Patoloģiska azartspēle: neirobioloģisks un klīnisks atjauninājums (2011)

Britu Psihiatrijas Vēstnesis (2011) 199: 87-89

doi: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-Jones, MRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luke Clark, DPhil

+ Autora saistība

  1. Londonas Imperatora koledža un Nacionālā problēmu azartspēļu klīnika, Centrālā Rietumu Londonas NHS fonds Trust
  2. Kembridžas Universitātes Eksperimentālās psiholoģijas katedra, Uzvedības un klīniskā neiroloģijas institūts

+ Autors Piezīmes

  • Henrietta Bowden-Jones (attēlā) ir Nacionālās problemātisko azartspēļu klīnikas dibinātāja un direktore, kā arī Royal Psychiatrists kolēģijas problēma. Luke Clark ir Kembridžas Universitātes psihologs.

  • Korespondence: Dr. Henrietta Bowden-Jones, Nacionālā problēmu azartspēļu klīnika, 1 Frith iela, Londona W1D 3HZ, Apvienotā Karaliste. E-pasts: [e-pasts aizsargāts]

Anotācija

Ierosinātā patoloģisko azartspēļu apvienošana ar narkomānijām gaidāmajā DSM-5 rosina pārskatīt neirobioloģiskos datus, kas parāda līdzību starp šiem nosacījumiem, kā arī atjauninātu informāciju par valstu tendencēm azartspēļu uzvedībā un pašreizējo ārstēšanas nodrošinājumu.

Patoloģiska azartspēle tika ieviesta kā psihiatriska vienība DSM-III 1980, un pēdējos divos izdevumos tā ir klasificēta impulsu kontroles traucējumos blakus piromānijai un trichotilomanijai. Tagad, gaidāmajā DSM-5 projektā, ir paziņots par drosmīgu pārklasifikāciju, kur patoloģiskās azartspēles varētu pārvietot līdzās narkotiku un alkohola lietošanas traucējumiem. Tā tiks pārdēvēta par “neregulētu azartspēlēm”, un pati kategorija obligāti tiktu pārzīmēta kā “atkarība un ar to saistītie traucējumi”.

Šīs izmaiņas nav nesaskaņas starp azartspēļu pētniekiem un speciālistiem atkarību jomā.1,2 DSM-5 darba grupas lēmumi ir balstīti uz vairākiem pierādījumiem par patoloģisko azartspēļu un vielu lietošanas traucējumu pārklāšanos.3 Attiecībā uz klīnisko izpausmi ir labi zināms, ka patoloģiskajiem spēlētājiem ir atcelšanas simptomi (aizkaitināmība, mēģinot apturēt vai samazināt azartspēļu daudzumu), un tolerances pazīmes (tendence spēlēt lielākas un lielākas summas), kas abi ir uzskata par atkarības pazīmēm. Slimību blakusparādību modelis ir ļoti līdzīgs, un ap 30-50% patoloģisko spēlētāju vidū ir vienlaicīga vielu nepareiza lietošana.4 Ir noteikti kopēji riska faktori, tostarp ģenētiskie marķieri, kas ietekmē dopamīna pārnesi, un personības iezīmes, kas saistītas ar impulsivitāti.5 Turklāt visvairāk validētās zāles, kas paredzētas patoloģiskām azartspēlēm, ir opioīdu antagonisti (piemēram, naltreksons);6 zāles, kas sākotnēji tika izmēģinātas ar patoloģisku azartspēlēm, pamatojoties uz to efektivitāti narkotiku un alkohola atkarībā.

Neregulētu azartspēļu smadzeņu mehānismi

DSM-5 darba grupa arī pievērsa īpašu uzmanību jaunākajiem pētījumiem par nevēlamo azartspēļu patofizioloģiju. Neiropsiholoģiskie pētījumi patoloģiskajos spēlētājiem ir identificējuši riskantā lēmumu pieņemšanas pamata trūkumus, kas līdzinās pārmaiņām, kas novērotas pacientiem ar smadzeņu bojājumiem un bojājumiem ventromedial prefrontālā garozā. Patoloģiskie spēlētāji izvieto lielākas likmes uz vienkāršiem varbūtības lēmumiem,7 visticamāk, viņi izvēlas aizkavētas atlīdzības par tūlītēju apmierināšanu,8 un viņi cīnās, lai iemācītos izdevīgāko taktiku par testu, kas iegūst īstermiņa ieguvumus pret ilgtermiņa sodiem.9 Šīs norādes mums klīniskā līmenī atgādina par to, ka tās ir pakļautas sliktajam riska novērtējumam un pastāvīgam spēlēm, ņemot vērā pieaugošo parādu. Vielu lietošanas traucējumiem šiem neirokognitīvajiem pasākumiem ir vērtība, lai prognozētu īstermiņa ārstēšanas rezultātus.10 Tomēr neiropsiholoģiskie dati nesniedz nepārprotamas sekas šo traucējumu grupēšanai, jo šie deficīti var tikt izmantoti arī, lai atbalstītu patoloģisko azartspēļu klasifikāciju, piemēram, hiperaktivitātes traucējumiem vai bipolāriem afektīviem traucējumiem.

Neiropsiholoģiskie pētījumi tagad ir papildināti ar neirolizējošiem pētījumiem, kas tieši izgaismo pamatā esošās smadzeņu substrātus. Potenza un kolēģi11 ir izmantojušas funkcionālās magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, lai kontrolētu smadzeņu reakcijas, bet patoloģiskie spēlētāji aplūkoja azartspēļu video un veica pašpārvaldes uzdevumus. Kokaīna atkarīgie viņu laboratorijā skenerī ir bijuši salīdzināmi. Abās grupās abās procedūrās bija vērojama vājāka ventromēlija prefrontālā garozas reģiona vervēšana abās procedūrās, atšķirībā no veselām kontrolēm.11 Atsevišķā pētījumā patoloģiskie spēlētāji pabeidza vienkāršu kāršu spēli, kur viņi varēja uzvarēt vai zaudēt € 5 par katru izmēģinājumu. Smadzeņu reakcijas dopamīna bagātīgajā atalgojuma shēmā tika vājinātas, un dažas no šīm izmaiņām bija proporcionālas azartspēļu smagumam.12 Tā kā šajos pētījumos aktivizēšanas uzdevumi kļūst sarežģītāki, ir iespējams kvantificēt dažus smalkākos kognitīvos traucējumus, kas novēroti problemātiskajos spēlmaņos, piemēram, iztrūkstošo iznākumu ietekme5 lēmumus par zaudējumiem.13 Tomēr jāatzīmē arī tas, ka šie neirofotografēšanas pētījumi ir maz, to skaits ir neliels, un konstatējumi var atkal pārvarēt vairākus traucējumus un ieteikt patofizioloģiju, kas ir kopīga ar vairākiem nosacījumiem.

Šīs neirobioloģiskās konceptualizācijas riskē pieņemt, ka patoloģiski spēlmaņi pārstāv viendabīgu grupu. Diez vai tā ir taisnība. Pathways modeli izskaidro Blaszczynski & Nower14 (lai gan tas vēl nav pilnībā apstiprināts) hipotēzi, ka trīs maršruti būs nesakārtoti azartspēlēs. Pirmās grupas indivīdiem nav predisponējošu ievainojamību; drīzāk to azartspēļu problēmas ir ietekmējušas pašas spēļu psiholoģiskās īpašības, un, iespējams, ar “lielās uzvaras” pieredzi viņu azartspēļu karjeras sākumā. Otrā apakšgrupa ir pakļauta depresijai vai trauksmei, un šīs personas sāk spēlēt azartspēles kā evakuācijas līdzekli vai citādi mazināt šīs emocionālās grūtības. Trešajai grupai ir antisociālas un impulsīvas tendences, kam pievienoti neiropsiholoģiski pierādījumi par frontālās garozas iesaistīšanos, un var būt šī apakšgrupa, kas raksturīga iepriekš aprakstītajiem neirobioloģiskajiem pētījumiem.

Lēmumi par patoloģisku azartspēļu diagnostiku

DSM-5 ir paredzētas vēl divas izmaiņas patoloģisko azartspēļu diagnostikā. Lēmumu pārdēvēt slimību “nesakārtotas azartspēles” ir izraisījis sajaukums starp terminiem „patoloģiska azartspēle” un “problēma ar azartspēlēm”. Epidemioloģiskie dati15 pierāda, ka daudzas personas, kas neatbilst oficiālajam DSM-IV ierobežojumam no pieciem simptomiem no desmit uzskaitītajiem, rada ievērojamu kaitējumu azartspēlēm, kā rezultātā daži lieto jēdzienu „problēmu spēlētājs” nedaudz. Britu azartspēļu izplatības pētījums16 pieņēmusi liberālāku trīs DSM simptomu slieksni, lai atklātu “problēmu azartspēles” (sk. turpmāk). Pēc tam, kad DSM-5 darba grupa ir ierosinājusi atcelt vispārējo atšķirību starp narkotiku „ļaunprātīgu izmantošanu” un “atkarību”, turpina iegūt pierādījumus par sliekšņa precīzu izvietošanu neregulētu azartspēļu diagnosticēšanai.

Vēl viena modifikācija ir viena no desmit kritērijiem, kas vaicā, vai azartspēlētājs ir izdarījis jebkādas nelikumīgas darbības, lai atbalstītu viņu azartspēles. Papildus acīmredzamajam punktam, ka cilvēki var nevēlēties atklāt šo informāciju, divi epidemioloģiskie pētījumi ir parādījuši, ka šo vienumu ticami apstiprina tikai vissmagākie patoloģiskie spēlētāji, kuri jau atbilst lielākai daļai citu uzskaitīto kritēriju un kā tādi “nelikumīgas darbības”. “vienums rada maz diskriminējošu spēku.15,17 Tomēr šis secinājums ir iegūts, strādājot pieaugušajiem, un ir iespējams, ka nelikumīgas darbības var būt lietderīgākas konkrētās populācijās, piemēram, pusaudžiem.2 Mūsu klīniskā pieredze liecina, ka var būt ļoti informatīvi novērtēt, vai morālā līnija noziedzīgā darbībā ir šķērsota, meklējot azartspēļu fondus.

Nacionālā problēmu azartspēļu klīnika

Starptautiskās vadlīnijas, piemēram, DSM, ir jāaplūko valsts līmenī, jo īpaši saistībā ar azartspēlēm Lielbritānijas sabiedrībā. 2007 Britu azartspēļu izplatības pētījums16 konstatēja, ka 68% no aptaujātajiem ziņoja par azartspēlēm pagājušajā gadā, kas ir līdzīgs ASV apsekojumā ziņotajam 78% dzīves ilgumam.18 Acīmredzot azartspēles ir galvenā izklaides nozares nozare un aicina lielāko iedzīvotāju daļu. Visbiežāk sastopamie azartspēļu veidi Apvienotajā Karalistē ir nacionālās loterijas, skrāpēšanas kartes, zirgu skriešanās sacīkstes un spēļu automāti. Neregulētām azartspēlēm DSM patoloģisko azartspēļu mūža ilgums Ziemeļamerikas metaanalīzē bija 1 – 2%,19 un problemātisko azartspēļu pēdējo gadu izplatība 0.6 British aptaujā bija 2007%. 2010 Britu azartspēļu izplatības apsekojuma ziņojumā norādīts, ka azartspēļu izplatība pēdējos gados ir pieaugusi līdz 73% no pieaugušo iedzīvotāju skaita. Arī azartspēļu problēma ir palielinājusies līdz aptuveni 0.9% no iedzīvotāju skaita. Datu turpmākā analīze rūpīgi izskatīs interneta azartspēles un to kaitējumu.20

Oktobrī 2008 tika atvērta Nacionālā problēmu azartspēļu klīnika kā pirmā valsts veselības aprūpes iestāde, kas īpaši izveidota, lai ārstētu problemātiskos spēlētājus. Rakstīšanas laikā mēs esam saņēmuši vairāk nekā 700 nosūtījumus no visas Apvienotās Karalistes. Ārstēšanas pieeja ir balstīta uz pierādījumiem, izmantojot kognitīvās uzvedības terapijas (CBT) formulējumu21 papildināta ar ģimenes terapiju un parādu konsultēšanu. Atzīstot vairākus ceļus uz problemātiskajām azartspēlēm, mēs piedāvājam vairākus intervences līmeņus, sākot no iknedēļas CBT grupas sesijām, kas ilgst 9 – 12 nedēļas, līdz individuālai ārstēšanai, kas paredzēta divkāršās diagnostikas klientiem. Mūsu daudznozaru komandu veido psihologi, psihiatri, ģimenes terapeiti un finanšu konsultanti, kuri visi strādā saskaņā ar standartizētiem protokoliem. Klīnika koncentrējas uz pētniecību, datu ierakstīšana ir plaša un sākotnējie konstatējumi tiek gatavoti. Lai iegūtu papildinformāciju vai nodotu pieprasījumu, lūdzu, skatiet mūsu tīmekļa vietni www.cnwl.nhs.uk/gambling.html vai e-pastu mums [e-pasts aizsargāts].

Turpmākie virzieni

Mēs uzskatām, ka DSM-5 priekšlikumi par pārklasificēšanu būs populāri problemātisko spēlētāju un azartspēļu atbalsta grupu vidū, kas jau sen uzskata, ka azartspēles ir atkarību izraisoša uzvedība ar līdzīgu iedarbību pret narkotikām vai alkoholu. Nozoloģiskās izmaiņas, iespējams, uzlabos pētniecības finansējumu šajā jomā, jo azartspēļu pētnieki var gūt labumu no finansēšanas mehānismiem, kas paredzēti atkarības pētījumiem (piemēram, Medicīnas pētniecības padomes pašreizējā narkomānijas izpētes stratēģija). Bet, protams, rodas arī dziļi teorētiski jautājumi par atkarības patieso dabu, un daži narkomānijas eksperti iebilst pret izmaiņām.1 Citas kandidātu uzvedības atkarības pastāv kā kompulsīvas iepirkšanās, pārmērīga tiešsaistes videospēļu spēle un interneta atkarība,22 bet, sagatavojot DSM-5, zinātniskie raksti par šiem nosacījumiem tika uzskatīti par pāragri pierādījumiem balstītai pārklasifikācijai. Ja mēs pieņemam, ka azartspēles ir atkarīgas, tad kādas spēļu spēļu psiholoģiskās īpašības ļauj tām efektīvi izmantot smadzeņu motivācijas sistēmas? Atbildot uz šo jautājumu, nākotnē mēs spēsim spriest par to, kādi citi nosacījumi būtu jāpievieno uzvedības atkarībām.

Finansējums

HB-J. un LC ir saņēmuši finansējumu no Medicīnisko pētījumu padomes (dotācijas G0802725). LC saņem finansējumu no Royal Society par pētījumiem par azartspēļu problēmu smadzeņu mehānismiem. Nacionālo problēmu azartspēļu klīniku finansē valdības atbildīgais azartspēļu fonds.

Zemsvītras piezīmes

  • Interešu deklarācija

    H. BJ. ir Nacionālās problemātisko azartspēļu klīnikas dibinātājs un direktors, ir valdības atbildīgās azartspēļu stratēģijas padomes loceklis un Royal Psychiatrists kolēģijas pārstāvis jautājumos par azartspēlēm.

  • Saņemts oktobris 6, 2010.
  • Pārskatīšana saņemta februārī 3, 2011.
  • Pieņemts februāris 23, 2011.

Atsauces

  1. ↵
    1. Holden C

    . Uzvedības atkarības debija ierosinātajā DSM-V. Zinātne 2010; 327: 935.

  2. ↵
    1. Mitzner GB,
    2. Whelan JP,
    3. Meyers AW

    . Komentāri no tranšejām: ierosinātās izmaiņas patoloģisko azartspēļu DSM-V klasifikācijā. J Gambl Stud 2010; Okt 24 (Epub pirms drukas).

  3. ↵
    1. Potenza MN

    . Vai atkarību izraisošie traucējumi ietver ar vielu nesaistītus apstākļus? Atkarība 2006; 101 (Suppl 1): 142 – 51.

  4. ↵
    1. Petry NM
    2. Stinsona FS,
    3. Dotācija BF

    . DSM-IV patoloģisko azartspēļu un citu psihisku traucējumu komorbiditāte: rezultāti no valsts epidemioloģiskā pētījuma par alkoholu un ar to saistītiem apstākļiem. J Clin Psychiatry 2005; 66: 564-74.

  5. ↵
    1. Clark L

    . Lēmumu pieņemšana azartspēļu laikā: kognitīvo un psihobioloģisko pieeju integrācija. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2010; 365: 319-30.

  6. ↵
    1. Dotācija JE,
    2. Kim SW,
    3. Hartman BK

    . Dubultakls, placebo kontrolēts pētījums par opiātu antagonistu naltreksonu, lai ārstētu patoloģiskas azartspēles. J Clin Psychiatry 2008; 69: 783-9.

  7. ↵
    1. Lawrence AJ,
    2. Luty J,
    3. Bogdan NA
    4. Sahakian BJ,
    5. Clark L

    . Problēmas spēlētājiem ir deficīts impulsu lēmumu pieņemšanā ar alkohola atkarīgajiem indivīdiem. Atkarība 2009; 104: 1006-15.

  8. ↵
    1. Petry NM

    . Patoloģiskie spēlētāji, kuriem ir vai nav vielas lietošanas traucējumi, atlaide aizkavēja atalgojumu ar augstām likmēm. J Abnorm Psychol 2001; 110: 482-7.

  9. ↵
    1. Goudriaan AE,
    2. Oosterlaans J,
    3. de Beurs E,
    4. van den Brink W

    . Neirokognitīvās funkcijas patoloģiskajā azartspēlē: salīdzinājums ar alkohola atkarību, Tourette sindromu un normālu kontroli. Atkarība 2006; 101: 534-47.

  10. ↵
    1. Bowden-Jones H,
    2. McPhillips M,
    3. Rogers R
    4. Hutton S,
    5. Joyce E

    . Riska uzņemšanās attiecībā uz testiem, kas ir jutīgi pret ventromediju prefrontālo garozas disfunkciju, prognozē agrīnu recidīvu alkohola atkarībā: izmēģinājuma pētījums. J Neiropsihiatrija Clin Neurosci 2005; 17: 417-20.

  11. ↵
    1. Potenza MN

    . Patoloģisko azartspēļu un narkomānijas neirobioloģija: pārskats un jauni atklājumi. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008; 363: 3181-9.

  12. ↵
    1. Reuter J,
    2. Raedler T,
    3. Rose M,
    4. Rokas I,
    5. Glascher J,
    6. Buchel C

    . Patoloģiskās azartspēles ir saistītas ar mesolimbiskās atlīdzības sistēmas samazināšanu. Nat Neurosci 2005; 8: 147-8.

  13. ↵
    1. Campbell-Meiklejohn DK
    2. Woolrich MW,
    3. Passingham RE,
    4. Rogers RD

    . Zinot, kad apstāties: smadzeņu mehānismi zaudējumu zaudēšanai. Biol Psihiatrija 2008; 63: 293-300.

  14. ↵
    1. Blaszczynski A,
    2. Nower L

    . Problēmu un patoloģisko azartspēļu ceļš. Atkarība 2002; 97: 487-99.

  15. ↵
    1. Toce-Gerstein M,
    2. Gerstein DR,
    3. Volberg RA

    . Azartspēļu traucējumu hierarhija sabiedrībā. Atkarība 2003; 98: 1661-72.

  16. ↵
    1. Vārda H,
    2. Sproston K,
    3. Erens B,
    4. Orford J,
    5. Griffiths M,
    6. Constantine R
    7. un citi

    . Britu azartspēļu izplatības pētījums 2007. Nacionālais sociālo pētījumu centrs, 2007.

  17. ↵
    1. Strong DR,
    2. Kahler CW

    . Azartspēļu problēmu nepārtrauktības novērtēšana, izmantojot DSM-IV. Atkarība 2007; 102: 713-21.

  18. ↵
    1. Kessler RC,
    2. Hwang I
    3. LaBrie R
    4. Petukhova M,
    5. Sampson NA,
    6. Ziemas KC,
    7. un citi

    . DSM-IV patoloģiskā azartspēle nacionālajā komorbiditātes pētījumā. Psychol Med 2008; 38: 1351-60.

  19. ↵
    1. Shaffer HJ,
    2. MN zāle,
    3. Vander Bilt J

    . Novērtējot neregulētas azartspēļu uzvedības izplatību ASV un Kanādā: pētniecības sintēze. Am J Sabiedrības veselība 1999; 89: 1369-76.

  20. ↵
    1. Vārda H,
    2. Moody A,
    3. Spence S,
    4. Orford J,
    5. Volberg R
    6. Jotangia D,
    7. un citi

    . Britu azartspēļu izplatības pētījums 2010. Nacionālais sociālo pētījumu centrs, 2011.

  21. ↵
    1. Gooding P,
    2. Tarrier N

    . Kognitīvās uzvedības intervences sistemātisks pārskats un metanalīze, lai samazinātu azartspēļu problēmu: mūsu likmju ierobežošana? Behav Res Ther 2009; 47: 592-607.

  22. ↵
    1. Bloķēt JJ

    . DSM-V problēmas: interneta atkarība. Es esmu psihiatrija 2008; 165: 306-7.

Raksti, kuros minēts šis pants