Sexuální poruchy u mužů: možnosti psychoterapeutické léčby (2020)

Hlavní sexuální poruchy u mužů

Americká psychiatrická asociace (APA)2 nastínit současné mužské sexuální dysfunkce jako: erektilní dysfunkce; předčasná ejakulace; zpožděná ejakulace; mužská hypoaktivní porucha sexuální touhy; sexuální dysfunkce vyvolaná látkou / léky; jiné určené sexuální dysfunkce; a nespecifikovaná sexuální dysfunkce. Aby byla splněna kritéria pro diagnózu těchto stavů, APA uvádí, že pacient by měl trpět dysfunkcí 75–100% času, s minimálním trváním přibližně šest měsíců, a tato dysfunkce musí být považována za způsobující výraznou úzkost. Dysfunkce může být klasifikována jako mírná, střední nebo těžká.

Erektilní dysfunkce a předčasná ejakulace se zdají být nejčastěji hlášenými mužskými pohlavními problémy. Celosvětová studie z roku 2005 zjistila, že prevalence předčasné ejakulace byla 30% u mužů ve věku mezi 40–80 lety.3 Bylo zjištěno, že erekční dysfunkce se také zvyšuje v prevalenci s věkem, s 6% prevalencí u mužů do 49 let, 16% mezi 50–59 lety, 32% mezi věky 60–69 let a 44% mužů ve věku 70–79 let.4 Jiné mužské sexuální dysfunkce mají tendenci postihovat méně než 10% mužů všech věkových skupin.1

Screening pro organické a psychologické příčiny

Sexuální problémy mohou mít organické a psychologické příčiny; mnoho mužů však upřednostňuje věřit, že jejich sexuální problém má organickou příčinu, protože je často považováno za snazší léčit léky. V důsledku toho je praktický lékař obvykle dobrým výchozím bodem pro muže se sexuálními problémy, aby vyhledali radu a vhodné testy k potvrzení nebo vyloučení organických příčin, které mohou být základem nebo přispívat k problému. Stůl 1 poskytuje informace o doporučených screeningových testech.

Bohužel, jak pacienti, tak zdravotničtí pracovníci se mohou zdráhat zabývat se sexuálními obavami během jmenování kvůli časovým omezením nebo nedostatečným znalostem ze strany odborníka, nebo studu a rozpaky ze strany pacienta. Proto je důležité, aby zdravotničtí pracovníci měli potřebné dovednosti, aby se mohli ptát na sexuální problémy, poskytovat základní rady a vhodně se na ně obrátit. Model PLISSIT (povolení, omezené informace, specifické návrhy, intenzivní terapie)5 podrobně popisuje metodu náležitého zavedení sexu do klinického rozhovoru, přičemž důvodem je snížit obavy pacientů o samotné vyvolávání sexuálních problémů (viz obrázek) 1).

Jedná se o čtyři úrovně intervence, které mohou zdravotničtí pracovníci ve všech specializacích využívat:

Povolení - vytvořit prostor pro pacienta, aby vychovával sexuální problémy kladením otevřených otázek;

Omezené informace - nabízet cílené informace, včetně možných příčin problému;

Konkrétní návrhy - mohou být navrženy různé diagnózy s nápady, jak problém řešit;

Intenzivní terapie - doporučení specialistovi (například psychosexuálnímu terapeutovi) za účelem poskytnutí konkrétnější podpory a zásahů.

Běžné psychosociální faktory

Co lze očekávat během psychosexuální terapie?

Přijít za psychosexuálním terapeutem může být skličující zážitek a někteří budou dávat přednost tomu, aby viděli mužského nebo ženského terapeuta.

Psychosexuální terapie zahrnuje postupně se měnící chování, které udržuje sexuální potíže. Pokud je pacient v intimním vztahu, je obvykle výhodné, aby navštěvoval svého partnera, protože je často užitečné pochopit, jak mohou obě strany přispívat k problému. To však není vždy nutné v závislosti na problému a individuálních okolnostech.

Počáteční hodnocení se používá k zjištění základní představy o povaze problému. Pacientovi budou položeny otázky o tom, kdy se problém začal, lékařská a chirurgická anamnéza (včetně duševního zdraví) a některé otázky o vztahu obecně (pokud jsou v intimním vztahu). Pacientovi pak budou poskytnuty podrobnosti o tom, co bude terapie zahrnovat, budou posouzeny také časové závazky a jejich motivace k zapojení.

Pacientovi pak bude nabídnuto další hodnocení, aby terapeutovi pomohlo „formulaci“ problému. Za tímto účelem budou pacientovi položeny otázky o dynamice v jejich současném vztahu, o tom, co se stane, když jsou intimní se svým partnerem, o podrobnostech o předchozích intimních vztazích a zprávách, které mohli obdržet, o sexu a mužskosti (spolu s podrobnostmi o rodině) dynamika) během dětství. Terapeut bude hledat možné problémy s připoutaností, které se vyvinou během dětství a budou přehrávány během vztahů mezi dospělými, psychologických traumat a také systémových vlivů. To vše slouží k lepšímu pochopení toho, jak se pacient vztahuje k ostatním, ať už v páru, rodině nebo komunitě.

Psychologické hodnocení je velmi důkladné. Pokud je pacient v současné době v intimním vztahu, jeho terapeut také požádá o to, aby partner sám položil stejné otázky a pokusil se získat úplné porozumění problému. Terapeut bude diskutovat formulaci s pacientem a partnerem, poskytne vzdělání o cyklech sexuální odpovědi a o specifikách prezentujícího problému.

Uvedení problému do perspektivy

U všech sexuálních poruch existují společné prvky léčby. Zaprvé je důležité pomoci předefinovat perspektivu pacienta tak, aby se nedefinoval pouze z hlediska sexuálního problému. K tomu je užitečné usnadnit diskusi o dalších důležitých aspektech vztahů; například důvěra, respekt, zábava, náklonnost, dobrá komunikace a nesexuální a sexuální intimita.

Při diskusi o sexuální intimitě to lze dále rozdělit, aby pacienti mohli vidět sex jako něco, co je dynamické a kreativní. Pokuste se zejména odstranit zaměření pacienta na penetrační styk, včetně jeho potřeby vydržet po určitou dobu nebo dosáhnout vyvrcholení. Pacienti často navštěvují zasedání s předem vytvořenými představami o tom, co je „normální“ a co „všichni ostatní“ dělají ve vztahu k sexu. Součástí sexuální terapie je proto normalizace problému poskytnutím údajů o jeho prevalenci a o tom, jak ostatní pacienti měli podobné obavy a měli z léčby prospěch.

Mezi domácími úkoly v rámci relace

Psychosexuální terapie obvykle zahrnuje požádání pacientů, aby dokončili „domácí úkoly“ mezi relacemi a podali zprávu o svých zkušených myšlenkách, emocích, fyzických pocitech a chování. To umožňuje terapeutům adekvátně stimulovat terapii a řešit případné obtíže.

Jedním z hlavních úkolů, pokud má pacient partnera, je smysluplné zaměření. Tuto metodu poprvé představili Masters a Johnson8 a umožňuje pacientům být vystaveni intimitě odstupňovaným způsobem, který jim umožňuje naučit se mít na paměti (bez úsudku) během intimity, snižovat úzkost a znovu získat důvěru v jejich sexuální výkonnost. Prvním pravidlem je zákaz sexu. Pár s tím musí souhlasit při zahájení domácích úkolů, které často začínají vzájemným dotýkáním se nesexuálním způsobem (například trávením času dotýkáním se nahého těla partnera s vyloučením sexuálních oblastí, jako jsou genitálie a prsa) ). Důvodem tohoto přístupu je vystavit pacienta intimnímu fyzickému kontaktu bez obav z toho, že pacient bude muset „vykonávat“. Jak se terapie vyvíjí, úkoly zavádějí dotek, který se stává intimnějším a sexuálním. V závislosti na konkrétním problému může být pacient také požádán, aby dokončil některé masturbační úkoly sám, aby získal sebevědomí a kontrolu.

Pacienti, kteří jsou přítomni k léčbě a nejsou v současné době ve vztahu, mohou být léčeni problematičtější, zejména pokud se problém vyskytuje pouze během partnerské sexuální aktivity. I když tito pacienti mohou těžit z masturbačních cvičení, není možné předvídat, jak mohou reagovat, pokud zahájí sexuální vztah. V tomto případě může být vhodné použít kognitivně zaměřené techniky během terapeutických sezení k řešení toho, co by mohlo udržet problém, jako jsou katastrofické myšlenkové procesy, nadhodnocení důležitosti pronikavého sexu ve vztahu a budování obecné sebevědomí. Tyto techniky vyžadují, aby terapeuti vyvolali pacientovy negativní základní přesvědčení o sobě a pak se pokusili změnit jejich sebevědomí, aby si vytvořili více pozitivní nebo realističtější sebevědomí.

Německá studie9 díval se na změny sexuální funkce po kognitivní behaviorální terapii u jiných psychologických poruch - například generalizované úzkosti nebo deprese. Studie zjistila, že mnoho pacientů, jejichž příznaky byly remitovány za primární problém, mělo také zlepšení sexuální funkce, i když terapie nebyla přímo zaměřena na sexuální problém. Remise sexuální poruchy byla vnímána jako pozitivní vedlejší účinek léčby současné psychologické poruchy; 45% však nemělo sexuální funkce žádné zlepšení. Autoři došli k závěru, že rozpoznávání sexuálních poruch by mělo být integrováno do formulací případů pacientů s jinými psychologickými poruchami.

Pokud bylo zjištěno, že psychologické trauma je významnou příčinou problému, může být vhodná i terapie zaměřená na trauma. V takových případech použijte kognitivní behaviorální terapii zaměřenou na trauma nebo desenzibilizaci a přepracování očního pohybu, jak doporučuje doporučení NICE.10

U všech pacientů může být užitečné pochopení faktorů, které mohou vytvářet a udržovat problémy spojené s výkonem (viz obrázek XNUMX) 2). Pro partnery mužů se sexuálními problémy může být užitečné získat toto vzdělání, aby jim pomohli pochopit, jak jejich reakce, zjevné i skryté, mohou přispět k udržení sexuálního problému. Může být uklidňující, aby partner (a tedy pacient) zjistil, že mužská sexuální dysfunkce často není odrazem partnera, ale spíše úzkostnou poruchou.

Případová studie: erektilní dysfunkce

John (nikoli skutečné jméno pacienta), ve věku 35 let, byl ženatý se svou ženou po dobu deseti let a během celého vztahu měl během penetračního styku problémy s udržováním adekvátní erekce. Po rutinních testech praktického lékaře nebyl zjištěn žádný organický důvod problému. Během hodnocení bylo zjištěno, že John měl perfekcionistické tendence a přesvědčení, že není pro svou manželku „dost dobrý“. Jeho žena si následně vytvořila víru, že ji John možná nepovažoval za přitažlivou, což Johna během sexu více znepokojovalo, aby dokázal, že tomu tak není.

Jako výsledek, sex byl často vyhýbán a John a jeho manželka stala se velmi úzkost během intimity. Pokud John dosáhl erekce, pokusil se proniknout, jakmile k tomu došlo. Jeho manželka, i když se snažila porozumět, se s ním někdy frustrovala. Pokud se během pronikavého sexu pokusili změnit polohu, ztratil by svou erekci. Proto přijali „bezpečnou“ pozici pro pronikavý sex, které se vyhnuli změnám. Sex nebyl příjemný ani pro jednoho z partnerů, protože se stal zážitkem vyvolávajícím úzkost.

Ve vztahu byly také problémy, pokud jde o čas na intimitu. Oba byli v práci zaneprázdněni a kolem závazku k širší rodině byly určité problémy a zášti a Johnova víra, že potřebuje potěšit lidi. To znamenalo, že časové závazky k dokončení domácích úkolů se staly problémem a bylo třeba použít některé strategie, pokud jde o to, jak se John naučil říkat ne své širší rodině občas, aby mohl věnovat více času svému partnerovi.

John byl požádán, aby dokončil masturbační úkoly „vosk a ubýval“ sám, přičemž by se sám stimuloval, dokud nedosáhne erekce, a potom nechal erekci snížit, opakoval tento proces třikrát před vyvrcholením čtvrtého. Důvodem tohoto cvičení bylo pomoci mu zjistit, že jeho erekce se může vrátit, pokud se sníží. Toto cvičení fungovalo dobře a Johnova důvěra a víra v jeho erekce se zlepšila.

Současně pár zahájil program smyslného soustředění, počínaje zákazem sexu. John považoval za užitečné, že tlak na „provedení“ byl odstraněn a pár mohl postupovat v průběhu celého programu, který postupně zaváděl více sexuálně zaměřené dotyky. Mohli si užít intimitu ve svém vztahu, naučit se mít radost z dotyku celého těla bez zjevného zaměření na genitálie a vnímané potřeby dosáhnout a udržet erekci. Během prvních fází smyslového soustředění John hlásil dotěrné myšlenky kolem pocitu, že se jeho penis během úkolu „měl“ postavit, což může být pro pacienty v těchto raných fázích běžným problémem. Bylo třeba zopakovat zdůvodnění cvičení: že dosažení erekce není důležité, ale naopak, být schopen soustředit se a užít si příjemné pocity dotyku a dotyku své ženy. Jakmile si John byl jistý svými cviky na „vosk a ubývání“ a společná cvičení zaměřená na smyslové zaostřování pokročila tak, aby zahrnovala dotyky genitálií, byla jeho manželka požádána, aby během sezení zaměřeného na smyslové vnímání použila na Johna techniku ​​„vosk a ubývání“. To bylo použito k vybudování Johnovy důvěry, že jeho erekce se může vrátit i během partnerské sexuální aktivity. Toto cvičení fungovalo dobře a nakonec byl pár připraven vyzkoušet pronikavý styk, přičemž jeho manželka byla zpočátku požádána o vložení Johnova penisu do její pochvy, když byla tvrdá, bez rázy, a několik sekund ji tam držela, než ji odstranila a pokračovala ve stimulaci ruka.

Cvičení postupovala tak, aby zahrnovala tlačné pohyby, a v tomto okamžiku Johnova manželka uvedla, že se začne rychle pohybovat a vrátí se ke svému starému chování, kdy se snaží udržet erekci. Po návratu k tomuto chování John zjistil, že začal ztrácet erekci. John byl požádán, aby to zpomalil a umožnil své ženě udávat tempo; jeho potřebě rychle vyrazit však bylo těžké odolat. Oba partneři byli touto porážkou rozrušení a začali mít obavy, že problém nevyřeší. V tomto bodě, po diskusi, byl Johnův praktický lékař požádán, aby předepsal denní tadalafil (5 mg má být sníženo na 2.5 mg, v závislosti na reakci). John na to dobře reagoval a během cvičení dokázal udržet erekci, což mu dodávalo důvěru, kterou potřeboval, aby mohl pokračovat v programu psychosexuální léčby. Snížil tadalafil na 2.5 mg denně a dokázal udržet erekci i poté, co přestal užívat léky. Toto zastavení nebylo plánováno (zapomněl požádat o opakovaný recept před dovolenou a dvojici se stále podařilo mít úspěšný penetrační styk). John byl v tomto okamžiku propuštěn z terapie, protože pár hlásil významné zlepšení v jejich obecném i sexuálním vztahu.

Proč investovat do čističky vzduchu?

2005 studie mužů ve Skotsku11 dospěli k závěru, že muži mají rozsáhlou neochotu hledat pomoc při obtížích v oblasti zdraví a duševního zdraví, protože chování při hledání pomoci zpochybňovalo konvenční pohledy na mužskost. Přidejte k tomuto dilematu sexuální dysfunkci a není překvapením, že muži mohou dlouho hledat pomoc, dokud se problém a související chování nestanou extrémními.

Ačkoli část mužů vyhledává psychosexuální pomoc se sexuální dysfunkcí, tento trend se v posledních letech mohl změnit s příchodem mimoburzovních inhibitorů fosfodiesterázy typu 5, jako je Viagra Connect. Další výzkum mužských trendů při hledání pomoci od zdravotnických odborníků by proto byl velmi zajímavý. Je nanejvýš důležité, aby se zdravotničtí pracovníci stali běžnou praxí ptát se mužů na jejich sexuální funkce a abychom měli dovednosti, znalosti a sebevědomí, abychom mohli vhodně poradit a doporučit.