Atalgojuma prognozēšanas un rezultātu novērtēšanas neirobioloģiskie pamatojumi azartspēļu traucējumos (2014)

• ¹Azartspēļu traucējumu pētniecības klīnika, Orhūsas Orhūsas universitātes slimnīca, Dānija; Funkcionāli integrētās neirozinātnes centrs, Orhūsas Orhūsas Universitāte, Dānija; Atkarību nodaļa, Kembridžas veselības alianse Kembridža, MA, ASV; Psihiatrijas nodaļa, Hārvardas Medicīnas skola, Kembridžas Hārvardas Universitāte, MA, ASV.

Azartspēļu traucējumus raksturo pastāvīga un atkārtota nepareizas azartspēļu uzvedība, kas izraisa klīniski nozīmīgus traucējumus vai ciešanas. Traucējums ir saistīts ar disfunkcijām dopamīna sistēmā. Dopamīna sistēma kodē atalgojuma gaidīšanu un rezultātu novērtēšanu. Atlīdzības paredzēšana attiecas uz dopamīnerģisko aktivāciju pirms apbalvošanas, savukārt rezultātu novērtēšana attiecas uz dopamīnerģisko aktivāciju pēc atlīdzības. Šajā rakstā ir aplūkoti pierādījumi par dopamīnerģiskām disfunkcijām atalgojuma paredzēšanā un rezultātu novērtēšanā azartspēļu traucējumos no diviem skatu punktiem: atlīdzības prognozēšanas un atlīdzības prognozēšanas kļūdas modelis, ko izstrādājuši Volframs Šulcs un citi. un Terija E. Robinsona un Kenta C. Berridža “vēlēšanās” un “patika” modelis. Abi modeļi sniedz svarīgu ieskatu par dopamīnerģisko disfunkciju izpēti atkarības gadījumā, un tiek ierosināta ietekme uz azartspēļu traucējumu dopamīnerģisko disfunkciju izpēti.

Atlīdzības prognozes un atlīdzības prognozes kļūda

Atlīdzības prognozēšana attiecas uz atlīdzības paredzēšanu, savukārt atlīdzības prognozēšanas kļūda attiecas uz iznākuma novērtējumu. Atlīdzības prognozēšana un atlīdzības prognozēšanas kļūda ir saistīta ar stimulu atlīdzības īpašību apguvi. Pēc Volframa Šulca teiktā (2006), atlīdzības prognozēšana un atlīdzības prognozēšanas kļūda izriet no Kamina bloķēšanas noteikums (Kamins, 1969), kas liek domāt, ka pilnībā pareģotā atlīdzība neveicina mācīšanos. Stimuls, ko var pilnībā paredzēt, nesatur jaunu informāciju, un tāpēc atlīdzības prognozēšanas kļūdu līmenis ir nulle. Reskola un Vāgners aprakstīja tā saukto Rescola-Wagner mācīšanās noteikums (Rescola un Vāgners, 1972), kurā teikts, ka mācīšanās pakāpeniski palēninās, jo pastiprinātājs kļūst paredzamāks.

Nejaušos bināros iznākuma apstākļos, piemēram, atlīdzība vai bez atlīdzība, paredzamā vērtība (EV) ir vidējā vērtība, ko var sagaidīt no dotā stimula, kas ir atlīdzības varbūtības lineāra funkcija. Turpretī nenoteiktība, ko var definēt kā dispersiju (σ²) varbūtības sadalījumu (Schultz et al., 2008), ir vidējā novirze kvadrātā no EV, kas ir apgriezta U formas funkcija. Vidējā smadzeņu un striatālā dopamīna kodēšana EV un nenoteiktība seko atalgojuma prognozēšanas lineārajām un kvadrātiskajām funkcijām, kas līdzīgas to matemātiskajām izteiksmēm (Fiorillo et al. 2003; Preuschoff et al., 2006; Schultz, 2006). Dopamīna sistēma arī kodē novirzes rezultātos no atlīdzības prognozēšanas, ti, atlīdzības prognozēšanas kļūdas: “… dopamīna neironi izstaro pozitīvu signālu (aktivizāciju), kad apetītes notikums ir labāks nekā prognozēts, bez signāla (bez aktivitātes izmaiņām), ja apetīte notikums notiek, kā prognozēts, un negatīvs signāls (samazināta aktivitāte), ja apetītes notikums ir sliktāks nekā prognozēts… [un] dopamīna neironi parāda atlīdzības prognozēšanas kļūdu divvirzienu kodēšanu, sekojot vienādojumam: Dopamīna reakcija = Atalgojums noticis - atlīdzība tiek prognozēta ”(Schultz, 2006, 99 – 100 lpp.).

Fiorillo et al. (2003) izpētīja dopamīna aktivāciju atlīdzības prognozēšanā un atlīdzības prognozēšanas kļūdā attiecībā pret EV un nenoteiktību (ti, iznākuma dispersiju). Pētījumā divi pērtiķi tika pakļauti stimuliem ar atšķirīgu atlīdzības varbūtību (P = 0, P = 0.25, P = 0.5, P = 0.75 un P = 1.0). Tika reģistrēts paredzamās laizīšanas ātrums un dopamīna neironu aktivizēšanās ventrālajā vidējā smadzenē (laukums A8, A9 un A10). Atalgojuma prognozēšanas dopamīnerģiskā kodēšana tika izmērīta kā fazisks signāls tūlīt pēc stimula uzrādīšanas, savukārt atlīdzības prognozēšanas kļūdas kodēšana tika mērīta kā fāzes signāls tūlīt pēc stimula iznākuma (atlīdzība vai atlīdzība nav saņemta). Dopamīnerģiskā nenoteiktības kodēšana tika izmērīta kā a noturīgs signāls no stimula pasniegšanas līdz iznākumam.

Autori ziņoja par trim galvenajiem rezultātiem. Pirmkārt, stimulu atlīdzības varbūtības tika korelētas ar paredzamo laizīšanas ātrumu un paredzamo fāzisko dopamīna reakciju. Tas liek domāt, ka atlīdzības varbūtība pastiprināja dopamīnerģisko aktivitāti un uzvedības reakciju. Otrkārt, ilgstoša dopamīna reakcija uz nenoteiktību sekoja dispersijas īpašībām, ti, tā bija vislielākā pret stimuliem ar 50% atlīdzības varbūtību (P = 0.5), mazāks pret stimuliem ar P = 0.75 un P = 0.25, un mazākais pret stimuliem ar P = 1.0 un P = 0.0. Treškārt, apbalvotajiem stimuliem ar zemāku atlīdzības varbūtību pēc atlīdzības bija lielāka fāziska dopamīna reakcija, kas liecina par lielāku pozitīvas atlīdzības prognozēšanas kļūdas signālu; apbalvotajiem stimuliem ar lielāku atalgojuma varbūtību pēc atlīdzības bija mazāka fāzes dopamīna reakcija, kas liecina par mazāku atlīdzības prognozēšanas kļūdas signālu.

Neirobioloģiski azartspēļu pētījumi cilvēkiem apstiprina pierādījumus par atlīdzības prognozēšanu un atlīdzības prognozēšanas kļūdu. Abler et al. (2006) izmantoja funkcionālās magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (fMRI), lai izpētītu atlīdzības prognozēšanu un atlīdzības prognozēšanas kļūdu stimulējošā uzdevumā, kur dalībniekiem tika parādīti pieci skaitļi, kas saistīti ar dažādām atlīdzības varbūtībām (P = 0.0, P = 0.25, P = 0.50, P = 0.75, un P = 1.0). Rezultāti parādīja ievērojamu paredzamo no skābekļa līmeņa asinīs atkarīgu (BOLD) aktivizēšanu NAcc, kas bija proporcionāla atlīdzības varbūtībai. Turklāt bija ievērojama mijiedarbība starp iznākumu un BOLD aktivizēšanu NAcc, kur BOLD aktivācija bija augstāka, ja tika atlīdzināti par zemas varbūtības stimuliem, un zemāka, ja tika atlīdzināti par augstas varbūtības stimuliem.

Preuschoff et al. (2006) izmantoja kartes uzminēšanas uzdevumu, lai izpētītu saistību starp risku un nenoteiktību saistībā ar paredzamo atlīdzību. Uzdevums sastāvēja no 10 kartēm, sākot no 1 līdz 10, kur tika izvilktas divas kārtis pēc kārtas. Pirms otrās kartes zīmēšanas dalībniekiem bija jānojauš, vai pirmā kārts būs augstāka vai zemāka par otro. Rezultāti parādīja, ka atlīdzības varbūtība bija lineāri saistīta ar tūlītēju BOLD aktivizēšanu: augstāka atlīdzības varbūtība bija saistīta ar augstāku tūlītēju paredzamo BOLD signālu, un zemāka atlīdzības varbūtība bija saistīta ar zemāku tūlītēju paredzamo BOLD signālu. Turpretī nenoteiktība parādīja apgrieztu U formas sakarību ar vēlu BOLD aktivizēšanu: visaugstākie paredzamie BOLD signāli tika novēroti ap maksimālo nenoteiktību (P = 0.5) un viszemākie iespējamie BOLD signāli tika novēroti ap maksimālo noteiktību (P = 1.0 un P = 0.0).

Neirobioloģiskie pētījumi atbalsta atlīdzības paredzēšanas dopamīnerģiskās disfunkcijas azartspēļu traucējumu gadījumā. van Holst et al. (2012) salīdzināja 15 azartspēļu slimniekus ar 16 veselīgajiem kontrolieriem fMRI pētījumā, kurā tika pētīta atlīdzības sagaidīšana kartes uzminēšanas uzdevumā. Azartspēļu traucējumu pacienti uzrādīja ievērojamu BOLD aktivizācijas palielināšanos divpusējā ventrālajā striatumā un kreisajā orbitofrontālajā garozā pret pieaugumu saistītā EV. Tas liecina par pastiprinātu BOLD aktivizēšanu atlīdzības prognozēšanai. Rezultātu novērtēšanā netika konstatētas atšķirības BOLD aktivizācijā. Linnet et al. (2012) salīdzināja 18 azartspēļu traucējumu slimniekus un 16 veselīgās kontroles pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) pētījumā, izmantojot Ajovas azartspēļu uzdevumu (IGT). Dopamīna izdalīšanās azartspēļu traucējumu striatumā parādīja ievērojamu apgrieztu U-līkni ar varbūtības pakāpi IGT. Azartspēļu traucējumu slimnieki ar maksimālu rezultātu nenoteiktību (P = 0.5) bija lielāka dopamīna izdalīšanās nekā indivīdiem ar IGT veiktspēju tuvāk noteiktiem ieguvumiem (P = 1.0) vai noteikti zaudējumi (P = 0.0). Tas saskan ar jēdzienu par nenoteiktības kodēšanu ar dopamīnerģiju. Starp dopamīna izdalīšanos un nenoteiktību veselīgu kontroles subjektu starpā netika atrasta mijiedarbība, kas varētu liecināt par azartspēļu izturēšanās spēcīgāku pastiprināšanos azartspēļu traucējumu slimniekiem. Tāpēc azartspēļu traucējumu gadījumā dopamīnerģiska atlīdzības un nenoteiktības paredzēšana varētu būt disfunkcionāla atlīdzības paredzēšana, kas pastiprina azartspēļu izturēšanos, neskatoties uz zaudējumiem.

Rezultātu novērtējumā pierādījumi liecina par blāvu dopamīna reakciju azartspēļu slimniekiem. Reuter et al. (2005) salīdzināja 12 azartspēļu traucējumus ar 12 veselīgajām kontrolierīcēm kartes uzminēšanas uzdevumā. Azartspēļu traucējumu slimniekiem bija vērojama ievērojami zemāka BOLD reakcija vēdera vēdera striatumā uz uzvaru salīdzinājumā ar veselīgu kontroli. Turklāt azartspēļu traucējumu slimnieki uzrādīja būtisku negatīvu korelāciju starp BOLD aktivizēšanu un azartspēļu simptomu nopietnību, kas liecina par azartspēļu traucējumu iznākuma novērtējumu.

Viens no atlīdzības prognozēšanas un atlīdzības prognozēšanas kļūdas modeļa ierobežojumiem ir tas, ka tā nav atkarības vai azartspēļu traucējumu teorija, per se. Citiem vārdiem sakot, lai gan palielināta dopamīnerģiskā aktivitāte pret nenoteiktību varētu būt galvenais azartspēļu izturēšanās pastiprināšanas mehānisms, tas neizskaidro, kāpēc daži cilvēki kļūst atkarīgi no azartspēlēm, bet citi to nedara. Turpretī stimulējošās sensibilizācijas modelis liek domāt, ka atkarību izraisoša izturēšanās ir saistīta ar dopamīnerģiskas pastiprināšanas un dopamīna sistēmas izmaiņu (sensibilizācijas) kombināciju pēc atkārtotas zāļu iedarbības.

Stimulējošais sensibilizācijas modelis “gribēt” un “patika”

Terijs E. Robinsons un Kents C. Berridžs (Robinsons un Beridžs, 1993, 2000, 2003, 2008; Berridža un Aldridža, 2008; Berridge et al. 2009) ir ierosinājuši stimulēšana-sensibilizācija modelis, kas atšķir baudu (“patiku”) no stimulējoša stāvokļa (“vēlas”) atkarības gadījumā. “Vēlēšanās” ir saistīta ar atlīdzības paredzēšanu, savukārt “patika” - ar rezultātu novērtēšanu.

Stimulācijas sensibilizācijas modelis koncentrējas uz dopamīna sistēmu kā galveno atkarības neirobioloģisko pamatu. Ventrālais striatums un tā galvenā sastāvdaļa NAcc ir saistīta ar atkarību. Izmaiņas dopamīna sistēmā, kas saistītas ar zāļu iedarbību, padara smadzeņu ķēdes paaugstinātu jutību vai “paaugstinātu jutīgumu” pret narkotikām vai narkotiku norādēm. Sensibilizācija no atkārtotas zāļu iedarbības var notikt arī psihomotorās vai lokomotoriskās aktivitātes līmenī. Sensibilizācija ir saistīta ar paaugstinātu stimulējošo attieksmi, kas ir izziņas process, kas saistīts ar narkotiku meklēšanu un narkotiku lietošanas uzvedību. Stimulējoša izpausme (“vēlas”) attiecas uz motivējošu stāvokli, kas var būt apzināts vai bezsamaņā, uz mērķi vai bez mērķa, kā arī patīkams vai nepatīkams:

“Pēdiņas ap terminu“ vēlas ”kalpo kā brīdinājums, lai atzītu, ka pamudinoša interese nozīmē kaut ko atšķirīgu no vārda, kurš vēlas, parasto parasto valodu. Pirmkārt, “vēlas” stimulējošā nozīmīguma izpratnē nav jābūt apzinātam mērķim vai deklaratīvam mērķim…. Stimulējošā interese ir atdalāma no uzskatiem un deklaratīvajiem mērķiem, kas veido “gribēšanas” kognitīvos aspektus ”(Berridža un Aldridža, 2008, 8 – 9 lpp.).

Stimulējoša interese (“gribēšana”) palielinās pēc atkārtotas narkotiku un narkotiku norāžu iedarbības, savukārt bauda (“patika”) paliek nemainīga vai laika gaitā samazinās. Stimulējošās sensibilizācijas modelis “vēlas” un “patika” piedāvā izskaidrojumu acīm redzamajam paradoksam, saskaņā ar kuru indivīdiem ar narkotisko vielu lietošanas traucējumiem ir palielināta vēlme pēc narkotikām, neskatoties uz to, ka tos lieto mazāk. NAcc ir identificēti stimulējoši “karsto punktu” punkti: aktivizēšana mediālajā NAcc apvalkā ir skaidri saistīta ar “patiku”, savukārt aktivizēšana visā NAcc (īpaši ap ventrālo pallidumu) ir saistīta ar “gribēšanu” (Berridge et al., 2009).

Stimulējošā sensibilizācija definē saikni starp stimulējošo jutīgumu un sensibilizāciju. Stimulējoša jutība ir jāapvieno ar sensibilizāciju, lai ņemtu vērā atkarību izraisošo uzvedību: dopamīna saistīšanās palielināšanās nenosaka stimulējošu sensibilizāciju, bet gan dopamīna saistīšanās palielināšanās saistībā ar konkrētām zāļu norādēm; kustību aktivitāte neliecina par sensibilizējošu stimulu, bet darbojas, lai iegūtu narkotikas; psihomotorās rūpes neliecina par sensibilizācijas stimulēšanu, bet gan apsēstība ar narkotiku lietošanu. Tāpēc vienkārša uzvedības pastiprināšana nav pietiekama, lai ņemtu vērā atkarību izraisošo uzvedību.

“Galvenā ideja ir tāda, ka atkarību izraisošās zāles ilgstoši maina smadzeņu sistēmas, kas saistītas ar NAcc, un kas ir galvenā stimula-motivācijas funkcija, stimulējošā stāvokļa piešķiršana. Rezultātā šīs neironu ķēdes var kļūt ilgstoši paaugstinātas jutības (vai “sensibilizētas”) pret specifisko zāļu iedarbību un ar narkotikām saistītajiem stimuliem (aktivējot SS asociācijas). Zāļu izraisītās smadzeņu izmaiņas sauc par neironu sensibilizāciju. Mēs ierosinājām, ka tas psiholoģiski noved pie tā, ka ar narkotikām saistītām pārstāvniecībām tiek piedēvēts pārmērīgs stimuls, izraisot patoloģisku “vēlmi lietot narkotikas” (Robinsons un Berridžs, 2003, p. 36).

Beridža un Aldridža (2008) sniedz stimulējošās sensibilizācijas pieejas pētījumu atkarības pētījumos. Šajā pieejā dzīvnieki tiek apmācīti divos apstākļos: pirmkārt, dzīvnieki tiek kondicionēti darbam (nospiediet sviru), lai saņemtu atlīdzību (piemēram, barības granulas), un viņiem jāturpina strādāt, lai nopelnītu atlīdzību. Atsevišķā apmācības sesijā dzīvnieki saņem atalgojumu, nestrādājot par tiem, un katrs apbalvojums ir saistīts ar dzirdes signāla norādi 10 – 30 s, kas ir nosacītais stimuls (CS +). Pēc apmācības dzīvnieki tiek pārbaudīti izmiršanas paradigmā, kurā tiek mērīts “gribēšana”, jo tiek nospiests sviru skaits, ko dzīvnieks vēlas veikt, nesaņemot atlīdzību. Tā kā dzīvnieki nesaņem atlīdzību, “gribēšanu” neietekmē atlīdzības patēriņš. Paradigmas atslēga ir izturēšanās izmaiņu pārbaude, kad tiek ieviests nosacīts dzirdes stimuls dažādos zāļu izraisītos stāvokļos. Pētījumu sērijā Vivels un Berridžs (2000, 2001) parādīja, ka žurkām, kurām NAcc apvalkā injicētas amfetamīna mikroinjekcijas, bija ievērojami vairāk sviru spiedienu, kad tika ieviests kondicionētais dzirdes stimuls, salīdzinot ar žurkām, kurām injicēja fizioloģiskā šķīduma mikroinjekcijas. Saistītā eksperimentā Vivels un Berridžs (2000, 2001) atklāja, ka patikas rādītāji (sejas reakcija uz balvas saņemšanu par cukuru) neatšķīrās no tā, vai dzīvnieki saņēma fizioloģiskā šķīduma vai amfetamīna mikroinjekcijas. Šie atklājumi liek domāt, ka amfetamīns ir saistīts ar paaugstinātu bižele izsauktu “vēlmi”, bet ne ar lielāku baudu (“patiku”) no atlīdzības saņemšanas.

Stimulācijas-sensibilizācijas modeļa ierosinājumi par palielinātu “vēlmi” un samazinātu “patiku” atkarībās ir saskaņā ar azartspēļu traucējumu literatūras atzinumiem par palielinātu dopamīna aktivāciju līdz paredzamajai atlīdzībai (Fiorillo et al., 2003; Abler et al., 2006; Preuschoff et al., 2006; Linnet et al. 2011a, 2012) un iztukšota dopamīna aktivizēšana, lai sasniegtu atlīdzību (Reuter et al., 2005). Šie atklājumi liecina, ka dopamīnerģiskas disfunkcijas pret paredzams atlīdzība, nevis faktiskā atlīdzība, pastiprina azartspēļu izturēšanos azartspēļu traucējumu slimniekiem. Dopamīna sistēmas sensibilizācija pret paredzamo atalgojumu, nevis radīto atalgojumu var izskaidrot, kāpēc azartspēļu traucējumu slimnieki turpina azartspēles, neskatoties uz zaudējumiem, un viņiem varētu būt galvenā loma kļūdainu priekšstatu veidošanā par azartspēļu laimesta iespējamību (Benhsain et al., 2004).

Viens no stimulējošās sensibilizācijas modeļa ierobežojumiem ir tāds, ka indivīdiem ar vielu lietošanas traucējumiem ir zemāka dopamīna izdalīšanās un zemāka dopamīna receptoru pieejamība, neskatoties uz paaugstinātu stimulējošo sensibilizāciju:

“Tomēr jāatzīst, ka pašreizējā literatūrā ir pretrunīgi rezultāti par smadzeņu dopamīna izmaiņām atkarīgajiem. Piemēram, tika ziņots, ka detoksicētie kokaīna atkarīgie faktiski uzrāda izraisītas dopamīna izdalīšanās samazināšanos, nevis iepriekš aprakstīto sensibilizēto pieaugumu. Vēl viens atklājums cilvēkiem, kas šķiet pretrunā ar sensibilizāciju, ir tas, ka tiek ziņots, ka kokaīna atkarīgajiem ir zems striatālās dopamīna D2 receptoru līmenis pat pēc ilgstošas ​​atturēšanās…. Tas liek domāt par hipodopamīnerģisku stāvokli, nevis sensibilizētu stāvokli ”(Robinsons un Berridžs, 2008, p. 3140).

Kaut arī narkotiku lietošanas traucējumos tiek ziņots par zemāku saistīšanās potenciālu, literatūrā par azartspēļu traucējumiem nav pierādījumu par samazinātu saistīšanās potenciālu (Linnet, 2013). Tāpēc azartspēļu traucējumi varētu kalpot kā stimulēšanas sensibilizācijas modeļa “paraugi”, jo azartspēles neierobežo eksogēno vielu uzņemšana.

Atlīdzības paredzēšanas un rezultātu novērtēšanas ietekme uz azartspēļu traucējumiem

Schultz et al. Modeļi. un Robinsons un Berridžs sniedz svarīgu atziņu par azartspēļu traucējumu pētījumu. Atlīdzības prognozēšanas un atlīdzības prognozēšanas kļūdas modelis, ko izstrādājuši Schultz et al. piedāvā paskaidrojumu par atlīdzības gaidīšanas uzvedības pastiprināšanu atkarībā no atkarības, savukārt Robinsona un Berridža stimulējošās sensibilizācijas modelis izskaidro atkarības “gribēšanas” un “patikas” mehānismus. Tajā pašā laikā azartspēļu traucējumi var kalpot par “modeļa” traucējumiem, aplūkojot noteiktus abu modeļu aspektus.

Pirmkārt, zemāks saistīšanās potenciāls, par kuru ziņots vielu lietošanas traucējumu gadījumā, nav redzams azartspēļu traucējumos (Linnet et al., 2010, 2011a,b, 2012; Clark et al., 2012; Boileau et al. 2013). Tas varētu domāt, ka stimulējoša sensibilizācija var notikt neatkarīgi no sākotnējā saistīšanās ar dopamīnu, lai atbalstītu sensibilizācijas stimulu modeli.

Otrkārt, kamēr Fiorillo et al. (2003) un Preuschoff et al. (2006) atbalsta priekšstatu par ilgstošu iepriekšēju dopamīna aktivizēšanu pret nenoteiktību, ir vajadzīgi vairāk pētījumu, lai noteiktu, vai šis mehānisms ir saistīts ar azartspēļu traucējumu dopamīnerģiskām disfunkcijām.

Treškārt, azartspēļu traucējumu literatūra liecina par pastiprinātu smadzeņu aktivāciju pret atalgojuma prognozēšanu un neskaidru aktivāciju pret rezultātu novērtēšanu. Tas saskan ar stimulējošās sensibilizācijas modeļa ierosinājumu par palielinātu “vēlmi”, bet samazinātu “patiku” atkarībās un priekšstatu par ilgstošu pirmstermiņa dopamīna aktivizēšanu atlīdzības prognozēšanā. Dopamīnerģiski disfunkcija atlīdzības prognozēšanā varētu būt izplatīts atkarības mehānisms, jo tā notiek bez atlīdzības. Tāpēc atalgojuma prognozēšanā var būt līdzīga (dys) funkcija, vai atlīdzība ir pārtika, narkotikas vai azartspēles. Turpmākajos pētījumos būtu jārisina atalgojuma prognozēšanas un rezultātu novērtējums azartspēļu traucējumiem.

Interešu konflikta paziņojums

Autors paziņo, ka pētījums tika veikts bez jebkādām komerciālām vai finansiālām attiecībām, kuras varētu uzskatīt par iespējamu interešu konfliktu.

Pateicības

Atsauces