Ar azartspēļu traucējumiem saistīti ar kompulsivitāti saistīti neirokognitīvi darbības traucējumi: sistemātisks pārskats un metaanalīze (2017)

Neirozinātnes un uzvedības pārskati

Tilpums 84, Janvāris 2018, lapas 204 – 217

• Tim van Timmeren^{a, b,,,,} ,
• Joost G. Daams^c,
• Ruth J. van Holst^{a, b, d, 1},
• Anna E. Goudriaan^{a, b, e, 1}

https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.11.022

uzsver

• Tiek uzskatīts, ka kompulsivitāte ir centrālā azartspēļu traucējumu konstrukcija.

• Tomēr nav skaidrs, vai to atspoguļo aberrīva kompulsivitāte saistīta neirokognitīva darbība.

• Lai sintezētu pētījuma pierādījumus, mēs veikām sistemātisku pārskatu un metaanalīzi.

• Mēs noteicām 30 pētījumus, kas pārbauda ar kompulsivitāti saistītās neiropsiholoģiskās funkcijas.

• Meta analīzēs atklājās, ka indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem, salīdzinot ar veselīgu kontroli, konstatēja darbības traucējumus.

Anotācija

Kompulsivitāte ir atkarības traucējumu, tostarp azartspēļu traucējumu, galvenā iezīme. Tomēr nav skaidrs, cik lielā mērā šī piespiedu uzvedība azartspēļu traucējumu gadījumā ir saistīta ar patoloģisku ar kompulsivitāti saistītu neirokognitīvu darbību. Šeit mēs apkopojam un sintezējam pierādījumus par piespiedu uzvedību, ko novērtē ar kompulsivitāti saistītie neirokognitīvie uzdevumi personām ar azartspēļu traucējumiem, salīdzinot ar veselīgu kontroli (HC). Kopumā sistemātiskajā pārskatā tika iekļauti 29 pētījumi, no kuriem 41 bija uzdevumu rezultāti; Metaanalīzēs, kas tika veiktas katram kognitīvajam uzdevumam atsevišķi, tika iekļautas arī 32 datu kopas (n = 1072 personas ar azartspēļu traucējumiem; n = 1312 HCs). Mūsu metaanalīzes norāda uz ievērojamu deficītu cilvēkiem ar azartspēļu traucējumiem kognitīvajā elastībā, uzmanības komplekta maiņā un uzmanības aizspriedumos. Kopumā šie atklājumi apstiprina domu, ka azartspēļu traucējumus raksturo piespiedu izpildes deficīts. Šī asociācija var nodrošināt iespējamu saikni starp izpildvaras funkciju traucējumiem, kas saistīti ar piespiedu darbību. Mēs apspriežam šo rezultātu praktisko nozīmi, to ietekmi uz mūsu izpratni par azartspēļu traucējumiem un to, kā tie ir saistīti ar neirobioloģiskajiem faktoriem un citiem “kompulsīvajiem traucējumiem”.

Atslēgvārdi

• Patoloģiskas azartspēles;
• Atkarība;
• Kognitīvā elastība;
• Izpildvaras funkcijas;
• Apgrieztā mācīšanās;
• Stroop uzdevums;
• Viskonsinas karšu šķirošanas uzdevums;
• Intra-extra dimensiju kopa;
• Trail pieņemšanas uzdevums;
• Izmēru psihiatrija;
• Ārkārtas mācīšanās;
• Kognitīvā pārslēgšana

1. Ievads

1.1. Pamatojums

Patoloģiskās azartspēles nesen ir pārklasificētas kā uzvedības atkarība un pārdēvēta par azartspēļu traucējumiem (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). Šis lēmums lielā mērā balstījās uz klīniskām un neirobioloģiskām līdzībām ar vielu lietošanas traucējumiem (Fauth-Bühler un citi., 2017 ;  Romanczuk-Seiferth un citi., 2014). Līdzīgi kā atkarība no narkotikām, azartspēļu traucējumu simptomi ietver atkārtotus neveiksmīgus centienus pārtraukt azartspēles, nemierīgi vai uzbudināmi, mēģinot apturēt un samazināt spēju pārtraukt azartspēles, neraugoties uz azartspēļu negatīvajām sekām. Azartspēļu traucējumi iepriekš tika klasificēti kā impulsu kontroles traucējumi un jau sen ir bijuši saistīti ar lielāku impulsivitāti (Verdejo-García et al., 2008). Tagad, kad azartspēles tiek pārklasificētas kā uzvedības atkarība, ir arvien lielāka nepieciešamība pievērsties uzvedības kompulsīvajiem aspektiem, kas var būt centrāli, lai izprastu azartspēļu traucējumu patoloģiju (piem. El-Guebaly et al., 2012; Leeman un Potenza, 2012) un atkarību kopumā.

Atkarību var uzskatīt par galapunktu pāreju sērijā: no sākotnējā mērķa līdz pastāvīgajam līdz beidzot ar kompulsīvo atkarību (Everitt un Robbins, 2005). Fenomenoloģiskie atkarības modeļi arī izceļ motivējošu pāreju no impulsivitātes uz kompulsivitāti (El-Guebaly et al., 2012). Pašnovērtējuma anketas, kas novērtē atkarības specifiskās kompulsīvās tendences, patiešām norāda uz kompulsīvas uzvedības esamību atkarību izraisošajās populācijās (Antons un citi., 1995; Blaszczynski, 1999; Bottesi un citi., 2014 ;  Vollstädt-Klein un citi., 2015). Turklāt papildus kompulsīvai narkotiku lietošanas uzvedībai arī ar atkarību var saistīt arī traucējumi, kas saistīti ar vispārējām kompulsīvām izpildvarām, piemēram, neatlaidīga uzvedība vai kognitīvā neelastība.Fineberg et al., 2014). Tā kā azartspēļu traucējumi var radīt atkarības no narkotikām modeli, tas piedāvā iespēju izpētīt kompulsivitāti kā atkarības endofenotipu. Citi uzvedības veidi, piemēram, pārtika, sekss un interneta atkarība, var būt arī kompulsīvi (Morris un Voon, 2016). Tomēr šie uzvedības veidi neattiecās uz pašreizējo pārskatīšanu, jo tie nav iekļauti kategorijā “Vielas un atkarības traucējumi” DSM-5 nepietiekama pētījuma dēļ.

Pētījumi par kompulsivitāti, ti, atkārtotu darbību veikšanu, neraugoties uz negatīvajām sekām, ar personām ar azartspēlēm ir ierobežoti. Tas var būt saistīts ar sarežģīto, daudzpusīgo konstrukcijas raksturu. Patiesi, kompulsivitāti var konceptualizēt dažādos veidos, kas, šķiet, atšķiras starp traucējumiem un aprakstiem (Yücel un Fontenelle, 2012). Svarīgi, un pretēji impulsivitātei, pētniecības instrumentu skaits, lai novērtētu kompulsivitāti, ir ierobežots. Tāpēc ir ierosināts, ka, lai gan noderīgs kā jēdziens ārstiem, kompulsivitāte „ir pārāk neskaidra un neskaidra par pētījuma pētījumiem par šo tēmu” (Yücel un Fontenelle, 2012). No otras puses, ir ierosinātas jaunas kompulsivitātes definīcijas, kas atspoguļo tās daudzdimensiju un piedāvā iespēju sistemātiski izpētīt mehānismus, kas veicina kompulsīvo uzvedību (piemēram, Fineberg un citi., 2010 ;  Dalley un citi., 2011).

Kompulsīva uzvedība, iespējams, radīsies dažādu kognitīvo procesu traucējumu dēļ, ieskaitot uzmanību, uztveri un motorisko vai kognitīvo reakciju regulēšanu. Nesenā teorētiskā šīs nozares speciālistu kompulsivitātes pārskatīšana ir piedāvājusi sistēmu, kurā kompulsivitāte ir sadalīta četrās atsevišķās, neirokognitīvās jomās: ar neparedzētu kognitīvo elastību, uzdevumu / uzmanības kopumu, uzmanības novirzīšanu / izslēgšanu un ieradumu mācīšanos (Fineberg et al., 2014). Katrs no šiem domēniem ietver atsevišķu kompulsivitātes komponentu ar atsevišķu neironu shēmu (Fineberg et al., 2014) un var darboties ar specifiskiem neirokognitīviem uzdevumiem (skatīt. \ t Tabula 1). Viens no svarīgākajiem kompulsīvās uzvedības elementiem, kas galvenokārt saistīts ar atkārtotu uzvedību, ir nespēja pielāgoties situācijai elastīgi. Neirokognitīvie uzdevumi, kas novērtē kognitīvo (in) elastību, vai nu (i) manipulē ar neparedzētiem gadījumiem, kas galvenokārt ir atkarīgi no mācīšanās / mācīšanās uzvedības (ar neparedzētu kognitīvo elastību), (ii) manipulē uzmanības reakcijas režīmos (uzdevumu / uzmanības iestatījumu maiņa) vai (iii) ) pārbauda spēju nomākt priekšlaicīgu, automātisku reakciju (uzmanības novirze / izslēgšana) (Fineberg et al., 2014). Vēl viens komponents, kas var izraisīt kompulsivitāti, ir (iv) pārmērīga paļaušanās uz ieradumu mācīšanos: tādu darbību tendence, kuras bieži atkārtojas, lai tās kļūtu automātiskas un nejutīgas pret mērķiem. Heiristiskiem nolūkiem mēs izvēlējāmies izmantot šīs četras jomas kā pamatu, lai organizētu un izmeklētu pierādījumus par spēļu traucējumu kompulsivitāti.

Tabula 1.

Četras kompulsivitātes jomas.

GD = azartspēļu traucējumi; RT = reakcijas laiks.

a

Domēni no Fineberg et al. (2014).

Tabulas iespējas

1.2. mērķi

Šīs sistemātiskās pārskatīšanas un metaanalīzes galvenais mērķis ir apkopot un integrēt pirmo reizi empīriskos pierādījumus par spēju traucējumiem, kas saistīti ar atkarību izraisošām neiropsiholoģiskām funkcijām. Attiecīgi mēs izvirzījām atbildi uz sekojošo jautājumu (pēc PICO kritērijiem): vai cilvēkiem, kas cieš no azartspēļu traucējumiem, ir pierādījumi par kompulsīvu uzvedību, salīdzinot ar HC, kā novērtēts pēc neirokognitīviem pasākumiem? Šim nolūkam mēs sistemātiski pārskatījām literatūru par azartspēļu traucējumiem, iekļaujot visus eksperimentālos pētījumus, kas mēra vienu no četriem kompulsivitātes komponentiem (Tabula 1). Turklāt meta-analīzes tika veiktas visiem atsevišķiem uzdevumiem katrā domēnā (ar minimālu 3 pētījumu uz vienu uzdevumu), lai apkopotu pieejamās zināšanas. Mēs pieņēmām, ka indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem kompulsivitātes izraisītas neiropsiholoģiskās funkcijas ir traucētas salīdzinājumā ar HC.

2. Metodes

Šo sistemātisko pārskatu un metaanalīzi veica un ziņoja saskaņā ar vēlamajiem ziņošanas posteņiem sistemātiskiem pārskatiem un metatanalīzes protokoliem 2015 (PRISMA-P 2015) (Moher et al., 2015) un ir reģistrēts PROSPERO Starptautiskajā perspektīvajā sistemātisko pārskatu reģistrā (crd.york.ac.uk/prospero, reģistrācijas numurs: CRD42016050530). PRISMA protokoliem (PRISMA-P) kontrolsaraksts pārskatam ir iekļauts arī papildu failā 1.

2.1. Informācijas avoti un meklēšanas stratēģija

Mēs sākām, meklējot PVO Starptautisko klīnisko pētījumu reģistra platformu (PVO ICTRP) un ClinicalTrials.gov par potenciāli tiesīgiem izmēģinājumiem. Sākotnējie raksti tika meklēti, izmantojot Ovid MEDLINE, Embase un PsycINFO. Meklējumi tika veikti 2016 augustā un atjaunināti februārī 2017.

Izpētes pētījumā tika identificētas šādas galvenās koncepcijas [] kombinācijas: [azartspēļu traucējumi] UN ([piespiedu] VAI [neiropsiholoģiskie testi] VAI [izmērīti attiecīgie testa parametri]). Pēc tam šie galvenie jēdzieni tika pielāgoti katrai bibliogrāfiskajai datu bāzei, piemērojot atbilstošus (kontrolētus) terminus, datubāzes specifiskus meklēšanas laukus un sintakses. Skatīt A papildinājums (Papildu dati) pilnīgai detalizētai meklēšanas stratēģijai.

Jāatzīmē, ka nav ņemti vērā uzdevumi, kas novērtē traucējumu specifisku uzmanību, jo uzvedības atšķirības indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem un HCs nav (obligāti) saistītas ar kognitīvo elastību per se, bet gan pašu atkarību un līdz ar to nav atbilstošas par kompulsīvās endofenotipa krustenisko diagnostiku. Turklāt traucējumu specifiska uzmanības novirze var atspoguļot vairākus pamatā esošos procesus (Lauks un Cox, 2008). Šo iemeslu dēļ mēs neuzskatījām tādu uzdevumu iekļaušanu kā azartspēļu specifiskais uzdevums vai azartspēļu specifiskais uzdevums.

2.2. Atbilstības kritēriji

Atlasītajiem pētījumiem bija jāatbilst šādiem iekļaušanas kritērijiem: pētījumā bija iekļauti cilvēki, kas vecāki par 18 – 65 gadiem; pētījumā bija iekļauti DSM-5 azartspēļu slimības pacienti, DSM-III, DSM-III-R vai DSM-IV patoloģiskie spēlētāji vai spēlētāji, kuru SOGS rezultāts bija lielāks par 5; pētījums ietvēra veselīgu kontroles grupu; pētījumā bija vismaz 10 pētījuma dalībnieki katrā grupā. Turklāt pētījumos bija jāiekļauj eksperimentāls uzdevums vai paradigma, lai pārbaudītu četru domēnu definēto kompulsivitātes aspektu.Tabula 1). Tika iekļauti oriģinālie raksti neatkarīgi no valodas, publikācijas gada, publikācijas veida vai publikācijas statusa. Pilns atsauču saraksts tika eksportēts uz EndNote X7, lai noņemtu dublikātus un pēc tam tika importēts Rayyan (Elmagarmid et al., 2014) par titulu un abstraktu pārbaudi.

2.3. Studiju izvēle

Divu autoru (TvT un RJvH) neatkarību pārbaudīja visu identificēto pētījumu nosaukumus un kopsavilkumus. Visas neatbilstības starp recenzenta lēmumiem tika atrisinātas diskusijā, līdz tika panākta vienošanās (<1% rakstu). Pēc tam atlasītie raksti tika pilnībā izlasīti, lai pārliecinātos, vai visi iekļaušanas kritēriji ir izpildīti. Mēs aktīvi pārbaudījām publikāciju dublikātus vai vienas un tās pašas datu kopas atkārtotu izmantošanu, un, sastopoties, tika izmantota jaunākā vai pilnīgākā datu kopa.

2.4. Datu ieguve un studiju kvalitāte

No izvēlētajiem pētījumiem tika iegūti šādi dati: pētījuma sastāva demogrāfiskie un klīniskie raksturojumi (lielums, dzimums, vecums, klīniskā diagnoze, azartspēļu smagums); izmantotā neirokognitīvā testa veids; ziņots par rezultātu; galvenais pētījuma rezultāts; primārie testa parametri, līdzekļi un standarta novirze kopā ar citu kritisku statistikas informāciju, no kuras var aprēķināt efektu lielumus (sk. \ t Tabula 2, Tabula 3 ;  Tabula 4). Ja primārie testa parametri atšķiras no citiem pētījumiem, izmantojot to pašu kognitīvo uzdevumu, mēs sazinājāmies ar attiecīgajiem autoriem. Divi pētījumi tika izslēgti no sistemātiskā pārskata un metaanalīzes, jo paziņoto rezultātu parametru interpretācija bija neskaidra un to nevarēja precizēt.

Tabula 2.

Pārskats ietvēra pētījumus ar neparedzētu notikumu saistītu kognitīvās elastības domēnu.

Saīsinājumi: Iedzīvotāji: GD = pacienti ar azartspēļu traucējumiem; HC = veselīgas kontroles; ND = no nikotīna atkarīgi pacienti; CD = no kokaīna atkarīgi pacienti; AD = atkarīgi no alkohola pacienti; TS = Tourette sindroma pacienti; BN = Bulimia Nervosa pacienti; OCD = obsesīvi-kompulsīvi traucējumi; IAD = Interneta atkarības traucējumu pacienti; IGD = pacienti ar interneta spēļu traucējumiem; PrGs = problemātiski azartspēles; ♂ = Vīrietis; ♀ = Sieviete ;? = dzimums nav ziņots. Klīniskais pasākums: DSM = psihisko traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmata; SOGS = South Oaks azartspēļu ekrāns; PGSI = problēmu azartspēļu smaguma indekss; SCID = strukturēta klīniskā intervija DSM; NODS = NORC diagnostikas ekrāns azartspēļu problēmām. Uzdevumi: PRLT = varbūtības maiņas apguves uzdevums; CPT = kāršu spēles uzdevums; DRLT = Deterministiski apguves apguves uzdevumi; CLT = Mācīšanās neparedzētiem gadījumiem; WCST = Viskonsinas karšu šķirošanas uzdevums; IED = intra-extra dimensiju komplekta maiņa; TMT = taku izgatavošanas uzdevums. Rezultāta mērījumi: RT = reakcijas laiks; * = iejaukšanās tika aprēķināta kā: [# vienumu trešais saraksts - ((#Words × #Colors) / (# Words + #Colors))]; TMT_B = Taka veidošana, testa daļa B. GD pret HC: GD <HC atspoguļo GD pacientus, kuri darbojas ievērojami sliktāk nekā HC.

Tabulas iespējas

Divi vērtētāji (NMS un JMK) katram pētījumam patstāvīgi novērtēja metodisko kvalitāti 8 vienības derīguma skalā, novērtējot metodoloģisko stingrību, atlases un ziņošanas aizspriedumus. Iepriekš izmantots kontrolsaraksts (Thompson et al., 2016), kas balstījās uz Cochrane Collaboration kritērijiem, PRISMA ieteikumiem un PEDro vadlīnijām, tika pielāgots, atceļot vienības, kas novērtē grupu nejaušību un aklošanas procedūras, jo tās nebija piemērojamas pētījumiem, kas izskatīti pašreizējā pārskatīšanā (5 posteņi). Kvalitātes līmeņa pierādījumi tika definēti kā augstie (6 – 8 punkti), vidēji (3 – 5 punkti) vai zemi (0 – 2 punkti).

2.5. Datu analīze un sintēze

Tā kā dažādi pētījumi izmantoja dažādus testus un testu parametrus, standartizētās vidējās atšķirības (SMD) faktiskajos izmēros (Hedge g) tika aprēķināti, lai novērtētu atšķirību starp indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem un HC visos pētījumos. Šis ir līdzīgs Koena mēram d bet ar korekciju attiecībā uz nelielu paraugu novirzi, un rezultātus var interpretēt kā tādus, kas atspoguļo nelielu (g = 0.2–0.5), vidēju (g = 0.5–0.8) vai lielu (g> 0.8) efektu. Dzīvžogi g tika kodēts tā, lai pozitīvās vērtības liecinātu par labāku HC iedarbību, salīdzinot ar personām ar azartspēļu traucējumiem. Efektu lielumi tika aprēķināti, izmantojot sākotnējās (nepielāgotās) standarta novirzes; ja nepieciešams, standarta kļūdas tika konvertētas uz standarta novirzēm (norādītas attiecīgajās tabulās).

Tā kā katrs neirokognitīvais uzdevums pārbauda atšķirīgu “kompulsivitātes” aspektu un tā kā to testa parametros ir lielas atšķirības, meta-analīzes tika veiktas katram uzdevumam atsevišķi. Lai iekļautu metaanalīzēs, katram uzdevumam bija nepieciešami vismaz 3 pētījumi. Sakarā ar paredzamo neviendabīgumu starp pētāmo paraugu un metodisko variāciju kopējai analīzei starp grupām tika izmantoti nejaušības efektu modeļi. Tika izmantots nozīmīguma līmenis p <0.05 (divzobu). Heterogenitātes klātbūtne tika pārbaudīta, izmantojot Kočrana Q, un tās lielums tika noteikts, izmantojot I², ko var interpretēt kā efektivitātes lieluma dispersijas proporciju heterogenitātes dēļ. Uzdevumiem, kas ietvēra piecus vai vairākus pētījumus, meta regresijas analīzes tika veiktas ar vecumu, dzimumu, IQ un azartspēļu smagumu kā kovariantiem. Mēs izmantojām vecuma, dzimuma un IQ atšķirību starp grupām (aprēķināts, izmantojot Cohen d) kā kovariantu meta regresijas analīzēs. Visas analīzes tika veiktas, izmantojot visaptverošu metanalīzi V2 (CMA, Bio-Englewood, Ņūdžersija, ASV).

3. Rezultāti

3.1. Identificētie pētījumi

Sākotnējā meklēšana identificēja 5521 unikālus pētījumus, no kuriem 29 varētu iekļaut šajā pārskatā. Fig. 1 parāda PRISMA plūsmas diagrammu, kas ilustrē pētījumu atlases procesu. Pētījumu skaits, kas izslēgts pēc pilna teksta ekrāna “Nepareiza kognitīvā uzdevuma” dēļ, ir samērā liels, jo pētījumi, izmantojot Aiovas azartspēļu uzdevumu (n = 20), abstraktās skrīninga laikā vēl nebija izslēgti. Tomēr tie tika izslēgti pilna teksta skrīninga laikā, jo tie neatbilst nevienam no četriem piespiedu jomas. Turklāt sākotnēji mēs vēlējāmies iekļaut kompulsivitātes anketas, tāpēc tās tika iekļautas meklēšanas vienumā un atlasītas virsraksta un abstraktā skrīninga laikā. Tomēr galu galā mēs atturējāmies iekļaut pašpārskatu anketas galīgajā sintēzē: anketas reti ir primārais rezultātu rādītājs, un pētījumos bieži netiek ziņots par šādu anketu izmantošanu abstraktā veidā. Tāpēc iespēja izlaist pētījumus, kuros ietilpa anketas, bija ļoti liela, padarot tos neiespējamus sistemātiski un visaptveroši.

Fig. 1. 

Plūsma, kas ilustrē identificēto un katrā meklēšanas posmā iekļauto un izslēgto izstrādājumu skaitu. Dažos pētījumos tika ziņots par vairākiem kognitīviem uzdevumiem, kurus varētu iekļaut metaanalīzē. Tāpēc rezultātu un datu kopu skaits ir lielāks nekā pētījumu skaits.

Attēla opcijas

29 iekļautajos pētījumos kopumā piedalījās n = 1072 indivīdi ar azartspēļu traucējumiem un n = 1312 HCs. Lai gan ne visos pētījumos tika pārbaudīti azartspēļu spēlētāji, kuri bija terapijā vai ieguva formālu azartspēļu traucējumu diagnozi (norādīts 3. – 5. Tabulā), mēs iekļāvām tikai pētījumus, kuros pārbaudīja spēlētājus, kuru rezultāts bija augstāks par azartspēļu anketu klīnisko robežu. Tāpēc visā rokrakstā mēs tos sauksim par indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem. Kvalitātes rādītājs trim pētījumiem bija “vidējs” un 26 pētījumiem - “augsts” (1. papildtabula). Turpmākajās sadaļās, kas sadalītas četrās jomās, mēs aprakstām katru uzdevumu un tā visbiežāk izmantotos testa parametrus; sniegt secinājumu kvalitatīvu kopsavilkumu; un uzrāda meta-analīzes rezultātus. Tabula 2, Tabula 3 ;  Tabula 4 sniedz sīku pārskatu par katru domēnu. Tiem neirokognitīvajiem uzdevumiem, kas ietvēra 3 vai vairākus pētījumus, tika veikti metanalīzes; atsevišķi laukumi ir parādīti Fig. 2, Fig. 3 ;  Fig. 4.

Tabula 3.

Pārskats ietvēra pētījumus, kas veikti uzdevuma / uzmanības iestatīšanas maiņas domēnā.

Pilns saīsinājumu saraksts: skatīt Tabula 2.

Tabulas iespējas

Tabula 4.

Pārskats ietvēra pētījumus uzmanības novirzīšanas / izslēgšanas domēnā.

Pilns saīsinājumu saraksts: skatīt Tabula 2.

Tabulas iespējas

Fig. 2. 

Meža zemes gabala kopsavilkuma efekta lielumam (A) varbūtības maiņas uzdevums un. \ t (B) Kartes noturības uzdevums starp GD pacientiem un HC. * Šajā pētījumā netika ziņots par standarta novirzi, bet aprēķināts, pamatojoties uz standarta kļūdu. Kvadrātu lielums atspoguļo pētījumu salīdzinošo svaru apvienotajam aprēķinam. Dimants norāda kopējo efektu.

Attēla opcijas

Fig. 3. 

Meža zemes gabala kopsavilkuma efekta lielumam (A) Wisconsin kartes šķirošanas uzdevums un (B) Intra papildu dimensiju kopa starp GD pacientiem un HC. Kvadrātu lielums atspoguļo pētījumu salīdzinošo svaru apvienotajam aprēķinam. Dimants norāda kopējo efektu.

Attēla opcijas

Fig. 4. 

Meža zemes gabala kopsavilkuma efekta lielumam (A) Stroop uzdevums un (B) Trail Making Test starp GD pacientiem un HC. * Šajā pētījumā netika ziņots par standarta novirzi, bet aprēķināts, pamatojoties uz standarta kļūdu. Kvadrātu lielums atspoguļo pētījumu salīdzinošo svaru apvienotajam aprēķinam. Dimants norāda kopējo efektu.

Attēla opcijas

3.2. Ar neparedzētu notikumu saistītā kognitīvā elastība

Ar neparedzētiem notikumiem saistītā kognitīvā elastība ietver noteikumu apgūšanu un turpmāku uzvedības pielāgošanu pēc noteikumu maiņas, izmantojot atgriezenisko saikni ar izmēģinājumu. Tādējādi priekšmetam ir jāmācās un jāapgūst elastīgi. Iekļautajos pētījumos tika identificēti četri uzdevumi, kas atbilst šim aprakstam: varbūtības maiņas uzdevums, karšu spēlēšanas uzdevums, deterministisks apgāšanās mācību uzdevums un neparedzētu mācību uzdevums.

3.2.1. Varbūtības maiņas uzdevums

Varbūtības maiņas mācību uzdevumā (PRLT; Cools et al., 2002), subjekti izvēlas starp (parasti) divus stimulus un uzzina, ka viens no diviem variantiem ir „labs”, bet otrs ir „slikts”. Stimuls ir daļēji paredzams iznākums (ti, varbūtība), piemēram, 70% no laika, kad atgriezeniskā saite ir pareiza, un 30% no laika, kad atgriezeniskā saite ir nepatiesa. Pēc veiksmīgas mācīšanās diskriminēt labo un slikto variantu, noteikums mainās (ti, apvērse), un dalībniekam ir jāpielāgojas jaunajam noteikumam. Tiek izmantotas dažādas šī uzdevuma versijas, un apgriezieni notiek vai nu noteiktā izmēģinājumu skaitā, vai pēc noteikta skaita pareizu atbilžu skaitu. Atkarībā no pagrieziena brīža, atkāpšanos var atspoguļot pareizo izvēļu skaits pēc noteikumu maiņas, kopējais apgriezienu skaits pabeigts vai kopējais nopelnīto naudas apjoms (visos pasākumos zemāki rādītāji atspoguļo augstāku neatlaidību).

Tika identificēti četri pētījumi, kuros tika izmantotas PRLT grupās, kas neregulētas azartspēlēs. Divos pētījumos (Boog un citi., 2014 ;  de Ruiter un citi., 2009) indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem novēroja atbildes reakciju, bet pārējos divos pētījumos (\ tTorres un citi., 2013 ;  Verdejo-García un citi., 2015) šajā uzdevumā netika novērotas būtiskas uzvedības problēmas. Kaut arī katrā pētījumā tika izmantotas dažādas PRLT versijas (skatīt. \ T Tabula 2), tie bija salīdzināmi attiecībā uz „neatlaidības” pārbaudi, un tāpēc visi pētījumi tika iekļauti metaanalīzē.

Visu četru pētījumu dati, ieskaitot 77 personas ar azartspēļu traucējumiem un 79 HC, tika apvienoti un atklāja, ka nav būtisku PRLT pasliktināšanos starp personām ar azartspēļu traucējumiem un HC (efekta lielums = 0.479; Z-vērtība = 1.452; p = 0.144) (Fig. 2A). Tomēr šim uzdevumam tika pierādīta ievērojama neviendabība (Q = 11.7, p <0.01, I² = 74%) (2. tabula). Šī neviendabība netika būtiski izskaidrota ar faktoriem, kas tika ņemti vērā meta regresijā (dzimums, vecums, IQ un azartspēļu smagums, kas patiešām bija salīdzināmi visos pētījumos), bet tas var atspoguļot faktu, ka ziņots par atšķirīgu PRLT iznākuma rādītāju katrs pētījums.

3.2.2. Kartes atskaņošanas uzdevums

Karšu atskaņošanas (vai Perselation) uzdevumā (CPT; Newman et al., 1987), dalībniekam tiek pasniegta kāršu paka un teikts, ka sejas karte uzvar naudu, bet numuru karte zaudē naudu. Dalībniekam, izmēģinājumā un izmēģinājumā, jāizlemj, vai turpināt spēlēt vai pamest uzdevumu. Turpinot, karte tiek pagriezta, kā rezultātā vai nu tiek uzvarēta (ti, kad tiek pagriezta sejas karte), vai zaudēt (ti, kad tiek pagriezta numuru karte) noteiktu naudas summu. Sākotnēji uzvaru un zaudējumu attiecība ir augsta (piemēram, 90%), taču šī attiecība pēc katra 10 izmēģinājumu bloka samazinās par 10%, līdz tā ir 0 procenti. Tādējādi ir optimāli turpināt spēlēt 40–60 izmēģinājumus un pēc tam pārtraukt spēlēt. Šī uzdevuma iznākuma rādītājs ir pagriezto karšu skaits; turpināt spēlēt, kad uzvaru un zaudējumu attiecība acīmredzami vairs nav pozitīva (> 60 izmēģinājumi) norāda uz neatlaidību.

Mēs atklājām trīs pētījumus, kas izmantoja CPT azartspēļu traucējumu grupās. Visi pētījumi atklāja būtiskas atšķirības starp indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem un HCs, vairāk cilvēku ar azartspēļu traucējumiem, izmantojot (ārkārtīgi) neatlaidīgu karšu atlases stratēģiju (Brevers un citi., 2012; Goudriaan un citi., 2005 ;  Thompson un Corr, 2013). Dati par visiem trim pētījumiem, ieskaitot 155 personas ar azartspēļu traucējumiem un 123 HC, tika apvienoti, lai atklātu nozīmīgu vispārēju efektu personām ar azartspēļu traucējumiem, kas ir daudz neatlaidīgākas nekā HC (efekta lielums = 0.569; Z = 3.776, p <0.001 ) (Fig. 2B). Heterogenitāte bija ļoti zema (Q = 1.0, p = 0.60, I² = 0%) (2. tabula).

3.2.3. Citi uzdevumi

Tika identificēti divi citi uzdevumi, kas novērtē ar neparedzētiem gadījumiem saistītu kognitīvo elastību indivīdos ar azartspēļu traucējumiem, salīdzinot ar HCs - deterministisko reversās mācīšanās uzdevumu (DRLT; Janssen et al., 2015) un ārkārtas mācību uzdevums (CLT; Vanes et al., 2014).

DRLT ir līdzīgs PRLT, bet vienkāršāks, jo stimuls drīzāk prognozē iznākumu (ti, atlīdzību vai sodu), nevis varbūtību. Galvenais iznākuma mērs ir kļūdu īpatsvars pēc apgrozījuma, ar vairākām kļūdām pēc apgriešanās, kas norāda uz neatlaidīgu reaģēšanu. Janssen et al. (2015) nav ziņojuši par uzvedības rādītāju deficītu indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem, salīdzinot ar HC par šo uzdevumu.

CLT ir līdzīgs DRLT, bet ietver četrus neparedzētus gadījumus, tikai vienu maiņas fāzi un papildu izzušanas fāzi. Atgriešanās fāzē atkārtošanās kļūdas tiek interpretētas kā atspoguļojošas kognitīvās neelastības. Vanes et al. (2014) nav konstatētas būtiskas atšķirības neatlaidības kļūdu skaitā starp indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem un HC.

3.3. Uzdevuma / uzmanības iestatīšana

Lai veiktu uzdevumu vai uzmanības loku, ir nepieciešama iespēja bieži pārslēgties starp uzdevumu kopumu vai atbildes režīmiem. Tas ietver vizuālu diskrimināciju un uzmanības uzturēšanu un pāreju. Tā kā ar neparedzētiem notikumiem saistīti kognitīvās elastības uzdevumi ietver slēdžus vienā komplektā, uzdevuma / uzmanības iestatīšanas pārslēgšanas uzdevumi ietver vairākus komplektus (piemēram, krāsu, skaitu vai formu). Tas prasa pievērst uzmanību dažādiem stimulu izmēriem. Šajā jomā tika identificēti trīs uzdevumi: Wisconsin Card Sorting Task, Intra-Extra Dimensional Set-Shift un Switch Task.

3.3.1. Viskonsinas kartes šķirošanas tests

Viskonsinas karšu šķirošanas tests (WCST; Heaton et al., 1981) ir visbiežāk izmantotais uzdevumu pārslēgšanas uzdevums cilvēkiem. Dalībniekam tiek lūgts kārtot atbildes kartes saskaņā ar vienu no trim klasifikācijas režīmiem (krāsa, forma un numurs). Noteikums tiek iegūts, izmantojot atgriezenisko saiti pēc katras atbildes. Pēc noteikta skaita pareizo atbilstību noteikums tiek mainīts un dalībniekam jāpārslēdzas uz jaunu klasifikācijas veidu. Testa parametri ietver pabeigto kategoriju skaitu, kopējo kļūdu skaitu un - visnozīmīgāko kompulsivitātei - atkārtošanās kļūdu skaitu (ti, kļūdas pēc noteikumu maiņas).

Tika atrasti deviņi pētījumi personām ar azartspēļu traucējumiem, izmantojot šo uzdevumu, no kuriem astoņi pētījumi ziņoja par ievērojami sliktāku sniegumu personām ar azartspēļu traucējumiem salīdzinājumā ar HC vismaz ar vienu testa parametru (ne vienmēr pastāvīgas kļūdas). Apvienojot visus pētījumus un iekļaujot kopumā 274 personas ar azartspēļu traucējumiem un 342 HCs, tika konstatēta ļoti nozīmīga ietekme, personām ar azartspēļu traucējumiem pieļaujot vairāk neatlaidīgu kļūdu nekā HC (efekta lielums = 0.518; Z = 5.895, p <0.001) (Fig. 3A). Heterogenitāte bija zema (Q = 10.9, p = 0.28, I² = 17%) (2. papildtabula).

3.3.2. Intra-extra dimensiju kopa (IED)

Intra-Extra dimensijas Set-Shift (IED) uzdevumā (Robbins et al., 1998), tiek parādīti divi stimuli. Viens ir pareizs un viens nepareizs. Izmantojot skārienekrānu, dalībnieks pieskaras vienam no diviem stimuliem un tiek iesniegts ar atgriezenisko saiti. Pēc sešiem pareiziem izmēģinājumiem stimulus un / vai noteikumu maiņu: sākotnēji stimuli sastāv no vienas “dimensijas” (ti, krāsu aizpildītas formas), un izmaiņas ir dimensiālas (ti, no vienas krāsas aizpildītas formas citas krāsas aizpildītas) forma). Vēlāk, stimuli sastāv no diviem “izmēriem” (ti, krāsu aizpildītas formas un baltas līnijas), un pēdējās stadijas laikā izmaiņas ir ārpusdimensiju (ti, no krāsu aizpildītām formām līdz baltām līnijām). Testa parametri ietver pabeigto posmu skaitu, starpdimensiju kļūdu skaitu, ārpusdimensiju kļūdu skaitu un, kas visprecīzāk ziņots šajos pētījumos, un norādes uz neatlaidīgu reaģēšanu, kopējo kļūdu skaitu.

Četros pētījumos, kuros izmantota IED, trīs konstatēja, ka personas ar azartspēļu traucējumiem radīja ievērojami vairāk kļūdu nekā HC (Choi un citi., 2014; Odlaug un citi., 2011 ;  Patterson un citi., 2006) un vienā pētījumā netika konstatētas grupas atšķirības (\ tManning et al., 2013). Viens pētījums, izmantojot iepriekšējo IED versiju (Patterson et al., 2006) netika iekļauta meta-analīzē, jo tika ziņots par citu testa parametru. Apvienojot pārējos trīs pētījumus ar 91 cilvēku ar azartspēļu traucējumiem un 180 HCs, tika konstatēts ievērojams vispārējs traucējums indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem uz IED (efekta lielums = 0.412, Z = 2.046, p = 0.041) (Fig. 3B). Heterogenitāte bija relatīvi zema (Q = 3.71, p = 0.16, I² = 46%) (2. papildtabula).

3.3.3. Pārslēgt uzdevumu

Pārslēgšanas uzdevumā (Sohn et al., 2000), burts un cipars tiek parādītas vienlaicīgi sarkanā vai zilā krāsā. Atkarībā no šo simbolu krāsas dalībnieks tiek aicināts fokusēties uz burtu (sarkans) vai ciparu (zils). Atkarībā no tā, vai burts / numurs ir līdzskaņa / nepāra vai patskaņa / pat, dalībniekam ir jānospiež attiecīgi pa kreisi / pa labi. Kognitīvā elastība tiek mērīta, salīdzinot izmēģinājumu precizitāti un reakcijas laiku pēc krāsu slēdža ar tiem, kas pēc krāsu atkārtošanas. Vienīgais pētījums, kas izmanto šo uzdevumu (van Timmeren et al., 2016) nav konstatētas būtiskas atšķirības uzdevumu veikšanā starp personām ar azartspēļu traucējumiem un HC.

3.4. Uzmanības novirze / izslēgšana

Uzmanības novirze vai atlaišana ietver spēju reaģēt uz noteiktiem vides stimuliem, vienlaikus ignorējot citus. Kognitīvā elastība šeit ir definēta ar subjekta spēju aizkavēt priekšlaicīgu, automātisku reakciju. Ja netiek novērsta šāda automātiska reakcija, var rasties neelastīga uzvedība. Saikne starp uzmanības aizspriedumiem un kognitīvo elastību var būt mazāk skaidra nekā iepriekšējās jomās, un literatūrā tas ir nesaskaņots (Izquierdo et al., 2017), jo uzmanības novirze var būt atkarīga arī no citām izpildvaras funkcijām. Rezultāti šajā domēnā netieši attiecas uz kompulsivitāti. Šajā jomā iekļautie uzdevumi ir Stroop (krāsu-Word traucējumu) uzdevums un Trail Making Test.

3.4.1. Stroop uzdevums

Stroop uzdevums (Stroop, 1935) ir klasisks neiropsiholoģisks uzdevums, kam nepieciešama selektīva uzmanība, kognitīvā elastība un inhibējošā kontrole. Šajā uzdevumā dalībniekam tiek piedāvāti krāsaini vārdi (piemēram, sarkanā krāsā), kas ir vai nu izdrukāti vienā (kongruenta) krāsā, vai atšķirīgā (nesakritīgā) krāsā. Pēc tam dalībniekam tiek lūgts nosaukt šo vārdu tintes krāsu. Intervences punktu skaitu bieži izmanto kā pārbaudes parametru Stroop uzdevumam un atspoguļo reakcijas laika palielināšanos, ko rada nesakritīga vārda saskatīšana, salīdzinot ar vienotu vārdu. Šis traucējumu rādītājs ir (vismaz daļēji) atkarīgs no automātiskas atbildes nomākšanas, lai nolasītu vārdu. Nespēja šo automātisko tendenci kavēt var izraisīt neelastīgu uzvedību, un tāpēc šo rezultātu var uzskatīt par kognitīvās elastības rādītāju. Tomēr traucējumu rādītāji ir atkarīgi arī no citiem kognitīvajiem procesiem, piemēram, uzmanības un impulsīvas reakcijas. Patiešām, tiek uzskatīts, ka arī Stroop uzdevums atspoguļo (motora) impulsivitāti.

No 12 rakstiem, kas izmantoja Stroop uzdevumu, septiņi atrada būtiskus traucējumus indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem, salīdzinot ar HC, bet pieci - ne. Metaanalīzēm tika izslēgti trīs pētījumi, jo tika ziņots tikai par reakcijas laiku un nevarēja iegūt traucējumu indeksu (De Wilde un citi., 2013; McCusker un Gettings, 1997 ;  Potenza un citi., 2003). Vienam pētījumam interferences indeksu var aprēķināt, pamatojoties uz ziņotajiem reakcijas laikiem (neatbilstošs - vienāds; Lai et al., 2011). No šiem četriem izslēgtajiem pētījumiem divi ziņoja par ievērojami sliktākiem rādītājiem personām ar azartspēļu traucējumiem, bet pārējie divi ziņoja par būtiskām grupu atšķirībām. Datu dati par atlikušajiem deviņiem pētījumiem, ieskaitot 337 personas ar azartspēļu traucējumiem un 404 HC, tika apvienoti un atklāja nozīmīgu efektu cilvēkiem ar azartspēļu traucējumiem, kas Stroop uzdevumā parādīja vairāk traucējumu problēmu nekā HC (efekta lielums = 0.331, Z = 2.575, p = 0.01) (Fig. 4A). Tomēr bija ievērojama neviendabība, ko atspoguļo nozīmīgi Q rādītāji (Q = 19.5, p <0.01) un mērena I² (59%) (2. papildtabula). Šis rezultāts netika izskaidrots ne ar vienu no mainīgajiem, kurus mēs uzskatījām meta-regresijā (visi p> 0.05), bet tas atkal var atspoguļot nekonsekventu rezultātu mērījumu ziņošanu, jo ne vienmēr tika ziņots, kā traucējumu indeksi tika aprēķināti visos pētījumos.

3.4.2. Trailēšanas tests

Trailēšanas pārbaude (TMT; Reitan, 1992) ir papīra un zīmuļa uzdevums, kurā dalībniekam tiek uzdots savienot secīgu mērķu secību pēc iespējas ātrāk, vienlaikus saglabājot precizitāti. Tas sastāv no divām daļām: pirmajā daļā (A) visi mērķi ir skaitļi (1, 2, 3 uc), un dalībniekam ir nepieciešams savienot numurus secīgā secībā; otrās daļas (B) laikā mērķi ir burti un skaitļi, un dalībniekam tiek uzdots secīgi savienot tos, kas atrodas mainīgā secībā (1, A, 2, B utt.). Tas prasa, lai subjekts kavētu automātisko slīpumu savienot numurus vai burtus kārtībā (1, 2, 3 vai A, B, C utt.), Nevis pārmaiņus starp abiem. Testa otrās daļas (TMT-B) pabeigšanai vajadzīgais laiks atspoguļo kognitīvo neelastību un darba atmiņas problēmas. Lai gan atšķirības rādītājs BA ir skaidrāks kognitīvās elastības rādītājs (Sanchez-Cubillo et al., 2009), TMT-B bija visizdevīgākais rādītājs iekļautajos pētījumos, un tāpēc tas ir rezultatīvais rādītājs, ko izmantojām metaanalīzei. Ņemiet vērā, ka mēs TMT-B pievienojām uzmanības novirzīšanas / izslēgšanas domēnā, jo šī uzdevuma risināšana prasa nepārtrauktu iepriekšēja reakcijas nomākšanu. Tomēr, lai izpildītu šo uzdevumu, ir jāpievērš uzmanība arī novirzīšanai, un tādēļ to var novietot arī uz uzdevumu / uzmanības centrā esošo pāreju.

Tikai vienā no četriem pētījumiem, kuros tika izmantots TMT-B, tika konstatēta būtiska atšķirība starp indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem un HC, un spēlmaņiem bija sliktāki rezultāti. Apvienojot šos četrus pētījumus meta-analīzē ar 118 cilvēkiem ar azartspēļu traucējumiem un 165 HCs, mēs atklājām, ka indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem TMT-B bija ievērojami sliktāk nekā HC (efekta lielums = 0.270, Z-score = 2.175, p = 0.030) (Fig. 4B). Heterogenitāte bija zema (Q = 6.26, p <0.18, I² = 36%) (2. papildtabula).

3.5. Mācīšanās mācībās

Izglītojošās mācības attiecas uz tendenci kļūt par automātisku, kad tās bieži tiek atkārtotas. Saskaņā ar asociācijas mācīšanās teorijām instrumentālo mācīšanos var atbalstīt ar mērķtiecīgām un pastāvīgām kontroles sistēmām (Balleine un Dickinson, 1998). Pirmajā gadījumā darbības tiek veiktas un atjauninātas atkarībā no iznākuma. Laika gaitā ierastā sistēma sāk uzrādīt uzvedību automātiski, un darbības kļūst nejutīgas pret iznākumu, bet paļaujas uz stimulēšanas reakcijas neparedzētiem gadījumiem. Kompulsīvā uzvedība var būt vai nu mērķa mērķa kontroles traucējumi, vai arī pārmērīga uzvedības sistēma. Mājokļu mācīšanās novērtējumos jāiekļauj specifika attiecībā uz to, kura no abām sistēmām kontrolē uzvedību. Piemēram, atkārtošanās mācīšanās paradigmu atkārtošanās ietver arī atalgojuma mācības, kas balstītas uz stimulēšanas rezultātu apvienībām, bet var būt abu sistēmu sekas.Izquierdo et al., 2017). Uzdevumu piemēri, kuriem tiek ieteikts izmēģināt ieradumu mācības, ir pasakains augļu spēle (de Wit et al., 2009) un divpakāpju uzdevums (Daw et al., 2011).

Lai gan ieraduma mācīšanās ir hipotēze, ka tai būs svarīga loma pārejā no mērķtiecīgas uz kompulsīvu uzvedību, netika konstatēti pētījumi, lai novērtētu ieraduma mācīšanos azartspēļu traucējumos.

4. Diskusija

4.1. Vispārēja diskusija

Mēs sistemātiski pārskatījām literatūru un veikām metaanalīzes pētījumiem, kas pārbaudīja ar kompulsivitāti saistītu neiropsiholoģisko funkciju azartspēļu traucējumā, salīdzinot ar HC. Kompulsivitāte tika sadalīta četrās atsevišķās jomās, kas pārstāv dažādas kompulsīvās uzvedības sastāvdaļas, kas novērtētas ar dažādiem neiropsiholoģiskiem uzdevumiem (Tabula 1). Mēs noskaidrojām, ka indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem, salīdzinot ar HC, parādās veiktspējas deficīts plašā ar kompulsivitāti saistīto neiropsiholoģisko funkciju klāstā. Neskatoties uz dažu atšķirību starp atsevišķiem uzdevumiem, pieejamie pierādījumi konsekventi norāda uz darbības traucējumiem visās kompulsivitātes jomās indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem salīdzinājumā ar HC. Šie rezultāti vispirms tiks apspriesti par katru kompulsivitātes domēnu pirms to apspriešanas plašākā kontekstā.

Ar ārkārtas situāciju saistītā kognitīvās elastības jomā atsevišķiem uzdevumiem bija dažādi rezultāti (Fig. 2). Pētījumu rezultāti, kuros izmantota PRLT, neliecināja par būtisku neelastīgumu uzvedības indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem; tomēr tas varētu būt saistīts ar salīdzinoši nelielo izlases lielumu. Vēl viens faktors, kas, iespējams, aizēno šos rezultātus, ir pētījumu un rezultātu parametru daudzveidība starp pētījumiem, ko atspoguļoja arī konstatētais nozīmīgais heterogenitātes līmenis. CPT gadījumā pacientiem ar azartspēļu traucējumiem, salīdzinot ar HC, tika konstatēts nozīmīgs traucējums ar vidēja efekta lieluma novērtējumu. Šis rezultāts var būt īpaši nozīmīgs klīniski, jo šī uzdevuma darbības traucējumi ir pierādījuši recidīvu prognozi indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem (Goudriaan et al., 2008) un līdzīgi darbības traucējumi ziņots par vielu lietošanas traucējumiem (\ tMartin et al., 2000). Interesanti, ka, neatlaidīgi reaģējot uz šo uzdevumu, šķiet, ka tas normalizējas, pievienojot 5 s atgriezeniskās saites un atbildes pauzi (Thompson un Corr, 2013). Viens izskaidrojums varētu būt tas, ka kompulsīvā reakcija daļēji ir atkarīga no impulsīvas reakcijas. Vēl viens pētījums atklāja, ka, lai gan HC pēc reakcijas zuduma palēnina reakcijas ātrumu, indivīdi ar azartspēļu traucējumiem (Goudriaan et al., 2005). To atkal var izskaidrot ar paaugstinātu impulsīvo reakciju, kā tas bieži tiek ziņots par azartspēļu traucējumiem (Verdejo-García et al., 2008). Mijiedarbība starp impulsīvo un kompulsīvo uzvedību ir tēma, kuru mēs atgriezīsimies vēlāk diskusijā.

Pieejamo pētījumu testēšanas uzdevums / uzmanības loku pārslēgšana parāda ļoti konsekventu modeli: visos pētījumos personas ar azartspēļu traucējumiem ir sliktākas nekā kontroles (Fig. 3). Metanalīzes rezultāti rāda, ka indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem ir salīdzinoši nelieli efektivitātes rādītāji ar mēreniem efektiem, salīdzinot ar HCT gan WCST, gan IED. Ziņoto testu parametri šiem uzdevumiem ir ļoti konsekventi, ko atspoguļo arī zemais heterogēnums šajā domēnā. Kopumā šie rezultāti sniedz būtiskus pierādījumus par kognitīvās elastības deficītu indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem. To vēl vairāk pamato nesen veikts pētījums, kurā izmantots plašs neregulārs regulāru spēlētāju paraugs, kas liecina par pozitīvu korelāciju starp IED kļūdām un dažādām azartspēļu smaguma pakāpēm, tostarp DSM-5 kritērijiem (Leppink et al., 2016). Tomēr pētījumi, kuru mērķis ir prognozēt ārstēšanas rezultātu, pamatojoties uz WCST sniegumu indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem (Rossini-Dib et al., 2015) vai vielu lietošanas traucējumi (Aharonovich et al., 2006) ir bijuši neveiksmīgi.

Abos uzdevumos, kas iekļauti uzmanības novirzīšanas / izslēgšanas jomā, tika konstatēts ievērojams veiktspējas deficīts indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem, ar neliela līdz vidēja efekta izmēriem (Fig. 4). Stroopas uzdevuma rezultāti tomēr ir jāinterpretē piesardzīgi, jo neviendabīgums bija augsts. To nevar izskaidrot ar vecuma, dzimuma, IQ vai azartspēļu smaguma uzskaiti meta regresijas analīzē.

Kopumā šie rezultāti liecina par indivīdu ar azartspēļu traucējumiem vispārēju tendenci uzrādīt kompulsīvas tendences, kas nav tieši saistītas ar pašu azartspēļu uzvedību. Šie darbības traucējumi var būt saistīti ar azartspēļu simptomu attīstību un uzturēšanu. Piemēram, vispārēja nespēja elastīgi pārslēgt uzmanību vai tendence neatlaidīgi izturēties pret uzvedību pēc tam, kad tā ir iemācījusies, var radīt paaugstinātu risku kompulsīvas azartspēļu uzvedības attīstībai. Turklāt šie darbības traucējumi var būt neregulētas azartspēļu sekas. Abos gadījumos tas var būt saistīts ar lielākām grūtībām atteikties no azartspēļu uzvedības, jo lielākā daļa pētījumu pārbaudīja personas ar azartspēļu traucējumiem, kas bija ārstēti. Šī iespējamā saikne starp ārstēšanas iznākumu un šo uzdevumu izpildi ir jāpēta plašāk (Goudriaan et al., 2008), jo tas var piedāvāt profilaktiskas un terapeitiskas iejaukšanās iespējas. Interesanti, ka OCD pacientiem, kas ir kompulsīvās uzvedības prototipisks traucējums, ir līdzīgs neirokognitīvo uzdevumu deficīta modelis: meta analīze nesen atklāja būtiskus trūkumus WCST, IED, Stroop uzdevumā un TMT-B (Shin et al., 2014). Līdz ar to, šķiet, ka šo uzdevumu izpilde ir vispārējama arī citiem kompulsīviem traucējumiem.

Lai izpētītu kognitīvās elastības, set-shifting un uzmanības atvienošanas uzdevumu neiroloģiskās korelācijas veseliem kontroles subjektiem, tika izmantotas neiromodēšanas metodes. Reģioni, kas bieži ir saistīti ar šiem domēniem, ir orbitofrontālā garoza (OFC), ventrolaterālā (vlPFC), ventromedija (vmPFC) un dorsolaterālā prefrontālā garoza (dlPFC) un bazālie gangliji (Fineberg un citi., 2010 ;  Izquierdo un citi., 2017). Iespējams, ka azartspēļu traucējumu gadījumā novēroja patoloģiskas smadzeņu reakcijas līdzīgos reģionos, kad tika pārbaudīti uzdevumi, kas novērtē šos neirokognitīvos domēnus (nesen pārskatīja Moccia et al., 2017). Pieci šajā pārskatā iekļauti pētījumi arī pētīja smadzeņu darbību indivīdos ar azartspēļu traucējumiem un HCs, bet subjekti veica ar kompulsivitāti saistītus uzdevumus. Stroop uzdevuma laikā indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem samazinājās vmPFC aktivitāte (Potenza et al., 2003), savukārt PRLT laikā tika ziņots par vlPFC aktivitātes samazināšanos.de Ruiter un citi., 2009 ;  Verdejo-García un citi., 2015). EEG pētījumā konstatēts, ka PRLT laikā indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem tika novērota patoloģiska atgriezeniskā saite, kas izraisīja kortikālo darbību.Torres et al., 2013). Pacientiem ar azartspēļu traucējumiem tika novērota samazināta strukturālā baltās vielas integritāte starp dlPFC un bazālo gangliju, kas ir svarīgs kognitīvās elastības ceļš.van Timmeren et al., 2016), lai gan tas nebija tieši saistīts ar uzmanības pārslēgšanas uzdevuma izpildi. Pieejamie neirofotogrāfiskie pierādījumi azartspēļu traucējumu testēšanas kompulsivitātei līdz ar to saplūst pret cilvēkiem ar azartspēļu traucējumiem, kas liecina par samazinātu smadzeņu darbību un struktūru jomās, kas ir svarīgas kognitīvai elastībai, iestatījumu maiņai un uzmanības novēršanai.

Neiroķīmiskie mehānismi, kas veicina kompulsivitāti, nav labi saprotami, lai gan domājams, ka dopamīns un serotonīns spēlē galvenās lomas (Fineberg et al., 2010). Iepriekšējie pētījumi gan cilvēkiem, gan dzīvniekiem ir pārliecinoši pierādījuši, ka gan dopamīns, gan serotonīns īpaši un atšķirīgi ietekmē kognitīvo elastību. Piemēram, cilvēka striatuma sākotnējā dopamīna sintēzes jauda prognozē apgrieztās mācīšanās veiktspēju, bet dopamīnerģisko zāļu lietošanas ietekme ir atkarīga arī no šiem bāzes līmeņiem (Cools et al., 2009). No otras puses, pirmspārdošanas dopamīna izsīkšana pērtiķiem neietekmē apgūšanas mācīšanos, bet serotonīna izsīkums īpaši pasliktina novirzīšanos un nevis novirzīšanu uz uzmanību (Clarke un citi., 2007 ;  Clarke un citi., 2005). Glutamāts ir iesaistīts arī apgūšanas apgūšanā un citās kognitīvās elastības formās, bet rezultāti ir pretrunīgi (Izquierdo et al., 2017) Ar azartspēļu traucējumiem dažos pētījumos konstatēts, ka dopamīna līmenis ir mainījies, lai gan konstatējumi ir pretrunīgi (Boileau un citi., 2013 ;  van Holst un citi., 2017) un maz ir zināms par neirotransmitera funkciju saistībā ar neirokognitīvajiem uzdevumiem. Līdz šim tikai viens pētījums ir tieši pētījis dopamīna funkciju un tās saistību ar apgāšanās mācībām (DRLT) indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem. Janssen et al. (2015) konstatēja, ka, kā gaidīts, sulprīda (D2 receptoru antagonista) ievadīšana noveda pie atalgojuma un soda apmācību traucējumiem veselīgas kontrolēs. Tomēr pacientiem ar azartspēļu traucējumiem sulprīds, salīdzinot ar placebo stāvokli, neietekmēja veiktspēju. Turklāt izmēģinājuma pētījumā konstatēts, ka memantīna, NMDA-receptoru antagonista, lietošana, kas samazina glutamāta uzbudināmību, uzlabo kognitīvo elastību (ko mēra ar IED) un izraisīja azartspēļu samazināšanos (Grant et al., 2010). Ņemot vērā to pētījumu nepietiekamību, kuri izmeklē neiroķīmiskos mehānismus, kas veicina kompulsivitāti azartspēļu traucējumos, ir nepieciešams vairāk pētījumu.

4.2. Ierobežojumi un ieteikumi turpmākajiem pētījumiem

Šīs sistemātiskās pārskatīšanas un metanalīzes galvenais mērķis bija apkopot un integrēt pierādījumus par spēļu traucējumu neiropsiholoģiskajiem rādītājiem, kas var būt saistīti ar kompulsīvu uzvedību. Tomēr kompulsivitāte ir sarežģīta daudzdimensiju konstrukcija un kompulsīva uzvedība var rasties citu iemeslu dēļ, kas šajā pārskatā netika novērtēti. Zināmie faktori, kas veicina atkarības atkarību, ir nemiers un ciešanas (Koob un Le Moal, 2008); Sākotnēji uzvedība var kalpot kā pārvarēšanas mehānisms, tad var rasties iecietība pret atalgojumu, bet uzvedība var saglabāties kā diskomforta mazināšanas metode. Motivējošu iedarbību ietekmē šādas uzvedības rezultātā var rasties automātiska, bezsamaņā esoša piespiedu kārtība un kontroles zaudēšana. Mēs arī nenovērtējām attiecības un mijiedarbību starp kompulsivitāti un impulsivitāti, ti, tendenci rīkoties priekšlaicīgi bez prognozēšanas. Impulsivitāte ir daudzšķautņaina iezīme, kas parasti saistīta ar riska un atlīdzības meklēšanu, savukārt kompulsivitāte ir mazāk atalgota un saistīta ar kaitējuma novēršanu (Fineberg et al., 2010). Tomēr abiem jēdzieniem ir sajūta, ka trūkst kontroles, un abas var rasties no „no augšas uz leju” kognitīvās kontroles neveiksmēm (Dalley et al., 2011). Abi faktori var arī mijiedarboties: kompulsīvā uzvedība var būt atkarīga no paaugstinātas impulsīvas reakcijas, piemēram, ar augstu iezīmju impulsivitāti žurkām, kas prognozē kompulsīvo zāļu meklēšanu (Belin et al., 2008). Tādējādi impulsivitāte var attīstīties kā kompulsivitāte, un šīs mijiedarbības ir aizraujoši ceļi nākotnes pētījumiem.

Lai gan izmērītās konstrukcijas parasti tiek uzskatītas par iezīmēm, var būt atkarīgi no stāvokļa atkarīgi traucējumi, ko izraisa depresijas simptomi, uzmanības problēmas vai citi traucējumi, kas varētu būt azartspēļu traucējumu sekas. Turklāt kompulsivitāte pati par sevi var būt atkarīga no valsts (ti, saistīta ar slimības stāvokli vai stadiju), un tāpēc ir ierosināts, ka tas ir nestabils “kustīgais mērķis”, kas nevar būt endofenotips (Yücel un Fontenelle, 2012). No otras puses, kompulsivitāte ir uzskatīta par hipotētisku iezīmi ar vispārēju endofenotipu (Robbins et al., 2012). Lai risinātu šos jautājumus, ir vajadzīgi garengriezuma pētījumi.

Tā kā kompulsivitāte bija mūsu galvenā interešu joma, mēs nenovērtējām citus, ne-kompulsīvus neiropsiholoģiskus trūkumus azartspēļu traucējumos. Tāpēc mēs nevaram izteikt nekādus apgalvojumus par mūsu iedarbības specifiku uz kompromitējošiem (pret ne-kompulsīviem) azartspēļu traucējumu funkcionēšanas aspektiem. Turklāt šie neirokognitīvie kompulsivitātes uzdevumi ir atkarīgi arī no citiem (ne) izpildvaras kognitīvajiem procesiem: piemēram, pāreja uz IED uzdevumu starp krāsām un formām prasa arī vizuālu apstrādi (Miyake et al., 2000).

Neskatoties uz tā potenciālo izšķirošo lomu kā patoloģisku, kompulsīvu uzvedību, kas saistīta ar atkarībām (Everitt un Robbins, 2015), trūkst eksperimentālu pētījumu, kas pētītu ieradumu mācīšanos azartspēļu traucējumos. Līdz ar to, vai azartspēļu traucējumi ir raksturīgi nepareiza paraduma mācīšanās, joprojām ir atklāts jautājums. Lai gan lielākā daļa darbu, kas saistīti ar ieradumu mācīšanos un atkarību, ir iegūti pētījumos ar dzīvniekiem, vairākos pētījumos nesen ziņots par traucējumiem ieradumu veidošanās procesā cilvēkiem ar traucējumiem. Iepriekšējie pētījumi ir pierādījuši, ka, piemēram, alkohols ir pārāk atkarīgs no paradumiemSjoerds et al., 2013) un no kokaīna atkarīgiem pacientiem (\ tErsche et al., 2016). Mērķtiecīgas (uz modeli balstītas) mērķa kontroles samazināšana ir saistīta ar dažādiem „kompulsivitātes traucējumiem” (ieskaitot binge ēšanas traucējumus, obsesīvi kompulsīvus traucējumus un vielu lietošanas traucējumus; Voon et al., 2014); atkarība no alkohola (Sebold et al., 2014, bet redzēt Sebold et al., 2017); un ar simptomu dimensiju, kas ietver kompulsīvu uzvedību un uzmācīgu domāšanu lielos veselīgu kontroles subjektu paraugos (Gillan et al., 2016).

Mūsu pieeja dod iespēju izpētīt un identificēt kompulsivitātes jēdzienu trans-diagnostiski, kas savukārt var palīdzēt prognozēt neaizsargātību un efektīvāk mērķēt uzvedības un farmakoloģisko ārstēšanu ( Robbins et al., 2012). Turpmākie pētījumi tiek mudināti veikt salīdzinājumus starp azartspēļu traucējumiem un citiem „kompulsivitātes traucējumiem”. CPT, WCST un IED, šķiet, ir visjutīgākie, lai sasniegtu veiktspējas deficītu, vismaz personām ar azartspēļu traucējumiem. Lai gan tas bija ārpus mūsu darbības jomas, lai to sistemātiski pārskatītu, daži no šajā pārskatā iekļautajiem pētījumiem salīdzināja personas ar azartspēļu traucējumiem ar vielu lietošanas traucējumiem ( Albein-Urios un citi., 2012; Choi un citi., 2014; de Ruiter un citi., 2009; Goudriaan un citi., 2006; Goudriaan un citi., 2005; Torres un citi., 2013; Vanes un citi., 2014 ;  Verdejo-García un citi., 2015), uzvedības atkarības ( Choi un citi., 2014 ;  Zhou un citi., 2016) vai obsesīvi-kompulsīvi traucējumi (Hur et al., 2012). Kopumā šajos pētījumos ir norādīti darbības traucējumi grupās, kas līdzīgas Albein-Urios un citi., 2012; Goudriaan un citi., 2006; Goudriaan un citi., 2005; Hur un citi., 2012; Vanes un citi., 2014 ;  Zhou un citi., 2016) vai sliktāk (Choi et al., 2014) nekā indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem.

Azartspēļu traucējumu gadījumā spēlētājus var iedalīt arī apakštipos. Iepriekšējie pētījumi to ir izdarījuši vairākos veidos: pamatojoties uz vēlamo azartspēļu darbību (piemēram, spēļu automātu vai kazino spēlētājiem); Goudriaan et al., 2005), balstoties uz komorbiditāti vai personības iezīmēm (piemēram, depresijas, sajūtas meklējumiem vai impulsīviem; Álvarez-Moya et al., 2010)vai, pamatojoties uz viņu motivāciju spēlēt azartspēlēm (piemēram, stresa vai negatīvu emociju pārvarēšana; Stewart et al., 2008). Attiecībā uz kognitīvo elastību viens pētījums atklāja, ka kazino spēlētāji bija ļoti neatlaidīgi CPT, bet spēļu automātu spēlētāji izmantoja (arī nelabvēlīgu) konservatīvu pieeju (Goudriaan et al., 2005). Turpmākie pētījumi var identificēt klīniski nozīmīgas, dimensiju apakšgrupas (psihiatrisko traucējumu ietvaros un starp tām), pētot šo apakštipu mijiedarbību un individuālo uzdevumu izpildi. Viens no veidiem, kā gan uzlabot pacientu klasifikāciju, gan izpratni par mehānismiem, kas ir pamatā darbības deficītiem, ir, izmantojot skaitļošanas modelēšanu, ti, “skaitļošanas psihiatriju” (Huys un citi., 2016 ;  Maia un Frank, 2011). Lai atdalītu vairākus ar kompulsivitāti saistītus kognitīvās darbības komponentus, kurus nevar paņemt, izmantojot klasiskās pieejas, var būt lietderīgi (atkārtoti) analizēt esošos datus, izmantojot skaitļošanas modeļus (Lesage et al., 2017).

4.3. secinājums

Šajā sistemātiskajā pārskatā un metaanalīzē mēs esam izpētījuši četrus neirokognitīvos domēnus, kas tiek uzskatīti par īpaši saistītiem ar kompulsīvām tendencēm azartspēļu traucējumos. Šajā nolūkā mēs izvēlējāmies uzvedības uzdevumus, kas mēra izpildfunkcijas, kas atspoguļo kādu no šiem elementiem. Gan kvalitatīvie, gan kvantitatīvie rezultāti liecina, ka indivīdiem ar azartspēļu traucējumiem kopumā ir kognitīvās elastības, set-shifting un uzmanības novirzes darbības deficīts, bet netika konstatēti pētījumi par paradumu mācīšanos azartspēļu traucējumos. Kopumā šie atklājumi apstiprina domu, ka azartspēļu traucējumi ir raksturīgi ar kompulsivitāti saistītiem neirokognitīviem traucējumiem, kā tas parādīts neatlaidības un kognitīvās neelastības dēļ. Tomēr, kā minēts iepriekš, neiropsiholoģisko uzdevumu kartēšana uz atsevišķiem kompulsivitātes domēniem ne vienmēr ir skaidra. Tāpēc ir jāturpina pārskatīt un pilnveidot kompulsivitātes konceptuālo definīciju un klasifikāciju, kas palīdzēs veicināt pētījumus šajā jomā.

Neatkarīgi no tā, cik svarīgi ir paši azartspēļu traucējumi, šiem secinājumiem var būt plašāka ietekme. Apskatot azartspēļu traucējumus kā uzvedības atkarību, kas līdzinās narkotiku lietošanas traucējumiem bez narkotiku lietošanas traucējošām sekām, šie rezultāti apstiprina hipotēzi, ka uzņēmība pret kompulsivitāti ir atkarīga no atkarības uzvedības (Leeman un Potenza, 2012). Tādējādi tie nodrošina iespējamu saikni starp traucējumiem izpildfunkcijās, kas saistītas ar piespiedu rīcību un atkarību no atkarības, un var veicināt endofenotipa izveidi ar kompulsivitāti saistītiem traucējumiem (Gottesman un Gould, 2003).

Atbalsts

Šis pētījums daļēji tika finansēts no Eiropas Alkohola izpētes fonda (ERAB) dotācijas [dotācijas numurs EA 10 27 “Neaizsargāto smadzeņu maiņa: neiromodulācijas pētījums alkohola atkarībā”] un ar VIDI (NWO-ZonMw) dotāciju [ dotācijas numuru 91713354] AEG. Šie finansētāji neietekmēja darbu.

Visi autori kritiski izskatīja saturu un apstiprināja galīgo versiju publicēšanai.

Interešu konflikti

Neviens.

Pateicības

Mēs esam ļoti pateicīgi prof. dr. Wim van den Brink par viņa vērtīgo ieguldījumu. Mēs pateicamies José C. Perales, Kelsie T. Forbush un Lieneke K. Janssen par viņu noderīgo atbildi uz datu pieprasījumiem; un Jente M. Klok un Nikki M. Spaan par iekļauto pētījumu kvalitātes vērtējumu.