Muški seksualni poremećaji: mogućnosti psihoterapijskog liječenja (2020)

Glavni seksualni poremećaji kod muškaraca

Američka psihijatrijska asocijacija (APA)2 zacrtati trenutne muške seksualne disfunkcije kao: erektilna disfunkcija; prerana ejakulacija; odgođena ejakulacija; muški hipoaktivni poremećaj seksualne želje; seksualna disfunkcija izazvana supstancom / lijekovima; druge određene seksualne disfunkcije; i neodređena seksualna disfunkcija. Da bi ispunio kriterijume za dijagnozu ovih stanja, APA navodi da pacijent treba da iskusi disfunkciju 75–100% vremena, u trajanju od najmanje šest meseci, a disfunkcija se mora smatrati da uzrokuje značajne tegobe. Disfunkcija se može klasifikovati kao blaga, umerena ili teška.

Čini se da su erektilna disfunkcija i prerana ejakulacija najčešće prijavljeni muški seksualni problemi. Svetska studija iz 2005. utvrdila je da je prevalenca prerane ejakulacije bila 30% kod muškaraca starih između 40 i 80 godina.3 Otkriveno je da erektilna disfunkcija povećava prevalenciju s godinama, s 6% prevalencije kod muškaraca mlađih od 49 godina, 16% između 50 i 59 godina, 32% u dobi od 60 do 69 godina i 44% muškaraca u dobi 70–79 godina.4 Ostale muške seksualne disfunkcije imaju tendenciju da pogađaju manje od 10% muškaraca svih starosnih grupa.1

Pregled organskih i psiholoških uzroka

Seksualni problemi mogu imati organske i psihološke uzroke; Međutim, mnogi muškarci radije vjeruju da njihov seksualni problem ima organski uzrok, jer se to često smatra lakšim za liječenje lijekovima. Stoga je liječnik opće prakse obično dobro polazište za muškarce koji imaju seksualne probleme da potraže savjet i odgovarajuće testove kako bi potvrdili ili isključili organske uzroke koji mogu biti osnova ili doprinose problemu. Tabela 1 pruža informacije o preporučenim testovima probira.

Nažalost, i pacijenti i zdravstveni radnici možda se nerado bave seksualnim problemima tokom sastanka zbog vremenskih ograničenja ili nedostatka znanja od strane stručnjaka ili srama i stida od strane pacijenta. Zbog toga je za zdravstvene radnike važno da posjeduju potrebne vještine da se raspituju o seksualnim problemima, daju osnovne savjete i upute se na odgovarajući način. PLISSIT (dozvola, ograničene informacije, konkretni prijedlozi, intenzivna terapija) model5 detaljno opisuje metodu za odgovarajuće uvođenje seksa u klinički razgovor, s obrazloženjem da se smanji zabrinutost pacijenata zbog samog iznošenja seksualnih problema (vidi sliku 1).

Ovo su četiri nivoa intervencije koje zdravstveni radnici svih specijalnosti mogu koristiti:

dozvola - osigurati prostor pacijentu da iznese seksualne probleme postavljanjem otvorenih pitanja;

Ograničene informacije - ponuditi ciljane informacije, uključujući potencijalne uzroke problema;

Specifični prijedlozi - mogu se predložiti različite dijagnoze, s idejama kako riješiti problem;

Intenzivna terapija - upućivanje stručnjaku (na primjer, psihoseksualnom terapeutu) radi pružanja konkretnije podrške i intervencija.

Uobičajeni psihosocijalni faktori

Šta očekivati ​​tokom psihohoseksualne terapije?

Dolazak psihoterapeutu može biti zastrašujuće iskustvo, a neki će izraziti sklonost vidjeti terapeuta muškog ili ženskog pola.

Psihoseksualna terapija uključuje postupno mijenjanje ponašanja koje održavaju seksualne poteškoće. Ako je pacijent u prisnoj vezi, obično je poželjno da prisustvuje svom partneru, jer je često korisno razumjeti kako obje strane mogu doprinijeti problemu. Međutim, to nije uvijek potrebno, ovisno o problemu i pojedinačnim okolnostima.

Početna procjena koristi se za utvrđivanje osnovne ideje o prirodi problema. Pacijentu će se postavljati pitanja o tome kada je problem počeo, medicinska i kirurška istorija (uključujući mentalno zdravlje), kao i neka pitanja o vezi uopšte (ako su u prisnoj vezi). Pacijentu će se potom dati detalji o tome koja će terapija uključivati, vremenske obaveze i njihova motivacija za angažman.

Pacijentu će nakon toga biti ponuđena daljnja procjena kako bi terapeut mogao “formulirati” problem. U tu svrhu, pacijentu će se postavljati pitanja o dinamici u njihovoj trenutnoj vezi, šta se događa kada je u intimnom odnosu sa partnerom, detaljima prethodnih intimnih odnosa i porukama koje su možda primile o seksu i muževnosti (zajedno s detaljima o obitelji dinamika) tokom njihovog djetinjstva. Terapeut će tražiti moguća pitanja vezanosti razvijena tokom djetinjstva i ponovljena tijekom odnosa odraslih, psiholoških trauma, ali i sistemskih utjecaja. Ovo je sve kako bi stekli bolje razumijevanje kako se pacijent odnosi prema drugima, bilo da je u bračnom paru, porodici ili zajednici.

Psihološka procjena je izuzetno temeljita. Ako je pacijent trenutno u intimnoj vezi, njihov terapeut će također tražiti da vidi partnera samu da mu postavi ista pitanja kako bi pokušao steći potpuno razumijevanje problema. Terapeut će razgovarati o formulaciji s pacijentom i partnerom, pružiti edukaciju o ciklusima seksualnog odgovora i o specifičnostima problema.

Stavljanje problema u perspektivu

Uz sve seksualne poremećaje postoje zajednički elementi liječenja. Prvo, važno je pomoći redefiniranju perspektive pacijenta kako se ne bi definirali samo u smislu seksualnog problema. Da bi se to učinilo, korisno je olakšati raspravu oko drugih aspekata odnosa koji su važni; na primjer, povjerenje, poštovanje, zabava, naklonost, dobra komunikacija i neseksualna i seksualna intimnost.

Kada se razgovara o seksualnoj intimnosti, ovo se može dalje razbiti kako bi se pacijentima omogućilo da vide seks kao nešto dinamično i kreativno. Konkretno, pokušajte ukloniti fokus pacijenta na penetrativni odnos, uključujući potrebu da traju određeno vrijeme ili da dosegnu vrhunac. Pacijenti često pohađaju seanse s unaprijed stvorenim idejama o tome šta je "normalno", a što "svi ostali" rade u vezi sa seksom. Dio seksualne terapije je stoga normalizacija problema, davanje podataka o njegovoj prevalenciji i tome kako su drugi pacijenti imali slične zabrinutosti i imali koristi od liječenja.

Izvršite zadaće između domaćih zadataka

Psihoseksualna terapija obično uključuje traženje pacijenata da izvršavaju „domaće zadatke“ između sesija i izveštavaju o svojim iskusnim mislima, emocijama, fizičkim senzacijama i ponašanju. To omogućava terapeutima da tempiraju terapiju na odgovarajući način i otklone sve poteškoće koje se jave.

Jedan od glavnih zadataka kod kuće ako pacijent ima partnera, je fokusiranje na senzore. Ovu metodu su prvi uveli Masters i Johnson8 i omogućava pacijentima da budu izloženi intimnosti na stupnjevani način koji im omogućava da nauče biti pažljivi (bez prosuđivanja) tokom intimnosti, smanjiti anksioznost i povratiti povjerenje u svoje seksualne performanse. Prvo pravilo je zabrana seksa. Par se mora složiti s tim prilikom započinjanja domaćih zadataka, koji često započinju dodirivanjem neseksualnog načina (na primjer, trošenjem vremena na dodirivanje golog tijela svog partnera, isključujući seksualna područja poput genitalija i grudi ). Obrazloženje ovog pristupa je izlaganje pacijenta intimnom fizičkom kontaktu bez straha da će pacijent morati 'nastupiti'. Kako se terapija razvija, zadaci uvode dodir koji postaje intimniji i seksualniji. Ovisno o specifičnom problemu, od pacijenta se također može tražiti da samostalno izvršava neke zadatke masturbacije kako bi stekao povjerenje i kontrolu.

Pacijenti koji su prisutni na liječenju i koji trenutno nisu u vezi mogu biti problematičniji za liječenje, posebno ako se problem pojavljuje samo tijekom seksualne aktivnosti u partnerstvu. Iako ovi pacijenti mogu imati koristi od masturbacijskih vježbi, nije moguće pretpostaviti kako će reagovati ako započnu seksualni odnos. U ovom slučaju, upotreba više kognitivno usmerenih tehnika tokom terapijskih sesija može biti prikladno da se pozabavi onim što bi moglo da održi problem, poput katastrofalnih misaonih procesa, prevrednovanja važnosti penetrativnog seksa u vezi i izgradnje opšteg samopoštovanja. Ove tehnike zahtijevaju od terapeuta da iskažu negativna osnovna uvjerenja pacijenata o sebi, a zatim pokušaju da promijene svoje samo-percepcije u svrhu stvaranja pozitivnijih ili realnijih samopovjerenja.

Nemačka studija9 sagledali su promene u seksualnoj funkciji posle kognitivne bihevioralne terapije drugih psiholoških poremećaja - na primer generalizovane anksioznosti ili depresije Studija je otkrila da su mnogi pacijenti čiji su se simptomi remisinirali zbog primarnog problema također imali poboljšanje seksualne funkcije, čak i kad terapija nije bila direktno usmjerena na seksualni problem. Remisija seksualnog poremećaja viđena je kao pozitivna nuspojava lečenja prisutnog psihološkog poremećaja; međutim, 45% nije imalo poboljšanja u seksualnoj funkciji. Autori su zaključili da prepoznavanje seksualnih poremećaja treba integrirati u formulacije slučajeva pacijenata koji imaju druge psihološke poremećaje.

Ako je utvrđeno da psihološka trauma predstavlja značajan uzrok problema, tada može biti prikladna i terapija usmjerena na traumu. U takvim slučajevima koristite kognitivno bihejvioralnu terapiju usredsređenu na traumu ili desenzibilizaciju i ponovnu obradu pokreta oka, kao što preporučuju smernice NICE-a.10

Kod svih pacijenata razumijevanje faktora koji mogu stvoriti i održavati probleme vezane uz performanse može biti od pomoći (vidi sliku 2). Također može biti korisno da partneri muškaraca sa seksualnim problemima dobiju ovo obrazovanje kako bi im pomogli da shvate kako njihove reakcije, otvorene i prikrivene, mogu pridonijeti održavanju seksualnog problema. Za partnera (a samim tim i pacijenta) može biti uvjerljivo otkriti da seksualna disfunkcija muškarca često nije odraz partnera, već više anksiozni poremećaj.

Studija slučaja: erektilna disfunkcija

John (nije pravo ime pacijenta), star 35 godina, bio je u braku sa njegovom ženom deset godina i imao je problema s održavanjem odgovarajuće erekcije tokom penetrativnog odnosa tokom njihove veze. Nakon rutinskih testova ljekara opće prakse nije utvrđen nijedan organski razlog problema. Tijekom procjene utvrđeno je da je John imao perfekcionističke tendencije i uvjerenja da nije bio „dovoljno dobar“ za svoju suprugu. Njegova supruga je nakon toga razvila uvjerenje da je John možda ne smatra privlačnom, što je Johna više zabrinulo tijekom seksa da dokaže da to nije slučaj.

Kao rezultat toga, seks se često izbjegavao, a John i njegova supruga postali su jako zabrinuti tijekom intimnosti. Ako je John postigao erekciju, pokušao je prodrijeti čim je nastupila. Njegova supruga, dok je pokušavao biti razumljiv, ponekad će se frustrirati s njim. Ukoliko bi pokušali promijeniti položaj tijekom penetrativnog seksa, izgubio bi erekciju. Stoga su zauzeli „siguran“ položaj za penetrativni seks koji su izbjegavali promjene. Seks nije bio ugodan ni za jednog partnera, jer je postao iskustvo koje izaziva anksioznost.

Bilo je i problema u vezi u pogledu stvaranja vremena za intimnost. Oboje su bili zauzeti na poslu, a bilo je nekih problema i ogorčenosti oko posvećenosti široj porodici i Johnovog uvjerenja da treba ugoditi ljudima. To je značilo da su vremenske obveze za izvršavanje domaćih zadataka postale problem, a neke strategije trebalo je koristiti u smislu da John ponekad nauči reći ne svojoj široj porodici kako bi mu omogućio da više vremena posveti svom partneru.

Od Johna je zatraženo da samostalno obavlja zadatke masturbacije 'voskom i opadanjem', pri čemu će se samostimulirati dok ne postigne erekciju, a zatim pustiti da se erekcija smanji, ponavljajući ovaj postupak tri puta prije nego što će se četvrti vrhunac postići. Obrazloženje ove vježbe bilo je pomoći mu da nauči da se njegova erekcija može vratiti ako se smanji. Ova vježba je dobro djelovala, a Johnovo samopouzdanje i vjera u njegovu erekciju poboljšali su se.

Paralelno s tim, par je započeo program osjetljivog fokusa, počevši od zabrane seksa. John je smatrao korisnim to što je pritisak na 'izvođenje' uklonjen i par je mogao napredovati kroz program, što je postepeno uvodilo više seksualno fokusiranih dodira. Mogli su uživati ​​u intimnosti u svojoj vezi, naučivši uživati ​​u dodiru cijelog tijela bez otvorene usredotočenosti na genitalije i uočenu potrebu za postizanjem i održavanjem erekcije. Tijekom prvih faza senzualnog fokusa, John je prijavio nametljive misli oko osjećaja da bi mu penis "trebao" uspraviti tijekom zadatka, što može biti zajednička briga pacijenata u ovim ranim fazama. Trebalo je ponoviti obrazloženje vježbe: da postizanje erekcije nije važno, već da se umjesto toga može usredotočiti i uživati ​​u ugodnim senzacijama dodirivanja i dodirivanja njegove supruge. Jednom kada je John postao samouvjeren sa svojim vježbama 'voska i opadanja', a vježbe zajedničkog osjetnog fokusa napredovale su tako da uključuju dodirivanje genitalija, njegova supruga je zamoljena da koristi tehniku ​​'voska i opadanja' na Johnu tijekom sesije osjetnog fokusa. Ovo je iskorišteno za izgradnju Johnovog samopouzdanja da se njegova erekcija također može vratiti tokom partnerskih seksualnih aktivnosti. Ova vježba je dobro funkcionirala i na kraju je par bio spreman probati prodorni odnos, pri čemu je od njegove supruge u početku zatraženo da umetne Johnov penis u njenu vaginu kada je tvrd, bez nabijanja i zadrži ga nekoliko trenutaka prije uklanjanja i nastavka stimulacije s njom ruku.

Vježbe su napredovale uključujući potisne pokrete i u ovom je trenutku Johnova supruga izvijestila da će se početi brzo kretati, vraćajući se svom starom ponašanju pokušavajući održati erekciju. Po povratku takvom ponašanju, John je otkrio da je počeo gubiti erekciju. John je zamoljen da uspori i dopusti njegovoj ženi da podesi tempo; međutim, njegovom nagonu za brzim potiskivanjem bilo je teško odoljeti. Oba su partnera bila uznemirena tim zastojem i postajali su zabrinuti da problem neće riješiti. U ovom trenutku, nakon rasprave, John-ov liječnik je zamoljen da prepiše tadalafil dnevno (5 mg treba smanjiti na 2.5 mg, ovisno o odgovoru). John je dobro reagirao na ovo i uspio je održati erekciju tokom vježbi, što mu je dalo samopouzdanje potrebno za nastavak programa psihoseksualnog liječenja. Smanjio je tadalafil na 2.5 mg dnevno i uspio je održati erekciju čak i nakon što je prestao uzimati lijekove. Ovaj prekid nije bio planiran (zaboravio je zatražiti ponovljeni recept prije odmora, a par je još uspio uspješno prodrijeti u odnos). John je u ovom trenutku otpušten s terapije jer je par izvijestio o značajnom poboljšanju njihovih općih, ali i seksualnih odnosa.

zaključak

Studija iz 2005. o muškarcima u Škotskoj11 zaključio je da postoji opsežna nevoljnost da muškarci traže pomoć zbog zdravstvenih i mentalnih poteškoća, jer je ponašanje koje traži pomoć izazivalo uobičajene poglede na muškost. Dodajte seksualnu disfunkciju u ovu dilemu i teško da je iznenađujuće da muškarcima može trebati dugo da potraže pomoć dok problem i povezano ponašanje ne postanu ekstremni.

Iako jedan dio muškaraca traži psihoseksualnu pomoć zbog seksualne disfunkcije, ovaj se trend možda promijenio posljednjih godina pojavom inhibitora fosfodiesteraze tipa 5-poput, kao što je Viagra Connect. Dalja istraživanja muških trendova u traženju pomoći od zdravstvenih radnika bila bi stoga od velikog interesa. Od presudne je važnosti da zdravstvena zaštita postane rutinska praksa da muškarce pitaju o njihovoj seksualnoj funkciji i da imamo vještine, znanje i samopouzdanje da savjetujemo i upućujemo na odgovarajući način.