Úvod do behaviorálních závislostí (2010)

Společné vlastnosti behaviorálních závislostí: vztah k poruchám užívání látek

Podstatnou vlastností behaviorálních závislostí je neschopnost odolat impulsu, pohonu nebo pokušení provést úkon, který je škodlivý pro danou osobu nebo pro ostatní (4). Každá behaviorální závislost je charakterizována opakujícím se chováním, které má tuto základní funkci v rámci určité domény. Opakovaná angažovanost v těchto chováních nakonec narušuje fungování v jiných doménách. V této souvislosti se behaviorální závislost podobá poruchám užívání látek. Osoby se závislostmi na látkách hlásí potíže s odmítáním touhy požívat nebo užívat drogy.

Behaviorální a drogové závislost má mnoho podobností v přírodních dějinách, fenomenologii a nepříznivých důsledcích. Oba mají nástup dospívání a mladší dospělosti a vyšší míry v těchto věkových skupinách než u starších dospělých osob (5). Oba mají přirozené děje, které mohou vykazovat chronické recidivující vzory, ale mnoho lidí se samo zotavuje bez formální léčby (tzv. "Spontánní" odvykání) (6).

Behaviorální závislost často předchází pocity "napětí nebo vzrušení před spácháním jednání" a "potěšení, potěšení nebo úleva v době spáchání činu" (4). Ego-syntonická povaha tohoto chování je zkušenostně podobná zkušenosti s užíváním návykových látek. To je v kontrastu s ego-dystonickou povahou obsesivně-kompulzivní poruchy. Nicméně jak behaviorální, tak závislost na látce se může stát méně ego-syntonickým a ego-dystonickým v průběhu času, neboť chování (včetně užívání látky) samo o sobě se stává méně příjemným a více zvykem nebo nátlakem (2,7) nebo se stává méně motivovaným posílením a více negativním zesílením (např. úleva od dysforie nebo stažení).

Závislost na chování a látce má fenomenologické podobnosti. Mnoho lidí s behaviorálními závislostmi hlásí nutkaný nebo chytlavý stav před zahájením chování, stejně jako u osob s poruchami užívání návykových látek před použitím látky. Navíc tyto chování často snižují úzkost a výsledkem je pozitivní stav nálady nebo "vysoký", podobný intoxikaci látkou. Emocionální dysregulace může přispět k chutě jak v poruchách chování, tak v užívání látek (8). Mnoho lidí s patologickým hazardem, kleptománií, kompulzivním sexuálním chováním a návykovým nákupem hlásí pokles těchto pozitivních náladových účinků s opakovaným chováním nebo nutností zvýšit intenzitu chování tak, aby se dosáhlo stejného náladového účinku analogickým s tolerancí (9-11). Mnoho lidí s těmito závislostmi na chování také hlásí dysforický stav, zatímco se zdrží chování, podobně jako stažení. Nicméně, na rozdíl od stažení látky, neexistují žádné zprávy o fyziologických prominentních nebo lékařsky závažných stazích odvykání od behaviorálních závislostí.

Patologická hazardní hra, nejdůkladněji studovaná závislost na chování, poskytuje další pohled na vztah behaviorálních závislostí a poruch užívání návykových látek (viz také Wareham a Potenza, tato záležitost). Patologická hazardní hra obvykle začíná v dětství nebo dospívání, přičemž muži mají tendenci začít v raném věku (5,12), což odráží vzorec poruch užívání látek. Vyšší míry patologického hraní se objevují u mužů, u žen se vyskytují teleskopické jevy (tj. Ženy mají pozdější počáteční závislost na návykovém chování, avšak zkrácené časové období od počátečního závislost na závislosti) (13). Teleskopický jev byl podrobně zdokumentován v různých poruchách užívání látek (14).

Stejně jako při poruchách užívání drog jsou finanční a manželské problémy běžné v závislosti na chování. Jednotlivci se závislostmi na chování, jako jsou lidé se závislostmi na látkách, se často dopouštějí nezákonných činů, jako je krádež, zpronevěra a psaní chybných šeků, buď financovat své návykové chování, nebo vypořádat se s následky chování (15).

Osobnost

Jednotlivci s behaviorálními závislostmi a osobami s poruchami užívání návykových látek dosahují vysokých výsledků v impulsivitě a hledání pociťování a obecně mají nízkou míru prevence nežádoucích účinků (16-20). Osoby s některými závislostmi na chování, jako je například závislost na internetu nebo patologické hazardní hry, mohou také hlásit vysoké úrovně vyhýbání se škodám (21, viz také Weinstein a Lejoyeux, tato záležitost). Jiný výzkum naznačil, že aspekty psychotismu, mezilidských konfliktů a sebeovládání mohou všichni hrát roli v závislosti na internetu (viz Weinstein a Lejoyeux, tato záležitost). Naproti tomu jedinci s obsedantně kompulzivní poruchou obecně dosahují vysoké míry prevence škod a nízké impulzivity (17,21). Jednotlivci se závislostmi na chování také dosahují vysoké míry kompulzivity, ale mohou se omezit na narušení kontroly duševních činností a obavy z ztráty kontroly nad motorickým chováním (22). Zhoršená inhibice motorických odpovědí (impulsivita) byla nalezena u jedinců s obsedantně kompulzivní poruchou a patologickým vychystáváním kůže (behaviorální závislost s pravděpodobně bližšími fenomenologickými vazbami na obsesivní kompulzivní poruchu), zatímco kognitivní nepružnost (myslela, že přispívá k kompulzivitě) byla omezena na obsesivní kompulzivní poruchy (23,24).

Komorbidita

Ačkoli většina národně reprezentativních studií nezahrnuje hodnocení závislosti na chování, stávající epidemiologické údaje podporují vztah mezi patologickým hazardem a poruchami užívání návykových látek s vysokou mírou společného výskytu v každém směru (25,26). Studie studie o epidemiologickém záchytném území (St. Louis Epidemiological Catchment Area) prokázala vysokou míru společného výskytu u poruch užívání drog (včetně závislosti na nikotinu) a patologických hráčů s nejvyšším poměrem pravděpodobností mezi hazardními hrami, poruchami užívání alkoholu a antisociální poruchou osobnosti25). Kanadský epidemiologický průzkum odhadl, že relativní riziko poruchy užívání alkoholu zvýšilo 3.8-fold, když byla přítomna neuspořádaná hazardní hra (27). Mezi jednotlivci s látkovou závislostí bylo nebezpečí hazardních her s mírnou až vysokou závažností 2.9 vyšší (28). Poměry kurzu v rozmezí od 3.3 po 23.1 byly zaznamenány mezi patologickými hazardními hrami a poruchami užívání alkoholu v populačních studiích v USA (25; 29). Internetová závislost byla spojena se škodlivým užíváním alkoholu (poměr šancí na 1.84) ve studii studentů vysokých škol 2,453 po kontrole pohlaví, věku a deprese (30).

Klinické vzorky jiných behaviorálních závislostí naznačují, že společný výskyt s poruchami užívání látek je častý (Tabulka 1). Tato zjištění naznačují, že závislost na chování může mít společnou patofyziologii s poruchami užívání látky.

Údaje o komorbiditě užívání látek však musí být interpretovány opatrně, protože jakákoli kauzální asociace se mohou projevovat na úrovni chování (např. Užívání alkoholu dezinhibuje řadu nevhodných chování, včetně těch, které jsou identifikovány jako návykové) nebo na syndromální úrovni (např. behaviorální závislost začíná po léčbě alkoholismu, případně jako náhrada za pití). Problém gamblerů s častým užíváním alkoholu má větší zátěž v hazardních hrách a psychosociální problémy vyplývající z hazardních her než ti bez historie užívání alkoholu (31) a mladiství, kteří jsou středně až vysokohodnotnými pijáky, častěji hrají hazardní hry než ti, kteří nejsou (32), což naznačuje interakční chování mezi alkoholem a hazardními hrami. Naproti tomu podobný nález týkající se užívání nikotinu naznačuje syndromovou interakci, stejně jako skutečnost, že dospělí s patologickým hazardem, kteří jsou současnými nebo předcházejícími kuřáky, měli výrazně silnější nutkání hazardovat (33). Problém gamblerů, kteří užívají tabák denně, je pravděpodobnější, že budou mít problémy s užíváním alkoholu a drog (34).

Další psychiatrické poruchy, jako je hlavní depresivní porucha, bipolární porucha, obsesivní kompulzivní porucha a porucha pozornosti s hyperaktivitou, jsou také často hlášeny ve spojení s behaviorálními závislostmi (35,36, viz též Weinstein a Lejoyeux). Nicméně, mnoho z těchto studií komorbidity bylo založeno na klinických vzorcích. Mělo by být stanoveno, do jaké míry se tyto nálezy zobecňují na vzorky ve Společenství.

Neurovědomí

Behaviorální závislost a poruchy užívání látek mohou mít společné kognitivní rysy. Oba patologičtí hráči a jedinci s poruchami užívání návykových látek obvykle odmítají rychlé odměny (37) a nevýhodně plní úkoly při rozhodování (38), jako je Úloha hazardních her v Iowě, což je paradigma, která hodnotí rozhodování o riziku a odměňování (39). Naproti tomu studie osob se závislostí na internetu neprokázala žádné takové nedostatky při rozhodování o úloze hazardních her v Iowě (40). Studie využívající komplexní neurocognitivní baterii u patologických hráčů 49, subjektů závislých na alkoholu 48 a kontrol 49 zjistila, že hazardní hráči a alkoholici projevili sníženou výkonnost při testování inhibice, kognitivní flexibility a plánovacích úkolů, ale neměli žádné rozdíly v testování výkonné funkce (41).

Společné neurobiologické procesy

Rostoucí soubor literatury zahrnuje mnohočetné neurotransmiterní systémy (např. Serotonergní, dopaminergní, noradrenergní, opioidní) v patofyziologii behaviorálních závislostí a poruch užívání látek (42). Zejména serotonin (5-HT), který se podílí na inhibici chování a dopaminu, který se účastní učení, motivace a výskytu podnětů, včetně odměn, může významně přispět k oběma souborům poruch (42,43).

Důkazy pro serotonergní postižení v behaviorálních závislostech a poruchách užívání látek pocházejí částečně ze studií aktivity monoaminooxidázy B (MAO-B) u destiček, která koreluje s hladinami 5-hydroxyindolu kyseliny octové v mozkomíšním moku (5-HIAA, metabolit 5-HT) a je považován za periferní marker funkce 5-HT. Nízké hladiny CSN 5-HIAA korelují s vysokou úrovní impulzivity a hledání pociťování a nacházejí se v patologických hrách a poruchách užívání látek (44). Farmakologické testy, které měří hormonální odpověď po podání serotoninergních léků, také poskytují důkazy serotonergní dysfunkce jak u behaviorálních závislostí, tak u poruch užívání látek (45).

Opakované užívání látek nebo závislost na behaviorální závislosti po nutkání může odrážet jednotný proces. Předklinické a klinické studie naznačují, že základní biologický mechanismus pro bolestivé poruchy může zahrnovat zpracování vstupního odměn vstupního signálu ventrální tegmentální oblastí / nucleus accumbens / oběžné dráhy okrajového kortexu (46,47). Ventrální tegmentální oblast obsahuje neurony, které uvolňují dopamin do nucleus accumbens a orbitální frontální kůry. Změny v dopaminergních cestách byly navrženy jako základ pro hledání odměn (hazardních her, drog), které vyvolávají uvolňování dopaminu a vyvolávají pocity radosti (48).

Omezené důkazy z neuroimagingových studií podporují sdílenou neurocirkulaci behaviorálních závislostí a poruch užívání látek (7). Zmírněná aktivita ventrální mediální prefrontální kůry (vmPFC) byla spojena s impulsivním rozhodováním při hodnocení rizikových odměn as sníženou odezvou na hazardní hry u patologických hráčů (49). Podobně abnormální fungování vmPFC bylo nalezeno u osob s poruchami užívání návykových látek (50). Aktivace mozku související s hrami v závislosti na závislostech na internetu se vyskytuje ve stejných oblastech mozku (orbitofrontal, dorsolaterální prefrontální, přední cingulát, nucleus accumbens), stejně jako při aktivaci mozku související s drogami u drogově závislých (51, viz také Weinstein a Lejoyeux, tato otázka ).

Výzkum brain imaging naznačuje, že dopaminergní mezolimbická dráha z ventrální tegmentální oblasti do nucleus accumbens může být zapojena do poruch užívání látek i patologických her. Subjekty s patologickým hazardem prokázaly méně ventrální striatální neuronální aktivity s fMRI při simulovaném hraní hazardních her než kontrolní subjekty (52), podobně jako pozorování u subjektů závislých na alkoholu při zpracování penězových odměn (53). Zmírněná ventrální striatální aktivace byla také zapletena do chutí souvisejících se závislostmi na látce a chování (41). Zdá se, že účast na herním úkolu způsobuje větší uvolňování dopaminu ve ventrálním striatu u jedinců s Parkinsonovou chorobou (PD) a patologického hraní hazardních her než u jedinců s pouze PD (54), reakce podobná reakci vyvolané léky nebo souvisejícími drogami u drogově závislých (55).

Zapojení dopaminu do behaviorálních závislostí je také navrženo studiemi léčených pacientů s PD (56,57). Ve dvou studiích pacientů s PD bylo zjištěno, že více než 6% zaznamenalo novou návykovou poruchu návyku nebo poruchu kontroly impulzů (např. Patologický hazard, sexuální závislost), s podstatně vyšším počtem pacientů užívajících léky dopaminového agonisty58,59). Vyšší ekvivalence levo-dopové dávky byla spojena s větší pravděpodobností závislosti na chování (59). Na rozdíl od toho, co lze očekávat od účasti na dopaminu, antagonisté receptorů dopaminu D2 / D3 zvyšují motivaci a chování související s hazardními hrami u osob, které nejsou PD, s patologickým hazardem60) a nemají žádnou účinnost při léčbě patologických her (61,62). Další výzkum je oprávněn objasnit přesnou roli dopaminu v patologickém hazardu a dalších behaviorálních závislostech.

Rodinná historie a genetika

Bylo navrženo relativně málo studií rodinné anamnézy / genetiky týkající se behaviorální závislosti s vhodnými kontrolními skupinami (7). Malé rodinné studie probandů s patologickým hazardem (63), kleptomania (64) nebo návykové nákupy (65) zjistili, že příbuzní prvního stupně probandů měli významně vyšší životnost alkoholu a jiných poruch užívání látek a deprese a jiných psychiatrických poruch než kontrolní subjekty. Tyto kontrolované studie rodiny podporují názor, že behaviorální závislost může mít genetický vztah k poruchám užívání návykových látek.

Genetické a environmentální přínosy pro specifické chování a poruchy lze odhadnout srovnáním jejich shody s identickými (monozygotickými) a bratrními (dizygotickými) dvojčaty. Ve studii dvojčat mužů používajících Twin Registry Vietnam Era, 12% až 20% genetické variability v riziku patologického hraní hazardních her a 3% až 8% nesdílených změn životního prostředí v riziku patologického hraní hazardních her bylo započítáno do rizika alkoholu užívání (66). Dvě třetiny (64%) souběžného výskytu mezi patologickými výkyvy hazardních her a poruchami užívání alkoholu lze přičíst genech, které ovlivňují obě poruchy, což naznačuje překrytí geneticky přenosných podkladů obou stavů. Tyto nálezy jsou podobné těm, které naznačují časté genetické příspěvky k řadě poruch užívání látek (67).

Existuje velmi málo molekulárně-genetických studií behaviorálních závislostí. Alela D2A1 genu dopaminového receptoru D2 (DRD2) se zvyšuje v četnosti od jedinců s nevýrazným hazardem až po patologické hráčství a společně se vyskytující patologické hazardní hry a poruchy užívání látek (68). Několik polymorfismů jednojaderných nukleotidů genu DRD2 (SNP) bylo spojeno s měřením osobnosti impulsivity a experimentálními opatřeními inhibice chování u zdravých dobrovolníků (69), ale tyto nebyly hodnoceny u lidí s behaviorálními závislostmi. Nadměrní uživatelé internetu měli vyšší frekvence alely dlouhého paže (SS) serotoninového transportního genu (5HTTLPR) než zdravé kontroly, a to bylo spojeno s větším vyloučením škod (70, viz také Weinstein a Lejoyeux, tato otázka).

Odpovědnost vůči léčbě

Behaviorální závislost a poruchy užívání látek často pozitivně reagují na stejnou léčbu, a to jak psychosociální, tak farmakologickou. Přístupy k sebepomocě v kroku 12, motivační vylepšení a kognitivní behaviorální terapie, které se běžně používají k léčbě poruch užívání návykových látek, byly úspěšně použity k léčbě patologického hazardu, kompulzivního sexuálního chování, kleptomanie, patologického vychystávání kůže a nutkavého nákupu (71-74). Psychosociální intervence jak pro závislost na chování, tak pro poruchy užívání návykových látek se často opírají o model prevence relapsu, který podporuje abstinenci tím, že identifikuje vzorce zneužívání, vyhýbá se situacím s vysokým rizikem nebo se s nimi vyrovnává a vytváří změny životního stylu, které posilují zdravější chování. Naproti tomu úspěšná psychosociální léčba obsesivně-kompulzivní poruchy zdůrazňuje strategie prevence expozice a reakce (2).

V současné době neexistují žádné léky schválené pro léčbu závislostí na chování, ale některé léky, které projevily příslib při léčbě poruch užívání drog, také ukázaly příslib při léčbě závislosti na chování (75). Naltrexon, antagonista mu-opioidních receptorů schválený Úřadem pro potraviny a léky USA pro léčbu alkoholismu a závislosti na opioidech, prokázal účinnost v kontrolovaných klinických studiích pro léčbu patologických her a kleptomanie (76-79) a slibovat v nekontrolovaných studiích nutkavého nákupu (80), nutkavé sexuální chování (81), závislost na internetu (82) a patologické vychystávání kůže (83). Tato zjištění naznačují, že mu-opioidní receptory hrají podobnou úlohu v behaviorálních závislostech, stejně jako u poruch užívání látek, možná prostřednictvím modulace dopaminergní mezolimbické cesty. Naopak krátkodobě působící antagonista mu-opioidního receptoru naloxon exacerbuje příznaky obsedantně kompulzivní poruchy (84).

Léky, které mění glutamatergickou aktivitu, byly také použity k léčbě jak behaviorálních závislostí, tak závislostí na látkách. Topiramát, anti-konvulzant, který blokuje podtyp AMPA receptoru glutamátu (mezi jinými akcemi), ukázal příslib v otevřených studiích patologického hazardu, kompulzivního nákupu a kompulzního vychystávání kůže (85), stejně jako účinnost při snižování obsahu alkoholu (86), cigarety (87) a kokain (88) použití. N-acetylcystein, aminokyselina, která obnovuje koncentraci extracelulárního glutamátu v nucleus accumbens, redukuje nutkání a chování hazardních her v jedné studii patologických hráčů (89) a snižuje touhu po kokainu (90) a užívání kokainu (91) u závislých na kokainu. Tyto studie naznačují, že glutamatergická modulace dopaminergního tónu v nucleus accumbens může být mechanismem společným pro behaviorální závislost a poruchy užívání látek (92).

Diagnostické problémy

Pouze jedna behaviorální závislost, patologická hazard, je uznávanou diagnózou v DSM-IV a ICD-10. Jeho diagnostická kritéria jsou koncepčně podobná těm, která se týkají zneužívání návykových látek / závislosti, tj. Zájem o chování, sníženou schopnost ovládat chování, toleranci, stažení a nepříznivé psychosociální důsledky. Skupina Task Force DSM-V navrhla, aby byla patologická hazardní hra od její současné klasifikace označena jako porucha kontroly impulzů k nové klasifikaci nazvané "Závislost a související poruchy", která by zahrnovala jak poruchy užívání látek, tak "závislost na látkách" (www.dsm5.org, zpřístupněno únor 10, 2010). Jedinou podstatnou změnou v diagnostických kritériích je zrušení kritéria spáchání protiprávních činů na financování hazardních her, u nichž bylo zjištěno, že mají nízkou prevalenci a má malý vliv na diagnózu.

Několik dalších behaviorálních závislostí navrhlo diagnostická kritéria, včetně nutkavého nákupu (93), Závislost na internetu (94), závislost na video / počítačové hře (95), sexuální závislost (96) a nadměrné opalování (viz Kouroush et al., tento problém). Ty jsou obvykle založeny na stávajících kritériích DSM-IV pro zneužívání návykových látek nebo závislosti, např. Nadměrná doba strávená chováním, opakované neúspěšné pokusy o snížení nebo zastavení chování, snížená kontrola chování, tolerance, stažení a nepříznivé psychosociální důsledky. Pracovní skupina DSM-V týkající se látek souvisejících s látkami uvažuje o zahrnutí několika látek, které nejsou zahrnuty v látce DSM-V, konkrétně o závislostech na internetu (www.dsm5.org; přístupné v únoru 10, 2010). U mnoha poruch však pro tyto diagnostické kritéria existují jen málo nebo žádná potvrzující data; v současné době jsou nejužitečnějšími nástroji průzkumu pro odhad výskytu problému.

Jedna diagnostická otázka vznesená v literatuře spočívá v tom, kde behaviorální závislost (a závislost na látce) spadá na dimenzi impulsivity a kompulzivity (97), tj. jsou to spíše jako poruchy kontroly impulsů nebo obsesivní kompulzivní poruchy? Někteří argumentovali, že tento přístup založený na jednotné dimenzi je příliš zjednodušující a že impulzivita a kompulzivita představují ortogonální rozměry spíše než opačné póly jedné dimenze (98). V souladu s posledním argumentem jsou zjištění, jako je podstatná variace stupně impulzivity u lidí s behaviorální závislostí, variace, která může být spojena s reakcí na farmakologickou léčbu (48, 99).

V DSM-IV jsou závislosti na látkách (poruchy užívání látek) nezávislou kategorií, zatímco patologická hazardní hra je považována za poruchu řízení impulzů, podobně jako u pyromanie a kleptomanie. ICD-10 klasifikuje patologický hazard jako poruchu "zvyku a impulsu", ale uznává, že "chování není kompulzivní v technickém smyslu", přestože se někdy nazývá "kompulzivní hazard".

Související otázkou je sdružení nebo shlukování, pokud existuje, mezi různými závislostmi na chování. Klastrová analýza demografických a klinických proměnných u pacientů s 210 s primárním obsedantně kompulzivní poruchou identifikovala dva oddělené skupiny pacientů s behaviorálními závislostmi (100): pacienti s patologickým hazardem nebo sexuální závislostí ("hypersexualita") měli vyšší věk počátku a byli pravděpodobněji muži ve srovnání s pacienty s nutkavými nákupy. Další výzkum je zapotřebí k potvrzení a rozšíření tohoto zjištění. Jeden výzkumný přístup, který by mohl podstatně přispět k této oblasti, by byl komplexním hodnocením velké, heterogenní a dobře charakterizované skupiny osob s různými behaviorálními a látkovými závislostmi, pokud jde o diskrétní složky impulzivity a kompulzivity v psychologických (kognitivních) motorické) domény, např. citlivost na zpoždění odměny (časová diskonze odměny), rozhodování o odměňování rizika, koncepční rigidita, předčasná anticipační reakce, trvalá reakce, inhibice odpovědi a reverzní učení.

S podporou Intramural Research Program, National Institutes of Health, Národní ústav pro zneužívání drog; NIH (NIDA) uděluje R01 DA019139 (MNP) a RC1 DA028279 (JEG); a Centra excelence v oblasti hazardních her v Minnesotě a Yale, která jsou podporována Národním centrem odpovědného hraní a jeho Institutem pro výzkum hazardních her. Dr. Weinstein je podporován izraelským Národním institutem pro psychobiologii. Obsah rukopisu nese výlučně odpovědnost autorů a nemusí nutně představovat oficiální názory Národního centra zodpovědného hraní nebo Institutu pro výzkum hazardních her nebo kterékoli jiné finanční agentury.