Národní ústav duševního zdraví (NIMH): DSM je chybné a zastaralé.

Viz také tyto další položky týkající se NIMH


Transformace diagnostiky

By Thomas Insel on Dubna 29, 2013

Za několik týdnů vydá americká psychiatrická asociace nové vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-5). Tento objem upraví několik současných diagnostických kategorií, od poruch autistického spektra až po poruchy nálady. Zatímco mnohé z těchto změn byly sporné, konečný produkt zahrnuje převážně skromné ​​změny předchozího vydání, založené na nových poznatcích z výzkumu od publikace 1990, kdy byl vydán DSM-IV. Někdy tento výzkum doporučil nové kategorie (např. Porucha dysregulace nálady) nebo předchozí kategorie (např. Aspergerův syndrom).1

Cílem této nové příručky, stejně jako u všech předchozích vydání, je poskytnout společný jazyk pro popis psychopatologie. Zatímco DSM byl pro pole popsán jako "Bible", je to v nejlepším případě slovník, vytváření sady štítků a definování každého z nich. Síla každé z vydání DSM byla "spolehlivost" - každé vydání zajistilo, že klinici používají stejné pojmy stejným způsobem. Slabostí je její nedostatek platnosti. Na rozdíl od naší definice ischemické choroby srdeční, lymfomu nebo AIDS jsou diagnózy DSM založeny na konsensu o shlucích klinických příznaků, nikoli na objektivním laboratorním opatření.

Ve zbytku medicíny by to bylo ekvivalentní vytváření diagnostických systémů založených na povaze bolesti na hrudi nebo na kvalitě horečky. Ve skutečnosti byla v minulém půlstoletí diagnostika založená na symptomech, kdysi běžná v jiných oblastech medicíny, v převážné míře nahrazena, protože jsme pochopili, že symptomy samotné zřídka označují nejlepší volbu léčby.

Pacienti s duševními poruchami si zaslouží lepší výsledky.

NIMH spustila Kritéria výzkumné domény (RDoC) projekt transformovat diagnózu začleněním genetiky, zobrazování, kognitivní vědy a další úrovně informací, které položí základ pro nový klasifikační systém. Prostřednictvím série workshopů za poslední 18 měsíce jsme se pokusili definovat několik hlavních kategorií pro novou nosologii (viz níže). Tento přístup začal několika předpoklady:

  • Diagnostický přístup založený na biologii a příznaky nesmí být omezován současnými kategoriemi DSM,
  • Duševní poruchy jsou biologické poruchy zahrnující mozkové obvody, které se týkají specifických oblastí poznávání, emocí nebo chování,
  • Každá úroveň analýzy musí být chápána napříč dimenzí funkce,
  • Mapování kognitivních, obvodových a genetických aspektů duševních poruch přinese nové a lepší cíle pro léčbu.

Stalo se okamžitě jasné, že nemůžeme navrhnout systém založený na biomarkerů nebo kognitivním výkonu, protože nám chybí údaje. V tomto smyslu je RDoC rámec pro shromažďování údajů potřebných pro novou nosologii. Je však důležité si uvědomit, že nemůžeme uspět, pokud použijeme kategorie DSM jako "zlatý standard".2 Diagnostický systém musí být založen na nově vznikajících výzkumných datech, nikoliv na současných kategoriích založených na příznaky. Představte si, že rozhodujete, že EKG nebyly užitečné, protože mnoho pacientů s bolestmi na hrudi nemělo změny EKG. To je to, co děláme po desetiletí, kdy odmítáme biomarker, protože nezjistí kategorii DSM. Musíme začít shromažďovat genetické, zobrazovací, fyziologické a kognitivní údaje, abychom zjistili, jak všechna data - nejen symptomy - shlukují a jak tyto klastry souvisí s odpovědí na léčbu.

To je důvod, proč NIMH přeorientuje svůj výzkum mimo kategorie DSM.

Do budoucna budeme podporovat výzkumné projekty, které se dívají napříč současnými kategoriemi - nebo rozdělují stávající kategorie - a začnou vyvíjet lepší systém. Co to znamená pro uchazeče? Klinické studie mohou studovat všechny pacienty na klinice nálady, spíše než ty, které splňují přísná kritéria depresivní poruchy. Studie biomarkerů pro „depresi“ by mohla začít zkoumáním mnoha poruch anhedonií nebo emocionálního hodnocení a psychomotorickou retardací, aby bylo možné pochopit obvody, které jsou základem těchto příznaků. Co to znamená pro pacienty? Zavázali jsme se k novým a lepším léčbám, ale máme pocit, že k tomu dojde pouze vyvinutím přesnějšího diagnostického systému. Nejlepším důvodem pro rozvoj RDoC je hledání lepších výsledků.

RDoC je prozatím rámec výzkumu, nikoli klinický nástroj. Jedná se o desetiletý projekt, který teprve začíná. Mnoho vědců z NIMH, již bylo zdůrazněno škrty v rozpočtu a tvrdou konkurencí ohledně financování výzkumu, tuto změnu nepřijme. Někteří uvidí RDoC jako akademické cvičení oddělené od klinické praxe. Pacienti a rodiny by však tuto změnu měli uvítat jako první krok směrem k „přesné léky, "Hnutí, které změnilo diagnostiku a léčbu rakoviny. RDoC není ničím jiným než plánem k přeměně klinické praxe přinášením nové generace výzkumu, abychom informovali, jak diagnostikujeme a léčíme duševní poruchy. Jak nedávno dospěli k závěru dva významní psychiatři: "Na konci 19 století bylo logické použít jednoduchý diagnostický přístup, který nabízí rozumnou prognostickou platnost. Na počátku století 21st musíme nastavit naše památky vyšší. "3

Hlavní výzkumné oblasti RDoC:

Negativní systémy Valence
Pozitivní systémy Valence
Kognitivní systémy
Systémy pro sociální procesy
Systémy vzrušení / modulace

Reference

 1 Duševní zdraví: na spektru. Adam D. Příroda. 2013 Duben 25; 496 (7446): 416-8. dva: 10.1038 / 496416a. Není k dispozici abstrakt. PMID: 23619674

 2 Proč to trvá tak dlouho, než biologická psychiatrie vyvíjí klinické testy a co s tím dělat? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol psychiatrie. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. dva: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Srpen 7.PMID: 22869033

 3 Kraepelinská dichotomie - jde, jde ... ale stále nezmizí. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatrie. 2010 únor; 196 (2): 92-5. dva: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450


ČLÁNEK: Psychiatrie rozdělená jako „bible“ duševního zdraví byla odsouzena

Publikovaný host: "Jedna příručka by neměla diktovat americký výzkum duševního zdraví“Allen Frances

Největší světový výzkumný ústav pro duševní zdraví opouští novou verzi „bible“ psychiatrie - Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, zpochybňuje jeho platnost a uvádí, že „pacienti s duševními poruchami si zaslouží lepší“. Tato bomba přichází jen několik týdnů před zveřejněním páté revize manuálu, tzv DSM-5.

29. dubna Thomas Insel, ředitel amerického Národního institutu duševního zdraví (NIMH), prosazoval zásadní posun od kategorizace nemocí, jako je bipolární porucha a schizofrenie, podle symptomů dané osoby. Místo toho chce Insel duševní poruchy být diagnostikována více objektivně pomocí genetiky, skenování mozku, které vykazují abnormální vzorce aktivity a kognitivní testování.

To by znamenalo opuštění příručky vydané Americkou psychiatrickou asociací, která byla základem psychiatrického výzkumu pro roky 60.

Projekt DSM byl zapleten do kontroverze již řadu let. Kritici říkali, že to má překonal svou užitečnost, stala se stížnostmi, které nejsou opravdovými nemocemi v lékařských podmínkách neoprávněně ovlivněny farmaceutickými společnostmi hledají nové trhy pro své drogy.

Byly také stížnosti, které vedly k rozšíření definic několika poruch nadměrná diagnóza stavů jako bipolární porucha a porucha pozornosti s hyperaktivitou.

Diagnóza založená na vědě

Nyní Insel řekl v blogu publikoval NIMH, že chce úplný posun diagnostiky založené na vědě ne příznaky.

"Na rozdíl od našich definic ischemické choroby srdeční, lymfomu nebo AIDS jsou diagnózy DSM založeny na konsensu o shlucích klinických příznaků, nikoli na žádném objektivním laboratorním opatření," říká Insel. "Ve zbytku medicíny by to bylo ekvivalentní vytvoření diagnostických systémů založených na povaze bolesti na hrudi nebo na kvalitě horečky."

Insel říká, že jinde v medicíně byl tento typ diagnózy založený na příznaky v uplynulém půlstoletí opuštěn, protože vědci zjistili, že samotné příznaky zřídka naznačují nejlepší výběr léčby.

Chcete-li urychlit přechod na biologicky založenou diagnózu, insel favorizuje přístup ztělesněný programem zahájeným 18 měsícem v NIMH nazvaném Projekt "Kritéria výzkumu domény".

Tento přístup je založen na myšlence, že duševní poruchy jsou biologické problémy zahrnující mozkové obvody, které diktují specifické vzorce poznávání, emocí a chování. Soustředit se na léčbu těchto problémů, spíše než na příznaky, doufá, že poskytnou lepší výhled pacientům.

"Nemůžeme uspět, pokud použijeme." DSM kategorie jako zlatý standard, “říká Insel. "Proto NIMH přeorientuje svůj výzkum směrem od." DSM kategorie, “říká Insel.

Vynikající psychiatři se s nimi spojili New Scientist široce podporuje Inselinu odvážnou iniciativu. Říkají však, že vzhledem k času, který bude zapotřebí k realizaci Inseliny vize, bude diagnostika a léčba i nadále vycházet z příznaků.

Pomalá změna

Insel si je vědom toho, že to, co navrhuje, bude nějakou dobu trvat - pravděpodobně nejméně deset let, ale považuje to za první krok k dodání „přesného léku“, který podle něj změnil diagnostiku a léčbu rakoviny.

"Je to potenciálně hra měnící, ale musí být založena na spolehlivé základní vědě," říká Simon Wessely psychiatrického ústavu na King's College v Londýně. "Je to pro budoucnost, spíše než prozatím, ale cokoli, co zlepší pochopení etiologie a genetiky nemoci, bude lepší [než diagnóza založená na symptomech]."

Další názory

Michael Owen z univerzity v Cardiffu, který byl na psychologické pracovní skupině DSM-5, souhlasí. "Výzkum se musí vymanit z svěrací kazajky současných diagnostických kategorií," říká. Ale stejně jako Wessely říká, že je příliš brzy na to, abychom zahodili stávající kategorie.

"Jedná se o neuvěřitelně komplikované poruchy," říká Owen. "Porozumět neurovědě v dostatečné hloubce a podrobně, aby bylo možné vybudovat diagnostický proces, bude trvat dlouho, ale mezitím musí lékaři ještě vykonat svou práci."

David Clark z University of Oxford říká, že je potěšen, že NIMH financuje vědecky podloženou diagnostiku napříč současnými kategoriemi onemocnění. "Přínos pro pacienta je však pravděpodobně nějakým způsobem vzdálený a bude muset být prokázán," říká.

Spor bude pravděpodivněji vybuchnout v příštím měsíci, kdy Americká psychiatrická asociace pořádá výroční setkání v San Francisku, kde se koná DSM-5 bude oficiálně zahájen a v červnu v Londýně, kdy bude mít Psychiatrický institut dvoudenní setkání na DSM.