Patoloģiska azartspēle un kompulsīvs pirkums: vai tie ietilpst obsesīvi kompulsīvā spektrā? (2010)

Nancee Blum, MSW

Autora informācija ► Autortiesību un licences informācija ►

Iet uz:

Anotācija

Sākumā 1990s sākās interese par obsesīvi-kompulsīvu (OC) spektru. Hollander un citi^1-3 rakstīja virkni traucējumu, kas saistīti ar obsesīvu-kompulsīvu traucējumu (OCD). Pamatojoties uz savu pieredzi kā OCD pētnieks, Hollanders uzskatīja, ka OCD ir spektra centrā, un aprakstīja tā plašumu un pārklāšanos ar daudziem citiem psihiskiem traucējumiem. Tika uzskatīts, ka šie traucējumi atrodas gar ortogonālām impulsivitātes asīm pret kompulsivitāti, nenoteiktību pret noteiktību un kognitīvām un motoriskām (iezīmēm). OC spektra koncepciju ātri pārņēma citi izmeklētāji, jo tā piedāvāja jaunu veidu, kā domāt par attiecību starp daudziem novārtā atstātiem traucējumiem, un tas, iespējams, piedāvāja jaunas ārstēšanas iespējas.^4,5 Ne visi pētnieki ir vienojušies, un ir parādījušies vairāki kritiski vērtējumi.^6-9

Neskatoties uz kritiku, jēdziens par traucējumu grupu, kas ir saistīts ar OCD, joprojām ir ļoti teorētiska. Ideja, ka traucējumi ir saistīti, ir būtiska klasifikācijas shēmām, un kāpēc grupai traucējumu nav ir saistīts ar OCD? Šis jautājums tagad ir unikāls, jo tie, kas ir atbildīgi par ES piektā izdevuma izstrādi Garīgo traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmata (DSM-5) jāizlemj, vai izveidot atsevišķu kategoriju OCD un potenciāli saistītiem traucējumiem, vai saglabāt OCD ar trauksmes traucējumiem. Ja viņi radīs jaunu kategoriju OC spektram, viņiem būs jānosaka tās platums.

OC spektra robežas ir paplašinājušās vai samazinājušās atbilstoši attiecīgā izmeklētāja uzskatiem. Ir aprakstīts, ka tajā ietilpst tādi impulsu kontroles traucējumi kā patoloģiskas azartspēles (PG), trihotilomanija un kleptomanija; Tourette un citi tic traucējumi; impulsīvi personības traucējumi (piemēram, robežas personības traucējumi); hipohondriāze un ķermeņa dismorfiski traucējumi; ēšanas traucējumi; un vairāki traucējumi, kas šobrīd nav atzīti DSM-IV-TR ¹⁰ piemēram, kompulsīvs pirkums (CB) un seksuālā atkarība.^1-4 Daži pētnieki ir piedāvājuši pierādījumus, lai apstiprinātu attiecības starp slimībām. Parasti šādi pierādījumi var būt fenomenoloģijas, dabas vēstures, ģimenes vēstures, bioloģisko marķieru un ārstēšanas reakciju salīdzinājumi.¹¹

OCD ir svarīga vieta spektra centrā. Pašlaik klasificēts DSM-IV-TR ¹⁰ kā trauksmes traucējumi, Starptautiskā slimību klasifikācijas (ICD) sistēmā OCD ir neatkarīgs no citiem trauksmes traucējumiem, \ t¹² un Zohar et al¹³ par tās atdalīšanu no šiem traucējumiem. Pirmkārt, OCD bieži sākas bērnībā, bet citām trauksmei parasti ir vēlāks vecums. OCD ir gandrīz vienāds dzimumu sadalījums, atšķirībā no citām trauksmei, kas biežāk sastopama sievietēm. Psihiatriskās komorbiditātes pētījumi liecina, ka atšķirībā no citiem trauksmes traucējumiem personām ar OCD parasti nav augstākas vielas nepareizas lietošanas. Ģimenes pētījumi nav pierādījuši skaidru saistību starp OCD un citām trauksmei. Šķiet, ka smadzeņu shēma, kas mediē OCD, atšķiras no citiem trauksmes traucējumiem. Visbeidzot, OCD ir unikāls attiecībā uz tā reakciju uz serotonīna atpakaļsaistes inhibitoriem (SSRI), bet noradrenerģiskie medikamenti, kas ir efektīvi garastāvokļa traucējumiem un nedaudz efektīvāki trauksmes traucējumiem, OCD ir lielā mērā neefektīvi. No otras puses, benzodiazepīni, kuriem ir neliela ietekme uz OCD, bieži vien ir efektīvi citiem trauksmes traucējumiem. Turklāt Zohar et al¹³ ir apgalvojuši, ka spektra atpazīšana veicinātu uzlabotu klasifikāciju, tādējādi ļaujot precīzāk aprakstīt endofenotipu un bioloģiskos marķierus, kas raksturo šos apstākļus, un ka labāka klasifikācija varētu novest pie specifiskākas apstrādes.

Daļa no OC spektra iespējamības nav bijusi konsekventa pieeja, lai kategorizētu impulsīvus un kompulsīvus traucējumus. Lai gan daži ir nolēmuši, ka “medicīniski” ir problemātiska uzvedība, piemēram, CB,¹⁴ diskusija galvenokārt ir vērsta uz to, kā šie traucējumi ir jāklasificē, to saistību ar citiem iespējamiem OC spektra traucējumiem un par to, vai daži no tiem ir atsevišķi kā neatkarīgi traucējumi (piemēram, CB, kompulsīva seksuāla uzvedība).

Alternatīvās klasifikācijas shēmās ir uzsvērta iespējamā OC spektra traucējuma saistība ar depresiju vai citiem garastāvokļa traucējumiem, impulsu kontroles traucējumiem (ICD) vai atkarību izraisošiem traucējumiem. Nesen ir ierosināts, ka vismaz daži no OC spektrā ietvertajiem traucējumiem tiek ievietoti jaunā diagnostikas kategorijā, kas apvieno uzvedības un vielu atkarības.¹⁵ “Uzvedības atkarības” ietver traucējumus, ko Nacionālais narkotiku lietošanas institūts (NIDA) uzskata par relatīvi tīriem atkarības modeļiem, jo ​​tie nav piesārņoti ar eksogēnas vielas klātbūtni.

Ņemot to vērā, šajā rakstā galvenā uzmanība tiks pievērsta PG un CB statusam. Vai šie traucējumi ir daļa no OCT spektra, kā to noteikusi Hollander un kolēģi? Vai tie tiek uzskatīti par atbilstošākiem impulsu kontroles traucējumiem (ICD) vai atkarībām? Vai tie ir savstarpēji saistīti? Šie un citi jautājumi tiks izskatīti, pētot CB, PG un OC spektru.

Kompulsīvs pirkums

CB ir aprakstīts psihiatriskajā nomenklatūrā gandrīz 100 gadiem. Vācu psihiatrs Emil Kraepelin¹⁶ rakstīja par nekontrolētu iepirkšanās un izdevumu uzvedību oniomānija („Mānijas pirkšana”). Vēlāk viņu citēja Šveices psihiatrs Eugen Bleuler¹⁷ viņa Lehrbuch der Psychiatrie:

Kā pēdējo kategoriju Kraepelin min pirkšanas maniakus (oniomaniakus), kuriem pat pirkšana ir piespiedu kārtā un noved pie bezjēdzīgas parādu saraušanās ar nepārtrauktu maksājuma kavēšanos, līdz katastrofa nedaudz attīra situāciju - mazliet nekad vispār, jo viņi nekad neatzīst visus viņu parādi. …. Īpašais elements ir impulsivitāte; viņi tam nevar palīdzēt, kas dažkārt pat izpaužas kā fakts, ka, neizturot labu skolas izlūkošanu, pacienti absolūti nespēj domāt citādi un iedomāties sava darba bezjēdzīgās sekas un iespējas to nedarīt. (p 540).

Kraepelin un Bleuler katrs uzskatīja par „mānijas pirkšanu” piemēru a reaktīvs impulss or impulsīvs ārprāts, un novietoja to blakus kleptomanijai un piromānijai. Iespējams, ka tos ietekmējis franču psihiatra Žana Eskirola darbs¹⁸ iepriekšējais jēdziens monomānija, termins, ko viņš izmantoja, lai aprakstītu citādi normālas personas, kurām bija kāda veida patoloģiska problēma.

CB piesaistīja maz uzmanības līdz novēlotajiem 1980s un agrīnajiem 1990s, kad patērētāju uzvedības pētnieki parādīja, ka traucējumi ir plaši izplatīti^19-21 psihiatriskajā literatūrā parādījās aprakstošie pētījumi.^22-25 McElroy et al²² izstrādāja darbības definīciju, kas ietver CB kognitīvos un uzvedības aspektus. To definīcija prasa pierādījumus par traucējumiem no izteiktas subjektīvas ciešanas, iejaukšanās sociālajā vai profesionālajā darbībā vai finansiālas / juridiskas problēmas. Turklāt sindromu nevarēja attiecināt uz māniju vai hipomaniju. Citas definīcijas ir izstrādājušas patērētāju uzvedības pētnieki vai sociālie psihologi. Fabers un O'Guins²⁶ definēja šo traucējumu kā „hronisku pirkuma epizodi, kas ir nedaudz stereotipiski, kad patērētājs jūtas nespēj apturēt vai būtiski mazināt viņa uzvedību” (p 738). Edvards,²⁷ cits patērētāja biheiviorists norāda, ka piespiedu pirkšana ir “nenormāla iepirkšanās un tēriņu forma, kurā nomocītajam patērētājam ir nepārvarama, nekontrolējama, hroniska un atkārtota vēlme iepirkties un tērēt (tas darbojas)… kā līdzeklis, lai mazinātu negatīvās stresa sajūtas un trauksme. ” (67. lpp.). Ditmārs²⁸ apraksta trīs galvenās iezīmes: neatvairāms impulss, kontroles zudums un turpinājums, neraugoties uz nelabvēlīgām sekām. Daži patērētāju uzvedības pētnieki uzskata, ka CB daļa ir neskaidra patērētāju uzvedība, kas ietver patoloģiskas azartspēles, veikalu pacelšanu un kredītu ļaunprātīgu izmantošanu.²⁹

CB nav iekļauts ne DSM-IV-TR10 vai Pasaules Veselības organizācija Starptautiskā slimību klasifikācija, desmitais izdevums.¹² Vai iekļaut CB DSM-5 tiek apspriests.³⁰ McElroy et al²³ liek domāt, ka kompulsīvā iepirkšanās uzvedība var būt saistīta ar „garastāvokļa, obsesīvi-kompulsīviem vai impulsu kontroles traucējumiem”. Lejoyeux et al³¹ ir saistīti ar garastāvokļa traucējumiem. Daži uzskata, ka CB ir saistīts ar vielas lietošanas traucējumiem.^32,33 Citi iesaka klasificēt CB kā impulsu kontroles traucējumu³⁴ vai garastāvokļa traucējumi.³⁵

Fabers un O'Guins²⁶ aplēsts, ka CB izplatība ir starp 1.8% un 8.1% no kopējā iedzīvotāju skaita, pamatojoties uz pasta apsekojuma rezultātiem, kurā Compulsive Buying Scale (CBS) tika ievadīts 292 indivīdiem, kas izvēlēti, lai tuvinātu Illinois populācijas demogrāfisko sastāvu . (Augstās un zemās izplatības aplēses atspoguļo dažādus CB noteiktos punktu sliekšņus.) Pavisam nesen, Koran et al³⁶ izmantoja CBS, lai identificētu kompaktu pircēju 2513 ASV pieaugušo izlases telefona aptaujā, un aplēsa punktu izplatību 5.8% respondentu. Grant et al³⁷ izmantoja MIDI, lai novērtētu CBD, un ziņoja par 9.3% mūža izplatību 204 secīgi uzņemtajos psihiatriskajos stacionāros.

CB ir sākusies vēlu pusaudžu / agrīno 20s, kas var korelēt ar emancipāciju no kodolieroču ģimenes, kā arī ar vecumu, kurā cilvēki var vispirms izveidot kredītu.³⁴ Pētījumi liecina, ka 80% līdz 94% cilvēku ar CBD ir sievietes.³⁸ Turpretī Korāns et al³⁶ ziņoja, ka CBD izplatība nejaušā telefona aptaujā bija gandrīz vienāda vīriešiem un sievietēm (attiecīgi 5.5% un 6.0%). Viņu secinājums liecina, ka ziņotā dzimumu atšķirība var būt artefaktiska, jo sievietes vieglāk apzinās neparastus iepirkšanās paradumus nekā vīrieši. Vīrieši biežāk apraksta savu kompulsīvo pirkumu kā „savākšanu”.

Klīniskajos pētījumos iegūtie dati apstiprina augstus psihiskās saslimšanas rādītājus, jo īpaši noskaņojumu (21% līdz 100%), trauksmi (41% līdz 80%), vielas lietošanu (21% līdz 46%) un ēšanas traucējumus (8% līdz 35 %).³⁸ Arī impulsu kontroles traucējumi ir samērā bieži (21% līdz 40%). II asu traucējumu biežums indivīdiem ar CB tika novērtēts Schlosser et al²⁵ izmantojot pašregulācijas instrumentu un strukturētu interviju. Gandrīz 60% no 46 subjektiem atbilst kritērijiem vismaz vienam personības traucējumam ar abu instrumentu vienprātību. Visbiežāk identificētie personības traucējumi bija obsesīvi kompulsīvie (22%), izvairīšanās (15%) un robežlīnijas (15%).

Ir izveidojies atšķirīgs un stereotipisks kompulsīvā pircēja attēls. Melns³⁹ ir aprakstījusi četrus posmus, tostarp: i) paredzēšanu; ii) sagatavošana; iii) iepirkšanās; un iv) izdevumi. Pirmajā posmā persona ar CB kļūst aizņemta vai nu ar konkrētu objektu, vai ar pirkumu. Tam seko sagatavošanas posms, kurā tiek izstrādāti plāni. Šim posmam seko faktiskā iepirkšanās pieredze, ko daudzi cilvēki ar CB raksturo kā ļoti aizraujošu.²⁵ Akts ir pabeigts ar pirkumu, kam bieži seko nolaišanās vai vilšanās.³⁶

Iespējams, CB iezīme ir rūpes par iepirkšanos un izdevumiem. Tas parasti liek personai pavadīt daudzas stundas katru nedēļu, kas nodarbojas ar šo rīcību.^24,25 Personas ar CB bieži raksturo pieaugošu spriedzi vai nemieru, kas tiek atvieglota, veicot pirkumu. CB uzvedība notiek visu gadu, bet var būt problemātiskāka Ziemassvētku laikā un citās brīvdienās, kā arī ģimenes locekļu un draugu dzimšanas dienās. Kompulsīvos pircējus galvenokārt interesē patēriņa preces, piemēram, apģērbs, apavi, amatniecība, rotaslietas, dāvanas, grims un kompaktdiski (vai DVD).^24,25 CB nav nekāda sakara ar intelektu vai izglītības līmeni, un tā ir dokumentēta garīgi atpalikušām personām.⁴⁰ Līdzīgi ienākumi ir salīdzinoši maz saistīti ar CB, jo personas ar zemiem ienākumiem var būt tikpat rūpējas par iepirkšanos un tērēšanu kā bagātākiem indivīdiem.^38,40

Nataraajan un Goff⁴² ir identificējuši divus neatkarīgus faktorus CB: (i) pirkuma vai vēlmes pirkšana un ii) pirkuma kontroles pakāpe. Savā modelī kompulsīvie pircēji apvieno augstu vēlmi ar zemu kontroli. Šis viedoklis saskan ar klīniskajiem ziņojumiem, ka piespiedu pircēji ir norūpējušies par iepirkšanos un izdevumiem, un centīsies pretoties viņu aicinājumiem, bieži vien ar nelielu panākumu.^24,38

Šķērsgriezuma pētījumi liecina, ka traucējums ir hronisks, lai gan tas svārstās pēc smaguma un intensitātes.^22,25 Aboujaoude et al⁴³ ziņoja, ka personas, kas reaģēja uz ārstēšanu ar citalopramu, 1 novērošanas laikā, iespējams, saglabā remisiju, kas liecina, ka ārstēšana var mainīt slimības dabisko vēsturi. Lejoyeux et al⁴⁴ ziņojiet, ka CB ir saistīts ar pašnāvības mēģinājumiem, lai gan nav ziņu par traucējumiem, kas izraisa pabeigtu pašnāvību.

Ir daži pierādījumi, ka CB darbojas ģimenēs un ka šajās ģimenēs garastāvoklis, trauksme un vielas lietošanas traucējumi pārsniedz iedzīvotāju skaitu. Black et al⁴⁵ izmantoja 137 31 pirmās pakāpes 10 personu radinieku ar CB. Radinieki bija ievērojami biežāk nekā salīdzinājuma grupā, kam bija depresija, alkoholisms, narkotiku lietošanas traucējumi, „jebkurš psihisks traucējums” un „vairāk nekā viens psihisks traucējums”. CB tika konstatēts gandrīz XNUMX% no pirmā līmeņa radiniekiem, bet netika novērtēts salīdzināšanas grupā.

Neirobioloģiskās teorijas ir vērstas uz traucētu neirotransmisiju, īpaši iesaistot serotonergiskās, dopamīnerģiskās vai opioīdu sistēmas. CB ārstēšanai izmantoti selektīvi serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSRI),^46-50 daļēji tāpēc, ka hipotētiskas līdzības starp CB un OCD ir traucējums, par kuru zināms, ka tas reaģē uz SSRI. Dopamīns ir teorētiski iesaistīts „atalgojuma atkarībā”, kas, kā apgalvots, veicina uzvedības atkarības, piemēram, CB un PG.¹⁵ Gadījumu ziņojumi, kas liecina par opioīdu antagonista naltreksona ieguvumu, ir radījuši spekulācijas par opioīdu receptoru lomu.⁵¹ Tomēr nav tiešu pierādījumu, lai atbalstītu šo neirotransmiteru sistēmu lomu CB etioloģijā.

Tā kā CB notiek galvenokārt attīstītajās valstīs, ir ierosināti kultūras un sociālie faktori, kas izraisa vai veicina šo traucējumu.³⁹ Interesanti, Neuner et al⁵² ziņoja, ka pēc atkalapvienošanās CB biežums Vācijā palielinājās, kas liecina, ka sabiedrības faktori var veicināt CB attīstību. Tie var ietvert tirgus ekonomikas esamību, preču pieejamību, viegli iegūtus kredītus un rīcībā esošos ienākumus.¹⁴

Nav standarta terapijas, un ir ieteicama gan psihoterapija, gan medikamenti. Vairākos gadījumu pētījumos ziņots par CB psihoanalītisko ārstēšanu.^53-55 Pavisam nesen CB izstrādāti kognitīvās uzvedības (CBT) modeļi, daudzi no viņiem izmanto grupu terapiju^56,57 Mitchell et al⁵⁷ konstatēja, ka grupā CBT ir panākts būtisks uzlabojums salīdzinājumā ar gaidīšanas sarakstu 12 nedēļas izmēģinājuma pētījumā. 6 mēneša novērošanas laikā saglabājās uzlabojumi, kas saistīti ar CBT. Bensons⁵⁸ ir izstrādājusi visaptverošu pašpalīdzības programmu, ko var izmantot gan indivīdi, gan grupas.

Ārstnieciskie pētījumi, kuros izmanto psihotropās zāles, ir devuši jaukus rezultātus. Agrīnie ziņojumi liecina par antidepresantu ieguvumu ārstējot CB^22,23 Black et al⁴⁶ ziņoja par atklāta pētījuma rezultātiem, kurā pacientiem, kuriem tika dota fluvoksamīna, bija labums. Divos turpmākajos randomizētos kontrolētos pētījumos (RCT) fluvoksamīna terapija nebija labāka par placebo.^47,48 Korāns et al⁵¹ vēlāk ziņoja, ka pacientiem ar CB uzlabojās ar atklātu citalopramu. Nākamajā pētījumā pacienti saņēma atklātu citalopramu; tie, kuri tika uzskatīti par atbildīgiem, tika randomizēti citalopramam vai placebo. 5 / 8 pētījuma dalībniekiem (62.5%), kas tika piešķirti placebo grupā, kompulsīvie iepirkšanās simptomi tika salīdzināti ar 0 / 7, kuri turpināja lietot citalopramu. Identiski izstrādātā pārtraukšanas pētījumā escitaloprams neatdalījās no placebo.⁵² Tā kā zāļu pētījuma rezultāti ir sajaukti, empīriski pamatoti ieteikumi par ārstēšanu nav pieejami. Openlabel pētījumi kopumā ir devuši pozitīvus rezultātus, bet RCT nav. Šo pētījumu rezultātu interpretācija ir sarežģīta ar placebo atbildes reakciju, kas ir tikpat augsta kā 64%.⁴⁷

Patoloģiskas azartspēles

PG arvien vairāk tiek atzīta par nozīmīgu sabiedrības veselības problēmu.⁵⁹ Tiek lēsts, ka PG izmaksās sabiedrībai aptuveni 5 miljardus gadā un papildu 40 miljardus mūža izmaksās, lai samazinātu ražīgumu, sociālos pakalpojumus un kreditoru zaudējumus. un pašnāvību.^59-61 Ar ģimeni saistītās problēmas ir finanšu grūtības, vardarbība pret bērniem un laulātajiem, laulības šķiršana un laulāto atšķiršana.⁶¹

Lai gan problemātiskas azartspēļu uzvedības ir atzītas jau gadsimtiem ilgi, psihiatriskā kopiena to bieži ignorēja. Bleuleris,¹⁷ citējot Kraepelin,¹⁶ uzskatāms par PG vai “azartspēļu mānija”, a īpašs impulss traucējumi. PG kritēriji pirmo reizi tika uzskaitīti 1980 DSM-III. ⁶² Kritēriji vēlāk tika grozīti un DSM-IV-TR, ¹⁰ ir veidoti pēc tiem, kurus lieto atkarībai no vielām, un uzsver tolerances un atsaukšanās iezīmes. PG ir definēta kā “pastāvīga un atkārtota sliktas adaptācijas azartspēļu uzvedība (A kritērijs), kas traucē personisko, ģimenes vai profesionālo darbību ...” Ir uzskaitītas desmit specifiskas nepareizas uzvedības, un diagnozei nepieciešami> 5. Kritēriji koncentrējas uz azartspēļu uzvedības kontroles zaudēšanu; progresējoša traucējumu pasliktināšanās; un turpinājums, neskatoties uz negatīvajām sekām. Diagnozi var noteikt tikai tad, kad tiek izslēgta mānija (B kritērijs). Mēģinot saskaņot nomenklatūru un mērīšanas metodes, Šofers un Hols⁶³ izstrādāja vispārēju daudzlīmeņu klasifikācijas shēmu, ko tagad plaši atzīst azartspēļu pētnieki.

PG pašlaik tiek klasificēts kā impulsu kontroles traucējums DSM-IV-TR. ¹⁰ No vienas puses, daži pētnieki ir ierosinājuši, ka PG ir saistīts ar OCD,^1,64 vēl citi iebilst pret šādām attiecībām.⁶⁵ No otras puses, PG tiek uzskatīts par atkarību izraisošu traucējumu.^66,67 Nesen ir ierosināts kā kandidāts iekļaušanai jaunā kategorijā “uzvedības atkarībām”. ¹⁵ Jaunākās aplēses par mūža izplatību PG diapazonā ir no 1.2% līdz 3.4% vispārējā populācijā.^68,69 Izplatības rādītāji ir palielinājušies jomās, kurās ir palielinājusies azartspēļu pieejamība.^70.71 Valsts apsekojums parādīja, ka kazino pieejamība 50 jūdzēs ir saistīta ar gandrīz divkāršu PG izplatības pieaugumu.⁵⁹ Azartspēļu uzvedība parasti sākas pusaudža vecumā, un PG attīstās ar vēlu 20 vai agri 30s,⁷² lai gan tas var sākties jebkurā vecumā, izmantojot vecumdienas. PG rādītāji vīriešiem ir augstāki, bet dzimumu atšķirības var būt sašaurinātas.PG vēlāk sākas sievietēm, tomēr progresē straujāk („teleskopisks”) nekā vīriešiem,⁷³ ātrumu, kas ir līdzīgs alkohola traucējumiem. Riska grupas ir pieaugušie ar garīgās veselības vai vielu lietošanas traucējumiem, ieslodzītie, afroamerikāņi un personas ar zemu sociālekonomisko statusu.^74,75

Pētījumi nav apstiprinājuši PG apakštipus, bet varbūt visplašāk apspriestā atšķirība ir starp „glābšanas meklētājiem” un “sajūtu meklētājiem”. ⁷⁶ Aizbēgšanas meklētāji bieži vien ir vecāki cilvēki, kas spēlējas no garlaicības, depresijas vai laika, un izvēlas pasīvās azartspēļu formas, piemēram, spēļu automātus. Sensācijas meklētāji parasti ir jaunāki un dod priekšroku kāršu spēļu vai galda spēļu uztraukumam, kas ietver aktīvo ievadi.⁷⁶ Blaszczynski un Nower⁷⁷ ir piedāvājuši „ceļu” modeli, kas apvieno bioloģiskās, attīstības, kognitīvās un citas nevēlamas azartspēļu noteicošos faktorus. Viņi ir identificējuši trīs apakšgrupas: a) uzvedību veicinoši spēlētāji; b) emocionāli neaizsargāti spēlētāji; un c) antisociālie, impulsīvie spēlētāji. Uzvedībai pakļautiem spēlētājiem nav specifiskas predisponējošas psihopatoloģijas, bet slikti spriedumi attiecībā uz azartspēlēm. Emocionāli neaizsargātie spēlētāji cieš no priekšlaicīgas depresijas vai trauksmes, un viņiem ir bijusi slikta pārvarēšana. Visbeidzot, antisociālie, impulsīvie spēlētāji ir ļoti traucēti un tiem piemīt antisociālas personības traucējumi un impulsivitāte, kas liecina par neirobioloģisku disfunkciju.

Psihiatriskā komorbiditāte ir noteikums, kas nav izņēmums, personām ar PG. Gan kopienas, gan klīnikā veiktie pētījumi liecina, ka vielu lietošanas traucējumi, garastāvokļa traucējumi un personības traucējumi ir ļoti izplatīti personām ar PG.⁷⁸ Klīniskajos paraugos no 25% līdz 63% patoloģisko spēlētāju atbilst mūža kritērijiem vielas lietošanas traucējumiem.⁷⁹ Attiecīgi, no 9% līdz 16% vielu ļaunprātīgi izmantotāji ir iespējamie patoloģiskie spēlētāji.⁷⁹ PG ir saistīts arī ar garastāvokļa traucējumu palielināšanos, un kopumā 13% līdz 78% no cilvēkiem ar patoloģisku azartspēlēm ir garastāvokļa traucējumi.⁷⁹ No otras puses, pacientiem ar garastāvokļa traucējumiem nav konstatēts paaugstināts PG līmenis.

Citu impulsu kontroles traucējumu (ICD) rādītāji ir augstāki cilvēkiem ar patoloģisku azartspēlēm nekā

iedzīvotājiem. Izmeklētāji ir ziņojuši par ātrumu no 18% līdz 43% vienam vai vairākiem ICD.⁷⁹ CB, šķiet, ir visbiežāk sastopamais ICD cilvēkiem ar PG, iespējams, tāpēc, ka abiem traucējumiem ir raksturīga uzmanība, monetārā apmierināšana un monetārā apmaiņa. Tiem, kuriem ir viens ICD, biežāk parādās cits, kas liecina par būtisku to pārklāšanos.

Personības traucējumi ir relatīvi izplatīti indivīdiem ar PG, īpaši tiem, kas atrodas B klasē. Antisociālā personības traucējumi ir izcelti kā ciešas attiecības ar PG, iespējams, tāpēc, ka bieži vien notiek noziedzība un azartspēles, kur likmes ir no 15% 40%.^79,80 Vismaz vienam pētījumam par personām ar antisociālu personības traucējumu bija augsts PG rādītājs.⁸¹

Tiek uzskatīts, ka PG ir hronisks un progresīvs.^82,83 Šis skatījums ir iestrādāts DSM-IV-TR¹⁰ kas uzskata, ka PG galvenā iezīme ir “pastāvīga un atkārtota nepareizi adaptēta azartspēļu uzvedība…, kas traucē personīgo, ģimenes vai profesionālo darbību” (671. lpp.). Šos uzskatus ietekmēja Custer novatoriskie novērojumi⁸⁴ kurš aprakstīja PG kā progresīvu, daudzpakāpju slimību, kas sākas ar a uzvarētāju posms, pēc tam seko a zaudēt fāzi, un izmisuma fāze. Pēdējais posms, padoties, pārstāvēja bezcerības sajūtas.⁸⁵ Daži apgalvo, ka daudzi patoloģiski spēlētāji azartspēļu karjeras sākumā piedzīvo “lielu uzvaru”, kas tieši noved pie viņu atkarības. Neskatoties uz empīrisko datu trūkumu, Custera četras PG fāzes ir guvušas plašu atzinību.

Nesenais darbs noved pie šo viedokļu pārskatīšanas. LaPlante et al⁸⁶ pārskatīja piecus pētījumus^87-91 kas atbilstu kritērijiem, lai ziņotu par garengriezuma datiem, kas attiecas uz azartspēlēm, kurās nebija iekļauts apstrādes paraugs. LaPlante un citi ziņo, ka no četriem pētījumiem, kuros bija iesaistīti 3 spēlētāji (ti, personas ar PG), vairums spēlētāju uzlabojās un pārcēlās uz zemāku līmeni, un ka klasifikācijas uzlabošanas rādītāji bija „vismaz ievērojami lielāki par 29%. “Rezultāti bija līdzīgi 2 (ti,“ riska ”) spēlētājiem. Tiem, kuri sākotnēji bija 0 līdz 1 spēlētājiem, bija maz ticams, ka viņi sasniegs augstāku (ti, smagāku) azartspēļu uzvedības līmeni un ar vienu izņēmumu,⁹¹ pētījumi liecināja, ka daži 2 spēlētāju līmeņi uzlabojās, pārejot uz 1 līmeni. La Plante et al⁸⁶ secina, ka šie pētījumi apšauba, ka PG ir sarežģīti, un liek domāt, ka daudzi spēlētāji spontāni uzlabojas, tāpat kā daudzi atkarīgi no narkotikām. Iegūtie rezultāti liecina, ka tie, kas nespēlē vai nespēlē bez problēmām, joprojām ir problemātiski; tie, kuriem ir neveiksmīgas azartspēles, pārvietojas no viena līmeņa uz citu, lai gan vispārējais virziens ir labākas klasifikācijas virzienā.

Ģimenes vēstures dati liecina, ka PG, garastāvokļa traucējumi un vielas lietošanas traucējumi ir biežāk sastopami starp PG radiniekiem nekā vispārējā populācijā.^92,93 Divkāršie pētījumi arī liecina, ka azartspēlēm ir mantojums.⁹⁴ Funkcionālie neirektēšanas pētījumi liecina, ka starp personām, kurām ir PG, azartspēļu uzbrukumi izsauc azartspēļu mudinājumus un laikus dinamisku smadzeņu darbības izmaiņu modeli frontālās, paralimbiskās un limbiskās smadzeņu struktūrās, kas liecina par to, ka azartspēles var būt disfunkcionāla frontolimbiska aktivitāte⁹⁵

Nav vienprātības par PG atbilstošu ārstēšanu. Dažas personas ar PG meklē ārstēšanu,⁹⁶ un līdz šim brīdim, kad ārstēšana bija balstīta uz spēlētājiem Anonīms (GA), programma 12-step programma, kas rakstīta pēc anonīmajiem alkoholiķiem. GA apmeklējums ir bezmaksas, un nodaļas ir pieejamas visā ASV, bet turpinājums ir slikts un panākumu līmenis ir neapmierinošs.⁹⁷ Ir izstrādātas stacionārās ārstēšanas un rehabilitācijas programmas, kas līdzīgas vielām, kuras lieto vielu lietošanas traucējumiem, un ir noderīgas dažiem^98,99 Tomēr šīs programmas nav pieejamas lielākai daļai personu ar PG ģeogrāfijas vai piekļuves trūkuma dēļ (ti, apdrošināšana / finanšu resursi). Pavisam nesen CBT un motivējošas intervijas ir kļuvušas par ārstēšanas metodēm.¹⁰⁰ Pašaizliedzības programmas ir guvušas arī atzinību un, šķiet, ir labvēlīgas izvēlētiem pacientiem.¹⁰¹ Kaut arī noteikumi ir atšķirīgi, tie parasti ietver brīvprātīgu pašaizliedzību no kazino uz laiku, kamēr pastāv risks, ka tiks apcietināts par pārkāpumu. Zāļu ārstēšanas pētījumi ir guvuši impulsu, bet to rezultāti ir pretrunīgi. Īsumā, opioīdu antagonisti naltreksons un nalmefēns randomizētos kontrolētos pētījumos (RCT) bija labāki par placebo.^102,103 bet paroksetīna un bupropiona kontrolētie pētījumi bija negatīvi.^104,105 Atklāti pētījumi par nefazodonu, citalopramu, karbamazepīnu un escitalopramu ir bijuši iepriecinoši, bet tie ir jāpārbauda ar pienācīgi darbināmiem un kontrolētiem pētījumiem.^106-109

Saistība starp CB / PG un OCD

Saikne starp CB / PG un OCD joprojām ir neskaidra. CB un PG iekļaušana OC spektrā, kaut arī intriģējošs, balstās uz hipotēzi un nevis empīriskiem datiem. Par to, kā šie traucējumi jāklasificē, ir apspriesti gandrīz 100 gadi. Atzinums galvenokārt veicināja to iekļaušanu impulsu kontroles traucējumu vidū. Vēsturisku iemeslu dēļ un tāpēc, ka trūkst empīrisku datu, mēs uzskatām, ka abiem traucējumiem jāpaliek pie ICD, kamēr nav iesniegti pārliecinoši pierādījumi, lai veicinātu to iekļaušanu ar atkarību izraisošiem traucējumiem vai OC spektru.

Visredzamākā saikne starp CB un PG un OCD ir fenomenoloģiska. Katrs traucējums ietver atkārtotu uzvedību, kas parasti rodas, reaģējot uz pārliecinošām domām un mudinājumiem; iesaistīšanās uzvedībā - vismaz uz laiku - apmierinās vēlmi un / vai mazinās spriedzi un trauksmi, kas bija pirms uzvedības. Tomēr būtiska atšķirība starp CB / PG un OKT ir tāda, ka tiek uzskatīta uzvedība (iepirkšanās, azartspēles). ego-syntonic; tas ir, tie tiek uzskatīti par patīkamiem un vēlamiem, bet uzvedība, kas saistīta ar OCD, nekad nav, un gandrīz visi pacienti vēlas tos atbrīvoties. Ne tik ar iepirkšanos un azartspēlēm: persona ar CB vai PG atrod uzvedību ļoti patīkami, un tikai vēlas pārtraukt uzvedību, kad to kaitīgās sekundārās sekas kļūst milzīgas. OC spektra atbalstītāji norāda uz šo traucējumu un OCD pārklāšanos. Komorbiditātes pētījumos konstatēts, ka klīniskajos paraugos no 3% līdz 35% pacientu ar CB ir OCD.^22,46 Faktiski CB klātbūtne var raksturot specifisku OCD pacientu apakšgrupu, \ t^110,111 īpaši tiem, kas uzkrāj. Uzkrāšana ir īpašs simptoms, kas saistīts ar ierobežotas izmantošanas vai vērtības īpašumtiesību iegūšanu un neizmantošanu.¹¹² Tomēr, atšķirībā no tipiskā hoardera saglabātajiem priekšmetiem, personas ar CB iegādātie priekšmeti pēc būtības nav nenozīmīgi vai bezjēdzīgi.

Šķiet, ka CB bieži vien ir līdzīgs ICD. Melnais un Moyer⁸⁰ un Grant un Kim⁷² katrs ziņoja par paaugstinātu CB līmeni patoloģisko spēlētāju paraugos (attiecīgi 23% un 8%). Arī citi impulsu kontroles traucējumi ir izplatīti starp kompulsīviem pircējiem.³⁹ PG komorbiditātes pētījumi ir vairāk sajaukti, lai gan tie parasti ziņo par augstāku OCD nekā vispārējā populācijā. Pretējā virziena nav taisnība. II asu salīdzinājumi liecina, ka dominējošie traucējumi, kas saistīti ar OCD, ir „C klastera” traucējumi. Kaut arī nav II ass traucējumu, kas īpaši saistīti ar PG vai CB, „klastera B” traucējumi parādās pārmērīgi pārstāvēti, jo īpaši antisociālas personības traucējumi.

Tieša izmeklēšana ar PG cilvēkiem raksturīgajiem raksturlielumiem atklāja, ka tiem, kam PG ir augstāks, nekā tie, kuriem nebija skalas ar OC pazīmēm.⁶⁴ CB un PG arī dalās augstā īpašību impulsivitātē.^19,113

Citi pierādījumi varētu būt CB, PG vai OCD ģimenes pētījumi. Ir maz ģimenes pētījumu par šiem traucējumiem, un neviens no šiem traucējumiem nav atbalstījis ģimenes attiecības. Vienīgajā kontrolētajā ģimenes vēstures pētījumā CB, Black et al⁴⁵ neatrada attiecības ar OCD. Divos ģimenes pētījumos, no kuriem viens izmantoja ģimenes vēstures metodi, otrs izmanto ģimenes intervijas metodi, pētnieki nespēja izveidot savienojumu starp PG un OCD.^114,115

Aplūkojot šo savienojumu, izmantojot OCD ģimenes pētījumus, arī nav izdevies atrast savienojumu. Ne Black et al¹¹⁴ ne Bienvenu et al¹¹⁵ varēja izveidot ģimenes attiecības starp OCD un PG.

Demogrāfiskās līdzības bieži izmanto, lai norādītu, ka traucējumi var būt saistīti, piemēram, tas, ka gan alkohola traucējumi, gan antisociāla personības traucējumi ir galvenokārt vīriešiem. Tomēr dzimumu sadalījums starp šiem traucējumiem nav līdzīgs. Ar PG ir skaidrs vīriešu pārsvars; ar CB sievietes pārsvaru; ar OCD, dzimumu sadalījums ir vienmērīgi sadalīts.

Ja šie traucējumi bija saistīti, to dabiskā vēsture un gaita varētu būt līdzīga. Šķiet, ka CB un OCD sākas vēlu pusaudžu vecumā vai agrīnā 20. Šķiet, ka PG sākas nedaudz vēlāk, un sievietes attīstās traucējumi daudz vēlāk nekā vīrieši, bet viņiem ir vieglāks gaita no azartspēļu sākuma līdz traucējuma attīstībai. Tas ir redzams ar alkohola traucējumiem, bet ne OCD. Ar CB, PG un OCD visi tiek uzskatīti par hroniskiem, bet līdzība tur pastāv. CB un PG gadījumā, lai gan nav rūpīgu, garengriezuma pētījumu, dati liecina, ka traucējumi var būt epizodiski, tas ir, var būt atkarīgi no dažāda ilguma atkarībā no daudziem ārējiem faktoriem, piemēram, bailēm no sekām, piemēram, bankrota laulības šķiršanu vai ienākumu trūkumu; OCD reti uzdod. Runājot par pašnāvības risku, ir ziņots, ka PG rada pašnāvību mēģinājumu un pabeigtu pašnāvību risku; ar CB ir anekdotiski ziņojumi par pašnāvības mēģinājumiem, bet nav pabeigti pašnāvības gadījumi; ar OCD, dati ir nedaudz sajaukti, bet kopumā pabeigtās pašnāvības risks tiek uzskatīts par zemu.

Arī šeit, kad tiek ņemta vērā ārstēšanas atbilde, OCD ir labi zināms, ka tas labi reaģē uz serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru antidepresantiem un kognitīvās uzvedības terapiju. CB un PG nav skaidras atbildes reakcijas uz zālēm, un visstingrākie ārstēšanas dati liecina, ka PG var reaģēt uz opioīdu antagonistiem. Tiek ziņots, ka gan CB, gan PG reaģē uz CBT, bet reakcijas pilnīgums un kvalitāte atšķiras no tā, kas novērots ar OCD.

Līdzīgu bioloģisko marķieru klātbūtne ir vēl viens veids, kā novērtēt saikni starp šiem traucējumiem. Šo uzdevumu kavē fakts, ka nevienam no šiem traucējumiem nav uzticamu marķieru. Tomēr funkcionālais magnētiskās rezonanses (FMRI) PG pētījums liecina, ka traucējumi uzrāda patoloģisku aktivācijas modeli specifiskos subkortikālo frontālo apgabalu apstākļos pēc ekspozīcijas. Potenza et al⁸⁶ interpretēt šos konstatējumus kā pierādījumus par smadzeņu ceļu līdzību PG un narkomānijā, savukārt pretējā virzienā, kurā ir lielāka smadzeņu aktivācija, ir atrodams OCD. Līdzīgi, Goodriaan et al¹¹⁶ pārskatīt pētījumus par neiroķīmiskiem un molekulāri ģenētiskiem datiem, iesaistot PG. Viņi secina, ka ir pierādījumi par traucētu neirotransmisiju, kas saistīta ar dopamīnu (DA), serotonīnu un norepinefrīnu; un "... ir saskaņā ar patoloģiskas smadzeņu aktivācijas rezultātiem atalgojuma ceļos, kur DA ir svarīgs raidītājs" (134. lpp.). Tiek atzīmēts, ka dopamīnam ir svarīga loma tieksmē un atteikšanās no narkotiku lietošanas traucējumiem. Kaut arī OCD iesaistītā neirotransmisija nav pilnībā noskaidrota, visaktīvāk tiek pētīta centrālā serotonīna sistēma. Varbūt tas ir saistīts ar SSRI spēcīgo efektu OCD ārstēšanā.

Kopumā PG neiropsiholoģiskie pētījumi liecina, ka patoloģiskajiem spēlētājiem ir traucēta veiktspēja vairākos izpildvaras aspektos, ieskaitot uzmanību, aizkavējot diskontēšanu un lēmumu pieņemšanu.^115-117 OCD gadījumā neiropsiholoģiskie pētījumi ir mazāk konsekventi; ir pierādījumi par reakcijas inhibēšanas traucējumiem un uzmanības pievēršanu, bet maz pierādījumu par apgrieztās mācīšanās un lēmumu pieņemšanas traucējumiem.¹¹⁸ Mūsu rīcībā ir neiropsiholoģiski pētījumi par cilvēkiem ar CB.

Alternatīvas klasifikācijas shēmas

Ja CB un PG nav daļa no OC spektra, kur tie būtu jāklasificē? Tā kā nav gandrīz nekādu pierādījumu, kas liecinātu par attiecībām ar garastāvokļa traucējumiem, šī iespēja, iespējams, ir novērsta tieši. No pārējām shēmām, visticamāk, kandidāti jāiekļauj PG un CB ar ICD vai pārvietot tos uz kategoriju, kurā ir vielas lietošanas traucējumi.

PG un CB saglabāšana ar ICD ir vieglākais variants: PG jau ir klasificēts kā ICD, un, kamēr CB pašlaik nav iekļauts DSM-IV-TR, tā vēsturiski ir uzskatāma par impulsīvu traucējumu. Gan PG, gan CB ir līdzīgas klīniskās pazīmes, kas saistītas ar neatvairāmu, ego-sintonisku mudinājumu, kas veicina uzvedības reakciju. Atbilde (ti, azartspēles, iepirkšanās) apmierina vēlmi un / vai uz laiku samazina spriedzi vai trauksmi, bet bieži seko vainas sajūta vai kauns, un galu galā rada nelabvēlīgas, sekundāras sekas. Uzvedība ir hroniska vai periodiska, un tā var spontāni atbildēt, dažkārt reaģējot uz ārējiem apstākļiem. Sākotnējais un dzimuma sadalījums atšķiras, kā minēts iepriekš. Iespējams, CB var uzskatīt par PG ekvivalentu sievietēm, jo ​​viņiem ir tendence mainīt dzimumu: vīrieši dominē starp tiem, kuriem ir PG; sievietes dominē starp tām, kurām ir CB. Šķiet, ka abi reaģē uz CBT, taču nav skaidras reakcijas uz medikamentiem; SSRI nesniedz konsekventu uzlabojumu. Komorbiditātes pētījumi liecina, ka traucējumi ir pārklājas, jo neproporcionāls patoloģisko spēlētāju skaits ir CB un otrādi.

No otras puses, dati liecina par daudzām vienādībām ar vielas lietošanas traucējumiem. PG un CB ir saistīti ar alkām, kas nav atšķirīgas no vielām, kuras ziņojušas par vielu ļaunprātīgu izmantošanu; PG tiek konstatēts, ka tas rada „izņemšanas” simptomus, kad spēlētājs ir atturīgs,¹¹⁹ lai gan tas nav pētīts CB. Pētījumi rāda, ka personām, kurām ir PG vai CB, bieži ir slimības traucējumi. Pretēji tam, narkotiku lietotājiem ir augsts PG līmenis; nav salīdzināmu datu par CB. Ģimenes pētījumi rāda, ka PG vai CB probandu radiniekiem ir augsts psihisko slimību, jo īpaši alkohola un narkotiku lietošanas traucējumu līmenis. Turklāt Slutske et al⁹⁴ ir ziņojuši, ka, pamatojoties uz diviem datiem, PG, šķiet, ir saistīts ar vielas lietošanas traucējumiem un antisociālu personības traucējumiem. Visbeidzot, kā jau minēts iepriekš, neirotogrāfijas pētījumi un gan neirotransmiteri, gan PG molekulārā ģenētiskā izpēte liecina par saistību ar vielas lietošanas traucējumiem.¹¹⁶ Šie dati apstiprina PG un, iespējams, CB iekļaušanu “uzvedības atkarību” kategorijā, kas, iespējams, ietver vielu lietošanas traucējumu apakškopu, bet neatbalsta attiecības ar OCD.

secinājumi

Pārskatā norādīts, ka CB un PG, iespējams, nav kandidāti iekļaušanai OC spektrā. Pārskatīšana nebija paredzēta, lai spriestu par OC spektra jēdziena pamatotību.

Faktiski mēs esam ierosinājuši, ka šķiet, ka ir pietiekami daudz pierādījumu, lai atbalstītu ierobežota OC spektra esamību, kas varētu ietvert ķermeņa dismorfiskos traucējumus, Tureta traucējumus, trihotilomaniju, subklīnisko OCD un, iespējams, kopšanas traucējumus.^8,120 Lai gan CB / PG un OCD ir virspusējas fenomenoloģiskas līdzības, citi pierādījumi liecina, ka tie nav saistīti: dzimumu sadalījums, vecums sākumā un gaita; blakusslimības pētījumi; neiromoderēšana, neirotransmiters un neiropsiholoģiskie pētījumi; un ārstēšanas reakcija. Mēs uzskatām, ka PG un CB, iespējams, ir saistīti, neskatoties uz to, ka dzimumu sadalījums ir ļoti atšķirīgs. Turklāt mēs uzskatām, ka, ja nav jaunu un pārliecinošu pierādījumu, PG būtu jāpaliek ICD kategorijā. Visbeidzot, mēs uzskatām, ka CB ir identificējams un atšķirīgs traucējums, kas jāiekļauj DSM-5, un jāiekļauj ICD.

Atlasītie saīsinājumi un akronīmi

ATSAUCES