēšanas terapiju. Šāda dabiska, bet terapeitiska uztura formula, kas potenciāli var izraisīt DA izdalīšanos, var izraisīt D2 orientētu mRNS indukciju un D2 receptoru proliferāciju cilvēkam, iesaistot perorālo KB220Z. Viņi arī pieļāva hipotēzi, ka šī D2 receptoru proliferācija savukārt izraisīs narkotiku līdzīgu tieksmes vājināšanu. Visbeidzot, šie jēdzieni gaida nepieciešamos neiro-attēlveidošanas pētījumus apstiprināšanai. Tikmēr ļoti jauni pētījumi var radīt jaunas gaismas un potenciālas terapeitiskas pieejas [94].
Pozitīvi rezultāti, ko demonstrēja kvantitatīva elektroencefalogrāfiskā (qEEG) attēlveidošana nejaušinātā, trīskāršā, placebo kontrolētā šķērsošanas pētījumā, kurā piedalījās perorāli, parādīja alfa viļņu pieaugumu un zemu beta aktivitāti parietālā smadzeņu reģionā. Izmantojot t statistiku, būtiskas atšķirības, kas novērotas starp placebo un KB220Z, pastāvīgi novēroja frontālajos reģionos pirmajā nedēļā un pēc tam otrās nedēļas analīzē (Skaitlis 1)
Bariatrisko ķirurģiju perspektīvas, reaģējot uz atkarības pārnešanas palielināšanu (Cross-Tolerance)
Visaptverošiem fiziskiem un psiholoģiskiem pirmsoperācijas novērtējumiem kopā ar nepārtrauktu medicīnisko aprūpi un konsultācijām pēc operācijas ir izšķiroša nozīme, lai nodrošinātu vislabāko iespējamo rezultātu pacientiem, kuriem tiek veikta bariatriska ķirurģija. Potenciālajai svara zuduma sistēmai pacientiem var būt iepriekšēja vai pašreizējā garīgās veselības traucējumu vēsture, tostarp ēšanas vai cigarešu, alkohola, narkotiku vai citu nelikumīgu vielu atkarība; aktīvo vielu ļaunprātīgu izmantošanu parasti uzskata par iemeslu, lai pacients izslēgtu operāciju. Tomēr pirmsķirurģiskā skrīninga programma var palīdzēt identificēt cilvēkus, kurus skārušas šādas problēmas, un ļaut viņiem saņemt ārstēšanu, lai viņi varētu pārvarēt atkarību un pēc tam turpmāk apsvērt ķirurģisku svara zudumu.
Fiziskā atveseļošanās process pēc bariatriskās operācijas un nepieciešamība pielāgoties galvenajām izmaiņām, kas izriet no procedūras, rada stresu. Anstrom et al. [98] konstatēja, ka agresīvas konfrontācijas sakautām žurkām ir saistītas ar fāziskās dopamīna transmisijas palielināšanos mezolimbiskā ceļā, kas liecina par stresa lomu dopamīna transmisijā [98]. Tā kā ir labi zināms, ka stress mazina neironu dopamīnu [98] ir iespējams, ka pacienti var attīstīt vai pārveidot kompulsīvas uzvedības problēmas, reaģējot uz šiem spiedieniem, kad pārēšanās nav iespējama. Faktiski ir arī pētījumi, kas liek domāt, ka personas, kuras ir bijušas pakļautas iepriekšējai psihoterapijai vai citai konsultācijai par atkarību izraisošu uzvedību, var īpaši labi rīkoties pēc svara zuduma operācijas, jo tās jau ir iemācījušās pozitīvas ārstēšanas metodes.
Ikvienam, kurš lemj par bariatriskās ķirurģijas programmu, būtu jāapsver, vai ir pieejami pakalpojumi, kas vērsti uz garīgās veselības stiprināšanu. Psihiatri / psihologi, kas nodarbojas ar bariatrisko ķirurģiju, ir neatņemama nepieciešamās klīniskās komandas sastāvdaļa. Papildus savai lomai pirmsoperācijas novērtēšanā, viņi pēc operācijas uztur kontaktus ar pacientiem, kas ļauj viņiem atbildēt uz jautājumiem, sniegt terapiju un atbalstu, kā arī identificēt jebkādus satraucošus ieradumus un vajadzību pēc iejaukšanās, lai novērstu nozīmīgas problēmas attīstību. .
Bariatriskā ķirurģija ir dzīvību modificējoša un potenciāli dzīvības glābšanas procedūra, bet personām, kas apsver šo ķirurģisko iejaukšanos aptaukošanās gadījumā, ir jābūt pilnībā izglītotām par iespējamiem riskiem un jāsagatavojas izaicinājumiem, ar kuriem viņi saskarsies vēlāk. Nepārtraukta konsultēšana un līdzdalība atbalsta grupu aktivitātēs var palīdzēt stiprināt emocionālo veselību un palīdzēt pacientiem izstrādāt pozitīvas stratēģijas. Personas, kas izmanto šīs programmas, lai veiktu nepieciešamās izmaiņas savā dzīvesveidā un uztura paradumos, tiks labi pasniegtas, ne tikai samazinot risku saslimt ar jaunām kompulsīvām uzvedības problēmām, bet palielinot viņu izredzes uz vispārēju veiksmīgu iznākumu pēc bariatriskās operācijas.
Aptaukošanās - alkoholisma saikne
Nav pārsteigums, ka Amerikas Savienotajās Valstīs un visā pasaulē pastāv saistība starp aptaukošanos un alkoholismu. Protams, šī saikne atrodas ģenētiskos priekštecēs, kas daļēji noved pie hipodopamīnerģiskas funkcijas smadzeņu atalgojuma shēmās. Aptaukošanās mantojums [99] ir starp 40 – 70% un alkoholismu [100] ir attiecīgi starp 30 – 47%.
Aptaukošanās izplatība Amerikas Savienotajās Valstīs pēdējo trīs desmitgažu laikā ir dubultojies no 15% 1976 – 1980 līdz 33% 2003 – 2004 [101]. Attiecīgi ir ievērojami palielinājies priekšlaicīgas nāves risks ar aptaukošanos saistītu slimību dēļ, un aptaukošanās izraisītās mirstības relatīvais ieguldījums kopējos ASV nāves gadījumos ievērojami palielinājās starp 1990 un 2000 [102,103].
Starp faktoriem, kas var veicināt diferenciālo neaizsargātību pret pārēšanās, ir trūkums impulsu kontrolē, kas, iespējams, ir saistīts ar individuālām jutībām pret neiroķīmiskiem ieguvumiem. Impulsīvās, kompulsīvās un atkarību izraisošās īpašības ir vielas lietošanas traucējumu īpašības, un pēdējo gadu laikā ir dokumentēti uzvedības un neirobioloģiskās kopsakarības, kas saistītas ar aptaukošanos un vielu lietošanas traucējumiem, un to sauc par Reward Deficiency sindromu [30]. Vielas lietošanas traucējumi un ar to saistītā aptaukošanās ir sarežģīti un mēreni pārmantojami; gan to ietekmē pieejamība, gan piekļuve augsti stiprinošām vielām (piemēram, narkotikām vai garšīgiem pārtikas produktiem), abus tos pastiprina stress, un tie abi izraisa dopamīna modulētos neirobioloģiskos pielāgojumus [104]. Novērošanas un laboratorijas pētījumi ir atklājuši saikni starp impulsīvām īpašībām un pārēšanās, kā arī priekšroku ļoti garšīgiem (piemēram, saldiem, sāļiem vai taukiem) pārtikas produktiem. Tādēļ ir ticams, ka Amerikas Savienotajās Valstīs aptaukošanās epidēmija ir skārusi atšķirīgu ietekmi uz cilvēkiem, kas ir pakļauti vielu lietošanas traucējumu riskam.105,106].
Pavisam nesen Grucza et al. [107] novērtēja saikni starp aptaukošanos un alkoholismu Amerikas Savienotajās Valstīs un atklāja, ka 2001. – 2002. gadā sievietēm ar alkoholisma ģimenes anamnēzē (kas definēta kā bioloģisks vecāks vai brālis vai māsa ar alkoholismu vai alkohola problēmām) bija 49% augstākas izredzes cieš no aptaukošanās nekā tie, kuriem nav ģimenes anamnēzes (koeficientu attiecība, 1.48; 95% ticamības intervāls, 1.36–1.61; P <001), kas ir ļoti būtisks pieaugums (P <001) no izredžu koeficienta 1.06 (95% ticamības intervāls, 0.97–1.16), kas aprēķināts 1991. – 1992. Vīriešiem 2001. – 2002. Gadā saistība bija nozīmīga (koeficientu attiecība, 1.26; 95% ticamības intervāls, 1.14–1.38; P <001), bet ne tik spēcīga kā sievietēm. Grucza u.c. [107] ierosināja, ka to rezultāti nodrošina epidemioloģisku atbalstu saiknei starp ģimenes alkohola risku un aptaukošanos sievietēm un, iespējams, vīriešiem. Šī saikne ir parādījusies pēdējos gados, un tā var rasties mijiedarbībā starp mainīgu pārtikas vidi un noslieci uz alkoholismu un ar to saistītajiem traucējumiem.
Secinājumi
Aptaukošanās ir pieaugoša epidēmija rietumu pasaulē, un tā kļūst par mūsdienīgāko slimību, kas ir novājinošākā, kā arī galvenais novēršamā nāves cēlonis. Bariatriskā ķirurģija vai svara zuduma ķirurģija ietver dažādas procedūras, ko veic cilvēkiem ar aptaukošanos. Bariatriskā ķirurģija ir paredzēta personām ar ĶMI ≥ 40 kg / m (2) vai ≥ 35 kg / m (2) ar blakusslimībām
Vairāki neseni pētījumi liecina par mirstības un medicīnisko stāvokļu smaguma samazināšanos pēc bariatriskās operācijas. Ilgtermiņa pētījumi liecina, ka procedūras izraisa ievērojamu ilgtermiņa svara zudumu, atgūšanos no diabēta, kardiovaskulāro riska faktoru uzlabošanos un 23% mirstības samazināšanos no 40%. Tagad, pēc daudzu gadu veiksmīgas bariatriskās operācijas, ārsti novēro un ziņo par jaunu parādību: daži pacienti aizvieto kompulsīvo pārēšanās ar jauniem kompulsīviem un atkarību izraisošiem traucējumiem.
Pārēšanās un aptaukošanās var būt aizsargājošie faktori, kas samazina narkotiku atlīdzību, un atkarību izraisoša uzvedība, iespējams, sakarā ar kopējām neirohīmiskām līdzībām. Atkarībā no dzīvnieku modeļiem izņemšana no cukura izraisa nelīdzsvarotību gan acetilholīnā, gan dopamīnā, kas ir līdzīgs opiātu izņemšanai. Daudzi neirolizējošie cilvēku pētījumi ir atbalstījuši jēdzienu sasaistīt pārtiku ar narkotiku tieksmi.
Agrāk mūsu laboratorija radīja terminu RDS un ziņoja, ka prognozējamā vērtība nākotnes RDS uzvedībai subjektiem, kam ir DRD2 Taq A1 alēle, bija 74%. Kaut arī poliģenēniem ir nozīme RDS, mēs arī secinām, ka dopamīna funkcijas traucējumi var noteikt noteiktas personas atkarību izraisošu uzvedību un aptaukošanos. Tagad ir zināms, ka alkoholisma ģimenes vēsture ir nozīmīgs aptaukošanās riska faktors. Tāpēc mēs esam hipotēzi, ka RDS ir galvenais iemesls pārtikas atkarības pārnešanai uz citām atkarībām un, iespējams, izskaidro šīs jaunās parādības, kas bieži rodas pēc bariatriskās operācijas.
Pateicības
Šā dokumenta rakstīšanu daļēji atbalstīja NIAAA dotācijas R01 AA 07112 un K05 AA 00219), kā arī VA medicīnas pētījumu dienests MO-B.
Autori ir pateicīgi par Margaret Madigan komentāriem un labojumiem. Autori ir pateicīgi par Margaretas Madiganas sniegto grafiku. Mēs novērtējam Uma Damle formatēšanas un iesniegšanas palīdzību. Mēs esam parādā lietas pārskata izstrādei, ko sniedz Siobhan Morse no G & G holistiskās atkarības ārstēšanas centra, Maiami Maiami pludmalē, Floridā. Šo rokrakstu sākotnēji iedvesmoja doktors Rodžers Veits.
Zemsvītras piezīmes
Šis ir atvērta piekļuves raksts, kas tiek izplatīts saskaņā ar Creative Commons Attribution License noteikumiem, kas pieļauj neierobežotu izmantošanu, izplatīšanu un reproducēšanu jebkurā vidē, ja tiek ieskaitīts oriģinālais autors un avots.
Interešu konflikts
Kenneth Blum, PhD, pieder patenti, kas saistīti ar KB220Z un ir nodrošinājuši LifeGen, Inc, San Diego, Kaliforniju ar pasaules ekskluzīvām tiesībām. Kenneth Blum pieder akcija LifeGen, Inc. John Giordano ir Lifegen, Inc partneris. Neviens cits autors neuzskata nekādu interešu konfliktu.
;