Kas jāiekļauj piespiedu seksuālās uzvedības traucējumu kritērijos? (2020)

Kompulsīvi seksuālās uzvedības traucējumi (CSBD) ICD-11

Kompulsīvi seksuālās uzvedības traucējumi (CSBD) pašlaik ir definēti Starptautiskās slimību klasifikācijas (ICD-11; PVO, 2020. gads; Kraus un citi, 2018. gads) kā impulsa kontroles traucējums un “kam raksturīgs pastāvīgs nespējas kontrolēt intensīvas, atkārtotas seksuālas mudināšanas un uzvedības modelis”, kur indivīds (1) velta pārmērīgu laiku seksuālām darbībām līdz tādai pakāpei, ka tiek atstāta novārtā veselība, personiskā aprūpe, intereses un pienākumi, (2) pieredzes samazināšanās kontrolē, kas izpaužas vairākkārtēju neveiksmīgu centienu dēļ samazināt seksuālo uzvedību, (3) turpina seksuālo darbību, neskatoties uz nelabvēlīgajām sekām, (4) turpina iesaistīties seksuālajā uzvedībā pat tad, ja gūst nelielu vai nav gandarījuma, un (5) pieredze ievērojamas ciešanas vai traucējumi dzīves jomās vai svarīgās darbības jomās. Klasifikācija arī brīdina: "Briesmas, kas pilnībā saistītas ar morāliem spriedumiem un noraidījumu par dzimumimpulsiem, mudinājumiem vai uzvedību, nav pietiekamas, lai izpildītu šo prasību." Turklāt parafilie traucējumi ir izslēdzoši. ICD-11 definīcijai ir līdzība ar ierosinātajiem hiperseksuālo traucējumu (HD) kritērijiem, kas tika apsvērti, bet galu galā izslēgti no DSM-5 (Amerikas Psihiatru asociācija, 2013; Kafka, 2010., 2014. gads), ar vairākām ievērojamām atšķirībām attiecībā uz (1) emocijām un / vai ar stresa regulēšanu saistītām pazīmēm, (2) ar seksuālo uzvedību saistīto morālo neatbilstību, (3) problemātisko seksuālo uzvedību, kas saistīta ar vielu lietošanu, un (4) mazāku apmierinātību ar seksuālas darbības (Tabula 1).

Emociju disregulācija un sliktas adaptēšanās spējas

Ar emociju regulēšanu saistītie simptomi ICD-11 CSBD kritērijos nav iekļauti, neskatoties uz datiem, kas liecina, ka CSB bieži ir saistīta ar seksa izmantošanu, lai tiktu galā ar sarežģītām emocijām (piemēram, skumjas, kauns, vientulība, garlaicība vai dusmas), stresu vai sāpīga pieredze (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus & Gola, 2020; Reids, Galdnieks, Spečmens un Vilss, 2008; Reids, Šteins un galdnieks, 2011. gads). HD konceptualizācijā, ko ierosināja Kafka (2010) attiecībā uz DSM-5 divi no pieciem kritērijiem tieši attiecas uz seksuālo aktivitāšu izmantošanu emociju regulēšanai vai stresa mazināšanai (A2 un A3, Tabula 1).

Emocionālā disregulācija ir saistīta ar hiperseksualitāti klīniskajā kontekstā un konceptuālajos un teorētiskajos modeļos (Carnes, 2001; Kingstona & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017. gads). Gudmana modelim bija 3 galvenie komponenti: traucēta regulēšana, traucēta uzvedības kavēšana un novirzes motivācijas atalgojuma sistēmu darbībā (Goodman, 1997). Konceptualizējot hiperseksualitāti un izstrādājot hiperseksuālas uzvedības sarakstu (Reids, Gaross un galdnieks, 2011. gads), Reids un Vūlijs (2006) uzsvēra problēmas, kas saistītas ar emocionālo disregulāciju (Reids un Vūlijs, 2006. gads). Pārskatot dažādus CSP etioloģiskos jēdzienus, Bankrofts un Vukadinovičs (2004) paziņoja: “Mēs uzskatām, ka afekta loma ir svarīga vairumā, ja ne visos gadījumos, kad seksuāla uzvedība ir nekontrolējama” (231. lpp.). Viņi ieteica 3 ceļus, pa kuriem neregulēta, negatīva ietekme var veicināt CSP: seksuālā uzbudināmība un piespiedu kārtā vērojama seksuāla aktivitāte, kas var atspoguļot mēģinājumus sasniegt normatīvos mērķus negatīvo emocionālo stāvokļu laikā; seksuāla stimulēšana, ko var izmantot kā uzmanības novēršanas līdzekli no stimuliem vai situācijām, kas izraisa negatīvu noskaņojumu; un seksuāls uzbudinājums, kas var kļūt par nosacītu reakciju uz ļoti uzbudinošiem negatīviem noskaņojumiem. Jaunākie, daudzveidīgi mainīgie, integrējošie modeļi, kas koncentrējas uz CSP raksturu un etioloģiju, arī norāda uz emocionālās disregulācijas nozīmi (Grūbs, Perijs, Vilts un Reids, 2018. gads; Voltons, Kantors, Bhullars un Likinss, 2017. gads).

Kopumā iepriekšminētie pētījumi uzsver asociāciju nozīmi starp emociju regulēšanu vai stresa izliekumu un CSP. Emocionālā regulējuma nozīmīga loma ir aprakstīta arī azartspēļu traucējumiem - stāvoklim, kas iepriekš tika klasificēts kā impulsu kontroles traucējums un tagad - kā uzvedības atkarība. Konkrēti, emocionālā regulēšana, kas darbojas kā negatīvas pastiprināšanas motivācija, ir aprakstīta kā galvenais veids, kā attīstīt un uzturēt azartspēļu traucējumus (Blaszczynski & Nower, 2002. gads). Ir ticams, ka negatīvi afektīvie stāvokļi var būt gan provocējoši, gan pastāvīgi uzturoši CSP riska faktori. Interesanti, ka azartspēļu traucējumu DSM-5 kritēriji ietver ar emocionālo regulējumu saistītu kritēriju, bet ICD-11 kritēriji to nedara. Kā iepriekš minētās atšķirības var atspoguļot pastāvīgas atšķirības veidos, kādos vadības struktūras, Pasaules Veselības organizācija un Amerikas Psihiatru asociācija konceptualizē šo traucējumu galvenos kritērijus. Spriedzes mazināšanas vai pašterapijas hipotēžu modeļi apgalvo, ka potenciāli atkarību izraisoša uzvedība, kas rada garastāvokli mainošu pieredzi, var darboties, izmantojot negatīvus pastiprinošus mehānismus, lai modulētu negatīvos afektīvos stāvokļus vai mazinātu stresu (Gola & Potenza, 2016; Kastens, 1999. gads; Khantzian, 1987; Wordecha et al., 2018), un tie jāņem vērā, iepazīstinot ar pacientiem, kuri meklē CSBD ārstēšanu. Lai gan šo procesu var atvieglot, iekļaujot šīs pazīmes kritērijos, klīnicisti jau sen ir novērtējuši klīniski nozīmīgus traucējumu aspektus, pat ja tie nav iekļauti kā centrālie kritēriji (piemēram, azartspēļu vēlmes azartspēļu traucējumu gadījumā).

Pašlaik nav pilnīgi skaidrs, kāpēc ar emociju regulēšanu saistītie vai stresa izcelšanās kritēriji tika izslēgti no CSDD ICD-11 kritērijiem. Mēs mudinām un atbalstām atklātas diskusijas par šo tēmu kā katalizatoru tam, kā tiek konceptualizēti CSBD galvenie elementi un kā tiek veikti ar CSBD saistītie centieni pētniecībā un klīniskajā vidē. Nosakot CSBD kritērijus, var būt svarīgi apsvērt, kā galvenos simptomus var atšķirt no pamatā esošajiem psiholoģiskajiem procesiem, kā nesen aprakstīts attiecībā uz spēļu traucējumiem un citu atkarību izraisošu uzvedību (Zīmols, Rumpf, King, Potenza un Wegmann, 2020. gads).

Samazināta bauda

Ir nepieciešama papildu diskusija par HD un CSBD kritēriju līdzību un atšķirībām. Salīdzinot ar HD, CSBD kritēriji atšķiras ar to, ka tie nepārprotami ietver seksuālas uzvedības turpināšanu, ja sagādā maz prieka vai nav tā (PVO, 2020). Šķiet, ka tas atspoguļo ierosinātos “kompulsīvos” traucējumu pamatus, kas liecina, ka diagnosticētu personu seksuāla uzvedība var būt saistīta ar faktoriem, kas nav saistīti ar prieku; šādi faktori var būt sekss kā pierasta vai nosacīta uzvedība vai mēģinājumi mazināt obsesīvas domas un / vai ar to saistīto negatīvo ietekmi (Barth & Kinder, 1987; Šteina, 2008. gads; Walton et al., 2017). Samazināts prieks, ko rada seksuāla uzvedība, var atspoguļot arī toleranci, kas saistīta ar atkārtotu un pārmērīgu seksuālo stimulu iedarbību, kas ir iekļauti CSBD atkarības modeļos (Kraus, Voon & Potenza, 2016. gads) un to atbalsta neirozinātniski atklājumi (Gola & Draps, 2018. gads). Svarīga loma tolerancei saistībā ar problemātisku pornogrāfijas lietošanu tiek ieteikta arī kopienas un subklīniskajos paraugos (Chen et al., 2021). Turpmāka tādu parādību izskatīšana, kas saistītas ar CSBD kritērijiem, var palīdzēt atšķirt personas ar CSBD simptomiem un personas, kuras bieži iesaistās seksuālās darbībās lielu dzimumtieksmju vai disku dēļ (Carvalho, Štulhofer, Vieira un Jurin, 2015), kas iepriekš bija HD un CSBD zinātniskās kritikas punkts (Prause, 2017. gads).

Ņemot vērā iekļaušanas kritērijus

Turklāt precīzi nav aprakstīts, kā precīzi ņemt vērā katru CSBD kritēriju, nosakot diagnozi. Pašlaik ir simptomu apraksts, kas var būt saistīts ar diagnozi, un mazāk precīzi norādījumi par to, kuri un cik kritēriji ir nepieciešami, salīdzinot ar izvēles iespējām diagnozes noteikšanai (PVO, 2020). HD diagnozei vajadzēja atbilst B kritērijam un 3 no 5 A tipa kritērijiem (sk Tabula 1). Šobrīd šāda atbilstoša informācija nav iesniegta par CSBD. Šī tēma prasa papildu pārbaudi turpmākajos pētījumos un klīniskajos pasākumos, kā arī sīkāku specifikāciju ICD-11.

Morālā neatbilstība

Pašreizējais CSBD apraksts ietver arī paziņojumu, ka CSBD diagnoze nav jāveic, ja ciešanas ir pilnībā saistītas ar morālu noraidījumu vai spriedumiem. Šis paziņojums atspoguļo nesenos pētījumus par iespējamo reliģisko un morālo uzskatu ietekmi uz ārstēšanas meklēšanu CSP (Grubbs et al., 2018; Grūbs, Krauss, Perijs, Levčuks un Gola, 2020. gads; Lewczuk, Szmyd, Skorko un Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola un Grubbs, 2020. gads), dati, kas nebija pieejami, kad DSM-5 tika ierosināts HD. Tomēr morālas neatbilstības izjūtai nevajadzētu patvaļīgi diskvalificēt indivīdu no CSBD diagnozes saņemšanas. Piemēram, seksuāla rakstura materiālu apskate, kas neatbilst cilvēka morālajai pārliecībai (piemēram, pornogrāfija, kas ietver vardarbību pret sievietēm un objektīvizāciju) (Bridges et al., 2010), rasisms (Fricis, Malics, Pāvils un Džou, 2020. gads), izvarošanas un incesta tēmas (Bőthe et al., 2021; Rotmans, Kačmarskis, Bērks, Jansens un Baugmans, 2015. gads) var uzskatīt par morāli neatbilstošu, un objektīvi pārmērīga šāda materiāla skatīšanās var izraisīt arī traucējumus vairākās jomās (piemēram, juridiskajā, profesionālajā, personiskajā un ģimenes). Var arī justies morāli neatbilstoši citiem uzvedības veidiem (piemēram, azartspēlēm azartspēļu traucējumu gadījumā vai vielu lietošanai vielu lietošanas traucējumu gadījumā), tomēr morālā neatbilstība netiek ņemta vērā kritērijos nosacījumiem, kas saistīti ar šo uzvedību, kaut arī ārstēšanas laikā tas var būt nepieciešams (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza un Gola, 2020. gads). Var būt arī būtiskas starpkultūru atšķirības saistībā ar reliģiozitāti, kas var ietekmēt uztverto morālo neatbilstību (Lewczuk et al., 2020). Turklāt pētnieki ir izvirzījuši jautājumus par to, vai CSB dichotomizējošie modeļi, kas saistīti ar morālas neatbilstības esamību vai neesamību, ir tikpat atšķirīgi, kā ierosināts (Zīmols, Antons, Vegmans un Potenza, 2019. gads). Tādējādi, kaut arī morālai neatbilstībai var būt klīniska nozīme, kas motivē cilvēkus meklēt ārstēšanu CSB (Kraus & Sweeney, 2019. gads), tās loma CSBD etioloģijā un definīcijā garantē papildu izpratni.

Vielu lietošana un bipolārā simptomatoloģija

CSBD kritērijos nav skaidri ņemti vērā citi faktori, kas varētu būt svarīgi diagnozei, tostarp vielu lietošana (Kafka, 2010; Reids un Mejers, 2016. gads). Kā īpaša vienlaikus sastopama uzvedība (piemēram, CSB ierobežota līdz kokaīna lietošanai kokaīna lietošanas traucējumu laikā vai dopamīna aizstājterapijā Parkinsona slimības gadījumā) ir saistīta ar CSBD. Tāpat būtu jāapsver CSB, kas aprobežojas ar mānijas epizodēm, kā tas pašlaik notiek ar māniju saistītu azartspēļu jomā attiecībā uz azartspēļu traucējumiem.

Klasifikācija

CSBD klasifikācija par impulsu kontroles traucējumiem arī prasa apsvēršanu. HD uzskatīja DSM-5 seksuālās un dzimuma identitātes traucējumu darba grupa (Kafka, 2014), un dati liecina par CSBD un atkarības traucējumu līdzību (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino un Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand un Strahler, 2018. gads). Papildu pētījumi var palīdzēt pilnveidot vispiemērotāko CSBD klasifikāciju, kas notika ar azartspēļu traucējumiem, pārklasificējot no impulsu kontroles traucējumu kategorijas uz vielu vai uzvedības atkarībām DSM-5 un ICD-11. Saskaņā ar šo jēdzienu dažos pētījumos impulsivitāte kā saistīta iezīme ir atklāta mazāk nekā pusei pacientu, kuri meklē palīdzību CSP (Reids, Keiders, Moghaddama un Fongs, 2014. gads) un ka impulsivitāte, iespējams, neveicina tik spēcīgu problemātiskas pornogrāfijas izmantošanu, kā daži ir ierosinājuši (Bőthe et al., 2019).

Seksuālās uzvedības veidi

Uzvedības simptomi, kas līdzīgi tiem, kas ietilpst CSBD darbības jomā, ir pētīti arī šaurākā problemātiskas pornogrāfijas lietošanas ietvaros (de Alarcón, de la Iglesia, Casado un Montejo, 2019. gads). Ņemot vērā problemātisko pornogrāfijas skatīšanos un piespiedu masturbāciju, bieži vien ir ievērojamas CSBD uzvedības izpausmes (Gola, Kovaļevska u.c., 2018; Reids un citi, 2011) var uzskatīt, ka problemātiska pornogrāfijas lietošana jāuzskata par CSBD apakštipu, lai gan ir aprakstīti alternatīvi apsvērumi (Brand et al., 2020). Ierosinātie HD kritēriji (Kafka, 2010) ietvēra septiņus uzvedības parametrus (ti, masturbācija, pornogrāfija, seksuāla uzvedība ar pieaugušajiem, kuri piekrīt, kibersekss, telefona sekss, sloksnes klubi, citi), kuru mērķis bija palīdzēt atšķirt dažādas traucējumu prezentācijas. ICD-11 pašlaik nav noteikti CSBD apakštipi, kas varētu būt turpmāko pētījumu uzdevums. Dati atbalsta iespējamos neviendabīgos problemātiskās seksuālās uzvedības mehānismus un prezentācijas (Carvalho et al., 2015; Bruņinieks un Greiems, 2017. gads; Kingstona, 2018a, 2018b), ko var turpināt izpētīt, ņemot vērā CSBD kritērijus. Attiecībā uz zinātnisko izpēti CSBD atzīšana ICD-11 var atvieglot saistītu, bet dažkārt atšķirīgu pētījumu virzienu apvienošanu (problemātiska pornogrāfijas izmantošana, pornogrāfija un atkarība no dzimuma, problemātisks kibereksekss, hiperseksualitāte), kas varētu radīt lielāku zinātnisko skaidrību un paātrināt pētniecību un klīnisko progresu.

Novērtējums

Lai virzītos uz vienotāku pētījumu mērķi, būtu jāizstrādā un jāapstiprina pasākumi, kas novērtē CSBD simptomus, kas pienācīgi atspoguļo katru CSBD kritēriju un tā relatīvo nozīmi. Šis uzdevums, lai arī izšķirošs, agrāk HD bija izrādījies grūts, jo HD skrīninga pasākumi tika kritizēti par vispārējas populācijas dalībnieku pārmērīgu diagnosticēšanu, vismaz dažos paraugos (piemēram, Walton et al., 2017). Sākotnējie centieni ietvēra 19 punktu skalas izstrādi, kas tika apstiprināta trīs valodās (Bőthe et al., 2020). Nepieciešami papildu pētījumi, lai pārbaudītu tā derīgumu un uzticamību citās jurisdikcijās, kurās var būt atšķirīgi kultūras apsvērumi par dzimumu (starp citām atšķirībām), un lai izpētītu tā pētījumus un klīnisko lietderību.

Klīniskās sekas

Neatkarīgi no nepieciešamības pēc papildu skaidrības, kas apspriests šajā dokumentā, iekļaujot CSBD ICD-11, vajadzētu būt noderīgai ārstēšanu pieprasošām personām un veselības aprūpes sniedzējiem. Aptuveni viens no septiņiem vīriešiem, kas skatās pornogrāfiju, ziņoja par interesi meklēt ārstēšanu pornogrāfijas patēriņam, un tie, kas interesējas par ārstēšanu, ievērojami vairāk sasniedza hiperseksualitātes klīnisko slieksni (Kraus, Martino un Potenza, 2016. gads). Kā tāds CSBD iekļaušana ICD-11 ir apsveicams papildinājums, kam vajadzētu būt ievērojamai klīniskai ietekmei. Pētniekiem jāspēj balstīties uz CSBD kritēriju pamatu, lai sniegtu papildu ieskatu un perspektīvas par traucējumiem un ar tiem saistītajām pazīmēm un palīdzētu veicināt klīnisko progresu.

Finansēšanas avoti

Šis darbs netika atbalstīts ar jebkādu finansējumu.

Autora ieguldījums

MG, KL un RCR izstrādāja sākotnējo ideju - pirmais rokraksta projekts, MNP, JBG, DAK un RS sniedza būtiskas izmaiņas un papildu idejas nākamajām versijām. Visi autori apsprieda iesniegto saturu un vienojās par galīgo versiju.

Interešu konflikts

Autori ziņo, ka nav interešu konflikta.

Apstiprinājums

Neviens.