Národní ústav duševního zdraví (NIMH): DSM je chybné a zastaralé.

Viz také tyto další položky týkající se NIMH

Transformace diagnostiky

By Thomas Insel on 29. dubna 2013

Americká psychiatrická asociace za několik týdnů vydá nové vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-5). Tento svazek upraví několik současných diagnostických kategorií, od poruch autistického spektra až po poruchy nálady. I když mnoho z těchto změn bylo kontroverzních, konečný produkt zahrnuje převážně mírné úpravy předchozího vydání, založené na nových poznatcích z výzkumu od roku 1990, kdy byl publikován DSM-IV. Někdy tento výzkum doporučoval nové kategorie (např. porucha regulace nálady) nebo že by předchozí kategorie mohly být vypuštěny (např. Aspergerův syndrom) .1

Cílem této nové příručky, stejně jako všech předchozích vydání, je poskytnout společný jazyk pro popis psychopatologie. Ačkoli je DSM popisován jako „Bible“ pro tento obor, je v nejlepším případě slovníkem, který vytváří sadu pojmů a definuje je. Silnou stránkou každého z vydání DSM je „spolehlivost“ – každé vydání zajistilo, že kliničtí lékaři používají stejné termíny stejným způsobem. Slabinou je jeho nedostatek validity. Na rozdíl od našich definic ischemické choroby srdeční, lymfomu nebo AIDS jsou diagnózy DSM založeny na konsensu ohledně shluků klinických symptomů, nikoli na jakémkoli objektivním laboratorním měření.

Ve zbytku medicíny by to bylo ekvivalentní vytváření diagnostických systémů založených na povaze bolesti na hrudi nebo na kvalitě horečky. Ve skutečnosti byla v minulém půlstoletí diagnostika založená na symptomech, kdysi běžná v jiných oblastech medicíny, v převážné míře nahrazena, protože jsme pochopili, že symptomy samotné zřídka označují nejlepší volbu léčby.

Pacienti s duševními poruchami si zaslouží lepší výsledky.

Národní institut duševního zdraví (NIMH) spustil projekt Research Domain Criteria (RDoC), jehož cílem je transformovat diagnostiku začleněním genetiky, zobrazování, kognitivní vědy a dalších úrovní informací s cílem položit základy pro nový klasifikační systém. Prostřednictvím série workshopů v posledních 18 měsících jsme se pokusili definovat několik hlavních kategorií pro novou nozologii (viz níže). Tento přístup vycházel z několika předpokladů:

  • Diagnostický přístup založený na biologii a příznaky nesmí být omezován současnými kategoriemi DSM,
  • Duševní poruchy jsou biologické poruchy zahrnující mozkové obvody, které se týkají specifických oblastí poznávání, emocí nebo chování,
  • Každá úroveň analýzy musí být chápána napříč dimenzí funkce,
  • Mapování kognitivních, obvodových a genetických aspektů duševních poruch přinese nové a lepší cíle pro léčbu.

Okamžitě se ukázalo, že nemůžeme navrhnout systém založený na biomarkerech nebo kognitivním výkonu, protože nám chybí data. V tomto smyslu je RDoC rámec pro sběr dat potřebných pro novou nozologii. Je však zásadní si uvědomit, že nemůžeme uspět, pokud budeme používat kategorie DSM jako „zlatý standard“.2 Diagnostický systém musí být založen na nově vznikajících výzkumných datech, nikoli na současných kategoriích založených na symptomech. Představte si, že byste se rozhodli, že EKG nejsou užitečné, protože mnoho pacientů s bolestí na hrudi nemělo změny na EKG. To je to, co děláme po celá desetiletí, když odmítáme biomarker, protože nedetekuje kategorii DSM. Musíme začít shromažďovat genetická, zobrazovací, fyziologická a kognitivní data, abychom zjistili, jak se všechna data – nejen symptomy – shlukují a jak tyto shluky souvisejí s odpovědí na léčbu.

To je důvod, proč NIMH přeorientuje svůj výzkum mimo kategorie DSM.

Do budoucna budeme podporovat výzkumné projekty, které se dívají napříč současnými kategoriemi - nebo rozdělují stávající kategorie - a začnou vyvíjet lepší systém. Co to znamená pro uchazeče? Klinické studie mohou studovat všechny pacienty na klinice nálady, spíše než ty, které splňují přísná kritéria depresivní poruchy. Studie biomarkerů pro „depresi“ by mohla začít zkoumáním mnoha poruch anhedonií nebo emocionálního hodnocení a psychomotorickou retardací, aby bylo možné pochopit obvody, které jsou základem těchto příznaků. Co to znamená pro pacienty? Zavázali jsme se k novým a lepším léčbám, ale máme pocit, že k tomu dojde pouze vyvinutím přesnějšího diagnostického systému. Nejlepším důvodem pro rozvoj RDoC je hledání lepších výsledků.

RDoC je prozatím výzkumným rámcem, nikoli klinickým nástrojem. Jedná se o desetiletý projekt, který teprve začíná. Mnoho výzkumníků z NIMH, kteří jsou již tak vystresováni rozpočtovými škrty a tvrdou konkurencí o financování výzkumu, tuto změnu neuvítají. Někteří budou RDoC vnímat jako akademické cvičení oddělené od klinické praxe. Pacienti a rodiny by však tuto změnu měli uvítat jako první krok k „ precizní medicíně “, hnutí, které transformovalo diagnostiku a léčbu rakoviny. RDoC není nic menšího než plán na transformaci klinické praxe tím, že přinese novou generaci výzkumu, který bude informovat o tom, jak diagnostikujeme a léčíme duševní poruchy. Jak nedávno usoudili dva významní psychiatričtí genetici: „Na konci 19. století bylo logické používat jednoduchý diagnostický přístup, který nabízel rozumnou prognostickou validitu. Na začátku 21. století musíme mít vyšší cíle.“ 3

Hlavní výzkumné oblasti RDoC:

Negativní systémy Valence
Pozitivní systémy Valence
Kognitivní systémy
Systémy pro sociální procesy
Systémy vzrušení / modulace

Reference

1 Duševní zdraví: Na spektru. Adam D. Nature. 2013 25. dubna;496(7446):416-8. doi: 10.1038/496416a. Abstrakt není k dispozici. PMID: 23619674

2 Proč trvalo tak dlouho, než biologická psychiatrie vyvinula klinické testy a co s tím dělat? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dec;17(12):1174-9. doi: 10.1038/mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7. PMID:22869033

3 Kraepelinova dichotomie – odchází, odchází… ale stále ne pryč. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Feb;196(2):92-5. doi: 10.1192/bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ČLÁNEK: Psychiatrie rozdělená jako „bible“ duševního zdraví byla odsouzena

Hostující editoriál: „ Jedna příručka by neměla diktovat americký výzkum duševního zdraví “ od Allena Francese

Největší světový výzkumný ústav duševního zdraví se zbavuje nové verze psychiatrické „bible“ – Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch , zpochybňuje jeho platnost a prohlašuje, že „pacienti s duševními poruchami si zaslouží lepší“. Tato šokující zpráva přichází jen několik týdnů před vydáním páté revize manuálu s názvem DSM-5.

Dne 29. dubna se Thomas Insel, ředitel amerického Národního institutu duševního zdraví (NIMH), zasadil o zásadní odklon od kategorizace nemocí, jako je bipolární porucha a schizofrenie, podle symptomů dané osoby. Insel si místo toho přeje, aby duševní poruchy byly diagnostikovány objektivněji pomocí genetiky , skenů mozku, které ukazují abnormální vzorce aktivity, a kognitivních testů.

To by znamenalo opuštění příručky vydané Americkou psychiatrickou asociací, která byla základem psychiatrického výzkumu pro roky 60.

DSM je již řadu let předmětem kontroverzí . Kritici tvrdí, že přežil svou užitečnost , proměnil stížnosti, které ve skutečnosti nejsou nemocemi, v zdravotní potíže a byl nepatřičně ovlivněn farmaceutickými společnostmi hledajícími nové trhy pro své léky.

Objevily se také stížnosti, že rozšířené definice několika poruch vedly k nadměrné diagnóze stavů, jako je bipolární porucha a porucha pozornosti s hyperaktivitou.

Diagnóza založená na vědě

Insel nyní v blogovém příspěvku zveřejněném NIMH uvedl , že chce úplný přechod k diagnózám založeným na vědě, nikoli na symptomech.

"Na rozdíl od našich definic ischemické choroby srdeční, lymfomu nebo AIDS jsou diagnózy DSM založeny na konsensu o shlucích klinických příznaků, nikoli na žádném objektivním laboratorním opatření," říká Insel. "Ve zbytku medicíny by to bylo ekvivalentní vytvoření diagnostických systémů založených na povaze bolesti na hrudi nebo na kvalitě horečky."

Insel říká, že jinde v medicíně byl tento typ diagnózy založený na příznaky v uplynulém půlstoletí opuštěn, protože vědci zjistili, že samotné příznaky zřídka naznačují nejlepší výběr léčby.

Aby se urychlil přechod k biologicky založené diagnostice, Insel upřednostňuje přístup, který je součástí programu zahájeného před 18 měsíci v NIMH s názvem projekt Research Domain Criteria.

Tento přístup je založen na myšlence, že duševní poruchy jsou biologické problémy zahrnující mozkové obvody, které diktují specifické vzorce poznávání, emocí a chování. Soustředit se na léčbu těchto problémů, spíše než na příznaky, doufá, že poskytnou lepší výhled pacientům.

„Nemůžeme uspět, pokud budeme kategorie DSM používat jako zlatý standard,“ říká Insel. „Proto NIMH přeorientuje svůj výzkum od kategorií DSM ,“ říká Insel.

Významní psychiatři, které kontaktoval New Scientist , Inselův odvážný nápad široce podporují. Tvrdí však, že vzhledem k době, kterou bude potřeba k realizaci Inselovy vize, bude diagnóza a léčba i nadále založena na symptomech.

Pomalá změna

Insel si je vědom toho, že to, co navrhuje, bude nějakou dobu trvat - pravděpodobně nejméně deset let, ale považuje to za první krok k dodání „přesného léku“, který podle něj změnil diagnostiku a léčbu rakoviny.

„Má potenciál změnit pravidla hry, ale musí být založeno na podkladových vědeckých poznatcích, které jsou spolehlivé,“ říká Simon Wessely z Institutu psychiatrie na King's College v Londýně. „Je to spíše pro budoucnost než pro současnost, ale cokoli, co zlepší pochopení etiologie a genetiky nemocí, bude lepší [než diagnóza založená na symptomech].“

Další názory

Michael Owen z Cardiffské univerzity, který byl členem pracovní skupiny pro psychózy v rámci DSM-5 , s tím souhlasí. „Výzkum se musí vymanit z okovu současných diagnostických kategorií,“ říká. Stejně jako Wessely však tvrdí, že je příliš brzy na to, abychom stávající kategorie zahazovali.

"Jedná se o neuvěřitelně komplikované poruchy," říká Owen. "Porozumět neurovědě v dostatečné hloubce a podrobně, aby bylo možné vybudovat diagnostický proces, bude trvat dlouho, ale mezitím musí lékaři ještě vykonat svou práci."

David Clark z University of Oxford říká, že je potěšen, že NIMH financuje vědecky podloženou diagnostiku napříč současnými kategoriemi onemocnění. "Přínos pro pacienta je však pravděpodobně nějakým způsobem vzdálený a bude muset být prokázán," říká.

Kontroverze pravděpodobně propukne veřejněji v nadcházejícím měsíci, kdy Americká psychiatrická asociace uspořádá své výroční setkání v San Franciscu, kde bude DSM-5 oficiálně představen, a v červnu v Londýně, kdy Institut psychiatrie uspořádá dvoudenní setkání o DSM.