Kamari ya patholojia na ununuzi wa kulazimishwa: Je! Huanguka ndani ya wigo wa kulazimishwa? (2010)

Nancee Blum, MSW

Maelezo ya Mwandishi ► Taarifa ya Hakimiliki na Leseni ►

Nenda:

abstract

Katika 1990 za awali, riba ilianza kukua karibu na dhana ya wigo wa obsidi-kulazimisha (OC). Hollander na wengine^1-3 aliandika juu ya wigo wa matatizo kuhusiana na ugonjwa wa obsidi-compulsive (OCD). Kulingana na uzoefu wake kama mtafiti wa OCD, Hollander alidhani OCD kuwa katikati ya wigo, na kuelezea upana wake na kuingiliana na matatizo mengine mengi ya akili. Matatizo haya yalichukuliwa kuwa amelala pamoja na pembe za mshikamano wa uvumilivu na usumbufu, uhakika wa uhakika na uhakika, na utambuzi wa magari na vifaa. Dhana ya wigo wa OC ilikumbwa haraka na wachunguzi wengine kwa sababu ilitoa njia mpya ya kufikiri juu ya uhusiano kati ya matatizo mengi yaliyopuuzwa, na inaweza uwezekano wa kutoa chaguzi mpya za matibabu.^4,5 Wachunguzi wote wamekubaliana, na maoni kadhaa muhimu yameonekana.^6-9

Licha ya upinzani, dhana ya kikundi cha matatizo inayohusiana na OCD bado ina maslahi makubwa ya kinadharia. Wazo kwamba matatizo ni kuhusiana ni muhimu kwa mipango ya uainishaji, na kwa nini kundi la matatizo yanapaswa isiyozidi kuwa na uhusiano na OCD? Swali hili sasa ni riba ya pekee kwa sababu wale waliohusika na kuendeleza toleo la tano la Mwongozo wa Utambuzi na Takwimu wa Matatizo ya Kisaikolojia (DSM-5) lazima kuamua kama kuunda jamii tofauti ya OCD na matatizo yanayohusiana na, au kuweka OCD na matatizo ya wasiwasi. Ikiwa wanaunda kikundi kipya kwa wigo wa OC watahitaji kuamua upana wake.

Mipaka ya wigo wa OC imepanuka au kuambukizwa kulingana na maoni ya mpelelezi husika. Imeelezewa kuwa ni pamoja na shida za udhibiti wa msukumo kama kamari ya ugonjwa (PG), trichotillomania, na kleptomania; Tourette na shida zingine za tic; shida za tabia ya msukumo (kwa mfano, shida ya utu wa mipaka); hypochondriasis na shida ya mwili ya dysmorphic; shida za kula; na shida kadhaa ambazo hazijatambuliwa kwa sasa katika DSM-IV-TR ¹⁰ kama vile ununuzi wa kulazimisha (CB) na unyanyasaji wa ngono.^1-4 Wachunguzi wachache wametoa ushahidi kuthibitisha uhusiano kati ya matatizo. Kwa kawaida, ushahidi huo unaweza kuwa na kulinganisha ya phenomenolojia, historia ya asili, historia ya familia, alama za kibiolojia, na majibu ya matibabu.¹¹

OCD ina nafasi muhimu katikati ya wigo. Hivi sasa imewekwa ndani DSM-IV-TR ¹⁰ kama ugonjwa wa wasiwasi, OCD inajitegemea matatizo mengine ya wasiwasi katika Ainisho ya Kimataifa ya Magonjwa (ICD) mfumo,¹² na nia kali imetolewa na Zohar et al¹³ kwa kujitenganisha na matatizo haya. Kwanza, OCD mara nyingi huanza utoto, wakati matatizo mengine ya wasiwasi yana umri wa baadaye. OCD ina usambazaji wa jinsia wa karibu, tofauti na matatizo mengine ya wasiwasi, ambayo ni ya kawaida zaidi kwa wanawake. Uchunguzi wa ugonjwa wa akili unaonyesha kuwa, tofauti na matatizo mengine ya wasiwasi, watu walio na OCD kwa kawaida huwa hawana viwango vya juu vya matumizi mabaya ya madawa ya kulevya. Masomo ya familia hayakuonyesha ushirikiano wazi kati ya OCD na matatizo mengine ya wasiwasi. Mzunguko wa ubongo unaohusisha OCD inaonekana kuwa tofauti na ule ambao unahusishwa na matatizo mengine ya wasiwasi. Hatimaye, OCD ni ya pekee kuhusiana na majibu yake kwa inhibitors ya serotonin reuptake (SSRIs), wakati dawa za kisayansi, ufanisi wa matatizo ya kihisia, na ufanisi zaidi katika shida za wasiwasi, hazifanyi kazi sana katika OCD. Kwa upande mwingine, benzodiazepines, ambazo zina athari ndogo kwa OCD, mara nyingi zinafaa kwa matatizo mengine ya wasiwasi. Zaidi ya hayo, Zohar et al¹³ wameelezea kuwa kutambua wigo utachangia kuboresha uainishaji, na hivyo kuwezesha maelezo sahihi ya endophenotype na alama za kibiolojia ambazo hufafanua masharti haya, na kwamba uainishaji bora unaweza kusababisha matibabu maalum zaidi.

Sehemu kutoka kwa uwezekano wa wigo wa OC, hakukuwa na mbinu thabiti ya kugawa ugonjwa wa msukumo na msukumo. Wakati wengine wamekataa "dawa" ya tabia mbaya kama vile CB,¹⁴ Majadiliano yameelezea jinsi matatizo haya yanapaswa kuhesabiwa, uhusiano wao na magonjwa mengine ya kuiga ya OC, na kama baadhi yao husimama peke yake kama matatizo ya kujitegemea (kwa mfano, CB, tabia ya ngono ya kulazimisha).

Mipangilio mbadala ya uainishaji imesisitiza uhusiano wa ugonjwa wa wigo wa OC wa kuweka kwa unyogovu au matatizo mengine ya kihisia, matatizo ya udhibiti wa msukumo (ICD), au matatizo ya kulevya. Hivi karibuni, imependekezwa kuwa angalau baadhi ya matatizo yaliyojumuishwa katika wigo wa OC yanawekwa ndani ya kikundi kipya cha uchunguzi kinachochanganya vikwazo vya tabia na madawa.¹⁵ "Uzoeaji wa tabia" ni pamoja na matatizo ambayo Taasisi ya Taifa ya Dhuluma ya Madawa ya kulevya (NIDA) inaonekana kuwa mifano safi ya kulevya kwa sababu haipatikani na uwepo wa dutu nyingi.

Kwa historia hii katika akili, makala hii itazingatia hali ya PG na CB. Je, matatizo haya ni sehemu ya wigo wa OC kama ilivyoelezwa na Hollander na wafanyakazi wa kazi? Je, ni vizuri zaidi kuchukuliwa matatizo ya kudhibiti msukumo (ICDs) au kulevya? Je, ni kuhusiana na mtu mwingine? Maswali haya na mengine yatazingatiwa tunapochunguza CB, PG, na wigo wa OC.

Ununuzi wa kulazimisha

CB imekuwa ilivyoelezwa katika nomenclature ya kifedha kwa karibu miaka 100. Daktari wa akili wa Ujerumani Emil Kraepelin¹⁶ aliandika kuhusu ununuzi usio na udhibiti na tabia ya matumizi inayoitwa oniomania ("Kununua mania"). Baadaye alinukuliwa na psychiatrist wa Uswisi Eugen Bleuler¹⁷ kwake Lehrbuch der Psychiatrie:

Kama kitengo cha mwisho, Kraepelin anataja manani za ununuzi (oniomaniacs) ambao hata kununua ni kulazimisha na husababisha kupunguzwa kwa deni kwa deni na ucheleweshaji wa malipo hadi janga litakapoondoa hali hiyo kidogo - kidogo kidogo kamwe kwa sababu hawakubali yote madeni yao. …. Kipengele fulani ni msukumo; hawawezi kusaidia, ambayo wakati mwingine hata inajidhihirisha kwa ukweli kwamba bila kuhimili akili nzuri ya shule, wagonjwa hawawezi kufikiria tofauti na wanapata matokeo yasiyofaa ya kitendo chao, na uwezekano wa kutofanya hivyo. ” (p 540).

Kraepelin na Bleuler kila mmoja kuchukuliwa "kununua mania" mfano wa msukumo mkali or kuchukiza msukumo, na kuiweka kando ya kleptomania na pyromania. Wanaweza kushawishiwa na daktari wa magonjwa ya akili wa Ufaransa Jean Esquirol¹⁸ dhana ya awali ya monomania, neno ambalo alitumia kuelezea watu wengine wa kawaida ambao walikuwa na aina fulani ya wasiwasi wa pathological.

CB ilivutia kipaumbele hadi 1980 za marehemu na 1990 za mapema wakati watafiti wa tabia ya watumiaji walionyesha ugonjwa huo kuwa ulienea^19-21 na tafiti zinazoelezea zimeonekana katika fasihi za magonjwa ya akili.^22-25 McElroy et al²² ilitengeneza ufafanuzi wa utendaji ambao unajumuisha mambo ya utambuzi na tabia ya CB. Ufafanuzi wao unahitaji ushahidi wa kuharibika kutoka kwa dhiki iliyowekwa wazi, kuingiliwa katika utendaji wa kijamii au kazi, au shida za kifedha / kisheria. Kwa kuongezea, ugonjwa huo hauwezi kuhusishwa na mania au hypomania. Ufafanuzi mwingine umetoka kwa watafiti wa tabia ya watumiaji au wanasaikolojia wa kijamii. Faber na O'Guinn²⁶ inaelezea ugonjwa huo kama "matukio ya kawaida ya kununua ya mtindo fulani usiofaa ambao mtumiaji huhisi anaweza kuacha au kwa kiasi kikubwa tabia yake" (p 738). Edwards,²⁷ Mwendeshaji mwingine wa tabia, anaonyesha kuwa ununuzi wa lazima ni "njia isiyo ya kawaida ya ununuzi na matumizi ambayo mteja anayesumbuliwa ana hamu kubwa ya kudhibiti, kutumia muda mrefu na kurudia kununua na kutumia (kazi hizo)… kama njia ya kupunguza hisia hasi za mafadhaiko na wasiwasi. ” (uk 67). Dittmar²⁸ inaelezea vipengele vitatu vya kardinali: msukumo usiowezekana, kupoteza udhibiti, na kuendelea na licha ya matokeo mabaya. Watafiti wengine wa tabia ya walaji huchunguza CB sehemu ya wigo wa tabia ya matumizi ya aberrant, ambayo inajumuisha kamari ya patholojia, ulaji wa maduka ya duka, na unyanyasaji wa madeni).²⁹

CB haijajumuishwa katika DSM-IV-TR10 au Shirika la Afya Duniani Ainisho ya Kimataifa ya Magonjwa, Toleo la kumi.¹² Ikiwa ni pamoja na CB in DSM-5 ni kujadiliwa.³⁰ McElroy et al²³ zinaonyesha kwamba tabia ya ununuzi wa kulazimisha inaweza kuwa na uhusiano na "hisia, matatizo ya kulazimisha-kulazimisha au ya kudhibiti msukumo." Lejoyeux et al³¹ wamejihusisha na matatizo ya kihisia. Wengine wanaona CB kuwa kuhusiana na matatizo ya matumizi ya madawa.^32,33 Wengine wanapendekeza kuwaainisha CB kama ugonjwa wa udhibiti wa msukumo³⁴ au ugonjwa wa kihisia.³⁵

Faber na O'Guinn²⁶ inakadiriwa kuenea kwa CB kati ya 1.8% na 8.1% ya jumla ya idadi ya watu, kulingana na matokeo kutoka kwa utafiti wa maandishi ambako Kituo cha Ununuzi wa Compulsive (CBS) kilitolewa kwa watu wa 292 waliochaguliwa kwa takriban idadi ya watu wa jumla ya Illinois . (Makadirio ya juu na ya chini ya maambukizi yanaonyesha vizingiti tofauti vya alama vinavyowekwa kwa CB.) Hivi karibuni, Koran et al³⁶ alitumia CBS kutambua wanunuzi wa kulazimisha katika utafiti wa simu random wa watu wazima wa Marekani wa 2513, na inakadiriwa kuwa kiwango cha kuenea kwa 5.8% ya washiriki. Grant et al³⁷ ilitumiwa MIDI kuchunguza CBD na iliripoti uenezi wa maisha ya 9.3% kati ya wagonjwa wa 204 waliokubaliana kwa wagonjwa wa akili.

CB ina mwanzo katika vijana wa marehemu / mapema ya 20, ambayo yanaweza kuhusishwa na ukombozi kutoka kwa familia ya nyuklia, pamoja na umri ambao watu wanaweza kwanza kuanzisha mikopo.³⁴ Utafiti unaonyesha kwamba 80% hadi 94% ya watu wenye CBD ni wanawake.³⁸ Kwa upande mwingine, Koran et al³⁶ iliripoti kuwa kuenea kwa CBD katika uchunguzi wao wa simu za random ulikuwa karibu sawa na wanaume na wanawake (5.5% na 6.0%, kwa mtiririko huo). Utafiti wao unaonyesha kuwa tofauti ya kijinsia inachukuliwa kuwa nzuri, kwa kuwa wanawake wanakubaliana kwa urahisi tabia isiyo ya kawaida ya ununuzi kuliko wanaume. Wanaume ni zaidi ya kuelezea ununuzi wao wa kulazimisha kama "kukusanya."

Takwimu kutoka kwa masomo ya kliniki huthibitisha viwango vya juu vya comorbidity ya akili, hasa kwa hisia (21% hadi 100%), wasiwasi (41% hadi 80%), matumizi ya madawa (21% hadi 46%), na matatizo ya kula (8% hadi 35 %).³⁸ Matatizo ya udhibiti wa msukumo pia ni ya kawaida (21% hadi 40%). Mzunguko wa matatizo ya Axis II kwa watu binafsi na CB ulipimwa na Schlosser et al²⁵ kutumia chombo cha kujitegemea na mahojiano mazuri. Karibu 60% ya masomo ya 46 yalikutana na vigezo kwa angalau ugonjwa wa kibinadamu moja kupitia makubaliano ya vyombo vyote viwili. Matatizo yanayojulikana zaidi ya utulivu yalikuwa ya kulazimishwa (22%), kuepuka (15%), na aina ya mpaka (15%).

Picha ya kliniki tofauti na isiyoonekana ya shopper ya kulazimisha imeibuka. Nyeusi³⁹ ameelezea awamu nne ikiwa ni pamoja na: (i) kutarajia; (ii) maandalizi; (iii) ununuzi; na (iv) matumizi. Katika awamu ya kwanza, mtu aliye na CB anajishughulisha na kuwa na bidhaa fulani, au kwa kitendo cha ununuzi. Hii inafuatiwa na awamu ya maandalizi ambayo mipango inafanywa. Awamu hii inafuatiwa na uzoefu halisi wa ununuzi, ambao watu wengi wenye CB wanaeleza kama kusisimua sana.²⁵ Tendo imekamilika kwa ununuzi, mara nyingi ikifuatiwa na hisia ya kuruhusu au kukata tamaa.³⁶

Pengine sifa ya CB ni wasiwasi na ununuzi na matumizi. Hii inaongoza mtu binafsi kutumia saa nyingi kila wiki kushiriki katika tabia hizi.^24,25 Watu walio na CB mara nyingi huelezea mvutano au wasiwasi unaopungua wakati ununuzi unafanywa. Mazoezi ya CB hutokea mwaka mzima, lakini inaweza kuwa na matatizo zaidi wakati wa Krismasi na likizo nyingine, pamoja na kuzunguka siku za kuzaliwa za wanafamilia na marafiki. Wanunuzi wa kulazimishwa wanavutiwa sana na bidhaa za walaji kama mavazi, viatu, ufundi, kujitia, zawadi, babies, na diski za CD (au DVD)^24,25 CB haihusiani kidogo na kiwango cha akili au elimu, na imeandikwa kwa watu waliopotea akili.⁴⁰ Vile vile, mapato hayana kidogo na CB, kwa sababu watu wenye mapato ya chini wanaweza kuwa kama wasiwasi na ununuzi na matumizi kama watu wenye manufaa.^38,40

Nataraajan na Goff⁴² wamebainisha mambo mawili ya kujitegemea katika CB: (i) kununua unataka au tamaa, na (ii) kiwango cha kudhibiti juu ya kununua. Katika mfano wao, wachuuzi wa kulazimisha huchanganya sana na udhibiti mdogo. Mtazamo huu unafanana na ripoti za kliniki ambazo wanunuzi wa kulazimishwa wanashughulika na ununuzi na matumizi na watajaribu kupinga matakwa yao, mara nyingi kwa mafanikio mazuri.^24,38

Uchunguzi wa vipande vya msalaba unaonyesha kwamba ugonjwa huo ni wa muda mrefu, ingawa unabadilishana kwa ukali na kiwango.^22,25 Aboujaoude et al⁴³ taarifa kwamba watu ambao waliitikia matibabu na citalopram walikuwa uwezekano wa kubaki katika msamaha wakati wa kufuatilia mwaka wa 1, wakidai kwamba matibabu inaweza kubadilisha historia ya asili ya ugonjwa huo. Lejoyeux et al⁴⁴ Ripoti kwamba CB inahusishwa na majaribio ya kujiua, ingawa hakuna ripoti ya ugonjwa unaosababisha kujiua.

Kuna ushahidi kwamba CB huendesha familia na kwamba ndani ya familia hizi hisia, wasiwasi, na matatizo ya matumizi ya madawa huzidi viwango vya idadi ya watu. Black et al⁴⁵ alitumia njia ya historia ya familia ili kupima jamaa za 137 shahada ya kwanza ya watu wa 31 wenye CB. Ndugu walikuwa na uwezekano mkubwa kuliko wale walio katika kundi kulinganisha kuwa na unyogovu, ulevi, ugonjwa wa matumizi ya madawa ya kulevya, "ugonjwa wowote wa akili" na "magonjwa zaidi ya moja ya akili." CB iligunduliwa karibu na 10% ya jamaa za kwanza, lakini haijahesabiwa katika kundi la kulinganisha.

Nadharia za neurobiologic zimezingatia upungufu wa neurotransmission, hasa unahusisha mifumo ya serotonergic, dopaminergic, au opioid. Inhibitors iliyochaguliwa ya serotonin (SSRIs) imetumiwa kutibu CB,^46-50 kwa sehemu kwa sababu ya kufanana kati ya CB na OCD, ugonjwa unaojulikana kujibu SSR. Dopamine imesababishwa kuwa na jukumu katika "utegemezi wa malipo," ambayo imedaiwa kukuza adhabu za tabia, kama vile CB na PG¹⁵ Ripoti za kesi zinazoonyesha faida kutoka kwa mpinzani wa opioid naltrexone zimesababisha uvumilivu juu ya jukumu la mapokezi ya opioid⁵¹ Hakuna ushahidi wa moja kwa moja, hata hivyo, kuunga mkono jukumu la mifumo ya neurotransmitter katika etiolojia ya CB.

Kwa sababu CB hutokea hasa katika nchi zilizoendelea, mambo ya kiutamaduni na ya kijamii yamependekezwa kama yanayosababisha au kukuza ugonjwa huo.³⁹ Kushangaza, Neuner et al⁵² iliripoti kuwa mzunguko wa CB nchini Ujerumani uliongezeka baada ya kuunganishwa tena, ikionyesha kuwa mambo ya kijamii yanaweza kuchangia maendeleo ya CB. Hizi zinaweza kuhusisha uwepo wa uchumi wa soko, upatikanaji wa bidhaa, mikopo ya urahisi, na mapato yanayopatikana.¹⁴

Hakuna matibabu ya kawaida, na kisaikolojia zote mbili na dawa zinapendekezwa. Uchunguzi wa kesi kadhaa unasema matibabu ya kisaikolojia ya CB.^53-55 Hivi karibuni, mifano ya utambuzi na tabia (CBT) imetengenezwa kwa ajili ya CB, wengi wao wakitumia tiba ya kikundi^56,57 Mitchell et al⁵⁷ aligundua kuwa kundi la CBT lilizalisha uboreshaji mkubwa ikilinganishwa na wahudumu katika jaribio la majaribio la wiki ya 12. Uboreshaji unaohusishwa na CBT ulihifadhiwa wakati wa kufuatilia mwezi wa 6. Benson⁵⁸ ina maendeleo ya mpango wa kujisaidia wa kina ambayo inaweza kutumika na watu binafsi na vikundi.

Uchunguzi wa tiba unaotumia dawa za kisaikolojia umezalisha matokeo mchanganyiko. Ripoti za mapema zilipendekeza manufaa ya wale wanaopambana na matatizo katika kutibu CB^22,23 Black et al⁴⁶ iliripoti matokeo ya jaribio la wazi la studio ambapo masomo yaliyotolewa fluvoxamine yalionyesha faida. Majaribio mawili yaliyothibitiwa baada ya randomized (RCTs) yalipata matibabu ya fluvoxamine kuwa bora zaidi kuliko placebo.^47,48 Koran et al⁵¹ baadaye waliripoti kuwa masomo na CB yameboreshwa na citalopram ya wazi. Katika utafiti uliofuata, masomo yalipokea barua ya wazi ya citalopram; wale ambao walionekana kuwa washiriki walikuwa randomized kwa citalopram au placebo. Dalili za ununuzi wa kulazimishwa zimerejea katika masomo ya 5 / 8 (62.5%) yaliyopewa mahalibo ikilinganishwa na 0 / 7 ambao waliendelea kuchukua citalopram. Katika jaribio la kukomesha kwa ufanisi, escitalopram haikutofautiana kutoka kwa placebo.⁵² Kwa sababu matokeo ya uchunguzi wa dawa ni mchanganyiko, hakuna mapendekezo ya matibabu yanayotumiwa vizuri yanaweza kufanywa. Majaribio ya Openlabel yamezalisha matokeo mazuri, lakini RCTs hazipo. Ufafanuzi wa matokeo haya ya utafiti ni ngumu na viwango vya majibu ya placebo kama vile 64%.⁴⁷

Kamari ya kisaikolojia

PG inazidi kuwa kutambuliwa kama shida kubwa ya afya ya umma.⁵⁹ PG inakadiriwa kupoteza jamii takribani bilioni 5 kwa mwaka na gharama za ziada za 40 katika gharama za maisha kwa ajili ya uzalishaji mdogo, huduma za kijamii, na hasara za wadeni. Ugonjwa huo huathiri ubora wa maisha pamoja na ushirikiano na matatizo ya ugonjwa wa akili, uharibifu wa kisaikolojia, na kujiua.^59-61 Matatizo yanayohusiana na familia ni pamoja na dhiki ya kifedha, unyanyasaji wa mtoto na mkewe, na talaka na kujitenga.⁶¹

Wakati tabia ya kamari yenye matatizo imekuwa kutambuliwa kwa karne nyingi, ilikuwa mara nyingi kupuuzwa na jamii ya akili. Bleuler,¹⁷ akitoa mfano wa Kraepelin,¹⁶ kuchukuliwa PG, au "kamari mania," a msukumo maalum shida. Vigezo vya PG zilifanywa kwanza katika 1980 DSM-III. ⁶² Vigezo vilibadilishwa, na DSM-IV-TR, ¹⁰ zimeundwa baada ya zile zinazotumiwa kwa utegemezi wa dutu na inasisitiza sifa za uvumilivu na uondoaji. PG inafafanuliwa kama "tabia ya kamari mbaya inayoendelea na ya mara kwa mara (kigezo A) ambacho kinasumbua shughuli za kibinafsi, familia, au ufundi ..." Tabia kumi maalum za maladaptive zimeorodheshwa, na> 5 zinahitajika kwa uchunguzi. Vigezo vinalenga upotezaji wa udhibiti wa tabia ya kamari; kuzorota kwa kasi kwa machafuko; na kuendelea licha ya matokeo mabaya. Utambuzi unaweza kufanywa tu wakati mania imeondolewa (Furqani B). Katika jaribio la kupatanisha majina na njia za upimaji, Shaffer na Hall⁶³ ilitengeneza mpango wa uundaji wa multilevel ambao sasa umekubaliwa sana na watafiti wa kamari.

PG sasa imewekwa kama ugonjwa wa udhibiti wa msukumo DSM-IV-TR. ¹⁰ Kwa upande mmoja, wachunguzi wengine wamependekeza kwamba PG inahusiana na OCD,^1,64 lakini wengine wanashindana na uhusiano huo.⁶⁵ Kwa upande mwingine, PG inachukuliwa sana kama ugonjwa wa addictive.^66,67 Hivi karibuni imependekezwa kama mgombea wa kuingizwa katika kikundi kipya cha "addicted tabia". ¹⁵ Makadirio ya hivi karibuni ya uenezi wa maisha kwa PG kutoka 1.2% hadi 3.4% kwa idadi ya watu.^68,69 Viwango vya kuenea vimeongezeka katika maeneo ambapo upatikanaji wa kamari umeongezeka.^70.71 Uchunguzi wa kitaifa umeonyesha kwamba upatikanaji wa casino ndani ya maili ya 50 unahusishwa na ongezeko la karibu mara mbili katika kuenea kwa PG.⁵⁹ Tabia ya kamari huanza wakati wa ujana, na PG inayoendelea na 20 au marehemu ya 30s,⁷² ingawa inaweza kuanza wakati wowote kupitia senescence. Viwango vya PG ni vikubwa kwa wanaume, lakini pengo la kijinsia linaweza kuwa nyepesi.PG ina mwanzo wa mwanamke kwa wanawake bado inaendelea kwa kasi zaidi ("telescoping") kuliko wanaume,⁷³ kwa kiwango sawa na kile kilichoonekana katika matatizo ya pombe. Watu walio katika hatari ni pamoja na watu wazima wenye afya ya akili au matatizo ya matumizi ya madawa ya kulevya, watu ambao wamefungwa, Waafrika-Wamarekani, na watu wenye hali ya chini ya kiuchumi.^74,75

Utafiti haujawahi kuthibitisha PG subtypes, lakini labda tofauti iliyojadiliwa zaidi ni kati ya "wanaotafuta-taka" na "wanaotafuta-hisia." ⁷⁶ Watafuta-kutoroka mara nyingi ni watu wakubwa ambao hucheza kwa uzito, kutoka kwa unyogovu, au kujaza muda, na kuchagua aina zisizo za kamari kama mashine za kupangwa. Wanaotafuta hisia huwa na umri mdogo, na wanapendelea msisimko wa michezo ya kadi au michezo ya meza inayohusisha pembejeo ya kazi.⁷⁶ Blaszczynski na Nower⁷⁷ wamependekeza mfano wa "njia" ambao huunganisha kibaolojia, maendeleo, utambuzi, na vigezo vingine vya kamari iliyoharibika. Wamegundua vikundi vidogo vitatu: a) wakimbizi wenye hali ya tabia; b) wakimbizi wa kihisia wenye hatari; na c) wasiokuwa na wasiwasi, wasio na msukumo wa kamari. Wachezaji wa kamari wenye hali ya tabia hawajawa na kisaikolojia ya kiafya, lakini hufanya hukumu mbaya kuhusu kamari. Wanariadha wa kihisia wanaoathiriwa na kihisia wanakabiliwa na unyogovu wa mapema au wasiwasi, na wana historia ya kukabiliana na maskini. Hatimaye, wasiokuwa na wasiwasi, wasiokuwa na wasiwasi wanapiga marufuku sana na wana sifa za ugonjwa wa kibinadamu na usumbufu ambao unaonyesha ugonjwa wa kutosha wa neva.

Comorbidity ya kisaikolojia ni utawala, sio ubaguzi, kwa watu wenye PG. Masomo yote ya jamii na kliniki yanaonyesha kuwa matatizo ya matumizi ya madawa, ugonjwa wa kihisia, na matatizo ya utulivu huenea sana kwa watu wenye PG.⁷⁸ Katika sampuli za kliniki, kutoka kwa 25% hadi 63% ya wanariadha wa patholojia hukutana na vigezo vya maisha kwa ugonjwa wa matumizi ya madawa.⁷⁹ Vivyo hivyo, kutoka kwa 9% hadi 16% ya watumiaji wa madawa ya kulevya ni wanaopiga michezo kamari.⁷⁹ PG pia inahusishwa na kuenea kwa matatizo ya kihisia, na jumla ya 13% hadi 78% ya watu wenye kamari ya patholojia inakadiriwa kuwa na ugonjwa wa kihisia.⁷⁹ Kwa upande mwingine, wagonjwa wenye ugonjwa wa kihisia hawajaonekana kuwa na viwango vya juu vya PG.

Viwango vya matatizo mengine ya udhibiti wa msukumo (ICDs) huonekana juu zaidi kwa watu wenye kamari ya patholojia kuliko katika

idadi ya watu. Wachunguzi wameripoti viwango vya kuanzia 18% hadi 43% kwa ICD moja au zaidi.⁷⁹ CB inaonekana kuwa ICD ya mara kwa mara kwa watu wenye PG, labda kwa sababu matatizo yote mawili hushirikisha sifa za umakini, uchangamfu wa fedha, na kubadilishana fedha. Majina yenye ICD moja yanaonekana kuwa na mwingine, na inaonyesha kuingiliana kwa kiasi kikubwa kati yao.

Matatizo ya kibinadamu ni ya kawaida kati ya watu wenye PG, hasa wale walio katika "nguzo B". Ugonjwa wa ubinafsi wa Antisocial umechaguliwa kuwa na uhusiano wa karibu na PG, labda kwa sababu uhalifu na kamari mara nyingi vinatokea, na viwango vinavyoanzia 15% hadi 40%.^79,80 Uchunguzi mmoja wa watu walio na ugonjwa wa kibinafsi wa kibinafsi ulionyesha viwango vya juu vya PG.⁸¹

PG inadhaniwa kuwa ni sugu na kuendelea.^82,83 Mtazamo huu umeingizwa DSM-IV-TR¹⁰ ambayo inashikilia kuwa kipengele muhimu cha PG ni "tabia ya kamari mbaya inayodumu na ya kawaida ... ambayo inavuruga shughuli za kibinafsi, za familia, au za ufundi" (p 671). Maoni haya yaliathiriwa na uchunguzi wa upainia wa Custer⁸⁴ ambaye alielezea PG kama ugonjwa unaoendelea, unaoanza na kuanza awamu ya kushinda, ikifuatiwa kwa upande na kupoteza awamu, na awamu ya kukata tamaa. Awamu ya mwisho, kukata tamaa, walionyesha hisia za kutokuwa na tumaini.⁸⁵ Wengine wanasisitiza kwamba wacheza kamari wengi wa kihemko hupata "ushindi mkubwa" mapema katika taaluma zao za kamari ambazo husababisha moja kwa moja kuwa walevi. Awamu nne za Custer za PG zimepokea kukubalika kote licha ya kutokuwepo kwa data ya ujasusi.

Kazi ya hivi karibuni inasababisha upyaji wa maoni haya. LaPlante et al⁸⁶ ilipitiwa masomo tano^87-91 ambayo ilikutana na vigezo vyao vya kutoa taarifa za muda mrefu zinazohusiana na kamari ambayo haikuhusisha sampuli ya matibabu. LaPlante et al alitoa taarifa kwamba, kutokana na masomo manne ambayo yalijumuisha wajari wa kiwango cha 3 (yaani, watu wenye PG), wengi wa kamari wameboresha, na kuhamia ngazi ya chini, na kwamba kiwango cha uboreshaji wa uainishaji "ni angalau kikubwa kuliko 29%. Matokeo yalikuwa sawa na kiwango cha 2 (yaani, "katika hatari") wa michezo ya kamari. Wale ambao walikuwa wa ngazi ya 0 kwa wanachama wa kamari ya 1 kwenye msingi wa msingi hawakuwezekana kuendelea na kiwango cha juu (yaani, kali zaidi) ya kamari, na kwa ubaguzi mmoja,⁹¹ masomo yalipendekeza kuwa wachezaji wa kamari wa 2 wanaboresha kwa kuhamia ngazi ya 1. La Plante et al⁸⁶ kuhitimisha kuwa masomo haya yanathibitisha wazo kwamba PG haiwezi kuambukizwa, na zinaonyesha kuwa wengi wa kamari wanaboresha kwa upole, kama vile watu wengi wanaodaiwa. Matokeo hayo yanasema kwamba wale ambao hawana mchezaji au gamble bila matatizo huwa bado kubaki matatizo; wale walio na kamari iliyoharibika huhamia kutoka ngazi moja hadi nyingine, ingawa mwelekeo wa jumla ni kuelekea uainishaji bora.

Data ya historia ya familia inaonyesha kwamba matatizo ya PG, matatizo ya mood, na matatizo ya matumizi ya madawa yanaenea zaidi kati ya jamaa za watu walio na PG kuliko kwa idadi ya watu.^92,93 Uchunguzi wa Twin pia unaonyesha kwamba kamari ina sehemu inayofaa.⁹⁴ Uchunguzi wa neuroimaging kazi unaonyesha kwamba kati ya watu wenye PG, cues za kamari hushawishi kamari ya kupigia na muundo wa muda wa mabadiliko ya shughuli za ubongo katika miundo ya ubongo ya mbele, ya paralimic, na ya miguu ya ubongo, ikionyesha kwa kiasi fulani kuwa kamari inaweza kuwakilisha shughuli zisizofaa za uharamia⁹⁵

Kuna makubaliano kidogo kuhusu matibabu sahihi ya PG. Watu wachache na PG hutafuta matibabu,⁹⁶ na hadi hivi karibuni tiba ya tiba imeonekana kuwa ushiriki katika Gamblers Anonymous (GA), programu ya hatua ya 12 iliyofanyika baada ya Kunywa Vinywaji Visivyojulikana. Uhudhuriaji wa GA ni bure na sura zinapatikana nchini Marekani, lakini kufuatilia ni vibaya na viwango vya mafanikio vinatisha tamaa.⁹⁷ Matibabu ya ukatili na mipango ya ukarabati sawa na yale ya matatizo ya matumizi ya madawa yameandaliwa, na yanafaa kwa baadhi ya^98,99 Bado, programu hizi hazipatikani kwa watu wengi walio na PG kwa sababu ya jiografia au ukosefu wa upatikanaji (yaani, bima / rasilimali za kifedha). Hivi karibuni, CBT na mahojiano ya kuwahamasisha wamekuwa mbinu za matibabu.¹⁰⁰ Programu za kujitegemea pia zimepokea kukubalika na kuonekana kuwa na faida kwa wagonjwa waliochaguliwa.¹⁰¹ Wakati sheria zinatofautiana, kwa ujumla huhusisha kujitenga kwa hiari kutoka kwa kasinon kwa kipindi cha muda katika hatari ya kukamatwa kwa makosa. Uchunguzi wa matibabu ya dawa umepata kasi, lakini matokeo yao hayafanani. Kwa kifupi, wapinzani wa opioid naltrexone na nalmefene walikuwa bora kuliko placebo katika majaribio ya kudhibitiwa randomized (RCTs)^102,103 lakini majaribio yaliyothibitiwa ya paroxetine na bupropion yalikuwa hasi.^104,105 Masomo ya wazi ya nefazodone, citalopram, carbamazepine, na escitalopram yamekuwa yanayohimiza, lakini inahitaji kufuatiwa na masomo yenye kutosha yanayotumiwa na kudhibitiwa.^106-109

Uhusiano kati ya CB / PG na OCD

Uhusiano kati ya CB / PG na OCD bado haijulikani. Kuingizwa kwa CB na PG ndani ya wigo wa OC, wakati wa kusisimua, unategemea hypothesis na si data ya kimapenzi. Jinsi matatizo haya yanapaswa kuhesabiwa yamejadiliwa kwa karibu miaka 100. Maoni imethamini sana kuingizwa kwao kati ya matatizo ya udhibiti wa msukumo. Kwa sababu za kihistoria, na kwa sababu ya ukosefu wa takwimu za uaminifu, tunaamini kuwa matatizo haya mawili yanapaswa kubaki na ICD hadi ushahidi wa kuthibitisha umewasilishwa ili kuwapatia kuingizwa kwao kwa matatizo ya addictive au wigo wa OC.

Uunganisho ulio wazi zaidi kati ya CB na PG na OCD ni uzushi. Kila shida inajumuisha tabia ya kurudia ambayo kawaida hufanyika kwa kujibu mawazo na matakwa mengi; kujihusisha na tabia - angalau kwa muda - kutaridhisha hamu, na / au kupunguza mvutano na wasiwasi uliotangulia tabia hiyo. Walakini, tofauti ya kimsingi kati ya CB / PG na OCD ni kwamba tabia (ununuzi, kamari) huzingatiwa ego-syntonic; yaani, wao ni kutazamwa kama raha na kuhitajika, wakati tabia zinazohusiana na OCD kamwe, na karibu wagonjwa wote wanataka kuwaondoa. Sivyo kwa ununuzi na kamari: mtu aliye na CB au PG hupata tabia nzuri sana, na anataka tu kuacha tabia wakati matokeo yao ya sekondari yanayosababishwa kuwa makubwa. Washiriki wa wigo wa OC wanaelezea uingiliano kati ya matatizo haya na OCD. Uchunguzi wa ugonjwa wa ugonjwa umegundua kuwa katika sampuli za kliniki kutoka kwa 3% hadi 35% ya watu wenye CB wana comorbid OCD.^22,46 Kwa kweli, uwepo wa CB unaweza kuwa na sifa ndogo ya wagonjwa wa OCD,^110,111 hususan wale wanaokwisha. Hoarding ni dalili maalum ambayo inahusisha upatikanaji wa na kushindwa kuachana, mali ambazo zina matumizi duni au thamani.¹¹² Hata hivyo, tofauti na vitu vilivyohifadhiwa na hoarder ya kawaida, vitu vilivyonunuliwa na mtu aliye na CB sio thamani ya asili au haina maana.

CB mara nyingi inaonekana kuwa kinyume na ICDs. Nyeusi na Moyer⁸⁰ na Grant na Kim⁷² kila viwango vilivyoripotiwa vya CB kati ya sampuli za kamari za patholojia (23% na 8%, kwa mtiririko huo). Vivyo hivyo, shida nyingine za udhibiti wa msukumo ni kawaida kati ya wauzaji wa kulazimisha.³⁹ Masomo ya ugonjwa wa PG ni mchanganyiko zaidi, ingawa kwa ujumla huripoti viwango vya juu vya OCD kuliko kwa idadi ya watu. Reverse haionekani kuwa ni kweli. Kulinganisha kwa Axis II huonyesha kuwa matatizo makubwa yanayohusiana na OCD ni matatizo ya "C". Ingawa hakuna matatizo ya mhimili wa II inayohusishwa hasa na PG au CB, "matatizo ya nguzo B" yanaonekana yamepungukiwa, hasa ugonjwa wa kibinadamu.

Uchunguzi wa moja kwa moja katika sifa za OC za watu wenye PG uligundua kuwa wale walio na PG walifunga zaidi kuliko wale ambao hawana mizani kupima sifa za OC.⁶⁴ CB na PG pia huchangia msukumo mkubwa.^19,113

Ushahidi mwingine unaweza kutoka kwa masomo ya familia ya CB, PG, au OCD. Kuna masomo machache ya familia kuhusu matatizo haya, na hakuna mtu aliyeunga mkono uhusiano wa familia kati ya matatizo haya. Katika utafiti wa historia ya familia tu iliyodhibitiwa ya CB, Black et al⁴⁵ hakuwa na uhusiano na OCD. Katika masomo mawili ya familia, mmoja kutumia mbinu ya historia ya familia, mwingine kutumia njia ya mahojiano ya familia, wachunguzi hawakuweza kuunganisha kati ya PG na OCD.^114,115

Kuangalia uhusiano huu kupitia masomo ya familia ya OCD pia imeshindwa kupata uunganisho. Wala Black et al¹¹⁴ wala Bienvenu et al¹¹⁵ walikuwa na uwezo wa kuanzisha uhusiano wa familia kati ya OCD na PG.

Ufananishaji wa idadi ya watu mara nyingi hutumiwa kuonyesha kwamba matatizo yanaweza kuunganishwa, kwa mfano ukweli kwamba matatizo yote ya pombe na ugonjwa wa kibinafsi wa kibinafsi hupatikana kwa wanaume. Hata hivyo, hakuna kufanana katika usambazaji wa kijinsia kati ya matatizo haya. Pamoja na PG kuna hali ya kutosha ya kiume; na CB ya uingizaji wa wanawake; na OCD, usambazaji wa kijinsia umegawanyika sawasawa.

Ikiwa matatizo haya yalikuwa yanahusiana, historia yao ya asili na kozi inaweza kuwa sawa pia. CB na OCD inaonekana kuwa na mwanzo katika vijana wa marehemu au 20 mapema. PG inaonekana kuwa na mwanzo kidogo baadaye, na wanawake wanaendeleza ugonjwa huo baadaye kuliko wanaume, lakini wana kozi ya briefer kutoka mwanzo wa kamari hadi maendeleo ya ugonjwa. Hii ni nini kinachoonekana na matatizo ya pombe, lakini si OCD. Pamoja na CB, PG, na OCD wote huhesabiwa kuwa sugu, lakini kufanana hukuacha pale. Kwa CB na PG, wakati hakuna masomo ya makini, ya muda mrefu, data zinaonyesha kwamba matatizo yanaweza kuwa na machafuko, yaani, yanaweza kutolewa kwa urefu tofauti wa muda kulingana na jeshi la mambo ya nje kama vile hofu ya matokeo, kwa mfano, kufilisika au talaka, au ukosefu wa mapato; OCD mara chache hutolewa. Kwa upande wa hatari ya kujiua, PG imeripotiwa kuwa na hatari ya majaribio ya kujiua na kujiua; na CB, kuna ripoti za anecdotal za majaribio ya kujiua, lakini sio kujikwisha kujiua; na OCD, data ni kiasi fulani cha mchanganyiko, lakini kwa ujumla, hatari ya kujiua kukamilika inachukuliwa chini.

Hapa, pia, wakati mtu anafikiria majibu ya tiba, OCD inajulikana kwa kujibu vizuri kwa serotonin reuptake inhibitor anti-depressants, na tiba ya utambuzi wa tabia. CB na PG hawana majibu ya wazi kwa dawa, na data kali zaidi ya matibabu huonyesha kwamba PG inaweza kuitikia wapinzani wa opioid. Wote CB na PG wanaripotiwa kujibu CBT, lakini ukamilifu na ubora wa majibu ni tofauti na yale yaliyoonekana na OCD.

Uwepo wa alama za kibaiolojia sawa ni njia nyingine ya kutathmini uhusiano kati ya matatizo haya. Kazi hii inakabiliwa na ukweli kwamba hakuna matatizo haya yana alama za kuaminika. Hata hivyo, uchunguzi wa ufunuo wa magnetic resonance (fMRI) wa PG unaonyesha kwamba ugonjwa huu unaonyesha muundo usiokuwa wa kawaida wa uanzishaji katika mikoa maalum ya chini ya mstari wafuatayo baada ya kufuta. Potenza et al⁸⁶ kutafsiri matokeo haya kama ushahidi wa kufanana kwa njia za ubongo katika PG na madawa ya kulevya, wakati mwelekeo kinyume wa uanzishaji wa ubongo wa juu hupatikana katika OCD. Vivyo hivyo, Goodriaan et al¹¹⁶ pitia utafiti juu ya data ya maumbile ya neurochemical na Masi inayohusisha PG. Wanahitimisha kuwa kuna ushahidi wa usumbufu wa neva unaoshirikisha dopamine (DA), serotonini, na norepinephrine; na "... ni kwa mujibu wa matokeo ya uanzishaji usiokuwa wa kawaida wa ubongo katika njia za malipo, ambapo DA ni mtoaji muhimu" (p 134). Dopamine inajulikana kuwa na jukumu muhimu katika kutamani na kujiondoa katika shida za utumiaji wa dutu. Wakati uhamishaji wa damu unaohusika katika OCD haujafafanuliwa kabisa, mfumo wa kati wa serotonini umejifunza zaidi. Labda hii ni kwa sababu ya athari kali ya SSRI katika matibabu ya OCD.

Kwa ujumla, mafunzo ya neuropsychological ya PG yanaonyesha kuwa wanajaribio wa kamari wanajeruhi utendaji katika mambo kadhaa ya kazi ya utendaji ikiwa ni pamoja na tahadhari, kuchelewa kupunguzwa, na kufanya maamuzi.^115-117 Pamoja na OCD, utafiti wa neuropsychological ni mdogo thabiti; kuna ushahidi wa kuharibika kwa majibu ya kukabiliana na kuingizwa kwa makini, lakini ushahidi mdogo wa kujifunza uharibifu na uamuzi.¹¹⁸ Kwa ujuzi wetu, hakuna masomo ya neuropsychological ya watu wenye CB.

Mipangilio mbadala ya uainishaji

Ikiwa CB na PG hazi sehemu ya wigo wa OC, ni wapi wanapaswa kuhesabiwa? Kwa sababu kuna karibu hakuna ushahidi unaoonyesha uhusiano na shida ya kihisia, kwamba uwezekano unaweza pengine kuondolewa kabisa. Kati ya mipango iliyobaki, wagombea wengi huenda ni pamoja na PG na CB na ICD, au kuwahamasisha kwenye kikundi kinachohusiana na matatizo ya matumizi ya madawa ya kulevya.

Kuweka PG na CB na ICDs ni chaguo rahisi: PG tayari imewekwa kama ICD, na wakati CB haifai sasa DSM-IV-TR, kwa kihistoria imekuwa kuchukuliwa kuwa ugonjwa wa msukumo. Wote PG na CB wanashirikisha vipengele vya kliniki sawa vinavyohusisha kuwepo kwa kushindwa, ego-syntonic inashauri kwamba husababisha majibu ya tabia. Jibu (yaani, kamari, ununuzi) inatimiza shauku na / au kupunguza muda wa mvutano au wasiwasi, lakini mara nyingi hufuatiwa na hisia ya hatia au aibu, na hatimaye husababisha matokeo mabaya, ya pili. Tabia za tabia ni za muda mrefu au za muda mfupi, na zinaweza kurudia kwa wakati mwingine, wakati mwingine katika kukabiliana na mazingira ya nje. Umri wa mwanzo na tofauti ya usambazaji wa kijinsia, kama ilivyojadiliwa mapema. Inawezekana, CB inaweza kuchukuliwa kuwa sawa na wanawake wa PG, kwa sababu huwa na usambazaji wa jinsia tofauti: wanaume huwa kati ya wale walio na PG; wanawake huwa na miongoni mwa wale walio na CB. Wote wanaonekana kujibu CBT, hata hivyo hawana jibu la wazi kwa dawa; SSRIs hazizalisha uboreshaji thabiti. Masomo ya kinyama huonyesha kuingiliana miongoni mwa matatizo, kwa kuwa idadi isiyo ya kawaida ya wasizi wa kamari ya patholojia ina CB na kinyume chake.

Kwa upande mwingine, data zinaonyesha kawaida ya kawaida na matatizo ya matumizi ya dutu. PG na CB zote zinahusishwa na tamaa ambazo hazifanani na hizo zilizoripotiwa na watumiaji wa madawa; PG inajulikana kwa kuzalisha "dalili za uondoaji" wakati kamari anajiacha,¹¹⁹ ingawa hii haijasoma katika CB. Utafiti unaonyesha kwamba watu wenye PG au CB mara nyingi wana matatizo ya matumizi ya madawa ya kulevya. Kinyume chake, watumiaji wa madawa ya kulevya wana viwango vya juu vya PG; hakuna data inayofanana na CB. Uchunguzi wa familia unaonyesha kwamba jamaa za majaribio na PG au CB zina kiwango cha juu cha ugonjwa wa akili, hususan pombe na matumizi ya madawa ya kulevya. Zaidi ya hayo, Slutske et al⁹⁴ wameripoti kwamba, kulingana na data ya mapacha, PG inaonekana inahusiana na matatizo ya matumizi ya madawa na ugonjwa wa kibinadamu. Hatimaye, kama ilivyoelezwa mapema, tafiti za neuroimaging, na wote wa neurotransmitters na utafiti wa maumbile ya maumbile juu ya PG zinaonyesha uhusiano na matatizo ya matumizi ya dutu.¹¹⁶ Takwimu hizi zinaunga mkono kuingizwa kwa PG na labda CB katika kiwanja cha "adhabu za tabia," ambayo inawezekana ikiwa ni pamoja na kifungu kidogo cha matatizo ya matumizi ya dutu, lakini hawana uhusiano na OCD.

Hitimisho

Ukaguzi unaonyesha kwamba CB na PG hawatakuwa wagombea wa kuingizwa katika wigo wa OC. Mapitio hayakuwa na maana ya kuhukumu sifa ya dhana ya wigo wa OC.

Kwa kweli, tumependekeza kwamba kunaonekana kuwa na ushahidi wa kutosha kuunga mkono uwepo wa wigo mdogo wa OC ambao unaweza kujumuisha shida ya mwili, ugonjwa wa Tourette, trichotillomania, OCD ndogo, na labda shida za utunzaji.^8,120 Ingawa kuna matukio ya ajabu kati ya CB / PG na OCD, ushahidi mwingine unaonyesha kwamba hawahusiani: usambazaji wa jinsia, umri wakati wa mwanzo, na bila shaka; masomo ya comorbidity; neurotransmitter, na mafunzo ya neuropsychological; na majibu ya matibabu. Tunaamini kuwa PG na CB zinahusiana, licha ya usambazaji wa jinsia tofauti sana. Zaidi ya hayo, tunaamini kuwa kwa kutokuwepo kwa ushahidi mpya na wenye kushawishi, PG inapaswa kubaki ndani ya jamii ya ICD. Hatimaye, tunaamini kwamba CB ni shida inayojulikana na tofauti ambayo inapaswa kuingizwa DSM-5, na inapaswa kuingizwa na ICDs.

Vifupisho vichaguliwa na vibali

MAREJELEO