J Genet Syndr Gene Ther. 2011 Disember 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Abstrak
Kini selepas beberapa tahun pembedahan bariatric (berat badan) yang berjaya diarahkan kepada ahli-ahli klinik wabak obesiti melaporkan bahawa sesetengah pesakit menggantikan makan berlebihan yang kompulsif dengan gangguan kompulsif yang baru diperoleh seperti alkoholisme, perjudian, ubat-ubatan, dan ketagihan lain seperti membeli-belah dan senaman yang kompulsif. Artikel kajian ini menerangkan bukti dari haiwan genetik psikiatrik dan kajian manusia yang menghubungkan makan berlebihan kompulsif dan gangguan kompulsif lain untuk menjelaskan fenomena pemindahan ketagihan. Mungkin disebabkan oleh persamaan neurokimia, makan berlebihan dan obesiti boleh bertindak sebagai faktor perlindungan yang mengurangkan ganjaran dadah dan tingkah laku ketagihan. Model haiwan penagihan ketagihan dari gula menyebabkan ketidakseimbangan dalam neurotransmitter, asetilkolin dan dopamin, mirip dengan penipuan penarikan. Banyak kajian neuroimaging manusia telah menyokong konsep menghubungkan keinginan makanan terhadap tingkah laku keinginan narkoba. Sebelum ini, makmal kami mencipta istilah Reward Deficiency Syndrome (RDS) untuk penentu genetik biasa dalam meramalkan gangguan ketagihan dan melaporkan bahawa nilai ramalan untuk perilaku RDS masa depan dalam subjek yang membawa alel DRD2 Taq A1 adalah 74%. Walaupun poli gen memainkan peranan dalam RDS, kami juga menyimpulkan bahawa gangguan dalam fungsi dopamine mungkin menimbulkan predisposisi individu tertentu kepada kelakuan ketagihan dan obesiti. Kini diketahui bahawa sejarah keluarga alkoholisme adalah faktor risiko obesiti yang ketara. Oleh itu, kami membuat hipotesis di sini bahawa RDS adalah punca utama menggantikan ketagihan makanan untuk ketergantungan lain dan berpotensi menjelaskan Fenomena baru ini (pemindahan ketagihan) yang biasa selepas pembedahan bariatric.
Pengenalan
Pembedahan bariatric, atau pembedahan penurunan berat badan, termasuk pelbagai prosedur yang dilakukan pada orang yang gemuk. Penurunan berat badan dicapai dengan mengurangkan saiz perut dengan peranti perubatan implan (bungkus gastrik) atau melalui penyingkiran sebahagian daripada perut (gastrectomy lengan atau lilitan biliopancreatic dengan suis duodenal) atau dengan menghidupkan semula dan mengarahkan usus kecil ke satu kantung perut kecil (pembedahan pintasan gastrik). Kajian jangka panjang menunjukkan prosedur menyebabkan kehilangan berat badan jangka panjang yang ketara, pemulihan daripada diabetes, peningkatan faktor risiko kardiovaskular, dan pengurangan kematian 23% daripada 40% [1].
Pembedahan bariatric bertujuan untuk subjek dengan BMI ≥ 40 kg / m (2) atau ≥ 35 kg / m (2) dengan co-morbidities [2]. Selepas tahun 60, usia fisiologi dan penyakit morbiditi perlu dipertimbangkan dengan teliti. Dalam obesiti genetik, pembedahan kelihatan sesuai. Kontraindikasi utama terdiri daripada gangguan berat dalam tingkah laku makan, gangguan psikiatri yang tidak stabil, alkohol, ketagihan dadah dan ketidakupayaan untuk mengambil bahagian dalam susulan perubatan yang berpanjangan. Proses pembedahan termasuk banyak peringkat penting: penilaian dan persediaan oleh pasukan multidisiplin untuk mengenalpasti kontraindikasi, memberikan pendidikan pra-pengendalian pesakit yang optimum, mendiagnosis dan mengubati morbidities bersama seperti sindrom tidur apnea, diabetes dan penyakit kardiopulmonari dan menilai status psikologi dan pemakanan dan memberi makan tingkah laku. Keputusan untuk campur tangan juga didasarkan pada keperluan untuk tindak lanjut sepanjang hayat termasuk: pemeriksaan untuk kekurangan nutrisi dan komplikasi pembedahan, kaunseling untuk memperkuat diet dan aktiviti fizikal dan membantu dalam penyesuaian terhadap situasi baru (seperti kehamilan), dan rujukan untuk penjagaan psikologi jika perlu [3].
Menurut Odam et al. [3peramal berat pasca operasi yang signifikan selepas pembedahan bariatric merangkumi indikator asas peningkatan makanan, menurunkan kesejahteraan, dan kebimbangan terhadap tingkah laku ketagihan. Oleh itu, apabila menentukan kelayakan untuk pembedahan bariatric untuk pesakit yang sangat obes, pemeriksaan psikiatri adalah penting; ia juga menjadi pusat kejayaan selepas operasi. Separuh daripada calon pembedahan bariatric tertekan dan pada pesakit dengan indeks jisim badan 40 kg / m2 atau yang lebih besar, terdapat lima kali risiko kemurungan [4].
Mengurangkan kematian dan morbiditi
Beberapa kajian baru-baru ini melaporkan penurunan kematian dan keterukan keadaan perubatan selepas pembedahan bariatric [4-7]. Walau bagaimanapun, kesan jangka panjang tidak jelas [8]. Dalam percubaan prospek Sweden yang sesuai, pesakit dengan BMI 34 atau lebih untuk lelaki dan 38 atau lebih untuk wanita menjalani pelbagai jenis pembedahan bariatric dan diikuti untuk purata 11 tahun. Pesakit pembedahan mempunyai penurunan 23.7% kematian (kawalan 5.0% vs 6.3%, nisbah bahaya yang diselaraskan 0.71). Ini bermakna pesakit 75 mesti dirawat untuk mengelakkan satu kematian selepas tahun 11. Dalam kajian kohort retrospektif Utah yang mengikuti pesakit untuk purata 7 tahun selepas pelbagai jenis lambung gastrik, pesakit pembedahan mempunyai kematian 0.4% sementara pesakit kawalan mempunyai mortaliti 0.6% [6]. Walau bagaimanapun, kadar kematian lebih rendah di pesakit pintasan gastrik untuk semua penyakit yang digabungkan, serta untuk penyakit kencing manis, penyakit jantung dan kanser. Sebaliknya, kematian akibat kemalangan dan bunuh diri adalah 58% lebih tinggi dalam kumpulan pembedahan [9].
Percubaan terkawal di Australia berbanding banding gastrik boleh laras laparoskopik ("lap banding") dengan terapi bukan pembedahan di kalangan dewasa yang sedang obes pada 80 (BMI 30-35). Pada tahun-tahun 2, kumpulan yang menjalani pembedahan telah mengalami penurunan berat badan (21.6% berat awal berbanding 5.5%) dan peningkatan tekanan darah secara statistik secara signifikan, langkah-langkah kawalan kencing manis, dan kolesterol lipoprotein kepadatan tinggi [7]. Pembedahan bariatric pada pesakit yang lebih tua juga menjadi topik perbahasan, yang berpusat pada kebimbangan untuk keselamatan penduduk ini. Satu kajian terhadap pesakit-pesakit tua yang menjalani pembedahan bariatric laparoskopi di Pusat Perubatan Gunung Sinai bagaimanapun melaporkan penukaran 0% untuk membuka pembedahan, kematian 0-30-hari, kadar komplikasi 7.3, purata penginapan hospital purata 2.8 dan kematian pasca operasi dari 0.1 - 2% [9]. Menariknya kadar komplikasi kelihatan berkurangan apabila prosedur dilakukan oleh pakar bedah yang berpengalaman. Garis panduan mengesyorkan pembedahan dilakukan di unit berdedikasi atau berpengalaman [10].
Pembedahan bariatric dan tingkah laku ketagihan
Wabak obesiti muncul sebagai penyakit yang paling melemahkan zaman moden, serta penyebab utama kematian yang boleh dicegah. Bagi orang yang terjejas oleh obesiti yang mengerikan, pembedahan bariatric adalah satu campur tangan dengan keberkesanan yang terbukti untuk penurunan berat badan yang signifikan jangka panjang. Di samping itu, hasil kajian saintifik menunjukkan bahawa penurunan berat badan berikutan pembedahan bariatric disertai dengan banyak hasil positif lain, termasuk peningkatan dramatik dalam kualiti hidup, pengurangan atau pembalikan keadaan perubatan kronik seperti hipertensi, apnea tidur dan diabetes-dan memanjangkan jangka hayat [11]. Sebenarnya tindak lanjut mortaliti tahun 25 dalam Program pada Kawalan Pembedahan Hyperlipidemia (POSCH) menunjukkan keuntungan statistik yang ketara dalam: kelangsungan hidup keseluruhan, kelangsungan hidup tanpa kardiovaskular, dan jangka hayat, dalam kumpulan pembedahan berbanding dengan kawalan kumpulan [12]. Kini berikutan tahun pembedahan berat badan yang berjaya, klinisi dan penyelidik mengamati bahawa sesetengah pesakit berhenti berlebihan dan sebaliknya memperoleh gangguan baru yang kompulsif seperti alkohol, perjudian atau ketagihan lain seperti membeli-belah kompulsif. Walaupun cadangan telah dibuat bahawa pesakit mengamalkan tabiat ketagihan baru sebagai pertukaran untuk masalah makan kompulsif mereka (pemindahan ketagihan), berapa kerap jenis fenomena ini berlaku dan sama ada terdapat hubungan sebab dan akibat sebenar antara pembedahan dan penampilan tingkah laku ini belum ditubuhkan.
Terdapat banyak laporan PUBMED yang menunjukkan bahawa fenomena baru ini semakin meningkat dan nyata. Banyak persamaan wujud antara obesiti dan kelakuan ketagihan, termasuk kecenderungan genetik, keperibadian, faktor risiko alam sekitar, dan laluan neurobiologi biasa di otak Malah, tanda-tanda untuk pembedahan bariatric sebagai prosedur terapeutik untuk pesakit yang obes berlebihan memerlukan pemilihan kriteria pemilihan yang menangani tahap obesiti, komplikasi yang berkaitan dan kegagalan terapi konvensional sebelumnya. Ketagihan alkohol atau dadah dan penyakit serius yang bersesuaian adalah kontraindikasi untuk pembedahan bariatrik [13]. Kajian di kawasan ini termasuk pengeluaran narkotik, penyalahgunaan alkohol dan ketagihan lain tetapi lebih banyak kajian empirikal pasti diperlukan [13-17]. Paling penting, hubungan antara makan, makan berlebihan, dan ketagihan telah dibincangkan, diperdebatkan dan baru-baru ini disiasat.
Kumpulan emas dan lain-lain telah membuat hipotesis bahawa ubat penyalahgunaan bersaing dengan makanan untuk laman ganjaran otak [18,19]. Dalam laporan mereka mengenai hubungan songsang antara kehadiran kegemukan yang berlebihan / obesiti dan penggunaan bahan dalam gangguan bipolar I, McIntyre et al. [19Hasilnya menunjukkan bahawa gangguan kecanduan komorbid (iaitu penggunaan bahan dan makan terlalu banyak) boleh bersaing untuk sistem ganjaran otak yang sama.
Berlebihan dan obesiti boleh bertindak sebagai faktor perlindungan yang mengurangkan ganjaran dadah dan ketagihan. Dalam kajian mereka, Kleiner et al. [20] memeriksa 374 carta semua pesakit pengurusan berat badan yang aktif dalam tempoh 12 bulan. Maklumat demografi, ujian makmal, temu ramah diagnostik psikiatri, alkohol dan sejarah ubat telah dikaji. Sejarah penggunaan alkohol, penyalahgunaan, ketergantungan terperinci terdapat dalam 298 carta sebagai sebahagian daripada penilaian pra-bariatrik. Hubungan antara BMI dan penggunaan alkohol di kalangan pesakit wanita (n = 298) kemudian dianalisis. Mereka mendapati hubungan songsang yang signifikan (p <.05) antara BMI dan pengambilan alkohol. Semakin gemuk pesakit, semakin sedikit alkohol yang mereka minum. Peratusan wanita yang menggunakan alkohol pada tahun lalu menurun ketika tahap BMI meningkat. Hasil ini mengesahkan bahawa persepsi pakar bedah bahawa jarang sekali terdapat pesakit yang mengalami kegemukan yang dikecualikan untuk pembedahan bariatrik kerana pengambilan alkohol yang berlebihan. Kumpulan Gold menyimpulkan bahawa pesakit gemuk mempunyai kadar penggunaan alkohol yang lebih rendah daripada yang terdapat pada populasi umum wanita. Apabila BMI meningkat, kadar penggunaan alkohol yang lebih rendah didapati. Makan berlebihan mungkin bersaing dengan alkohol untuk laman web ganjaran otak, menjadikan pengambilan alkohol kurang kuat [20]. Kajian lain oleh Hagedorn et al. [21] menyimpulkan bahawa metabolisma alkohol sangat berbeza antara panache pasca dan subjek kawalan. Pesakit pintasan gastrik mempunyai tahap alkohol puncak yang lebih tinggi dan masa yang lebih lama untuk tahap alkohol untuk mencapai 0 daripada kawalan. Penemuan ini memberikan perhatian berhubung penggunaan alkohol oleh pesakit lambung gastrik dengan metabolisme alkohol yang diubah.
Pusat penyalahgunaan bahan, termasuk Pusat Betty Ford di Rancho Mirage, Calif., Mengatakan mereka melihat lebih banyak pesakit pembedahan bariatric yang memeriksa untuk mendapatkan pertolongan baru. Dan penggunaan alkohol telah menjadi topik perbincangan mengenai tapak sokongan bariatric-pembedahan, seperti Pusat Pembedahan Berat Badan, wlscenter.com. Dalam kenyataan yang tidak diterbitkan di Pusat Betty Ford, kira-kira 25% alkoholik yang berulang-ulang bertukar kepada ubat baru, seperti opiat. Walaupun masih kontroversi kadar penukaran kepada dependensi lain berbeza dari hanya 5% hingga 30% [22].
Untuk membantu kami memahami jenis pemindahan toleransi dan pemindahan ketagihan kami menyediakan sejumlah laporan kes untuk menggambarkan fenomena baru yang baru muncul ini selepas pembedahan bariatric.
Kes Laporan
Kes 1
Pelanggan H adalah seorang wanita berusia 27, wanita putih yang memasuki rawatan untuk penyalahgunaan polysubstance dan gangguan bipolar November 2008. Bahan pilihannya adalah opiat (heroin), perangsang (retak) dan benzos (xanax). Dia menimbang £ 135, dengan ketinggian 61in pada bingkai kecil, apabila tiba di rawatan. Beliau memasuki tahun 2 rawatan berikutan prosedur lulus gastrik.
Sebelum pembedahan, Pelanggan H menanggung £ 293. Dia mengakui menyalahgunakan alkohol dan penggunaan ganja sekali-sekala sebelum pembedahan pada bulan Oktober 2006. Pelanggan H menjalani jalan pintas gastrik pada usia 25. Berikutan pembedahan, dia mendapati bahawa dia tidak lagi boleh minum alkohol yang mencukupi untuk menghasilkan hasil yang diingini dan menjadi ketagih kepada ubat sakit yang dia telah ditetapkan untuk kesakitan selepas pembedahan.
Selama dua tahun yang mengikuti pembedahannya, dia berkembang dari ubat-ubatan resep ke dadah jalanan. Dia mula menggunakan kokain kerana dia mendapati bahawa dia tidak mempunyai tenaga akibat kedua-dua opiat dan kemungkinan kekurangan zat makanan yang disebabkan oleh pembedahan. Crack adalah perkembangan semula jadi dari penggunaan kokain dan heroin ditambah kemudian menggantikan opiat preskripsi.
Sehingga Disember 2010, Pelanggan H mempunyai hampir 2 tahun yang bersih dan sober. Dia kembali dua kali dalam tempoh 90 pertama selepas rawatan. Pada masa ini, Pelanggan H telah menggunakan asid amino untuk menguruskan gejala bipolarnya.
Kes 2
Pelanggan M adalah seorang wanita berusia 47, wanita putih yang memasuki rawatan untuk penyalahgunaan polysubstance, gangguan bipolar dan gangguan kecemasan. Bahan pilihannya ialah alkohol, pil sakit dan kokain. Pelanggan M memasuki rawatan pada bulan Februari 2010 dengan berat 235 pon tiga (3) tahun selepas pembedahan lapband pada bulan Oktober 2007.
Sebelum pembedahan, dia menimbang berat 285. Dia telah menjalani rawatan lima kali sebelum dan mengaku menyerang pil sakit sebelum pembedahan. Berat terendah selepas pembedahan adalah £ 200.
Dia kini mempunyai bulan 10 yang bersih dan sedar dan menggunakan asid amino untuk menguruskan gejala bipolar dan keresahannya.
Kes 3
J adalah wanita berumur obesiti yang berumur 44 yang menderita hipertensi, jenis 2 noninsulin diabetes bergantung, apnea tidur obstruktif dan stasis vena yang lebih rendah. Pada masa lalu dia telah dimasukkan ke hospital untuk selulit berulang dan menerima antibiotik IV. Dia juga menderita sakit belakang kronik dan lutut jangka panjang dan telah menjadi pesakit dalam program pengurusan kesakitan kami selama beberapa tahun. Pada masa ini kesakitannya telah dikawal sedikit. Pemeriksaan fizikal dan kajian radiologinya menunjukkan penyakit cakera degeneratif, arthropathy joint facet dan osteoartritis. Pelan rawatannya termasuk, penurunan berat badan, terapi fizikal, dan modaliti intervensi. Selepas mencuba ubat-ubatan dan tambahan tanpa ubat, rejimennya berkembang termasuk terapi opioid kronik yang memberikan kelegaan yang sederhana dan fungsi yang lebih baik. Rejimen ubatnya terdiri daripada pregabalin 75 mg TID, duloxitine 60 mg / hari, serta oksimorphone pelepasan masa dan satu atau dua opioid bertindak pantas pesat untuk kesakitan terapi episodik. Pematuhannya dengan rejimen ini telah luar biasa dengan jumlah pil yang sesuai. Ia adalah perkara biasa bagi dia untuk menjalani kesakitan pada setiap bulan. Beliau melaporkan meminimumkan penggunaan analgesik opioid yang cemerlang kerana dia tidak suka dengan cara mereka merasakannya. Akibatnya, ubat-ubatan terobosannya sering tidak diperlukan. Skrin dadah rawaknya sentiasa sesuai.
J melaporkan kelebihan berat badan sejauh yang dia dapat ingat. Dia menderita daripada harga diri yang rendah yang dikatakan berat badannya. Pada masa pembedahan bariatric penilaian berat badannya adalah £ 348. Pada masa lalu dia telah mencuba pelbagai diet dengan kejayaan yang terhad. Dia merokok tembakau dan serius cuba untuk berhenti dari "banyak kali" tanpa kejayaan. Dia mengakui bimbang tentang kemungkinan mendapat berat badan dengan berhenti merokok. Adik perempuan, bapa dan suami yang merokok adalah semua berat badan berlebihan. Beliau tidak mempunyai riwayat tingkah laku yang kompulsif selain makan berlebihan. J melaporkan makan berlebihan terutamanya apabila rasa bersalah atau tertekan dan mengalami rasa bersalah yang besar selepas itu. Dia melaporkan bahawa dia jarang merasa kenyang dengan perkiraan normal. Dia mempunyai sejarah kemurungan yang mana dia berada dalam pengampunan. Dia mempunyai perkahwinan yang stabil, tiada anak dan bekerja sebagai jururawat berdaftar di wad kanser hospital.
Kerana berat badannya menyumbang dengan banyak masalah perubatan dan masalah sakit kroniknya, J telah dinilai untuk pembedahan bariatric. Selepas berjaya menamatkan program saringan pra-pembedahan dan pendidikan, J menjalani pembedahan pintasan gastrik yang berjaya dan menjalani kursus pasca operasi yang tidak menentu. Apabila dia mengikuti klinik kesakitan kami kira-kira tiga minggu selepas pembedahannya, dia sudah kehilangan empat belas pound. Dia terus menurunkan berat badan selama beberapa bulan 8 dan walaupun kami menjangkakan penurunan berat badan ini mempunyai kesan positif terhadap kawalan kesakitan, J secara konsisten mengadu sakit lutut dan sakit belakang dan menegaskan terus menerus ubat penemuan. Dia menelefon klinik kami beberapa kali meminta janji temu awal kerana penjadualan bercanggah dengan tugas dan tanggungjawab keluarga. Tidak seperti pembedahan sebelum ini, J juga terlupa membawa botol pil dengan dia untuk pelantikan untuk mengira seperti amalan kita.
Bulan kemudian skrin ubat rutin kencing telah diulang. Ini sesuai untuk ubat pelepasan terkawalnya, walaupun terobosannya tidak hadir. Penjelasannya untuk ketiadaan ini adalah dia tidak memerlukannya untuk beberapa hari sebelum pelantikannya dan oleh itu tahap dadah mestilah jatuh ke tidak dapat dikesan. Beberapa bulan kemudian, satu lagi skrin ubat rawak point-of-contact adalah positif untuk benzodiazepin. Pada mulanya dia menegaskan bahawa ini adalah kesilapan. Walau bagaimanapun, dia akhirnya mengakui mengambil satu klonazepam beberapa hari sebelum pelantikan untuk kegelisahan. Beliau berkata pil ini adalah sisa daripada preskripsi yang sangat lama bahawa dia telah gagal membuangnya. Daripada clonazepam. Ujian pengesahan GC / MS yang dikembalikan beberapa hari kemudian adalah positif untuk metabolit alprazolam, serta etil glucuronide (ETG), satu ujian pengambilan alkohol dalam beberapa hari yang lalu. Walaupun tidak berkaitan dengan tahap pengambilan alkohol, tahap 25,000 adalah lebih baik daripada potongan 1000 ng / dl. Memandangkan pengambilan ubat-ubatan dan penggunaan alkohol yang terkawal adalah melanggar perjanjian opioidnya, J dipanggil dan disuruh segera datang.
Pada mulanya, J menafikan kesahihan keputusan, namun apabila berhadapan dengan kemungkinan pembuangan klinik, dia mengaku mengambil Xanax sekali-sekala yang diperolehnya daripada "kawan" dan "mempunyai minuman sekali-sekala" untuk kegelisahan. Selepas perbincangan panjang tentang bahaya menggabungkan benzodiazepin dengan opioid, terutamanya dengan apnea tidur obstruktif bersama dan mengkaji semula dasar-dasar klinikal dengannya, J bersetuju untuk susulan ASAP dengan psikiatri untuk penilaian dan rawatan yang sesuai terhadap kebimbangannya. Dia memberi jaminan kepada kami bahawa ini tidak akan berlaku lagi. Dia memegang jawatan psikiatrinya minggu depan dan psikiatrinya meningkatkan duloxitine kepada 90 mg / hari, pregabalinnya kepada 100 mg, dan mengatur agar dia mendapat kaunseling dan memulakan terapi perilaku kognitif. Kemudian pada minggu yang sama klinik kami menerima mesej dari J menyatakan bahawa ubat-ubatannya telah dicuri malam sebelumnya dan meminta preskripsi pengganti. Dia juga mengingatkan kita bahawa ini tidak pernah berlaku pada masa lalu. Dia diberitahu untuk membawa laporan polis. Apabila dia tiba, dia meminta preskripsi dan menjadi marah apabila memberitahu bahawa dia perlu mendaftar masuk untuk temujanji penuh dan perbincangan peristiwa dengan doktornya. Tanda-tanda vitalnya penting untuk peningkatan kadar jantung dan peningkatan tekanan darah. Murid-muridnya diluaskan dan dia kelihatan gelisah. Apabila diberitahu bahawa dia perlu menyediakan air kencing untuk skrin ubat berulang, J menjadi sangat marah, dan menyatakan bahawa dia telah mengalami selesema dan telah mengalami cirit-birit dan tekanan GI dan mungkin terlalu kering untuk menyediakan sampel air kencing. Kami menjelaskan bahawa ini adalah satu keperluan mutlak, dan telah duduk di bilik menunggu dan minum air sehingga dia dapat berbuat demikian. Air kencing yang disediakannya dicatatkan sangat cair, tidak melebihi suhu bilik dan negatif untuk semua ubat. Apabila berhadapan dengan keputusan ini, dia menjadi kecewa dan akhirnya mengakui bahawa ubat-ubatannya tidak dicuri tetapi sebenarnya dia terlalu sering menggunakannya dan bahawa dia telah kehabisan awal. Tambahan pula J mengakui bahawa dia telah pergi ke klinik kesakitan yang lain dan mendapatkan ubat opioid tambahan. Dia menuntut agar kami hanya memindahkannya ke sana. Ketika kami menyatakan bahawa kami perlu memanggil mereka untuk membincangkan peristiwa-peristiwa ini, dia merosot dan mengakui bahawa dia merasakan bahawa dia telah mengalami masalah dengan alkohol dan opioid, dan telah minum banyak selama enam bulan yang lalu dan menyembunyikannya dari keluarganya. Dia menyatakan bahawa dia cuba berhenti minum alkohol selepas skrin dadah positif baru-baru ini tetapi membangunkan "kegelisahan" dan mual. Dia juga mengakui bahawa dia telah mengambil Xanax beberapa kali sehari selama beberapa bulan yang lalu. Dia juga telah makan terlalu banyak. Akhirnya, dia mengaku bahawa kesakitannya sebenarnya bertambah baik bersama dengan penurunan berat badannya, namun dia telah menghiasi gejala-gejalanya kerana ubat-ubatan kesakitan seolah-olah menaikkan moodnya dan dia merasakan bahawa dia tidak dapat melakukannya tanpa mereka. Dia mengakui bahawa dia merasa tidak bahagia, bahawa hidupnya tidak terkawal dan mengalami perasaan bersalah di sekeliling tingkah laku yang menipu dan baru-baru ini telah mengalami ide bunuh diri. J ingin bantuan dan bersetuju untuk segera dimasukkan ke kemudahan detoksifikasi dadah kami. Semasa dalam detox, dia juga mengakui bahawa dia baru-baru ini mula mengalihkan dilaudid semasa bekerja dan bahawa salah seorang rakan sekerja baru-baru ini mendekati dia bertanya sama ada semuanya OK. Dia merasakan ia hanya masa sebelum dia ditemui.
Semasa menjalani rawatan, J diletakkan di atas buprenorphine untuk kesakitan, memeluk diagnosis ketagihan, mula pergi ke pertemuan AA dan NA, dan mendapat penaja yang membimbingnya melalui langkah-langkah 12 yang tidak dikenali seorang ahli alkohol. Kebimbangan dan kemurungannya bertambah baik dan dia terus mengambil bahagian dalam terapi kognitif / tingkah laku pesakit luar. Kehilangan berat badannya perlahan tetapi stabil, dan pematuhannya di klinik kesakitan kami adalah 100%. Beliau telah menyertai beberapa kali seminggu dalam terapi akuatik. Pada masa ini J terus mengambil buprenorphine sublingual pada dosis empat miligram setiap lapan jam. Berat badannya sekarang adalah £ 214 dan dia telah menandatangani kontrak selama lima tahun dengan program pemantauan jururawat yang cacat dan optimis akan dibenarkan untuk kembali bekerja.
Kes 4
Lelaki berusia lima puluh lima tahun yang menanggung berat 423 sebelum pembedahan pintasan gastrik. Dia mempunyai BMI daripada 63. Dia telah melakukannya dengan baik selepas pembedahan dan kini memberi berat 180 lbs. Dia telah memindahkan ketagihan makanannya untuk bersenam. Dia berlari dan berlatih secara rutin lima kali seminggu. Dia telah menjalankan maraton setengah 2 dan merancang untuk menjalankan maraton penuh (26 miles) dalam beberapa bulan. Ini adalah contoh ketagihan pemindahan positif.
Kes 5
Wanita berusia empat puluh tahun yang mempunyai pintasan lambung gastrik untuk BMI 44 lima bulan yang lalu. Post operatif telah tidak patuh dengan vitamin nya dan telah mula merokok dan minum kopi secara berlebihan. Walaupun kaunseling berhenti merokok, dia terus menggunakan tembakau. Dia telah menjelaskan peningkatan risiko ulser marginal di pesakit lambung gastrik yang merokok.
Kerana fenomena baru ini umumnya dipersetujui oleh pakar bedah bariatric di seluruh Amerika yang penilaian fizikal dan psikologi komprehensif yang komprehensif digabungkan dengan penjagaan perubatan dan kaunseling berterusan selepas operasi adalah penting untuk memastikan hasil yang terbaik untuk pesakit yang menjalani pembedahan bariatric. Pesakit prospektif mungkin mempunyai sejarah sebelum atau semasa pelbagai gangguan kesihatan mental, termasuk pesta makan atau ketagihan terhadap rokok, alkohol, dadah atau bahan haram lain; Penyalahgunaan dadah aktif pada umumnya dianggap sebagai alasan untuk mengecualikan pesakit dari pembedahan. Walau bagaimanapun, program saringan pra-pembedahan seperti ujian genetik mungkin dalam masa depan yang tidak jauh dapat membantu mengenal pasti orang-orang yang terjejas oleh masalah tersebut [23] dan membolehkan mereka menerima rawatan supaya mereka dapat mengatasi ketagihan dan kemudian dipertimbangkan untuk pembedahan bariatric pada masa akan datang.
Mekanisme dopaminergik lazim mengenai kelakuan makanan dan keinginan ubat
Sudah tentu, makan berlebihan pada individu gemuk berkongsi keserupaan dengan kehilangan kawalan dan pengambilan pengambilan dadah kompulsif yang diperhatikan dalam subjek kecanduan dadah. Mekanisme tingkah laku ini tidak difahami dengan baik. Bagaimanapun, kajian terbaru oleh Wang et al. [24] dengan tomografi pelepasan positron (PET) dalam subjek ketagihan dadah mendokumenkan pengurangan dopamin (DX) D2 striatal. Dalam subjek obesiti yang patologis, penyelidik yang sama [25] mendapati pengurangan reseptor DA D2 yang mirip dengan subjek ketagihan dadah. Selain itu, paras reseptor DA D2 didapati mempunyai hubungan songsang dengan indeks jisim badan subjek obes. Wang et al [25] mempostulasikan bahawa tahap reseptor DA D2 yang menurun dapat dicari untuk penggali; dalam hal subjek ketagihan dadah, dadah dan dalam hal subjek gemuk, makanan sebagai cara untuk mengimbangi sementara untuk kepekaan menurun dari litar ganjaran DA D2 yang dikawal. Memahami mekanisme yang terlibat dalam pengambilan makanan akan membantu mencadangkan strategi untuk rawatan obesiti. Pengertian ini telah dikaji oleh Stice dan rakan-rakan yang mendedahkan bahawa pembawa alel DRD2 A1 menunjukkan tindak balas litar ganjaran yang tumpul untuk makanan yang enak dan pembawa polimorfisme D2 dan gen D4 dengan berat tindak balas tindak tumpul dalam satu tahun ikuti -up [26-28].
Tambahan pula, neurotransmission dopaminergik berkurangan menyumbang kepada penurunan ganjaran dan perilaku makan negatif dalam obesiti. Walaupun pembedahan Bariatric adalah terapi yang paling berkesan untuk obesiti dan dengan cepat mengurangkan kelaparan dan meningkatkan ketegangan melalui mekanisme yang tidak diketahui, sedikit diketahui mengenai aktiviti dopaminergik berikutan prosedur pembedahan ini. Volkow et al [29hypothesized bahawa neurotransmission dopaminergik akan terjejas selepas pembedahan Roux-en-Y-Gastric Bypass (RYGB) dan Pembedahan Gastrectomy Lengan Vertikal (VSG) dan bahawa perubahan ini akan mempengaruhi perilaku makan dan menyumbang kepada hasil positif dari pembedahan bariatric. Dalam kajian mereka, berat badan menurun seperti yang diharapkan selepas pembedahan. Ketersediaan reseptor DA D2 menurun selepas pembedahan. Penurunan serantau (min +/- SEM) adalah 10 +/- 3%, 9 + 4, putaren 8 +/- 4%, sternatum 9 +/- 3%, hipotalamus 10 +/- 2%, substantia nigra 8 +/- 2% -9%, dan amygdala 3 +/- 62%. Ini disertai penurunan ketara dalam insulin plasma (41%) dan leptin (XNUMX%).
Volkow et al. [29] menunjukkan penurunan dalam reseptor DA D2 selepas RYGB dan VSG kemungkinan besar mencerminkan peningkatan paras dopamin ekstrasel. Peningkatan neurotransmiter dopaminergik boleh menyumbang kepada peningkatan tingkah laku makan (contohnya mengurangkan kelaparan dan kenyang yang lebih baik) berikutan prosedur bariatrik ini. Walau bagaimanapun, ia juga mencerminkan penurunan penerimaan reseptor D2 / D3 otak dalam jangka masa panjang yang akan meningkatkan liabiliti ketagihan dan membawa kepada tingkah laku mencari dadah yang menyimpang sebagai pemindahan ketagihan atau toleransi silang. Penemuan ini mungkin mempunyai kepentingan yang nyata dalam menjelaskan sebahagian risiko peningkatan tingkah laku mencari dadah berikutan pembedahan bariatric. Walau bagaimanapun, adalah hipotesis kami di sini bahawa pelakunya yang sebenar mungkin berada dalam keadaan yang kami cipta disebut RDS dan antecedent genetik daripadanya [30].
Neurogenetik RDS sebagai antecedent kepada keinginan makanan dan dadah
Satu hipotesis baru untuk obesiti epidemik adalah ketagihan makanan, yang dikaitkan dengan kedua-dua kegunaan bahan dan gangguan makan. Bukti yang muncul telah menunjukkan bahawa terdapat banyak laluan saraf, hormon dan genetik dan pendahuluan yang dikongsi. Kajian neuroimaging fungsional telah menunjukkan bahawa makanan pengukuhan mempunyai ciri-ciri yang serupa dengan ubat penyalahgunaan. Selain itu banyak perubahan otak yang dilaporkan untuk makan hedonik dan obesiti juga dilihat dalam pelbagai bentuk ketagihan. Konsensus sastera menunjukkan bahawa makan berlebihan dan obesiti mungkin mempunyai pemanduan yang diperolehi seperti ketagihan dadah yang berkaitan dengan motivasi dan insentif, keinginan, keinginan, dan keinginan. Elemen tingkah laku ini berlaku selepas pendedahan awal dan berulang untuk rangsangan. Liu et al [31] menyimpulkan bahawa pemacu yang diperoleh untuk makanan dan kelemahan relatif isyarat kenyang akan menyebabkan ketidakseimbangan antara pemacu dan pusat kelaparan / ganjaran di otak dan peraturan mereka.
Warren dan Emas [32] menunjukkan hubungan antara obesiti dan penyalahgunaan dadah sebagai tindak balas kepada kertas oleh Kalarchian et al. [33yang mendapati bahawa kira-kira 66% peserta mempunyai sejarah seumur hidup sekurang-kurangnya satu gangguan paksi saya, dan 38% memenuhi kriteria diagnostik pada masa pembedahan pembedahan bariatric pra operasi. Di samping itu, 29% memenuhi kriteria untuk satu atau lebih gangguan axis II. Psikopatologi Paksi I, tetapi bukan paksi II, mempunyai kaitan positif dengan BMI, dan kedua-dua psikopatologi paksi I dan paksi II dikaitkan dengan skor yang lebih rendah pada Kajian Kesihatan Hasil Ujian Kesihatan 36-Hasil Rendah. Kesimpulannya, kesedaran psikiatri DSM-IV semasa dan masa lalu (termasuk beberapa tingkah laku ketagihan) sering berlaku di kalangan calon pembedahan bariatric dan dikaitkan dengan obesiti yang lebih besar dan status kesihatan berfungsi lebih rendah, yang menonjolkan keperluan untuk memahami implikasi yang berpotensi untuk penyediaan dan hasil pembedahan.
Sudah tentu, tingkah laku makan adalah sama dengan ketagihan yang lain kerana kedua-duanya mempengaruhi tahap dopamin dalam sistem dopaminergik meso-limbik [34]. Adalah mantap bahawa terdapat peningkatan kelebihan individu obes yang membawa alel DRD2 Taq A1 [35-39] dan alel ini dikaitkan dengan reseptor D2 yang rendah di kalangan individu gemuk [40-43].
Untuk menyiasat kelaziman taz aku A1 allele gen reseptor dopamin (DRD2) dalam obesiti dengan dan tanpa gangguan penggunaan bahan comorbid, Blum et al [44] menyiasat sejumlah 40 pesakit, dari klinik neuropsikiatri pesakit luar di Princeton, New Jersey, dengan genotip untuk kehadiran atau ketiadaan alel Taq I DRD2 A1. Kelaziman alel reseptor dopamin Taq I A1D2 (DRD2) ditentukan pada 40 wanita dan lelaki obes Kaukasia. Dalam sampel ini dengan BMI rata-rata 32.35 +/− 1.02, alel A1 gen DRD2 terdapat pada 52.5% subjek ini. Selanjutnya, mereka mendapati bahawa pada 23 subjek obes yang mengalami gangguan penggunaan bahan komorbid, prevalensi alel DRD2 A1 meningkat dengan ketara berbanding dengan 17 subjek obes tanpa gangguan penggunaan bahan komorbid. Alel DRD2 A1 terdapat pada 73.9% subjek obes dengan gangguan penggunaan bahan komorbid berbanding 23.5% pada subjek obes tanpa gangguan penggunaan bahan komorbid. Lebih-lebih lagi, ketika kami menilai keparahan penggunaan bahan (alkoholisme, ketergantungan kokain, dan lain-lain) peningkatan keparahan penggunaan dadah meningkatkan kelaziman alel Taq I DRD2 A1; di mana 66.67% (8/12) kemungkinan kurang teruk mempunyai alel A1 berbanding 82% (9/11) kes yang paling teruk. Analisis kecenderungan linier menunjukkan bahawa peningkatan penggunaan ubat dikaitkan secara positif dan signifikan dengan klasifikasi alel A1 (p <0.00001). Data awal ini menunjukkan bahawa kehadiran alel DRD2 A1 mengesahkan peningkatan risiko bukan hanya untuk kegemukan, tetapi juga untuk tingkah laku ketagihan yang berkaitan yang menyokong kesamaan antara ketagihan makanan dan dadah. Oleh itu, individu-individu ini menggunakan makanan untuk meningkatkan tahap dopamin mereka pada mulanya melalui peneguhan positif tetapi sekunder kerana tindak balas litar ganjaran yang tidak jelas terhadap makanan yang enak seperti yang ditunjukkan oleh kumpulan Stices [26-28yang menyebabkan isyarat lemah yang membawa kepada peningkatan berat badan. Sudah tentu ia telah menunjukkan bahawa aktiviti dopamin di dalam otak boleh dikaitkan dengan tingkah laku makan yang tidak normal, makan pesta makan dan gangguan makan yang lain termasuk bulimia [45-47]. Dari segi genetik dan gangguan makan terdapat beberapa kajian persatuan menghubungkan pelbagai jenis gangguan makan dengan polimorfisme gen calon: serotonergik [48-51], penerima reseptor dan peptida [52-57] dan GABA [58-60].
Adalah diketahui bahawa banyak gen yang terlibat dalam gangguan tingkah laku yang kompleks termasuk tingkah laku ketagihan Li et al. [61melakukan meta-analisis gen 396 yang disokong oleh dua atau lebih item bukti bebas untuk mengenal pasti laluan molekul 18 yang secara statistiknya diperkaya dengan ketara, meliputi kedua-dua peristiwa isyarat hulu dan kesan hiliran. Lima jalur molekul yang diperkayakan dengan ketara untuk semua empat jenis ubat ketagihan telah dikenalpasti sebagai laluan umum yang mungkin mendasari tindakan ganjaran dan ketagihan bersama, termasuk dua yang baru. Dalam peta gen mereka, mereka mendapati bahawa semua jalan membawa kepada dua neurotransmitter biasa glutamat dan dopamin.
Oleh itu, neurotransmitter utama ketagihan, DA, mempunyai tindakan spesifik tapak yang mengawal pengambilan makanan dan memperkuatkan kesan makanan [62]. Sebagai Stice et al. [63] dan lain lain [64] telah mencadangkan dopamin diperlukan untuk memulakan proses makan. Ia berfungsi di kawasan prefrontal, hypothalamus medial ventral dan nukleus arcade untuk mengurangkan pengambilan makanan dan mencegah hiperpagia, yang seterusnya dipengaruhi oleh leptin, insulin dan hormon lain [64]. Blum dan Emas [65] telah menyimpulkan bahawa gangguan dalam fungsi DA mungkin menjejaskan individu tertentu kepada tingkah laku ketagihan dan obesiti.
Model haiwan ketagihan makanan
Menariknya, model haiwan telah menunjukkan bahawa kecenderungan ketagihan makanan dalam keturunan disebabkan oleh memberi makan ibu tikus makanan ringan yang terdiri daripada makanan ringan berlemak, manis, dan asin semasa kehamilan dan penyusuan [67]. Anak tikus menunjukkan kenaikan berat badan dan BMI berbanding dengan kawalan, manakala ibu mereka memaparkan makanan ringan dan makan terlalu banyak [67]. Pemerhatian ini mungkin mempunyai kaitan dengan ibu hamil berikutan pembedahan Bariatric dari segi pemakanan agar mereka mempunyai anak yang sihat dengan selera makan normal dan berat badan. Walaupun diet sihat semasa hamil disokong, masalahnya mungkin lebih rumit. Orang juga harus mempertimbangkan kesan potensi genetika hipodopaminergik dalam ibu hamil yang boleh menentang advokasi diet yang sihat dalam jangka panjang. Avena et al. [68] mendapati bukti jelas bahawa gula mempunyai sifat ketagihan sejak ia melepaskan kedua-dua opioid dan dopamin, yang merupakan ciri neurokimia kecanduan. Selain itu, penulis yang sama [68] mengelaskan gula sebagai bahan adiktif kerana ia mengikuti laluan ketagihan khas yang menurut Blumenthal dan Emas [69] dan Liu et al [31] terdiri daripada binging, penarikan, keinginan dan penyebaran silang. Malah pemekaan silang diperhatikan dalam tikus yang menunjukkan pergerakan dari gula ke dadah [70]. Kerja-kerja baru-baru ini yang mengejutkan oleh Cantin et al. [71] mendapati bahawa kokain adalah rendah pada tangga nilai majoriti besar tikus, berhampiran dengan kepekatan paling rendah air manis. Di samping itu, analisis retrospektif semua eksperimen sepanjang tahun 5 yang lalu mendedahkan bahawa tidak kira betapa beratnya penggunaan cocaine melampau kebanyakan tikus mudah menyerah menggunakan kokain yang memihak kepada alternatif nondrug (Saccharin). Hanya minoriti, kurang daripada 15% pada tahap paling berat penggunaan kokain yang lalu, terus mengambil kokain, walaupun ketika lapar dan menawarkan gula semula jadi yang dapat menghilangkan keperluan kalori mereka. Paling penting ialah Koob dan Le Moal [72] mencadangkan bahawa kepekaan dan toleransi salib diperlukan untuk memulakan apa-apa bentuk ketagihan dan kerana gula itu sesuai dengan model ini.
Dari segi pengeluaran adalah menarik bahawa penarikan dari gula menyebabkan ketidakseimbangan dalam kedua-dua asetilkolin dan dopamin sama dengan pengeluaran penipuan. Khususnya, Avena et al [73] mendapati bahawa tikus yang menjalani pengeluaran dari gula yang bingung menggunakan microdialysis mendedahkan peningkatan bersamaan dengan asetilkolin ekstraselular dan penurunan pelepasan dopamine dalam shell accumbens nukleus. Penemuan menunjukkan bahawa diet bingung pada sukrosa dan chow diikuti dengan puasa mencipta keadaan yang melibatkan kecemasan dan diubah akumulasi dopamin dan aketylcholine. Ini adalah sama dengan kesan naloxone, mencadangkan pengeluaran seperti opiate. Ini mungkin faktor dalam beberapa gangguan makan.
Walaupun ada persamaan antara makanan dan ubat-ubatan dari segi ketagihan orang lain telah memperdebatkan kesahihannya sebagai model obesitas berdasarkan bahwa makanan per se bukanlah ubat psikoaktif [74]. Dengan itu, Seminar Universiti Columbia mengenai Kelakuan Appetitive, epidemik obesiti mencadangkan pelbagai sebab, salah satunya ialah konsep "Ketergantungan Makanan". Konsep ini telah dibahaskan dengan kuat dalam media [75] serta dalam komuniti saintifik [76-77].
Kriteria dalam Manual Diagnostik & Statistik Gangguan Mental, Edisi Keempat (DSM-IV) yang berkaitan dengan penyalahgunaan bahan juga telah diterapkan untuk ketagihan makanan pada manusia oleh Gearhardt et al. [78]. Dari segi gula yang dianggap sebagai bahan psikoaktif terdapat akaun klinikal di mana penagih makanan yang dikenal pasti diri menggunakan makanan untuk ubat-ubatan diri; mereka sering makan untuk mengelakkan keadaan mood yang negatif [79]. Para penulis terus menyatakan bahawa makan berlebihan boleh digambarkan sebagai ketagihan kepada makanan halus yang sesuai dengan kriteria DSM-IV untuk gangguan penggunaan bahan. Laporan oleh penagih makanan yang dikenal pasti diri menggambarkan tingkah laku yang mematuhi kriteria 7 DSM-IV untuk kegunaan kegunaan bahan [79]. Pengertian kesamaan ini telah disahkan oleh kajian yang menunjukkan bahwa keinginan makanan pada berat badan normal dan penderita obes mengaktifkan bidang otak yang serupa dengan yang ditunjukkan dalam pencarian obat [25,80].
Dalam ulasan baru-baru ini oleh Nicole Avena [81] di mana dia merangkum keterangan untuk "ketagihan makanan" menggunakan model haiwan makan pesta yang dia didefinisikan secukupnya pesta, penarikan dan keinginan dengan membentangkan bukti menggunakan model haiwan sukrosa atau glukosa bingeing.
Avena et al [82] dilakukan analisis menggunakan ekspresi pelbagai gen dan PANTHER pada gen unik 152 yang menghasilkan sejumlah tugasan 193 disusun ke dalam kategori 20. Perlu diperhatikan bahawa kumpulan makanan sukrosa pesta makan dibandingkan dengan kumpulan ad libitum sukrosa mengakibatkan kluster ekspresi gen berlainan. Penemuan ini kelihatan konvergen apabila seseorang menganggap neurotransmitter yang terlibat dalam litar ganjaran otak (contohnya serotonin, endorphin, GABA, Dopamin, Cannabinoid, Acetylcholine) khususnya ganjaran ganjaran otak [83] dan RDS [30]. Menariknya Avena et al mendapati perbezaan yang signifikan antara kumpulan sukrosa binge dan ad libitum dalam sebilangan jalur neurotransmitter misalnya: isyarat Cholinergic Receptor-CREB (P <0.001677); Leptin Receptor –ELK-SRF memberi isyarat (P <0.001691); Reseptor Dopamine D2 –AP-1 / CREB / ELK-SRF (P <0.003756); Pemberian isyarat Serotonin-Fos (P <0.00673); Pemberian isyarat Cannabinoid –AP1 / EGR (p <0.015588) dan reseptor Opioid –CREB / ELK-SRF / Stat3 (P <0.01823). Penemuan ini mengenai perbezaan yang signifikan dalam gen neurotransmitter dalam kumpulan pesta makan berbanding dengan kumpulan iklan libitum memberikan bukti penting untuk menunjukkan penglibatan litar ganjaran otak dalam makan berlebihan. Hasil ini pada haiwan mungkin mempunyai kaitan dengan pesta makan pada manusia yang merupakan subtipe RDS.
Kekurangan Ganjaran dan Ketagihan Makanan: Kesamaan Neurokimia kepada Penyalahgunaan Dadah
Di 1996 saya bersekutu dan saya mencipta RDS istilah yang muncul sebagai penjelasan yang boleh diterima mengenai keterkaitan antara tingkah laku impulsif dan kompulsif [30]. Pada masa itu kami menggunakan teorema Bayes untuk meramalkan bahan masa depan dan mencari tingkah laku yang menyimpang. Sistem dopaminergik, dan khususnya reseptor dopamine D2, telah sangat terlibat dalam mekanisme ganjaran dalam litar meso-limbik otak. Disfungsi reseptor D2 dopamin membawa kepada perilaku mencari alkohol, dadah, tembakau dan makanan. Penyelidikan berabad-abad menunjukkan bahawa genetik memainkan peranan penting dalam kelemahan kepada perilaku mencari bahan yang teruk. Kami mencadangkan bahawa variasi gen reseptor D2 dopamine (allele DRD2 A1) adalah penentu genetik yang penting dalam meramalkan gangguan ketagihan. Dalam kajian itu, nilai ramalan untuk tingkah laku RDS masa depan dalam subjek yang membawa alel DRD2 Taq A1 adalah 74% [84]. Berikutan laporan ini banyak kajian telah menyokong konsep ini menghubungkan keinginan makanan ke tingkah laku keinginan narkoba menggunakan alat neuroimaging [85-86].
Adalah jelas bahawa walaupun banyak gen terlibat dalam perilaku RDS, penerima D2 dopamin memainkan peranan utama [87]. Johnson dan Kenney mengesan tingkah laku makan seperti yang kompulsif di obes tetapi bukan tikus tanpa lemak, diukur sebagai penggunaan makanan yang enak yang tahan gangguan oleh rangsangan dingin yang rancak. Reseptor dopamine Striatal dikurangkan dalam tikus obes, dan telah dilaporkan dalam manusia yang secara patologis secara obesiti [25] dan manusia kecanduan dadah. Lebih-lebih lagi, pengetuk-pengilang yang dikawal oleh lentivirus dengan cepat menghidupkan reseptor D2 yang pantas mempercepatkan perkembangan defisit ganjaran seperti ketagihan dan permulaan makanan seperti yang kompulsif yang mencari tikus dengan akses yang diperluaskan kepada makanan tinggi lemak yang enak. Data-data ini menunjukkan bahawa pengambilan makanan yang lebih lazat mencetuskan tindak balas neuroadaptif seperti kecanduan di dalam litar ganjaran otak dan memacu perkembangan makanan kompulsif. Para penulis menunjukkan bahawa mekanisme hedonik yang lazimnya mungkin mendasari ketagihan obesiti dan ketagihan dadah. Adalah perlu diberi perhatian bahawa yang lain menemui pengurangan BDNF selektif dalam hipotalamus ventrenedial (VMH) tikus mengakibatkan perilaku hyperphagic dan obesiti. Khususnya Cordeira et al. [88] mendapati bahawa ekspresi BDNF dan TrkB mRNA di kawasan tegegalal liar tikus jenis liar telah dipengaruhi oleh penggunaan makanan berlemak yang enak. Selain itu, rakaman amperometrik dalam kepingan otak tikus yang habis di pusat BDNF mendedahkan defisit yang ketara dalam membebaskan dopamin dalam inti nukleus accumbens (NAc) dan striatum dorsal tetapi rembesan normal dalam inti NAc. Lebih-lebih lagi Lobo et al [89baru-baru ini menunjukkan bahawa pengaktifan neuron D2 +, meniru kehilangan TrkB, menghalang ganjaran kokain, dengan kesan bertentangan yang disebabkan oleh pengaktifan neuron D1 +. Keputusan ini memberikan gambaran tentang kawalan molekul D1 + dan D2 + aktiviti neuron serta sumbangan tahap litar jenis sel untuk ganjaran kokain.
Reseptor dopamine D2 dikaitkan dengan keseronokan, dan alel DRD (2) A1 telah dirujuk sebagai ganjaran gen [90]. Bukti menunjukkan bahawa terdapat interaksi tripartit yang melibatkan kekurangan penerima reseptor dopamine, kecenderungan untuk menyalahgunakan alkohol, dan mengurangkan kepekaan terhadap ganjaran. Interaksi ini sangat bergantung pada ciri genetik individu, dengan kumpulan etnik tertentu yang mempunyai kecenderungan yang lebih besar terhadap alkoholisme daripada yang lain. DRD (2) telah menjadi salah satu yang paling banyak dikaji dalam gangguan neuropsychiatri pada umumnya, dan dalam ketagihan alkohol dan ketagihan lain khususnya. Dopamine D2 gen, dan terutama alelnya TaqI A1 allele juga boleh terlibat dalam gejala gangguan kepribadian antisosial komorbid, mencari kebaruan yang tinggi, obesiti, perjudian dan ciri-ciri yang berkaitan [91]. Sistem jalur dopaminergik mesokortikolimbi memainkan peranan yang sangat penting dalam pengantaraan tetulang oleh ubat-ubatan yang disalahgunakan, dan ia mungkin penyebut biasa untuk ketagihan seperti alkoholisme [92].
Apabila sistem ganjaran dopamine mesoportikolimbic disfungsi (mungkin disebabkan oleh variasi genetik tertentu), hasil akhir adalah RDS dan tingkah laku mencari dadah berikutnya. RDS merujuk kepada pecahan lata ganjaran, dan kelakuan yang berkurangan akibat pengaruh genetik dan persekitaran [30]. Alkohol dan ubat penyalahgunaan yang lain, serta penguat yang paling positif, menyebabkan pengaktifan dan pembebasan neuron dopamin otak, yang boleh mengurangkan perasaan negatif dan memuaskan keinginan yang tidak normal. Kekurangan atau ketiadaan penerima reseptor D2 kemudian membahayakan individu untuk berisiko tinggi untuk pelbagai tingkah laku ketagihan, impulsif, dan kompulsif. Walaupun neurotransmitter lain (contohnya, glutamat, asid gamma-aminobutyric (GABA), dan serotonin) adalah penting dalam menentukan kesan ganjaran dan merangsang etanol, dopamin mungkin penting untuk memulakan ubat dan keinginan makanan dan untuk mengembalikan penggunaan bahan semasa pantang berlarutan [93].
Eksplorasi pelbagai pendekatan rawatan untuk sebahagian besar mendedahkan hasil yang buruk dari segi pencegahan berulang dan kelaparan dadah yang berterusan. Terapi farmakologi untuk ketagihan dadah mempunyai kejayaan yang terhad kerana agen-agen berkuasa ini telah memberi tumpuan kepada penyelenggaraan atau gangguan terhadap keghairahan ubat daripada membetulkan atau mengimbangi defisit sistem dopamin pra-morbid. Blum dan Emas [66mencadangkan peralihan paradigma dalam kediaman, bukan kediaman dan penjagaan selepas rawatan yang melibatkan pengujian genetik untuk mengenal pasti alel risiko ditambah dengan rangsangan reseptor D2 menggunakan enkephlinase -catecholamine -methyltransferase (COMT) terapi perencatan neuroadatogen. Formulasi pemakanan semulajadi tetapi terapeutik yang berpotensi mendorong pembebasan DA dapat menyebabkan induksi mRNA yang diarahkan D2 dan percambahan reseptor D2 dalam manusia yang melibatkan KB220Z lisan. Mereka seterusnya menegaskan bahawa percambahan reseptor D2 ini akan mendorong pengurangan perilaku keinginan seperti dadah. Akhirnya, konsep-konsep ini menanti kajian neuro-imaging yang diperlukan untuk pengesahan. Sementara itu, kajian yang sangat baru-baru ini mungkin menimbulkan beberapa pendekatan terapeutik yang ringan dan berpotensi [94].
Hasil positif yang ditunjukkan oleh pengimejan elektroencephalografik kuantitatif (qEEG) dalam kajian rawak terkawal, tiga buta, plasebo terkawal yang melibatkan lisan menunjukkan peningkatan dalam gelombang alfa dan aktiviti beta rendah di rantau otak parietal. Dengan menggunakan statistik t, perbezaan ketara yang diperhatikan antara plasebo vs KB220Z secara konsisten berlaku di rantau frontal pada minggu pertama dan sekali lagi pada dua minggu analisis (Rajah 1)
Perspektif Pembedahan Bariatric dalam Respons Meningkatkan Pemindahan Ketagihan (Cross-Tolerance)
Penilaian fizikal dan psikologi yang komprehensif yang digabungkan dengan rawatan perubatan dan kaunseling yang berterusan selepas operasi adalah kritikal untuk memastikan hasil terbaik bagi pesakit yang menjalani pembedahan bariatric. Pesakit sistem penurunan berat badan pesakit mungkin mempunyai sejarah sebelumnya atau semasa pelbagai gangguan kesihatan mental, termasuk pesta makan atau ketagihan terhadap rokok, alkohol, dadah atau bahan haram lain; Penyalahgunaan dadah aktif pada umumnya dianggap sebagai alasan untuk mengecualikan pesakit dari pembedahan. Walau bagaimanapun, program pemeriksaan pra-pembedahan boleh membantu mengenal pasti orang-orang yang terjejas oleh masalah tersebut dan membolehkan mereka menerima rawatan supaya mereka dapat mengatasi ketagihan dan kemudian dianggap sebagai pembedahan penurunan berat badan pada masa akan datang.
Proses pemulihan fizikal selepas pembedahan bariatric dan keperluan untuk menyesuaikan diri dengan perubahan kehidupan utama yang mengikuti dari prosedur membuat tekanan. Anstrom et al. [98] mendapati bahawa konfrontasi agresif dalam tikus yang dikalahkan dikaitkan dengan peningkatan dalam penghantaran dopamine fasic di laluan mesolimbi yang menunjukkan peranan tekanan dalam penghantaran dopamin [98]. Kerana ia tahu bahawa tekanan mengurangkan dopamin neuron [98] boleh difikirkan bahawa pesakit boleh mengembangkan atau menyusun semula masalah tingkah laku yang kompulsif sebagai tindak balas kepada tekanan ketika makan berlebihan tidak lagi menjadi pilihan. Malah, terdapat juga penyelidikan untuk menunjukkan bahawa orang yang telah menjalani psikoterapi sebelum ini atau kaunseling lain untuk kelakuan ketagihan boleh melakukannya dengan baik selepas menjalani pembedahan penurunan berat badan kerana mereka telah mempelajari teknik mengatasi positif.
Sesiapa yang membuat keputusan mengenai program pembedahan bariatric harus mempertimbangkan ketersediaan perkhidmatan yang memberi tumpuan kepada mengukuhkan kesihatan mental. Psikiatri / ahli psikologi yang berdedikasi untuk pesakit pembedahan bariatric adalah bahagian penting dari pasukan klinikal yang diperlukan. Sebagai tambahan kepada peranan mereka dalam penilaian pra-operasi, mereka mengekalkan hubungan rapat dengan pesakit selepas pembedahan, yang membolehkan mereka menjawab soalan, memberikan terapi dan sokongan dan mengenal pasti sebarang tabiat baru yang membimbangkan dan keperluan campur tangan untuk mencegah evolusi masalah yang besar .
Pembedahan bariatric adalah prosedur mengubah suai dan berpotensi menyelamatkan nyawa, tetapi orang yang mempertimbangkan campur tangan pembedahan ini untuk kegemukan perlu mendapat pendidikan sepenuhnya mengenai potensi risiko dan bersedia menghadapi cabaran yang akan mereka hadapi selepasnya. Kaunseling dan penyertaan yang berterusan dalam aktiviti kumpulan sokongan boleh membantu meningkatkan kesihatan emosi dan membantu pesakit dalam membangun strategi positif. Individu yang mengambil kesempatan daripada program ini untuk membuat perubahan yang diperlukan dalam gaya hidup dan tabiat pemakanan mereka akan disampaikan dengan baik, bukan sahaja mengurangkan risiko untuk membangunkan masalah tingkah laku kompulsif baru, tetapi meningkatkan peluang mereka untuk mendapatkan hasil keseluruhan yang berjaya selepas pembedahan bariatric.
Hubungan obesiti-alkohol
Tidak menghairankan bahawa terdapat kaitan antara obesiti dan alkohol di Amerika Syarikat dan di seluruh dunia. Sudah tentu pautan itu terletak pada anterioren genetik di bahagian yang membawa kepada fungsi hipodopaminergik dalam litar ganjaran otak. Keturunan obesiti [99] adalah antara 40-70% dan alkoholisme [100] adalah antara 30-47% masing-masing.
Penyebaran obesiti di Amerika Syarikat telah meningkat dua kali ganda dalam tiga dekad yang lalu, dari 15% dalam 1976-1980 hingga 33% dalam 2003-2004 [101]. Seterusnya, terdapat peningkatan yang ketara dalam risiko kematian pramatang disebabkan oleh penyakit yang berkaitan dengan obesiti, dan sumbangan relatif kematian akibat obesiti kepada jumlah kematian AS meningkat dengan ketara antara 1990 dan 2000 [102,103].
Antara faktor yang mungkin menyumbang kepada kelemahan perbezaan untuk makan berlebihan dalam persekitaran obesigen ialah kekurangan kawalan dorongan, mungkin berkaitan dengan perbezaan individu dalam kepekaan terhadap ganjaran neurokimia. Ciri-ciri impulsif, kompulsif dan ketagihan adalah sifat-sifat keganasan penggunaan bahan, dan persamaan tingkah laku dan neurobiologi antara obesiti yang berkaitan dengan obesiti dan masalah penggunaan bahan telah didokumentasikan dalam tahun-tahun kebelakangan ini dan dinamakan sindrom Kekurangan Ganjaran [30]. Gangguan penggunaan bahan dan kegemukan yang berkaitan dengan obesiti adalah rumit dan sederhana; kedua-duanya dipengaruhi oleh ketersediaan dan akses kepada bahan-bahan yang sangat menguatkan (seperti ubat-ubatan atau makanan enak), kedua-duanya ditekankan oleh tekanan, dan kedua-duanya membawa kepada penyesuaian neurobiologi dopamine-modulated [104]. Kajian-kajian pemerhatian dan makmal telah mengesan hubungan antara ciri-ciri impulsif dan makan berlebihan, serta pilihan makanan yang sangat enak (contohnya manis, asin, atau berlemak). Oleh itu, adalah wajar bahawa individu yang berisiko untuk gangguan penggunaan bahan telah terjejas secara berlainan oleh wabak obesiti di Amerika Syarikat [105,106].
Baru-baru ini, Grucza et al. [107] menilai hubungan antara obesiti dan alkoholisme di Amerika Syarikat dan mendapati bahawa pada tahun 2001-2002, wanita yang mempunyai sejarah alkoholisme keluarga (didefinisikan sebagai mempunyai ibu bapa atau saudara kandung dengan sejarah alkoholisme atau masalah alkohol) mempunyai peluang 49% lebih tinggi menderita obesiti daripada mereka yang tidak mempunyai sejarah keluarga (nisbah odds, 1.48; selang keyakinan 95%, 1.36-1.61; P <.001), peningkatan yang sangat ketara (P <.001) dari nisbah kemungkinan 1.06 (95% selang keyakinan, 0.97–1.16) dianggarkan untuk tahun 1991–1992. Bagi lelaki pada tahun 2001–2002, hubungannya signifikan (nisbah odds, 1.26; selang keyakinan 95%, 1.14–1.38; P <.001) tetapi tidak sekuat wanita. Grucza et al. [107] mencadangkan bahawa keputusan mereka memberikan sokongan epidemiologi untuk hubungan antara risiko ketagihan alkohol dan obesiti pada wanita dan mungkin pada lelaki. Pautan ini muncul dalam tahun-tahun kebelakangan ini dan mungkin disebabkan oleh interaksi antara persekitaran makanan yang berubah-ubah dan kecenderungan terhadap alkohol dan gangguan berkaitan.
Kesimpulan
Obesiti adalah wabak yang semakin berkembang di dunia barat dan muncul sebagai penyakit yang paling melemahkan zaman moden, serta penyebab utama kematian yang boleh dicegah. Pembedahan bariatric, atau pembedahan penurunan berat badan, termasuk pelbagai prosedur yang dilakukan pada orang yang gemuk. Pembedahan bariatric bertujuan untuk subjek dengan BMI ≥ 40 kg / m (2) atau ≥ 35 kg / m (2) dengan co-morbidities
Beberapa kajian baru-baru ini melaporkan penurunan kematian dan keterukan keadaan perubatan selepas pembedahan bariatric. Kajian jangka panjang menunjukkan prosedur menyebabkan kehilangan berat badan jangka panjang yang ketara, pemulihan kencing manis, peningkatan faktor risiko kardiovaskular, dan pengurangan kematian 23% daripada 40%. Kini bagaimanapun selepas beberapa tahun pembedahan pembedahan bariatric berjaya memerhati dan melaporkan fenomena baru: bahawa sesetengah pesakit menggantikan makan berlebihan yang kompulsif dengan gangguan baru yang kompulsif dan ketagihan.
Berlebihan dan obesiti boleh bertindak sebagai faktor perlindungan yang mengurangkan ganjaran dadah, dan tingkah laku ketagihan mungkin disebabkan persamaan neurokimia yang biasa. Dalam model ketagihan haiwan, penarikan dari gula menyebabkan ketidakseimbangan dalam kedua-dua asetilkolin dan dopamin sama dengan pengeluaran penipuan. Banyak kajian human neuroimaging telah menyokong konsep menghubungkan keinginan makanan terhadap tingkah laku keinginan dadah.
Sebelum ini makmal kami mencipta istilah RDS dan melaporkan bahawa nilai ramalan untuk perilaku RDS masa depan dalam subjek yang membawa alel DRD2 Taq A1 adalah 74%. Walaupun poli gen memainkan peranan dalam RDS, kami juga menyimpulkan bahawa gangguan dalam fungsi dopamine mungkin menimbulkan predisposisi individu tertentu kepada kelakuan ketagihan dan obesiti. Kini diketahui bahawa sejarah keluarga alkoholisme adalah faktor risiko yang signifikan untuk obesiti. Oleh itu, kami mengesyaki bahawa RDS adalah punca utama untuk memindahkan ketagihan makanan untuk ketergantungan lain dan berpotensi untuk menerangkan fenomena baru ini yang biasa selepas pembedahan bariatric.
Penghargaan
Penulisan kertas ini disokong sebahagiannya oleh pemberian NIAAA R01 AA 07112 dan K05 AA 00219), dan oleh Perkhidmatan Penyelidikan Perubatan VA kepada MO-B.
Penulis berterima kasih atas komen dan suntingan Margaret Madigan. Penulis bersyukur dengan grafik yang diberikan oleh Margaret Madigan. Kami menghargai bantuan pemformatan dan penyerahan Uma Damle. Kami berhutang dengan pengembangan laporan kes yang disediakan oleh Siobhan Morse dari Pusat Rawatan Ketagihan Holistik G&G, North Miami Beach, Florida. Manuskrip ini pada mulanya diilhamkan oleh Dr. Roger Waite.
Nota kaki
Ini adalah artikel capaian terbuka yang diedarkan di bawah syarat-syarat Lesen Pengiktirafan Creative Commons, yang membenarkan penggunaan, pengedaran, dan pembiakan tidak terhad dalam mana-mana medium, dengan syarat penulis dan sumber asal dikreditkan.
Konflik Kepentingan
Kenneth Blum, PhD memiliki paten yang berkaitan dengan KB220Z dan telah menyediakan LifeGen, Inc, San Diego, California dengan hak eksklusif di seluruh dunia. Kenneth Blum memiliki saham di LifeGen, Inc. John Giordano adalah rakan kongsi Lifegen, Inc. Tiada pengarang lain yang menuntut sebarang konflik kepentingan.
;