Americká společnost pro medicínu závislostí: Definice závislosti - dlouhá verze. (2011)

ASAM

KOMENTÁŘE: Nová rozsáhlá „definice závislosti“ ASAM (srpen 2011) ukončuje debatu o existenčních závislostech na chování, včetně závislosti na sexu a pornografii. Tato nová definice závislosti, která zahrnuje závislost na chování, jako je jídlo, hazardní hry a sex, ASAM jednoznačně uvádí, že závislost na chování zahrnuje podobné změny mozku a nervové dráhy jako závislost na drogách. Věříme, že závislost na pornografii na internetu by neměla být pod deštníkem sexuální závislosti. Většina mužů, kteří se stanou závislými na pornografii, by se nikdy nestali závislými na sexu, kdyby žili v době před internetem. (Mám kurzívou zmíněné odkazy na konkrétní závislosti na chování.)


Odkaz na web ASAM

 Dva články YBOP od společnosti 2011:

Konec řádku pro DSM:


Prohlášení o veřejné politice: Definice závislosti (dlouhá verze)

Závislost je primární, chronické onemocnění mozkové odměny, motivace, paměti a souvisejících obvodů. Závislost ovlivňuje neurotransmise a interakce v odměňovacích strukturách mozku, včetně jádra accumbens, předního cingulate cortexu, bazálního předního mozku a amygdaly, takže motivační hierarchie se mění a návykové chování, které může nebo nemusí zahrnovat alkohol a jiné užívání drog, nahrazuje zdravé , chování související s péčí o sebe. [A] závislost také ovlivňuje neurotransmise a interakce mezi kortikálními a hippocampálními obvody a mozkovými strukturami odměňování, takže paměť předchozích expozic odměnámjako je jídlo, sex, alkohol a jiné léky) vede k biologické a behaviorální odezvě na vnější signály, což následně vyvolává touhu a / nebo závislost na návykovém chování.

Neurobiologie závislosti zahrnuje více než neurochemii odměny. (1) Frontální mozková kůra a podkladová spojení bílé hmoty mezi frontální kůrou a okruhy odměny, motivace a paměti jsou zásadní v projevech změněné kontroly impulzů, změněného úsudku „a nefunkční snaha o odměny (kterou postižená osoba často zažívá jako touhu„ být normální “) viděná v závislosti - navzdory kumulativním nepříznivým důsledkům, které se vyskytnou při užívání návykových látek a dalším návykovém chování.

Čelní laloky jsou důležité při potlačování impulzivity a při pomoci jednotlivcům náležitě oddálit uspokojení. Když osoby se závislostí projeví problémy při odkladu potěšení, existuje neurologické místo těchto problémů ve frontální kůře. Morfologie, konektivita a funkce frontálního laloku jsou stále v procesu dospívání a dospívání a včasné vystavení užívání návykových látek je dalším významným faktorem ve vývoji závislosti. Mnoho neurovědců věří, že vývojová morfologie je základem, díky kterému je expozice látek v raném věku tak důležitým faktorem.

Genetické faktory představují asi polovinu pravděpodobnosti, že se jedince vyvinou. Faktory prostředí interagují s biologií člověka a ovlivňují rozsah, v jakém ovlivňují genetické faktory. Odolnost, kterou jednotlivec získá (prostřednictvím rodičovství nebo pozdějších životních zkušeností) může ovlivnit rozsah, v jakém genetické předpoklady vedou k behaviorálním a jiným projevům závislosti. Kultura také hraje roli v tom, jak se závislost stává aktualizována u osob s biologickou zranitelností vůči rozvoji závislosti.

Další faktory, které mohou přispět k vzniku závislosti, vedoucí k jeho charakteristickým bio-psycho-sociálně-duchovním projevům, zahrnují:

A. Přítomnost základního biologického deficitu ve funkci odměňování obvodů, takže léky a chování, které zvyšují funkci odměňování, jsou upřednostňovány a hledané jako výztuže;

b. Opakované zapojení do užívání drog nebo jiného návykového chování, které způsobuje neuroadaptaci v motivačních obvodech, což vede k narušení kontroly nad dalším užíváním drog nebo k návyku na návykové chování;

C. Kognitivní a afektivní deformace, které narušují vnímání a ohrožují schopnost vypořádat se s pocity, což vede k významnému sebeklamu;

d. Narušení zdravé sociální podpory a problémů v mezilidských vztazích, které mají vliv na vývoj nebo dopad odolnosti;

E. Vystavení se traumatu nebo stresovým faktorům, které překonávají schopnost jednotlivce zvládnout;

F. Zkreslení významu, účelu a hodnot, které řídí postoje, myšlení a chování;

G. Distorze v osobním spojení se sebou, s ostatními a s transcendentní (označovanou jako Bůh mnoha, Skupiny vyšších mocí podle skupin 12 nebo vyšší vědomí ostatními); a

h. Přítomnost společně se vyskytujících psychiatrických poruch u osob, které se zabývají užíváním návykových látek nebo jiným návykovým chováním.

Závislost je charakterizována ABCDE (viz #2 níže):

A. Neschopnost důsledně se zdržovat;

b. Zhoršení v kontrole chování;

C. Touha; nebo zvýšené "hlad" pro drogy nebo odměňování zkušeností;

d. Snížené rozpoznání významných problémů s chováním a mezilidskými vztahy; a

E. Dysfunkční emoční reakce.

Výkon vnějších podnětů ke spuštění chuti a užívání drog, stejně jako ke zvýšení frekvence zapojení do jiných potenciálně návykových chování, je také charakteristickým rysem závislosti, přičemž hippocampus je důležitý na vzpomínku na předchozí euforické nebo dysforické zážitky a amygdala je důležitá, protože motivace se soustředí na výběr chování spojených s těmito zkušenostmi.

Ačkoli někteří věří, že rozdíl mezi těmi, kteří mají závislost, a těmi, kteří to nemají, je množství nebo frekvence užívání alkoholu / drog, zapojení do návykových chování (např. hazardních her nebo výdajů) (3) nebo expozice jiným externím odměnám (například potravinám nebo pohlaví), charakteristickým aspektem závislosti je kvalitativní způsob, jakým jednotlivec reaguje na takovéto expozice, stresory a životní prostředí. Zvláště patologický aspekt způsobu, jakým osoby se závislostmi využívají užívání drog nebo externí odměny, je přetrvávání obav, posedávání a / nebo sledování odměn (např. Alkoholem a jiným užíváním drog) navzdory hromadění nepříznivých důsledků. Tyto projevy mohou vzniknout nutkavě nebo impulzivně, jako odraz narušené kontroly.

Trvalé riziko a / nebo recidivu relapsu po období abstinence je dalším základním rysem závislosti. To může být vyvoláno vystavením odměňování látek a chování, vystavením vlivům prostředí, které mají být používány, a vystavením emočním stresům, které vyvolávají zvýšenou aktivitu v obvodech mozkového napětí. (4)

Závisí na významném narušení výkonného fungování, které se projevuje v problémech s vnímáním, učením, kontrolou impulzů, kompulzivitou a soudem. Lidé se závislostí často projevují nižší připravenost změnit své nefunkční chování navzdory rostoucím obavám vyjádřeným významnými ostatními v jejich životě; a projevují zjevný nedostatek zhodnocení velikosti kumulativních problémů a komplikací. Stále se rozvíjející čelní lalůčky dospívajících mohou tyto deficity spojit s výkonným fungováním a předurčovat mladé lidi, aby se zapojili do "vysoce rizikového" chování, včetně zapojení do alkoholu nebo jiného užívání drog. Hluboká snaha nebo chuť užívat látky nebo zapojit se do zdánlivě odměňujícího se chování, což se projevuje u mnoha pacientů se závislostí, podtrhuje kompulzivní nebo avoluční aspekt této nemoci. Toto je spojení s "bezmocí" nad závislostí a "neschopností" života, jak je popsáno v kroku 1 programů 12 kroků.

Závislost je více než behaviorální porucha. Vlastnosti závislosti zahrnují aspekty chování člověka, poznávání, emoce a interakce s ostatními, včetně schopnosti člověka souviset s členy své rodiny, členy své komunity, s vlastním psychologickým stavem a s věcmi, které překračují jejich denní Zkusenosti.

Behaviorální projevy a komplikace závislosti, především v důsledku narušení kontroly, mohou zahrnovat:

A. Nadměrné užívání a / nebo zapojení do návykových chování při vyšších frekvencích a / nebo množstvích, než je zamýšlená osoba, často spojená s přetrvávající touhou a neúspěšnými pokusy o kontrolu chování;

b. Nadměrné ztráty času při užívání návykových látek nebo zotavení z účinků užívání návykových látek a / nebo zapojení do návykových chování s významným nepříznivým dopadem na sociální a profesní fungování (např. Rozvoj interpersonálních problémů nebo zanedbávání odpovědnosti doma, ve škole nebo v práci );

C. Pokračování v užívání a / nebo zapojení do návykových chování navzdory přítomnosti přetrvávajících nebo opakujících se fyzických nebo psychických problémů, které mohou být způsobeny nebo zhoršeny užíváním návykových látek a / nebo souvisejícím návykovým chováním;

d. Zúžení behaviorálního repertoáru zaměřeného na odměny, které jsou součástí závislosti; a

E. Zjevný nedostatek schopností a / nebo připravenosti provést konzistentní, zlepšovací akce navzdory uznání problémů.

Kognitivní změny závislosti mohou zahrnovat:

A. Znepokojenost s užíváním návykových látek;

b. Změněné hodnocení relativních přínosů a škod spojených s drogami nebo odměňujícím se chováním; a

C. Nepřesné přesvědčení, že problémy, které se vyskytly v životě člověka, jsou způsobeny spíše jinými příčinami, než aby byly předvídatelným důsledkem závislosti.

Emocionální změny závislosti mohou zahrnovat:

A. Zvýšená úzkost, dysforie a emoční bolesti;

b. Zvýšená citlivost na stresory spojená s náborem stresových systémů mozku, což vede k tomu, že "věci se zdají být více stresující"; a

C. Obtíž při identifikaci pocitů, rozlišování pocitů od tělesných pocitů emočního vzrušení a popisování pocitů u jiných lidí (někdy označovaných jako alexithymie).

Emocionální aspekty závislosti jsou poměrně složité. Někteří lidé užívají alkohol nebo jiné léky nebo patologicky sledují jiné odměny, protože hledají "pozitivní posilování" nebo vytváření pozitivního emočního stavu ("euforie"). Jiní sledují užívání návykových látek nebo jiné odměny, protože se setkají s negativními emocionálními stavy ("dysphoria"), což představuje "negativní posilování". Kromě prvotních zkušeností odměny a úlevy je ve většině případů přítomen dysfunkční emoční stav která je spojena s přetrvávajícím závislostí na návykových chováních.

Stav závislostí není stejný jako stav intoxikace. Když někdo zažívá mírnou intoxikaci užíváním alkoholu nebo jiných drog, nebo když člověk zapadá nepatologicky do potenciálně návykových návyků, jako je například hazardní hry nebo jídlo, může nastat obrovský pocit jako "pozitivní" emoční stav spojený se zvýšenou aktivitou dopaminu a opioidních peptidů v odměňování. Po takové zkušenosti dochází k neurochemickému odrazu, při němž se funkce odměňování jednoduše nevrátí k výchozí hodnotě, ale často klesne pod původní úroveň. To obvykle není individuálně vnímatelné a není nutně spojeno s funkčními poruchami.

V průběhu času se opakované zkušenosti s užíváním návykových látek nebo návykovým chováním nespojují s neustále se zvyšující aktivitou okruhu odměňování a nejsou tak subjektivně odměňující. Jakmile osoba zažije odvykání od užívání drog nebo srovnatelného chování, existuje úzkostný, rozrušený, dysforický a labilní emoční zážitek, který souvisí se suboptimální odměnou a náborem mozkových a hormonálních stresových systémů, což je spojeno s odstoupením od prakticky všech farmakologických tříd návykové drogy. Zatímco tolerance se vyvíjí na „vysokou“, tolerance se nevyvíjí na emocionální „nízkou“ spojenou s cyklem intoxikace a stažení.

V závislosti se tedy osoby opakovaně pokoušejí vytvořit „vysokou“ - ale to, co většinou zažívají, je stále hlubší a „nižší“. I když kdokoli může „chtít“ získat „vysokou“, lidé se závislostí pociťují „potřebu“ užívat návykovou látku nebo se zapojit do návykového chování, aby se pokusili vyřešit svůj dysforický emoční stav nebo fyziologické příznaky stažení. Osoby se závislostí nutně užívají, i když jim to nemusí přinést dobrý pocit, v některých případech není po dosažení „odměn“ ve skutečnosti příjemné. (5) Ačkoli se lidé z jakékoli kultury mohou rozhodnout „dostat se z toho či onoho“ Je důležité si uvědomit, že závislost není pouze funkcí volby. Jednoduše řečeno, závislost není žádoucí podmínkou.

Jako závislost je chronické onemocnění, období relapsu, které může přerušit rozsah remise, jsou společným znakem závislosti. Důležité je také uznat, že návrat k užívání drog nebo patologický výkon odměn není nevyhnutelný.

Klinické intervence mohou být poměrně účinné při změně průběhu závislosti. K pozitivním klinickým výsledkům může přispět pečlivé sledování chování jednotlivců a řízení mimořádných událostí, které někdy zahrnují následky chování při recidivním chování. Zapojení do aktivit na podporu zdraví, které podporují osobní odpovědnost a zodpovědnost, spojení s ostatními a osobní růst, přispívají ik oživení. Je důležité si uvědomit, že závislost může způsobit zdravotní postižení nebo předčasnou smrt, obzvláště když je ponechána neošetřená nebo nedostatečně léčena.

Kvalitativní způsoby, jak mozky a chování reagují na expozici drog a zapojení do návykových chování, se liší v pozdějších stadiích závislosti než v předchozích stadiích, což naznačuje postup, který nemusí být zjevně viditelný. Stejně jako u jiných chronických onemocnění musí být tento stav sledován a řízen v průběhu času tak, aby:

A. Snížení frekvence a intenzity relapsů;

b. Udržet období prominutí; a

C. Optimalizujte úroveň funkce pacienta během období remisí.

V některých případech závislostí může léčba zlepšit výsledky léčby. Ve většině případů závislosti je nejlepší integrace psychosociální rehabilitace a pokračující péče s farmakologickou terapií založenou na důkazech. Chronické řízení nemoci je důležité pro minimalizaci epizod relapsu a jeho dopadu. Léčba závislosti zachrání životy †

Odborníci na závislost a osoby, které se uzdraví, vědí naději, že se objevují při oživení. Zotavení je k dispozici i osobám, které zpočátku nemohou vnímat tuto naději, zvláště když se soustředí na propojení zdravotních důsledků na onemocnění závislosti. Stejně jako v jiných zdravotních podmínkách je samospráva s vzájemnou podporou velmi důležitá při oživení z závislosti. Rovnocenná podpora, jaká se nachází v různých aktivitách "svépomoci", je přínosná pro optimalizaci zdravotního stavu a funkčních výsledků při ozdravení. ‡

Zotavení se závislostí je nejlépe dosaženo kombinací sebe-řízení, vzájemné podpory a odborné péče poskytované vyškolenými a certifikovanými odborníky.


Vysvětlivka pod čarou ASAM:

1. Neurobiologie odměny je dobře pochopena po celá desetiletí, zatímco neurobiologie závislostí je stále zkoumána. Většina kliniků se dozvěděla o cestách odměn, včetně projekcí z ventrální tegmentální oblasti (VTA) mozku, prostřednictvím mediálního předního mozku (MFB) a končící v nucleus accumbens (Nuc Acc), ve kterém jsou prominentní dopaminové neurony. Současná neurověda uznává, že neurocircuitry odměny také zahrnují bohatý obousměrný obvod, který spojuje nucleus accumbens s bazálním předním mozkem. Jedná se o okruh odměn, kde je zaplacena odměna, a kde nejzásadnější odměny, jako je jídlo, hydratace, pohlaví a péče, mají silný a život udržující vliv.

Alkohol, nikotin, jiné léky a patologické chování hazardních her vyvíjí své počáteční účinky tím, že působí na stejný odměňový obvod, který se objevuje v mozku, aby potraviny a sex, například, hluboce posilující. Jiné efekty, jako je intoxikace a emoční euforie od odměn, pocházejí z aktivace obvodů odměňování. Zatímco otravy a vynechávání jsou dobře známy studiem obvodů odměňování, pochopení závislosti vyžaduje porozumění širší síti neuronových spojů zahrnujících přední a zadní mozky, stejně jako struktury středního mozku. Výběr určitých odměn, zájem o určité odměny, odpověď na spouštěče k dosažení určitých odměn a motivační pohony k užívání alkoholu a jiných léků a / nebo patologicky hledat jiné odměny zahrnují více oblastí mozku mimo samotnou odměnu neurocircuitry.

2. Těchto pět funkcí není zamýšleno, aby je ASAM používal jako „diagnostická kritéria“ pro určení, zda je nebo není závislost. Přestože jsou tyto charakteristické rysy široce přítomné ve většině případů závislosti, bez ohledu na farmakologii užívání látky pozorovanou v závislosti nebo odměně, která je patologicky sledována, nemusí být každý prvek v každém případě stejně prominentní. Diagnóza závislosti vyžaduje komplexní biologické, psychologické, sociální a duchovní posouzení vyškoleným a certifikovaným odborníkem.

3. V tomto dokumentu se termín „návykové chování“ vztahuje na chování, které se běžně odměňuje a je rysem v mnoha případech závislosti. Vystavení tomuto chování, stejně jako tomu je při expozici odměňovaným drogám, spíše usnadňuje proces závislosti než je příčinou závislosti. Stav anatomie a fyziologie mozku je základní proměnnou, která přímo souvisí se závislostí. Pojem „návykové chování“ tedy v tomto dokumentu neodkazuje na nefunkční nebo sociálně nesouhlasná chování, která se mohou objevit v mnoha případech závislosti. Chování, jako je nepoctivost, porušování hodnot nebo hodnot druhých, trestné činy atd., Může být součástí závislosti; nejlépe se na ně pohlíží jako na komplikace, které jsou spíše výsledkem než závislostí.

4. Anatomie (obvod mozku) a fyziologie (zapojené neuropremiéry) v těchto třech režimech relapsu (recidivy vyvolané lékem nebo odměnou vs. recidivou vyvolanou touhou vs. relapsem vyvolaným stresem) byly vymezeny prostřednictvím neurovědy výzkum.

  • Relaps vyvolaný expozicí návykovým / obohacujícím drogám, včetně alkoholu, zahrnuje jádro accumbens a neurální osu VTA-MFB-Nuc Acc (mozkové mesolimbické dopaminergní „obvody stimulačního sálence“ - viz poznámka pod čarou 2 výše). Relaps vyvolaný odměnou je také zprostředkován glutamatergickými obvody vyčnívajícími do nucleus accumbens z frontální kůry.
  • Relapsy vyvolané vystavením podmíněných podnětů z prostředí zahrnují obvody glutamátu, pocházející z čelní kůry, z ostrovů, hippocampu a amygdaly, které vyčnívají do mezolimbických motivačních obvodů.
  • Relapsy vyvolané expozicí stresujícím zážitkům zahrnují obvody mozkového stresu za osou hypotalamu-hypofýzy-nadledviny, která je dobře známá jako jádro endokrinního stresového systému. Existují dva z těchto obvodů vyvolávajících recidivu v mozku - jeden pochází z noradrenergního jádra A2 v boční tegmentální oblasti mozkového kmene a projevuje se na hypotalamu, nucleus accumbens, frontální kůru a ložné jádro stria terminalis a používá norepinefrin jako jeho neurotransmiter; druhá pochází z centrálního jádra amygdaly, projevuje jádro lůžka stria terminalis a jako neurotransmiter používá faktor uvolňující kortikotropin (CRF).

5. Patologicky usilující o odměnu (zmíněnou v krátké verzi této definice ASAM) má tedy více složek. Patologické není nutně množství expozice odměně (např. Dávkování léku) nebo frekvence nebo trvání expozice. Kromě toho přetrvává snaha o odměnu navzdory životním problémům, které se hromadí v důsledku návykových chování, i když zapojení do chování přestává být příjemné. Podobně v dřívějších stádiích závislosti nebo dokonce předtím, než se projeví vnější projevy závislosti, může být užívání návykových látek nebo zapojení do návykových pokusů pokusem o úlevu od dysforie; zatímco v pozdějších stádiích nemoci, návykové chování může přetrvávat, i když toto chování již neposkytuje úlevu.