Gangguan Makan: Pendekatan Psychoneuroimmunological Evolusi (2019)

Gangguan makan adalah gangguan mental yang teruk dengan patogenesis biopsychososial dan kos kira-kira € 1 trilion setahun di EU sahaja (Schmidt et al., 2016). Mereka boleh menjadi kronik dan melemahkan dan dikaitkan dengan kadar kematian yang meningkat dengan ketara (Schmidt et al., 2016). Anorexia nervosa, sebagai contoh, mempunyai kadar kematian tertinggi semua gangguan psikiatri (kematian 5.10 bagi setiap individu yang terkena 1,000: Arcelus et al., 2011). Adalah diketahui bahawa rawatan gangguan makan tidak berkesan berbanding dengan rawatan gangguan mental yang lain (Arcelus et al., 2011; Murray et al., 2019). Inefisiensi ini diserlahkan oleh hakikat bahawa rawatan semasa memberi tumpuan kepada mengurangkan gejala daripada merawat sebab-sebab (s) gangguan makan. Alasan utama untuk tidak berkesan rawatan sedia ada adalah, secara terang-terangan, bahawa etiologi gangguan makan tidak difahami dengan betul (van Furth et al., 2016; Frank et al., 2019; Murray et al., 2019). Kemajuan dalam pengetahuan saintifik gangguan makan sangat diperlukan.

Analisis lengkap sifat atau tingkah laku disediakan secara ideal pada dua tahap yang berbeza tetapi melengkapi: (1) apakah yang mekanisme proksim dasarnya: bagaimana ia berfungsi? - dan (2) apakah itu Sebab utama ia berkembang: apakah faedah kecergasan, jika ada, adakah ia menyediakan untuk organisma? (Bateson dan Laland, 2013; Rantala et al., 2018; Luoto et al., 2019a). Kami menggabungkan kedua-dua tahap analisis ini dan berpendapat bahawa tanpa memahami kedua-dua mekanisme proksimat dan sebab-sebab utama, adalah mencabar untuk mencegah gangguan makan dan mencari rawatan yang berkesan untuk mereka.

Edisi kelima Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM-5) menentukan tiga gangguan makan: anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) dan gangguan makan pesta (BED). Sebagai tambahan kepada ketiga-tiga gangguan ini, DSM-5 mengiktiraf kepentingan subthreshold dan keadaan atipikal dengan menamakan lima subjenis Pemberian Khusus atau Pemberian Makan Khusus (OSFED) khusus:

1. Atypical Anorexia Nervosa (iaitu, ciri-ciri anoroksik tanpa berat badan yang rendah);

2. Bulimia Nervosa (kekerapan rendah dan / atau tempoh terhad);

3. Gangguan Makan Binge (kekerapan rendah dan / atau tempoh terhad);

4. Gangguan Purging;

5. Sindrom Makan Malam.

DSM-5 juga termasuk kategori yang dipanggil Gangguan Pemberian Makanan atau Makan yang Tidak ditentukan (UFED) yang merangkumi orang yang tidak sesuai dengan mana-mana lima kategori ini, atau yang mempunyai maklumat yang tidak mencukupi untuk membuat diagnosis OSFED tertentu (Persatuan Psikiatri Amerika, 2013).

Beberapa hipotesis evolusi telah dicadangkan untuk menjelaskan gangguan makan. Kami mengkaji secara kritikal hipotesis muktamad ini (seksyen "Hipotesis Psikologi Evolusi yang Ada untuk Gangguan Makan") dan mensintesiskannya dengan penjelasan baru tentang mekanisme fisiologi yang mendasari gangguan makan (seksyen "Model Psikoneuroimunologi Gangguan Makan"). Model psychoneuroimmunological kami menunjukkan bahawa gangguan makan bukanlah penyakit berasingan - sebaliknya, mereka membentuk satu kontinum. Berdasarkan variasi dalam keadaan biobehavioral pesakit, model kontinum menerangkan mengapa "gangguan makan yang tidak ditentukan" adalah diagnosis biasa (11-50.8% dari kes: Machado et al., 2013; Caudle et al., 2015; Mancuso et al., 2015) dan mengapa diagnosis pesakit boleh beralih antara gangguan makan dari masa ke semasa (seksyen "Sumber Perbezaan Individu dalam Tanggapan untuk Pertandingan Intrasexual"). Model ini memberi penjelasan mengenai penemuan bahawa gangguan makan sering dikompromi dengan gangguan mental yang lain (seksyen "Comorbidity of Eating Disorders"): menurut model kami, penghantaran bersama ini ditengah oleh kerentanan terhadap neuroinflammation dan responsivity stress (seksyen "Faktor Risiko untuk gangguan makan "). Model psychoneuroimmunological kami membawa kita untuk mencadangkan rawatan (seksyen "Rawatan Gangguan Makan Berdasarkan Psychoneuroimmunology" dan "Pencegahan Gangguan Tahap Terbaik Makan") dimaklumkan oleh pemahaman sintetik mengenai kedua-dua mekanisme proksimat dan sebab utama. Rawatan ini berpotensi untuk menawarkan kemajuan penting ke atas rawatan gangguan makan semasa, yang dikaji semula dalam bahagian "Rawatan Kecemasan Pemakanan Semasa".

Hipotesis Psikologi Evolusi yang sedia ada untuk Gangguan Makan

Terdapat enam hipotesis evolusi yang ada untuk penyebab utama gangguan makan. Hipotesis evolusi utama untuk BN dan BED ialah (1) hipotek genotip berjimat. Ia menunjukkan bahawa makan pesta adalah penyesuaian psikologi (lihat misalnya, Lewis et al., 2017 untuk perbincangan penyesuaian psikologi) yang timbul kerana kedai-kedai tenaga tambahan adalah perlindungan dalam sejarah evolusi spesies kami: mereka membantu untuk mengelakkan kekurangan zat makanan, membantu survival semasa kelaparan dan pembiakan yang dikawal selia (Chakravarthy dan Booth, 2004; Wells, 2006). Dalam lanjutan hipotesis ini, titik campur tangan dwi model memaparkan bahawa badan mempunyai titik set atas dan bawah untuk tahap adipositi badan; jika ini melebihi, mekanisme umpan balik fisiologi dicetuskan (Speakman et al., 2011; Speakman, 2018). Titik set minimum untuk adipositas diperlukan untuk mengelakkan kelaparan, sementara titik set maksimum ditentukan oleh risiko predasi. Oleh kerana risiko predasi telah menurun, gen pengekodan untuk titik set maksimum yang lebih tinggi telah menjadi lebih biasa, dan semakin sedikit orang mengurangkan pengambilan kalori untuk mencegah kenaikan berat badan (Speakman et al., 2011).

(2) Yang hipotesis persaingan intrasexual (Abed, 1998) mencadangkan bahawa punca utama gangguan makan adalah persaingan intrasexual yang sengit untuk pasangan. Hipotesis ini mengakui bahawa bentuk badan wanita adalah penunjuk sejarah reproduktifnya, potensi pembiakan dan nilai pasangan, sebahagiannya ditandakan oleh nisbah pinggang hingga pinggang dan indeks jisim badan (BMI)Andrews et al., 2017; Del Zotto dan Pegna, 2017). Apabila wanita berumur dan / atau membiak, mereka cenderung untuk mendapatkan jisim badan dan kehilangan bentuk badan jam badan (Butovskaya et al., 2017) yang merupakan sifat seksual yang wajar untuk lelaki (contohnya, Bovet, 2019). Tetingkap pembiakan wanita adalah terhad, itulah sebabnya lelaki telah berkembang keutamaan bagi isyarat kesuburan dan belia (Sohn, 2016; Lassek dan Gaulin, 2019). Ini boleh membawa kepada wanita yang bersaing antara satu sama lain untuk perhatian lelaki dengan nampaknya muda tipis: nilai pembiakan wanita, selepas semua, dikaitkan dengan kemudaan, dan kesunyian dikaitkan dengan ramping (Abed, 1998; Lassek dan Gaulin, 2019).

Hipotesis persaingan intrasexual adalah selaras dengan kajian yang menunjukkan bahawa keutamaan lelaki untuk badan wanita boleh berbeza dari satu persekitaran dan masyarakat yang lain (bdk. Furnham dan Baguma, 1994; Tovee et al., 2006). Plumpness mungkin merupakan penunjuk kesuburan yang lebih tinggi di negara-negara di mana malnutrisi adalah biasa; dalam populasi yang berkhasiat, sebaliknya, kelopak relatif berkaitan dengan penuaan dan mengurangkan kesuburan (contohnya, Tovee et al., 2006). Hipotesis persaingan intrasexual menunjukkan bahawa peningkatan kelaziman gangguan makan di masyarakat barat adalah hasil persaingan intrasexual yang semakin intensif di kalangan wanita dan / atau kelimpahan makanan yang relatif (Abed et al., 2012; Baumeister et al., 2017; Nettersheim et al., 2018).

Terdapat beberapa faktor yang meningkatkan persaingan intrasexual (Abed et al., 2012): (a) kemerosotan kesuburan membawa kepada peningkatan pemeliharaan penampilan nubile pada wanita yang lebih tua; (b) dalam masyarakat Barat moden, wanita mempunyai keupayaan yang lebih tinggi untuk mengawal kelakuan reproduktif mereka (dengan gangguan yang sedikit daripada warganegara); (c) terdapat bilangan wanita muda yang muda dan muda, iaitu pesaing yang berpotensi tinggi, di bandar-bandar moden berbanding dengan keadaan leluhur manusia; (d) media menyediakan imej pesaing menarik; (e) makanan berlimpah dan penduduk dipelihara dengan baik, jadi penambahan berat badan dan kemerosotan bentuk nubile adalah ciri yang bersesuaian dengan usia yang semakin meningkat; (f) peningkatan ketidakstabilan perkahwinan dan kelaziman perceraian telah menyebabkan kedua-dua lelaki dan wanita kembali berkali-kali ke pasaran perkawinan; (g) disebabkan oleh kedatangan ubat-ubatan moden dan peningkatan jangka hayat (iaitu peningkatan bilangan wanita selepas menopause), belia telah menjadi salah satu penentu utama nilai pasangan wanita (dikaji semula Abed et al., 2012; lihat juga Baumeister et al., 2017; Saunders dan Eaton, 2018; Lassek dan Gaulin, 2019; Luoto, 2019a).

Satu kajian yang dilakukan di negara-negara 26 dengan lebih daripada peserta 7,000 mendapati bahawa bentuk badan yang nipis diutamakan di kawasan dengan kedudukan sosioekonomi yang tinggi dan pendedahan media mempunyai hubungan yang signifikan dengan berat badan yang ideal (Swami et al., 2010). Tambahan pula, Swami et al. (2010) mendapati bahawa wanita secara konsisten berpendapat bahawa angka wanita yang lebih nipis lebih menarik daripada apa yang difikirkan oleh lelaki. Baumeister et al. (2017) melaporkan bahawa lebih ramai wanita melihat pasaran perkabungan tempatan mempunyai kekurangan lelaki, lebih-lebih lagi mereka mahu menjadi nipis dan semakin mereka mempunyai tanda-tanda ketidakpuasan badan. Penemuan ini menyokong idea bahawa persaingan intrasexual di kalangan wanita mendorong keinginan wanita untuk menipis.

Lebih banyak sokongan untuk peranan hipotesis persaingan intrasexual di sebalik gangguan makan berasal dari "anoreksia terbalik" yang menjejaskan pembina badan lelaki (Pope et al., 1993) dan boleh menyebabkan ketidakpuasan badan lebih umum pada lelaki dan lelaki (Karazsia et al., 2017). Individu yang terkena menyatakan kepercayaan bahawa mereka terlalu kecil walaupun berotot, oleh itu mempunyai imej badan yang terdistorsi. Kekaguman dan saiz badan yang besar menawarkan kelebihan yang jelas dalam persaingan lelaki-lelaki pada manusia seperti pada mamalia lain; ototiti juga mungkin menjadi sifat yang menarik secara seksual untuk wanita dalam sejarah evolusi kita, dengan pemilihan seks yang bertindak pada sifat walaupun pada masa kini lelaki (Frederick dan Haselton, 2007; Jual et al., 2017).

Oleh kerana persaingan yang semakin sengit dan faktor novel yang lain yang disebutkan di atas, kebanyakan wanita di dunia Barat tidak puas dengan saiz dan bentuk tubuh mereka, dengan separuh daripada remaja perempuan yang cuba mengawal berat badan mereka (Neumark-Sztainer, 2005). Kajian eksperimental telah menunjukkan bahawa walaupun tidak ada daya tarik dan isyarat berkaitan penipisan pesaing, motif status intrasexual dapat memicu memakan sikap yang menyerupai gangguan makan pada wanita muda (Li et al., 2010; Castellini et al., 2017). Kesan yang sama tidak dilihat pada lelaki heteroseksual (Li et al., 2010). Tambahan pula, gangguan makan lebih banyak berlaku di kalangan lelaki homoseksual daripada lelaki heteroseksual (Li et al., 2010; Calzo et al., 2018). Penjelasan yang berpotensi untuk penemuan ini adalah bahawa persaingan intrasexual dalam lelaki homoseksual tertumpu pada daya tarikan fizikal, kerana lelaki homoseksual tahu bahawa isyarat pemuda dan daya tarikan fizikal adalah keutamaan pasangan penting untuk lelaki homoseksual lain (Li et al., 2010). Lelaki homoseksual juga bertindak balas terhadap persaingan status intrasexual dengan sikap makan negatif dan persepsi lebih buruk tentang imej badan mereka sendiri (Li et al., 2010).

Sekiranya persaingan intrasexual adalah faktor penting dalam perkembangan gangguan makan, individu yang berorientasikan ke arah pencapaian status sosial yang berkaitan dengan perkahwinan akan mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami gangguan makan. Malah, gangguan makan sering dicetuskan pada usia ketika persaingan intrasexual paling kuat (Li et al., 2010). Di samping itu, telah ditunjukkan bahawa perempuan di sekolah dengan perkadaran tinggi pelajar perempuan mempunyai kebarangkalian yang tinggi dalam mengembangkan gangguan makan (Bould et al., 2016), yang menunjukkan bahawa persekitaran kompetitif intrasexual yang lebih tinggi meningkatkan kelaziman gangguan makan (lih. Baumeister et al., 2017; Saunders dan Eaton, 2018).

Gangguan makan biasanya berjangkit secara sosial dalam kumpulan persahabatan dan mungkin tersebar di persekitaran sekolah (Bould et al., 2016). Sebagai contoh, jika rakan seseorang mempunyai BMI yang rendah disebabkan oleh gangguan makan, seseorang mungkin menganggap badannya sendiri agak besar, yang membawa kepada rasa tidak puas hati badan yang lebih tinggi dan kebarangkalian yang lebih tinggi untuk membina gangguan makan. Etiologi perkembangan sosioekonomi gangguan makan disokong oleh penemuan bahawa di sekolah dengan perkadaran yang lebih besar dari wanita yang kurang berat badan, perempuan lain lebih cenderung untuk cuba menurunkan berat badan (Mueller et al., 2010).

Terdapat juga hipotesis lain yang mendapat kurang sokongan empirik, seperti (3) yang hipotesis penindasan pembiakan, yang mencadangkan bahawa AN adalah percubaan penyesuaian pada penindasan reproduktif oleh wanita yang terjejas (Wasser dan Barash, 1983; Surbey, 1987; Voland dan Voland, 1989). (4) Yang hipotesis manipulasi ibu bapa mencadangkan bahawa AN dikekalkan oleh pemilihan keluarganya: ibu bapa memanipulasi anak perempuan untuk memudahkan peralihan strategik dalam pelaburan reproduktif antara adik-beradik (Voland dan Voland, 1989). (5) Yang penindasan reproduktif oleh hipotesis wanita dominan memaparkan bahawa AN adalah manifestasi penindasan reproduktif perempuan bawahan oleh perempuan dominan semasa proses persaingan reproduksi perempuan-wanitaMealey, 2000). (6) Yang disesuaikan untuk melepaskan hipotesis kebuluran mencadangkan bahawa gejala AN (seperti hiperaktif dan sekatan makan) membolehkan penghijrahan semasa kebuluran untuk mencapai kawasan dengan makanan yang lebih banyak (Guisinger, 2003).

Hipotesis ini difokuskan pada AN, meninggalkan gangguan makan yang lain, terutamanya BED, tanpa penjelasan. Hipotesis 3-5 benar-benar gagal menjelaskan mengapa gangguan makan berlaku pada lelaki juga. Mereka juga gagal menerangkan mengapa orientasi seksual mempengaruhi kebarangkalian mengalami gangguan makan (Li et al., 2010; Calzo et al., 2018). Penyelidikan yang sedia ada tidak memberi sokongan kepada idea bahawa individu yang mempunyai anoreksia nervosa akan menjadi individu yang rendah sosial yang menggunakan "strategi kehilangan" (Faer et al., 2005). Kebanyakan hipotesis yang disenaraikan di atas adalah berdasarkan idea bahawa gangguan makan adalah penyesuaian evolusi.

Berbeza dengan hipotesis lain, hipotesis persaingan intrasexual tidak menganggap bahawa gangguan makan adalah penyesuaian. Tambahan pula, ia tidak terpakai hanya untuk AN, tetapi ia melihat keseluruhan spektrum gangguan makan sebagai akibat patologi ketidaksesuaian antara penyesuaian wanita untuk persaingan intrasexual dan persekitaran moden di mana penyesuaian tersebut menjadi terbantut. Walaupun kuasa penjelasan dari hipotesis persaingan intrasexual, kerja sebelum hipotesis telah dirumuskan secara tidak mencukupi untuk memberi gambaran penuh tentang asal-usul evolusi gangguan makan. Oleh itu, kami memanjangkannya dengan hipotesis gangguan makan.

Hipotesis Kesilapan Makan

Obesiti berskala besar adalah kebaharuan evolusi. Evolusi budaya manusia telah membawa kepada keadaan di mana sejumlah besar bersemangat padat and gustatorily hyper-rewarding makanan mudah didapati untuk kebanyakan individu di negara maju (Lindeberg, 2010; Kuasa, 2012; Rozin dan Todd, 2015; Corbett et al., 2018). Pengambilan tenaga dari alam sekitar tidak memerlukan kos yang besar untuk kebanyakan manusia moden yang tinggal di masyarakat maju. Kelimpahan bertenaga semasa yang dinikmati oleh penduduk maju moden adalah kebaharuan evolusi: manusia nenek moyang terpaksa (rata-rata) menghabiskan sejumlah tenaga yang lebih tinggi untuk memperoleh sumber makanan daripada manusia moden. Ketidakseimbangan bertenaga yang sederhana (kalori masuk> keluar kalori) telah menyebabkan wabak kegemukan dan banyak masalah kesihatan moden (Lindeberg, 2010; Kuasa, 2012; Corbett et al., 2018), termasuk dengan kesihatan mental (Milaneschi et al., 2018; Rantala et al., 2018).

Manusia mempunyai suite mekanisme psikologi yang berkembang maju (modul) yang bertanggungjawab untuk pengambilan makanan (Raja, 2013; Al-Shawaf, 2016; Rolls, 2017; Cinta dan Sulikowski, 2018) dan satu lagi rangkaian mekanisme (modul) yang bertanggungjawab untuk mengawan (Weekes-Shackelford dan Shackelford, 2014; Luoto, 2019a, b). Persekitaran semasa kelimpahan tenaga relatif (Lindeberg, 2010; Kuasa, 2012) telah mencipta konflik baru yang berubah-ubah antara modul psikologi yang bertanggungjawab untuk pengambilan makanan dan perkahwinan. Di satu pihak, manusia berkembang untuk memanfaatkan sepenuhnya kehadiran bekalan makanan (Chakravarthy dan Booth, 2004; Raja, 2013; Al-Shawaf, 2016); Di sisi lain, manusia berkembang untuk memberi isyarat potensi reproduksi mereka melalui perhiasan seksual fenotipik (Sugiyama, 2015; Lassek dan Gaulin, 2019). Evolusi budaya untuk pertama kalinya dalam sejarah evolusi manusia menciptakan situasi di mana penyesuaian psikologis ini bertentangan dengan satu sama lain. Oleh itu, hipotesis gangguan makan mengiktiraf keadaan baru di mana mekanisme psikologi yang disesuaikan sebelum ini pengambilan makanan dan kawin menjadi bertentangan. Antagonisme ini mencipta keadaan di mana seorang individu terkoyak antara insentif menentang: ganjaran makanan dan ganjaran kawin. Penyampaian serentak masalah penyesuaian yang bertentangan merupakan satu metaproblem penyesuaian (Al-Shawaf, 2016). Antagonisme asas bahawa kelimpahan makanan kalori yang padat dan sensitif (Lindeberg, 2010; Rozin dan Todd, 2015) telah menyebabkan antara motif mengawan dan ganjaran makanan memacu satu metaproblem penyesuaian sedemikian dalam manusia kontemporari, yang menunjukkan akhirnya dalam pelbagai gangguan makan.

Hipotesis tidak sepadan boleh dipalsukan dengan menunjukkan bahawa gangguan makan sama-sama berleluasa dalam masyarakat pemburu tradisional seperti mereka dalam masyarakat maju moden. Gaya hidup hunter-gatherer agak setanding dengan keadaan persekitaran manusia terhadap kesesuaian evolusi (contohnya, Al-Shawaf, 2016; Lewis et al., 2017). Kami tidak mengetahui apa-apa keterangan mengenai kewujudan AN, BN dan BED dalam masyarakat pemburu-pengumpul - sebaliknya, kelaparan nampaknya merupakan aspek yang meruncing dari masyarakat pemburu moden Al-Shawaf, 2016).

Hipotesis tidak sepadan secara tidak langsung disokong oleh penyelidikan haiwan bukan manusia yang menunjukkan bahawa obesiti menjadi masalah yang besar hanya apabila manusia menyimpan haiwan dalam tahanan (Kuasa, 2012). Kaptiviti mewakili keadaan yang sama seperti evolusi untuk haiwan bukan manusia sebagai gaya hidup sedentari moden untuk manusia (Williams, 2019), yang membawa kepada peningkatan ketara fenotipe obes di bawah kedua-dua keadaan (Kuasa, 2012). Penemuan ini menonjolkan kegunaan membingkaikan gangguan makan dalam konteks hipotesis ketidakcocokan evolusi, yang kami cadangkan sebagai perlu untuk hipotesis persaingan intrasexual. Selain makan gangguan, hipotesis yang salah juga menjelaskan epidemik moden beberapa penyakit tidak berjangkit, seperti jenis kencing manis 2, penyakit arteri koronari (Corbett et al., 2018) dan banyak masalah kesihatan mental lain (Li et al., 2018; Rantala et al., 2018).

Model Psikoneuroimunologi Gangguan Makan

Persaingan intrasexual untuk penipisan dan metaproblem penyesuaian yang timbul dari banyaknya makanan sensitif dan kalori yang padat (Raja, 2013; Rozin dan Todd, 2015) nampaknya memberikan penjelasan muktamad untuk mengejar ketegangan pada wanita yang hidup dalam masyarakat maju. Walau bagaimanapun, hipotesis ini tidak menjelaskan mengapa sebahagian kecil wanita dan lelaki homoseksual mengalami gangguan makan. Di samping itu, hipotesis tidak menjelaskan mengapa sesetengah orang membangunkan obsesi yang kuat untuk menurunkan berat badan sehingga mereka mati kelaparan, sementara yang lain bingung makan dan menjadi berat badan berlebihan. Hipotesis juga gagal menerangkan kewujudan AN-non-fat-phobic (lihat bahagian "Autoimmunity and Eating Disorders").

Kemajuan saintifik bergantung pada kesesuaian antara teori dan bukti empirik (Mathot dan Frankenhuis, 2018). Ini sesuai dengan kekurangan antara teori dari psikiatri evolusi dan bukti klinikal mengenai gangguan makan. Oleh itu, kami memperlihatkan kewujudan mekanisme proksimat yang menerangkan antara perbezaan individu dan dalam individu dalam gangguan makan, meningkatkan lagi kesesuaian antara teori dan penemuan empirikal. Kami mencadangkan model baru yang menerangkan penemuan yang (1) menggiatkan persaingan intrasexual membawa kepada gangguan makan hanya sebahagian kecil wanita; (2) subset wanita ini berkemungkinan untuk membangunkan gangguan makan yang berbeza yang melibatkan hasil phenotypic yang berlawanan dengan penipisan yang melampau dan obesiti; dan (3) diagnosis pesakit boleh beralih antara gangguan makan dari masa ke masa.

Gangguan Makan dan Gangguan Obsessive Compulsive

Menurut kriteria diagnostik, obsesi dengan senaman fizikal, penampilan dan makanan adalah perkara biasa dalam gangguan makan (Persatuan Psikiatri Amerika, 2013). Obsesi ini membawa kepada ketidakselesaan emosi dan perkembangan siri perilaku seperti pemeriksaan berat badan, latihan, pembersihan atau puasa. Sebagai tambahan kepada simptom-simptom gangguan makan klasik ini, banyak ciri-ciri obsesif-kompulsif yang lain, seperti ragu-ragu, pemeriksaan dan keperluan untuk simetri dan ketepatan adalah lebih biasa dalam BN dan pesakit ANTi daripada dalam kumpulan kawalan psikiatri (Cassidy et al., 1999). Sesetengah pesakit dengan gangguan makan mempunyai pemeriksaan visual atau taktil yang memeriksakan, seperti menyentuh bahagian badan secara berulang-ulang atau melihat bentuk badan seseorang dalam cermin (Legenbauer et al., 2014). Oleh itu, tingkah laku pesakit gangguan makan mempunyai banyak persamaan dengan tingkah laku OCD (Bastiani et al., 1996; Garcia-Soriano et al., 2014). Dalam keluarga berbilang keluarga dan kajian kembar Sweden yang melibatkan peserta 19,814 dengan diagnosis OCD dan 8,462 dengan AN (6.4% lelaki), didapati bahawa wanita yang mempunyai OCD mempunyai diagnosis 16 kali ganda AN, sedangkan lelaki dengan OCD mempunyai 37 -lebih bertambah risiko (Cederlof et al., 2015). AN dan BN juga dikaitkan dengan sifat kepribadian yang dikaitkan dengan OCD, seperti perfeksionisme dan neuroticisme (Cassidy et al., 1999; Anderluh et al., 2003; Halmi et al., 2005; Altman dan Shankman, 2009). Di samping itu, AN adalah lebih biasa pada saudara-mara yang tidak terjejas oleh individu dengan OCD, berbanding dengan saudara-saudara kawalan yang dipadankan, mencadangkan faktor risiko genetik yang dikongsiKaye et al., 1993). Oleh itu, meta-analisis GWAS mendapati korelasi genetik antara fenotip AN dan OCD (Anttila et al., 2018).

Kajian tomografi emisi positron baru-baru ini mendapati neuroinflammation dalam pesakit OCD; khususnya, mereka mempunyai aktiviti mikroglia tinggi dalam otak mereka (Attwells et al., 2017). Kesukaran yang berkaitan dengan mencegah tingkah laku kompulsif sangat berkaitan dengan neuroinflammation dalam korteks orbitofrontal (Attwells et al., 2017). Kemungkinan neuroinflammation menyebabkan berlakunya kejadian biokimia yang memuncak dalam penyelewengan neurohormone, neuropeptida dan neurotransmitter yang menyebabkan gejala OCD. Walau bagaimanapun, penyelidikan terdahulu (Attwells et al., 2017) tidak dapat menjelaskan mengapa pesakit OCD mempunyai neuroinflammation.

Walaupun obsesi dalam OCD menyebabkan tekanan yang signifikan untuk pesakit, tekanan itu sendiri seolah-olah memainkan peranan penting juga dalam permulaan OCD (Toro et al., 1992; Behl et al., 2010; Adams et al., 2018). Tekanan mencetuskan gejala OCD dan meningkatkan kekerapan dan keterukannya (Findley et al., 2003). Kajian eksperimen dalam haiwan bukan manusia telah menunjukkan bahawa tekanan meningkatkan neuroinflammation dan meningkatkan aktiviti mikroglia (dikaji semula Calcia et al., 2016). Oleh itu, stres kronik mungkin merupakan sumber neuroinflammation yang berlaku dalam fenotip OCD. Sejak tekanan dan pengaktifan paksi HPA mempunyai peranan yang penting dalam OCD (Sousa-Lima et al., 2019), seseorang boleh mengharapkan persamaan yang sama dengan tekanan dan gejala gangguan makan.

Gangguan Makan dan Tekanan

Individu yang mempunyai BN dan AN cuba menurunkan berat badan untuk memenuhi "keindahan ideal" dan bertahan dalam persaingan intrasexual untuk penipisan (cf. Abed, 1998). Pesakit AN dan BN bertindak balas terhadap persaingan oleh tahap hormon tekanan tinggi yang menjadi kronik dari masa ke masa (lihat Soukup et al., 1990; Rojo et al., 2006). Tekanan boleh disebabkan oleh rakan sebaya dan tekanan masyarakat untuk mempunyai "jenis badan yang sempurna" (Castellini et al., 2017), manakala perasaan malu dan rasa bersalah mengenai imej diri seseorang boleh menyebabkan individu terus menerus dalam siklus yang ganas. Sesetengah pesakit dengan AN telah mengenal pasti secara retrospektif bahawa komen negatif tentang berat badan mereka adalah peristiwa pemicu untuk AN (Dignon et al., 2006). Terutamanya dalam sukan di mana berat badan yang rendah adalah faktor yang kompetitif, keperluan untuk penipisan boleh mencetuskan gangguan makan (Joy et al., 2016; Arthur-Cameselle et al., 2017). Perkara yang sama berlaku di dunia fesyen, tarian dan balet (Marquez, 2008). Keperluan untuk menurunkan berat badan dalam sukan dan fesyen boleh menyebabkan ketidakpuasan badan dan tekanan sosial (lih. Castellini et al., 2017).

Penyelidikan retrospektif pada pesakit dengan AN dan BN telah mengenal pasti enam kejadian pencetus yang lain untuk gangguan makan: (1) peralihan sekolah, (2) kematian ahli keluarga, perubahan hubungan rumah (3) (4) dan peralihan pekerjaan, (5) penyalahgunaan penyakit / hospital dan (6), serangan seksual atau incest (Berge et al., 2012). Biasa kepada semua peristiwa yang mencetuskan ini adalah bahawa mereka diketahui dapat meningkatkan tekanan. Oleh itu DSM-5 menyatakan bahawa permulaan AN sering dikaitkan dengan peristiwa-peristiwa kehidupan yang tertekan (Persatuan Psikiatri Amerika, 2013).

Stres kronik dikenali untuk mengimbangi sistem imun (dikaji semula dalam Stanton et al., 2018; Rohleder, 2019). Pengajian pada manusia dan haiwan lain telah menunjukkan bahawa tekanan sosial adalah pemicu yang kuat bagi pengeluaran sitokin proinflamasi yang boleh menggalakkan keradangan periferal yang rendah dan neuroinflammation. Penolakan sosial pada manusia dikaitkan dengan peningkatan paras faktor nekrosis tumor-α (TNF-α) dan interleukin-6 (IL-6) (Slavich et al., 2010). Oleh itu, satu analisis meta yang merangkumi kajian 23 mendapati bahawa pesakit ANJING mempunyai tahap TNF-α dan IL-6 yang meningkat dengan ketara, menunjukkan bahawa pesakit AN mempunyai sistem kekebalan yang diurus (Dalton et al., 2018). Walau bagaimanapun, kajian tidak dapat mengecualikan kemungkinan peningkatan IL-6 berlaku kerana penurunan berat badan. Sejak IL-6 merangsang lipolisis (Wedell-Neergaard et al., 2019), tidak jelas sama ada peningkatan tahap IL-6 disebabkan oleh kekurangan zat makanan atau keradangan, atau keduanya. Walau bagaimanapun, Dalton et al. (2018) mendapati pesakit dengan AN juga mempunyai tahap IL-15. IL-15 dikaitkan dengan neuroinflammation (Pan et al., 2013), mencadangkan pautan antara AN dan neuroinflammation.

Seperti mana-mana pesakit (Solmi et al., 2015; Dalton et al., 2018), individu dengan OCD juga telah meningkatkan tahap TNF-α dan IL-6 (Konuk et al., 2007). Oleh kerana pesakit AN dan BN sering didiagnosis dengan OCD (dan sejak kehilangan berat badan menjadi obsesi yang kuat bagi mereka), kami menghipasi bahawa perangsang neuro yang dicetuskan oleh tekanan kronik mendasari AN dan BN - seperti yang dilakukan dengan OCD (cf. Attwells et al., 2017). Bukti tidak langsung untuk hipotesis ini datang dari pemerhatian bahawa 74% pesakit dengan AN dan BN mengalami migrain (Brewerton dan George, 1993; Brewerton et al., 1993; D'Andrea et al., 2009), yang merupakan penyakit neuroinflamasi (Malhotra, 2016). Oleh kerana kelaparan diketahui meningkatkan tahap hormon tekanan (Naisbitt dan Davies, 2017), nampaknya kelaparan yang mendorong diri dapat menguatkan obsesi yang disebabkan oleh tekanan untuk menurunkan berat badan pada pesakit AN. Gelung maklum balas ini boleh mencipta kitaran ganas yang boleh menjadi sukar untuk dihentikan dan yang dapat meningkatkan tahap mengancam nyawa. Menariknya, hormon stres kortisol yang dikawal dalam pesakit AN (lihat Soukup et al., 1990; Rojo et al., 2006) adalah salah satu hormon yang meningkatkan glukoneogenesis pada manusia. Glukoneogenesis adalah proses mensintesis glukosa dalam tubuh daripada protein atau lemak, untuk digunakan sebagai tenaga oleh badan (Khani dan Tayek, 2001). Dengan meningkatkan tahap hormon tekanan, glukoneogenesis dapat meningkatkan neuroinflammation semasa diet dan kelaparan di kalangan pesakit AN.

Kajian eksperimental pada manusia dan haiwan lain menunjukkan bahawa sitokin proinflamasi mengurangkan selera makan dan boleh menyebabkan anoreksia yang disebabkan oleh penyakit (Dantzer, 2009). Sistem ganjaran mesolimbi, yang memproses motivasi yang sesuai dan nilai makanan hedonik, tidak berfungsi dengan berkesan dalam pesakit AN seperti kawalan sihat atau mereka yang mengalami gangguan makan (Ceccarini et al., 2016). Oleh itu, makan mungkin bukan merupakan pengalaman yang sama-sama untuk pesakit AN kerana ia berlaku untuk individu yang tidak terpengaruh (lih. Stanton et al., 2018). Kemerosotan hedonik ini mungkin sebahagiannya menyumbang kepada kecekapan pemakanan AN pesakit, sementara pemakanan yang paling sihat gagal dalam usaha mereka (lihat Mann et al., 2007).

Makan Makan dan Tekanan

Sama seperti BN dan AN, kami membuat hipotesis bahawa dalam banyak kes, juga BED dicetuskan oleh persaingan intrasexual untuk penipisan. Bukti tidak langsung untuk hipotesis ini diberikan oleh penemuan menunjukkan bahawa pesakit BED mempunyai harga diri yang rendah, ketidakpuasan badan umum (Pearl et al., 2014) dan tekanan psikologi yang tinggiCastellini et al., 2017; Mustelin et al., 2017). Mereka terdedah untuk menaksir berat badan mereka dan melihat bentuk badan mereka dalam cahaya negatif (Pearl et al., 2014). Walaupun niat penurunan berat badan, pesakit BED akhirnya makan pesta dan mendapatkan lebih banyak berat badan, sering menyebabkan obesiti. Castellini et al. (2017) melaporkan bahawa makan pai dikaitkan dengan harga imej badan yang tidak berfungsi dan tekanan seksual yang lebih besar dalam populasi wanita bukan klinikal, menyokong hipotesis kami bahawa BED dipicu oleh persaingan intrasexual untuk penipisan. Hipotesis ini boleh dicabar dengan menunjukkan bahawa gejala BED adalah kesan BED daripada sebabnya. Walau bagaimanapun, kajian yang membandingkan individu berat badan BED dan individu BED obesiti mendapati bahawa berat badan normal mempunyai dorongan yang lebih kuat untuk menurunkan berat badan daripada yang obes (Goldschmidt et al., 2011). Tidak ada perbezaan di antara kumpulan dengan nilai terlalu banyak atau bentuk berat, yang menunjukkan gejala-gejala ini tidak disebabkan oleh obesiti komorbid (Goldschmidt et al., 2011).

Walaupun ramai orang kehilangan selera makan mereka apabila merasa sangat tertekan, walaupun tekanan stress psikologi yang ringan atau episod negatif mungkin memicu makan dengan pesakit BED atau BN (Masheb et al., 2011). Selalunya tekanan mengaktifkan sistem saraf bersimpati dan tindak balas lawan badan atau penerbangan. Di bawah keadaan ini, faktor pembebasan kortikotropin (CRF) menindas selera makan dengan memberi kesan kepada sistem pencernaan dan mengurangkan rasa lapar. Inilah sebabnya mengapa orang-orang dengan BED tidak mengalami keinginan pesta dan pesta makan semasa tekanan akut, tetapi dalam privasi rumah mereka dan apabila sendirian lama selepas tekanan akut telah reda (Masheb et al., 2011). Makanan yang membingungkan dapat dilihat sebagai cara untuk "melarikan diri" dari keadaan emosi negatif yang negatif (Burton dan Abbott, 2019).

Pesakit BED dan BN mempunyai harapan untuk menurunkan berat badan, dan oleh sebab itu, penting untuk memahami mengapa sangat sukar bagi mereka untuk menolak makan pesta. Alasannya mungkin terletak pada amalan diet mereka. Dalam tikus yang dihadkan kalori, tekanan psikologi telah ditunjukkan untuk memicu episod makan pesta jika subjek mempunyai peluang untuk makan makanan yang berat gula dan lemak (Hagan et al., 2002, 2003). Begitu juga, tegasan kaki dengan sekatan kalori membawa tikus untuk mengambil dua kali jumlah makanan biasa (Boggiano et al., 2005). Tikus yang dihadkan oleh makanan yang ditekan secara percubaan membangun keradangan di kawasan otak diskret yang secara langsung atau tidak langsung mengawal pengambilan makanan; tikus ini juga mengembangkan perilaku makan seperti pesta (Alboni et al., 2017). Sepatutnya dalam subjek manusia, tekanan psikologi boleh memicu pesta makan dalam diet yang sihat jika makanan yang sangat enak tersedia (Oliver dan Wardle, 1999; lihat juga Castellini et al., 2017; Klatzkin et al., 2018).

Penilaian terhadap keadaan psikofisiologi pesakit memberikan maklumat lanjut mengenai BED. Pesakit BED mempunyai responsiti tekanan yang lebih tinggi daripada kawalan (Klatzkin et al., 2018). Pesakit BED boleh beralih kepada pesta makan dengan lebih mudah daripada mengawal dengan tepat kerana daya tahan tekanan mereka meningkat (lih. Klatzkin et al., 2018). Satu sebab untuk responsif tekanan tinggi mereka mungkin keradangan yang disebabkan oleh tisu lemak viser (Shields et al., 2017; Krams et al., 2018; Rohleder, 2019). Walaupun penekanan psikososial terdapat dalam kehidupan kebanyakan orang, kemampuan pengawalseliaan diri individu terhadap hasil kesihatan negatif yang sering disebabkan oleh tekanan (Evans dan Fuller-Rowell, 2013; Shields et al., 2017). Walau bagaimanapun, akumulasi bukti menunjukkan bahawa keradangan boleh menyebabkan perubahan biobehavioral yang meluas yang menggalakkan kegagalan pengawalseliaan diri (Shields et al., 2017). Pesakit BED mempunyai nilai CRP sensitif 88 yang lebih tinggi daripada kawalan yang sesuai untuk berat badan, menunjukkan bahawa pesakit BED mempunyai keradangan yang teruk di dalam badan mereka (Succurro et al., 2015). Oleh itu, peradangan periferal dapat mengurangkan kapasiti pengawalseliaan diri (Shields et al., 2017) dalam pesakit BED dan meningkatkan lagi responsiti tekanan mereka. Ini kerana sitokin proinflamasi yang dihasilkan oleh sel-sel imun atau adiposit diketahui merangsang paksi HPA (Yau dan Potenza, 2013). Pautan mekanistik ini boleh menyebabkan kitaran ganas, yang membawa kepada obesiti (bdk. Shields et al., 2017; Milaneschi et al., 2018) dan, seperti yang kami cadangkan, kepada BED. Keradangan periferal adalah mekanisme kausal yang berpotensi yang menjelaskan mengapa gangguan mood menjadi biasa di kalangan pesakit BED: keradangan, sebagai contoh, meningkatkan kemungkinan bahawa perubahan mood penyesuaian bertukar kepada kemurungan klinikal maladaptive (cf. Luoto et al., 2018; Rantala et al., 2018). Faktor genetik boleh meningkatkan lagi keseragaman antara gangguan ini (seperti yang ditinjau di bahagian "Faktor Risiko untuk Gangguan Makan").

Neurokimia Anorexia Nervosa dan Bulimia Nervosa

Serotonin (5-hydroxytryptophan) diketahui mempengaruhi kawalan impuls, obsesi, mood dan selera makan (Bailer dan Kaye, 2011; Dalley dan Roiser, 2012; Garcia-Garcia et al., 2017). Rawatan yang mengimbangi aktiviti serotonergik cenderung untuk mengurangkan penggunaan makanan, sementara rawatan yang mengimbangi aktiviti serotonergik meningkatkan penggunaan makanan dan meningkatkan berat badan (dikaji semula Bailer dan Kaye, 2011; lihat juga Alonso-Pedrero et al., 2019). Kajian pada pesakit AN telah melaporkan disfungsi sistem serotonergik (dikaji semula dalam Bailer dan Kaye, 2011; Riva, 2016). Menariknya, IL-15 dikawal dalam pesakit AN (Dalton et al., 2018), dan kajian terhadap tikus telah menunjukkan bahawa IL-15 menyusun sistem serotonergik (Wu et al., 2011; Pan et al., 2013).

Dalam fasa akut AN (ketika individu kurang berat), pesakit mempunyai kadar metabolit serotonin yang jauh lebih rendah dalam cairan cerebrospinal mereka daripada kawalan yang sihat (Kaye et al., 1984, 1988). Mereka juga telah menanggung tindak balas prolaktin terhadap ubat-ubatan dengan aktiviti serotonin dan dikurangkan ³H-imipramine mengikat, seterusnya mencadangkan aktiviti serotonergik dikurangkan (Bailer dan Kaye, 2011). Oleh kerana serotonin disintesis daripada asid amino yang dipanggil tryptophan, asid amino penting yang mesti diperolehi dari makanan, penjelasan yang paling munasabah untuk metabolisme serotonin rendah pada pesakit AN pada fasa akut penyakit ini adalah akibat dari kelaparan / diet (Kaye et al., 2009; Haleem, 2012). Sebaliknya, individu yang telah pulih dari AN telah meningkatkan tahap serotonin (Kaye et al., 1991). Kajian eksperimen mendapati bahawa pengurangan makanan tryptophan mengurangkan kebimbangan dan mood yang tinggi pada wanita dengan AN, tetapi tidak mempunyai kesan terhadap wanita kawalan (Kaye et al., 2003).

Seorang pesakit diketahui mempunyai tahap kecemasan yang tinggi, obsesisme dan penghindaran bahaya kedua-dua premorbidly dan selepas pemulihan. Mereka juga mungkin mempunyai paras serotonin yang lebih tinggi secara premorbidly, mengakibatkan keadaan disyorik (Bailer dan Kaye, 2011). Kaye et al. (2009) mencadangkan agar diet / kelaparan membuat pesakit AN merasa lebih baik dengan mengurangkan aktiviti serotonergik di dalam otak. Orang-orang ini juga boleh mendapatkan maklum balas positif dari rakan sebaya tentang penampilan mereka yang lebih tipis, yang memotivasi mereka untuk meneruskan kelaparan. Akibat kekurangan tryptophan yang disebabkan oleh kelaparan, otak bertindak balas dengan meningkatkan bilangan reseptor serotonin untuk menggunakan selebihnya serotonin yang lebih efisien (Kaye et al., 2009). Ini membawa kepada kitaran homeostatic ganas (Rajah 1), kerana untuk merasakan lebih baik, pesakit ANT perlu mengurangkan tryptophan lebih, yang membawa kepada pengurangan penggunaan makanan (Kaye et al., 2009). Sekiranya pesakit mula makan makanan yang telah tryptophan di dalamnya, paras serotonin timbul dengan ketara yang menyebabkan kecemasan melampau dan kekacauan emosi (Kaye et al., 2009). Ini menjadikan pemulihan pesakit AN sangat sukar (Kaye et al., 2009). Penurunan paras serotonin semasa fasa akut penyakit akibat kekurangan tryptophan (Riva, 2016) boleh menerangkan gangguan imej badan yang serius di AN. Walaupun mekanisme neurofisiologi yang tepat yang menyebabkan gangguan tersebut tidak diketahui, mekanisme ini mungkin sama dengan harga diri yang rendah yang sering dilihat dalam kemurungan (lih. Orth dan Robins, 2013).

Kaye et al. (2009) hipotesis bahawa individu dengan AN mempunyai kecacatan intrinsik dalam sistem serotonergik mereka dan perubahan steroid gonadal semasa masalah menarche atau tekanan yang berkaitan dengan individu remaja mungkin mengubah lagi aktiviti sistem serotonergik. Walau bagaimanapun, penjelasan ini tidak dapat mengandaikan peningkatan kelaziman AN dalam masyarakat moden atau untuk berlakunya gangguan makan pada lelaki. Untuk menghubungkan mekanisme proksim dengan sebab utama, adalah penting untuk mempertimbangkan masa berlakunya AN di menarche dan dewasa dewasa sebagai berpotensi disebabkan oleh persaingan intrasexual yang semakin intensif untuk penipisan sekitar masa pusat ini dalam pembangunan reproduktif. Pertandingan intrasexual boleh menyebabkan tekanan kronik bagi individu yang sangat berdaya saing (lih. Vaillancourt, 2013). Yang penting, stres kronik diketahui meningkatkan kadar serotonin dalam otak baik pada manusia (dikaji semula dalam Hale et al., 2012) dan haiwan lain (contohnya, Adell et al., 1988; Keeney et al., 2006; Vindas et al., 2016). Kajian eksperimental pada tikus telah menunjukkan bahawa puasa mengurangkan tahap serotonin dalam otak (Haleem dan Haider, 1996). Mekanisme yang sama juga boleh terjadi pada orang yang tertekan dengan sistem serotonergik yang mantap ketika mereka mulai berdiet untuk meredakan keadaan dysphoric. Dalam agregat, penemuan ini menerangkan satu bahagian hubungan mekanistik antara tekanan kronik dan makan tidak berurutan (Rajah 1).

Terdapat juga bukti mengenai disfungsi dalam sistem serotonergik di bulimia nervosa (dikaji semula dalam Sjögren, 2017), tetapi dengan cara yang berbeza daripada dalam AN. Tahap serotonin pesakit BN menurun lebih daripada pada kawalan yang sihat walaupun dalam tempoh puasa yang singkat (contohnya, semasa tidur), yang membawa kepada kerengsaan mood dan episod makan pesta (Steiger et al., 2001). Keabnormalan ini dalam berfungsi sistem serotonergik berterusan selepas pemulihan, menunjukkan bahawa mereka mungkin telah wujud sebelum permulaan BN (Kaye et al., 2001). Berbeza dengan pesakit ANTARA, pengurangan tryptophan dalam pesakit BN menurunkan mood dan menyebabkan keinginan untuk makan pesta (ditinjau semula Sjögren, 2017). Kajian neuroimaging mendapati peningkatan 5-HT1A mengikat pesakit BN berbanding dengan kawalan sihat (Galusca et al., 2014). Pengaktifan reseptor serotonin 5-HT_2CR mengurangkan pesta makan makanan enak dalam model tikus (Martin et al., 1998; Fletcher et al., 2010; Higgins et al., 2013; Harga et al., 2018). Begitu juga, ubat SSRI mengurangkan keinginan untuk makan pesta (dikaji semula dalam Tortorella et al., 2014). Penemuan ini menyokong hipotesis bahawa pesakit BN telah mengurangkan pengeluaran serotonin dalam sistem saraf pusat.

Sumber Perbezaan Individu dalam Tanggapan Kepada Intrasexual Competition

Terdapat perbezaan utama dalam respons terhadap persaingan intrasexual perempuan-perempuan: sesetengah individu binge makan sementara yang lain mati kelaparan (Rajah 2). Kebanyakan wanita muda terdedah kepada persaingan intrasexual untuk penipisan, tetapi hanya sebahagian kecil daripada mereka yang mengalami gangguan makan. Sebab variasi ini seolah-olah dikaitkan dengan perbezaan individu dalam responsif tekanan dan dalam fungsi sistem serotonergik. Untuk memahami etiologi gangguan makan, satu persoalan utama ialah: apakah sumber-sumber utama responsif tekanan yang meningkat dan disfungsi sistem serotonergik pada orang yang mengalami gangguan makan?

Faktor yang berpotensi memacu perbezaan individu ini mungkin usus usus (cf. Temko et al., 2017). Sejumlah besar bukti empirikal pada haiwan lain menunjukkan bahawa mikrobiota usus mempengaruhi respons respons stres, kelakuan seperti kecemasan dan titik ditetapkan untuk mengaktifkan paksi tekanan neuroendokrin hipofisis-pituitari-adrenal (HPA) (disemak dalam Foster et al., 2017; lihat juga Molina-Torres et al., 2019). Perubahan fisiologi dan tingkah laku berkaitan tekanan yang dimodulasi oleh usus dysbiosis mungkin disebabkan oleh perubahan komposisi mikrob oleh pendedahan antibiotik, diet yang tidak mencukupi, kekurangan penyusuan susu, kelahiran oleh bahagian Cesarean, jangkitan, pendedahan stres dan banyak faktor persekitaran lain (dikaji semula Foster et al., 2017).

Bukti penting untuk mekanisme hipotesis antara gangguan makan dan mikrobiota disediakan oleh penemuan bahawa 64% individu yang mengalami gangguan makan telah didiagnosis dengan sindrom usus yang mudah marah (Perkins et al., 2005). Kajian baru-baru ini telah mendapati bahawa AN pesakit menyimpang dari kawalan dalam kepelbagaian, kepelbagaian dan mikrob komposisi mikrobota fecal (dikaji semula Schwensen et al., 2018), yang kekal jauh berbeza dengan kawalan yang sihat walaupun selepas menyemai semula (Kleiman et al., 2015; Mack et al., 2016). Walaupun beberapa penyimpangan dalam mikrobiota mungkin disebabkan oleh diet - dengan diet terhad yang membatasi kepelbagaian mikroba (seperti yang dijumpai dalam kajian mengenai serangga dan juga manusia: Krams et al., 2017; Stevens et al., 2019) - juga mungkin individu-individu ini mempunyai mikrobiota menyimpang terlebih dahulu. Kajian terbaru menunjukkan bahawa tekanan mengganggu mikrobiota usus (Gao et al., 2018; Partrick et al., 2018; Molina-Torres et al., 2019). Oleh itu, stres kronik yang telah mencetuskan gangguan makan mungkin telah mengubah mikrobiota pada pesakit dengan gangguan makan (lih. Seitz et al., 2019). Malangnya, kajian mengenai komposisi mikrob pesakit dengan BED dan BN kini kurang. Kajian menguji mikrobiota premorbid pesakit gangguan makan akan sangat berharga. Menariknya, kajian Sweden yang besar (Hedman et al., 2019) mendapati bahawa risiko penyakit seliak meningkat sebanyak 217% dalam tahun pertama selepas diagnosis AN. Begitu juga, penyakit Crohn adalah tiga kali lebih biasa dalam AN dan kolitis ulseratif adalah kali 2.3 lebih biasa di AN berbanding dengan kawalan (Wotton et al., 2016). Oleh kerana penyakit ini dicetuskan oleh dysbiosis (contohnya, Ni et al., 2017), peningkatan mereka dalam pesakit AN menyediakan sokongan tambahan untuk hubungan antara dysbiosis dan AN.

Kajian dalam tikus bebas kuman telah menunjukkan bahawa ketiadaan mikrobiota awal hidup membawa peningkatan konsentrasi tryptophan dalam plasma dan peningkatan aktiviti serotonergik di otak (Clarke et al., 2013). Perubahan ini boleh dinormalisasi dengan menyediakan tikus dengan bakteria probiotik yang diketahui mempengaruhi metabolisme tryptophan (Clarke et al., 2013). Dalam agregat, kajian yang dikaji di atas menunjukkan bahawa kelainan dalam aktiviti serotonergik dalam gangguan makan mungkin sekurang-kurangnya sebahagiannya disebabkan oleh penyimpangan dalam mikrobiota usus. Kami percaya bahawa ini adalah jalan yang penting untuk kajian masa depan (lih. Seitz et al., 2019), walaupun sejumlah besar kerja masih diperlukan sebelum kita berada dalam kedudukan untuk membangunkan rawatan berasaskan mikrobiotik untuk gangguan makan.

Gangguan Makan sebagai Continuum

Ia adalah penting tetapi secara teoritis dan klinikal kurang mendapat penemuan yang lebih daripada 50% wanita yang didiagnosis dengan AN membangun BN (Bulik et al., 1997). Salah satu sebab mengapa AN berubah kepada BN mungkin kerana status nutrisi seseorang individu bertambah baik, mikrobiota usus mereka berubah, yang seterusnya mempengaruhi respons respons stres dan fungsi sistem serotonergik. Hipotesis ini disokong oleh penemuan yang memperlihatkan bahawa subtipe AN bulimik (AN-B) berbeza daripada AN (R) AN-R dalam komposisi komuniti mikrob (Mack et al., 2016), sementara memulihkan perubahan mikrobiota usus (Kleiman et al., 2015). Di samping itu, selepas refined telah meningkatkan kepekatan tryptophan, respon homeostatik dalam sistem serotonergik boleh membawa kepada masa ke keadaan di mana tahap serotonin mengalami penurunan yang berlebihan, yang seterusnya menyebabkan keinginan untuk makan pesta (lih. Steiger et al., 2001).

Menariknya, walaupun meta-analisis mendapati bahawa setiap pesakit telah meningkatkan kepekatan sitokin dalam plasma (terutamanya IL-6 dan TNF-α), tahap sitokin dalam pesakit BN tidak berbeza daripada kawalan (Dalton et al., 2018). Kajian eksperimental dalam haiwan bukan manusia mendapati bahawa pentadbiran sitokin IL-6 meningkatkan tahap serotonin dan mengurangkan tahap dopamin dalam akseptor nuklear, kesan yang diperkuat oleh tekanan (Song et al., 1999). Berdasarkan penemuan ini, kami membuat hipotesis bahawa jika tahap sitokin menurunkan pesakit AN-R, ia boleh menyebabkan pengurangan tahap serotonin sehinggakan keinginan untuk merasakan makan muncul, sekali gus mengubah diagnosis gangguan makan pesakit kepada AN-B . Hipotesis ini disokong oleh penemuan bahawa pesakit AN-B mempunyai tahap keradangan yang lebih rendah daripada pesakit AN-R (Solmi et al., 2015).

Secara keseluruhan, mekanisme perkongsian hipotesis ini yang mendasari gangguan makan menunjukkan bahawa gangguan makan bukanlah gangguan berasingan. Sebaliknya, mereka seolah-olah membentuk satu kontinum, dengan BED pada satu hujung spektrum dan AN-R di hujung yang lain. BN dan jenis bulimik AN (AN-B) terletak di antara keterlaluan (Rajah 2). Sebelum ini, pandangan transdiagnostik mengenai gangguan makan dipersoalkan (Birmingham et al., 2009), sebahagiannya kerana peranan tekanan, neuroinflammation dan usus dysbiosis dalam etiologi gangguan makan tidak difahami. Model yang dibentangkan dalam artikel ini (Angka 1, 2) menunjukkan pergeseran yang dinamik dalam keradangan, tekanan, tahap serotonin, kepekatan tryptophan dan menyebabkan mikrobiota beralih kepada kelakuan pemakanan yang tidak teratur. Apabila mekanisme proksimat yang dibincangkan di atas disatukan ke dalam model gangguan makan yang berterusan, kita berada dalam kedudukan yang lebih baik untuk menjelaskan mengapa gejala seseorang sering berubah semasa gangguan makan dan mengapa pesakit kemudiannya akan didiagnosis dengan gangguan makan yang lain.

Autoimmunity dan Gangguan Makan

Semua kes pesanan makan tidak semestinya disebabkan oleh persaingan intrasexual untuk penipisan. Sebagai contoh, terdapat pesakit tanpa ketakutan yang kuat untuk mendapatkan berat badan atau menjadi gemuk. DSM-V (Persatuan Psikiatri Amerika, 2013memperkenalkan diagnosis ARFID (Gangguan Penyerapan Makanan / Penyekat Makanan) untuk menggambarkan pesakit yang kurang berat badan yang tidak mengalami gangguan imej badan (iaitu AN bukan lemak-fobik). ARFID nampaknya lebih biasa di negara-negara membangun daripada IS-lemak fobik, yang mana lebih banyak berlaku di negara maju (dikaji semula Becker et al., 2006). Begitu juga, walaupun AN dan gangguan makan yang lain adalah lebih biasa di kalangan homoseksual daripada lelaki heteroseksual (Li et al., 2010; Calzo et al., 2018), gangguan makan berlaku pada beberapa lelaki heteroseksual. Ini mungkin sukar untuk dijelaskan hanya melalui persaingan intrasexual untuk penipisan kerana penipisan tidak begitu penting keutamaan pasangan untuk wanita kerana lelaki (Li et al., 2010).

Jika neuroinflammation memainkan peranan penting dalam AN, soalan penting adalah apa yang menyebabkan neuroinflammation dalam kes-kes ini? Secara semulajadi, stres kronik yang menyebabkan neuroinflammation mungkin disebabkan oleh faktor lain daripada persaingan intrasexual. Ini boleh berlaku terutamanya dalam pesakit AN-fobik yang tidak gemuk. Selain tekanan kronik, neuroinflammation mungkin juga disebabkan oleh penyakit autoimun dan autoinflammatory (Najjar et al., 2013). Begitu juga, terdapat banyak kes laporan di mana AN telah dicetuskan oleh jangkitan: kes-kes ini telah digambarkan sebagai "autoimmune anorexia nervosa" (Sokol dan Kelabu, 1997; Sokol, 2000). Dalam sesetengah kes, OCD telah diperhatikan untuk mengikuti jangkitan (Persatuan Psikiatri Amerika, 2013), menyediakan lebih banyak sokongan untuk persatuan antara pengaktifan sistem imun dan permulaan OCD dan AN (Rajah 1). Sama seperti pesakit AN-fobik, pesakit AN-fobik yang tidak gemuk mungkin belajar untuk mengurangkan kebimbangan dengan diet. Ini boleh membawa kepada kitaran stres / kelaparan yang sama seperti dalam fat-phobic AN (Rajah 1). Tambahan pula, model psychoneuroimmunological kami memberi penjelasan juga untuk kes-kes sejarah anorexia nervosa yang tidak lemak-fobik yang wujud dalam masyarakat bersejarah yang tidak mempunyai keindahan kecantikan nipis (lih. Arnold, 2013).

Dalam kajian penduduk di seluruh negara yang dijalankan di Denmark, Zerwas et al. (2017) mendapati penyakit autoinflammatory atau autoimmune meningkatkan risiko untuk AN oleh 36%, risiko BN oleh 73% dan gangguan makan yang tidak dinyatakan secara khusus (EDNOS) risiko oleh 72%. Kesan ini lebih kuat untuk kanak-kanak lelaki daripada kanak-kanak perempuan (Zerwas et al., 2017). Untuk kanak-kanak lelaki, mempunyai risiko autoinflammation yang lebih tinggi untuk EDNOS oleh 740%. Satu kajian Sweden berskala besar melaporkan bahawa sebarang penyakit autoimun yang terdahulu menimbulkan AN risiko oleh 59% (Hedman et al., 2019). Satu lagi kajian besar yang menganalisis hubungan genetik antara gangguan makan dan penyakit autoimun tidak mengenal pasti pertindihan genetik antara anorexia nervosa dan penyakit autoimun (Tylee et al., 2018). Ini menunjukkan bahawa persekitaran bukan faktor genetik menyebabkan persatuan antara AN dan penyakit autoimun.

Kami mentafsir penemuan ini sebagai menyediakan sokongan luas untuk model psychoneuroimmunological kami untuk gangguan makan untuk empat sebab: (1) stres kronik diketahui menyebabkan penyakit autoimun (Song et al., 2018), (2) banyak penyakit autoinflammatory dan autoimun yang diketahui meningkatkan neuroinflammation (Najjar et al., 2013), (3) pengaktifan sistem imun diketahui untuk meningkatkan responsif tekanan (Yau dan Potenza, 2013), dan (4) dysbiosis dalam mikrobiota usus boleh membawa kepada permulaan penyakit autoinflammatory (Lukens et al., 2014). Seperti yang ditinjau dalam bahagian "Neurokimia Anorexia Nervosa dan Bulimia Nervosa", dysbiosis juga biasa berlaku dalam gangguan makan.

Oleh itu, dalam kes ARFID (AN-non-fat-phobic), individu dengan neuroinflammation boleh belajar bahawa diet dan puasa dapat mengurangkan kebimbangan dan kegelisahan kerana diet dan puasa mengurangkan tanggapan autoimun (lih. Hafstrom et al., 1988) dan mengecilkan sistem serotonergik (bdk. Kaye et al., 2009), yang membawa kepada kitaran diet yang ganas dan akhirnya kepada AN. Mekanisme psychoneuroimmunologi ini boleh menjelaskan mengapa lelaki heteroseksual dan aseksual kadang-kadang menderita AN (cf. Carlat et al., 1997) walaupun persaingan intrasexual yang kuat untuk penipisan tidak hadir pada tahap yang sama seperti pada wanita heteroseksual (lih. Abed et al., 2012).

Kesan Kecacatan Makan

Gangguan makan biasanya mempunyai kadar komorbiditi yang tinggi dengan gangguan mental yang lain (Keski-Rahkonen dan Mustelin, 2016). Sebagai contoh, 93-95% pesakit AN dewasa mempunyai gangguan mood komorbid, 55-59% mempunyai gangguan kecemasan dan 5-20% mempunyai gangguan berkaitan dengan bahanBlinder et al., 2006). Penyelidikan mengenai komorbiditi gangguan mental di BN telah menunjukkan bahawa 94% pesakit BN dewasa mempunyai gangguan mood, 55% mempunyai gangguan kecemasan dan 34% mempunyai masalah penggunaan bahan (Swanson et al., 2011). Comorbidities kurang kerap untuk remaja dengan BN: 49.9% mempunyai gangguan mood, 66.2% mempunyai gangguan kecemasan, penyalahgunaan bahan berlaku pada 20.1% remaja BN manakala 57.8% mempunyai kelakuan tingkah laku (Swanson et al., 2011).

Kerana BED baru-baru ini telah diklasifikasikan sebagai gangguan yang berasingan, kajian mengenai gangguan mental yang comorbid adalah jarang (lih. Olguin et al., 2017). Kajian epidemiologi yang besar mengenai remaja AS mendapati bahawa 45.3% individu dengan BED mempunyai gangguan mood komorbid, 65.2% mempunyai gangguan kecemasan, penyalahgunaan bahan berlaku pada 26.8% remaja manakala 42.6% mempunyai gangguan tingkah laku (Swanson et al., 2011).

OCD, yang berkongsi banyak persamaan dengan gangguan makan, telah dikaitkan dengan disistulasi mikrobiotik usus (Turna et al., 2017) dan aktiviti serotonin yang diubah dalam otak (Lissemore et al., 2018). Sama seperti gangguan makan, OCD dikaitkan dengan kemerosotan tinggi dengan gangguan mental yang lain (Hofmeijer-Sevink et al., 2013). Oleh kerana disistulasi mikrobiotik usus dan tekanan kronik kedua-duanya dikaitkan dengan gangguan mood dan gangguan kecemasan (dikaji semula dalam Bekhbat dan Neigh, 2018; Liang et al., 2018), penjelasan yang paling munasabah untuk berlakunya komorbiditi ini adalah bahawa dalam OCD dan gangguan makan, komorbiditi ini disebabkan oleh dysbiosis dan kepekaan yang tinggi terhadap stres.

Yang penting, banyak gejala-gejala yang kelihatan seperti gejala kebuluran, bukan gangguan mental. Contohnya, dalam kajian kebuluran Minnesota yang terkenal, lelaki sihat 36 tertakluk kepada separuh kelaparan untuk bulan 6 (Kekunci, 1950). Lelaki mula kemudiannya memaparkan gejala serupa dengan gangguan makan, seperti makan ritual, keseronokan dengan makanan dan makan. Lelaki berbondong-bondong juga mengembangkan perilaku penimbunan dan obsesif yang menunjukkan bahawa kelaparan boleh menyebabkan atau menguatkan gejala menyerupai gangguan obsesif-kompulsif (OCD). Sesetengah lelaki lapar cenderung membaca buku masak, bermimpi tentang makanan dan sentiasa bercakap mengenainya (Kekunci, 1950). Obsesi yang sama dengan makanan lazimnya diperhatikan dalam pesakit AN (Crisp, 1983).

Lelaki kelaparan juga menjadi marah, cemas dan tertekan, yang menunjukkan bahawa kelaparan membawa kepada kemurungan akibat kelaparan (lih. Rantala et al., 2018). Dalam banyak mata pelajaran, simptom-simptom itu terus berlaku selepas refhid. Episod kelaparan yang berpanjangan membawa kepada sikap apatis dan sosial (bdk. Kekunci, 1950), yang juga gejala AN biasa. Kajian kebuluran Minnesota menunjukkan bahawa sebaik sahaja eksperimen kelaparan berakhir, banyak lelaki menyatakan kebimbangan mengenai mendapatkan berat badan yang terlalu banyak dan "menjadi lembap" (Kekunci, 1950). Contoh contoh yang serupa boleh didapati dalam laporan kes dan buku harian semasa kebuluran (Kekunci, 1950). Walaupun kurus, kebanyakan lelaki tidak melihat diri mereka sebagai kurang berat (Kekunci, 1950). Oleh itu, nampaknya mungkin kelaparan boleh memicu imej diri yang terdistorsi yang bersifat AN dan kelaparan itu sendiri menyebabkan jenis psikopatologi yang dilihat pada pesakit AN.

Faktor Risiko untuk Gangguan Makan

Faktor Genetik dan Neuroinflammation

Kajian keluarga, kembar dan pengambilan secara konsisten menunjukkan bahawa faktor genetik menyumbang kepada varians dalam kerentanan untuk gangguan makan. Anggaran heritability untuk pelbagai BED antara 41 dan 57%; Anggaran heritability BN berkisar antara 30 dan 83%, sementara AN mempunyai keturunan 28-78% (Thornton et al., 2011). Gangguan makan adalah familial: saudara perempuan dari individu dengan AN adalah 11.3 kali lebih mungkin untuk membangun AN daripada saudara-saudara individu tanpa AN; saudara perempuan dari individu yang mempunyai BN adalah 12.3 lebih cenderung untuk mengembangkan BN daripada saudara-mara individu tanpa BN (Strober et al., 2000). Beberapa faktor risiko genetik tertentu telah dikenal pasti secara pasti untuk gangguan makan (dikaji semula dalam Mayhew et al., 2018), walaupun kajian baru-baru ini menunjukkan lapan genetik loci yang mendasari etiologi AN, mencadangkan asal-usul metabo-psikiatri untuk gangguan itu (Watson et al., 2019). Kajian berkembar telah mendedahkan bahawa terdapat penghantaran penghantaran antara gangguan makan dan gangguan kecemasanKeel et al., 2005), antara AN dan OCD (Altman dan Shankman, 2009) dan antara BN dan gangguan panik (Keel et al., 2005). Penjelasan yang paling mungkin untuk penemuan ini adalah bahawa penghantaran bersama disebabkan oleh kerentanan terhadap neuroinflammation dan responsif tekanan, seperti yang dicadangkan oleh bukti yang ditinjau di atas. Kelemahan ini untuk neuroinflammation dan tekanan mungkin menjelaskan mengapa kajian GWAS telah menemui korelasi genetik antara AN dan banyak gangguan mental lain seperti skizofrenia, gangguan kemurungan utama, gangguan bipolar dan autisme (Anttila et al., 2018; Sullivan et al., 2018), kerana neuroinflammation memainkan peranan dalam semua (Najjar et al., 2013). Bersama-sama dengan perbezaan komposisi mikrobiom, kerentanan genetik ini untuk neuroinflammation mungkin sebahagiannya menjelaskan sama ada persaingan intrasexual membawa kepada BED, BN atau AN (lih. Rajah 2).

Penganiayaan kanak-kanak, Tekanan, Epigenetik dan Mikrobiota

Penganiayaan kanak-kanak dalam bentuk penderaan seksual, emosi atau fizikal meningkatkan risiko gangguan afektif (dikaji semula dalam Hoppen dan Chalder, 2018). Penganiayaan kanak-kanak meningkatkan risiko untuk membangunkan gangguan makan lebih daripada tiga kali (Caslini et al., 2016). Penganiayaan kanak-kanak meningkatkan responsiti tekanan dalam masa dewasa, hasil sebahagiannya didorong oleh mekanisme epigenetik seperti DNA metilasi DNA (DNAm) yang diubah dari gen paksi HPABustamante et al., 2016). Tekanan kronik pada zaman kanak-kanak juga boleh mempengaruhi mikrobiologi sedemikian rupa sehingga microbiome yang berubah-ubah, suboptimal memperdebatkan individu untuk meningkatkan tekanan (O'Mahony et al., 2016). Sebagai tambahan kepada sensitiviti yang meningkat kepada stres, tekanan awal hidup boleh menjadi microglia utama, yang boleh membawa kepada tindak balas neuroinflammasi yang berpotensi terhadap tekanan berikutnya (dikaji semula Calcia et al., 2016). Tekanan kronik sering dilaporkan dalam tahun sebelum permulaan AN dalam kajian epidemiologi (Rojo et al., 2006). Seorang pesakit telah melaporkan tahap tekanan sepanjang hayat yang lebih tinggi dan lebih banyak kesukaran menghadapi tekanan daripada kawalan sihat (Soukup et al., 1990). Kajian retrospektif mendapati bahawa tekanan hidup yang teruk berbeza antara AN dan sampel kawalan, meramalkan AN pada 67% kes-kes (Schmidt et al., 2012).

Peranan Hormon Seks

Tahap hormon seks pranatal dan semasa seolah-olah mempengaruhi sebahagiannya sama ada persaingan intrasexual untuk penipisan membawa kepada gangguan makan. Hormon seks juga mempengaruhi jenis gangguan makan yang dikembangkan (Rajah 2). Estrogen dikenali untuk merangsang aktiviti HPA, dengan itu meningkatkan responsiti tekanan (Kudielka dan Kirschbaum, 2005). Sebaliknya, Androgens cenderung untuk mengurangkan aktiviti HPA dan dengan itu mengurangkan respons tekanan (Kudielka dan Kirschbaum, 2005). Lelaki biasanya menunjukkan pengaktifan HPA yang lebih tinggi dalam keadaan berkaitan status sedangkan wanita menunjukkan pengaktifan HPA yang lebih tinggi dalam situasi yang melibatkan penolakan sosial (dikaji semula dalam Del Giudice et al., 2011).

Oleh itu, ia boleh diramalkan bahawa lebih banyak wanita heteroseksual lelaki (Bártová et al., 2020), iaitu wanita yang mempunyai pendedahan androgen pranatal yang lebih tinggi atau paras testosteron semasa yang lebih tinggiLuoto et al., 2019a, b) - dan, dengan itu, pemanduan yang lebih tinggi untuk status sosial (lih. Nave et al., 2018) - mempunyai kemungkinan yang lebih tinggi untuk membangun AN. Sebaliknya, lebih ramai wanita feminin yang lebih sensitif terhadap penolakan sosial akan dijangka mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk membangunkan BED. Memang, nisbah digit (2D: 4D, iaitu, biomarker pendedahan androgen pranatal: Luoto et al., 2019a) lebih maskulin dalam pesakit AN berbanding dengan pesakit BN, dengan kawalan yang mempunyai nisbah angka perantaraanQuinton et al., 2011). Ini menunjukkan bahawa pesakit AN mungkin mengalami pendedahan pranatal androgen lebih tinggi daripada pesakit dan kawalan BN (untuk perbincangan terperinci tentang mekanisme perkembangan dalam populasi bukan klinikal, lihat Luoto et al., 2019a, b). Pada wanita, paras testosteron prenatal yang rendah dan paras hormon ovari pubertal yang tinggi kelihatan meningkatkan risiko BED; pada lelaki, paras testosteron prenatal tinggi kelihatan melindungi terhadap BED (Klump et al., 2017). Penemuan ini menonjolkan peranan hormon seks dalam variasi fenotipik (Rajah 2) dan perbezaan seks dalam gangguan makan.

Rawatan Kecemasan Makan Semasa

Rawatan gangguan makan kurang berkesan daripada rawatan gangguan mental yang lain. Hanya 46% daripada pesakit ANU sembuh sepenuhnya, satu pertiga pulih sebahagiannya dan dalam 20% AN kekal sebagai keadaan kronik (Arcelus et al., 2011). Tempoh purata penyakit adalah 6 tahun (Schmidt et al., 2016). Pada masa ini, tiada rawatan farmakologi yang berkesan untuk AN. Inhibitor serotonin reuptake selektif (SSRIs) tidak berkesan untuk AN (Davis dan Attia, 2017). Tiada ubat yang diluluskan untuk merawat anorexia nervosa di AS atau EU (Bodell dan Keel, 2010; Starr dan Kreipe, 2014). Rawatan Oleh itu, berdasarkan pelbagai jenis terapi dan usaha untuk mengembalikan berat badan (contohnya, Brockmeyer et al., 2017; Harrison et al., 2018 dan rujukan di dalamnya). Keberkesanan rawatan berasaskan keluarga (FBT) dilaporkan lebih baik daripada bentuk psikoterapi lain (Starr dan Kreipe, 2014).

Rawatan utama untuk BN adalah terapi tingkah laku kognitif (CBT) yang bertujuan untuk mengubah corak pemikiran negatif yang mendasari makan pesta sambil juga berusaha untuk menormalkan perilaku makan (Fairburn, 2008). SSRIs sedikit menindas kelakuan makan pesta tetapi tidak biasanya menghapuskannya (Mitchell et al., 2013). Kadar penurunan dalam rawatan antidepresan dalam pesakit BN adalah sekitar 40% (Bacaltchuk dan Hay, 2003). Rawatan semasa BN tidak berkesan: kajian susulan telah menunjukkan bahawa dalam tempoh 10 tahun, hanya 50% pesakit sepenuhnya pulih (Hay et al., 2009).

Antidepresan hanya sederhana berbanding episod makan pesta dalam jangka pendek, tetapi keberkesanan jangka panjang mereka tidak diketahui (McElroy et al., 2012). Di samping itu, mereka tidak membantu mengurangkan berat badan dan mereka tidak muncul untuk meningkatkan kesan makan antibinge CBT (McElroy et al., 2012). Antipsikotik generasi kedua yang digunakan dalam rawatan AN sebenarnya mendorong atau memburukkan makanan binge pada pesakit dengan BED dan BN (McElroy et al., 2012; Cuesto et al., 2017). Eksperimen terkawal dua-buta dan plasebo telah menunjukkan bahawa agen anti-epileptik, topiramate, adalah berkesan terhadap episod makan pesta di BED dengan obesiti. Topiramate mempunyai ciri-ciri anti-radang yang tinggi, dan telah ditunjukkan untuk mengurangkan neuroinflammation dan tekanan oksidatif pada tikus (Pinheiro et al., 2015). Ia juga telah ditunjukkan untuk melemahkan tekanan yang disebabkan oleh peningkatan penggunaan alkohol dalam tikus (Farook et al., 2009), menunjukkan bahawa ia boleh mengurangkan responsiti tekanan. Menariknya, topiramate juga berkesan mengurangkan paksaan dalam OCD (Rubio et al., 2006; Van Ameringen et al., 2006; Mowla et al., 2010; Berlin et al., 2011). Malangnya, topiramate tidak sesuai untuk rawatan untuk AN atau untuk pesakit yang mempunyai sejarah AN kerana topiramate mengurangkan selera makan dan meningkatkan berat badan sebagai kesan sampingan. Ia juga boleh mendorong AN pada mereka yang mempunyai faktor risiko yang diketahui untuk AN (Lebow et al., 2015). Di Amerika Syarikat dan Kanada, satu-satunya ubat yang diluluskan untuk BED sederhana dan teruk adalah lisdexamfetamine, yang juga digunakan untuk merawat gangguan hiperaktif kekurangan perhatian (ADHD) (Heo dan Duggan, 2017). Ujian dua kali ganda rawak telah menunjukkan bahawa lisdexamfetamine lebih berkesan berbanding makan pesta daripada plasebo. Walau bagaimanapun, lisdexamfetamine mempunyai kesan sampingan yang berbahaya seperti mulut kering, sakit kepala dan insomnia yang membawa kepada pemberhentian ubat di banyak pesakit (Heo dan Duggan, 2017). Di samping itu, ia hanya dapat mengurangkan simptom-simptom daripada membuang masalah yang menyebabkan gangguan makan, dengan itu menyediakan penyelesaian jangka panjang suboptimal (lih. Rantala et al., 2017).

Rawatan Gangguan Makan Berdasarkan Psychoneuroimmunology

Model psychoneuroimmunological yang kami telah dibentangkan mempunyai potensi untuk meningkatkan keberkesanan rawatan gangguan makan. Model ini menunjukkan bahawa, daripada menyediakan rawatan berasaskan keluarga dan psikoterapi untuk pesakit AN, ia mungkin lebih berkesan untuk mengurangkan obsesi untuk menurunkan berat badan dengan mengurangkan neuroinflammation dan tekanan kronik. Kami juga mencadangkan bahawa CBT berdasarkan psikiatri evolusi dapat membantu lagi mengalihkan citra diri dan sikap pesakit kecantikan kecantikan ke arah yang lebih sihat. Secara kritis, model psychoneuroimmunological kami menunjukkan bahawa perubahan gaya hidup yang mengurangkan neuroinflammation dan tekanan dijangka dapat mengurangkan gejala-gejala, walaupun kajian klinikal lebih lanjut diperlukan untuk ini disahkan secara empirik.

Ubat untuk AN yang Boleh Menjejaki Neuroinflammation

Kajian terbaru menunjukkan bahawa rawatan olanzapine (ubat antipsikotik atipikal) membawa kepada peningkatan berat badan pada pesakit dengan AN (Dold et al., 2015; Himmerich et al., 2017). Kajian pada tikus telah menunjukkan bahawa olanzapine mengurangkan neuroinflammation (Sharon-Granit et al., 2016). Ia juga menekan TNF-α dan IL-6 dan meningkatkan tahap IL-10, yang merupakan sitokin anti-radang (Sugino et al., 2009). Oleh itu, kemungkinan mekanisme bagaimana olanzapine membantu pesakit AN boleh dikurangkan neuroinflammation, walaupun ini masih disahkan secara empirik.

Kajian kes menunjukkan kesan positif rawatan anti-TNF-α pada AN (Solmi et al., 2013). Esalatmanesh et al. (2016) mendapati bahawa antibiotik minocycline yang dikenali dengan ciri-ciri anti-radangnya telah mengurangkan gejala OCD dalam pesakit OCD tanpa menyebabkan sebarang kesan sampingan yang berbahaya.

Zink, Anorexia Nervosa dan Neuroinflammation

Bukti dari kajian klinikal menunjukkan bahawa pesakit AN mempunyai tahap zink serum yang rendah dan kadar perkumuhan zink kencing yang rendahKatz et al., 1987). Keparahan kekurangan zink dikaitkan dengan keparahan AN, serta dengan tahap kemurungan dan kecemasan yang lebih tinggi (Katz et al., 1987). Beberapa ujian kendali zink terkawal telah melaporkan peningkatan ketara dalam berat badan subjek (Safai-Kutti dan Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham et al., 1994; Birmingham dan Gritzner, 2006). Kekurangan zink diketahui dikaitkan dengan peningkatan pengeluaran sitokin proinflamasi, terutama TNF-α dan IL-6 (Gammoh dan Rink, 2017). Oleh itu, kami mencadangkan bahawa mekanisme mungkin antara suplemen zink dan pengurangan dalam gejala AN dan berat badan boleh beroperasi melalui pengurangan neuroinflammation. Mengurangkan neuroinflammation, seterusnya mengurangkan obsesi. Intepretasi ini disokong oleh penemuan dari percubaan yang terkawal placebo yang melaporkan bahawa sikap terhadap makanan dan makanan menjadi lebih positif terutama pada pesakit AN yang makan pil zinc (berbanding dengan mereka yang menerima pil placebo)Khademian et al., 2014). Oleh itu, nampaknya zink mengurangkan gejala OCD di kalangan pesakit AN. Menariknya, suplemen zink mengurangkan gejala juga pada pesakit OCD yang tidak mengalami gangguan makan (Sayyah et al., 2012). Secara keseluruhannya, lebih banyak penyelidikan diperlukan untuk memahami mekanisme yang mempengaruhi pengaruh gejala SIN.

Selain zink, mikronutrien lain juga boleh digunakan untuk mengurangkan neuroinflammation. Sebagai contoh, pesakit AN mempunyai kekurangan vitamin D (Veronese et al., 2015; Tasegian et al., 2016) dan suplemen vitamin D diketahui mengurangkan keradangan (Grossmann et al., 2012; Zhang et al., 2012; Berk et al., 2013) serta neuroinflammation (Koduah et al., 2017).

Transplantasi Mikrobiota Fecal dan Probiotik

Jika kemajuan saintifik terus memberi sokongan empirikal untuk peranan mikrobiota dalam etiologi gangguan makan, ada kemungkinan bahawa pemindahan mikrobota fecal dari individu yang sihat akan menjadi sebahagian daripada rawatan terapeutik gangguan makan. Kajian kes yang pertama diterbitkan (de Clercq et al., 2019) melaporkan peningkatan berat badan yang signifikan selepas transplantasi mikrobiota fecal untuk pesakit dengan AN. Walau bagaimanapun, penyelidikan dalam bidang ini adalah di peringkat awal. Sebagai tambahan kepada pemindahan mikrobiota fecal, mikrobiota usus mungkin dimanipulasi secara terapeutik dengan probiotik atau suplemen lain (Stevens et al., 2019). Malangnya, walaupun bukti terkumpul menunjukkan bahawa probiotik adalah rawatan pembantu yang menjanjikan untuk mengurangkan pengaktifan radang yang terdapat dalam gangguan kemurungan utama (dikaji semula dalam Park et al., 2018), kajian terhadap keberkesanan probiotik sebagai rawatan gangguan makan kini kurang.

Pengambilan Gangguan Makan Mengelakkan (BED) Berdasarkan Psikiatri Evolusi

Rawatan BED berdasarkan psikiatri evolusi sepatutnya, pada pandangan kami, memberi tumpuan kepada menghentikan kitaran ganas usaha berdiet yang memakan pesta bakar makan. Pesakit harus cuba menurunkan berat badan melalui makan sihat dan bersenam (bdk. Lindeberg, 2010; Temko et al., 2017; Leone et al., 2018) dan bukannya dengan mengurangkan pengambilan kalori dengan berpuasa. Ini adalah pendekatan yang hampir sama dengan rawatan CBT semasa BED (lih. Hilbert, 2013). Diet yang sihat juga boleh membantu mengurangkan respons tekanan pesakit BED: kajian eksperimen pada haiwan menunjukkan bahawa mikrobiota usus mempengaruhi respons respons stres (Bravo et al., 2011). Di samping itu, diet yang sihat, terutamanya asid lemak omega-3 dan polyphenols, mengurangkan keradangan (Ricordi et al., 2015), yang dikenali untuk merangsang aktiviti HPA (Yau dan Potenza, 2013; Rohleder, 2019) dan merosakkan kapasiti pengawalseliaan diri (Shields et al., 2017). Latihan juga boleh membantu mengurangkan responsiti tekanan (bdk. Zschucke et al., 2015). Keberkesanan pilihan rawatan BED ini perlu ditentukan dalam kajian klinikal masa depan.

Pencegahan Penyakit Gangguan Tahap Terbaik

Rawatan di atas memberi tumpuan kepada mekanisme yang mendasari gangguan makan; Walau bagaimanapun, untuk sebarang rawatan yang mempunyai keberkesanan jangka panjang yang ketara, penyebab utama di sebalik gangguan makan juga perlu ditangani. Program literasi media boleh menjadi langkah pencegahan yang berkesan untuk gangguan makan (Li et al., 2014) sejauh gambar ideal wanita ramping dan lelaki berotot dalam media lebih aktifkan motif kompetitif intrasexual (Boothroyd et al., 2016; Borau dan Bonnefon, 2017; Saunders dan Eaton, 2018), dan sejauh mana sukar bagi golongan muda untuk mengurangkan pendedahan keseluruhan mereka kepada media. Program literasi media bertujuan untuk membuat peserta memberitahu pengguna media. Mereka termasuk komponen psychoeducational dan menunjukkan bagaimana perisian penyuntingan foto digunakan untuk membuat imej kelihatan lebih "sempurna" (Li et al., 2014). Program literasi media adalah berasaskan kepada andaian bahawa dengan menyediakan fakta-fakta tentang iklan-iklan dan imej-imej media kepada golongan muda, mereka kurang terdedah untuk menginternalisasikan cita-cita badan yang nipis dan kurang prihatin dengan berat badan mereka: akibatnya, kelakuan yang berkaitan dengan gangguan makan akan dikurangkan (Li et al., 2014).

Program literasi media telah berkesan dalam mengurangkan keadaan kognitif yang berkaitan dengan gangguan makan. Satu kajian terhadap pelajar sarjana melaporkan bahawa campur tangan celik media 4 minggu menurunkan rasa tidak puas hati dan menginternalisasi cita-cita sosiokultur penipisan (Watson dan Vaugn, 2006). Satu lagi kajian mendapati bahawa menyertai program literasi media selama lapan sesi mengurangkan bentuk, berat badan dan kebimbangan diet dan rasa tidak puas hati terhadap remaja perempuan - kesannya terus berlanjutan pada bulan 30, menunjukkan peningkatan jangka panjang (Wilksch dan Wade, 2009). Sebagai tambahan kepada literasi media, pendekatan berasaskan kekeliruan, di mana para peserta terlatih untuk mengambil pendirian sikap sikap terhadap kecantikan kecantikan tipis, telah berkesan dalam mengurangkan perilaku dan pemikiran yang berkaitan dengan gangguan makan (Stice et al., 2001, 2006; Becker et al., 2006; Yager dan O'Dea, 2008). Li et al. (2014) mencadangkan bahawa gabungan program literasi media dan pendekatan disonans mungkin menjadi cara yang berkesan untuk mencegah gangguan makan pada remaja.

Kesimpulan

Bukti penumpuan menunjukkan bahawa gangguan makan sering memberi kesan kepada persaingan intrasexual untuk penipisan. Hipotesis yang tidak sepadan yang digariskan dalam seksyen "Hipotesis Gangguan Makan Tidak Bertamadun" seterusnya mengakui bahawa keadaan baru evolusioner kelimpahan makanan dan gaya hidup yang tidak aktif menimbulkan metaproblem penyesuaian di mana mekanisme psikologi pengambilan makanan bertentangan dengan mekanisme psikologi yang berkaitan dengan perkahwinan. Oleh itu, kelaziman makanan yang berleluasa secara besar-besaran dalam manusia kontemporari adalah suatu kebaharuan evolusi: ahli tidak ada spesies lain yang diketahui kelaparan diri mereka mati kerana kelimpahan makanan. Ini adalah realisasi yang menarik untuk psikiatri yang dimaklumkan secara evolusi.

Bukti yang ditinjau dalam artikel ini telah membawa kita untuk mencadangkan bahawa daripada mengonsepkan gangguan makan sebagai keadaan yang diskret, mereka harus dilihat pada kontinum. Menurut model psychoneuroimmunological yang kami sampaikan dalam artikel ini, variasi dalam gangguan makan mungkin timbul daripada perbezaan individu dalam mikrobiota usus dan responsif tekanan (Rajah 2), yang mempengaruhi neuroinflammation dan sistem serotonergik (Rajah 1). Model sintetik kami memberikan jawapan kepada empat soalan yang berterusan: (1) mengapa gejala diagnostik dan tingkah laku yang dikaitkan dengan ketara bertindih dalam pelbagai gangguan makan, (2) mengapa diagnosis gangguan makan adalah mencabar, (3) mengapa diagnosis pesakit boleh beralih antara gangguan makan masa dan (4) kenapa AN wujud dalam dua bentuk: lemak-fobik AN dan bukan lemak-fobik AN. Kerja empiris masa depan yang diketuai oleh model ini dijangka akan terus membangunkan pemahaman biopsychososial mengenai gangguan makan.

Artikel ulasan ini menunjukkan bahawa perbezaan antara gangguan makan boleh ditengah dengan variasi dan kovariasi dalam respons respons stres dan neuroinflammation yang disebabkan oleh tekanan kronik. Apabila tahap stres dan (kemudiannya) stres responsif dan perubahan neuroinflammation, model meramalkan bahawa gejala pesakit dan diagnosis penyakit makan berubah sesuai (Rajah 2). Bukti yang telah kami tinjau menunjukkan bahawa perbezaan antara fenotipe BN dan AN timbul daripada tahap neuroinflammation yang disebabkan oleh tekanan kronik, dengan pesakit AN yang mempunyai neuroinflammation yang lebih kuat daripada pesakit BN. Oleh itu, kedudukan pesakit dalam kontinum makan kontinum (Rajah 2) ditentukan oleh responsiti tekanan dan neuroinflammation, kedua-duanya dipengaruhi oleh kronik tekanan mereka.

Berdasarkan bukti yang ditinjau dalam artikel ini, adalah wajar bahawa neuroinflammation mengekalkan obsesi untuk menurunkan berat badan pada pesakit dengan gangguan makan, yang tertinggi di AN dan paling rendah di pesakit BED. Pesakit BED tidak membersihkan, mencadangkan obsesi yang lebih lemah untuk menurunkan berat badan berbanding pesakit BN. Obsesi ini dikawal oleh pencerobohan mental yang meluas mengenai makanan, berat badan, diet, senaman dan penampilan fizikal, serta kelakuan seperti OCD yang ditujukan untuk menangani isu-isu ini. Kami hipotesis bahawa semakin kuat neuroinflammation dalam pesakit AN, semakin kuat adalah obsesinya untuk menurunkan berat badan dan ketakutan terhadap penambahan berat badan, dan semakin parah dan melampau adalah tingkah laku seperti OCD (Rajah 1). Bukti lanjut untuk model kami diberikan oleh penemuan mengenai keberkesanan olanzapine (Dold et al., 2015; Himmerich et al., 2017) dan zink sebagai rawatan untuk AN (Safai-Kutti dan Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham et al., 1994; Birmingham dan Gritzner, 2006). Lagipun, kedua-duanya diketahui mempunyai sifat anti-radang. Penyelidikan masa depan boleh dilakukan atas keberkesanan agen anti-radang, minocycline, sebagai pilihan rawatan untuk AN dan BN (cf. Esalatmanesh et al., 2016).

Memandangkan penumpuan (walaupun tidak langsung) menunjukkan bahawa pesakit dengan anoreksia nervosa mempunyai neuroinflammation, pemeriksaan tomography emission tomography scanning (PET) diperlukan untuk memberikan sokongan tambahan untuk hipotesis bahawa neuroinflammation adalah mekanisme biologi yang mendasari spektrum gangguan makan. Di samping itu, kajian susulan di mana tahap hormon stres, respons respons stres, tahap serotonin, neuroinflammation dan komposisi mikrobiota usus diukur dari pesakit di dalam bidang gangguan makan akan mendedahkan sama ada gejala berubah mengikut ramalan yang timbul dari model. Pada akhirnya, kami berharap model psikoneuroimunologi evolusi yang dibentangkan di sini akan menggalakkan kerja empirik, memberikan peningkatan yang ketara dalam rawatan terapeutik dan ubat-ubatan untuk gangguan makan dan akhirnya membuktikan utiliti praktikal bagi berjuta-juta orang yang membawa nyawa yang teruk dengan gangguan makan.

Sumbangan Pengarang

MR merangka manuskrip. MR konseptualisasikan model psychoneuroimmunological. SL mengkonseptasikan hipotesis yang salah. SL, TK, dan IK secara kritis meninjau naskah untuk kandungan intelektual. MR dan SL menyediakan angka-angka. Semua penulis menyumbang dan meluluskan versi akhir manuskrip.

pembiayaan

SL disokong oleh geran dari Yayasan Emil Aaltonen (untuk penyelidikan Ph.D. SL). IK disokong oleh Majlis Penyelidikan Estonia (PUT-1223) dan Majlis Sains Latvia (lzp-2018 / 1-0393). TK disokong oleh Majlis Sains Latvia (lzp-2018 / 2-0057). Sumber pembiayaan tidak mempunyai pengaruh terhadap penulisan manuskrip itu.

Konflik Kepentingan

Penulis mengisytiharkan bahawa penyelidikan itu dijalankan tanpa adanya sebarang hubungan komersial atau kewangan yang boleh ditafsirkan sebagai potensi konflik kepentingan.

Rujukan